ĐỐI CHIẾU lâm SÀNG, tế bào học, mô BỆNH học ở PHỤ nữ TRÊN 30 TUỔI có CHỈ ĐỊNH SOI cổ tử CUNG ở BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY CHUNG

ĐốI CHIếU LÂM SàNG, Tế BàO HọC, MÔ
BệNH HọC
ở PHụ Nữ TRÊN 30 TUổI Có CHỉ ĐịNH SOI
Cổ Tử CUNG ở BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG
ƯƠNG

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR


H NI - 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY CHUNG

ĐốI CHIếU LÂM SàNG, Tế BàO HọC, MÔ
BệNH HọC
ở PHụ Nữ TRÊN 30 TUổI Có CHỉ ĐịNH SOI
Cổ Tử CUNG ở BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG

ƯƠNG

Chuyờn ngnh
Mó s

: Sn ph khoa
: 62721301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. NGUYN QUC TUN


HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn đến:
-

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ sản Trung ương
Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học, khoa khám bệnh Bệnh
Viện Phụ sản Trung ương
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Quốc Tuấn
là người hướng dẫn, chỉ bảo giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn
sâu sắc đến các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm

luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015
Nguyễn Thị Thủy Chung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thủy Chung, bác sĩ nội trú khóa 37 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS. TS. Nguyễn Quốc Tuấn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Thị Thủy Chung


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
AGUS

: tế bào tuyến điển hình ý nghĩa chưa xác định.

ASCUS

: tế bào vảy điển hình ý nghĩa chưa xác định.

BM

: biểu mô.

BVPSTW

: bệnh viện phụ sản trung ương.

CIN

: tân sản nội biểu mô cổ tử cung

CIS

: ung thư tại chỗ.

CS

: cộng sự

CTC – ÂĐ

: cổ tử cung – âm đạo.

HPV

: Virus gây u nhú ở người.

HPV

: human papilloma virus.

HSIL

: tổn thương biểu mô vảy mức độ cao.

LSIL

: tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp.

QHTD

: quan hệ tình dục.

TBH

: tế bào học.

TTCTC

: tổn thương cổ tử cung.

UTCTC

: ung thư cổ tử cung.

VIA

: Phương pháp quan sát bằng mắt thường với acid acetic.

VILI

: Phương pháp quan sát bằng mắt thường với lugol.



MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỂ

Ở phụ nữ ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại phổ biến thứ 4 trong
những ung thư nguy hiểm nhất, là nguyên nhân của 270.000 cái chết của phụ
nữ hàng năm, trong đó 85% ở các nước đang phát triển [69]. Ở phụ nữ Việt
Nam mỗi năm, tỷ lệ mắc UTCTC là 20 trên 100.000 phụ nữ,với tỷ lệ tử vong
11 trên 100.000 phụ nữ [49].
HPV là virus lây truyền phổ biến nhất ở bộ phận sinh sản của con người,
là yếu tố liên quan mật thiết với các tổn thương CTC. Đối với phụ nữ có hệ
miễn dịch bình thường, từ khi nhiễm HPV tiến triển ác tính hóa thành ung thư
mất 15-20 năm [69]. Do đó để dự phòng và xử lý kịp thời UTCTC thì quan
trọng nhất là phát hiện và theo dõi dài hạn với tổn thương nghi ngờ ung thư.

Dự phòng HPV bằng vacxin và phát hiện sớm tổn thương cổ tử cung
bằng các phương pháp PAP smear, test VIA, test VILI, soi cổ tử cung nhằm
dự phòng UTCTC đã và đang được triển khai rộng rãi. Trong đó, soi cổ tử
cung là một thủ thuật cho phép bác sĩ nhìn gần hơn vào cổ tử cung và âm đạo
bằng cách sử dụng một thiết bị có khả năng phóng đại 10-40 lần gọi là máy
soi cổ tử cung. Soi cổ tử cung giúp quan sát rõ hơn tổn thương nghi ngờ để
bấm sinh thiết. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư là kết quả giải phẫu
bệnh của mảnh sinh thiết cổ tử cung. Đã có nhiều nghiên cứu về ưu nhược
điểm của từng phương pháp như của tác giả Karimi (2013) [23], Nguyễn
Thúy Hương(2004) [42], Hồ Thị Phương Thảo (2014) [18]. Trong đó không
có nhiều các nghiên cứu về quá trình theo dõi lâu dài các tổn thương tiền ung
thư cồ tử cung đã được phát hiện. Do đó em thực hiện nghiên cứu này nhằm
tìm hiểu ban đầu về tổn thương tiền ung thư cổ tử cung tạo tiền đề cho những
theo dõi đánh giá tiếp theo trong tương lai.


