NGHIÊN cứu điều CHỉNH LOạN THị TRONG PHẫU THUậT PHACO BằNG KÍNH nội NHÃN TORIC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những tiên bộ vượt bậc ngày nay trong phẫu thuật phaco càng ngày càng
làm tăng chất lượng thị giác sau phẫu thuật. Ranh giới giữa phẫu thuật thể
thủy tinh và phẫu thuật khúc xạ dần dần bị xóa nhòa, và các phẫu thuật viên
nhãn khoa đã quan niệm phẫu thuật thể thủy tinh như một kỹ thuật tổng hợp
trong đó bao hàm cả vấn đề điều chỉnh khúc xạ, với mục tiêu đạt được kết quả
khúc xạ sau phẫu thuật là khúc xạ của một mắt chính thị. Những kết quả đạt
được cho thấy, điều chỉnh khúc xạ trong phẫu thuật thê thủy tinh có thể đạt
được kết quả khúc xạ sau phẫu thuật về trong khoảng 0,5 đi ốp. Để đạt được
mục tiêu này, ngoài việc tính toán công suất cầu của thể thủy tinh chính xác
thì việc khử hết loạn thị có sẵn của mắt trở thành một vấn đề thực sự cần thiết.
Theo nghiên cứu của tác giả [16]trên những mắt đục thể thủy tinh được
phẫu thuật, có 13,2% số mắt không có loạn thị giác mạc, 64,4% số mắt có
loạn thị giác mạc từ 0,25 D đến 1,25 D và có tới 22,3% số mắt có loạn thị
giác mạc trên 1,5 D. Các tác giả khác như Chang F, Hill W… [11], [20] cho
thấy có tới 25 – 30% số bệnh nhân đến phẫu thuật thể thủy tinh có mắc loạn
thị giác mạc ≥ 1 D. Điều này chỉ ra rằng, nếu không được chẩn đoán và điều
chỉnh loạn thị mà chỉ phẫu thuật đặt kính nội nhãn thông thường thì sẽ có một
số lớn bệnh nhân còn tồn dư loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn thấy nhìn
mờ nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt, thực sự làm ảnh hưởng đến chất lượng thị
giác của người bệnh.
Để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao của người bệnh, làm tăng chất
lượng thị giác và giảm phụ thuộc kính đeo cho những bệnh nhân này, thì
ngoài việc phẫu thuật thay thể thủy tinh bị đục, cần phải có những phương
pháp điều trị tật loạn thị đi kèm. Có hai phương pháp điều chỉnh loạn thị
chính là phương pháp sử dụng các đường rạch giác mạc và phương pháp sử
dụng kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị. Các phương pháp sử dụng đường rạch

2

như phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối
xứng, phẫu thuật rạch nới giác mạc vùng rìa … có thể điều trị được loạn thị ở
mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng đều có những nhược điểm là điều chỉnh
kém chính xác, hiệu quả không cao hoặc có nhiều tác dụng phụ do tác động
xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác mạc.(Nichamin LD, Kaufmann, Botin
DM, Zare MA) [39], [28], [37], [57]. Phương pháp sử dụng các loại kính nội
nhãn toric là một lựa chọn có nhiều ưu điểm để điều chỉnh loạn thị có sẵn
trước phẫu thuật như tính chính xác cao, ít tác dụng phụ, dải điều trị rộng, tiên
đoán được kết quả phẫu thuật và ít gây ra các tác dụng phụ cũng như biến
chứng trong và sau phẫu thuật. Các kết quả nghiên cứu trên thế giới đều cho
thấy điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric trong phẫu thuật phaco cho
kết quả thị lực cao sau phẫu thuật, độ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác
tốt và giảm khả năng phụ thuộc vào kính đeo. Nghiên cứu của các tác giả
Botin DM, Holland, Alio JL, Ahmed … cho thấy có từ 90 – 95% đạt thị lực ≥
20/40. Tỷ lệ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ≤ 0,5 D chiếm tới 71% đến 81%
theo nghiên cứu củatác giả Ahmed và Zuberbuhler.
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục thể thủy
tinh là rất nhiều, tuy nhiên vấn đề điều chỉnh loạn thị phối hợp trong phẫu
thuật phaco chưa được quan tâm nhiều. Chỉ mới có một số nghiên cứu sử
dụng đường rạch để điều chỉnh loạn thị như nghiên cứu của tác giả Lê Thanh
Hải đặt vết phẫu thuật phaco trên kinh tuyến cong nhất, tác giả Nguyễn Thị
Tịnh Anh sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, tác giả Nguyễn Mạnh
Quỳnh sử dụng kỹ thuật rạch giảm căng vùng rìa… Năm 2008, tác giả Đặng
Xuân Nguyên báo cáo kết quả đặt kính nội nhãn Acrysof toric điều chỉnh loạn
thị trong phẫu thuật phaco và thu được những kết quả bước đầu khả quan. Tuy
nhiên các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính

3

nội nhãn toric chưa nhiều, chưa được theo dõi và đánh giá kết quả một cách
đầy đủ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị
đục thể thủy tinh có kèm theo loạn thị giác mạc.
2. So sánh kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric và kính
nội nhãn thông thường trong điều trị đục thể thủy tinh có kèm theo loạn
thị giác mạc.
3. Đưa ra những kinh nghiệm trong trong phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân
và chỉ định của phương pháp điều trị này.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1. Loạn thị giác mạc
2. Khái niệm loạn thị giác mạc(Nguyễn Đức Anh, Swartz)
Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xa
không được hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt
Về nguyên tắc, hệ quang học của loạn thị được xem là một hệ thống
gồm 2 kính trụ có công suất khác nhau, được ghép chồng lên nhau. Ảnh của
một điểm qua hệ thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành
hai tiêu tuyến vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định. Mỗi tiêu
tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó. Tiêu tuyến trước tạo bởi
kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có
công suất hội tụ thấp nhất. Như vậy hai đường tiêu này không cùng nằm trong
một mặt phẳng và vuông góc với nhau trong không gian ba chiều. Ánh sáng

từ vô cực đi vào mắt loạn thị sẽ trở thành hai tiêu tuyến. Chóp ánh sáng dựa
trên hai đường tiêu này còn được gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảng giữa
hai tiêu tuyến là một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ítmờ nhất. Khoảng cách
giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị. Khoảng cách càng lớn thì độ
loạn thị càng cao [52].

Hình 1.1. Sơ đồ chóp sturm [32]
F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất.


5

3. Phân loại loạn thị GM(Swartz), Đỗ Như Hơn, Nguyễn Đức Anh
Loạn thị giác mạc được phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị
đều và loạn thị không đều.
4. Loạn thị đều
Giác mạc bị loạn thị đều được ví như bề mặt cong của quả bóng bầu
dục. Về mặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần
lượt từ kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến
đối xứng qua đồng tử thì đều có độ cong tương tự nhau, hay là có mức độ
loạn thị bằng nhau. Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất
vuông góc với nhau.
Khi chụp bản đồ giác mạc, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng
với hai cánh nơ tương xứng nhau về kích thước, nằm trên cùng một trục.
Công suất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thường là cánh nơ phía dưới
có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 1,5D. Trong một số trường hợp
nơ bên trên có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 2,5D.
Chỉ có các loại loạn thị đều mới có thể điều chỉnh bằng các loại kính
nội nhãn toric [52].

Loạn thị thuận

Loạn thị ngược

Loạn thị chéo

Hình 1.2. Bản đồ giác mạc của các loại loạn thị đều


6

5. Loạn thị không đều
Trong hình thái loạn thị không đều, GM là một dạng bóng bầu dục
không đồng đều hoặc có bề mặt nhấp nhô. Về mặt lý thuyết, nếu hướng của
các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử, hoặc
khi các kinh tuyến chính của GM không vuông góc với nhau hoặc công suất
khúc xạ không bằng nhau giữa các điểm khảo sát trên cùng kinh tuyến gọi là
loạn thị không đều [52]. Loạn thị không đều cơ bản là được sử dụng để gọi
chung nhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng như coma, trefoil,
quadrafoil. Mỗi mắt đều có một mức độ loạn thị không đều nhẹ nhất định, tuy
nhiên thuật ngữ này dùng trong lâm sàng chỉ để nói đến những bất thường lớn
về độ cong GM, các thoái hóa GM, sẹo GM sau viêm hoặc sau chấn thương
hoặc phẫu thuật, GM hình chóp…

Hình 1.3. Sơ đồ bản đồ GM của loạn thị không đều
- A: vùng trung tâm hình tròn có khúc xạ cao bất thường
- B: vùng trung tâm hình bầu dục có khúc xạ cao bất thường
- C: ông suất cao bất thường ở phía trên
- D: công suất cao bất thường ở phía dưới
- E: loạn thị không đều

- F: loạn thị cân xứng nhưng công suất quá cao
- G: loạn thị cân xứng nhưng trục gập góc quá 220
- H: loạn thị không cân xứng, phía dưới công suất lớn hơn bên trên
>1.5D


7

- I: loạn thị không cân xứng với công suất phía trên lớn hơn phía
dưới>2.5D
- J: loạn thị vừa không cân xứng vừa gập góc>220.
Các loại loạn thị không đều là chống chỉ định của phương pháp dùng kính nội
nhãn toric do loạn thị không có trục rõ ràng.
6. Chức năng mắt loạn thị
Loạn thị gây biến đổi cả độ phóng đại hình ảnh và định hướng nên
khó điều chỉnh hơn các tật khúc xạ hình cầu khác. Về mặt lý thuyết thì đa
số các mắt đều có loạn thị ở các mức độ khác nhau, nhưng thực tế ít có mắt
nào là chính thị hoàn toàn, chỉ gọi là loạn thị khi có gây rối loạn thị giác
như nhìn mờ nhòe, lóa mắt. Nhìn mờ nhòe là cảm giác chủ quan thường
gặp trên mắt loạn thị. Nếu loạn thị nhẹ thì thường chỉ gây giảm thị lực nhẹ
và không gây nên các rối loạn thị giác khác. Loạn thị cao thường gây giảm
thị lực nhiều hơn và có thể gây các triệu chứng thị giác khác nhau như hình
ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức mắt khi xem tivi, khó đọc chữ
nhỏ, đỏ mắt, chảy nước mắt hoặc gây song thị một mắt trong trường hợp
loạn thị nghịch quá lớn.
Do ảnh tổng thể ở một mắt loạn thị không được chỉnh kính thường
không đối xứng (vòng mờ ít nhất bao giờ cũng nằm ngoài võng mạc), người
loạn thị thường thấy một số chữ rõ hơn các chữ khác. Về mặt này, sự giảm sút
thị lực chính xác sẽ phụ thuộc vào mức độ và loại loạn thị, và cũng phụ thuộc
vào loại kích thích thị giác được sử dụng.

8

Hình 1.4. Thị lực của mắt loạn thị thuận và ngược
với bảng thị lực Snellen.

