đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối ở bênh nhân trên 50 tuổi

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

ON Lấ VINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI
TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP GốI ở
BệNH NHÂN TRÊN 50 TUổI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

ON Lấ VINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI
TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP GốI ở
BệNH NHÂN TRÊN 50 TUổI

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Dng ỡnh Ton


HÀ NỘI – 2017
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu chung của khớp gối:...............................................................3
1.2. Dây chằng chéo trước.............................................................................3
1.2.1. Đại thể...............................................................................................3
1.2.2. Vi thể.................................................................................................4
1.2.3. Mạch máu và thần kinh....................................................................5
1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT...................6
1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT................................9
1.3. Chức năng của DCCT khớp gối............................................................10
1.4. Cơ chế tỏn thương dây chằng trong chấn thương gối:..........................12
1.5. Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối................................................13
1.5.1. Lâm sàng.........................................................................................13
1.5.2. Hình ảnh tổn thương khớp gối trên MRI........................................14
1.6. Các phương pháp tái tạo DCCT............................................................16
1.6.1. Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm.........................................16
1.6.2. Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình......................................19
1.6.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép:...........................19
1.6.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép.............................................21
1.7. Các nghiên cứu về tái tạo DCCT ở bệnh nhân lớn tuổi........................21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22


2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................22
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.3.2. Các biến nghiên cứu:.......................................................................22
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu:.....................................................23
2.3.4. Phân tích và xử lí số liệu:................................................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................24
3.1. Phân tích đối tượng nghiên cứu............................................................24
3.2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương....................................................24
3.3. Đặc điểm lâm sàng................................................................................24
3.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ........................................24
3.5. Đánh giá kết quả điều trị.......................................................................24
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................25
4.1. Nhận xét về đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................25
4.2. Nhận xét về dấu hiệu lâm sàng, tổn thương trên X quang , MRI..........25
4.3. Nhận xét về kết quả điều trị ở bệnh nhân > 50 tuổi..............................25
4.4. Nhận xét về chỉ định phẫu thuật............................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢ0


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Tuổi...........................................................................................24

Bảng 3.2:

Giới...........................................................................................24

Bảng 3.3:

Vị trí gối thương tổn.................................................................24

Bảng 3.4:

Phân loại theo nhóm nguyên nhân và cơ chế chấn thương......24

Bảng 3.5:

Thời điểm can thiệp phẫu thuật.................................................24

Bảng 3.6:

Các dấu hiệu..............................................................................24

Bảng 3.7:

Hình ảnh X quang......................................................................24

Bảng 3.8:

Các dấu hiệu tổn thương DCCT................................................24

Bảng 3.9:

Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm...........................................24

Bảng 3.10:

Các tổn thương phối hợp...........................................................24

Bảng 3.11.

Các biến chứng trong mổ..........................................................24

Bảng 3.12:

Điều trị sau mổ..........................................................................24

Bảng 3.13:

Sau mổ 1 tháng..........................................................................24

Bảng 3.14:

Sau mổ 3 tháng..........................................................................24


Bảng 3.15:

Sau mổ 6 tháng..........................................................................24

Bảng 3.16:

Sau mổ > 9 tháng.....................................................................24

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Hình ảnh nhuộm toluidin 4 vùng tại vị trí bám của DCCT vào xương. .4

Hình 1.2:

Phân bố mạch máu cho DCCT....................................................5

Hình 1.3:

Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT.............................6

Hình 1.4:

Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN đến bờ sụn của
lồi cầu xương đùi........................................................................7

Hình 1.5:

Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài trên mặt
phẳng đứng ngang (Gối trái).......................................................8

Hình 1.6:

Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên x-quang thường quy
dựavào đường blumensaat theo Bernard.....................................8

Hình 1.7:

Hình ảnh minh họa gờ “retro-eminence ridge”(RER ) vị trí của
gờ này dánh dấu bằng chữ “g”....................................................9


Hình 1.8:

Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài ( điểm f) và tâm của
bó trước trong(điểm e) trên đường Amis Jacod........................10

Hình 1.9:

Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo hoạt động
của khớp gối..............................................................................11

Hình 1.10:

Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái) và ngoài vào
(Bên phải)..................................................................................17

Hình 1.11:

(A) hình ảnh curet đỡ mũi khoan sẽ vào trong khớp, (B) là hình
ảnh đường hầm đã hoàn thành quan sát qua nội soi, (C) là hình
ảnh khoan lồi cầu đùi với kỹ thuật ngoài vào...........................17

Hình 1.12.

Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ Dual
retrocutter ( DR) của James H. Lubowitz ................................18

Hình 1.13:

Tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó...............................................19

Hình 1.14:

Hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo Button(bên trái), vít chốt
ngang (Giữa), vít chốt dọc (bên phải).......................................20

Hình 1.15.

Kỹ thuật vít chốt ngược cho việc cố định mảnh ghép trong đường
hầm mâm chày và lồi cầu xương đùi trong kỹ thuật tất cả bên trong.
...................................................................................................20



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt dây chằng chéo trước là một trong những tổn thương thường gặp
nhất trong chấn thương khớp gối. Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội
soi đã trở thành phương pháp điều trị thường qui để điều trị đứt DCCT khớp
gối. Phương thức điều trị bằng phẫu thuật này thường được áp dụng cho
những bệnh nhân trẻ tuổi, vận động viên thể thao để phục hồi lại chức năng
khớp gối, cũng như là để giảm nguy cơ của các chấn thương xa và giảm nguy
cơ dẫn đến thoái hóa gối sau này.Mục đích cuối cùng của bệnh nhân là trở lại

được khả năng, phong độ trước chấn thương, đó cũng là mục đích của người
điều trị.
Với tuổi thọ trung bình của con người ngày càng tăng,.Nguyên nhân gây
tổn thương DCCT ở lứa tuổi trên 50 ở nữ chủ yếu do tai nạn giao thông, tai
nạn sinh hoạt; ở nam nguyên nhân vẫn do tai nạn thể thao (tenis, cầu lông, đá
bóng...) như lớp trẻ, và tai nạn giao thông. Quan điểm trước đây, lứa tuổi trên
50 chủ yếu điều trị bảo tồn vì liên quan đến biến chứng sau mổ và tuổi này
được cho là không còn chơi thể thao nữa. Tuy nhiên trên thực tế người ta thấy
rằng nhu cầu thể thao ở lứa tuổi này vẫn còn, mức độ hoạt động thường ngày
vẫn lớn, hơn nữa những người này dễ bị tái chấn thương và nhanh dẫn đến
thoái hóa khớp gối thứ phát. Một số tác giả báo cáo kết quả tốt bằng điều trị
bảo tồn. Ciccotti và cộng sự nghiên cứu rằng 83% có kết quả tốt đẹp sau điều
trị bảo tồn, tuy nhiên với tỉ lệ tái chấn thương ở mức cao 37%. Một số nghiên
cứu gần đây chỉ ra rằng điều trị bảo tồn không mang lại kết quả tốt, mặt khác
còn dẫn tới sự tăng nguy cơ mất vững khớp gối và tái chấn thương, hơn nữa
bệnh nhân phải sống chung với sự mất vững của khớp gối, không thể tham gia
vào các hoạt động sinh hoạt thể thao.Chính vì vậy quan điểm đã thay đổi,
phẫu thuật đang là sự lựa chọn “công bằng”
Lứa tuổi >50 là lứa tuổi đã xuất hiện các vấn đề về thoái hóa khớp gối.


2

Vấn đề điều trị đứt dây chằng chéo trước ở lứa tuổi này đang còn nhiều bàn
cãi, thay khớp hay tái tạo dây chằng, kết quả điều trị ra sao...
Kết quả tốt về lâm sàng của điều trị tái tạo DCCT khớp gối ở bệnh nhân
50 tuổi ngày càng được báo cáo nhiều trong các nghiên cứu, một số nghiên
cứu cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể về kết quả điều trị ở nhóm
tuổi trên 50 so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.Tuy nhiên em lưu ý các nghiên
cứu này dc tiến hành bằng mảnh ghép gân bánh chè hoặc đồng loại, nên mảnh

ghép sẽ tin cậy hơn mảnh ghép bằng gân Hamstring tự thân. Ở Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị nội soi tái tạo DCCT ở lứa tuổi
này. Chính vì vậy chúng em làm nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật
nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối ở bệnh nhân trên 50 tuổi”
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh
nhân tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối trên 50 tuổi.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp
gối ở bệnh nhân trên 50 tuổi.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu chung của khớp gối:
Giải phẫu chung của gối đã được mô tả đầy đủ trong các sách
giáo khoa kinh điển bao gồm ba phần: Các cấu trúc xương, cấu trúc
phần mềm trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp.


3

Cấu trúc xương gồm có: lồi cầu đùi, mâm chày và xương bánh
chè.
Đệm trên các diện khớp của lồi cầu đùi và mâm chày là sụn chêm
trong và sụn chêm ngoài.
Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có: bao khớp, các dây chằng
và các nhóm gân cơ. Ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài và gân bám
của cơ khoeo, ở bên trong là dây chằng bên trong, ở trước có gân cơ tứ
đầu và dây chằng bánh chè (sự tiếp tục của gân cơ tứ đầu) ở phía sau
bao khớp dầy lên được tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây
chằng khoeo cung.

Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước và
dây chằng chéo sau.
1.2. Dây chằng chéo trước
1.2.1. Đại thể
DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở mặt trong
của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theo
hướng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.Nhìn bề ngoài
DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc.
DCCT có chiều dài trung bình là 38,2mm và có đường kính khoảng
1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một
chút, sự khác biệt này là do đo đặt ở tư thế khác nhau của khớp gối.
DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó
phần giữacủa dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là
36cm² ở nữ, 42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây
chằng.Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚.
1.2.2. Vi thể
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen (có đường kính từ 150 250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo


4

thành các sợi có đường kính lớn hơn (1-20 micromet), các sợi này tạo
thành các bó lớn hơn có đường kính 100-250 micromet, các bó này có
mô liên kết chứa mạch máu nuôi bao xung quanh. Các bó này tập trung
thành các bó to hơn, chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến
vị trí bám mâm chày. Toàn bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có
trúc tương tự nhưng mỏng hơn lớp nội mô.
Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với
các sợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây
chằng đàn hồi sang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp

được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hóa, tạo thành 4 lớp
rõ rệt.

Hình 1.1: Hình ảnh nhuộm toluidin 4 vùng tại vị trí bám
của DCCT vào xương
Do điểm bám của DCCT vào mâm chày rộng, giống chân vịt, lan
ra rất sát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 10-14mm nên khi
gối gấp dây chằng sẽ bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây ra hiện tượng “kẹt
sinh lý” (physical impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của
vùng này thấy vùng này có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác
của dây chằng, vùng này không có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế


5

bào dạng sụn. Cấu trúc này được giải thích là do tính thích nghi chức
năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc tái diễn liên tục giữa xương
và dây chằng.
1.2.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch
gối giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và
động mạch gối dưới ngoài. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp
bao hoạt dịch quanh dây chằng và thông nối với nhau.

Hình 1.2: Phân bố mạch máu cho DCCT.
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (Là
nhánh khớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu
đến dây chằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ
thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm
sự biến dạng chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ

cảm nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ cảm
nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận
động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể này (Ruffini và Pacini) chiếm
nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể


6

của khớp. Ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau.
1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài
xương đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ
phía trước thẳng bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này
đến mặt sụn của lồi cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu
khác cho kết quả là vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval
hơn và có kích thước là dài 18mm và rộng 11mm và diện bám của dây
chằng ra sau hơn, sát vào sụn khớp của lồi cầu đùi.
Sự khác nhau trong mô tả điểm bám của DCCT vào lồi cầu đùi
cũng chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được Phillip
Colombet khẳng định trong nghiên cứu của ông

Hình 1.3: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT
Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT cũng rất khác nhau, bó
trước trong nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài. Khoảng
cách từ trung tâm của bó TT đến đường liên lồi cầu khoảnh 5-6mm.
Trên mặt phẳng đứng ngang vị trí trung tâm của bó TT tương ứng


7

khoảng 10h30 bên phải và 1h30 bên trái

Hình 1.4: Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN
đến bờ sụn của lồi cầu xương đùi.
Bó SN nằm phía trước và dưới so với bó TT, khoảng cách từ trung
tâm bó SN đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu đùi là khoảng 3mm. Trên
mặt phẳng đứng ngang vị trí của bó SN tương ứng là 9h30 bên phải và
2h30 bên trái, khoảng cách giữa trung tâm 2 bó khoảng 8-10mm. Một
số tác giả có sự mô tả khác hơn một chút.