9

Mục tiêu nghiên cứu:
•

Một số đặc điểm của bệnh nhân có tế bào âm đạo CTC bất thường và có chỉ
định soi cổ tử cung ở bệnh viện PSTW.

•

So sánh kết quả khám lâm sàng với cận lâm sàng soi cổ tử cung và kết quả
sinh thiết tổn thương CTC (nếu có) ở bệnh nhân có tế bào âm đạo CTC bất
thường.

10

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. CẤU TRÚC MÔ HỌC BÌNH THƯỜNG VÀ NHỮNG BIẾN ĐỒI
HÌNH THÁI Ở CỔ TỬ CUNG CÓ NHIỄM HPV
1.1.1. Cấu trúc mô học bình thường cổ tử cung [12, 47, 48]
-

Cổ tử cung (CTC) là phần nối liền âm đạo với của tử cung, được tính từ phía
dưới tử cung tới chóp tử cung. CTC gồm 2 phần trong và trên âm đạo.

-

Cấu trúc mô học CTC bao gồm:

•

Biểu mô vảy (lát) không sừng hóa: gồm 5 lớp tế bào biến đổi từ từ đáy đến
bền mặt cùng với sự tích lũy Glycogen tăng dần.

•

Biểu mô trụ đơn: mỏng, quan sát được mạch máu bên dưới, không chứa
Glycogen, chế tiết nhầy phụ thuộc vào hormone buồng trứng.

•

Tổ chức đệm CTC.

-

Ranh giới vảy trụ (nơi 2 loại biểu mô gặp nhau):

•

Thay đổi theo tuổi, số lần đẻ, nội tiết, quá trình viêm nhiễm CTC

•

Ranh giới này có các giai đoạn thay đổi sinh lý được quan sát thấy ở những vị
trí khác nhau ở từng thời kỳ:

o

Ranh giới vảy trụ được hình thành trong giai đoạn phôi thai gọi là ranh giới
vảy trụ nguyên thủy.

o

Thời kỳ trước dậy thì: ranh giới vảy trụ nằm sát hoặc rất gần lỗ ngoài

o

Sau dậy thì và đầu độ tuổi sinh sản: dưới tác dụng của Estrogen, biểu mô


11

tuyến phát triển ra mặt ngoài CTC gọi là lộ tuyến sinh lý. Như vậy ranh giới
nguyên thủy thời kỳ này nằm ngoài lỗ ngoài CTC 3-5mm.
o

Biểu mô trụ lộ tuyến bị kích thích bởi pH âm đạo phá hủy, thay thế bằng biểu mô
dị sản vảy mới hình thành. Như vậy hình thành ranh giới vảy trụ mới giữa biểu
mô vảy dị sản và biểu mô trụ lộ tuyến. Quá trình dị sản thường bắt đầu từ ranh
giới biểu mô vảy trụ nguyên thủy và tiến dần vào trung tâm. Hình ảnh này quan
sát được từ khoảng 30 tuổi đến hết độ tuổi sinh sản.

o

Giai đoạn duối thời kỳ sinh sản cho đến tiền mãn kinh: vị trí ranh giới vảy trụ
mới thay đổi, thu hẹp và tiến gần đến lỗ ngoài CTC.

o

Thời kỳ mãn kinh và sau mãn kinh: CTC teo nhỏ do thiếu Estrogen nên sự di
chuyển của ranh giới vảy trụ mới đến lỗ ngoài và vào trong ống CTC sẽ
nhanh hơn. Ở phụ nữ mãn kinh thường không quan sát được ranh giới vảy trụ
do tụt vào trong ống cổ tử cung.