Hình 1.5. Thị lực của mắt loạn thị chéo với bảng thị lực Snellen.
Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và trong nước, tỷ lệ
loạn thị GM nói chung và loạn thị GM ở các bệnh nhân đến phẫu thuật thay
thể thủy tinh nhân tạo khá cao, chiếm từ 25 – 35%.
Theo nghiên cứu của tác giả Blasco T trên những mắt đục thể thủy tinh
được phẫu thuật, có 13,2% số mắt không có loạn thị giác mạc, 64,4% số mắt
có loạn thị giác mạc từ 0,25 D đến 1,25 D và có tới 22,3% số mắt có loạn thị
giác mạc trên 1,5 D. Theo nghiên cứu của Hoffmann PC 8% mắt có loạn
thị>2D và 2,6% mắt có loạn thị>3D [25], Hill W có tới 28% loạn thị>1D,
14% loạn thị>1,5D [20].


9

7. Công thức biểu diễn loạn thị GM (Thibos)
Một công thức kính cầu trụ được thể hiện dưới các dạng ký pháp truyền
thống và dạng ký pháp lượng giác fourier.
Ký pháp truyền thống
Là dạng kính trụ âm và dạng kính trụ dương.
 Dạng kính trụ âm: S - C×α
 Dạng kính trụ dương như sau: S + C× (α + 900)
S: công suất cầu; C: công suất trụ α:trục loạn thị
Tuy nhiên, với dạng ký pháp truyền thống thì việc phân tích các đại

lượng có hướng theo các công thức toán học sẽ dẫn đến những sai lệch trong
kết quả.
Ký pháp lượng giác Fourier
Bao gồm 3 thành tố cơ bản:
 Thành tố M: công suất cầu tương đương của tật khúc xạ đó.
 Thành tố loạn thị JCC: được phân giải thành tổng của các kính JCC
khác: một kính có công suất J0 là kính trụ chéo Jackson có trục
α=00=1800 và một kính có công suất J45 là kính trụ chéo Jackson tại trục
α = 450.
Công thức chuyển đổi từ ký pháp truyển thống sang dạng ký pháp
lượng giác Fourier: M = S + C/2; J0 = C×cos2α; J45=C×sin2α.
Bằng các ký pháp truyền thống, việc tính toán kết quả điều chỉnh loạn
thị gặp khó khăn và không chính xác do trục của loạn thị rất khác nhau, do đó
phép tính toán giá trị trung bình của cả một nhóm dữ liệu không phản ánh
được hiệu quả của phương pháp điều trị. Do đó việc sử dụng phương pháp
phân tích theo ba thành tố này giúp khắc phục được các nhược điểm của ký
pháp truyền thống. Có thể biểu diễn bất cứ một công thức kính cầu trụ nào
bằng 3 thành tố khúc xạ (M, J0, J45). Ba thành tố này là một đại lượng toán học


10

và độc lập với nhau, cho phép xử lý các số liệu loạn thị bằng các phép toán
một cách chính xác [49].
8. Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc.
9. Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc: (Ho, Swartz, Oldenburg)
Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc bằng phương pháp chụp bản đồ
giác mạc. Thiết bị chụp bản đồ GM là một thiết bị hiện đại tích hợp các kỹ
thuật quang học và kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất GM, độ dày và
hình thái của GM, cho phép phân loại các hình thái loạn thị một cách chính

xác. Phương pháp chụp bản đồ giác mạc có nhiều nguyên lý khác nhau.
 Nguyên lý placido: Các vòng tròn đồng tâm được chiếu lên giác mạc là
các vòng có kích thước và khoảng cách đồng nhất.Ảnh phản chiếu của
các vòng tròn được chụp lại và khoảng cách giữa các vòng tròn trên
ảnh phản chiếu này sẽ phản ánh thông số về độ cong của giác mạc.
Máy vi tính sẽ tính toán được độ cong tại từng điểm khảo sát, tìm ra
kinh tuyến có độ cong lớn nhất gọi là Sim K1 và kinh tuyến có độ cong
nhỏ là Sim K2. Công suất tại mỗi điểm khảo sát sẽ được quy đổi thành
các bậc thang mầu sắc theo độ lớn của công suất GM trên toàn bộ các
phần của GM. Các màu nóng (vàng, cam, đỏ) để chỉ những vùng có độ
cong lớn. Các màu lạnh (xanh lá, xanh lục) chỉ những vùng có độ cong
thấp.Thường là công suất lớn hơn có thang màu nóng hơn.
 Nguyên lý cắt khe: Phương pháp tạo bản đồ dùng nguyên lý cắt khe sáng
trên GM bằng cách chiếu một khe sáng lên GM tại các vị trí khác nhau.
Các khe sáng được chiếu một góc 450 so với mặt phẳng GM. Một camera
có độ phân giải cao sẽ chụp lại khoảng 40 nhát cắt khe này. Trên mỗi khe
sáng có khoảng 200 đến 240 điểm được phân tích. Bản đồ GM dạng này
không những cung cấp thông tin về khúc xạ của mặt trước GM, mà còn
đánh giá được cả những bất thường của mặt sau GM.


11

 Nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug: Đây là một phương tiện khá toàn
diện để vẽ lại hình ảnh ba chiều của bán phần trước nhãn cầu. Với một
camera xoay quanh trục nhãn cầu, hình ảnh chụp của các khe sáng
được ghi lại và xử lý ảnh scheimpflug với thuật toán tạo ra một tiếp
tuyến chéo được vẽ từ mặt phẳng của ảnh, của vật tiêu và của ống
kính.Và sự giao cắt nhau của các tiếp tuyến này là nơi hội tụ ảnh tốt
nhất [23; [52], [40].

10. Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc (Henderson, Abrams)
Việc chẩn đoán mức độ loạn thị và trục của loạn thị có thể được thực
hiện bằng nhiều thiết bị khác nhau.
 Đo bằng giác mạc kế: sử dụng giác mạc kế Javal – Schiotz hoặc giác
mạc kế Helmholtz. Phương pháp này vẫn tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc
biệt là sai số đo kỹ thuật viên.
 Sinh trắc quang học nhãn cầu: hay được dùng là IOL Master có thể đo
công suất kính nội nhãn và đo công suất khúc xạ GM. Máy phân tích số
liệu trong vùng quang học khá hẹp 2,5mm, kết quả loạn thị đo được
phần nào không đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của GM. Tuy nhiên
với các phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ GM
trung tâm như phẫu thuật đặt kính nội nhãn Toric thì IOL Master có lợi
điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị GM
đều [19], [1].
11. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco
Có nhiều phương pháp khác nhau để điều chỉnh loạn thị có sẵn trên
GM tùy vào mức độ loạn thị
 Các phương pháp sử dụng đường rạch ứng dụng nguyên lý làm dẹt GM
trên kinh tuyến của đường rạch như thay đổi vị trí vết phẫu thuật trên
kinh tuyến phồng, thay đổi độ lớn và cấu trúc đường phẫu thuật, tạo
thêm đường phẫu thuật đối diện hoặc rạch giảm căng vùng rìa.
(BAZAZI, Khokhar, nichamin, Zare, Borasio) [7], [30], [39], [57]


12

 Phương pháp dùng kính nội nhãnToric: ứng dụng nguyên lý dùng kính
nội nhãn có phối hợp thêm yếu tố loạn thị để khử loạn thị trên GM.(Sun
XY, Mendicute, Holland, Alio, miyake) [46], [36], [26], [4]
12. Các phương pháp sử dụng đường rạch GM

Nhìn chung, các phương pháp sử dụng đường rạch dựa trên việc ứng
dụng các tác động của vết phẫu thuật lên tình trạng loạn thị của GM để làm
giảm hoặc triệt tiêu loạn thị. Loạn thị gây ra do vết phẫu thuật hoặc các đường
rạch GM được gọi chung là loạn thị gây ra do phẫu thuật phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố khác nhau như độ lớn và cấu trúc vết phẫu thuật, vị trí của vết
phẫu thuật trên GM vùng rìa hay GM trong, vị trí vết phẫu thuật trên kinh
tuyến của GM, thời gian ổn định của vết phẫu thuật, tính chất liền sẹo và thoái
triển, kỹ thuật của phẫu thuật viên. Sử dụng các tác động gây loạn thị của vết
phẫu thuật để điều chỉnh loạn thị có sẵn được các phẫu thuật viên ứng dụng
rất rộng rãi và ngày càng hoàn thiện và phong phú.

Hình 1.6. Tác động của đường rạch lên tình trạng loạn thị GM [32], [53]
: làm giảm công suất trên kinh tuyến đường rạch
: làm tăng công suất trên kinh tuyến vuông góc


13

13. Phẫu thuật vết mổ nhỏKaufmann C;Hayashi K; Agarwal A
Mặc dù theo nhiều nghiên cứu phẫu thuật phaco thông thường với vết
phẫu thuật từ2,8– 3,0 gây ra loạn thị rất ít ≤ 0,5, tuy nhiên mục tiêu không gây
ra loạn thị GM vẫn là mục tiêu lớn của phẫu thuật khúc xạ. Các tiến bộ trong
kỹ thuật phaco với các vết phẫu thuật càng nhỏ dần 2,2 mm cho đến 1,8 mm
gần như không gây ra loạn thị do phẫu thuật.
Với những mắt trước phẫu thuật không có loạn thị thì lý tưởng nhất là
phẫu thuật phaco không gây ra tác động loạn thị nào trên GM, do đó sẽ không
gây nên loạn thị tổng thể của mắt, và mắt sẽ đạt được chính thị nếu các công
thức tính độ cầu của IOL đạt được độ chính xác cao.Với những mắt không có
loạn thị trước phẫu thuật thì vết phẫu thuật nhỏ sẽ không làm phát sinh loạn
thị mới sau quá trình phẫu thuật [28], [18], [2]

14. Đặt vị trí vết phẫu thuật trên trên kinh tuyến cong nhất của GM
(Tejedor J; Mendicute J; Rho CR; Nguyễn Thanh Hải)
Các tác giả nhận thấy rằng có thể lợi dụng tính chất gây ra loạn thị của
vết phẫu thuật để điều chỉnh được một phần loạn thị có sẵn trước phẫu thuật.
Nguyên lý của phương pháp này dựa trên việc tạo ra một vết phẫu thuật
trên GM sẽ gây ra một sự thay đổi về công suất khúc xạ trên các kinh tuyến,
làm thay đổi loạn thị của GM kể cả về độ lớn và hướng. Phương pháp này lợi
dụng tính chất làm dẹt GM của vết phẫu thuật để làm giảm độ cong của kinh
tuyến phồng, qua đó làm giảm loạn thị. Vết phẫu thuật đặt trên kinh tuyến nào
thì làm giảm công suất khúc xạ GM trên kinh tuyến đó, đồng thời làm tăng
công suất khúc xạ của kinh tuyến vuông góc với nó, bất kể kinh tuyến này
nằm ở trên dưới hay chéo [48], [36], [42].


