Đề tài : Đối chiếu lâm sàng và hình thái học vi thể của một số bệnh lý cầu thận nguyên phát mạn tính ở người trưởng thành

Bộ y tế
Trờng đại học y Hà nội


Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ

Đối chiếu lâm sàng và hình thái học vi thể
của một số bệnh lý cầu thận nguyên phát
mạn tính ở ngời trởng thành


Chủ nhiệm đề tài:
GS. Nguyễn Bửu Triều
Cơ quan chủ trì đề tài:
Trờng Đại học Y Hà nội





6368
12/5/2007

Hà nội 2005
Cấp quản lý đề tài: Bộ y tế
Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng đại học y Hà nội
Tên đề tài:
Đối chiếu lâm sàng và hình thái học vi thể của một
số bệnh lý cầu thận nguyên phát mạn tính ở ngời
trởng thành

Chủ nhiệm đề tài: GS. Nguyễn Bửu Triều
Th ký khoa học: BS. Hà Phan Hải An
Th ký tài chính: BS Phạm Thanh Tân
Những ngời thực hiện chính:
- BS Hà Phan Hải An
- PGS Trần Văn Chất
- TS Đỗ Thị Liệu
- TS Đinh Thị Kim Dung
- TS Nguyễn Tất Thắng
- BS CKII Nguyễn Thị Thuần
- BS Đặng Văn Dơng
- GS. TSKH. Phan Thị Phi Phi
- PGS. TS. Nguyễn Kim Giao



Thời gian thực hiện: 1/2003 6/2005
Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 150 triệu đồng





Thay mặt nhóm nghiên cứu, chúng tôi xin chân thành cám ơn
bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện E Hà Nội, bệnh viện Giao thông Vận tải
1 Hà Nội, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng và trờng đại học Y Hà
Nội đã cộng tác và giúp đỡ chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này.


Chủ nhiệm đề tài

GS Nguyễn Bửu Triều








Mục lục
Trang
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt

Đặt vấn đề
1
Chơng I- Tổng quan 3
1.1. Bệnh lý cầu thận 3
1.2. Chẩn đoán bệnh lý cầu thận 3
1.3. Sinh thiết thận 4
1.4. Kỹ thuật chẩn đoán tổn thơng hình thái học vi thể mô thận 10

1.5. Tổn thơng hình thái học vi thể mô thận. ứng dụng trong thực
hành lâm sàng

14
Chơng II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 15
2.1. Đối tợng nghiên cứu 15
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 17
2.3. Xử lý số liệu 30
Chơng III. Kết quả nghiên cứu 31
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu 31
3.2. Đặc điểm các nhóm bệnh nhân theo tổn thơng mô học thận 48
3.3. Biến chứng của thủ thuật và xử trí 52
Chơng IV. Bàn luận 54
4.1. Đặc điểm lâm sàng và sinh học 54
4.2. Đặc điểm tổn thơng mô bệnh học thận 56
4.3. Đối chiếu lâm sàng và hình thái học vi thể của các nhóm bệnh
nhân
70
Trang
4.4. So sánh kết quả sinh thiết và biến chứng liên quan đến thủ thuật 75
Kết luận 78
Kiến nghị 79
Tài liệu tham khảo

Danh mục các từ viết tắt

HA Huyết áp
Hb Hemoglobin
HC Hồng cầu
HCTH Hội chứng thận h
HDL-C Lipoprotein tỷ trọng cao (high density lipoprotein)
ht Huyết thanh
HVĐT Hiển vi điện tử
HVMDHQ Hiển vi miễn dịch huỳnh quang
HVQH Hiển vi quang học
LDL-C Lipoprotein tỷ trọng thấp (low density lipoprotein)
MBH Mô bệnh học
MLCT Mức lọc cầu thận
PHMD Phức hợp miễn dịch
TĐTT Thay đổi tối thiểu
TG Triglycerid
THA Tăng huyết áp
TSGM Tăng sinh gian mạch
VCT Viêm cầu thận
VCTM Viêm cầu thận màng

VCTM-TS Viêm cầu thận màng-tăng sinh
XÔ-CB Xơ ổ-cục bộ




A. Tóm tắt các kết quả chính của đề tài
1. Tóm tắt các kết quả chính của đề tài
a. Đóng góp mới
- p dụng đợc đồng thời các kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học khác nhau
(hiển vi quang học, hiển vi miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, hiển vi điện tử) cho
mô thận ;
- Đa ra đợc các số liệu để khẳng định vai trò của kỹ thuật hiển vi miễn
dịch huỳnh quang trong việc nâng cao chất lợng chẩn đoán các bệnh lý cầu thận
ở ngời trởng thành ;
- Đa ra những nhận xét ban đầu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có
tổn thơng ống kẽ thận phối hợp tổn thơng cầu thận trên vi thể.
b. Hiệu quả đào tạo
- Đào tạo đợc một bác sỹ nội trú đã bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp
tại trờng đại học Y Hà nội : BS Nguyễn Thị Phơng Thuỷ, đề tài: So sánh đặc
điểm lâm sàng, sinh học, mô bệnh học của hội chứng thận h nguyên phát và hội
chứng thận h do lupus ban đỏ hệ thống ở ngời trởng thành (2003)
- Đào tạo đợc một nghiên cứu sinh đã bảo vệ thành công luận án tại
trờng đại học Y Hà nội : BS Hà Phan Hải An, đề tài : Tìm hiểu một số yếu tố
tiên lợng và đánh giá hiệu quả của một phác đồ điều trị hội chứng thận h
nguyên phát ngời trởng thành (2004)
c. Hiệu quả về kinh tế xã hội : góp phần làm giảm giá thành điều trị nhờ
thu ngắn ngày giờng điều trị nội trú sau khi có chẩn đoán chính xác và đặc biệt
là giảm các biến chứng do điều trị không phù hợp
2. áp dụng vào thực tiễn sản xuất và đời sống xã hội : triển khai đợc kỹ thuật