•

Vùng chuyển tiếp: là vùng nằm giữa biểu mô vảy trụ nguyên thủy và biểu mô
vảy trụ mới. Đây là vùng rất quan trọng vì hầu hết bất thường CTC diễn ra ở
vùng này.
1.1.2. Những biến đổi hình thái ở cổ tử cung có nhiễm HPV [37, 47, 56]
HPV có thể xâm nhập vào cổ tử cung từ những tế bào bề mặt bị tổn

thương, thường là những vết thương dù rất nhỏ khi quan hệ tình dục. Trong
các tế bào này, HPV sống tiềm ẩn từ khoảng 1-8 tháng, không phát triển,
không gây thương tổn, không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ,
không đặc hiệu và thoảng qua. Sau khi sống tiềm ẩn, tuỳ cơ địa của người
bệnh, HPV sẽ kích thích tế bào cổ tử cung sinh sản nhanh và mạnh. Các tế
bào này hợp thành đám chồi với các trục mô sợi có các mạch máu, tạo thành
tổn thương có dạng mụn nhỏ, dẹt, phẳng hoặc lồi (gọi là condylome phẳng
hoặc sùi) có cận sừng (acanthosis), có tế bào rỗng (koilocytosis) với nhân


12

không điển hình (nuclear atypia). Thông thường, HPV không xuyên xuống
màng đáy biểu mô, chỉ xâm nhập vào các tế bào nông, nơi có rất ít phản ứng
miễn dịch nên không bị hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt, tồn tại lâu dài,
gây ra những rối loạn sinh sản tế bào, tạo ra những tổn thương từ dị sản nhẹ,
đến dị sản vừa, dị sản nặng, rồi ung thư cổ tử cung.
Vì gần như tất cả các tổn thương tân sản bất thường cổ tử cung đều xảy
ra với sự góp mặt HPV, do đó cổ tử cung cung cấp các mô hình tốt nhất cho
sự thay đổi từng giai đoạn của tiến triển ác tính của mô học dưới sự ảnh
hưởng của virus gây ung thư.
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ CTC
1.2.1. HPV [10, 69]
-

HPV (human papillomavirus) là 1 họ Virus rất phổ biến đối với con người.

-

Có hơn 100 type, trong đó ít nhất 13 loại gây ung thư (xếp vào nhóm nguy cơ

cao).

-

HPV lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục.

-

2 type 16, 18 của HPV gây ra 70% tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC

-

Sự xâm nhiễm của HPV có thể hoàn toàn biến mất mà không cần điều trị gì
(90% trong vòng 2 năm). Chỉ có số ít sự xâm nhiễm với 1 số type HPV nhất
định có thể mãn tính và ác tính.

-

Phải mất 15 đến 20 năm đối với ung thư cổ tử cung phát triển ở phụ nữ có hệ
miễn dịch bình thường. Nó có thể chỉ mất 5-10 năm ở phụ nữ có hệ miễn dịch
suy yếu [55].

-

Hiện nay đã có vaccine bảo vệ chống lại type 16 và 18 của HPV .


