Đánh giá vai trò của siêu âm triplex trong theo dõi thận ghép giai đoạn sớm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận hiện là phương pháp điều trị tối ưu cho những người bệnh
suy thận giai đoạn cuối, giúp kéo dài thời gian sống, cải thiện chất lượng cuộc
sống [1] và đã được chứng minh là có hiệu quả cao hơn trong khi chi phí thấp
hơn so với lọc máu chu kỳ [2].
Ngày nay, với các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật ghép tạng cũng như
thuốc ức chế miễn dịch, thời gian sống của thận ghép đã tăng lên đáng kể,
khoảng 93% và 83% tương ứng với tỷ lệ sống sau ghép 1 năm và 5 năm. Tuy
nhiên, các cơ quan được cấy ghép vẫn còn dễ bị mất chức năng theo thời gian,
với khoảng 34%-41% thận ghép mất chức năng sau 10 năm [3]. Thời gian
hoạt động chức năng của thận ghép phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, bao gồm
thể trạng người cho và người nhận, thận được chọn để cấy ghép, cuộc phẫu
thuật lấy thận và ghép thận, liệu pháp miễn dịch được sử dụng.. Trong đó, yếu
tố đóng góp vai trò quan trọng, góp phần quyết định sự thành công của phẫu
thuật ghép thận và ảnh hưởng đến thời gian hoạt động chức năng của thận
ghép là quá trình theo dõi thận ghép giai đoạn sớm – được Hiệp hội thận của
Vương quốc Anh quy định là giai đoạn hậu phẫu, thường lấy mốc 7-10 ngày
sau ghép [4].
Kể từ những năm 1980, siêu âm Triplex hay còn gọi là siêu âm Duplex –
màu là sự kết hợp của cả ba kỹ thuật: siêu âm cắt lớp (siêu âm hai chiều), siêu
âm Doppler màu, siêu âm Doppler xung trên một hệ thống đã trở thành thăm
khám hình ảnh được sử dụng hàng đầu trong việc đánh giá và theo dõi thận
ghép [5], có lợi thế là thăm khám an toàn, tương đối rẻ tiền, có thể thực hiện
ngay tại giường bệnh và đánh giá tưới máu thận mà không cần chất tương
phản tĩnh mạch hoặc bức xạ ion hóa. Siêu âm có thể phát hiệu nhanh chóng


2

và mô tả chính xác nhiều biến chứng của cuộc phẫu thuật ghép thận, trong đó
quan trọng nhất và đặc hiệu nhất là các biến chứng về mạch máu như hẹp
động mạch thận, huyết khối động - tĩnh mạch thận [5]. Mặt khác, trong bệnh
cảnh rối loạn chức năng thận ghép, các chuyên gia trên thế giới đều đưa ra
một nhận định chung rằng siêu âm Triplex tuy có độ nhạy khá cao, khoảng
43%-82% tuỳ từng nghiên cứu, trong phát hiện các tổn thương nhu mô cấp
tính nhưng lại không đặc hiệu để phân biệt các nguyên nhân của hiện tượng
này bao gồm thải ghép cấp tính, hoại tử ống thận cấp, ngộ độc thuốc [6], [7],
[8]. Tuy vậy, các chỉ số của siêu âm Doppler (chỉ số sức đập - PI và chỉ số sức
cản - RI) đã được chứng minh là có tương quan với chức năng thận ghép
trong giai đoạn sớm, được đại diện bởi nồng độ Creatinin huyết thanh [9]hoặc
độ thanh thải Creatinin [10]. Trong khi đó, mối quan hệ của các chỉ số này với
chức năng lâu dài của thận ghép còn nhiều tranh cãi, với kết quả mâu thuẫn trong
các nghiên cứu [10], [11], [12].
Nhận thấy vai trò quan trọng của siêu âm trong việc đánh giá thận ghép
giai đoạn sớm, đồng thời muốn góp phần nghiên cứu thêm về mối tương quan
của các chỉ số siêu âm thận ghép giai đoạn sớm với chức năng của thận ghép,
chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá vai trò của siêu
âm Triplex trong theo dõi thận ghép giai đoạn sớm” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm Triplex thận trước và sau ghép
giai đoạn sớm.
2. Đánh giá vai trò của siêu âm Triplex trong theo dõi thận ghép giai
đoạn sớm.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN

1.1. Hình ảnh siêu âm Triplex thận bình thường
1.1.1. Siêu âm cắt lớp
Thăm dò cơ quan tiết niệu bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không
sang chấn. Siêu âm cho phép xác định: vị trí, kích thước, bề mặt thận, tình
trạng nhu mô, khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêu âm
là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây độc hại cho cơ thể, có thể làm
đi làm lại nhiều lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận
sau ghép.

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm thận phải theo trục dọc của thận [13]
Bình thường, trục thận hướng ra ngoài và ra trước, hình dạng của thận
thay đổi phụ thuộc vào các lớp cắt:
Với các lớp cắt ngang từ trên xuống dưới cực trên thận có hình tròn, dần
dần xuống có hình ô van rồi ngang qua rốn thận có hình giống móng ngựa mở
vào phía trong và ra trước, khi dần xuống cực dưới hình dáng thận giống như
ở cực trên.


