NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và mô BỆNH học của BỆNH NHÂN hội CHỨNG THẬN hư NGUYÊN PHÁT điều TRỊ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T
BNH VIN BCH MAI

HONG ANH TUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và
MÔ BệNH HọC CủA BệNH NHÂN HộI CHứNG
THậN HƯ
NGUYÊN PHáT ĐIềU TRị TạI KHOA THậN TIếT
NIệU
BệNH VIệN BạCH MAI

LUN VN BC S NI TR


H Ni Nm 2015

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T
BNH VIN BCH MAI

HONG ANH TUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và

MÔ BệNH HọC CủA BệNH NHÂN HộI CHứNG
THậN HƯ
NGUYÊN PHáT ĐIềU TRị TạI KHOA THậN TIếT
NIệU
BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh

: Ni Thn Tit Niu

Mó s

: NT 62 72 20 20

LUN VN BC S NI TR

NGI HNG DN KHOA HC:
TS.BS. NG TH VIT H


Hà Nội – Năm 2015
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi.
Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới Tiến sỹ Đặng Thị Việt Hà – Phó
trưởng Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai đồng thời là giảng viên
đã tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô ở Bộ môn Nội, các thầy cô ở
Khoa Thận - Tiết Niệu, cũng như tất cả các thầy cô của Trường Đại học Y Hà
Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
giúp tôi có kiến thức để thực hiện luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh
viện Bạch Mai đồng thời cũng gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận
văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể nhân viên Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh viện Bạch
Mai, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch
Mai đã cho phép và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em và bạn bè tôi đã tạo
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi, khích lệ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2015.
Học viên


Hoàng Anh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Anh Tuấn, học viên bác sỹ nội trú khóa III Bệnh viện Bạch
Mai, chuyên ngành Nội – Thận Tiết Niệu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của cô Đặng Thị Việt Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2015
Tác giả luận văn

Hoàng Anh Tuấn



MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN............................................................................3
1.1 Hội chứng thận hư..........................................................................................3
1.1.1 Vài nét về lịch sử quan điểm thuật ngữ HCTH..........................................3
1.1.2 Phân loại.................................................................................................... 4
1.1.3 Cơ chế của protein niệu trong HCTH .......................................................5
1.1.4 Cơ chế phù trong HCTH...........................................................................7
1.1.5 Cơ chế giảm protein máu...........................................................................9
1.1.6 Cơ chế tăng lipid máu và phân loại tăng lipid máu...................................9
1.2 Tổn thương mô bệnh học thận .......................................................................9
1.3 Lâm sàng và chẩn đoán.................................................................................11
1.4 Biến chứng của HCTH nguyên phát.............................................................12
1.5 Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về HCTH............................15
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............17
2.1 Đối tượng nghiên cứu...................................................................................17
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................................17
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................................17
2.2 Phương pháp nghiên cứu..............................................................................17
2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu...................................17
2.3.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát..............................................17
2.3.2 Chẩn đoán mức độ phù............................................................................18

2.3.3 Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu.......................................18
2.3.4 Chẩn đoán tăng huyết áp..........................................................................18
2.3.5 Chẩn đoán thiếu máu...............................................................................18
2.3.6 Chẩn đoán rối loạn lipid máu...................................................................18
2.3.7 Chẩn đoán suy thận cấp...........................................................................19
2.4 Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu................................................19
2.4.1 Phương pháp lâm sàng.............................................................................19


2.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng.......................................................................20
2.4.3 Xử lý số liệu............................................................................................22
CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................23
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................23
3.1.1 Đặc điểm về giới......................................................................................23
3.1.2 Đặc điểm về tuổi......................................................................................23
3.1.3 Lý do vào viện, lần nhập viện, thời gian nằm viện..................................24
3.2 Các biểu hiện lâm sàng.................................................................................25
3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.....................................................25
3.2.2 Phân bố tình trạng huyết áp.....................................................................25
3.2.3 Phân bố số lượng nước tiểu 24 giờ..........................................................26
3.3 Các biểu hiện cận lâm sàng.........................................................................26
3.3.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi..............................................................26
3.3.2 Một số thông số xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu..........................27
3.3.3. Xét nghiệm đông máu cơ bản.................................................................29
3.4 Kết quả sinh thiết thận..................................................................................30
3.5 Các biến chứng thường gặp của HCTH nguyên phát...................................35
3.6 Đối chiếu lâm sàng với tổn thương mô bệnh học HCTH nguyên phát.........35
3.7 Đối chiếu một số biến chứng của HCTH nguyên phát với MBH.................36
3.8 Đối chiếu cận lâm sàng với các thể tổn thương mô bệnh học.......................37
3.8.1 Đối chiếu xét nghiệm tế bào máu ngoại vi với tổn thương MBH............37