14

15. Cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng trên GM trong(Oposite Clear
Corneal Incision – OCCI) (Lever J; Tadros; Khokhar S; Bazzazi N;
Nguyễn Thị Tịnh Anh)
Dựa trên các phân tích về bản đồ độ cong GM sau phẫu thuật phaco,
các tác giả nhận thấy tác dụng của một đường rạch đơn độc chỉ ảnh hưởng
đến nửa bán cầu nơi thực hiện đường rạch mà ít gây ảnh hưởng đến nửa bán
cầu đối diện. Với những trường hợp loạn thị<1 đi ốp, một đường rạch đơn độc
trên kinh tuyến phồng là đủ điều chỉnh loạn thị. Tuy nhiên phẫu thuật không
thể điều chỉnh được những trường hợp loạn thị>1.25 đi ốp với các vết phẫu
thuật từ 2.8đến 3.2. Do đó các tác giả nảy sinh ý tưởng thực hiện thêm một
đường rạch phía đối xứng để tăng cường tác dụng điều chỉnh loạn thị của
đường rạch.

Hình 1.7.Sơ đồ kỹ thuật OCCI [35]

Đây là một phương pháp dễ thực hiện, có tác dụng điều trị các trường
hợp loạn thị nhẹ hoặc trung bình, không đòi hỏi thêm trang thiết bị, hiệu quả
rõ ràng và tính an toàn cao. Nhưng theo các tác giả thì độ chính xác không
cao, khó tiên đoán được chính xác do mỗi mắt có những đặc điểm riêng về
cấu trúc, phản ứng với những thương tổn và phản ứng lành sẹo cũng khác
nhau. Trở ngại của kỹ thuật này là phẫu thuật viên sẽ phải thay đổi vị trí phẫu
thuật quen thuộc hoặc phẫu thuật trên những trường phẫu thuật hẹp do vết
phẫu thuật ở các vị trí khó thao tác hơn dẫn đến khó khăn cho việc áp dụng kỹ
thuật [35], [47], [30], [7].


15

16. Rạch giảm căng trên GM trong CRI – Corneal Relaxing Incision
(Buzard; Titiyal)
Nghiên cứu sử dụng các đường rạch cung (Arcuate Keratotomy – AK)
hoặc đường rạch ngang (Transverse Keratotomy – TK) trên GM trong được
sử dụng từ những giai đoạn đầu tiên của phẫu thuật khúc xạ. Kỹ thuật này có
thể được thực hiện bằng một đường hoặc một cặp đường rạch cung hoặc
ngang nằm trên kinh tuyến phồng của GM. Cặp đường rạch có độ sâu từ 80 –
90% chiều dày GM, độ lớn tùy vào mức độ loạn thị cần điều chỉnh. Cặp
đường rạch giảm căng trên vùng GM trong có tác dụng làm giảm độ cong trên
kinh tuyến đó và làm tăng công suất GM trên kinh tuyến vuông góc với nó.
Tác động kép này tạo ra một tỷ số. Nếu tác động làm dẹt kinh tuyến phồng
bằng với tác động làm phồng kinh tuyến dẹt thì tỷ số này bằng 1 và công suất
cầu tương đương của GM không thay đổi [32], [9], [50].
Nhược điểm
Các đường rạch này tuy có tác dụng điều chỉnh loạn thị khá tốt
nhưng có nhiều nguy cơ gây ra điều chỉnh quá mức nhất là những bệnh
nhân có độ loạn thị thấp. Do phản ứng lành sẹo của nhu mô GM có khi

bất thường nên CRI còn có thể gây ra loạn thị không đều do đường rạch
nằm ngay cạnh trục thị giác, gây ra chứng chói lóa sau phẫu thuật.Ở
những bệnh nhân trẻ tuổi, tác dụng của các đường rạch giảm căng trên
GM thường ít có tác dụng hơn do phản ứng tạo sẹo dẫn đến thoái triển
tác dụng của kỹ thuật. Nếu không xác định chính xác kinh tuyến phồng
cần điều chỉnh, đường rạch lệch đi quá 15 độ so với kinh tuyến này thì
sẽ làm nặng nề hơn tình trạng loạn thị sẵn có đồng thời có thể gây xoay
trục loạn thị quá mức làm bệnh nhân khó dung nạp.
17. Rạch giảm căng GM vùng rìa LRIs – Limbal RelaxingIncisions
(Henderson; Louis Nichamin; Kaufmann, botin DM, Zare, Budak K)
Những năm gần đây, các tác giả đã cải tiến kỹ thuật CRI bằng cách


16

đưa vị trí các đường rạch ra vùng rìa GM, tạo nên một kỹ thuật mới là kỹ
thuật rạch giảm căng vùng rìa GM (LRIs – Limbal Relaxing Incisions). Tác
giả Stephen Hollis lần đầu giới thiệu kỹ thuật này vào năm 1992 với toán
đồ điều trị [53].
Kỹ thuật cũng được thực hiện phối hợp với phẫu thuật TTT bằng việc
dùng dao kim cương tạo ra một cặp đường rạch không xuyên thủng đối xứng
nhauđược đặt trên GM vùng rìa và trên kinh tuyến phồng của GM. Cặp đường
rạch giảm căng trên vùng rìa GM có tác dụng làm giảm độ cong trên kinh
tuyến đó và làm tăng công suất GM trên kinh tuyến vuông góc với nó. Độ sâu
của đường rạch thường chiếm 80 – 90% chiều dày GM vùng rìa. Vị trí của vết
phẫu thuật phaco tùy thuộc vào thói quen của PTV, còn LRIs được đặt trên
kinh tuyến khúc xạ cao nhất cần điều trị.Kỹ thuật được chỉ định cho những
mắt có loạn thị GM nhẹ và trung bình, loạn thị tối thiểu là 0,75D.
Đây là kỹ thuật được ưa chuộng hơn kỹ thuật rạch giảm căng trên GM
trong (CRI) và kỹ thuật rạch nan hoa trên GM do đường rạch ở xa trục thị