4

Với các lớp cắt theo chiều trước sau từ ngoài vào trong nhu mô thận có
hình ô van, rồi đến xoang thận trung tâm, tiếp theo đến rốn thận xuất hiện.
Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán ta thấy lần lượt từ bên ngoài vào là
nhu mô thận phần sau ngoài, xoang thận và rốn thận ở trong cùng. Nếu cắt
theo mặt phẳng này nhưng hơi ra trước hay hơi ra sau ta thấy thận có hình
ô van.
Trên siêu âm kích thước thận ở người lớn dài từ 9,5-12 cm, dầy 3-4 cm,
rộng 5-7 cm. Kích thước thận còn phụ thuộc vào tình trạng bài tiết, nó có thể to
lên khi đang bài niệu mạnh. Việc đo kích thước thận trên siêu âm phải theo các
trục thận: cắt ngang, cắt trước sau, cắt theo mặt phẳng trán, không đo theo các

lớp cắt chếch hay cắt qua một phần thận. Các kích thước của thận sẽ hơi giảm đi
khi có tuổi. Khi tồn tại thận đôi, chiều dài thận thường lớn hơn bình thường.
Thông thường thận trái thường lớn hơn thận phải nhưng không vượt quá 2cm.
Khi có một thận teo hoặc giảm chức năng, thận bên đối diện thường lớn hơn
kích thước bình thường do hoạt động bù [4].
Emamian S.A. v Cs (1993) khảo sát trên 665 người khoẻ mạnhlàm siêu
âm thận, cho thấy thể tích nhu mô thận phải nhỏ hơn bên thận trái,kích thước
của thận giảm dần khi tuổi cao. Người bình thường trưởng thànhthận có kích
thưc chiều dài là 11cm, chiều dầy l2,5 cm, chiều rộng l5cm, trọng lượng thận
từ 120-170 gam [14].
Thận được bao bọc bên ngoài bởi bao thận tạo nên hình ảnh một đường
tăng âm luôn luôn rõ nét, phân biệt nhu mô thận với tổ chức xung quanh.
Đường tăng âm này hình thành do đặc tính của bao thận là mô liên kết - xơ
nên phản hồi âm rất mạnh.
Bờ thận thường rất nhẵn, đều. Trong một số trường hợp, đường bờ thận
có dạng hình múi do thận được tạo thành trong thời kỳ bào thai từ nhiều thuỳ
hợp lại. Hình ngấn giữa các múi có đặc điểm là định vị ngay tại ranh giới


5

giữa hai thuỳ, tức là ngay chính giữa của trụ Bertin, đặc điểm này sẽ giúp
phân biệt với hình ảnh sẹo xơ - di chứng của bệnh viêm thận bể thận. Bên
trái đôi khi thấy thận hình bướu lạc đà do lách đè (thấy rõ nhất khi cắt theo
mặt phẳng trán).
* Nhu mô thận.
Nhu mô thận bao gồm phần tuỷ và phần vỏ thận, có đặc tính mô học
khác nhau, điều này được phản ánh trên hình ảnh siêu âm là sự khác nhau về
mức độ âm của hai vùng này.
Phần tuỷ thận bao gồm các tháp thận có hình tam giác hay hình nón,

xếp cách quãng nhau, có giới hạn rõ và hơi giảm âm. Mỗi thận có từ 5-14
tháp thận, đáy các tháp quay ra ngoại vi, đỉnh quay vào phía trong tương ứng
với các gai thận là nơi tận cùng của các ống Bellini. Tiếp theo các gai thận là
đáy các đài nhỏ [15].
Phần vỏ thận giảm âm hơn so với các tháp thận, nhưng kém hơn so với
nhu mô gan hoặc lách khi so sánh cùng chiều sâu. Độ dầy nhu mô vỏ thận
thường đều tuy hơi dầy hơn ở phía hai cực thận. Nhu mô vỏ thận còn chui vào
giữa các tháp thận tạo nên các cột thận (cột Bertin). Cấu trúc siêu âm của
phần nhu mô này không có gì khác nhu mô vỏ thận. Tuy nhiên cũng có một số
trường hợp ngoại lệ nhu mô vỏ thận khá đồng nhất và khó phân biệt với phần
tuỷ thận [16].
Như vậy tuỷ thận chỉ bao gồm các tháp thận, nhu mô phần vỏ bao gồm
phần còn lại (nhu mô vỏ thực sự và các cột Bertin). Trong siêu âm hay dùng
từ sự phân biệt tuỷ - vỏ là nói đến phân biệt giữa nhu mô vỏ thận và các tháp
thận và đây là dấu hiệu siêu âm cơ bản để đánh giá bệnh lý của nhu mô thận.


6

* Vùng xoang thận
Nhu mô thận bao gồm phần vỏ và phần tuỷ còn xoang thận là phần
trung tâm. Nói đến phân biệt nhu mô thận với trung tâm tức là nói đến sự
phân biệt nhu mô với xoang thận.
Vùng xoang thận thường giảm âm do có nhiều ảnh của tổ chức mỡ, dây
chằng, động tĩnh mạch, bạch huyết cùng với các thành của đài thận, bể thận.
Xoang thận có hình ô van giới hạn rõ với vùng nhu mô thận và hơi lồi
lõm do các cột Bertin lấn vào. Đôi khi còn thấy xoang thận bị chia đôi ngăn
cách bởi một dải nhu mô thận (trong trường hợp thận đôi). Tỷ lệ giữa diện
tích bề mặt xoang thận và diện tích bề mặt thận cũng được nhiều tác giả mô tả
tuy nhiên ngay cả những thay đổi lớn của tỷ lệ này cũng không cho ta những