sinh thiết thận dới hớng dẫn của siêu âm tại một số cơ sở y tế trong khu vực
thành phố Hà nội
3. Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cơng nghiên cứu đã đợc phê duyệt
a. Tiến độ thực hiện đề tài có bị chậm hơn chút ít so với dự kiến ban đầu do
một số thành viên thực hiện đề tài đi công tác dài hạn
b. Thực hiện mục tiêu nghiên cứu : thực hiện đầy đủ và chi tiết 2 mục tiêu
nghiên cứu đã đề ra
c. Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến của bản đề cơng : đề tài đã tạo ra
các sản phẩm đúng nh đề cơng nghiên cứu bao gồm : các bớc chẩn đoán bệnh
lý cầu thận dựa vào lâm sàng kết hợp tổn thơng hình thái học vi thể, đối chiếu
đặc điểm lâm sàng-sinh học với các týp tổn thơng cầu thận trên hình thái học vi
thể
Danh sách các bài báo đã đăng :
+ ứng dụng kỹ thuật hiển vi miễn dịch huỳnh quang trong việc xác định
tổn thơng cầu thận ở bệnh nhân hội chứng thận h nguyên phát ngời lớn, Tạp
chí Nghiên cứu Y học, 15 (2), tr.8-14
+ Tìm hiểu vai trò của Beta 2-Microglobulin trong phát hiện tổn thơng
ống thận ở bệnh nhân hội chứng thận h nguyên phát ngời lớn, Tạp chí Y học
Việt nam, 9, tr.55-59
+ Kết quả nghiên cứu mô bệnh học thận trên 95 bệnh nhân hội chứng
thận h nguyên phát ngời trởng thành, Tạp chí Y học Việt nam, 11
d. Đánh giá việc sử dụng kinh phí :
- Tổng kinh phí đề tài : 150 triệu đồng
Kinh phí còn cha đủ cho các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu nh kỹ thuật
hóa miễn dịch mô hay hiển vi điện tử
- Còn lại:
Chi cho việc nghiệm thu đề tài cấp cơ sở và cấp Bộ, quản lý phí

Đặt vấn đề
Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ rất đáng kể trong công tác chăm sóc
sức khỏe và áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán sớm, số lợng bệnh nhân có bệnh lý
cầu thận ở Việt nam đợc chẩn đoán ngày càng tăng. Việc điều trị bệnh nhân bị
bệnh thận, đặc biệt là các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối hiện nay đang trở
thành một gánh nặng cả về y tế lẫn kinh tế cho Nhà nớc và xã hội. Việc chẩn
đoán sớm và lựa chọn phác đồ điều trị tối u cho các bệnh nhân bị bệnh lý cầu
thận nhằm làm ngừng hoặc làm chậm tiến triển bệnh đến suy thận giai đoạn cuối
ngày càng đợc quan tâm nhiều hơn. Trên thế giới chẩn đoán và phân loại bệnh lý
cầu thận dựa theo tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp mô bệnh học và/hoặc siêu cấu trúc
đã trở thành thờng quy. Việc mở rộng chỉ định sinh thiết thận và áp dụng các
phơng pháp miễn dịch mô bệnh học và kỹ thuật hiển vi điện tử cho phép chẩn
đoán rõ ràng hơn các tình trạng bệnh lý cầu thận, đặc biệt là trong hội chứng thận
h. Có thể phân biệt đợc 2 nhóm tổn thơng cầu thận chính:
- Các tổn thơng cầu thận lan tỏa, có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, gây tăng
tính thấm thành mạch cầu thận và có sự tham gia chủ yếu của các cơ chế miễn
dịch gây tổn thơng cầu thận. Bệnh nhân có các tổn thơng này thờng không
đáp ứng với corticosteroid.
- Các tổn thơng cầu thận nguyên phát với cơ chế cha đợc xác định rõ, nhng
thờng có biểu hiện lâm sàng là protein niệu chọn lọc, thờng không kèm đái
máu, bệnh nhân thờng đáp ứng tốt với corticosteroid và có tiên lợng tốt.
Xác định chính xác tổn thơng cầu thận có ý nghĩa rất quan trọng trong
thực hành lâm sàng, trong việc lựa chọn phác đồ điều trị tối u tại thời điểm hiện
tại, lập chơng trình điều trị và theo dõi lâu dài cũng nh dự báo tiên lợng bệnh
trong tơng lai, góp phần xây dựng mạng lới chăm sóc sức khỏe tối
u và hiệu
quả cho ngời bệnh cũng nh cho xã hội.
ở Việt nam hiện nay đã có đủ trang thiết bị kỹ thuật và các cán bộ chuyên
môn sâu để phục vụ công tác chẩn đoán nhng phân bổ ở các cơ sở nghiên cứu và
thực hành khác nhau. Việc chẩn đoán tổn thơng thận chủ yếu chỉ dựa vào hiển vi

quang học mà cha có điều kiện áp dụng đồng thời các kỹ thuật chẩn đoán mô
bệnh học, do vậy cha có đủ dữ liệu để đa ra bảng phân loại bệnh lý cũng nh
tần suất mắc bệnh thận theo tiêu chuẩn quốc tế và hạn chế khả năng ứng dụng
hiệu quả vào thực hành lâm sàng. Nhu cầu phối hợp các kỹ thuật chẩn đoán cũng
nh sự hợp tác chuyên môn trở thành một vấn đề cần thiết hiện nay nhằm nâng
cao chất lợng công tác chăm sóc sức khỏe cho ngời dân nói chung và cho các
bệnh nhân bị bệnh thận nói riêng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm các mục tiêu sau:
1. Xây dựng sơ đồ chẩn đoán phù hợp với điều kiện Việt nam cho bệnh
nhân thận, có phối hợp các kỹ thuật cận lâm sàng từng bớc (vi thể quang học
ặmiễn dịch huỳnh quang ặhiển vi điện tử) để xác định chính xác tổn thơng
cầu thận dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh hình thái học vi thể;
2. Đối chiếu biểu hiện lâm sàng với các tổn thơng hình thái học vi thể của
một số bệnh cầu thận nguyên phát mạn tính có protein niệu ở mức thận h.










