Đánh giá kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan và glucose 10%”

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lỗ hoàng điểm (LHĐ) là một trong số các bệnh lí dịch kính võng mạc
hàng năm xuất hiện 7,8 LHĐ mới/100.000 dân . Trước kia, lỗ hoàng điểm
được các nhà nhãn khoa coi là một bệnh khó, cả về chẩn đoán cũng như điều
trị. Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuật hiện đại, lỗ hoàng điểm có thể
được chẩn đoán chính xác và điều trị thành công bằng phẫu thuật.
Một số nghiên cứu về tế bào học và lâm sàng đã chứng minh màng
ngăn trong có vai trò nhất định trong cơ chế hình thành LHĐ , và phẫu thuật
cắt dịch kính kết hợp bóc màng ngăn trong đã mang lại hiệu quả điều trị.
Tuy vậy, màng ngăn trong là màng rất mỏng, trong suốt, khó quan sát. Bóc
màng ngăn trong là kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật LHĐ nhưng khó và rất
tinh tế, dễ gây tổn thương cho võng mạc vùng hoàng điểm .
Do đó nhiều nghiên cứu đã đặt ra để tìm tòi các biện pháp giúp quan sát
màng ngăn trong được dễ hơn tránh được biến chứng tổn thương võng mạc.
Các chất nhuộm màng ngăn trong đã được đưa vào sử dụng . Ban đầu, chất
Indocyanine green (ICG) được sử dụng tương đối phổ biến, và nhìn chung
cho kết quả tốt. Tuy nhiên, ICG đắt tiền và nhiều báo cáo đã chứng minh gây
độc cho võng mạc . Thời gian gần đây, các tác giả đã ít sử dụng ICG hơn và
tìm tòi một số chất nhuộm màu khác ít độc tính hơn để thay thế, trong đó có
Trypan blue (TB) .
Trypan blue với chế phẩm có sẵn trên thị trường để nhuộm võng mạc là
Membrane Blue (DORC, Zuidland, the Netherlands) có ưu điểm ít độc tính
hơn so với ICG, tuy nhiên có nhược điểm có tỷ trọng thấp hơn so với nước
muối sinh lý và áp lực thẩm thấu bằng với áp lực thẩm thấu của nước muối
sinh lý, do đó khi bơm vào buồng dịch kính có hiện tượng khuếch tán trong
khoang dịch kính và hiệu quả nhuộm màng ngăn trong thấp. Để khắc phục


2

nhược điểm này, năm 2007, Lesnik Oberstein SY và cộng sự đã sử dụng hỗn
hợp trypan blue và glucose (kết hợp Membrane Blue (DORC) 0,5ml với
glucose 10% 0,5ml) để nhuộm màng trước võng mạc và năm 2010 để nhuộm
màng ngăn trong. Tác giả thấy hỗn hợp nhuộm màng ngăn trong hiệu quả, giúp
quan sát và bóc màng ngăn trong dễ hơn. Tỷ lệ đóng LHĐ và cải thiện thị lực
tương đương với các nghiên cứu sử dụng các chất nhuộm màu khác .
Tại Việt nam, do điều kiện kinh tế còn khó khăn. Việc sử dụng các chế
phẩm sẵn có trên thị trường có giá thành đắt nên hầu như không được sử
dụng trong phẫu thuật. Trypan blue lại có sẵn trong phòng mổ do được sử
dụng rộng rãi để nhuộm bao thể thủy tinh. Chúng tôi đã thử ứng dụng trên
lâm sàng một số trường hợp nhuộm màng ngăn trong bằng hỗn hợp trypan
blue 0,08% và glucose 10% với tỷ lệ 1:1 cho hiệu quả rất khả quan. Với
mong muốn tìm hiểu sâu hơn về tác dụng cũng như hạn chế của kỹ thuật
này, chúng tôi tiến hành đề tài
“Đánh giá kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan
và glucose 10%”
1- Đánh giá kết quả phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng xanh trypan và
glucose 10% để bóc màng ngăn trong.
2- Nhận xét tác dụng nhuộm màng ngăn trong của hỗn hợp xanh trypan
và glucose 10%.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về lỗ hoàng điểm
Vùng hoàng điểm là một phần của võng mạc nên nó có cấu trúc cũng
gần giống với võng mạc ở nơi khác song cũng có những đặc điểm riêng. Về

mặt giải phẫu vùng hoàng điểm có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên.
Kích thước: 4,5 x 3,0 mm, hình bầu dục.
Vùng vô mạch
(0,3-0,5mm)

Hoàng điểm

Hố trung tâm
(1,5mm)

Vùng hoàng điểm
(3- 4,5mm)
Hình 1.1. Vùng hoàng điểm.
Hố trung tâm (fovea): là vùng hoàng điểm lõm xuống, nằm cách đĩa thị 4
mm về phía thái dương và nằm thấp hơn trung tâm đĩa thị khoảng 0,8 mm, có
đường kính 1,5 mm.


4

Lỗ hoàng điểm là hiện tượng khuyết mô võng mạc ở vùng hoàng điểm,
từ lớp màng ngăn trong đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng.
Lỗ hoàng điểm có thể nguyên phát hoặc thứ phát.
Đường kính của lỗ hoàng điểm dao động từ 100 – 883µm, trung bình
vào khoảng 500µm.
Lỗ hoàng điểm nguyên phát thường liên quan đến tuổi, gặp nhiều ở tuổi
từ 50 – 80, ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ gặp LHĐ nguyên phát trong
dân cư là 0,33% ở những người trên 50 tuổi.
Lỗ hoàng điểm thứ phát: sau chấn thương, cận thị nặng… .
1.2. Bệnh lỗ hoàng điểm

1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.1.1. Lỗ hoàng điểm nguyên phát
Bệnh LHĐ có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, nhưng hầu hết là
LHĐ nguyên phát (chiếm khoảng 83%).
Cơ chế bệnh sinh của LHĐ nguyên phát còn có một số bàn cãi, tuy nhiên
người ta thống nhất cho rằng có vai trò co kéo của dịch kính, của bong dịch
kính sau. Với sự phát triển của OCT và siêu âm, cho phép hiểu rõ hơn về bệnh
lý LHĐ.
Sự hình thành và tiến triển các giai đoạn LHĐ nguyên phát được Gass
mô tả năm 1988, sau đó tác giả mô tả lại vào năm 1995. Sự co kéo tiếp tuyến
của phần vỏ dịch kính sau dính chặt vào vùng cạnh hoàng điểm dẫn đến vết
nứt của hoàng điểm và hình thành lỗ. Khoảng 66% LHĐ giai đoạn 1 tiến triển
sang giai đoạn 2, cũng khoảng 67% giai đoạn 2 tiến triển sang giai đoạn 3 và
khoảng 30% giai đoạn 3 tiến triển sang giai đoạn 4. Thời gian tiến triển của
giai đoạn 1 sang giai đoạn 2 và từ giai đoạn 2 sang giai đoạn 3 khoảng vài
tuần đến vài tháng .