gợi ý về bệnh lý thận.
Các đài nhỏ thường nhìn rõ dưới dạng một dải dịch nhỏ hình liềm hay
thẳng khu trú ở đỉnh các tháp thận. Khi bàng quang căng đầy các đài nhỏ nhìn
thấy rõ hơn do nguyên nhân làm tăng áp lực trong lòng đường bài xuất, các
ống góp cũng giãn nhẹ.
Bể thận tiếp theo các đài lớn, có thể nằm trong xoang hay ngoài xoang
thận. Hình dạng và kích thước thay đổi tuỳ người.
Niệu quản nằm ở khoang sau phúc mạc, trước cơ đái chậu, thường khó
nhìn thấy khi không giãn. Niệu quản phải bắt chéo trước động tĩnh mạch chậu
ngoài, niệu quản trái bắt chéo trước thân động tĩnh mạch chậu chạy dọc theo
thành tiểu khung rồi chui vào thành sau trong bàng quang đổ vào bàng quang.
Lỗ đổ vào bàng quang của niệu quản thường tạo thành gờ hơi lồi lên ở góc
trên tam giác bàng quang. Khi có luồng nước tiểu phụt vào bàng quang là thời
điểm tốt nhất để xem lỗ niệu quản bàng quang (méat) [16].


7

* Khoang sau phúc mạc
Theo Meyers người ta chia khoang sau phúc mạc ra làm ba khu vực:
-

Khoang cạnh thận phía trước: giới hạn phía trước bởi phúc mạc.

-

Khoang quanh thận giới hạn bởi bao xơ quanh thận - mạc thận (bao Gérota).

-

Khoang cạnh thận phía sau: Trên cao là cơ hoành, phía dưới là các thành
phần của thành bụng sau (cơ đái chậu, cơ vuông thắt lưng). Khoang này mở
xuống dưới vào tiểu khung.
Trong siêu âm các bao xơ trước và sau thận không thể phân biệt được,
chỉ có thể xác định được giới hạn thành phúc mạc phía sau khi có một tràn
dịch trong ổ bụng.
Sự phân chia này giúp ta định khu các bệnh lý bất thường nhất là các khu
trú dịch (máu, mủ, dịch, túi nước tiểu...) ở từng khu vực.
Các khoang sau phúc mạc này chỉ chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết,
mạch máu, hạch bạch huyết, dây thần kinh.
Tổ chức mỡ sau phúc mạc rất giảm âm so với tổ chức mỡ dưới da. Có
nhiều tác giả trên thế giới cho rằng do nó chứa nhiều sợi xơ collagène hoặc do
giàu thành phần lipide, ít nước hơn tổ chức mỡ dưới da. Ở những người quá
béo đôi khi thấy tổ chức mỡ dầy len lỏi vào cả khoang gan thận [16].


8

1.1.2. Siêu âm Doppler thận
1.1.2.1. Siêu âm Doppler màu

Hình 1.2. Ảnh siêu âm Doppler màu cắt đứng dọc thận [17]
Mũi tên dài: động mạch thùy, mũi tên ngắn: động mạch gian tiểu thùy.
Siêu âm Doppler mầu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựatrên
hiệu ứng Doppler (Christian Doppler, 1843). Qua siêu âm Doppler mầu giúp
xác định lưu lượng máu qua thận [17]. Siêu âm cắt lớp thông thường khó
nhìn rõ một mạch máu, với siêu âm màu có Doppler việc thăm dò tốt hơn, ta
có thể chọn và đo được đường kính mạch, góc nghiêng để thăm dò tốc độ
dòng chảy. Việc đo lưu lượng dòng chảy phải được thực hiện ở nhiều vị trí (từ
nguyên uỷ đến tận các mạch cung...) rồi phân tích phổ ghi được.

Điều chỉnh các thông số siêu âm Doppler màu để có hình ảnh tốt [18]
Cửa sổ màu: cần mở cửa sổ màu rộng tối thiểu vừa đủ để thăm khám vì cửa
sổ rộng quá sẽ phải có nhiều đường quyét và số hình/giây sẽ thấp nên hình
ảnh không rõ. Nếu để giới hạn dưới của cửa sổ quá sâu tức là PRF sẽ giảm đi
và tín hiệu màu thấp, hình không rõ nét.


9

Tốc độ màu: được điều chỉnh tuỳ thuộc vào dòng chảy của động mạch
nghiên cứu, tốc độ dòng chảy cao thì điều chỉnh tốc độ màu cao và ngược lại.
Nên điều chỉnh tốc độ màu thấp hơn tốc độ dòng chảy để tăng độ nhạy màu.
Động mạch thận:xuất phát từ mặt trước bên của động mạch chủ bụng,
dưới động mạch mạc treo tràng trên 0,5-1cm. Trong nhiều trường hợp, lỗ
động mạch thận phải thường nằm cao hơn lỗ động mạch thận trái. Động mạch
thận phải chạy dưới tĩnh mạch chủ bụng trước khi về rốn thận, trong khi động
mạch thận trái chạy thẳng về rốn thận.
Các động mạch thận chia ra các nhánh trước và sau bể thận. Nhánh trước
bể thận đi vào cả 4 thuỳ thận (trên, trước trên, trước dưới và dưới), nhánh
sau bể thận đi vào chỉ đi vào thuỳ sau. Các nhánh này khi đi vào sâu trong
xoang thận chia thành các động mạch liên thuỳ đi vào nhu mô thận và
nhánh tận là các động mạch cung chạy vòng cung ở ranh giới giữa tuỷ và
vỏ thận [15], [19].
Các động mạch thận phụ có thên trong khoảng 1/3 các thận, xuất phát từ
động mạch chủ bụng chạy về phía rốn thận, chúng có thể xuất phát ở trên hay
dưới động mạch thận chính, có thể nằm trước hoặc sau tĩnh mạch chủ dưới.
Các động mạch ngoài rốn thận cũng hay gặp, chúng xuất phát có thể từ
động mạch chủ, động mạch thận cùng bên hay các nhánh động mạch sau phúc
mạc, đi vào thận từ mặt ngoài chứ không chạy vào rốn thận [18].
Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán có thể quan sát được lỗ động mạch