Chơng I. Tổng quan tài liệu
1.1. Bệnh lý cầu thận
Rất nhiều bệnh lý gây ảnh hởng đến chức năng thận do tấn công vào các
cầu thận và gây tổn thơng cầu thận. Các bệnh cầu thận rất đa dạng, tùy thuộc
vào nguyên nhân di truyền hay môi trờng, nhng thờng đợc chia làm hai loại
chính:

- Bệnh lý có viêm cầu thận: khi có biểu hiện tổn thơng viêm gây ảnh
hởng đến màng lọc cầu thận;
- Bệnh lý có xơ cầu thận: khi có biểu hiện sẹo hóa và xơ hóa các quai mao
mạch cầu thận.
Cả hai quá trình bệnh lý này đều có thể dẫn đến suy thận giai đoạn cuối.
Các triệu chứng chủ yếu của bệnh lý cầu thận bao gồm:
- Protein niệu: có một số lợng lớn protein xuất hiện trong nớc tiểu;
- Đái máu: xuất hiện hồng cầu (biến dạng) trong nớc tiểu;
- Giảm mức lọc cầu thận: giảm hoặc mất khả năng loại bỏ các chất thải
trong máu ra khỏi cơ thể;
- Giảm protein huyết thanh
- Phù
Thông thờng, khi các triệu chứng nêu trên tồn tại dai dẳng từ 1 năm trở
lên thì đợc gọi là có bệnh lý cầu thận mạn tính. Tuy nhiên gần đây xu hớng
chung là đa ra chẩn đoán ở giai đoạn sớm hơn, một số ý kiến cho rằng chỉ cần có
biểu hiện dai dẳng từ 3 tháng trở lên đã có thể coi là có bệnh mạn tính rồi. Trong
trờng hợp này cần phải phân biệt với thể bệnh tiến triển nhanh.
1.2. Chẩn đoán bệnh lý cầu thận
Việc chẩn đoán bệnh lý cầu thận có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng
(phù, đái máu đại thể, tăng huyết áp), tuy nhiên bệnh nhân có thể có biểu hiện
lâm sàng ở các mức độ rất khác nhau. Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng
có vai trò quan trọng khi biểu hiện lâm sàng không có hoặc rất kín đáo. Cũng cần
lu ý rằng hầu hết các bệnh lý cầu thận có thể có các biểu hiện lâm sàng tơng tự.
Trong điều kiện bình thờng, cấu trúc mạng lới đặc biệt cùng với hệ thống
điện tích âm trên bề mặt màng lọc cầu thận không cho phép các phân tử protein
lớn và hồng cầu trong lòng mạch máu đi qua màng lọc cầu thận ra nớc tiểu.
Xét nghiệm nớc tiểu có thể phát hiện đợc protein và hồng cầu niệu, cho
biết có tổn thơng thận. Việc định lợng nitơ phi protein huyết thanh có thể giúp
đánh giá mức độ suy giảm khả năng lọc của cầu thận. Các thăm dò hình ảnh (siêu
âm, X quang) có thể nhận định về hình dạng và kích thớc thận. Tuy nhiên, do

bệnh lý cầu thận gây tổn thơng ở mức tế bào, trong nhiều trờng hợp cần có
thêm các kỹ thuật vi thể nghiên cứu mô thận để khẳng định chẩn đoán bệnh lý
cầu thận cũng nh xác định nguyên nhân gây bệnh. Thông qua các đặc điểm tổn
thơng vi thể mô thận, các bệnh lý cầu thận đợc mô tả nh là những thể bệnh
riêng biệt với một tập hợp các yếu tố về chức năng, mô học, miễn dịch học và
nguyên nhân. Mỗi bệnh lý cầu thận đều có một tổng thể kiến thức và thông tin
riêng biệt về sinh bệnh học, biểu hiện tự nhiên, tiên lợng và khả năng đáp ứng
với điều trị.
Nhờ kỹ thuật hiển vi miễn dịch huỳnh quang (HVMDHQ) và hiển vi điện
tử (HVĐT), các thành phần cấu trúc cầu thận đợc mô tả ngày càng rõ ràng, làm
sáng tỏ chức năng và các quá trình bệnh lý xảy ra tại cầu thận. Vai trò của sinh
thiết thận trong y học hiện đại ngày càng đợc củng cố.

1.3. Sinh thiết thận
Năm 1951, lần đầu tiên kỹ thuật sinh thiết thận đợc đa vào ứng dụng
trong thực hành lâm sàng và ngày càng đóng góp vai trò quan trọng làm tăng
thêm các hiểu biết về mô bệnh học, các cơ chế di truyền bệnh lý và phân loại
bệnh lý thận, giúp cho chuyên ngành Thận học phát triển. Đây là một công cụ vô
giá của các nhà Thận học trong công tác thực hành. Mục đích của sinh thiết thận
là lấy đủ mô thận cho chẩn đoán giải phẫu bệnh học dựa trên cơ sở bệnh lý lâm
sàng, từ đó có thể dự báo tiên lợng bệnh, quyết định chiến lợc điều trị và nhận
định hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân mắc bệnh thận. Kể từ những nghiên cứu
đầu tiên tiến hành vào những năm 1950, đến những năm 1960-1970 khi kỹ thuật
HVMDHQ và HVĐT đợc đa vào áp dụng cho mô thận trong chẩn đoán, sau đó
là kỹ thuật hóa miễn dịch mô vào những năm 1980, việc xác định tổn thơng thận
ngày càng trở nên tinh xảo hơn và chính xác hơn nhng cũng phức tạp hơn. Kỹ
thuật sinh thiết thận cũng ngày càng đợc hoàn thiện. Từ phơng pháp xác định vị
trí sinh thiết mù dựa vào các mốc giải phẫu trên cơ thể ban đầu cho đến việc sử
dụng tia X rồi với hớng dẫn của siêu âm và/hoặc cắt lớp vi tính hiện nay, nhờ sự
hoàn thiện kim sinh thiết từ thủ công đến bán tự động và tự động, thủ thuật sinh