13

1.2.2. Quan hệ tình dục sớm và có thai sớm

Tuổi quan hệ tình dục lần đầu sớm có nguy cơ tiếp xúc sớm hơn với
HPV, bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Ngoài ra tuổi quan hệ tình
dục lần đầu còn có mối liên quan với đặc điểm của hành vi tình dục (VD:
quan hệ không có sự bảo vệ, nhiều đối tác, hoặc đối tác có nhiều bạn tình). Nó
cũng đã được suy đoán rằng sự gia tăng nguy cơ nhiễm HPV là vì khuynh
hướng sinh học của cổ tử cung chưa trưởng thành trong thời niên thiếu mà có
thể dễ bị nhiễm HPV hơn và do đó có nguy cơ phát triển ung thư [24].
Tuổi kết hôn lần đầu cũng được coi như liên quan với tuổi quan hệ lần
đầu cũng như số lần mang thai và sinh đẻ sớm, nhiều cũng đã được liên kết
như là một yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung cho và do các chấn thương
cổ tử cung đã trải qua trong tuổi sớm tại mang thai đầu tiên.
Theo một nghiên cứu thực hiện trên phụ nữ ở các nước đang phát triển
[29] khi tuổi quan hệ tình dục lần đầu cũng như lần mang thai đầu tiên lúc
≤ 16 tuổi có nguy cơ UTCTC tăng cao từ 2-4 lần so với ≥ 21 tuổi.
1.2.3. Số lần mang thai đủ tháng
Một số giả thuyết và nghiên cứu đã chỉ ra những thay đổi nội tiết tố và
hệ miễn dịch trong thai kỳ có thể làm cho phụ nữ dễ bị nhiễm HPV hoặc phát
triển ung thư.
Theo nghiên cứu phân tích gộp trên >30.000 phụ nữ vào năm 2006 đã
tìm ra mối liên hệ giữa số lần mang thai đủ tháng ≥4 có nguy cơ ung thư
CTC tăng lên 1.76 lần (1,53-2,02) [8].
1.2.4. Thuốc tránh thai
Chưa có giải thích cụ thể về cơ chế làm tăng nguy cơ ung thư CTC của
thuốc tránh thai. Giả thuyết đưa ra có thể là các hormon trong thuốc tránh thai


14

có thể thay đổi tính nhạy cảm của tế bào cổ tử cung bị nhiễm HPV, ảnh hưởng
đến khả năng khỏi bệnh, hoặc làm cho nó dễ dàng hơn cho nhiễm HPV gây ra

những thay đổi diễn tiến đến ung thư cổ tử cung[65].
Theo nghiên cứu phân tích gộp từ 10 nghiên cứu bệnh chứng năm 2002
công bố trên tạp chí Lancet: so với những người sử dụng không bao giờ, bệnh
nhân đã sử dụng thuốc tránh thai cho ít hơn 5 năm không tăng nguy cơ ung
thư cổ tử cung (tỷ suất chênh 0,73; 95% CI 0,52-1,03). Tỷ lệ tỷ lệ nguy cơ
cho sử dụng thuốc tránh thai 5-9 năm là 2,82 (95% CI 1,46-5,42), và 4,03
(2,09-8,02) để sử dụng trong 10 năm hoặc lâu hơn. Và những rủi ro không
thay đổi theo thời gian kể từ lần đầu hoặc sử dụng cuối cùng [33].
1.2.5. Hút thuốc lá
Người hút thuốc lá và những người xung quanh được tiếp xúc với nhiều
hóa chất gây ung thư có ảnh hưởng đến các cơ quan. Những chất có hại được
hấp thụ qua phổi và có trong dòng máu khắp cơ thể.
Theo nghiên cứu phân tích gộp từ 8 nghiên cứu bệnh chứng từ 4 châu
lục kết quả là với phụ nữ test HPV (+) nguy cơ ung thư biểu mô vảy ở phụ
nữ đang hút thuốc tăng lên 1,31-4,04 lần, ở phụ nữ từng hút thuốc tăng lên
0,95-3,44 lần [14, 52].
Các chất độc từ khói thuốc lá đã được tìm thấy trong chất nhầy cổ tử
cung của phụ nữ hút thuốc. Các nhà nghiên cứu tin rằng những chất gây tổn
hại DNA của tế bào cổ tử cung và có thể đóng góp vào sự phát triển của ung
thư cổ tử cung.
Ngoài ra hút thuốc cũng làm cho hệ thống miễn dịch kém hiệu quả trong
việc chống lại bệnh nhiễm trùng HPV.