3.8.2 Đối chiếu một số xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu với MBH........38
3.8.3 Đối chiếu tỷ lệ tăng fibrinogen và APTTs với tổn thương MBH.............39
3.9 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ giảm albumin máu.............40
3.9.1 Phân bố mức độ phù theo nồng độ albumin máu....................................40
3.9.2 Phân bố tình trạng tăng huyết áp theo nồng độ albumin máu..................40
3.9.3 Phân bố một số biến chứng thường gặp theo nồng độ albumin máu.......40
3.9.4 Đặc điểm một số thông số huyết học, sinh hóa máu và nước tiểu theo
nồng độ albumin máu.........................................................................................41


3.10 Mối tương quan giữa nồng độ Albumin máu với một số thông số lâm sàng,
cận lâm sàng....................................................................................................... 42
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN...............................................................................45
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...................................45
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới..........................................................................45
4.1.2 Lý do vào viện và đặc điểm về đợt phát bệnh.........................................45
4.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC THẬN..........................................................46
4.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI TỔN
THƯƠNG MBH.................................................................................................48
4.3.1 Đặc điểm lâm sàng và đối chiếu với tổn thương MBH...........................48
4.3.1.1 Tình trạng phù và thay đổi số lượng nước tiểu...................................48
4.3.1.2 Tình trạng tăng huyết áp.....................................................................49
4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng và đối chiếu với tổn thương MBH.....................50
4.3.2.1 Đặc điểm về huyết học và đông máu cơ bản......................................50
4.3.2.2 Đặc điểm về sinh hóa máu..................................................................53
4.3.3 Một số biến chứng của HCTH nguyên phát và đối chiếu với MBH........55
4.3.3.1 Biến chứng nhiễm khuẩn....................................................................55
4.3.3.2 Biến chứng suy thận……………………………………………….56
4.3.3.3 Rối loạn điện giải và cơn tetani..........................................................58
4.3.3.4 Biến chứng tắc mạch..........................................................................59

4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ALBUMIN MÁU VỚI MỘT SỐ
THÔNG SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..................................................61
4.4.1 Mối liên quan giữa Albumin máu với phù và số lượng nước tiểu...........61
4.4.2 Mối tương quan giữa nồng độ Albumin máu với tình trạng huyết áp......62
4.4.3 Mối tương quan giữa nồng độ Albumin máu với Fibrinogen máu….63
4.4.4 Mối tương quan giữa Albumin máu với các thành phần lipid máu..........63
4.4.5 Mối tương quan giữa Albumin máu với protein niệu 24 giờ...................64
4.4.6 Mối tương quan giữa nồng độ Albumin máu với điện giải máu.............64
KẾT LUẬN....................................................................................................... 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
STT
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15
16
17
18
19

Phần viết tắt
BN
HCTH
VCT
TTCT
XHCT
VCTM
MBH
KHVQH
HVMDHQ
HVĐT
TB
HA
THA
ĐM
TM
NK
CS
HDL
LDL

Phần viết đầy đủ
Bệnh nhân
Hội chứng thận hư

Viêm cầu thận
Tổn thương cầu thận
Xơ hóa cầu thận
Viêm cầu thận màng
Mô bệnh học
Kính hiển vi quang học
Hiển vi miễn dịch huỳnh quang
Hiển vi điện tử
Tế bào
Huyết áp
Tăng huyết áp
Động mạch
Tĩnh mạch
Nhiễm khuẩn
Cộng sự
Lipoprotein tỷ trọng cao
Lipoprotein tỷ trọng thấp

20

VLDL

Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp

21

Cholesterol TP

Cholesterol toàn phần

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1
Phân độ THA theo JNC 7………………………..………. 18
Bảng 3.1
Phân bố đối tượng theo giới tính………………………… 23
tính……………………………...
Bảng 3.2
Lý do vào viện…………………………………………… 24
Bảng 3.3

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp…………………… 25


Bảng 3.4

Tình trạng huyết áp của nhóm nghiên cứu………………. 25

Bảng 3.5

Phân bố số lượng nước tiểu khi vào viện………………... 26

Bảng 3.6

Tế bào máu ngoại vi của nhóm nghiên cứu………..…….. 26

Bảng 3.7

Một số thông số sinh hóa máu và nước tiểu…………...… 27

Bảng 3.8

Phân bố nồng độ Protein và Albumin máu……...……...... 28

Bảng 3.9

Phân bố rối loạn các thành phần lipid máu………………

Bảng 3.10

Phân bố type rối loạn lipid máu………………………….. 28

Bảng 3.11

Xét nghiệm đông máu cơ bản……………………………. 29

Bảng 3.12

Kết quả tổn thương ống kẽ thận trên MBH……………… 30

Bảng 3.13

Tỷ lệ tổn thương ống kẽ thận theo tổn thương MBH……. 34

Bảng 3.14
Bảng 3.15

Đối chiếu lâm sàng với tổn thương mô bệnh học…...........