thiết trở nên an toàn hơn và dễ thực hiện hơn. Các kỹ thuật chẩn đoán hình thái
học vi thể cũng phát triển không ngừng và ngày càng cung cấp nhiều thông tin
chính xác hơn.
Từ năm 1964 Beylon H & CS đã tổng kết các chỉ định và nêu lên tầm quan
trọng của sinh thiết thận trong lâm sàng thận học [15]
, sau đó Veyrat R. đa ra
các kết quả của sinh thiết thận [69],
đồng thời nhiều tác giả tiến hành sinh thiết
thận ở các nhóm bệnh nhân bị bệnh lý thận khác nhau nh hội chứng thận h
(HCTH), bệnh thận bẩm sinh, tổn thơng thận trong các bệnh chuyển hóa, các
bệnh hệ thống, bệnh khớp, nhiễm trùng, sốc, phụ nữ có thai và thông báo về các
biến chứng của sinh thiết thận. Ngoài các biểu hiện bệnh lý thận rõ rệt nh
HCTH, viêm cầu thận (VCT) cấp sau nhiễm liên cầu Chaptal J & CS (1966) còn
tiến hành sinh thiết thận để chẩn đoán cho bệnh nhi có protein niệu đơn độc [20]
và việc sinh thiết bắt đầu đợc tiến hành cho thận ghép.

Từ cuối những năm 1960 ngoài mục đích chẩn đoán tổn thơng cầu thận,
ngời ta còn sinh thiết thận lặp đi lặp lại nhiều lần để theo dõi đáp ứng điều trị.
Cho đến nay sinh thiết thận là một thăm dò để chẩn đoán, tiên lợng và
quyết định thái độ xử trí thờng quy trong lâm sàng Thận học ở nhiều nơi trên thế
giới. Khi có thể thực hiện đợc, sinh thiết thận đợc chỉ định cho gần nh tất cả
các bệnh nhân bị bệnh lý cầu thận có biểu hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên
nhằm xác định và phân loại tổn thơng. Kết quả sinh thiết còn góp phần vào việc
chẩn đoán phân biệt trong nhiều trờng hợp. Nhờ vậy, việc quyết định điều trị
hoặc can thiệp trở nên nhanh chóng và hiệu quả hơn rõ rệt, góp phần làm giảm tai
biến liên quan đến điều trị và làm giảm các chi phí không cần thiết.
Kỹ thuật sinh thiết thận dần đợc cải tiến nhằm giảm thiểu các tai biến
(chủ yếu là chảy máu) liên quan đến thủ thuật. Ban đầu, bệnh nhân đợc sinh
thiết ở t thế ngồi, sau đó chuyển sang t thế nằm sấp. Kim sinh thiết hút chân
không đợc thay thế bằng kim cắt thủ công và sau đó là các thế hệ kim sinh thiết

bán tự động và tự động (súng sinh thiết). Năm 1970 Kaplan BS & CS thông báo
về việc sử dụng kim sinh thiết dùng một lần cho các bệnh nhi. Hiện nay trên thế
giới chủ yếu sử dụng loại kim sinh thiết mô mềm bán tự động hoặc tự động dùng
một lần. Chỉ còn một vài cơ sở dùng loại kim cắt thủ công (Tru-Cut). Các nhà
nghiên cứu còn tìm kiếm các phơng pháp sinh thiết khác nhau tùy theo từng đối
tợng bệnh nhân để đảm bảo lấy đủ số lợng bệnh phẩm phục vụ cho chẩn đoán
nhng vẫn đảm bảo an toàn và ít gây khó chịu cho ngời bệnh. Thông thờng
bệnh nhân đợc sinh thiết thận qua da dới hớng dẫn của siêu âm hoặc X quang
[49]. Một số bệnh nhân có nguy cơ chảy máu nhiều hơn (ví dụ có bệnh lý gan)
đợc sinh thiết thận qua đờng tĩnh mạch cảnh. Sinh thiết thận còn đợc thực hiện
bằng phơng pháp phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở để đảm bảo việc cầm
máu tối u.
Thành công của thủ thuật sinh thiết thận đợc đánh giá dựa vào khả năng
lấy đợc đủ mô thận phục vụ chẩn đoán, tiên lợng và theo dõi điều trị; tính an
toàn của thủ thuật; các chỉ định mở rộng cho những đối tợng có nguy cơ cũng
nh
thời gian theo dõi tối u sau thủ thuật.