12 giờ

6 giờ
Av/D = 0.28 ± 0.02

Vị trí bó TT = 1.71 ± 0.10 = 1.40 giờ

Pv/D = 0.53 ± 0.02

Vị trí bó SN = 3.18 ± 0.12 = 3.10 giờ

Hình 1.5: Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài
trên mặt phẳng đứng ngang (Gối trái)
Vị trí giải phẫu điểm bám của bó TT và bó SN trên phim X-quang


8

thường quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa đánh giá sau phẫu thuật và
trong việc sử dụng X-quang trong mổ để định vị đường hầm. Việc xác

định vị trí này dựa trên đường blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm.
Đường blumensat là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim
X-quang gối nghiêng giới hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là bờ sau
của lồi cầu đùi, điểm phía trước là bờ dưới lồi cầu đùi, dựa trên những
đo đạc chính xác thì tâm của bó TT bằng khoảng 26.6% chiều dài của
đường blumensat, tâm của bó SN bằng 32.4% chiều dài đường
blumensat tính từ phía sau của đường này. Bên cạnh việc xác định di
tích của đường hầm theo di tích của DCCT thì một mốc giải phẫu nữa
cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ resident’...

Hình 1.6: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên x-quang thường quy
dựavào đường blumensaat theo Bernard.
1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy
10-14mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài, kích
thước điểm bám trên diện đứng dọc là 10-13mm, trên diện đứng ngang
là 15-19mm (Sự khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [27]. Do DCCT
xòe ra hình nan quạt khi bám vào mâm chày nên diện bám của DCCT
lớn hơn tiết diện của DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu
đùi, ước tính khoảng 120%.
Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-


9

7mm. Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng
làm mốc giải phẫu được. Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy có
một mốc giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật
nội soi đó là “retro-eminence ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước
vị trí bám của DCCS vào mâm chày.

SN

Hình 1.7: Hình ảnh minh họa gờ “retro-eminence ridge”(RER ) vị trí của
gờ này dánh dấu bằng chữ “g”
Tương quan hai bó thì bó TT nằm trước bó SN. Tâm của bó trước
trong cách bờ trước mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với sừng trước
sụn chêm ngoài [16], khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là
17.5mm và khoảng cách giữa tâm của bó TT đến tâm của bó SN là
8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó SN đến bờ trước mâm chày là 2025mm, khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER thay đổi do sự
đa dạng về hình thái chỗ bám DCCT nhưng ít nhất là 7mm.
Vị trí chỗ bám của DCCT vào mâm chày trên X-quang được xác
định dựa vào đường Amis Jacob. Đường này được vẽ từ điểm sau nhất


10

của mâm chày ngoài và song song với mặt phẳng mâm chày, dựa trên
những đo đạc chính xác thì khoảng cách từ bờ trước của đường Amis
Jacod đến tâm của bó TT chiếm 36% chiều dài của đường Amis Jacob
và tâm của bó SN chiếm 52% chiều dài của đường này.

Hình 1.8: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài ( điểm f) và tâm của
bó trước trong(điểm e) trên đường Amis Jacod.
1.3. Chức năng của DCCT khớp gối
DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau, đảm bảo
cho mâm chày không bị trượt ra trước trong động tác gập và duỗi gối, đặc biệt
là khi gối gấp 300. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh rằng ở
tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước của mâm
chày so với lồi cầu đùi. Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững chắc của khớp

gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn thương, gối sẽ
mất vững do đó khả năng vận động của gối giảm.
Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co gân sẽ truyền qua
gân bánh chè đến lồi củ chày tạo ra lực kéo mâm chày ra trước, DCCT
sẽ đối kháng lại lực này. Trong trường hợp DCCT bị đứt, sừng sau của
sụn chêm và các cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẽ đối kháng


11

với lực trên và đôi khi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích
nghi để đảm nhận vai trò của DCCT, trường hợp này giải thích tại sao
nhiều trường hợp chức năng khớp gối gần như bình thường sau đứt
DCCT.
Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều
trước sau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo
cho khớp gối vận động bình thường với hai động tác chính là trượt và
xoay nhờ vào hệ thống bốn thanh chéo.