15

1.2.6. Viêm âm đạo – CTC do các bệnh lây truyền qua đường tình dục
(chlamydia, herpes simplex virus, lậu..)
Nhiều tác giả cho rằng nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ hầu
hết là từ các tổn thương lộ tuyến do dị sản biểu mô tuyến. Nếu quá trình dị

sản này gặp các điều kiện không thuận lợi như sang chấn, thay đổi pH âm
đạo, các viêm nhiễm… thì có thể diễn biến bất thường thành các tổn thương
nghi ngờ.
Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan của các tác nhân gây bệnh lây
truyền qua đường tình dục và ung thư CTC trong đó 2 tác nhân được nghiên
cứu chủ yếu là Chlamydia và Herpes simplex virus type 2.
Theo Jensen [20] những phụ nữ nhiễm Chlamydia mạn tính có tỉ số rủi
ro tổn thương CIN 3 hoặc nặng hơn là 2,51 lần (1,44-4,37). Tuy nhiên theo
Cao 2014 [7] thì không tìm được mối liên quan cụ thể rõ ràng giữa Herpes
simplex virus type 2 với ung thư CTC.
1.2.7. Yếu tố gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình ung thư cổ tử cung, đặc biệt là người mẹ hay
chị em ruột bị ảnh hưởng, có một nguy cơ gần hai lần (1,9 lần) phát triển ung
thư cổ tử cung [35].
1.2.8. Diethylstilbestrol (DES) [32]
DES là một loại thuốc nội tiết tố đã được kê cho một số phụ nữ ngăn
ngừa sảy thai giữa những năm 1940 và 1971. DES không tăng nguy cơ ở mẹ
mà ở những người con gái có mẹ sử dụng trong quá trình mang thai họ.


16

1.2.9. Suy giảm miễn dịch
Hệ thống miễn dịch là rất quan trọng trong việc phá hủy tế bào ung thư
và làm chậm sự tăng trưởng và lây lan của chúng. Những người có suy giảm
hệ miễn dịch như: bệnh nhân HIV, bệnh tự miễn, bệnh nhân sau ghép tạng...
có nguy cơ cao bị nhiễm HPV. Nghiên cứu từ năm 2004 của de Jong Ah đã
chứng minh vai trò quan trọng của tế bào T CD4 trong cơ chế miễn dịch của
cơ thể chống lại HPV type 16 [13]. Trong nghiên cứu của Morten Firsch và cs
2015 [34] đã phát hiện vai trò của suy giảm miễn dịch trong AIDS làm tăng

nguy cơ của toàn bộ các bệnh ung thư có liên quan đến HPV trong đó nguy cơ
UTCTC sau 10 năm nhiễm HIV/AIDS là 4.3-5.0 lần.
1.2.10. Yếu tố xã hội [53]
Nghèo cũng là một yếu tố nguy cơ UTCTC. Nhiều phụ nữ có thu nhập thấp
không có điều kiện tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe đầy đủ, bao gồm cả xét
nghiệm tầm soát UTCTC. Điều này có nghĩa họ có thể không được sàng lọc
hoặc xử lý để cổ tử cung trước khi bệnh ung thư tiến triển muộn.
1.3. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.3.1. Các phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường (VIA,VILI)
[16, 21]


Đơn giản, chủ yếu áp dụng tại tuyến cơ sở thiếu về điều kiện cơ sở vật
chất.



Phương pháp quan sát bằng mắt thường với acid acetic (test VIA: visual
inspection with acetic acid).

 Tiến hành: phương pháp sử dụng dung dịch acid acetic 3-5% được bôi lên cổ

tử cung và quan sát bằng mắt thường sau 1 phút.


17

Kết quả
Âm tính

Hình ảnh
Không có tổn thương bắt màu trắng acetic hoặc bắt
màu nhạt như polyp, viêm, nang Naboth.

Dương tính

Có những vùng bắt màu rõ, nét, ranh giới rõ có thể kèm
hoặc không vùng gờ lên tiếp giáp vùng chuyển tiếp; có
thể kèm khí hư, tổn thương mụn cóc (warts).

Dương tính, nghi
ngờ ung thư

Nhìn thấy rõ những khối sùi như bắp cải, loét, rỉ nước
hoặc chảy máu khi đụngvào.