5

1.2.1.2. Lỗ hoàng điểm do chấn thương
Về đặc điểm giải phẫu, hoàng điểm là vùng võng mạc mỏng, lại không
có mạch máu nuôi dưỡng nên dễ bị tổn thương khi gặp các chấn thương.
Chấn thương có thể gây ra vết nứt nhỏ ở vùng hoàng điểm rồi phát triển
thành LHĐ, điều này cũng trùng hợp với quan điểm về cơ chế hình thành
LHĐ nguyên phát từ một vết nứt nhỏ do co kéo dịch kính. Gass cho rằng chấn
thương đụng dập có thể là nguyên nhân gây ra LHĐ, do một hoặc nhiều cơ
chế sau : đụng dập gây phù và hoại tử hoàng điểm, xuất huyết hoàng điểm, co
kéo dịch kính .
1.2.1.3. Các nguyên nhân khác gây lỗ hoàng điểm

Cận thị nặng: những bệnh nhân cận thị nặng có thể xuất hiện bong dịch
kính sau sớm hơn, là một trong các cơ chế gây ra LHĐ. Cận thị phối hợp với
LHĐ có thể gây ra bong võng mạc.
Màng trước võng mạc: sự co kéo tiếp tuyến của màng trước võng mạc có
thể tạo thành LHĐ thực sự, nhưng đa số trường hợp màng trước võng mạc chỉ
dẫn đến lỗ lớp hoàng điểm.
Phù hoàng điểm dạng nang kéo dài cũng có thể gây LHĐ.
Do ảnh hưởng của tia laser, do tác dụng của dòng điện .
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
Giảm thị lực ở nhiều mức độ phụ thuộc vào kích thước LHĐ, mức độ
phù võng mạc.
Ám điểm trung tâm
Nhìn hình biến dạng (méo hình hay biến dạng ảnh)
Rối loạn sắc giác
Các dấu hiệu khác: ruồi bay, chớp sáng....


6

1.2.2.2. Triệu chứng thực thể
Khám phần trước nhãn cầu: thường không có những tổn thương đặc biệt.
Khám dịch kính và soi đáy mắt
Vẩn đục dịch kính ở các mức độ khác nhau tùy giai đoạn của bệnh và
các tổn thương phối hợp.
Bong dịch kính sau hoàn toàn hay một phần, trên diện tiếp giáp dịch kính
- võng mạc có hình ảnh co kéo trong trường hợp bong dịch kính sau chưa
hoàn toàn.
Đánh giá tình trạng của LHĐ, mức độ phù võng mạc, tình trạng võng
mạc xung quanh LHĐ, biểu mô sắc tố có sự biến đổi sắc tố xanthophyl, biến

đổi hình thái …
Có thể phát hiện lỗ lớp hoàng hoàng điểm, giả LHĐ (chẩn đoán phân biệt LHĐ).
Đánh giá và phát hiện các tổn thương khác của võng mạc: màng trước
võng mạc, xuất tiết, bong võng mạc…
Đánh giá đĩa thị và hệ mạch võng mạc .
Đánh giá lỗ hoàng điểm: hình ảnh LHĐ phụ thuộc vào từng giai đoạn.
Các giai đoạn của LHĐ nguyên phát theo Gass
Giai đoạn 1: LHĐ biểu hiện là một chấm vàng (giai đoạn 1A), hoặc một
vòng tròn màu vàng (giai đoạn 1B) ở trung tâm hoàng điểm. Hình ảnh này
biểu hiện sự co kéo tiếp tuyến của dịch kính vào hoàng điểm. Giai đoạn này
chưa hình thành LHĐ thực sự. Thị lực giai đoạn này thường tốt hoặc giảm ít
( 20/25 – 20/70).
Giai đoạn 2: LHĐ biểu hiện là một vết nứt nhỏ vùng trung tâm hoàng
điểm, sau đó xuất hiện quầng bong thanh dịch võng mạc vùng xung quanh.
Giai đoạn này LHĐ toàn bộ chiều dày đã xuất hiện và có thể lan rộng dần để
tạo thành LHĐ giai đoạn 3. Thị lực giai đoạn này thường từ 20/25 – 20/100.


7

Giai đoạn 3: LHĐ có đường kính 400 micromet hoặc rộng hơn, kèm theo
viền bong võng mạc xung quanh. Tuy nhiên màng hyaloid sau vẫn dính vào
hoàng điểm. Thị lực giai đoạn này giảm nhiều, thường từ 20/200 – 20/400.
Giai đoạn 4: LHĐ tương tự giai đoạn 3 nhưng có sự bong toàn bộ dịch
kích sau. Do đó vòng Weiss thường xuất hiện ở giai đoạn này. Thị lực tổn
thương trầm trọng, thường < 20/200.
1.2.2.3. Test chẩn đoán và các khám nghiệm cận lâm sàng
Test Watzke-Allen: dùng đường thẳng ánh sáng nhỏ của đèn khe sinh
hiển vi chiếu vào trung tâm của LHĐ theo phương thẳng đứng và nằm ngang
khi dùng kính soi đáy mắt 90D hoặc 78D. Khi có bệnh lý LHĐ sẽ nhận thấy