Sinh thiết thận thờng đợc chỉ định trong những trờng hợp có protein
niệu, đái máu vi thể, đánh giá biểu hiện tổn thơng thận trong các bệnh hệ thống,
và các trờng hợp suy thận không rõ nguyên nhân.
Sinh thiết thận qua da
Sinh thiết thận qua da là phơng pháp lấy bệnh phẩm chuẩn cho những
bệnh nhân không có chống chỉ định. Bệnh nhân thờng ở t thế nằm sấp, đợc
gây tê tại chỗ. Vị trí sinh thiết đợc xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi
tính. Sau thủ thuật vị trí sinh thiết đợc ép bằng gối và bệnh nhân phải nghỉ tại
giờng trong vòng 24 giờ để theo dõi. Có thể kiểm tra bằng siêu âm để phát hiện

tụ máu sau thủ thuật. Hergesell O & CS phân tích kết quả sinh thiết thận qua da
của 1090 trờng hợp bệnh nhân và thấy rằng 98,8% số bệnh phẩm sinh thiết là
đạt yêu cầu với trung vị số cầu thận thu đợc ở mỗi bệnh phẩm là 9. Có thể phân
Hình 1.1. Một số loại kim sinh thiết mô mềm đang đợc sử dụng để sinh thiết thận
tích mô bệnh học (MBH) đợc ở 99,1% số bệnh phẩm sinh thiết bằng kỹ thuật
hiển vi quang học (HVQH) và HVMDHQ. Các biến chứng của thủ thuật ít gặp,
gồm 9/1090 trờng hợp đái máu đại thể, 25/1090 trờng hợp tụ máu (trong hai
nhóm bệnh nhân này có 1 trờng hợp phải can thiệp qua X quang do mất máu kéo
dài và 3 trờng hợp phải truyền máu). 9/533 bệnh nhân đợc làm siêu âm doppler
sau thủ thuật có thông động tĩnh mạch nhỏ không gây ảnh hởng đến lâm sàng.
[37]. Khi bệnh nhân không có chống chỉ định và ngời làm thủ thuật có kinh
nghiệm, bệnh phẩm hầu nh luôn luôn đạt yêu cầu đủ về số lợng cho chẩn đoán.
Kim D & CS so sánh hiệu quả và độ an toàn của việc sử dụng kim sinh thiết thận
thủ công Tru-cut cỡ 14G và kim sinh thiết tự động cỡ 18G trên 166 bệnh nhân.
[44]. Mặc dù số lợng bệnh phẩm thu đợc đều đạt yêu cầu cho chẩn đoán nhng
xu hớng chảy máu thờng gặp hơn và mức độ chảy máu có vẻ nặng hơn ở nhóm
dùng kim Tru-cut. Tuy nhiên một phần điều này có thể liên quan đến kích thớc
của kim.
Thông thờng thủ thuật sinh thiết thận qua da dới hớng dẫn của siêu âm
đợc các bác sỹ chuyên ngành Thận học thực hiện tại giờng bệnh hoặc trong
phòng thủ thuật Nội khoa. Hiện nay ở nhiều nơi trên thế giới thủ thuật này đã dần
đợc chuyển giao cho các bác sỹ chuyên ngành X quang, do điều kiện về thiết bị
cho phép định vị chính xác vị trí sinh thiết, đảm bảo lấy đủ số lợng bệnh phẩm
và can thiệp đợc ngay khi có tai biến chảy máu xảy ra. Đối với các bệnh nhân
khó làm hiện hình thận rõ trên siêu âm thì có thể thực hiện sinh thiết thận dới
hớng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính.
Các trờng hợp có cơ địa a chảy máu, tăng huyết áp (THA) không kiểm
soát đợc, bệnh nhân không hợp tác, và bệnh nhân có một thận duy nhất là các
chống chỉ định tuyệt đối của thủ thuật sinh thiết thận qua da theo truyền thống.
Suy thận, dị dạng giải phẫu làm tăng nguy cơ, sử dụng các thuốc ảnh hởng đến

quá trình đông máu, có thai và nhiễm khuẩn tiết niệu là những chống chỉ định
tơng đối của sinh thiết thận qua da [71].
Sinh thiết thận qua tĩnh mạch cảnh
Năm 1946 lần đầu tiên tổn thơng thận trong xơ gan đợc phát hiện. Đối
với bệnh nhân xơ gan, việc sinh thiết thận để đánh giá tổn thơng thận thờng
khó thực hiện do các rối loạn đông máu. Nhng trong nhiều trờng hợp, để có
đợc quyết định điều trị chính xác, ngời ta cần thông tin về tình trạng tổn thơng
thận, đặc biệt là đối với các bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối kèm suy thận cần
xem xét chỉ định ghép gan. Kể từ khi Mal & CS, Jouet & CS năm 1990 đề xuất ý
tởng sinh thiết thận qua đờng tĩnh mạch cảnh trong cho các bệnh nhân có nguy
cơ chảy máu, các nhóm nghiên cứu đã thực hiện thủ thuật này và kết luận rằng
đây là một phơng pháp khá an toàn cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu
nặng, THA khó kiểm soát, thận nhỏ, thận duy nhất, thận hình móng ngựa hoặc
suy thận giai đoạn cuối, khi không sinh thiết đợc thận qua da. [42], [52]; [53],
[63]. Bệnh phẩm thu đợc bằng kỹ thuật này đạt chất lợng tơng tự nh khi sinh
thiết thận qua da, đồng thời còn sinh thiết đợc nhiều cơ quan khác trong quá
trình làm thủ thuật với độ an toàn cao. Kỹ thuật có thể đợc áp dụng cho những
trờng hợp khi mà sinh thiết thận qua da bị chống chỉ định hoặc thất bại, nhng
chẩn đoán MBH thận lại cần thiết để quyết định lựa chọn phơng án điều trị. [24].
Sinh thiết thận "mở"
Sinh thiết thận mở đợc chỉ định khi việc sinh thiết thận qua da thất bại, khi
bệnh nhân có THA, có xu hớng a chảy máu, có một thận duy nhất, thận nhỏ
hoặc nằm lạc chỗ, hay khi bệnh nhân qua béo hoặc không hợp tác đợc với ngời
làm thủ thuật. Mặc dù có lợi điểm là kiểm soát đợc việc cầm máu, sinh thiết thận
mở có nguy cơ gây biến chứng sau thủ thuật bên cạnh biến chứng do gây mê toàn
thân.
Sinh thiết thận qua nội soi
Mặc dù ngày nay các chống chỉ định của sinh thiết thận qua da giảm dần
nhờ các kỹ thuật hiện hình hoàn thiện, kim sinh thiết đợc cải tiến và các phác đồ
theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết hợp lý, đối với một số bệnh cảnh lâm sàng việc