giác ít gây tác dụng điều trị quá mức hoặc nhìn hình biến dạng cũng như ít
gây các biến đổi không đều trên bản đồ GM. Kỹ thuật cũng không gây ảnh
hưởng đến công suất cầu tương đương của mắt nên không ảnh hưởng đến việc
tính công suất thủy tinh thể, đồng thời cũng xảy ra ít biến chứng. Bệnh nhân
dễ dung nạp và có chất lượng thị giác tốt hơn CRI, ít gây nhìn chói lóa sau
phẫu thuật. Kỹ thuật được thực hiện đồng thời với phẫu thuật phaco để điều
chỉnh các trường hợp loạn thị nhẹ và trung bình thậm chí một số trường hợp
loạn thị cao [19], [39], [28], [28].


17

18. Điều chỉnh loạn thị giác mạc bằng kính nội nhãn toric(Kohnen T,
Handenson, Hirnschall N; Freitas, Visser N; Lane SS)
Ý tưởng sử dụng các loại IOL để điều chỉnh loạn thị trên GM được
thực hiện đầu tiên vào đầu thập niên 1990 bởi các tác giả Sanders, Gills,
Grabow,Martin, Shepherd, Shimizu … và một số tác giả khác.
19. Nguyên lý của kỹ thuật
Kính nội nhãn cầu đơn thuần đặt trên mắt loạn thị sẽ đưa hình ảnh là
vòng tròn ít khuếch tán nằm trên võng mạc. Lúc này công suất kính nội nhãn
chính là công suất để đưa hình ảnh của mắt trở thành cầu tương đương.
Kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị còn gọi là kính nội nhãn Toric được
thiết kế dựa trên nguyên lý tích hợp hai phần kính cầu và kính trụ với nhau
tạo nên một optic cầu trụ. Phần công suất trụ điều chỉnh loạn thị được đánh
dấu trục để khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục loạn thị của
GM, do vậy sẽ khử được loạn thị do GM gây ra. Các loại kính nội nhãn Toric
có một dải công suất cầu tương đương với công suất cầu của các loại kính nội
nhãn thông thường. Phần công suất trụ thêm vào thường có một số mức nhất
định, được tăng theo các bậc 0,5 đi ốp loạn thị [32], [32], [22], [17; [51].

Hình 1.8. Nguyên lý cấu tạo kính nội nhãn Toric


18

Kính nội nhãnToric chỉ được sử dụng cho mắt có loạn thị GM đều,
được chẩn đoán chính xác nhất bằng thiết bị đo bản đồ GM. Công suất loạn
thị của GMđược xác định để tính công suất điều chỉnh của kính nội
nhãnToric. Trục loạn thị của GM được xác định và được đánh dấu lại trên
vùng rìa GM. Trong quá trình phẫu thuật, kính nội nhãn được đặt vào trong
túi bao TTT và trục của kính được đặt trùng với trục loạn thị GM đã được
đánh dấu.

Hình 1.9. Nguyên tắc điều chỉnh loạn thị của kính nội nhãnTori [31]
20. Chỉ định và chống chỉ định dung kính nội nhãnToric
Chỉ định
Các loại loạn thị GM đều và cân xứng là một lựa chọn phù hợp nhất cho
việc sử dụng kính nội nhãnToric. Chụp bản đồ GM là phương pháp chính xác
nhất thường được các tác giả lựa chọn để phân tích hình thái loạn thị.


19

Hình 1.10. Loạn thị GM đều với hình nơ cân xứng [32]
Chống chỉ định (Kohnen T, Visser N)
 Loạn thị GM bất thường hoặc loạn thị không đều do các nguyên nhân
khác nhau là một chống chỉ định của kỹ thuật. Những trường hợp này
sẽ dẫn đến kết quả đo sai lầm về trục và độ lớn gây ra những ảnh hưởng
khó đoán biết được nếu sử dụng các loại kính nội nhãnToric.
 Một số bệnh lý của mắt: loạn dưỡng Fuchs hoặc các loạn dưỡng nội mô

khác mà tiên lượng sẽ phải tiến hành ghép GM điều trị trong tương lai.
Bệnh lý glaucoma phối hợp với đục TTT cũng là một trường hợp cần
cân nhắc kỹ càng khi chỉ định đặt kính nội nhãnToric do nguy cơ phải
tiến hành các phẫu thuật lỗ dò làm ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ
của mắt.
 Bệnh nhân có tình trạng dây treo TTT Zinn bị yếu như hội chứng giả
bong bao, chấn thương đứt một phần dây Zinn cũng là những trường
hợp không thích hợp cho kính nội nhãn Toric. Những trường hợp này
sẽ làm kính nội nhãn không cố định một cách chắc chắn trong túi bao
thể thủy tinh hoặc xô lệch vị trí của kính nội nhãn.