đường thẳng ánh sáng bị gẫy khúc hoặc có chỗ mỏng hơn .
Test dùng tiêu laser dẫn đường: khi dùng loại laser dẫn đường (thí dụ:
He-Ne) với đường kính 50 µm chiếu vào vùng trung tâm của LHĐ, sẽ thấy
ánh sáng của tiêu laser biến mất .
Siêu âm: siêu âm B có thể phát hiện các giai đoạn của LHĐ nhưng cho
hình ảnh có độ phân giải không cao. Siêu âm B có giá trị chẩn đoán trong
những trường hợp môi trường trong suốt của mắt bị vẩn đục không chụp OCT
và chụp mạch huỳnh quang được .
Chụp mạch huỳnh quang: hiệu ứng cửa sổ, tăng chất bắt màu dạng hạt
ở hoàng điểm, là kết quả hiện tượng mất sắc tố xanhthophyl và teo biểu mô
sắc tố ở trường hợp bệnh kéo dài. Vùng võng mạc gồ lên bao quanh có thể
gây nghẽn chất bắt màu ở hắc mạc.
Chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT): cho hình ảnh độ phân giải cao
của bình diện các lớp trên võng mạc, đo chiều dày của võng mạc, đo kích
thước lỗ. Có ý nghĩa trong chẩn đoán và xác định giai đoạn của LHĐ, tiên
lượng tiến triển cũng như kết quả phẫu thuật. OCT còn giúp chẩn đoán phân
biệt LHĐ, giả LHĐ, lỗ lớp hoàng điểm…Thậm chí còn đo được thể tích của
LHĐ hoàn toàn .


8

1.2.2.4. Chẩn đoán phân biệt
Màng xơ trước võng mạc: có thể tạo thành giả LHĐ, khi màng xơ rách
vùng hoàng điểm tạo thành giả LHĐ. Giả LHĐ là tổn thương vùng hoàng
điểm giống LHĐ nhưng không khuyết mô võng mạc. Chẩn đoán phân biệt
dựa vào OCT .
Phù hoàng điểm dạng nang: phân biệt với LHĐ, dùng đèn khe của sinh
hiển vi và kính tiếp xúc soi võng mạc trung tâm. Nếu có LHĐ thì đường thẳng
của ánh sáng bị gẫy khúc, nếu đường thẳng ánh sáng có độ cong lồi lên nghĩ

đễn phù hoàng điểm dạng nang, nếu lõm xuống có thể là lỗ lớp hoàng điểm.
Chẩn đoán rõ trên OCT .
Lỗ lớp hoàng điểm: do phù hoàng điểm dạng nang nặng nề kéo dài.
Chẩn đoán phân biệt lỗ lớp hoàng điểm và LHĐ hoàn toàn dựa vào
bảng 1.1 .
Hoàng điểm chấm trắng: là bệnh lý hiếm gặp, không có triệu chứng.
Những điểm chấm trắng có thể rải rác hoặc tạo thành dạng vòng tròn xung
quanh bờ của hoàng điểm. Giai đoạn muộn giống như LHĐ thực sự, với dịch
dưới võng mạc. Chẩn đoán phân biệt dựa vào OCT .
Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt lỗ lớp hoàng điểm và LHĐ
TT
1
2
3
4

Khám
Lớp võng mạc
cảm thụ
Đèn khe
Thị lực
Chụp mạch

Lỗ lớp hoàng

Lỗ hoàng điểm hoàn

điểm

toàn

Mất 1 phần

Mất toàn phần

Gẫy khúc 1 phần
20/40

Gẫy khúc toàn phần
≤ 20/200
Tăng huỳnh quang giai đoạn

Bình thường
huỳnh quang
5
Điều trị
Không điều trị
1.2.2.5. Chẩn đoán giai đoạn

sớm, do hiệu ứng cửa sổ
Cắt dịch kính


9

Việc chẩn đoán giai đoạn LHĐ rất quan trọng vì phẫu thuật thường chỉ
định với LHĐ giai đoạn 2, 3, 4 .
Dựa vào hình ảnh OCT, phân chia giai đoạn của LHĐ theo Gaudric
(1999) .
Giai đoạn 1: nguy cơ hình thành lỗ hoàng điểm

Giai đoạn 1A: nang nhỏ ở trung tâm hoàng điểm (khám đáy mắt là một
chấm màu vàng). Bong một phần màng hyaloid sau cạnh hoàng điểm (màng
này còn dính chặt ở trung tâm và viền xung quanh hoàng điểm) nhấc lớp
trong của võng mạc vùng hoàng điểm (trần của nang) lên. Các lớp ngoài của
võng mạc vùng hoàng điểm vẫn bình thường.
Giai đoạn 1B: nang ở hoàng điểm nhìn rõ hơn (chấm vàng chuyển thành
vòng màu vàng ở sâu). Nang rộng và xâm lấn toàn bộ chiều dày võng mạc. Bong
màng hyaloid sau, màng này chỉ còn dính lại ở trung tâm hoàng điểm.

Hình 1.2. Lỗ hoàng điểm giai đoạn 1
Giai đoạn 2: lỗ hoàng điểm bắt đầu
Nang trong võng mạc có nắp mở ra buồng dịch kính. Bong màng hyaloid
sau cạnh hoàng điểm nhiều hơn, màng dính vào nắp của LHĐ và nhấc nắp lên
cao khỏi bề mặt võng mạc.


10

Hình 1.3. Lỗ hoàng điểm giai đoạn 2
Giai đoạn 3: lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, bong dịch kính sau chưa
hoàn toàn
Lỗ hoàng điểm tiến triển toàn bộ chiều dày võng mạc với kích thước
thay đổi, thường >400µm. Bờ của lỗ dày và có các nang nhỏ. Có thể nhìn thấy
nắp của lỗ ở cạnh hoàng điểm. Màng hyaloid sau bong khỏi võng mạc hậu
cực chưa hoàn toàn và có vùng cô đặc cạnh hoàng điểm.
Hình 1.4. Lỗ hoàng điểm giai đoạn 3
Giai đoạn 4: lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, kèm bong dịch kính sau
hoàn toàn
Lỗ hoàng điểm tương tự giai đoạn 3 nhưng màng hyaloid sau bong cao
ngoài vùng quan sát của máy OCT.