thận hai bên, xuất phát của động mạch thận phụ.
Các lớp cắt ngang động mạch chủ ngang mức L1-L2 dưới động mạch
mạc treo tràng trên có thấy hai động mạch thận, động mạch thận phải xuất
phát ở vị trí 10-11h; động mạch thận trái ở vị trí 4-5h. Hai động mạch thận ít
khi nằm ngang mức nên thường chỉ thấy từng động mạch. Thường hay để đầu
dò bên trái chếch sang phải để thăm khám động mạch thận phải và ngược lại,
để thăm khám dễ dàng và giảm góc Doppler. Bên trái có thể nhầm động mạch


10

thận với động mạch mạc treo tràng trên có phổ Doppler khác nhau và động
mạch lách ở cao hơn, đi vào rốn lách. Bên phải thì động mạch gan cũng gần
động mạch thận nhưng cũng dễ dàng nhận biết.

Hình 1.3. Động mạch thận hai bên trên lát cắt ngang [17].
IVC: tĩnh mạch chủ dưới, A: động mạch chủ bụng, mũi tên dài: động mạch
thận hai bên, mũi tên ngắn: tĩnh mạch thận hai bên.
Thận hai bên nằm theo hướng chếch từ trước ra sau, từ trong ra ngoài,
các lớp cắt theo trục lớn của thận cho phép nghiên cứu tốt nhất các động mạch
liên thuỳ của thận ở hai cực nhưng không thể nghiên cứu lỗ động mạch thận.
Cần phải thấy rõ rốn thận và nghiên cứu kĩ các nhánh mạch vùng rốn thận để
phát hiện các động mạch thận phụ. Nghi ngờ có động mạch thận phụ khi động
mạch thận chính không cho các nhánh cực hay phát hiện các nhánh phụ từ
động mạch chủ đi vào bờ trong của thận. Các nhánh động mạch phụ có thể
xuất phát rất xa thân động mạch chính nên siêu âm hay có âm tính giả.


11

Trên siêu âm màu, động mạch có vị trí càng gần lỗ động mạch màu càng
sáng (tốc độ cao) và càng xa lỗ động mạch vào nhu mô thận thì càng sẫm màu
trên cùng một thang màu (tốc độ càng giảm).
Tĩnh mạch thận được tạo thành do sát nhập các nhánh ở vùng rốn thận.
Tĩnh mạch thận trái thường nhận thêm tĩnh mạch thượng thận ở phía
trên, tĩnh mạch tinh ở phía dưới sau đó bắt chéo trước động mạch chủ, chạy
sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên để đổ vào thành trái của tĩnh mạch chủ
dưới. Đôi khi tĩnh mạch thận trái có thể chia thành hai nhánh trước và sau
chạy vòng quanh động mạch chủ bụng hoặc chạy phía sau động mạch này.
Tĩnh mạch thận phải ngắn hơn bên trái, bắt đầu từ rốn thận chạy thẳng đến
thành phải của tĩnh mạch chủ dưới, thường không nhận thêm nhánh phụ nào.Các
nhánh tĩnh mạch thận phụ bên phải đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới.
Trên các lớp cắt ngang thì tĩnh mạch thận nằm trước động mạch, tĩnh
mạch thận trái bắt chéo trước động mạch chủ và động mạch thận.
Màu của tĩnh mạch thận được mã hoá ngược với màu của động mạch thận
(ngược chiều dòng chảy), thường được phủ đều, chênh lệch màu trong hệ thống
tĩnh mạch thận (chênh lệch tốc độ) thường không rõ ràng như động mạch [18].
1.1.2.2. Siêu âm Doppler xung

Hình 1.4. Ảnh siêu âm Doppler xung động mạch thận


12

Điều chỉnh các thông số khi phân tích Doppler xung [18]
Góc đo (góc): phải điều chỉnh để có góc < 60, góc càng nhỏ thì tốc độ
ghi càng chính xác, tuy nhiên với góc < 60 thì sai số có thể chấp nhận được.
Cửa sổ thu tín hiệu Doppler: để cửa sổ hẹp vào trung tâm dòng chảy
nếu muốn đo tốc độ tối đa, nếu đo tốc độ trung bình thì để cửa sổ gần rộng
bằng đường kính dòng chảy.

Thang tốc độ - tần số: để thang phù hợp với từng vị trí mạch nghiên cứu:
thân động mạch thận để 0 đến 150, nhu mô thận để 0 đến 50.
Cường độ Doppler: điều chỉnh cho thích hợp không tăng quá mức vì
càng tăng sẽ càng có nhiễu
Không thể đo được chính xác tốc độ dòng chảy trên siêu âm Doppler
màu, hình siêu âm màu chỉ giúp để xác định vị trí chính xác để đo Doppler
xung. Phải đo ở nhiều vị trí: lỗ động mạch, thân động mạch, động mạch
xoang thận và động mạch liên thuỳ các cực thận.
* Hình ảnh phổ động mạch thận bình thường gồm có:
-

Đậm độ phổ đậm nhất ở nơi có tốc độ cao tạo thành viền tăng âm bao
xung quanh và có cửa sổ đen ở phía dưới. Không có hình viền tua rua ở

-

bờ trên của phổ Doppler.
Giữa dốc lên và xuống của đỉnh tâm thu có đỉnh tâm thu sớm (ESP early Systolic Pic) có góc nhọn. Đôi khi có đỉnh thứ hai thấp hơn đỉnh
thứ nhất sau ESP, nó là sóng phản hồi của mạch [18].