Kỹ thuật xé bao không hoàn hảo với vành bao trước bị rách, hoặc bao
xé không cân đối cũng là một cân nhắc rút lại quyết định đặt kính nội
nhãn Toric. Các tác giả cho rằng sự nguyên vẹn của túi bao và sự phủ
trùm đều đặn của bao trước lên bề mặt của optic giúp cho kính nội nhãn


20

ổn định giảm hiện tượng xoay trong giai đoạn sớm. Trong giai đoạn
muộn khi có sự xơ co của bao TTT, thì sự xơ co đều đặc cũng không
gây nên những thay đổi quá mức của trục kính nội nhãn [51], [32].
21. Cácđặc điểm kỹ thuật(Bauer, Chang, Visser, Handenson, Holland,
Ahmed)
Kỹ thuật đặt kính nội nhãnToric: gồm 3 bước
 Bước đầu tiên là đánh dấu trục ngang của GM khi bệnh nhân ở tư thế
ngồi với đầu được giữ thẳng ngay ngắn để tránh hiện tượng xoay nhãn
cầu. Nhiều tác giả lại sử dụng sinh hiển vi khám bệnh làm phương tiện
đánh dấu. Các khe sáng được xoay đến trục 0 – 180 0, chiếu khe sáng

vuông góc lên GM và đánh dấu lên GM tại vùng rìa bằng bút đánh dấu
hoặc kim. Phương pháp này được hầu hết các tác giả sử vì đây là một
phương pháp khá chính xác cho cả quá trình phẫu thuật cũng như là
theo dõi sau phẫu thuật. Ngoài ra một số tác giả còn sử dụng dụng cụ
đánh dấu có bóng khí để xác định chính xác trục ngang.

Hình 1.11. Dụng cụ đánh dấu trục ngang GM
 Bước 2: Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên dùng một dụng cụ thước
đo 3600 đặt các điểm đã đánh dấu trùng với vị trí 0 0 và 1800 trên thước,
rồi tiếp tục đánh dấu các vị trí vết phẫu thuật, vị trí đặt kính nội nhãn
Toric đã được tính toán trước.


21



Hình 1.12. Đánh dấu trục loạn thị trên GM
Bước 3: Kính nội nhãnToric sau khi được đặt vào trong túi bao sẽ được

xoay đúng vào điểm đánh dấu này.

Hình 1.13. Trục IOL được đặt trùng với trục loạn thị
Đây là một kỹ thuật phụ thuộc rất nhiều vào các phương pháp đo lường
như đo độ loạn thị GM và trục loạn thị GM. Tiếp đến là kỹ thuật đánh dấu, kỹ
thuật đặt kính nội nhãn chính xác. Các sai số trong quá trình tiến hành kỹ
thuật đều ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật [6], [11], [51], [26], [3].
21.1.1.1. Ưu nhược điểm của kỹ thuật
 Ưu điểm
Kính nội nhãn Toric có ưu điểm hơn các phương pháp điều chỉnh bằng

đường rạch bởi tính chính xác và tính ổn định của kỹ thuật. Loạn thị trước
phẫu thuật của bệnh nhân được điều chỉnh bằng các công suất khác nhau của


22

kính nội nhãnToric nên sẽ làm tăng tính chính xác của kết quả thu được sau
phẫu thuật, đồng thời có thể tiên đoán được độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật
dựa vào các toán đồ điều chỉnh. Đồng thời kỹ thuật này không phụ thuộc vào
các phản ứng lành sẹo hay thoái triển của GM nên kết quả có tính ổn định
cao, đặc biệt là khi các kính nội nhãn Toricđược thiết kế phù hợp về chất liệu
và kiểu dáng.
Phổ điều trị của các loại kính nội nhãnToric khá rộng tùy loại, cao nhất
tới 12D ở bình diện kính, do phép điều trị được những trường hợp loạn thị rất
cao ở GM.
Kết quả phẫu thuật với kính nội nhãn Toric không hoặc rất ít phụ thuộc
vào các kỹ thuật can thiệp vào GM, ít phụ thuộc vào SIA cho nên ít thay đổi
theo thời gian, khả năng thoái triển hầu như là không xảy ra.
Khác với phương pháp RLIs có thể xảy ra hiện tượng điều chỉnh quá
mức khó can thiệp lại lần thứ hai, kính nội nhãn Toric có thể được xoay lại
một cách dễ dàng sau phẫu thuật trong những trường hợp kính lệch trục quá
mức làm giảm kết quả của phẫu thuật. Đây là những đặc tính mà các phương
pháp điều chỉnh bằng đường rạch không có được.Mặc dù tỷ lệ phải xoay lại
trục kính không cao nhưng các báo cáo cũng đều cho thấy đã gặp những
trường hợp này, và sau khi xoay lại kính vào cuối tuần thứ hai sau phẫu thuật
thì trục của kính Toric đều ổn định rất tốt.
 Nhược điểm
Một nhược điểm của kính nội nhãn Toric là đòi hỏi phẫu thuật phaco
phải được thực hiện một cách khá hoàn hảo. Đường xé bao phải liên tục và
chính tâm để tránh tình trạng kính bị xoay trong và sau quá trình phẫu thuật,

vì đây là một yếu tố chính mang lại thành công cho kỹ thuật này. Một khi quá
trình xé bao diễn ra không hoàn hảo, hoặc khi có biến chứng rách bao sau
trong quá trình phẫu thuật thì các tác giả khuyên chuyển sang loại kính nội


23

nhãn đơn tiêu thông thường và thực hiện bổ xung các kỹ thuật điều chỉnh loạn
thị khác phù hợp.
22. Kính nội nhãn Acrysof Toric
Kính nội nhãn Acrysof Toric được cấu tạo từ chất liệu Acrylic kỵ nước
với đường kính phần optic là 6 mm và chiều dài tổng thể 13mm, được phủ
chất clomorphor có tác dụng lọc các ánh sáng phổ xanh. Phần kính trụ Toric
được thiết kế ở mặt sau của optic và có ba điểm đánh dấu điều chỉnh loạn thị
ở vùng rìa của optic.