Hình 1.5. Lỗ hoàng điểm giai đoạn 4


11

1.2.3. Điều trị
1.2.3.1. Chỉ định điều trị
Nhiều nghiên cứu đều thống nhất chỉ định điều trị phẫu thuật LHĐ ở các
giai đoạn 2, 3, 4 .
Bệnh nhân bị LHĐ hai mắt mà mắt tốt hơn có thị lực ≤ 20/120 .
Bệnh nhân LHĐ một mắt có thị lực ≤ 20/80 .
1.2.3.2. Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị LHĐ bao gồm các bước như sau:
- Cắt dịch kính và làm bong dịch kính phía sau
- Nhuộm và bóc màng ngăn trong của võng mạc
- Trao đổi khí dịch
- Bơm khí nở vào buồng dịch kính: bơm 16% C3F8 buồng dịch kính
tiến hành bằng kim bé nhọn và sắc qua đường mở vào nhãn cầu
hoặc chọc qua cũng mạc ở pars plana.
1.2.3.3. Kết quả phẫu thuật
Trong hầu hết các trường hợp, tỷ lệ đóng LHĐ về mặt giải phẫu thường
là cao (85-100%) . Khoảng 75% mắt đóng lỗ về mặt giải phẫu cải thiện thị
lực từ hai hàng trở lên . Một số yếu tố được cho là có tác động đến kết quả
phẫu thuật như kích thước lỗ hoàng điểm, các giai đoạn của lỗ hoàng điểm,
chất độn nội nhãn và tư thế úp mặt sau phẫu thuật, thị lực trước phẫu thuật,
cắt dịch kính không khâu. LHĐ ở giai đoạn tiến triển cho kết quả thị lực thấp
hơn các trường hợp LHĐ giai đoạn 2 . Kích thước LHĐ bé cho kết quả thị lực
tốt hơn các trường hợp có kích thước LHĐ lớn . Một số nghiên cứu cho thấy
việc sử dụng khí C3F8 có tác dụng lâu dài và thời gian nằm sấp kéo dài (hơn

hai tuần) cho sự cải thiện thị lực tốt hơn và tỉ lệ đóng LHĐ cao hơn . Tuy
nhiên gần đây có ý kiến cho rằng sử dụng những khí nở trong thời gian ngắn
và tư thế nằm sấp ngắn hơn (lên đến 10 ngày) cho những kết quả về thị lực và


12

giải phẫu tương tự với dùng chất độn trong thời gian dài . Phẫu thuật cắt dịch
kính không khâu giúp rút ngắn thời gian hồi phục sau phẫu thuật, tăng sự
thoải mái cho bệnh nhân .
Yếu tố quan trọng liên quan đến kết quả phẫu thuật LHĐ được nhiều tác
giả nhắc đến là vấn đề bóc màng ngăn trong trong phẫu thuật. Một số nghiên
cứu đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả của việc bóc màng ngăn trong
trong phẫu thuật LHĐ. Trong nghiên cứu FILM, tỉ lệ đóng hoàn toàn LHĐ
sau 1 tháng (P<0.001) là 84% ở bệnh nhân được bóc màng ngăn trong so với
48% ở bệnh nhân không được bóc màng ngăn trong . Tuy nhiên tại thời điểm
3 và 6 tháng sau phẫu thuật không có sự khác nhau về tỉ lệ đóng LHĐ (92 so
với 83% và 94 so với 89%), vì những bệnh nhân có LHĐ không đóng đã được
phẫu thuật lần 2. Tại thời điểm 3 và 6 tháng sau phẫu thuật không có sự khác
nhau về kết quả thị lực nhìn xa, nhìn gần và độ tương phản. Tất cả 31 bệnh
nhân (48%) không được bóc màng ngăn trong cần phẫu thuật lần hai, trong đó
25 bệnh nhân (38%) cần bóc màng ngăn trong. Trong nhóm không được bóc
màng ngăn trong có 1 mắt hoàng điểm mở lỗ trở lại, và không gặp trường
hợp nào mở lỗ lại ở nhóm bóc màng ngăn trong. Báo cáo tổng quan gần đây ở
Cochrane cũng kết luận rằng bóc màng ngăn trong làm tăng tỉ lệ đóng lỗ với 1
lần phẫu thuật duy nhất, làm giảm tỉ lệ phải phẫu thuật lần hai, do đó làm
giảm các tác dụng phụ không mong muốn. Tác giả cũng cho rằng bóc màng
ngăn trong còn có hiệu quả về mặt kinh tế, và là chọn lựa tối ưu cho phẫu
thuật LHĐ . Bóc màng ngăn trong được cho là quan trọng đặc biệt trên những
mắt bị LHĐ lớn, vì việc bóc màng ngăn trong tạo điều kiện cho việc đóng về

mặt giải phẫu của LHĐ lớn, mặc dù điều đó không phải lúc nào cũng liên quan
đến sự phục hồi thị lực tốt . Nghiên cứu của Tadayoni và cs thấy đối với các
trường hợp LHĐ có kích thước ≥400µm, tỉ lệ đóng LHĐ là 100% ở nhóm bóc
màng ngăn trong so với 73.3% ở nhóm không bóc màng ngăn trong


13

(P=0.015) .Trước đây, ICG là một thuốc nhuộm huỳnh quang được sử dụng rộng
rãi để làm dễ cho việc bóc màng ngăn trong. Tuy nhiên, có những lo ngại liên
quan đến việc an toàn khi sử dụng ICG và những nghiên cứu sau bóc màng ngăn
trong trong phẫu thuật LHĐ gần đây đã cho thấy kết quả thị lực xấu đi ở nhóm
dùng ICG . Vì thế trypan blue và triamcinolone đã được sử dụng để thay thế ICG
.
1.2.4. Vai trò các chất nhuộm sinh học trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm
Lobeck và cộng sự lần đầu thực hiện các ứng dụng của các chất nhuộm
trong dịch kính để hình dung cấu trúc trước võng mạc vào năm 1932. Kể từ
đó, nhiều nghiên cứu trong thế kỷ 20 được thực hiện nhằm kiểm tra việc sử
dụng các chất nhuộm sinh học qua đường tĩnh mạch, dưới võng mạc và trong
dịch kính để xác định các mô dịch kính võng mạc. Năm 1939 Sorsby đã báo
cáo các ứng dụng của chất nhuộm trong việc xác định các vết rách võng mạc
trong điều trị bong võng mạc có vết rách. Năm 1953 Simonelli và Faldi tiêm
fluorescein tĩnh mạch và mô tả quan sát tốt các vết rách võng mạc tách ra trên
một võng mạc nhạt màu.
Việc quan sát khó khăn các mô mỏng và trong suốt trong mặt phân cách
dịch kính-võng mạc như màng giới hạn trong, màng trước võng mạc, màng
hyaloid sau đã thúc đẩy sự ra đời kỹ thuật “cắt dịch kính mầu”
(chromovitrectomy). Năm 1978, nghiên cứu dẫn đường đầu tiên được Abrams
và cs báo cáo về sử dụng chất nhuộm sinh học trong phẫu thuật cắt dịch kính
là dùng fluorescein để nhuộm dịch kính . Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn không