- Bình thường, động mạch thận và các nhánh của nó có dòng chảy liên
tục ngay cả ở thì tâm trương giống như mạch cung cấp máu cho não.
Không có dấu hiệu đảo chiều ở đầu tâm trương (chảy ngược lại). Biểu
đồ tốc độ của động mạch thận chứng tỏ sức cản tuần hoàn ngoại vi (của
thận) thấp. Biểu đồ rất cao có đỉnh nhọn. Biên độ sóng động mạch giảm
dần khi động mạch càng ra xa (động mạch cung).


13

Các giá trị bình thường

Hình 1.5. Các chỉ số siêu âm Doppler xung
S: tốc độ đỉnh tâm thu (Vp). D: tốc độ tâm trương (Vd). Vm: tốc độ trung bình
RI: chỉ số sức cản. PI: chỉ số sức đập.
Tốc độ đỉnh tâm thu (Vp): tốc độ bình thường < 100 cm/s ở lỗ động
mạch thận, giảm dần tốc độ ở thân động mạch, các nhánh động mạch ở bể
thận và các nhánh nhu mô. Tốc độ đỉnh tâm thu ở các động mạch liên thuỳ
dao động trong khoảng 20-50cm/s, trung bình khoảng 32cm/s.
Tốc độ cuối tâm trương (Vd): thường khá cao so với vận tốc đỉnh tâm
thu nên chỉ số sức cản thường thấp.
Chỉ số sức cản của Pourcelot (RI: resistive index) được sử dụng rộng rãi
để đo kháng trở của dòng chảy động mạch và được tính trên phổ động mạch
trên Doppler xung.
RI= Vp-Vd/Vp
Chỉ số sức cản động mạch thận là 0,64 ± 0,05, nói chung là chỉ số này
luôn nhỏ hơn 0,7. Chỉ số sức cản động mạch thận giảm dần từ lỗ động mạch,
tới thân động mạch, các nhánh động mạch nhu mô thận có chỉ số sức cản
khoảng 0,59 ± 0,05. Chỉ số sức cản động mạch thận tăng lên theo tuổi, lưu


14

lượng máu qua thận giảm rõ rệt đối với bệnhnhân có HA cao, điều này gợi ý
có sự gia tăng sức đề kháng của tiểu độngmạch trong thận và là dấu hiệu xơ
cứng động mạch thận phát triển [13].
Thời gian tăng tốc tâm thu (AcT) thường nhỏ hơn 0,07 (tăng dần từ lỗ
động mạch đến nhu mô thận).
Chỉ số sức đập của Glosing:
PI= Vp-Vd/Vm

Tỷ lệ thời gian tăng tốc tâm thu ATR (acceleration time ratio)
ATR = AcT (động mạch thận) / AcT ( động mạch chậu) < 1,35
* Hình ảnh phổ tĩnh mạch thận bình thường gồm có:
- Tĩnh mạch thận có dòng chảy liên tục, biến thiên theo nhịp thở và đôi
khi có thể thay đổi theo nhịp nhĩ phải.
- Tĩnh mạch thận và trước thận có biểu đồ là hình đường cong lõm xuống
dưới. Biểu đồ sóng này thay đổi theo nhịp thở, nhịp tim. Lưu lượng
động tĩnh mạch thận vào khoảng 500ml/phút.
1.2. Hình ảnh siêu âm Triplex thận ghép
1.2.1. Một số đặc điểm về giải phẫu thận ghép
Phẫu thuật cấy ghép được thực hiện thông qua một đường mổ ngoài
phúc mạc ở hố chậu phải hoặc trái. Các động mạch và tĩnh mạch chậu
ngoài được bộc lộ và hệ bạch huyết xung quanh được kẹp lại. Phẫu tích
giảm thiểu số lượng bóc tách vùng rốn thận và mỡ quanh niệu quản để
giảm nguy cơ ảnh hưởng đến nguồn cấp máu cho thận và niệu quản. Bình
thường, ghép thận phải được đặt trong hố chậu trái và ghép thận trái đặt
vào hố chậu phải để tạo thuận lợi cho hai mạch máu tiếp hợp với nhau và


15

đảm bảo định hướng chính xác của niêu quản. Điều này liên quan đến việc
đảo ngược định hướng trước- sau của thận. Vì vậy, thận trái của người cho
là được đảo ngược trước sau khi nó được đặt trong hố chậu phải của người
nhận [20].
Có 2 phương pháp ghép mạch thận, đó là ghép tận- bên với động mạch
chậu ngoài và tận – tận với động mạch chậu trong. Thường áp dụng kĩ thuật
nối mạch thận tận đến bên động mạch chậu ngoài bởi vì kĩ thuật này cho tỉ
lệ hẹp động mạch thận thấp hơn, thời gian phẫu tích và ghép thận ngắn
hơn, hạn chế biến chứng thiếu máu thận. Ngược lại, ghép tận – tận với

động mạch chậu trong tuy phức tạp hơn về kỹ thuận, lại có tỷ lệ hẹp miệng
nối cao hơn, nhưng đảm bảo về sinh lý chiều dòng chảy, ít gây huyết khối
động mạch chi dưới như phương pháp nối tận-bên [20].