Ý nghĩa: nếu kết quả VIA âm tính: phụ nữ được thông báo kết quả tại
chỗ, giải thích, và tư vấn hướng dẫn khám sàng lọc lại sau 2 – 3 năm. Nếu kết
quả VIA dương tính hoặc dương tính nghi ngờ ung thư: phụ nữ được tư vấn
và giới thiệu đến khám kiểm tra tại trung tâm sức khỏe sinh sản.
 Phương pháp quan sát bằng mắt thường với lugol (test VILI: visual inspection

with Lugol Iodine)
Bôi dung dịch Lugol’s iodine lên CTC rồi sau đó quan sát sự bắt màu
CTC, vùng không bắt màu với Lugol là vùng bất thường.
1.3.2. Tế bào âm đạo cổ tử cung
1.3.2.1. Là xét nghiệm được dùng phổ biến để tầm soát ung thư cổ tử cung
1.3.2.2. Mục tiêu: lấy được tế bào vùng chuyển tiếp và vùng bất thường
(nếu thấy được) [30]

18

Có thể dùng một trong nhiều loại dụng cụ để lấy tế bào âm đạo cổ tử
cung phụ thuộc vào kinh tế và điều kiện cơ cơ y tế như: spatula bằng nhựa
hoặc bằng gỗ, chổi tế bào, bàn chải tế bào. Trong đó phương pháp lấy bệnh
phẩm bằng chổi và bàn chải rồi cố định trong dung dịch có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao hơn que gỗ [2, 31, 41]
1.3.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân
o

Lấy mẫu ở nửa chu kỳ sau của kinh nguyệt để tránh mẫu không bị lẫn nhiều
máu. Không lấy mẫu phết cổ tử cung khi đang có kinh.

o

Hướng dẫn bệnh nhân không thụt rửa âm đạo, không đặt bất kỳ thuốc nào vào
âm đạo, không giao hợp trong vòng 48 giờ trước khi lấy mẫu.

o

Dùng mỏ vịt không bôi chất làm trơn, bộc lộ cổ tử cung hoàn toàn, sao cho có
thể thấy cổ tử cung rõ ràng nhất.
1.3.2.4. Kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung
Theo Papanicolaou (PAP): do Papanicolaou và Traut đề ra năm 1943,
chia thành 5 năm nhóm tế bào.
1.3.2.5. Theo phân loai tổ chức y tế thế giới WHO 1973.
1.3.2.6. Theo Richart 1980: chẩn đoán mức độ tổn thương tế bào (CIN) dựa
vào sự thay đổi nhân và nguyên sinh chất tế bào.
1.3.2.7. Theo hệ thống Bethesda 2001: được áp dụng phổ biến hiện nay [4].

o

Biến đổi tế bào do vi sinh
•

Trichomonas vaginallis

•

Candida spp

•

Tạp trùng

•

Actinomyces spp


19

•

Herpes simplex virus


20

o

o

o

Biến đổi tế bào khác
•

Tế bào biến đổi do viêm

•

Tế bào biến đổi do xạ trị

•

Tế bào biến đổi do vòng tránh thai

•

Tế bào biểu mô teo

Bất thường biểu mô tế bào gai
•

Tế bào gai không điển hình ý nghĩa không xác định (ASC-US)

•

Tế bào gai không điển hình, chưa loại trừ HSIL (ASC-H)

•

Tổn thương trong biểu mô gai grade thấp (LSIL)

•

Tổn thương trong biểu mô gai grade thấp (LSIL) + HPV

•

Tổn thương trong biểu mô gai grade cao (HSIL)

•

Carcinoma tế bào gai

Bất thường biểu mô tế bào trụ
•

Tế bào tuyến không điển hình (AGC)

•

AGC, loại không đặc hiệu

•

AGC, hướng về ung thư tuyến CTC

•

AGC, hướng về ung thư tuyến

•

Carcinoma tuyến tại chỗ

•

Carcinoma tuyến cổ trong CTC

•

Carcinoma tuyến nội mạc tử cung

•

Carcinoma tuyến, loại không đặc hiệu


21

1.3.3. Xét nghiệm HPV [44, 58]
99,7% ung thư cổ tử cung xâm lấn trên thế giới đều xác định có HPV
gây ung thư. Các khuyến cáo của ASCCP (hội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử
cung Hoa Kỳ) đề xuất sử dụng xét nghiệm HPV DNA như là một kỹ thuật
sàng lọc ung thư cổ tử cung sơ bộ kết hợp với PAP smear cho phụ nữ 3 năm
sau lần giao hợp đầu tiên, và với phụ nữ độ tuổi từ 30 trở lên (đã được FDA