sinh thiết thận qua da vẫn là một thủ thuật có nguy cơ cao, đòi hỏi phải cầm máu
dới sự kiểm soát trực tiếp bằng mắt thờng (ví dụ khi điều trị chống đông là bắt
buộc hoặc khi bệnh nhân có cơ địa a chảy máu). Trong những trờng hợp này
sinh thiết thận qua nội soi hay sinh thiết mở là lựa chọn bắt buộc. Có thể thực
hiện sinh thiết qua nội soi sau phúc mạc hay xuyên phúc mạc. Với kỹ thuật này
bệnh phẩm thu đợc cũng đạt yêu cầu đủ cho các xét nghiệm MBH phục vụ chẩn
đoán, và đảm bảo an toàn vì có thể kiểm soát đợc việc cầm máu. Tuy nhiên bệnh
nhân cần đợc gây mê toàn thân. [30].
1.4. Kỹ thuật chẩn đoán tổn thơng hình thái học vi thể mô thận
Hiển vi quang học: mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận đợc cắt mỏng và
nhuộm với các chất màu khác nhau để quan sát dới kính HVQH.
Nhuộm với hematoxylin & eosin (H&E) là phơng pháp thờng đợc sử
dụng nhất, với nhân tế bào bắt màu xanh lơ và nguyên sinh chất bắt màu hồng
đến đỏ. Nhờ nhuộm H&E ngời ta có thể quan sát đợc mật độ tế bào trong tiểu
cầu thận, tế bào biểu mô ống thận.
Periodic acid Schiff (PAS) đợc sử dụng để nhuộm các polysaccharid nh
glycogen, nhuộm mucin, mucoprotein, glycoprotein, thậm chí cả nấm. Với
phơng pháp nhuộm này có thể quan sát đợc các glycoprotein trong cấu trúc
màng đáy cầu thận, chất mầm gian mạch, bao Bowman, màng đáy ống thận và
diềm bàn chải của biểu mô ống lợn gần, thành mạch. Phơng pháp nhuộm này
cũng có thể làm hiện rõ các lắng đọng glycoprotein có chứa các phức hợp miễn
dịch (PHMD). [73].
Nhuộm periodic acid bạc methenamin (PASM) giúp phát hiện các cầu thận
đặc biệt là màng đáy, bao Bowman, màng đáy ống thận và chất mầm gian mạch,
nhng thờng không phát hiện đợc các lắng đọng khác nhau.
Với phơng pháp nhuộm Trichrom Masson, có thể phân biệt đợc mô bình
thờng và mô xơ, sợi collagen và cơ trơn, nhất là khi có tăng sinh collagen tạo mô
xơ. Trên tiêu bản sinh thiết thận, màng đáy, chất mầm gian mạch, các vùng xơ
hóa bắt màu xanh lơ - xanh lá cây, còn các lắng đọng nh PHMD bắt màu đỏ
hoặc tím đỏ. Những vùng bị xơ hóa không phát hiện đợc bằng nhuộm PAS hoặc

PASM [73]. Ngoài việc phân biệt đợc các dạng tổn thơng mô, nhuộm
Trichrom-Masson còn giúp phân biệt đợc các cấu trúc bình thờng, nh bao của
tạng có cấu trúc từ mô liên kết, cấu trúc mạch máu phế quản Đây là phơng
pháp nhuộm có giá trị để phát hiện các thay đổi xơ hóa do viêm.
Hiển vi miễn dịch huỳnh quang: kháng thể gắn một sản phẩm phát quang
tiếp xúc với một lát cắt từ nhu mô thận sẽ gắn với các kháng nguyên có mặt ở mô
thận, từ đó có thể quan sát đợc vị trí kháng nguyên nhờ kính HVMDHQ. Mức
độ phát quang phụ thuộc vào sự tinh khiết, nồng độ kháng thể cũng nh lợng
chất chỉ thị phát quang trong các chế phẩm sinh học này. Bệnh phẩm dành cho
miễn dịch huỳnh quang đợc giữ đông lạnh ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể
(thờng bằng nitơ lỏng) và có thể đợc bảo quản ở nhiệt độ - 80
o
C. Các kháng
nguyên thờng đợc tìm kiếm là các immunoglobulin (Ig) (IgA, IgG, IgM, hiếm
khi thêm IgD, IgE), các thành phần bổ thể (C3, C4, C1q), fibrin, thành phần màng
đáy cầu thận, các chuỗi globulin bệnh lý Hiện nay nhờ công nghệ tinh chế các
kháng thể đơn clon đặc hiệu đối với các kháng nguyên khác nhau, ngời ta có thể
dùng kỹ thuật HVMDHQ để phát hiện ra nhiều cơ chất khác nữa ở mô thận trong
việc tìm kiếm vai trò của chúng trong cơ chế sinh bệnh thận. Tuy nhiên các tiêu
bản nhuộm cho miễn dịch huỳnh quang không thể bảo quản lâu đợc và vì vậy
phải ghi hình ảnh lại ngay. [36].
Hiển vi điện tử: từ những năm 1960 ngời ta đã sử dụng HVĐT để chẩn
đoán tổn thơng cầu thận. Các thông tin về các dạng siêu cấu trúc đặc hiệu cho
từng loại bệnh lý cầu thận quan sát đợc qua kính HVĐT cho phép chẩn đoán,
tiên lợng tiến triển bệnh và dự báo đáp ứng với điều trị chính xác hơn.
Những nghiên cứu chủ yếu tiến hành vào những năm 1960 và 1970 đã
minh chứng cho giá trị của việc sử dụng kính HVĐT. Từ cuối những năm 1960
Muehrcke RC & CS (1969) đã nêu lên vai trò của kính HVĐT trong chẩn đoán
bệnh thận [57]. Trớc khi kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang đợc đa vào sử dụng
rộng rãi, việc phối hợp kỹ thuật HVĐT với HVQH cho phép điều chỉnh lại chẩn