Hình 1.14. Kính nội nhãn Acrysof Toric
Thiết kế kính một mảnh với phần càng được thiết kế hình chữ L. Giữa
hai phần của càng có một vùng thắt lại, giúp càng có thể thay đổi độ gấp một
cách linh hoạt cho phù hợp với từng kích thước của túi bao TTT. Tính chất
này của càng giúp kính nội nhãn acrysof Toric phù hợp với nhiều kích thước
túi bao khác nhau, làm giảm sức ép lên vùng chu vi túi bao. Điều này làm
giảm sự biến dạng của túi bao và giảm hiện tượng tạo các nếp nhăn trên mặt
bao sau, giảm ảnh hưởng đến chất lượng thị giác sau phẫu thuật. Nó còn giúp
kính nội nhãn giữ được sự cân bằng trong túi bao, không bị co kéo gây xoay
trục khi có hiện tượng xơ co túi bao TTT [29].


24

Hình 1.15. Tính linh động của cấu tạo càng kính nội nhãn acrysof Toric
23. Kết quả điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội
nhãntoric
24. Các nghiên cứu trên thế giới
Những nghiên cứu đầu tiên về kính nội nhãn toric được báo cáo như
một số nghiên cứu sử dụng IOL STARR của tác giả Ruhswurm I năm 2000
[43], tác giả Chang năm 2003, thu được kết quả thị lực không chỉnh kính ≥
20/40 từ 66% đến 84% với thị lực trung bình từ 0.54 đến 0.62 [11]. Tuy
nhiên các nghiên cứu này cho thấy kính nội nhãn bằng chất liệu Silicon và
kiểu dáng càng dạng tấm với kích thước tổng thể nhỏ 10.8 mm làm cho kính
nội nhãn không ổn định, không tương thích với kích thước túi bao, làm tăng
nguy cơ lệch và xoay kính, dẫn đến giảm kết quả phẫu thuật, làm tăng tỷ lệ
phải phẫu thuật xoay lại kính.
Năm 2006, tác giả DeSilva và cộng sự báo cáo kết quả đặt kính nội
nhãn Toric MicroSil 6116TU (của hãng HumanOptics). Loại kính nội nhãn
này có optic làm từ chất liệu silicon với thành phần điều chỉnh loạn thị nằm ở
phía sau của optic. Càng của kính hình chữ z làm từ chất liệu P MMA với
chiều dài tổng thể là 11,6 mm. Nghiên cứu được tiến hành trên 21 mắt đục
TTT bị loạn thị GM với độ loạn trước phẫu thuật là 3.52 ± 1.11D. Sáu tháng


25

sau phẫu thuật, thị lực trung bình của nhóm nghiên cứu là 0.20 ± 0.15
logMAR. Độ loạn thị giảm xuống còn 1.23 ± 0.90D. Tất cả các trường hợp
đều có trục kính nội nhãn nằm trong khoảng 15 độ, 90% trường hợp kính nội
nhãn nằm trong khoảng 10 độ. Tuy nhiên tỷ lệ kính nội nhãn lệch trục<5 độ
chỉ đạt 60%. Không có trường hợp nào xoay trục kính trên 5 độ trong toàn bộ
6 tháng theo dõi. Tác giả lý giải kết quả này là do càng kính hình chữ Z phân
tán lực đều đặn lên vùng xích đạo của túi bao TTT giúp kính ổn định tốt. Chỉ

có duy nhất 1 trường hợp trục kính xoay 11 độ và khúc xạ tồn dư 2D, được
tiến hành xoay lại trục kính ở tuần thứ 2. Kết quả là trục kính nằm trong
khoảng 5 độ và ở thời điểm 6 tháng 6 phẫu thuật, độ loạn thị tồn dư 0,5D với
thị lực 20/32. Tuy nhiên tác giả cũng báo cáo 1 trường hợp đứt dây Zinn 2
cung giờ do thao tác với càng PMMA hình chữ Z có thể ảnh hưởng đến dây
chằng zinn [14]
Năm 2010, tác giả Holland và cộng sựbáo cáo kết quả nghiên cứu so
sánh đa trung tâm trên một số lượng lớn bệnh nhân đục TTT kèm theo loạn
thị GM từ 1,5 dp trở lên. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: một nhóm sử
dụng TTT nhân tạo Acrysof thông thường và một nhóm sử dụng TTT nhân
tạo Acrysof Toric. Các loại TTT nhân tạo SN60T3, SN60T4, SN60T5 được
chỉ định cho những bệnh nhân ở những mức độ loạn thị GM thích hợp. Sau
phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi liên tục trong 1 năm sau. Kết quả có tới
40,7% măt đạt thị lực 20/20 ở nhóm can thiệp cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm đối chứng là 19,7%. Các tác giả đã thu được một kết quả rất thuyết
phục với độ loạn thị trung bình tồn dư sau phẫu thuật chỉ còn 0,59D khi so
sánh với nhóm đối chứng là 1,22D. Có tới 62% số bệnh nhân có độ loạn thị
tồn dư sau phẫu thuật<0,5 dp. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy sự ổn định
rất tốt của TTT nhân tạo trong túi bao với 97% bệnh nhân có lệch trục<10 độ
và độ lệch trục trung bình của cả nhóm nghiên cứu<4 độ. Tỷ lệ không phụ