Đối chiếu giữa tổn thương MBH với một số biến chứng
thường gặp………………………………………………
Phân bố tổn thương MBH ở BN HCTH có suy thận……..
Đối chiếu xét nghiệm tế bào máu ngoại vi với các tổn
thương MBH……………………………………………..
Đối chiếu một số xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu
với tổn thương MBH……………………………………..

Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18

28

35
36
37
37
38

Bảng 3.19

Phân bố mức độ phù theo mức độ giảm albumin máu…... 39

Bảng 3.20

Tình trạng THA theo nồng độ albumin máu……………..

40

Bảng 3.21

Phân bố một số biến chứng theo nồng độ albumin máu…

40

Bảng 3.22

Đặc điểm một số thông số huyết học, sinh hóa máu và
nước tiểu với nồng độ albumin máu…………………….

40

Bảng 3.23
Bảng 4.1

Mối tương quan giữa nồng độ albumin máu với một số
thông số lâm sàng, cận lâm sàng....................................... 41
So sánh kết quả phân loại tổn thương MBH cầu thận với
một số tác giả trong nước và thế giới…………………..… 47
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1

Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi...........................................23

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phát hiện bệnh lần đầu....................................................24
Biểu đồ 3.3

Rối loạn điện giải.....................................................................29

Biểu đồ 3.4

Phân bố tổn thương mô bệnh học............................................30


Biểu đồ 3.5

Các biến chứng thường gặp.....................................................35

Biểu đồ 3.6

Mối tương quan giữa số lượng nước tiểu với Albumin máu....43

Biểu đồ 3.7

Mối tương quan giữa Protein toàn phần và Albumin máu.......43

Biểu đồ 3.8

Mối tương quan giữa Cholesterol TP với Albumin máu..........44

Biểu đồ 3.9

Mối tương quan giữa Protein niệu 24 giờ với Albumin máu...44

Sơ đồ 1.1

Cơ chế gây phù ở bệnh nhân HCTH..........................................8

Sơ đồ 1.2

Sơ đồ của Strauss J. và CS (1987)............................................14


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư (HCTH) nguyên phát người trưởng thành là một
biểu hiện thường gặp ở các bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát.Về tần
suất mắc bệnh theo thống kê của các nhà dịch tễ học Hoa Kỳ ,đối với người
trưởng thành, tần suất mới mắc HCTH hằng năm là khoảng 3/100000 người

[1]. Theo Niaudet P. và cộng sự. HCTH người trưởng thành chiếm 27% tổng
số BN bị bệnh cầu thận nguyên phát [2].Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị
Thịnh và CS tại khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai, HCTH người
trưởng thành chiếm 31,5% số BN bị bệnh thận tiết niệu; 43,9% tổng số BN bị
bệnh cầu thận điều trị nội trú tại khoa từ 1991–1995 [3].
HCTH là một tình trạng bệnh lý trong đó cầu thận bị tổn thương gây
thoát protein từ máu ra nước tiểu. Protein niệu nhiều là dấu hiệu quan trọng
nhất, được xem là yếu tố đầu tiên dẫn đến các rối loạn sinh học khác. Các
triệu chứng của HCTH bao gồm: phù to, mềm, trắng , ấn lõm, hay tái phát
kèm theo tiểu ít, người mệt mỏi, da trắng xanh, ăn uống kém, đôi khi có đau
bụng, xét nghiệm máu thấy protein máu, albumin máu giảm, rối loạn mỡ
máu…Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu nhiều đến rất nhiều có khi tới
30 – 40 (g/24h), có thể thấy hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.
Nếu HCTH không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra một số biến
chứng như nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hô hấp, viêm mô tế bào, nhiễm khuẩn
tiết niệu…); thiếu dinh dưỡng; rối loạn điện giải như hạ calci máu gây cơn
tetani, hạ natri, hạ kali máu; biến chứng tắc mạch (tắc mạch chi, tắc mạch

phổi, tắc mạch mạc treo, thậm chí tắc mạch não…); suy thận bao gồm cả suy
thận cấp và suy thận mạn.
Bệnh nhân HCTH nguyên phát được điều trị bằng liệu pháp Corticoid
và các thuốc ức chế miễn dịch. Tuy nhiên kết quả điều trị lại rất khác nhau dù


2
biểu hiện lâm sàng và sinh học ở các BN là giống nhau, và một trong những
nguyên nhân dẫn đến điều này là do tổn thương mô bệnh học (MBH) cầu
thận của các bệnh nhân HCTH là khác nhau. Trên thế giới các kỹ thuật chẩn
đoán MBH cầu thận được tiến hành từ những năm 1950 bao gồm: hiển vi
quang học (HVQH), hiển vi miễn dịch huỳnh quang (HVMDHQ), hóa mô
miễn dịch (HMMD) và/ hoặc hiển vi điện tử (HVĐT). Nhờ các kỹ thuật chẩn
đoán này việc phân loại tổn thương MBH cầu thận đã có được sự thống nhất
giữa các nhà MBH và Thận học lâm sàng. Ở Việt Nam hiện các kỹ thuật chẩn
đoán MBH cầu thận ở bệnh nhân HCTH người trưởng thành chưa được áp
dụng một cách thường quy và đồng bộ do còn nhiều hạn chế về kinh phí và
trang thiết bị kỹ thuật. Trong những năm gần đây tại Khoa Thận – Tiết Niệu
Bệnh viện Bạch Mai kỹ thuật sinh thiết thận đã được áp dụng thường xuyên
hơn ở các bệnh nhân HCTH, đặc biệt các BN đáp ứng không hoàn toàn với
điều trị Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch góp phần quan trọng trong
việc nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh. Đã có vài nghiên cứu khác
nhau trong và ngoài nước về HCTH gồm các nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng, biến chứng và MBH song đặc điểm bệnh ở từng thời kỳ khác nhau
lại có những điểm riêng biệt. Vì vậy để góp phần làm cơ sở cho việc chẩn
đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân HCTH nguyên phát người trưởng
thành trong giai đoạn hiện nay được tốt hơn, chúng tôi tiến hành đề tài:
“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của
bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị tại Khoa Thận – Tiết
Niệu Bệnh viện Bạch Mai ” với các mục tiêu sau:

1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đối chiếu với mô bệnh
học của bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Albumin huyết thanh với các
thông số lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học ở bệnh nhân hội
chứng thận hư nguyên phát.


3
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN
1.1 Hội chứng thận hư (HCTH).
1.1.1 Vài nét về lịch sử quan điểm thuật ngữ HCTH.
Hội chứng thận hư là một tình trạng bệnh lý trong đó cầu thận bị tổn
thương gây thoát protein từ máu ra nước tiểu. Năm 1827 Bright là người đầu
tiên mô tả lâm sàng, giải phẫu bệnh lý về bệnh này. Nhiều bệnh nhân có biểu
hiện lâm sàng giống bệnh Bright nhưng khi mổ tử thi lại không thấy hình ảnh
của thận viêm.
Năm 1905 Friedric Von Muller nhận thấy bệnh Bright ngoài quá trình
viêm còn có tổn thương thoái hóa tiên phát của thận. Ông đưa ra khái niệm
thận hư (Nephrose) để chỉ các bệnh thận không do viêm mà chỉ có tính chất
thoái hóa.
Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Muller dùng đầu tiên năm 1906 để
chỉ những bệnh cầu thận mà các tổn thương giải phẫu học không có đặc tính
viêm dưới kính hiển vi quang học.
Năm 1908, Munk dùng tiêu đề “thận hư nhiễm mỡ” để khu biệt một loại
bệnh cầu thận có những đặc trưng sau: phù, protein niệu cao, cầu thận bình

thường dưới kính hiển vi quang học, có thâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống
thận. Từ đó thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” được sử dụng rỗng rãi để chỉ một
loại bệnh cầu thận mà người ta cho rằng tổn thương là do nhiễm mỡ ống thận.
Năm 1914 Voldhar cà Fahr cho rằng thận hư là bệnh của ống thận và
thấy có thoái hóa mỡ ở ống thận. Năm 1928 Govarerts ở Bruxell và Bell ở
Mỹ cho rằng thận nhiễm mỡ tổn thương chủ yếu ở cầu thận.
Năm 1937 thì Epstein đề xướng giả thiết cho rằng thận hư nhiễm mỡ
không phải là một bệnh đơn thuần, mà là 1 tình trạng rối loạn chung về


4
chuyển hóa mỡ của cơ thể. Quan niệm này đã được ủng hộ rộng rãi và trong
một thời gian dài nhiều tác giả đã gọi “ thận hư nhiễm mỡ” là bệnh Epstein.
Cho đến những năm 50, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận, sinh hóa máu,
và đặc biệt là sự ra đời kính HVĐT người ta mới phát hiện ra những tổn
thương ở bệnh nhân được gọi là thận hư nhiễm mỡ không phải là nhiễm mỡ
ống thận mà chủ yếu là tổn thương ở cầu thận. Tiếp theo nữa là sự ra đời của
kính HVMDHQ, các nhà thận học đã khẳng định rằng cái gọi là “thận hư
nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận.
Hiện nay, các nhà thận học trên thế giới đã tiến tới thống nhất gọi là
“hội chứng thận hư” là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi
có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng
bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid mỡ và có thể đái
ra mỡ [1], [4].
1.1.2 Phân loại.
HCTH được phân thành 2 nhóm theo nguyên nhân gây bệnh:
 HCTH nguyên phát do các bệnh lý cầu thận nguyên phát bao gồm:
+ Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.
+ Viêm cầu thận màng.
+ Xơ hóa cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan tỏa.

+ Viêm cầu thận màng tăng sinh
+ Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
 HCTH thứ phát sau các bệnh lý khác:
+ Các bệnh lý di truyền như hội chứng Alport, HCTH bẩm sinh…
+ Các bệnh lý chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa bột.
+ Các bệnh lý tự miễn như SLE, Hội chứng Schonlein – Henoch...


5
+ Cỏc bnh lý ỏc tớnh nh a u ty xng, ung th phi, i trng
+ Cỏc bnh nhim trựng nh Osler; HIV; viờm gan B, C; st rột...
+ Cỏc nguyờn nhõn khỏc nh thuc, cú thai, thi ghộp [1],[4], [5].
Trong nghiờn cu ny m bo cho i tng nghiờn cu l thun
khit, chỳng tụi khụng a vo din nghiờn cu cỏc bnh nhõn HCTH rừ
rng th phỏt sau cỏc bnh ó nờu trờn.
1.1.3 C ch ca protein niu trong HCTH [6].
Protein niu nhiu l du hin quan trng nht , c xem l yu t u
tiờn dn n cỏc ri lon sinh hc khỏc. C ch xut hin protein niu bao
gm 3 yu t chớnh:
- Tổn thơng cấu trúc của màng đáy cầu thận.
- Rối loạn điện tích ở màng đáy cầu thận.
- Rối loạn về huyết động học trong quá trình lọc ở cầu
thận.
Tn thng cu trỳc ca mng ỏy cu thn
Cu trỳc mng ỏy gm nhiu lp, cú cu trỳc dng t ong ch cho
phộp nhng phõn t nh cú ng kớnh di 60 nm lt qua. Trong HCTH cỏc
l lc b bin i nờn Albumin cú th lt qua.
Cỏc trng hp HCTH m protein niu cú chn lc thng ỏp ng tt
vi iu tr corticoid hoc cỏc thuc c ch min dch khỏc. Theo kinh in
thỡ cỏc bnh nhõn HCTH cú tn thng ti thiu thng cú protein niu chn

lc, cũn cỏc bnh nhõn HCTH cú x húa cu thn cc b v VCT mng thỡ
thng cú protein niu khụng chn lc v ớt ỏp ng vi iu tr. Cỏc bnh
nhõn HCTH do VCT mng tng sinh lan ta bao gm c VCT IgA cú th cú
protein niu chn lc hoc khụng chn lc. ỏp ng vi iu tr ph thuc
vo ch s chn lc ca cu thn cỏc bnh nhõn VCT mng tng sinh.


6
Bệnh nhân HCTH có tổn thương cầu thận bao giờ cũng có giảm
protein máu. Sự thay đổi này phụ thuộc vào loại tổn thương cầu thận, nó bao
gồm: quá trình thoái hóa chân lồi biểu mô, lắng đọng thành phần miễn dịch
mở rộng lỗ màng đáy, tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô. Trên thực
nghiệm người ta đã chứng minh tổn thương ở cầu thận bằng cách dùng huyết
thanh người khỏe mạnh đánh dấu đồng vị phóng xạ rồi tiêm cho người bị
thận hư. Người ta nhận thấy rằng protein được đánh dấu nhanh chóng lọt qua
cầu thận, điều này chứng tỏ rằng trong HCTH protein bình thường dễ lọt qua
được cầu thận. Nó chống lại giả thuyết trước đây cho là do cơ thể bị bệnh tạo
ra các protein máu bất thường nên dễ lọt qua cầu thận. Hơn nữa người ta còn
thấy rằng sự giữ lại các phân tử lớn dựa vào cấu trúc dạng tổ ong ở vùng lọc
cầu thận, ở đây có các lỗ đồng dạng, mỗi lỗ có bán kính xấp xỉ 50Å. Tuy
nhiên dạng lỗ tổ ong không đều nhau là phù hợp hơn cả cho việc giữ lại các
phân tử lớn. Mặc dù vậy cỡ lỗ có thể bị tăng lên khi có tăng tính thấm của
màng đáy cầu thận. Điều đó có thể giải thích sự mất protein mà chủ yếu là
albumin qua màng lọc cầu thận.
Rối loạn điện tích ở màng đáy cầu thận
Rối loạn điện tích ở màng đáy cầu thận dẫn đến sự chọn lọc về điện tích.
Điện tích âm ở màng đáy cầu thận do các glycosaminoglycans như heparan
sulfate và acid sialic bao quanh các khe ở biểu mô có tác động như một hàng
rào đối với quá trình lọc máu. Các chất mang điện tích âm rất ít được lọc ra
nước tiểu, ngược lại các chất mang điện tích dương thì dễ lọt ra nước tiểu

nhiều hơn. Do màng đáy cầu thận bình thường mang điện tích âm cho nên
albumin rất khó qua được để ra nước tiểu do albumin cũng mang điện tích
âm, do đó trong nước tiểu không có albumin. Sự toàn vẹn của màng đáy
không những phụ thuộc vào sự vẹn toàn về kích thước lỗ lọc mà còn phụ
thuộc vào sự vẹn toàn về điện tích âm. Nghiên cứu ở bệnh nhân có tổn
thương cầu thận tối thiểu cho phép khẳng định có albumin niệu là do giảm


7
điện tích âm ở cầu thận, điện tích âm ở cầu thận còn xấp xỉ 50%. Sự giảm
điện tích âm này đã được nhận thấy rõ ở các dữ liệu về HCTH bẩm sinh.
Nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện sự giảm một cách có ý nghĩa một
nửa số lượng điện tích âm ở lớp glycosaminoglycans của màng đáy cầu thận.
Cơ chế giảm điện tích âm này có thể do sự trung hòa hay sự thay đổi điện
tích ở cầu thận ở các bệnh nhân HCTH. Trường hợp thừa điện tích dương thì
sẽ dẫn đến sự chọn lọc điện tích ở màng đáy và protein sẽ lọt ra nước tiểu.
Dưới kính hiển vi điện tử, tổ chức thận sau khi được truyền protamin
sulfate có sự mất các điện tích âm ở cầu thận và có sự thay đổi chân của tế
bào biểu mô như trong HCTH. Điều này cho phép chúng ta giả định rằng
điện tích âm cầu thận có vai trò tạo ra sự tách biệt giữa các tế bào biều mô
nằm kề nhau.
Rối loạn về huyết động học trong quá trình lọc ở cầu thận
Huyết động học ở thận cũng ảnh hưởng đến tính thấm có chọn lọc của
mao mạch cầu thận. Mọi nguyên nhân gây THA hệ thống hoặc gây THA
trong cầu thận đều có thể gây protein niệu do tăng áp suất lọc qua màng. Cơ
chế được cho là tăng kích cỡ lỗ lọc.
Áp lực keo huyết tương là một trong những yếu tố có ảnh hưởng trực
tiếp đến mức lọc cầu thận. Giảm protein máu dẫn đến giảm áp lực keo huyết
tương và khi áp lực keo huyết tương khoảng 15mmHg sẽ dẫn tới tăng áp lực
lọc và mức lọc cầu thận.

1.1.4 Cơ chế phù trong HCTH [7].
Cơ chế phù trong HCTH khá phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố tham gia
và chưa được hiểu biết đầy đủ. Về mô bệnh học thì tổn thương ở màng đáy
cầu thận là chủ yếu. Màng đáy được coi như một màng lọc, bình thường
không cho các phân tử lớn như protein đi qua. Khi có một nguyên nhân nào
đó làm màng đáy bị tổn thương, điện thế của màng đáy bị thay đổi thì protein
sẽ lọt qua được.


8
Protein niệu càng nhiều thì protein máu càng giảm, tuy nhiên albumin
máu mất ra nhiều nhất (Albumin niệu chiếm 80% protein niệu) làm giảm áp
lực keo huyết tương. Nước thoát ra ngoài lòng mạch, ứ đọng ở tổ chức kẽ,
hậu quả gây phù và làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Điều này một mặt
gây tăng tái hấp thu nước và Natri ở ống lượn gần, một mặt gián tiếp thông
qua hệ điều hòa nội tiết làm tăng ADH và Aldosterol. Cuối cùng là yếu tố
tăng tính thấm thành mạch nói chung làm cho nước và Natri dễ thoát ra
khoảng gian bào. Kết quả của các quá trình trên là cơ chế giữ Natri, giữ nước,
đái ít, gây phù toàn thân, kéo theo các rối loạn khác về nước, điện giải.
Tổn thương ở cầu thận
Tăng tính thấm của màng đáy cầu thận
Protein niệu cao
Protein máu giảm
Áp lực keo máu giảm
Nước thoát ra ngoài lòng mạch
Giảm thể tích tuần hoàn chung

Trực tiếp

Gián tiếp qua hệ nội tiết

Tăng ADH

Tăng Aldosterol
Tăng tái hấp thu nước

và Na+
Tăng tái hấp thu
H2O, Na+
ở ống lượn gần

Giữ Na+, và H2O

Phù


9
Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây phù ở bệnh nhân HCTH
Nguồn: Nội khoa cơ sở tập II (2004) - Đại học Y Hà Nội.
1.1.5 Cơ chế giảm protein máu.
 Chủ yếu là do protein máu bị mất qua cầu thận
 Mất qua đường ruột: protein niệu tăng dẫn đến protein máu giảm, áp lực
keo máu giảm làm dịch thoát ra khoảng kẽ, tổ chức kẽ phù nề và dẫn đến
phù nề ruột. Khi xảy ra phù nề ruột sự hấp thu protein ở ruột giảm.
 Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có tăng giáng hóa albumin ở ống thận:
trong HCTH ống thận có thể bị tổn thương dẫn đến khả năng tái hấp thu ở
ống thận giảm hậu quả làm tăng giáng hóa albumin ở ống thận.
1.1.6 Cơ chế tăng lipid máu và phân loại tăng lipid máu.
Lipid máu bao gồm acid béo tự do, Triglyceride, phospholipid,
Cholesterol tự do, Cholesterol este hóa với acid béo chuỗi dài. Do không tan

trong nước nên lipid chỉ được vận chuyển trong máu nhờ kết hợp với protein
thành các tiểu thể lipoprotein.
Phân loại rối loạn lipid máu của hiệp hội tim mạch châu âu (ESC):
Phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Gồm: Tăng Cholesterol đơn thuần.
Tăng Triglyceride đơn thuần.
Tăng hỗn hợp Cholesterol và Triglyceride.
Cơ chế tăng lipid máu gồm 3 yếu tố sau được đề cập nhiều:
- Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu.
- Do tăng apolipoprotein B 100 làm tăng vận chuyển Cholesterol.
- Do giảm giáng hóa lipid vì hoạt tính men lipoprotein lipase(LPL) và
Lecithin – Cholesterol Acyltranferase (LCAT) giảm do mất qua nước tiểu.
1.2 Tổn thương mô bệnh học thận [1].


10
Biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự nhau nhưng các tổn thương
mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ. Ở phần này, chúng tôi chỉ
trình bày hình ảnh tổn thương mô bệnh học của HCTH nguyên phát.
1.2.1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.
Trên KHVQH cầu thận trông có vẻ bình thường, đôi khi thấy khoang
gian mạch rộng nhẹ, trên HVMDHQ không có lắng đọng các phức hợp miễn
dịch. Tổn thương quan sát được dưới kính HVĐT gồm có hiện tượng mất
chân tế bào biểu mô tạng và mất khe lọc, bề mặt các tế bào biểu mô tiếp xúc
trực tiếp với màng đáy cầu thận và các tế bào này thường bị phù nề, phì đại.
1.2.2 Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.
Trên KHVQH thấy khoang gian mạch rộng ra và có tăng sinh tế bào
một nhân đồng nhất (tế bào gian mạch). Có thể kèm theo tăng sinh mầm gian
mạch. Trên HVMDHQ hay có các lắng đọng IgM và có thể cả C3 ở khoang
gian mạch. Trên HVĐT thường không thấy các lắng đọng đặc điện tử.

1.2.3 Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ hoặc lan tỏa.
Trên KHVQH thấy tổn thương xơ hóa cầu thận thành ổ (vài cầu thận
gần nhau bị xơ hóa thành một ổ). Hyalin hóa và xơ hóa cục bộ (ở cầu thận
tổn thương, chỉ thấy xơ hóa một phần cầu thận, không xơ hóa toàn bộ cầu
thận). Teo ống thận từng ổ ở giai đoạn sớm. Trên kính HVĐT thấy màng nền
của các cầu thận bị tổn thương nhăn nheo, dày và nứt dạn, có lắng đọng đặc
điển tử ở vùng gian mạch của các cầu thận bị tổn thương. Trên HVMDHQ có
lắng đọng dạng ổ, cục bộ của IgM, bổ thể C3, C4 ở vùng cầu thận bị xơ hóa.
1.2.4 Viêm cầu thận màng.
Trên HVQH thấy màng đáy dày lên lan tỏa (do lắng đọng dưới biểu mô).
Sau đó xuất hiện các gai nhú trong màng đáy ở vùng dưới biểu mô giữa các


11
lắng đọng. Giai đoạn muộn hơn thấy các gai nhú đính với nhau phía trên các
lắng đọng khiến màng đáy bị dày lên và trông giống dây xích. Thường không
có tăng sinh TB. Hình ảnh điển hình quan sát được trên kính HVMDHQ là
các lắng đọng dạng hạt chủ yếu chứa IgG và C3 phân bổ đều đặn dọc theo
mao mạch cầu thận.
1.2.5 Viêm cầu thận màng tăng sinh.
Trên kính hiển vi quang học thấy tăng sinh tế bào gian mạch, tăng sinh
thể tích chất gian mạch. Tăng sinh tế bào nội mô nhẹ, xâm nhập các bạch cầu
đa nhân vào lòng mao mạch cầu thận. Dày thành mao mạch cầu thận, có hình
ảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận do chất gian mạch xen vào
giữa màng nền và tế bào nội mô. Trên kính hiển vi điện tử thấy tăng sinh tế
bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Hình ảnh viền đôi của thành
mao mạch cầu thận. Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng bổ
thể C3, properdin, IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thận
và vùng gian mạch.
1.3 Lâm sàng và chẩn đoán.