được chú ý cho đến mãi gần đây, kể từ năm 2000, ứng dụng các chất nhuộm
sinh học để nhuộm các tổ chức trên bề mặt võng mạc được các phẫu thuật
viên dịch kính võng mạc sử dụng rộng rãi. Tiêm vào dịch kính indocyanine
green đã giúp cho việc quan sát màng giới hạn trong trong suốt được dễ dàng
hơn . Sau đó trypan blue, bromophenol blue, triamcinolone acetonide và


14

patent blue đã được sử dụng để nhuộm màng trước võng mạc và các mô . Đối
với phẫu thuật dịch kính võng mạc, hiện nay có nhiều mô đích có thể được
đánh dấu bằng chất nhuộm chọn lọc bao gồm dịch kính, màng ngăn trong,
màng trước võng mạc.
Indocyanine green (ICG) là một thuốc nhuộm trycarbocyanine
amphiphilic được giới thiệu lần đầu vào năm 1957. ICG được sử dụng lần đầu
trong nhãn khoa vào năm 1973 để nghiên cứu tuần hoàn hắc mạc. Khả năng
liên kết với màng đáy của ICG được công nhận đầu tiên bởi các phẫu thuật
viên đục thể thủy tinh và nó được sử dụng để nâng cao khả năng nhận biết
bao trước thể thủy tinh khi thể thủy tinh đục chín trắng, ứng dụng chính của
ICG trong phẫu thuật bán phần sau là tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác
định màng ngăn trong trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm, nó cho phép bác sĩ
bóc nhanh và chính xác hơn. Da Mata và cộng sự báo cáo rằng việc sử dụng
0,3ml ICG với 5mg/ml tương ứng liều 1,5mg bơm vào buồng dịch kính để từ
30 giây đến 1 phút sau đó hút bỏ sẽ hỗ trợ cho việc bóc màng ngăn trong
trong phẫu thuật LHĐ dễ dàng hơn và không thấy có bằng chứng về tác
dụng phụ của ICG . Trong khi đó Ando và cộng sự báo cáo về việc sử dụng
0,1-0,2ml ICG tương ứng 0,5-1mg lại thấy khó khăn trong việc bóc màng
ngăn trong .
Mặc dù ICG có những hiệu quả nhất định trong việc hỗ trợ loại bỏ
màng ngăn trong những cũng có những báo cáo về độc tính của ICG lên tế

bào biểu mô sắc tố võng mạc. Yam và cộng đã chứng minh việc ứng dụng
ICG cùng với ánh sáng ảnh hưởng đến sự phát triển của tế bào biểu mô sắc tố
võng mạc và tăng các biểu hiện của quá trình chết theo chương trình liên quan
đến gen p53 . Jackson và cộng sự đã chỉ ra rằng việc ứng dụng ICG với ánh
sáng làm giảm khả năng di chuyển của tế bào thần kinh đệm so với các tế bào
được điều trị với ICG mà không cần chiếu sáng . Do vẫn còn nhiều vấn đề


15

tranh cãi quanh việc sử dụng ICG, các tác dụng phụ của thuốc, vấn đề giá
thành nên ICG chưa được sử dụng phổ biến tại Việt Nam.
1.3. Trypan blue và vai trò của trypan blue trong phẫu
thuật lỗ hoàng điểm
1.3.1. Đại cương về Trypan blue
Trypan blue (TB) là một chất nhuộm quan trọng đã được sử dụng rộng
rãi trong phẫu thuật nhãn khoa. Kể từ cuối những năm 1990, thuốc nhuộm
màu xanh đã được chứng minh có ái lực lớn với bao trước thể thủy tinh và tạo
điều kiện cho việc xé bao trước liên tục trong phẫu thuật đục thể thủy tinh .
Không lâu sau đó, các phẫu thuật viên dịch kính võng mạc ghi nhận các thành
công của việc sử dụng các chất nhuộm trong phẫu thuật đục thể thủy tinh và
bắt đầu ứng dụng thuốc nhuộm trong phẫu thuật dịch kính võng mạc để xác
định các mô và màng trước võng mạc. Trên thực tế, trypan blue thúc đẩy việc
nhuộm không bào màng ngăn trong và màng tế bào thần kinh đệm trước võng
mạc trong phẫu thuật cắt dịch kính màu.
TB được Paul Ehrlich tổng hợp lần đầu tiên vào năm 1904, do có thể giết
Trypanosomes nên được đặt tên là TB. Về phương diện hóa học, TB thuộc
anion diazo, có công thức hóa học là C34H24N6Na4O14S4, trọng lượng phân tử
là 960 Da. Các tế bào sống hay mô còn màng tế bào nguyên vẹn không bắt
màu với TB vì màng tế bào trong các tế bào sống không cho hoặc không hấp

thụ các thuốc nhuộm màu xanh. Tuy nhiên, TB đi qua màng tế bào chết, do đó
các tế bào chết được hiển thị màu xanh đặc biệt dưới kính hiển vi. Từ khi
được tổng hợp, TB có rất nhiều ứng dụng trong sinh học, y học và phẫu thuật
nhãn khoa. TB thường xuyên được sử dụng để nhuộm hệ thống tế bào lưới
nội mô và ống thận. Trong phẫu thuật nhãn khoa, TB có sẵn trong các nồng
độ 0,06% hoặc 0,15% và bước đầu được áp dụng để đánh giá khả năng sống
của nội mô giác mạc hiến tặng ngay trước khi ghép giác mạc, gần đây TB