Hình 1.6. Phương pháp ghép mạch máu thận [20]
Chiều dài niệu quản được giữ lại càng ngắn càng tốt để giảm nguy cơ
thiếu máu và hoại tử hay xơ hóa đoạn xa. Nối niệu quản – bàng quang chống


16

trào ngược bằng cách rạch một đường nhỏ trước bên bàng quang và nối niêm
mạc niệu quản với niêm mạc bàng quang. Các lớp cơ của thành bàng quang
sau đó được đóng trên niệu quản, tạo thành một đường hầm để ngăn chặn trào
ngược trong thành.
Thận ghép được đặt ở vị trí sau phúc mạc ngay trên cơ thắt lưng chậu
vùng hố chậu. Thường lấy thận trái của người cho lật ngược trước sau rồi
ghép vào HCP của người nhận, do đó, thứ tự các mặt phẳng động mạch, tĩnh
mạch và niệu quản bị đảo ngược so với bình thường. Trục thận ghép chếch
trước- sau, mặt ngoài của thận ghép hướng về phía lưng của bệnh nhân và
rốn thận ghép hướng ra phía trước [21].
1.2.2. Kỹ thuật siêu âm thận ghép [4]
-

Bệnh nhân ghép thận thường dùng thuốc chống thải ghép. Trong những
ngày đầu nên tránh nhiễm trùng vết mổ bằng cách dùng gel vô trùng, đầu
dò vô trùng và tiếp xúc với vết mổ qua băng dính đặc biệt hoặc băng
rộng vô trùng.

-

Đánh giá hình thái và kích thước ba chiều của thận ghép bằng các lát
cắt theo trục đứng dọc, đứng ngang của thận ghép, hạn chế áp lực khi
ấn đầu dò.

-

Đánh giá sự thay đổi âm của nhu mô thận (tăng/giảm âm khu trú/ lan
tỏa nhu mô thận), tính toán chiều dày nhu mô thận ở vị trí cực trên,
dưới và 1/3 giữa, ghi nhận những vùng bất thường nhu mô.

-

Loại trừ tắc nghẽn thận: đài bể thận, niệu quản và bàng quang; đánh giá
sonde JJ nếu có.

-

Đánh giá môi trường xung quanh thận: tụ dịch/ tụ máu quanh thận,
quanh niệu quản.

-

Đánh giá toàn trạng tưới máu thận bằng Siêu âm Doppler năng lượng


17

-

Đánh giá tín hiệu Doppler xung của thận ghép thu thập các chỉ số
Doppler: Vd, Vp, RI, PI để phân tích hình thái phổ Doppler. Các chỉ số
này được thu thập ở động mạch liên thuỳ thận, vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa
và 1/3 dưới sau đó tính trung bình. Ghi nhận các vị trí có rối loạn tưới
máu thận.

-

Xác định động mạch thận ghép: thân, các nhánh, vị trí ghép; cố gắng
loại trừ hẹp động mạch thận ghép.

-

Siêu âm tĩnh mạch thận ghép, tĩnh mạch chậu.

-

Kiểm tra động mạch chậu.

1.2.3. Hình ảnh siêu âm Triplex thận ghép bình thường.
Phần lớn các trung tâm ghép thận đều khuyến cáo nên tiến hành
khám siêu âm cho thận ghép trong vòng 24 giờ sau mổ và lần khám này
được được xem là khám xét cơ bản, vì các thông tin trong lần khám xét này
sẽ được lấy làm dữ liệu để căn cứ cho các lần khám theo dõi sau để phát
hiện sớm các biến chứng. Sau lần khám xét cơ bản thì bệnh nhân được chỉ
định khám siêu âm ở những lần kế tiếp tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng
hay dữ liệu cận lâm sàng [4].
Ngoài thăm khám sau ghép 24 giờ, thận ghép thường được siêu âm
Triplex vào giai đoạn sớm sau ghép, giai đoạn sớm được Hiệp hội thận của
Vương quốc Anh quy định là giai đoạn hậu phẫu, thường lấy mốc 7-10 ngày

sau ghép [4]. Đây là thăm khám quan trọng, được chứng minh là có tương
quan với các chỉ số chức năng thận giai đoạn sớm và giai đoạn sau.

* Siêu âm cắt lớp


18

Hình 1.7. Siêu âm thận ghép [17]
Đánh giá thận ghép bao gồm: xác định vị trí, đánh giá âm vang của nhu
mô, phân biệt ranh giới tủy-vỏ, đo thể tích thận, tình trạng hệ thống đường bài
xuất, tổ chức phần mềm xung quanh.
Thận ghép bình thường có thể thấy dễ dàng trong hố chậu, nằm phía
trước động mạch và tĩnh mạch thận chậu ngoài.
Vỏ thận giảm âm đồng nhất hơn thận tự nhiên (do chùm tia siêu âm
không bị mất năng lượng như khi thăm khám thận nằm trong hố thận), dễ
dàng phân biệt với tháp tủy giảm âm hơn.
Trong trường hợp thận không ứ nước, các xoang thận thường tăng âm,
mặc dù một lượng nhỏ dịch thường thấy trong bể thận ở giai đoạn hậu phẫu
sau mổ.
Tụ lớp dịch mỏng quanh thận ghép thường thấy, hầu hết là do máu tụ
thoái triển.
Thận ghép thường phì đại dần dần do có chức năng giống hoạt động bù
trừ nhất là khi dùng thận cho ở thiếu niên hay người còn trẻ. Nhưng ngược lại
nếu người cho là người lớn, người nhận là trẻ em, thận ghép này sẽ hơi giảm
kích thước nhằm phù hợp với cơ thể người nhận.
Thể tích thận có thể được tính theo công thức:


19

V = l x d1 x d2 x 0,49
(l : chiều cao thận, d1: đường kính trước sau, d2: chiều rộng).
Thể tích thận sẽ tăng trung bình khoảng 16 % ở cuối tuần thứ 2 (7-25%),
22% ở cuối tuần thứ 3 (14-32%) [22].
Thăm dò sớm sau ghép khoảng 2 ngày là rất cần thiết để đánh giá và
theo dõi. Tất cả mọi tăng kích thước đột ngột của thận ghép khoảng >20%
trong vòng 5 ngày đầu hoặc trên 25% ở giai đoạn trước ngày thứ 15 là dấu
hiệu sớm của thải trừ ghép.
Chiều dày vỏ thận: đo từ vỏ thận đến đáy thận tại 04 vị trí (cực trên, cực
dưới và hai vị trí tại 1/3 giữa thận), tính trung bình.

Hình 1.8. Cách tính chiều dày vỏ thận [22]
Chiều dày vỏ thận trung bình 9,09+/-0,99mm. Vỏ thận dày lên, tăng
hoặc giảm âm trong các lần thăm khám là đấu hiệu sớm của thải ghép cấp
nhưng không đặc hiệu [22].
* Siêu âm Doppler
Doppler màu giúp đánh giá một cách nhanh chóng toàn bộ hình ảnh tưới
máu thận của động mạch và tĩnh mạch. Nó cho thấy các đoạn của động mạch
thận: đoạn thân, nhánh trước và sau bể thận, đoạn liên thùy, các động mạch


20

cung và các tĩnh mạch cùng tên trong thận ghép. Doppler màu giúp phân biệt
các mạch thận lồi từ đài bể thận giãn nhẹ, hiện tượng giãn này có thể xảy ra
do hậu quả của phù nề ở chỗ cắt nối niệu quản.
Doppler xung thận ghép thông thường có một giường mạch máu động
mạch có sức cản thấp, đặc trưng của dòng chảy tâm thu và dòng chảy tâm
trương liên tục.

Hình 1.9. Siêu âm Triplex thận ghép [12]
Dạng sóng : chia các dạng sóng thành 6 dạng theo Renowden
Dạng 1: độ dốc trượt tuyết.
Dạng 2: Notch giữa tâm trương
Dạng 3: Dốc tâm thu gốc
Dạng 4: Nhanh chóng rơi vào cuối tâm trương.
Dạng 5: Tâm thu đỉnh cao.
Dạng 6: Vắng mặt/ đảo ngược dòng chảy.


21

Hình 1.10. Phân loại sóng theo Renowden [23]
Các chỉ số Doppler được tính toán tại động mạch chậu, lỗ
động mạch thận ghép, thân động mạch thận ghép, động mạch thận vùng bể
thận, động mạch nhu mô thận (giá trị trung bình của động mạch liên thuỳ vị
trí 1/3 trên, giữa và dưới).
Tốc độ đỉnh tâm thu (Vp) (cm/s): < 300cm/s, giảm dần từ lỗ động mạch
đến thân và bể thận. Tốc độ đỉnh tâm thu ở nhu mô thận trung bình khoảng
32cm/s, giao động từ 20-52cm/s. Trong giai đoạn sớm sau ghép, tốc độ đỉnh
tâm thu tại động mạch thận thay đổi và thường giảm dần theo thời gian [24],
[25], [26], [27]. Tốc độ đỉnh tâm thu > 300cm/s được cho là dấu hiệu đặc hiệu
và là dấu hiệu sớm nhất chẩn đoán hẹp động mạch thận ghép.
Tốc độ cuối tâm trương (Vd): thường khá cao so với vận tốc đỉnh tâm
thu nên chỉ số sức cản thường thấp. Thường tốc độ này giao động trong
khoảng 20-30cm/s ở động mạch thận. Động mạch nhu mô tốc độ này giảm
nhưng không bao giờ < 0 [25].

22

Chỉ số sức cản của Pourcelot (RI: resistive index) được sử dụng rộng rãi
để đo kháng trở của dòng chảy động mạch và được tính trên phổ động mạch
trên Doppler xung.
RI= Vp-Vd/Vp
Chỉ số sức cản động mạch thận là 0,64 ± 0,05, chỉ số này luôn nhỏ hơn
0,8 ở động mạch nhu mô thận, với các vị trí của động mạch thận, chỉ số này
nhỏ hơn 0,9.
RI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm là chỉ số được chứng minh là
có mối tương quan với chức năng lâu dài của thận ghép và có thể được sử
dụng như yếu tố tiên lượng khả năng sống còn của thận ghép trong tương lai
[28]. Chỉ số RI có ý nghĩa thay đổi khác nhau trong từng nghiên cứu, trong
khoảng từ 0,65-0,8 [29, 30].
Thời gian tăng tốc tâm thu (AcT) thường nhỏ hơn 0,07 (tăng dần từ lỗ
động mạch đến nhu mô thận).
Chỉ số sức đập của Glosing:
PI= Vp-Vd/Vm
PI cùng với RI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm và sau ghép 03
tháng được sử dụng như yếu tố tiên lượng khả năng sống còn của thận ghép
[28]. Giá trị của PI trong các nghiên cứu trong khoảng 1,25-1,35 [31].