- Phù là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tới trên 90% trường hợp.
Phù trắng, mềm, ấn lõm; đối xứng hai bên, không đau, thường bắt đầu ở mặt
và hai chân sau đó phù toàn thân có hoặc không có tràn dịch các màng, phù
hay tái phát, giảm phù khi điều trị corticoid.
- Số lượng nước tiểu thường giảm nhưng ít khi vô niệu, đái máu đại thể.
- Huyết áp thường trong giới hạn bình thường.
- Một số dấu hiệu khác như mệt mỏi, da xanh, ăn uống kém, đau bụng.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Protein niệu ≥ 3,5 g/24h, có khi lên tới 30-40 g/24h; protein niệu có
tính chọn lọc cao chủ yếu là albumin.
+ Có thể thấy hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu
- Xét nghiệm máu:


12
+ Protein máu < 60 (g/l), Albumin < 30 (g/l).
+ Lipid máu toàn phần tăng: tăng cả Phospholipid, Cholesterol,
Triglycerid. Cholesterol thường > 6,5 mmol/l, Trong đó LDL-C và VLDL-C
tăng nhiều nhất, còn HDL-C ít thay đổi hoặc giảm.
+ Điện giải đồ: Na+, K+, Ca++ thường giảm. Na+ giảm do pha loãng và
tăng lipid máu, hoặc do ăn nhạt và dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, K + có thể tăng
khi có suy thận.
+ Các yếu tố đông máu: các yếu tố V, VII, VIII và X tăng, trong khi
AT-III, Haparin cofactor, yếu tố XI và XII giảm, góp phần vào tình trạng tăng
đông.
+ Ure, creatinin thường trong giới hạn bình thường, có thể tăng khi có
suy thận.
- Công thức máu: HC, Hb, Hct giảm nhẹ, tăng khi có cô đặc máu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm:
+ Phù.

+ Protein niệu > 3,5 g/24h/1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể.
+ Protein máu giảm dưới 60g/l, albumin máu giảm dưới 30g/l.
+ Tăng cholesterol máu ≥6,5 mmol/l.
+ Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.
Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể
không đầy đủ [1], [4], [5].
1.4 Biến chứng của HCTH nguyên phát.
Biến chứng của thận hư có thể do bản thân quá trình bệnh lý ở thận
hoặc do tác dụng phụ của các thuốc điều trị.
1.4.1 Nhiễm khuẩn:
Bệnh nhân thận hư dễ bị nhiễm khuẩn vì giảm miễn dịch dịch thể,
giảm IgG huyết tương, giảm C3 PA (yếu tố B) làm giảm khả năng thực bào,
giảm miễn dịch tế bào cũng như dùng các thuốc ức chế miễn dịch. Các bệnh


13
nhiễm khuẩn ngược lại có thể ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Các biến
chứng nhiễm khuẩn thường gặp là : nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết
niệu, viêm mô tế bào, viêm phúc mạc tiên phát do phế cầu và các loại vi
khuẩn khác.
1.4.2 Rối loạn nước điện giải.
Tình trạng phù toàn thân, giảm natri máu có thể đưa đến truỵ
mạch, nhức đầu, co giật, phù phổi cấp. Tình trạng giảm natri máu, giảm kali
máu do ăn nhạt và dùng thuốc lợi niệu kéo dài. Calci máu giảm do protein
máu giảm và giảm khả năng hấp thu calci ở ruột do dùng Glucocorticoid.
Giảm nặng có thể gây cơn tetani.
1.4.3 Biến chứng tắc mạch [8],[9],[10].
Tuy ít gặp nhưng đôi khi gây tử vong như tắc nghẽn động mạch phổi,
động mạch não, động mạch mạc treo, tắc nghẽn tĩnh mạch chi, trước đây hay
gặp nhưng ngày nay trở nên hiếm.

- Cơ chế:
Là do tình trạng rối loạn tăng đông máu ở bệnh nhân HCTH. Bao gồm:
+ Biến đổi các zymogen và các ống yếu tố: giảm yếu tố IX, XI, XII
trong huyết tương, tăng yếu tố V, VII
+ Biến đổi các fibrinogen: Nồng độ fibrinogen tăng cao trong máu
bệnh nhân HCTH.
+ Biến đổi hệ tiêu fibrin: Nói chung có sự suy giảm hệ thống tiêu
fibrin ở bệnh nhân HCTH. Thể hiện ở sự suy giảm nồng độ
plasminogen trong huyết tương và sự gia tăng các yếu tố ức chế
hoạt tính plasminogen như : α2 macroglobulin và lipoprotein.
+ Biến đổi các tác nhân ức chế đông máu: giảm Anti-thrombin III,
giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính protein C, protein S.
+ Biến đổi chức năng tiểu cầu: Bệnh nhân HCTH có hiện tượng tăng
ngưng tập tiểu cầu.