chấp thuận cho xét nghiệm HPV13).
Với phụ nữ từ 30 tuổi trở lên, tỷ lệ nhiễm HPV gây ung thư tương đối
thấp, việc sử dụng xét nghiệm HPV trở nên thích hợp để phân biệt những
người nhiễm HPV gây ung thư và những người không bị nhiễm, góp phần đưa
ra chiến lược quản lý phù hợp. Tuy nhiên, với phụ nữ dưới 30 tuổi có tỷ lệ
HPV cao, thường không khuyến khích xét nghiệm HPV vì nó có thể dẫn đến
điều trị quá mức [50].
Khuyến cáo nhận được sự đồng thuận của ASCCP cho việc quản lý
những phụ nữ khi có kết quả phết tế bào âm tính và xét nghiệm HPV DNA
dương tính cần yêu cầu bệnh nhân trở lại để trả lại để kiểm tra thêm và lặp lại
cả hai xét nghiệm trong vòng 12 tháng. Nếu bệnh nhân cho thấy những cặp
kết quả sau khi kiểm tra thêm vẫn tương tự, thì nên chỉ định để soi cổ tử cung.
Khi một phụ nữ ở tuổi 30 trở lên có kết quả phết tế bào âm tính và xét nghiệm
HPV cũng âm tính cũng có thể quay trở lại để kiểm tra sau 3-5 năm [50].
1.3.4. Các chất chỉ thị sinh học trong ung thư cổ tử cung khác [6,
17, 25, 27, 28]
 Chỉ thị sinh học từ virus: Bên cạnh HPV DNA người ta còn sử dụng một số

xét nghiệm đặc biệt để phát hiện sự có mặt của các phân tử của HPV là
protein E6 và E7 mRNA, chỉ xuất hiện khi virus HPV hoạt động.


22

 Chỉ thị sinh học từ tế bào
o

P16INK: đây là protein ức chế enzyme cyclin-dependent kinase. Sự tăng biểu
hiện của protein này có liên quan mật thiết với sự tăng protein E7. Điều này
xảy ra khi có sự biến đổi của tế bào nhiễm HPV.

o

Ki67 (MIB-1): đây là một chỉ thị của sự tăng sinh tế bào, được hoạt hóa bởi
HPV và có biểu hiện cao ở các tổn thương CIN.
MCM: đây là nhóm các protein chỉ thị cho sự cảm ứng bất thường pha S
trong chu kỳ phân bào của các tế bào nhiễm HPV. Chúng cần tiến cho sự sao
chép DNA, vượt mức trong ung thư và CIN mức độ cao.

o

TERC (telomerase RNA component) là enzyme giúp cho sự phân bào, nó
hoạt động mạnh ở tế bào ung thư phân chia không kiểm soát.
1.3.5. Soi cổ tử cung [64]



Lịch sử soi cổ tử cung [15] [22]
Từ năm 1900 – 1910 nhiều tác giả như Ottevon Franque Schauenstein,
Pronai, Rubis, Shottlander đã nói nhiều tới sự liên quan của một số tổn
thương nhìn đại thể cổ tử cung. Trên cơ sở đó, một người Đức tên là Hans
Hinselmann năm 1925 đã có những sáng kiến dùng một dụng cụ quang học
phóng to một luồng ánh sáng mạnh để xem lớp biểu mô của cổ tử cung và âm
đạo. Phương pháp trên đã được nhiều nhà phụ khoa hưởng ứng như: Palmer,
Bret và Fernand Coupez, họ đã tìm hiểu kỹ thuật này và tác dụng của soi cổ tử
cung trong lĩnh vực phụ khoa. Đồng thời Hinselmann (1938) đã dùng acid
acetic 3% trong soi cổ tử cung được gọi là chứng nghiệm Hinselmann.
Năm 1927, Schiller công bố thí nghiệm của mình là bôi lugol vào cổ tử
cung để phát hiện các tổn thương, chứng nghiệm Schiller giúp cho các thầy

23

thuốc soi cổ tử cung nhận định lại các hình ảnh đã quan sát được sau khi bôi
acid acetic lúc soi cổ tử cung.
 Máy soi cổ tử cung
o

Tiêu cự 20-25 cm, thị trường phải có đường kính tối thiểu 25mm để có
thể nhìn bao quát quanh lỗ cổ tử cung.

o

Nguồn ánh sáng nên có 3 nguồn


Vàng để soi bình thường.



Trắng để xem các tổn thương sừng hóa.



Xanh để xem hệ thống mạch máu.

 Chỉ định soi cổ tử cung [22, 50]
o Có tổn thương khi quan sát đại thể cổ tử cung
o Tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường
o Test VIA, VILI dương tính

o Theo dõi tiến triển của tổn thương cổ tử cung sau quá trình điều trị
 Thời điểm soi cổ tử cung
o Lý tưởng: ngày 7-12 vòng kinh
o Phụ nữ mãn kinh: có thể chuẩn bị CTC trước vài ngày bằng
Estrogen
o Lưu ý: không quan hệ tình dục, thụt rửa, đặt thuốc trong vòng 2 ngày
trước khi soi.


24

 Việc chẩn đoán UT CTC của soi CTC dựa vào 4 đặc điểm chính [22]:
o Mức độ bắt màu trắng của tổn thương, khi test acid acetic.
o Đặc điểm bờ của tổn thương.
o Mạch máu tăng sinh.
o Thay đổi màu sắc sau khi test lugol.
 Thuật ngữ trong soi cổ tử cung [5, 67]
o Phân loại vùng chuyển tiếp TZ



Type 1: nhìn thấy toàn bộ TZ ở cổ ngoài CTC.
Type 2: TZ có 1 phần nằm ở lỗ trong CTC mà giới hạn xa chỉ có



thể thấy bằng thủ thuật hỗ trợ mở rộng kênh CTC.
Type 3: TZ sâu vào kênh CTC không nhìn thấy được.



o Dấu hiệu bờ bên trong (Inner border), dấu diệu chóp cao (ridge sign): đây là
dấu hiệu quan trọng, biểu hiện của tổn thương dị sản vừa hay nặng (CIN 2
hay CIN 3).
o Vùng chuyển tiếp bẩm sinh (congenital transformation zone)




Chiếm 4-5% trường hợp soi CTC.
Hình ảnh chuyển sản gai chưa trưởng thành.
Hình ảnh lát đá mịn trải dài suốt từ cùng đồ trước đến cùng đồ sau.

Phân nhóm

Các kiểu hình ảnh qua soi CTC


25

Đánh giá tổng quát

Đầy đủ hay không đầy đủ (lý do: CTC không nhìn rõ vì
viêm, sẹo, chảy máu)
Vùng chuyển tiếp: Type 1,2,3

Hình ảnh bình thường

Biểu mô gai nguyên thủy: trưởng thành, teo
Biểu mô trụ: lộ tuyến

Vùng chuyển tiếp: Nang Naboth, cửa tuyến mở
Màng rụng hóa trong thai kỳ

Hình ảnh bất thường

Vị trí tổn thương: trong hay ngoài vùng chuyển tiếp, vị trí
theo mặt đồng hồ
Kích thước tổn thương: số phần tư của cổ tử cung mà
thương tổn bao phủ, tính theo% CTC
Độ I (nhẹ): lát đá mịn, chấm đáy mịn, biểu mô trắng
mỏng sau bôi AA, bờ không đều, giống như bản đồ
Độ II (nặng): bờ rõ nét, có dấu hiệu bờ cao của vùng
trắng bất thường, có dấu hiệu chóp cao, biểu mô nổi trắng
dầy, lát đá thô, chấm đáy thô, trắng nhanh sau bôi AA,
viền trắng quanh cửa tuyến mở
Không đặc hiệu: mảng trắng, trợt
Nhuộm màu Lugol (Schiller’s test): bắt màu hay không

Nghi ngờ có ung thư
xâm lấn

Mạch máu bất thường
Các dấu hiệu khác: mạch máu dễ vỡ, bề mặt không đều,