Hình 1.11. Động mạch liên thuỳ thận [24]
Động mạch liên thuỳ thận ở vị trí ngã ba giữa tháp thận và cột Bertin


23

1.2.4. Hình ảnh bất thường của siêu âm Triplex thận ghép.
Từ góc độ lâm sàng, nguyên nhân rối loạn chức năng của thận ghép có

thể được phân loại theo thời gian sau ghép thận và theo nguồn gốc như: nhu
mô, mạch máu, đường niệu, nhiễm trùng, u tân sinh hoặc do thầy thuốc.
Bảng 1.1. Các biến chứng ghép thận [18]

Mạch
máu

Huyết khối TM thận
Huyết khối ĐM thận

Muộn
(> 4 tuần)
Thải cấp
Thải mạn
Nhiễmđộc Cyclosporine
Tái phát bệnh
Nhiễm trùng
Huyết khối Hẹp động mạch thận
TM thận.

Đường
niệu

Phù niệu quản

Rò nước tiểu Hẹp niệu quản

Tụ dịch

Máu tụ

Phân loại
Nhu mô

Ngay lập tức
(< 1 tuần)
Hoại tử ống thận cấp
Thải tối cấp
Thải cấp tăng tốc
Thải cấp

Sớm
(1-4 tuần)
Thải cấp

Tụ dịch tiểu
Tụ dịch tiểu

Tụ dịch bạch huyết

Áp xe
U tân sinh

U ác tính da
Lymphoma

Thầy
thuốc

Chảy máu

Rò động TM thận
Giả phình mạch
Một số quá trình này có thể có cùng một bệnh lý, do đó siêu âm

Doppler cho cùng một kết quả và có thể khó khăn cho chẩn đoán. RI tăng
trên 0,9 là bằng chứng của rối loạn chức năng thận ghép nhưng thường không
đặc hiệu (bảng 2) và cần phát hiện nhờ bệnh cảnh tại thời điểm bắt đầu rối
loạn chức năng, tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm sinh hoá.


24

Bảng 1.2. Nguyên nhân của tăng chỉ số sức cản [18]
Nhu mô

Thải ghép
Hoại tử ống thận

Mạch máu

Viêm thận-bể thận
Huyết khối tĩnh mạch thận
Tăng huyết áp

Đường niệu

Tắc niệu quản

Kỹ thuật

Chèn ép thận ghép

Biểu hiện lâm sàng của biến chứng tạo điều kiện cho một chẩn đoán
phân biệt giữa hoại tử ống thận cấp và nhiễm độc cyclosporine (Cs-A). Ngược
lại, chẩn đoán thải ghép cấp thường đòi hỏi phải sinh thiết. Các phương pháp
hình ảnh xâm nhập như chụp động mạch, mở thận qua da và chụp bể thận
ngược dòng cũng có thể hữu ích trong từng trường hợp.
Tuỳ theo thời điểm khởi phát của biến chứng của thận mà có 3 giai
đoạn khác nhau: biến chứng tức thời, sớm và muộn.
1.2.4.1 Phân loại biến chứng theo thời gian [18]
Các biến chứng tức thới (tuần đầu tiên) Các biến chứng xảy ra
thường xuyên nhất trong giai đoạn này bao gồm hoại tử ống thận cấp
tính, thải cấp tính tăng tốc, huyết khối tĩnh mạch thận và huyêt khối
động mạch thận.
Siêu âm khẩn cấp nói chung là dành cho bệnh nhân rối loạn chức năng
thận ghép nặng có nguy cơ hoại tử ống thận cấp tính thấp và cho những bệnh
nhân có chảy máu nhiều trong mổ. Với những bệnh nhân này, phân biệt giữa
hoại tử ống thận cấp tính và huyết khối tắc tĩnh mạch là rất quan trọng, để
ngay lập tức phẫu thuật sửa chữa lại.


25

Các biến chứng sớm (1 tuần-1 tháng) Các nguyên nhân thường gặp
nhất của rối loạn chức năng thận ghép trong giai đoạn này bao gồm thải cấp
tính, rò tiết niệu, tắc nghẽn niệu quản.
Siêu âm được sử dụng chủ yếu để xác định có rối loạn chức năng ghép
là do một quá trình nhu mô hoặc biến chứng có hay không ứ nước thận hoặc
tụ dịch quanh thận ghép. Phương pháp phát hiện đáng tin cậy nhất để phân
biệt giữa thải ghép và nhiễm độc Cs-A là bằng sinh thiết.

Các biến chứng muộn (hơn 1 tháng) Thời gian từ 1 tới 6 tháng sau
khi cấy ghép là thời điểm quan trọng nhất trong quá trình lâm sàng của bệnh
nhân, 74% giai đoạn thải ghép, 63% mất toàn bộ thận ghép và 22% tử vong
xả ra trong thời gian này. Cao huyết áp là một trong những triệu chứng phổ
biến sau những tháng sau cấy ghép và có thể do nhiễm độ Cs-A, hẹp động
mạch thận hoặc bệnh nhân bị tái phát. Giai đoạn thải cấp phải được phân biệt
với thải mạn và nhiễm độc Cs-A. Chít hẹp niệu quản và tụ dịch bạch huyết
(lymphoceles) xảy ra thường xuyên nhất trong giai đoạn này.
1.2.4.2 Biến chứng nhu mô.
Hoại tử ống thận: là do nhồi máu có phục hồi của các tế bào ống thận
với nhiều hình thái trên siêu âm.
-

Hình thận có thể bình thường nhưng trong một số trường hợp có

-

thể phù tăng thể tích
Âm vang giảm với mất sự khác biệt vỏ/tuỷ.
Xoang thận có thể bị xẹp do phù nề.
Hoại tử ống thận thường có RI cao (trên 0,8) nhưng hoại tử ống
thận biểu hiện rõ trên lâm sàng có thể kết hợp với một RI bình
thường, đặc biệt là trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật.