NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ đối với THAI PHỤ đái THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN điều TRỊ INSULIN

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHAN TH THU HNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và THáI Độ Xử TRí ĐốI VớI THAI
PHụ
ĐáI THáO ĐƯờNG THAI NGHéN ĐIềU TRị
INSULIN

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHAN TH THU HNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và THáI Độ Xử TRí ĐốI VớI THAI
PHụ
ĐáI THáO ĐƯờNG THAI NGHéN ĐIềU TRị
INSULIN

Chuyên ngành: Sn ph khoa
Mó s: 60720131
LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM B NHA


H NI - 2016
DANH MC CH VIT TT
ACOG

:

American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists
(Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ).
ADA

: American Diabetes Association
(Hội đái tháo đờng Hoa Kỳ)

ÂĐ

: Âm đạo

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐH

: Đờng huyết

ĐTĐ

: Đái tháo đờng

ĐTĐTK

: Đái tháo đờng thai k

HA

: Huyết áp

HbA1C

: Glycated hemoglobin phân nhóm A1C

IADPSG

: The International Association of the Diabetes and Pregnancy
Study Group (Hip hi ỏi thỏo ng v thai sn quc t)

MLT

: Mổ lấy thai

NDDG

: The National Diabetes Data Group
(Uỷ ban dữ liệu đái tháo đờng quốc gia Hoa Kỳ)

NPTĐH

: Nghiệm pháp tăng đờng huyết

SÂ

: Siêu âm

SG

: Sản giật

TC

: Tử cung

TSBT

: Tiền sử bản thân

TSG

: Tiền sản giật

TSGĐ

: Tiền sử gia đình


TSSK

: TiÒn sö s¶n khoa

WHO

: World Health Organization (Tæ chøc Y tÕ thÕ

giíi)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một một hội chứng được biểu hiện bằng tăng
glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có
liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết insulin. Hiện bệnh đang gia tăng nhanh
trên toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Theo tổ chức y tế thế giới
(WHO), năm 1985 có khoảng 30 triệu người, năm 2004 có khoảng 98,9 triệu

người, năm 2012 lên tới 243 triệu người và dự tính năm 2030 sẽ lên tới 552
triệu người mắc ĐTĐ và 398 triệu người tiền ĐTĐ . Việt Nam cũng là nước
đang phát triển không nằm ngoài quy luật trên. Theo điều tra của Bộ Y tế,
năm 2002 cả nước chỉ có khoảng 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, năm 2013 tỷ lệ
tăng gấp đôi so với năm 2002 là 5,7% và có chiều hướng gia tăng gấp đôi nữa
vào năm 2030 .
Đái tháo đường thai nghén nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây
nhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sẩy thai, thai chết lưu, tiền sản giật,
hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn
đến đẻ khó, tăng nguy cơ phải mổ lấy thai. Thời kỳ sơ sinh có nguy cơ bị hạ
glucose máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da. Khi trẻ đến tuổi dậy thì
dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và đái tháo đường. Nguy cơ đối
với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháo đường type II thực sự
sau này , , , .
Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về đái tháo đường
thai kỳ (ĐTĐTK) tại Mỹ, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK là
những người thừa cân, béo phì trước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con
to, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ 1 . Những phụ nữ có nguy cơ cao bị
ĐTĐTK rất cần được sàng lọc và chẩn đoán ngay từ lần khám thai đầu tiên;
bởi vì những thai phụ có yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK cao và xuất hiện


2
sớm hơn so với thai phụ bình thường. Trên thế giới đã có rất nhiều công
trình nghiên cứu về ĐTĐTK và nhờ đó các thai phụ có nguy cơ cao được
chẩn đoán và điều trị kịp thời tránh được những tai biến.
Tại Việt Nam, những năm gần đây ĐTĐTK cũng bắt đầu được các tác
giả quan tâm. Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu xác
định tỷ lệ ĐTĐTN tại bệnh viện Phụ - Sản Hà Nội là 3,6% . Năm 2002 - 2004
nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 bệnh viện Phụ - Sản trung ương

và Phụ - Sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7% . Gần đây, tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Thị Lệ Thu, tỷ lệ ĐTĐTK là 5,97%
theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm 2007.
Có rất nhiều những nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ nhưng chưa
có nghiên cứu nào đề cập cụ thể về đặc điểm và xử trí đái tháo đường thai
kỳ điều trị bằng Insulin. Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành đề
tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí đối
với thai phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị bằng Insulin" với 2 mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ đái
tháo đường thai kỳ điều trị bằng Insulin tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét mối liên quan giữa các diễn tiến sản khoa với kết quả
điều trị của nhóm đái tháo đường điều trị Insulin này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc
trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn
chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh
học của insulin và/hoặc tiết insulin .
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ
mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai.
Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế
độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn tồn tại ĐTĐ hay
không , , . Đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh.
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn
dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng

thời với quá trình mang thai.
1.2. TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1 Tình hình ĐTĐTK trên thế giới
Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi khác nhau tùy theo quốc gia,
vùng, theo chủng tộc và tùy theo áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào. Tỷ lệ dao
động từ 1% - 14%.
Trong đó, tỉ lệ đái tháo đường cao nhất phải kể đến Mỹ. Từ những năm
1980, đái tháo đường thai kì đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong xã
hội Mỹ. Hiện nay, con số phụ nữ mang thai mắc bệnh đái tháo đường vẫn ở
mức cao, chiếm 18.5% [13].


4
Bảng 1.1. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của một số quốc gia trên thế giới
Quốc gia

Năm

Tỷ lệ ĐTĐTK (%)

Đan Mạch

1975

1-7

Bắc Ailen

1980

0,2 - 3

Mỹ

1980

12,3

Thụy Điển

1984

1,3

Anh

1984

4

Australia

1988

2,4

Bảng 1.2. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo nhóm chủng tộc
Nhóm

n

Tỷ lệ (%)

Australians

2114

6,1

Châu Âu

534

7,1

Aboriginal

20

5,0

Facific Islanders

21

9,5

Asian

90

12,2

Nhóm khác

129

3,1

1.2.2. Tình hình ĐTĐTK tại Việt Nam
Chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ,
tuy nhiên qua một số nghiên cứu tại Thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh cho thấy, tỷ lệ đái tháo đường thai nghén của các thai phụ không hề thấp
và có chiều hướng tăng , , , [15].
Bảng 1.3. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua các nghiên cứu trong nước
Tác giả
Ng.T.K.Phụng

Năm
1999

Địa điểm
Một quận Tp.HCM

Tỷ lệ
(%)
3,9


5

Ng.T.K.Chi và cộng sự

2000

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

3,6

T.V.Bình và cộng sự

2002 -

Bệnh viện Phụ sản Trung ương và

5,7

2004

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2006 -

Bệnh viện Phụ sản Trung ương và

2008

Khoa sản Bệnh viện Bạch Mai

2010

Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai

Vũ Bích Nga và cộng sự
Nguyễn Thị Lệ Thu

7,8
5.97

Như vậy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ càng ngày càng gia tăng về số
lượng người mắc phải qua các thời kì. So với các nghiên cứu ở hai thành phố
lớn là Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cách đây gần 10 năm thì tỷ lệ đái
tháo đường thai kỳ theo ước tính đã tăng gấp đôi.
1.2.3. Một số nghiên cứu về ĐTĐTK điều trị insulin trong nước và trên
thế giới
Tại Việt Nam: từ trước đến nay chủ yếu là các công trình nghiên cứu về
ĐTĐTK nói chung, chưa có công trình nghiên cứu cụ thể nào về điều trị
Insulin trên sản phụ ĐTĐTN.
Trên thế giới : Việc điều trị liệu pháp Insulin theo phác đồ trên thai phụ
ĐTĐTN đã được nghiên cứu điều trị từ gần 20 năm nay. Năm 1999, báo cáo
đầu tiên đã được công bố về hiệu quả và sự an toàn của Insulin nhân tạo. Nó
cho thấy Insulin nhân tạo có hiệu quả hơn Insulin tự nhiên trong việc làm
giảm lượng glucose máu trên sản phụ ĐTĐTN, đặc biệt là làm giảm nhanh
hơn lượng glucose máu sau ăn của sản phụ, từ đó làm giảm lượng HbA1C.
Một nghiên cứu trên 213 sản phụ mắc ĐTĐTN được điều trị bằng liệu pháp
Insulin cũng cho thấy tác dụng và hiệu quả, sự an toàn của Insulin tự nhiên so
với Insulin nhân tạo. (Jovanovic L, Kitzmiller JL, Peterson CM: Randomized
trial of human versus animal species insulin in diabetic pregnant wom- en:
improved glycemic control, not fewer antibodies to insulin, influences birth

6
weight. Am J Obstet Gynecol 167:1325– 1330, 1992 ). Các nghiên cứu đều
chỉ ra rằng liệu pháp Insuin rất cần thiết ở các sản phụ ĐTĐTN không điều trị
được bằng chế độ ăn uống hay các bài luyện tập. Wyatt và cộng sự đã công bố
nghiên cứu trên hơn 500 sản phụ mắc ĐTĐTN được điều trị theo liệu pháp
Insulin, theo đó có 27 trẻ sơ sinh (chiếm 5,4%) có dị tật bẩm sinh ở các mức
độ khác nhau và tất cả 27 trẻ có dị tật bẩm sinh này đều được sinh ra bởi các
sản phụ có chỉ số HbA1C cao hơn +2 SD so với giá trị bình thường. Điều đó
cho thấy có mối liên quan rõ ràng giữa các dị tật sơ sinh và lượng HbA1C cao
của mẹ khi sản phụ không đáp ứng với điều trị Insuin. (Anderson J, Bastyr E,
Wishner K: Re- sponse to Diamond and Kormas. N Engl J Med 337:1009 –
1012, 1997
Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE, Jovanovic L, Kaaja R, Brown F, Garg S,
Lee-Parritz A, Seely EW, Kerr L, Mattoo V, Tan M, IONS Study Group:
Congenital anomaly rate in offspring of pre-gestational diabetic women treated
with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 21:2001–2007, 2004)
Liệu pháp Insulin vẫn là lựa chọn điều trị chủ yếu trên thai phụ ĐTĐTN
khi ngày càng nó chứng minh được hiệu quả và sự an toàn của mình. Bên
cạnh chế độ ăn và các bài luyện tập, thì sự kiểm soát chặt chẽ hàm lượng
glucose máu mẹ bằng liệu pháp Insulin là biện pháp chủ yếu nhằm đảm bảo
sự an toàn cho thai nhi phát triển bình thường. ( Alyson K. Blum et al : Insulin
Use in Pregnancy: An Update, DOI: 10.2337/diaspect.29.2.92)
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hoà
glucose máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình
trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự
thiếu hụt tương đối.


7

Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type II
bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin.
1.3.1. Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai và phần
lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế
bào beta của tụy. Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm với insulin
tạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa vào
giữa thời kỳ mang thai. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin,
đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng phát triển
gây thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm cho thai
phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ [16]. Nồng độ của
progesteron, estrogen, hPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường cong
phát triển thai. Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau
thai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo
ceton. ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà
rau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin .

Hình 1.1. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai .
1.3.1.1. Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin


8
Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạt
động của insulin lại khác nhau. Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ với
insulin trong khi progesteron thì lại đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạy
cảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà cho nhau , .
Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng nồng độ ceton,
tăng triglycerid và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổi nồng độ
glucose máu.
1.3.1.2. Vai trò của Cortisol với sự kháng insulin

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độ
cortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai . Rizza và cộng sự sử
dụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều cao
cortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm
nhạy cảm insulin .
1.3.1.3. Vai trò của prolactin với sự kháng Insulin
Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7 - 8 lần . Skouby
thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp
glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTN bằng cách tiến hành
làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén
và sau đẻ. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạn
mang thai, nồng độ glucose máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một
cách có ý nghĩa so với nhóm chứng, còn sau khi uống glucose thì đáp ứng
tiết insulin ở nhóm ĐTĐTK lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm
chứng. Sự khác nhau về chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ở
giai đoạn ngay sau đẻ, trong khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của
2 nhóm hoàn toàn không có sự khác nhau. Nồng độ prolactin cũng không
bị rối loạn trong thời gian làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Tác giả đi


9
đến kết luận không có mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose và
nồng độ prolactin . Như vậy prolactin không giữ vai trò quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK.
1.3.1.4. Vai trò của Human Placental Lactogen với sự kháng Insulin
Lactogen có cấu trúc hoá học và chức năng miễn dịch giống như GH. Nồng
độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH. Ngoài
tác dụng đồng hoá protein và ly giải lipid, hPL còn có tác dụng lên tuyến vú
và hoàng thể. Dùng một liều duy nhất có thể gây trình trạng rối loạn dung nạp
glucose nhẹ từ 5-12 giờ .

1.3.2. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng Glucose máu lên sự
phát triển của thai nhi.
Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần. Thai kỳ được chia thành 3
giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng .
- Ba tháng đầu thai kỳ: sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ
có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh. Tăng
glucose máu nặng gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ.
Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật
bẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu
cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTN ngay từ lần khám thai đầu tiên
trong giai đoạn này .
- Ba tháng giữa thai kỳ: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành. Đây
là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình
thành. Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều
có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột. Qua quan sát trên,
người ta thấy rằng: số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan
nhau cho nên tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ .


10
- Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hình
thành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển. Lúc này thai bắt
đầu tăng cân và lớn nhanh. Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây
các dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ
làm glucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm phát
triển nhanh các tế bào mỡ, cơ , .
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI ĐTĐTN
Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,
giống ĐTĐ type II. Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở
người nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai . Vì vậy theo khuyến cáo

của Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ IV về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998
thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK , .
1.4.1. Thừa cân, béo phì
Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin (phát hiện
qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn), dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ. Người
béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80 - 90% người bị ĐTĐ có béo phì ở
Hoa Kỳ. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ
béo phì cao , .
Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình
Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [32]. Tạ
Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK giữa
hai nhóm BMI < 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p < 0,005 .
1.4.2. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất
là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so với


11
nhóm không có tiền sử gia đình , . Theo Wagaarachchi năm 2001 thấy tỷ lệ
mắc ĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2% trong khi nhóm không
có tiền sử là 3,9% .
1.4.3. Tiền sử đẻ con trên 4000 gram
Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ
ĐTĐTK cho lần mang thai sau. Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự đã nghiên cứu
196 thai phụ có một trường hợp đẻ con > 4000g được chẩn đoán ĐTĐTK .
1.4.4. Tiền sử bất thường dung nạp Glucose
Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử RLDNG
thì khi có thai đều bị ĐTĐTK. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện
ĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose .

1.4.5. Đường niệu dương tính
Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10-15%
phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK. Đây có thể
là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp . Theo Welsh nghiên
cứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì có 61,4% được chẩn đoán
ĐTĐTK . Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự năm 2001 ở 196
thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩn đoán
ĐTĐTK .
1.4.6. Tuổi mang thai
Theo Hiệp hội Sản khoa Hoa Kỳ thì người mẹ có thai ở tuổi ≥ 25 được coi
là yếu tố nguy cơ trung bình ĐTĐTK . Tuổi càng cao thì nguy cơ càng tăng,
theo một số tác giả thì tuổi trên 35 là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK .
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệ
ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là
3,1% .


12
1.4.7. Tiền sử sản khoa bất thường
Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp
không rõ nguyên nhân. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK
vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK .
1.4.8. Chủng tộc
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ từng chủng
tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó
có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao. Khi nghiên cứu 180 thai phụ Châu Á,
Gunton (Úc) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6% . Henry O.A và cộng sự
thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) .
Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐ tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọc
cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ khác

đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ .


13
1.5. HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK
1.5.1. Hậu quả đối với người mẹ
1.5.1.1. Hậu quả trước mắt: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản
khoa cao hơn các thai phụ bình thường .
- Tăng huyết áp
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường , .
Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho
mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai
chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh. Vì vậy đo huyết áp
thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho các thai phụ ĐTĐTK
là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ .
- Tiền sản giật và sản giật
Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ
thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,
phù . Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated
Liver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng men
gan, số lượng tiểu cầu thấp .
- Sảy thai và thai lưu
Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểm
soát không tốt ở 3 tháng đầu. Ngược lại các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp
không rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu .
Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so với
nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra
đột ngột. Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,
khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối
của thai kỳ .

14
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu . Nghiên cứu của Farooq
cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu
chỉ còn 6% .
Người ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn tới viêm đài
bể thận cấp, từ đó gây ra rất nhiều các tai biến khác như nhiễm toan ceton, đẻ
non, nhiễm khuẩn ối .
- Đẻ non
Người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không bị đái tháo
đường. Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% trong khi ở quần thể thường
chỉ là 9,7% .
- Đa ối
Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường. Tỷ lệ đa ối ở các
thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK. Trong
nghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK
chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK .
1.5.1.2. Hậu quả lâu dài
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc
ĐTĐ type II. Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị
ĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm .
Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần
có thai sau đó. Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không có
chế độ ăn và tập luyện thích hợp.


15

1.5.2. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
- Thai to
Với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó và có các
sang chấn tổn thương sau đẻ như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương
đòn. Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ. Tỷ lệ mổ đẻ ở các thai phụ
ĐTĐTK khá cao 47% .
- Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ
Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai
đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăng
sản xuất insulin . Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai
ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao. Insulin cao
làm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa
sản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu. Thời gian hạ glucose máu
kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh. Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho các
thai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai
biến này. Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ
sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ , , , .
- Hạ canxi máu sơ sinh
Tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ đẻ non hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ cao
hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ. Trong 3 ngày đầu tỷ lệ hạ canxi có thể đạt tới
50% nếu kiểm soát glucose máu của mẹ không tốt. Hạ canxi máu trẻ sơ sinh
càng nặng nếu glucose máu mẹ càng cao .
- Đa hồng cầu
Hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65% vào 6 giờ sau sinh.
Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu. Đa hồng cầu cần


16
được chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ
glucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch .

- Tăng Bilirubin máu
- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh
Trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên
lượng rất nặng. Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho
các bà mẹ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm
từ 31% xuống còn 3% . Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể dự phòng
được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực.
- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh
Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từ
các thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử
vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng có thể
tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm
toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy .
- Lâu dài: Sau 10- 20 năm sau:
•Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em
•Tăng nguy cơ ĐTĐ type II .
1.6. SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
1.6.1. Quy trình sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTK
Quy trình sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK bao gồm nhiều bước dưới đây
và tại mỗi bước phải cân nhắc giữa các lựa chọn khác nhau:
•Thời điểm sàng lọc:
Khi thai phụ đến khám thai lần đầu tại cơ sở sản khoa, cần xác định xem
thai phụ này phải làm sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTK ngay hay hẹn đến 24-28
tuần tuổi thai mới tiến hành. Hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTK khuyến
cáo lựa chọn các yếu tố nguy cơ .


17
- Thai phụ có yếu tố nguy cơ cao: Làm sàng lọc ngay lần khám thai đầu
tiên, nếu âm tính, cho làm lại ở tuổi thai 24-28 tuần.

- Thai phụ có yếu tố nguy cơ trung bình: Cho làm sàng lọc vào tuổi thai
24-28 tuần.
- Thai phụ có yếu tố nguy cơ thấp: Không cần sàng lọc ĐTĐTK trong
toàn bộ thai kỳ.
1.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK
Có rất nhiều các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Cho đến nay, chưa có
một tiêu chuẩn duy nhất nào được chấp nhận trong sàng lọc và chẩn đoán
ĐTĐTK .
Tháng 3 năm 2010, IADPSG đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về
chẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thế
giới .
Năm 2011, ADA đưa ra tiêu chuẩn mới thống nhất các tiêu chuẩn của
IADPSG về chẩn đoán ĐTĐTK. Khuyến nghị mới của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
2011 về thực hiện xét nghiệm dung nạp Glucose: Bệnh nhân được nhịn đói và
lấy máu đo glucose huyết tương. Sau đó bệnh nhân được uống 75 gram
glucose. Đo lại glucose huyết tương sau 1h và 2h . Việc chẩn đoán ĐTĐTN
được thiết lập khi có một trong các giá trị glucose máu sau đây:
Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA 2011 .
Thời điểm lấy mẫu

Ngưỡng giá trị chẩn đoán

Lúc đói

≥ 92mg/dl (5,1 mmol/l)

1giờ

≥ 180mg/dl (10,0 mmo/l)

2 giờ

≥ 153mg/dl (8,5 mmol/l)

1.7. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN


18
1.7.1. Kim soỏt ng huyt
Mục tiêu là đạt đợc ĐH bình thờng nhng vẫn phải cung
cấp đủ nhu cầu dinh dỡng cho thai phát triển và mẹ có sức
khỏe tốt . Phối hợp chế độ ăn, chế độ tập luyện và sử dụng
thuốc để kiểm soát ĐH đạt mục tiêu.
ĐTĐ type 1 hay ĐTĐ type 2 khi mang thai đều phải điều
trị bằng insulin. ĐTĐTK đợc chỉ định điều trị insulin khi đờng huyết sau ăn 2h > 11mmol/l, mức đờng máu lúc đói 7
mmol/l. Khác với ngời không mang thai, mục tiêu đờng máu
của ngời đái tháo đờng thai kỳ cần đợc kiểm soát chặt chẽ
hơn, mức đờng máu cần đạt cũng thấp hơn.
Liều insulin dùng cho thai phụ ĐTĐTK thờng đợc giữ
nguyên hay tăng lên tùy thuộc vào sự kiểm soát đờng huyết
của bệnh nhân.
Bng 1.5. Mc tiờu kim soỏt ng huyt cho thai ph TTN
(ADA 2010) .
Cỏc thụng s

Mc tiờu cn t

H lỳc úi

< 5,3 mmol/l

H sau n 1 gi

< 7,8 mmol/l

H sau n 2 gi

< 6,7 mmol/l

HbA1C

< 6%

1.7.2. Ch tp luyn
Theo hi ỏi thỏo ng Hoa K khuyn cỏo ph n cú thai nu
khụng cú chng ch nh v sn khoa v ni khoa thỡ nờn bt u hoc tip tc
tp luyn mc va phi lm tng nhy cm vi insulin ca cỏc t bo,
gim khỏng insulin dn n gim ng mỏu m.