đoán cho 11% số trờng hợp, xác định hoặc bổ sung chẩn đoán cho 36% số
trờng hợp khác. [33]. Vào thập niên 1970 nhiều nghiên cứu đợc tiến hành để
xác định cấu trúc cầu thận, nhằm tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế gây bệnh.
Đồng thời các tác giả cũng thông báo về hình ảnh tổn thơng cầu thận đặc hiệu
cho từng loại bệnh lý cầu thận, cả nguyên phát và thứ phát; tìm hiểu ý nghĩa tiên
lợng của từng týp tổn thơng. [23], [56], [67], [68]. Điều rất thú vị là nhờ vào
kính HVĐT ngời ta có thể phát hiện đợc nhiều týp tổn thơng cầu thận khác
nhau trên cùng một bệnh nhân, điều đó một lần nữa khẳng định sự khác biệt giữa
chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán MBH. Các nghiên cứu trong những năm 1980
tập trung vào tìm hiểu hình ảnh tổn thơng màng đáy cầu thận ở các biểu hiện
bệnh lý cầu thận khác nhau, đặc biệt là trong các bệnh thận bẩm sinh và/hoặc di
truyền. Cũng có một số bệnh lý thận thông thờng có thể đợc chẩn đoán không
cần đến sự hỗ trợ của HVĐT, ví dụ bệnh thận IgA, viêm thận Lupus tăng sinh lan
tỏa, xơ cầu thận ổ-cục bộ, viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch, viêm kẽ thận cấp,
bột thận HVĐT có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán các bệnh thận bẩm sinh và di
truyền, khi HVQH và HVMDHQ không phát hiện đợc các hình ảnh tổn thơng
rõ rệt tơng ứng với bệnh cảnh lâm sàng. Gần đây nhóm nghiên cứu Sato S. & CS
còn phát hiện thấy các lắng đọng đặc điện tử ở màng đáy cầu thận của một số
bệnh nhân có hình ảnh màng đáy bình thờng, gợi ý rằng những bệnh nhân này
có tổn thơng lớp lá đặc và từ đó có thể dẫn đến tổn thơng hàng rào lọc cầu thận.
Hiện tợng này cũng đang đợc các nhà nghiên cứu bắt đầu chú ý đến. [64].
Hóa miễn dịch mô
Năm 1970 Heron I thông báo về việc sử dụng bệnh phẩm là mô thận từ
bloc paraphin cho HVMDHQ [38]. Do hiện kỹ thuật này đòi hỏi phải có trang bị
kính hiển vi huỳnh quang đắt tiền và cần ghi hình các tổn thơng ngay nên về sau
ngời ta đã nghiên cứu chuyển sang sử dụng kỹ thuật hóa miễn dịch mô. Dần dần,
kỹ thuật này trở thành một phơng pháp chẩn đoán MBH quan trọng. Có thể áp
dụng kỹ thuật này cho các bệnh phẩm đã qua xử lý thờng, ngay cả các bệnh
phẩm đã khử canxi hay các lát cắt vi thể đã nhuộm trớc đó với độ nhạy và độ đặc
hiệu khá cao [2]. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể đọc kết quả trên kính

HVQH và tiêu bản có thể bảo quản đợc lâu dài
1.5. Tổn thơng hình thái học vi thể mô thận. ứng dụng trong thực
hành lâm sàng
Bệnh lý thận đợc chia thành hai nhóm lớn tùy theo nguyên nhân gây bệnh,
là bệnh lý nguyên phát và bệnh lý thứ phát, gây tổn thơng ở cấu trúc cầu thận
hoặc ở ngoài cấu trúc cầu thận. Các bệnh lý cầu thận nguyên phát gây tổn thơng
cấu trúc cầu thận và có thể dẫn đến ảnh hởng chức năng thận mà không kèm
theo rối loạn ở nhiều cơ quan và hệ cơ quan khác.
Các dạng tổn thơng cầu thận đợc phân loại thành các týp khác nhau dựa
vào đặc điểm mô bệnh học bao gồm:
- Thay đổi tối thiểu cầu thận
- Xơ hóa cầu thận ổ-cục bộ có hyalin hóa
- Viêm cầu thận màng
- Viêm cầu thận màng tăng sinh
- Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
- Viêm cầu thận tăng sinh tế bào hình liềm (ngoại mạch)
- Bệnh thận do immunoglobulin A
- Viêm cầu thận dạng sợi và dạng hớng miễn dịch
- Bệnh lý cầu thận dạng sợi xơ
- Bệnh lý cầu thận do lipoprotein
Đây cũng là các dạng tổn thơng cầu thận thứ phát do nhiều bệnh lý khác
nhau, với nguyên nhân gây bệnh có thể là vi trùng, thuốc-hóa chất, các tình trạng
rối loạn chuyển hóa, các bệnh hệ thống hoặc mạch máu, hoặc các bệnh di
truyền
Việc theo dõi bệnh nhân kéo dài cho thấy các tổn thơng cầu thận khác
nhau có tiến triển khác nhau trên lâm sàng. Bên cạnh đó, biết đợc týp tổn thơng
còn giúp các bác sỹ lâm sàng dự báo khả năng đáp ứng với điều trị và trong một
số trờng hợp giúp chẩn đoán xác định bệnh lý nguyên phát.
Tổn thơng cầu thận có thể xuất hiện đơn độc hoặc đi kèm với các tổn
thơng ống kẽ thận. Mối quan tâm tới các tổn thơng ống kẽ thận trong các bệnh

lý cầu thận ngày càng tăng lên do các tổn thơng này có vai trò rất quan trọng đối
với quá trình tiến triển bệnh thận đến suy thận. Sự tơng tác của phức hợp các yếu
tố trong lòng ống thận, các tế bào biểu mô ống thận, mao mạch quanh ống thận,
các tế bào mô kẽ và cơ chất ngoại bào sẽ gây ra tổn thơng ống kẽ thận và đặc
biệt, các tế bào biểu mô ống thận đóng vai trò trung tâm điều khiển quá trình này.
Một loạt thay đổi về cấu trúc và chức năng của tế bào biểu mô ống thận kết hợp
với các chất trung gian dần dần dẫn đến quá trình viêm và xơ hóa mô kẽ [34].
Hiểu biết về các tổn thơng này có thể giúp xác định đợc các đích mới cho điều
trị trong tơng lai.