16

được công nhận như một chất hỗ trợ hữu ích cho việc nhận biết bao trước thể
thủy tinh trong đục thể thủy tinh chín trắng và được ứng dụng trong phẫu
thuật cắt dịch kính mầu.
1.3.2. Các ứng dụng của TB trong phẫu thuật cắt dịch kính màu
Trong phẫu thuật cắt dịch kính màu, trypan blue nhuộm 4 mô chính.
Màng trước võng mạc: TB biểu hiện sự thấm rất tốt đối với màng trước
võng mạc vì sự có mặt rất nhiều tế bào thần kinh đệm chết trong những màng
này. Các nghiên cứu khác nhau đều công nhận các thuốc nhuộm màu xanh
cho phép nhận biết đầy đủ toàn bộ bề mặt màng trước võng mạc . Tuy nhiên,
liều lượng chính xác của TB cần thiết để nhuộm màng trước võng mạc vẫn
chưa được xác định.
Dịch kính: gần đây lợi ích của việc tiêm TB vào trong dịch kính để làm
nổi bật gel của dịch kính đã được đề xuất. các thuốc nhuộm màu xanh với liều
lượng khác nhau có thể cho phép nhận biết được cả dịch kính ở tiền phòng
hoặc dịch kính còn lại trong buồng dịch kính . Tuy nhiên, việc ứng dụng TB
để nhuộm dịch kính đã không còn phổ biến như trước do xuất hiện các chất
nhuộm mới như triamcinolone có thể nhuộm dịch kính tốt hơn TB.
Các vết rách võng mạc: một ứng dụng mới của TB trong phẫu thuật cắt
dịch kính màu là nhuộm bờ của vết rách võng mạc trong phẫu thuật cắt dịch

kính. Jackson và cộng sự đã chứng minh sự thành công của phương pháp này
để xác định vết rách võng mạc ở 4 trong 5 bệnh nhân và kết luận dùng TB để
chỉ dẫn tìm thấy các vết rách võng mạc là một kỹ thuật phẫu thuật hữu ích.
Kinh nghiệm phẫu thuật quan trọng trong hầu hết các nghiên cứu trong những
năm gần đây đều cho thấy ứng dụng TB trong phẫu thuật cắt dịch kính màu
cho kết quả tích cực về giải phẫu và thị lực. Nhuộm TB trong phẫu thuật cắt
dịch kính không gây ra các dấu hiệu ngộ độc trong và sau phẫu thuật. Ngoài
ra, nó cho phép loại bỏ hoàn toàn màng trước võng mạc do nhiều nguyên


17

nhân khác nhau và màng ngăn trong trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm. Hơn
nữa nó đem lại thị lực ổn định hoặc cải thiện thị lực.
Màng ngăn trong: một số báo cáo lâm sàng đã ủng hộ việc sử dụng TB
để nhuộm không bào màng ngăn trong và giúp loại bỏ nó dễ dàng . Tuy nhiên
nhuộm màng ngăn trong bằng TB khó nhận thấy hơn với nhuộm bằng ICG,
và có thể TB đúng hơn là nhuộm màng trước võng mạc mỏng ở phía trên
màng ngăn trong chứ không phải nhuộm bản thân màng ngăn trong.
Trypan blue với chế phẩm có sẵn trên thị trường để nhuộm võng mạc là
Membrane Blue (DORC, Zuidland, the Netherlands) có ưu điểm ít độc tính
hơn so với ICG, tuy nhiêm có nhược điểm có tỷ trọng thấp hơn so với nước
muối sinh lý và áp lực thẩm thấu bằng với áp lực thẩm thấu của nước muối
sinh lý, do đó khi bơm vào buồng dịch kính có hiện tượng khuếch tán trong
khoang dịch kính và hiệu quả nhuộm màng ngăn trong thấp. Do đó cần phải
trao đổi khí dịch để đạt được kết quả nhuộm như mong muốn. Bản thân kỹ
thuật này đã làm tăng nguy cơ biến chứng phẫu thuật trong đó có rách võng
mạc , điều này làm cho khó thực hiện thao tác nhuộm lại.
Để khắc phục nhược điểm này, Lesnik Oberstein SY và cs (2010) đã đưa
ra khái niệm hỗn hợp TB nặng, trong đó tác giả trộn Membrane Blue với

glucose 10% với tỉ lệ 1:1, để tạo ra một hỗn hợp nhuộm màu nặng có thể tiêm
vào khoang dịch kính mà không bị phân tán đi. Theo tác giả, hỗn hợp này có
tác dụng nhuộm vừa đủ để bóc màng giới hạn trong. Tác dụng nhuộm còn tốt
hơn nếu nhuộm lặp lại lần 2 sau khi đã bóc được một phần màng. Nhờ không
cần phải trao đổi khí-dịch, nhuộm lặp lại có thể được thực hiện nhanh chóng,
dễ dàng và an toàn. Thực hiện phương pháp này tác giả đạt được 95% LHĐ
đóng sau 1 lần phẫu thuật .


18

1.3.3. Tính an toàn của TB trong phẫu thuật cắt dịch kính mầu
Qua hầu hết các nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sử dụng
TB mang lại kết quả tốt về mặt giải phẫu và thị lực trong cắt dịch kính màu.
Người ta không quan sát thấy các dấu hiệu liên quan đến độc tính nào đáng kể
trong hay sau phẫu thuật cắt dịch kính sử dụng nhuộm màu bằng TB. Thêm
vào đó TB hỗ trợ loại bỏ hoàn toàn màng trước võng mạc do các nguyên nhân
khác nhau và màng ngăn trong trong phẫu thuật LHĐ. Hơn nữa nhuộm màu
bằng TB mang lại thị lực ổn định hay cải thiện . Haritoglou và cs nghiên cứu
kết quả chức năng phẫu thuật màng trước võng mạc có hay không sử dụng TB
0,15% với thời gian theo dõi 4-6 tháng trên 20 bệnh nhân. Sau phẫu thuật thị
lực trung bình của hai nhóm không khác nhau có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên
chỉ có 4/10 bệnh nhân ở nhóm không sử dụng và 7/10 bệnh nhân ở nhóm có
sử dụng TB có thị lực cải thiện ≥2 hàng thị lực. Hai nghiên cứu đánh giá kết
quả giải phẫu và thị lực sau cắt dịch kính và bóc màng ngăn trong cho các
trường hợp LHĐ giai đoạn II-IV sử dụng ICG và TB. Tỉ lệ đóng LHĐ là
giống nhau, tuy nhiên tỉ lệ hồi phục thị lực chỉ có ý nghĩa ở nhóm sử dụng TB
. So sánh tương tự với phẫu thuật điều trị màng trước võng mạc cũng cho thấy
kết quả khả quan hơn với sử dụng thuốc nhuộm là TB. Tất cả các mắt đều cải
thiện triệu chứng, không tái phát màng trước võng mạc, không có biến chứng

liên quan đến TB hay ICG quan sát thấy trên lâm sàng hay chụp mạch kí
huỳnh quang . Trái ngược với các báo cáo lâm sàng, một số nghiên cứu mô
bệnh học cho thấy nếu sử dụng nồng độ cao, TB có thể gây một số tổn thương
trên võng mạc. Veckeneer và cs cho thấy các nếp nhăn võng mạc và rối loạn
cấu trúc võng mạc và photoreceptor ở những mắt được tiêm TB nồng độ 0.2%
Gandorfer và cs khám các mắt mèo được bóc màng giới hạn trong với TB và
ICG thấy TB không gây ra tổn thương siêu cấu trúc võng mạc nào, tuy nhiên
có các mảnh vỡ tế bào Muller dính vào mặt võng mạc của màng giới hạn


19

trong và các đầu chân của tế bào Muller bị vỡ và bật ra. Cuối cùng, nghiên
cứu gần đây được báo cáo vào 2004, soi các mẫu màng trước võng mạc được
nhuộm TB dưới hiển vi điện tử đều thấy các mảnh màng giới hạn trong ở tất
cả các mẫu . Tuy nhiên tương ứng với các dấu hiệu siêu cấu trúc này trên lâm
sàng là gì thì người ta vẫn còn chưa hiểu rõ.
Tuy nhiên nếu so với ICG, TB có tính an toàn cao hơn. Nó đã được
chứng minh không gây độc cho biểu mô sắc tố và tế bào sợi nuôi cấy với
nồng độ sử dụng trên lâm sàng là 0.06-0.2%, và không gây độc cho võng mạc
thỏ nếu được lấy đi ngay . So với ICG, TB được tháo ra khỏi khoang dịch
kính dễ dàng hơn do TB tan tốt trong nước. Hơn nữa TB không kết dính với tế
bào biểu mô sắc tố nhiều như ICG .
1.3.4. Một số nghiên cứu điều trị lỗ hoàng điểm trên thế giới và ở Việt Nam
Trên thế giới, bệnh LHĐ đã được biết đến từ lâu. Năm 1900, lỗ hoàng
điểm đã được Ogilvie mô tả cách khá đầy đủ và rõ ràng .
Năm 1961, Meyer-Schwickerath đã đề xuất phẫu thuật làm đai củng mạc,
thoát dịch dưới võng mạc, sử dụng laser quang đông để điều trị LHĐ .
Hai thập kỷ sau đó, nhiều nghiên cứu điều trị LHĐ được thực hiện như
laser, lạnh đông…nhưng không hiệu quả .

Năm 1982, Gonvers và Machemer là những người đầu tiên giới thiệu kỹ
thuật cắt dịch kính, bơm khí nội nhãn điều trị bong võng mạc do LHĐ. Bốn
năm sau, Chigrell và Billington đề nghị cắt dịch kính và chèn ép khí nội nhãn
điều trị LHĐ .
Năm 1991, Kelly và Wendel chính thức báo cáo phẫu thuật cắt dịch kính
điều trị LHĐ thành công .
Năm 1999 – 2000, có một số tác giả đã báo cáo phẫu thuật cắt dịch kính
điều trị LHĐ kết hợp bóc màng giới hạn trong, như Brooks , Saxena S và
cộng sự .


20

Nhìn chung các nghiên cứu trong thời gian gần đây, tỷ lệ thành công cả
về giải phẫu và chức năng vào khoảng 90%.
Năm 2007, Lesnik Oberstein SY và cộng sự nghiên cứu ứng dụng TB
nặng trong phẫu thuật LHĐ, nghiên cứu được tiến hành trên 20 mắt, các tác
giả sử dụng TB pha Glucose 10% tỷ lệ 1:1 để nhuộm và bóc màng ngăn trong.
Tác giả thấy TB nặng nhuộm màng ngăn trong hiệu quả, giúp quan sát và bóc
màng ngăn trong dễ hơn, sau phẫu thuật tỷ lệ đóng LHĐ là 95% .
Ở Việt Nam, những năm gần đây đã có một số tác giả thực hiện phẫu
thuật cắt dịch kính điều trị LHĐ và cho kết quả bước đầu khá thành công.
Năm 2013, Bùi Cao Ngữ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị LHĐ do chấn thương đụng dập tại Bệnh viện Mắt trung ương từ
7/2008 – 7/2013. Kết quả cho thấy có 78,9% đóng lỗ về mặt giải phẫu, 60%
bệnh nhân có thị lực cải thiện từ 1-2 hàng trở lên.
1.3.5. Ứng dụng của TB trong phẫu thuật nhãn khoa ở Việt Nam
Tại Việt Nam nói chung cũng như Bệnh viện Mắt trung ương nói riêng,
những năm gần đây việc sử dụng TB trong phẫu thuật nhãn khoa ngày càng
phổ biến, ban đầu TB được dùng để nhuộm bao trước thể thủy tinh giúp cho

các phẫu thuật viên tiến hành xé bao trước liên tục một cách dễ dàng. Trong
những năm gần đây TB đã được dùng để nhuộm màng ngăn trong, màng
trước võng mạc bằng cách pha với dung dịch Glucose 10% với tỷ lệ 1:1 bước
đầu đã cho những kết quả khả quan. Mặc dù hiện nay chúng ta đã và đang
thực hiện phương pháp này, nhưng hiện chỉ có nghiên cứu áp dụng TB bóc
màng ngăn trong và màng trước võng mạc trong phẫu thuật cắt dịch kính của
tác giả Ngô Thanh Tùng, tác giả đã đưa ra kết luận nhuộm TB 0,06% giúp
bóc màng tốt trong phẫu thuật điều trị bệnh lý hoàng điểm .


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được triển khai tại khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Bệnh viện
Mắt trung ương từ tháng 1 /2015 đến hết tháng 9/2015.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân có chẩn đoán xác định
LHĐ được phẫu thuật điều trị LHĐ có nhuộm màng ngăn trong bằng hỗn hợp
trypan blue 0,08% và glucose 10% tỷ lệ 1:1.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân bị LHĐ nguyên phát:
‒ Giai đoạn 2
‒ Giai đoạn 3
‒ Giai đoạn 4
Bệnh nhân LHĐ do chấn thương, LHĐ bệnh lý.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trư
Có các bệnh lý khác của nhãn cầu như: mắt có sẹo giác mạc dầy, tổ chức

hóa dịch kính, bong võng mạc.
Có bệnh toàn thân nặng, trẻ quá bé (< 6 tuổi).
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng không có nhóm đối chứng.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu


22

N=

Z (21−α / 2) qp

( p.ε ) 2

Trong đó
N : cỡ mẫu.
α : sai số cho phép α= 0,05.
Z(1-α/2) = 1,96 : là hệ số tin cậy với xác suất 95%, khi α = 0,05
p = 0,95 : là tỷ lệ thành công sau phẫu thuật LHĐ sử dụng hỗn hợp TB
và glucose 10% nhuộm màng ngăn trong theo nghiên cứu của Lesnik
Oberstein SY và cộng sự năm 2010 .
q = 1 – p.
ε: sai số mong muốn tương đối chọn ε = 0,085.
Thay vào công thức trên có N ≈ 27,9 như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 27 mắt.
Cách chọn mẫu: Lấy đủ số bệnh nhân từ thời điểm nghiên cứu đến khi
đạt kích thước mẫu, theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu

2.3.3.1. Dụng cụ phục vụ khám, chẩn đoán và đánh giá kết qủa
Bảng thị lực Snellen.
Hộp thử kính.
Nhãn áp kế Maclakop.
Máy sinh hiển vi khám bệnh.
Kính Volk 90 độ soi đáy mắt qua đèn khe.
Máy soi đáy mắt trực tiếp.
Máy soi đáy mắt gián tiếp đảo ngược.
Máy siêu âm hệ thống A & B.
Máy Javal đo khúc xạ giác mạc.
Máy chụp OCT.
Máy chụp mạch huỳnh quang.


23

2.3.3.2. Phương tiện phẫu thuật
Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
Máy Phaco.
Máy cắt dịch kính.
Máy lạnh đông, điện đông.
Máy Laser nội nhãn.
Camera nội nhãn.
Hệ thống ánh sáng lạnh.
Các thấu kính dùng trong phẫu thuật: hệ thống bioms, lăng kính.
Bộ dụng cụ phẫu thuật.
Một số công cụ hỗ trợ đặc biệt
Đầu cắt 23G
Trypan blue (biệt dược Rhex ID) với nồng độ 0,08% do Apasamy sản
xuất được pha với Glucose 10% tỷ lệ 1:1, hydrocortison, adrenalin.

Khí nở bơm vào nội nhãn C3F8.
Dầu silicon nội nhãn.
2.3.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.3.4.1. Khám lâm sàng, cận lâm sàng
Mỗi bệnh nhân được chọn nghiên cứu đều có một phiếu điều tra theo dõi
riêng theo mẫu. Khi vào viện, bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng và
làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, ngoài ra còn được làm đầy đủ các
chỉ số nghiên cứu theo mẫu phiếu theo dõi đã đề ra. Bệnh nhân được phẫu
thuật cắt dịch kính điều trị LHĐ.
* Hỏi bệnh
Khai thác tiền sử, bệnh sử, lý do đến khám bệnh.
Đã khám và điều trị ở đâu chưa? Đã trải qua phẫu thuật mắt chưa? Phẫu thuật
bệnh gì? Bao nhiêu lần?


24

Có mắc các bệnh toàn thân liên quan? (tăng huyết áp, đái tháo đường…)
* Khám lâm sàng
Đo thị lực, nhãn áp, khám sắc giác, thị trường trung tâm.
Khám đèn khe sinh hiển vi đánh giá tình trạng chung của nhãn cầu, khám
qua kính Volk 90 độ đánh giá hoàng điểm và tình trạng dịch kính võng mạc.
Bệnh nhân được chỉ định chụp OCT.
Chụp mạch huỳnh quang kiểm tra các tổn thương võng mạc kèm theo.
Siêu âm A-B.
Làm thị trường, điện võng mạc.
Phẫu thuật cắt dịch kính, bóc màng ngăn trong với sự hỗ trợ của hỗn hợp
thuốc nhuộm Trypan blue 0,08% + glucose 10% với tỷ lệ 1:1, trao đổi khí
dịch, sử dụng khí nở C3F8
Chăm sóc sau phẫu thuật: thay băng, tra thuốc hàng ngày, hướng dẫn

bệnh nhân tư thế sau mổ.
Tư thế: yêu cầu bệnh nhân tư thế úp mặt tuyệt đối trong vòng 10 ngày đầu
sau mổ.
Thuốc điều trị:
Kháng sinh toàn thân: dùng zinnat 250mg uống 3 viên/ngày trong 7 ngày
Thuốc giảm đau, an thần
Tra mắt maxitrol 4 lần/ngày trong 1 tuần, sau đó giảm liều dần trong
vòng 1 tháng
Bronuck 4 lần/ngày trong 5 tuần.
Xử lí biến chứng sau mổ (nếu có):
Tăng nhãn áp sau mổ:
Thuốc tra dùng combigan tra 2 lần/ngày


25

Thuốc uống dùng acetazolamid 0,25g uống 2 viên/ngày, bổ sung
kaleorid 0,6g 2 viên/ngày trường hơp nhãn áp quá cao không đáp ứng thuốc
tra mắt.
Phẫu thuật nếu nhãn áp tăng cao không đáp ứng với thuốc
Lệch IOL: nếu gây tăng nhãn áp dùng thuốc hạ nhãn áp tại chỗ và toàn
thân, sau đó chuyển mổ chỉnh IOL.
Viêm nội nhãn:
Thuốc tra dùng maxitrol tra 4 lần/ngày, atropin tra 2 lần/ngày
Thuốc uống dùng zinnat 0,25g uống 3 viên/ngày, prednisolon 0,5mg 6
viên/ngày, bổ sung maalox 2 viên/ngày
Phẫu thuật khi tình trạng bệnh không đáp ứng với thuốc
Các biến chứng khác: đục thể thủy tinh, viêm màng bồ đào...
Khám lại: sau khi xuất viện, hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và
khám lại định kỳ 3 tháng 1 lần.

2.3.4.2. Quy trình phẫu thuật
Chuẩn bị phẫu thuật
Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật: như hiển vi phẫu thuật, máy cắt dịch kính,
hệ thống chiếu sáng.
Dịch truyền: thường dùng dung dịch Ringer lactat.
Khí bơm vào nội nhãn: C3F8
Chuẩn bị hỗn hợp thuốc nhuộm màng ngăn trong: dùng xylanh 1ml lấy
0,5ml trypan blue 0,08% sau đó lấy thêm 0,5ml glucose 10%, pha đều dung
dịch để tạo ra một hỗn hợp nhuộm màu nặng có nồng độ trypan blue 0,04%.
Tiến hành phẫu thuật
Vô cảm: gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% x 3ml + Marcain 0,5%
x 3ml + Hyaza 150UI x 1 ống.