19
Đi bộ sau mỗi bữa ăn mỗi ngày 20- 30 phút là hoạt động nên được thực
hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ đường máu sau bữa ăn. Tập
luyện cũng phải chú ý đến huyết áp, tình trạng phù và mức độ đường máu.
Không nên tập luyện khi có phù nhiều, huyết áp không kiểm soát được hay
khi đường máu quá cao hoặc quá thấp. Do vậy, với thai phụ đang điều trị
insulin cần được giáo dục các triệu chứng hạ đường máu và cách xử trí.
Luyện tập sau sinh cũng là vấn đề cần được lưu ý vì nếu không có chế
độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý, các thai phụ ĐTĐTK sẽ dễ bị béo phì sau
sinh, tăng nguy cơ sớm bị đái tháo đường.

1.7.3. Chế độ ăn
Tất cả các thai phụ ĐTĐ hay ĐTĐTK cần được tư vấn về dinh dưỡng
để có chế độ ăn hợp lý, cung cấp đủ calo và các chất dinh dưỡng cho người
mẹ, nhưng vẫn phải phù hợp với mục tiêu kiểm soát đường máu. Tỷ lệ các
thành phần dinh dưỡng trong thời gian mang thai nên phân chia theo tỷ lệ
glucid- protid- lipid là 50%- 20%- 30%.
1.7.4. Thuốc điều trị đái tháo đường khi mang thai
1.7.4.1. Thuốc viên hạ đường máu
Sử dụng các thuốc viên hạ đường máu điều trị đái tháo đường thai kỳ
đang còn nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng, có thể sử dụng
thuốc viên để điều trị đái tháo đường trong thời gian mang thai.
Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng thuốc viên điều trị đái tháo đường
thai kỳ trên lâm sàng vẫn chưa đủ sâu và rộng về tính an toàn trong thời gian
mang thai, vì vậy không nên sử dụng để điều trị đái tháo đường thai kỳ. Chính
vì thế mà insulin vẫn là thuốc đầu tay để điều trị đái tháo đường trong thời
gian mang thai khi mà chế độ ăn đơn thuần không đảm bảo kiểm soát được
đường máu.


20
1.7.4.2. Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng insulin
1.7.4.2.1. Chỉ định điều trị insulin cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ
Theo khuyến cáo của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004:
- Các thai phụ ĐTĐ type 1 và 2 đều điều trị bằng insulin theo liều cụ thể
điều chỉnh trên từng bệnh nhân. Liều dùng có thể tăng hơn so với trước khi
mang thai và tùy thuộc tuổi thai.
- Các thai phụ đái tháo đường thai kỳ có mức đường máu lúc đói
<7mmol/l và đường máu 2 giờ sau ăn < 11,1 mmol/l được hướng dẫn chế độ
ăn và luyện tập trong hai tuần. Nếu mức đường máu đạt mục tiêu điều trị thì
tiếp tục điều chỉnh theo chế độ ăn. Nếu mức đường máu không đạt mục tiêu

thì phối hợp với liệu pháp insulin.
- Các thai phụ đái tháo đường thai kỳ có mức đường máu lúc đói ≥
7mmol/l hoặc đường máu sau ăn 2h ≥ 11,1mmol/l cần được phối hợp chế độ
ăn và liệu pháp insulin ngay.
Người bệnh đái tháo đường thai kỳ cần kiểm soát đường máu chặt chẽ
hơn, vì vậy không chờ đợi tất cả các chỉ số đường máu theo dõi đều lớn hơn
mục tiêu mới bắt đầu dùng insulin. Theo Caroline và cộng sự, khi người bệnh
đái tháo đường thai kỳ chỉ cần có từ hai lần đường máu lúc đói > 5,5mmol/l
hoặc đường máu sau ăn 2 giờ > 7,0 mmol/l hai tuần theo dõi là phải bắt đầu
điều trị bằng insulin ngay. Hội đái tháo đường và Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng insulin khi có ≥ 2 giá trị đường máu lúc
đói > 5,8 mmol/l trong 1 - 2 tuần theo dõi liên tục.