Chơng II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: những ngời trởng thành có
bệnh lý cầu thận nguyên phát với protein niệu ở mức thận h (>
3,5g/24
giờ/1,73m
2
), cả hai giới (nam và nữ). Bệnh nhân có thể có HCTH theo tiêu chuẩn
lâm sàng và hóa sinh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH dựa vào

1. Protein niệu >
3,5g/1,73m
2
/24 giờ
2. Albumin máu <30g/l +
protid máu toàn phần < 60g/l
3. Phù
4. Rối loạn mỡ máu: tăng cholesterol +
triglycerid
5. Có hạt mỡ, trụ mỡ trong nớc tiểu
trong đó tiêu chuẩn (1) và (2) là bắt buộc. Các tiêu chuẩn còn lại có thể không có
đầy đủ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
1. Các bệnh nhân có protein niệu ở mức thận h do nguyên nhân thứ phát (chẩn
đoán dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, sinh học, huyết thanh học và MBH):
- đái tháo đờng
- bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, viêm mạch hoại tử
- ung th
- nhiễm trùng, ký sinh trùng, siêu vi trùng
- suy tim
2. Các bệnh nhân có rối loạn tinh thần hoặc có suy hô hấp không thể phối hợp
đợc với nhân viên y tế khi làm thủ thuật
3. Các bệnh nhân có rối loạn đông máu không kiểm soát đợc
4. Các bệnh nhân có THA không kiểm soát đợc
5. Các bệnh nhân có một thận chức năng
6. Các bệnh nhân có kích thớc thận nhỏ hơn bình thờng
7. Các bệnh nhân có biểu hiện suy thận mạn tính mức độ vừa trở lên (creatinin
huyết thanh >300àmol/L)
8. Các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu và thực hiện thủ thuật
2.2. Phơng pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mở, mô tả cắt ngang.
Lâm sàng
Mỗi bệnh nhân đợc lập một bệnh án theo mẫu phù hợp với nghiên cứu
(xem phụ lục mẫu bệnh án nghiên cứu).
Khám lâm sàng và khai thác kỹ tiền sử và bệnh sử.
Ghi nhận các dấu hiệu và chỉ số lâm sàng ở thời điểm vào viện, gồm: cân
nặng (kg), màu sắc nớc tiểu, số lợng nớc tiểu 24 giờ (ml), mạch, nhiệt độ,
huyết áp (HA), mức độ phù
Mức độ phù đợc đánh giá dựa vào kết quả khám lâm sàng kết hợp mức độ
tăng cân tính theo % trọng lợng khô của cơ thể.
% mức độ tăng cân = cân tại thời điểm khám - cân khô
x 100%
cân khô
- Phù nhẹ: phù mặt và chân. Tăng từ 5 đến 10% cân nặng
- Phù vừa: nhận thấy rõ ở mặt, chân, lng Tăng 10-20% cân nặng
- Phù nặng: phù toàn thân + tràn dịch các màng, tăng >20% cân nặng
Huyết áp đợc đo ít nhất 2 lần liên tiếp, mỗi lần cách nhau 2 phút sau khi
bệnh nhân nghỉ 5 phút t thế nằm hoặc ngồi và đợc đánh giá theo tiêu chuẩn của
Joint National Committee (JNC) VI:
- HA bình thờng khi <140/90 mmHg
- Tăng HA khi HA tâm thu >
140 mmHg và/ hoặc HA tâm trơng > 90
mmHg.

Bảng 2.1. Bảng phân loại THA theo tiêu chuẩn của JNC VI [66].
Giai đoạn THA HA tâm thu, mmHg HA tâm trơng, mmHg
THA giai đoạn 1 140-159 90-99
THA giai đoạn 2 160-179 100-109
THA giai đoạn 3 >180 > 110

Thiểu niệu: khi số lợng nớc tiểu < 500ml/24 giờ
Vô niệu: khi số lợng nớc tiểu < 100 ml/24 giờ
Xét nghiệm
Các xét nghiệm để xác định chẩn đoán, loại trừ các nguyên nhân thứ phát
gây protein niệu ở mức thận h và trớc can thiệp, gồm:
- định lợng protein niệu 24 giờ +
điện di protein niệu
- công thức máu - máu lắng,
- protid và albumin huyết thanh +
điện di protein huyết thanh,
- đờng và các thành phần lipid huyết thanh,
- kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds ADN,
- các chỉ điểm huyết thanh học của viêm gan B và C, HIV,
- chẩn đoán hình ảnh.
- đánh giá tình trạng đông máu chảy máu, định nhóm máu.
Các bệnh nhân đợc sinh thiết thận qua da trớc khi bắt đầu điều trị hoặc
trong vòng hai tuần điều trị đầu tiên.
Mức độ thiếu máu đợc đánh giá dựa vào chỉ số hemoglobin.
Bảng 2.2. Bảng phân loại mức độ thiếu máu [72]
Chỉ số Hb (g/l)
Mức độ thiếu máu
Nam Nữ
Nhẹ 120 > Hb > 90 110 > Hb > 80
Vừa 90 > Hb > 60 80 > Hb > 50
Nặng Hb < 60 Hb < 50