DCCT

DCCS

DCCT

DCCS

Hình 1.9: Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo
hoạt động của khớp gối.
Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái

niệm “Đẳng trường”(isometricity), khái niệm này nói lên là chiều dài
của dây chằng chéo trước không thay đổi khi khớp gối vận động, tuy
nhiên trong thực tế không tồn tại điểm đẳng trường vì các bó của DCCT
thay đổi khác nhau. Matzar Veselko và Ivan Godler cho rằng điểm này có
thể tồn tại và vị trí của nó nằm cách tâm của chỗ bám vào lồi cầu đùi của
DCCT 5mm về phía sau.
Hai bó của DCCT thì không tồn tại khái niệm đẳng trường trong quá
trình gấp duỗi của khớp gối, khi gối ở tư thế gấp thì bó TT căng còn bó SN


12

thì trùng, khi khớp gối ở tư thế duỗi thì bó TT trùng, bó SN căng, hai bó có
sự tương hỗ lẫn nhau khi gối di chuyển bảo đảm cho vận động của khớp
gối.
1.4. Cơ chế tỏn thương dây chằng trong chấn thương gối:
Theo Palmer có bốn cơ chế là thương tổn dây chằng của gối
+ Dạng, gấp, và xoay trong của xương đùi trên xương chày.
+ Dạng, gấp, và xoay ngoài của xương đùi trên xương chày.
+ Gối duỗi quá mức.
+ Trật gối trước, sau.
Cơ chế thường gặp là dạng, gấp, và xoay trong của xương đùi trên xương
chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có một lực tác động từ
phía ngoài gối, kết quả là gây ra dạng và gấp gối, đồng thời xương đùi sẽ
xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị giữ cố
định. Hậu quả là thương tổn phần mềm và dây chằng phía trong của gối trước
tiên. Tùy thuộc vào mức độ và độ lớn của lực tác độngmà tiếp tục gây thương
tổn dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau và dây chằng bên ngoài.
Sụn chêm trong có thể bị mắc kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày, và nó có
thể bị rách ở vùng rìa khi cấu trúc phía trong gối bị thương tổn.

Cơ chế dạng, gấp, và xoay ngoài của xương đùi trên xương chày ít gặp
hơn và gây nên thương tổn các thành phân bao khớp phía ngoài. Mức độ
thương tổn cũng phụ thuộc vào mức độ vào mức độ và độ lớn của lực tác
động. Dây chăng fbeen ngoài và bao khớp phía ngoài bị thương tổn đầu tiên,
tiếp đến là dây chằng khoeo chéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu
đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị thương tổn.
Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm
gối duỗi quá mức thường gây đứt dây chằng chéo trước. Nếu lực tác động rất
mạnh có thể gây thương tổn bao khớp phía sau và đứt cả dây chằng chéo sau.
Lực tác động theo hướng trước - sau lên xương đùi hoặc xương chày (Ví
dụ: Cẳng chân đập vào ba đờ xốc của ô tô), gây thương tổn dây chằng chéo
trước hoặc sau tùy lực tác động ở phía trước hay sau và mức độ trượt của


13

mâm chày so với lồi của đùi.
Từ các cơ chế nêu trên cho chúng ta thấy hầu như không có thương tổn
dây chằng mà không có kèm theo thương tổn các cấu trúc phụ trợ của khớp
gối. Có chăng thương tổn của các cấu trúc này có thể nhỏ và đã hồi phục mà
các phương pháp thăm khám không phát hiện được.
1.5. Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối
1.5.1. Lâm sàng
Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối
theo chiều trước sau
Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là:
- Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực hiện ở tư thế gối gấp
90˚.
- Nghiệm pháp Lachman: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 30˚.
- Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot shift): Đánh giá sự trượt của

mâm chày khi gối duỗi từ từ ở tư thế cẳng chân xoay trong.
Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo
như, vẹo trong, vẹo ngoài, nghiệm pháp Mc murray, nghiệm pháp
Apley…
1.5.2. Hình ảnh tổn thương khớp gối trên MRI
1.5.2.1. Rách sụn chêm
Bất thường sụn chêm được biểu hiện bằng sự thay đổi tín hiệu và hình
thái. Liên quan đến sự thay đổi tín hiệu thì dù tổn thương thoái hóa hay chấn
thương đều biểu hiện hiện tăng tín hiệu trên T1 và T2. Dựa vào đặc điểm
vùng tăng tín hiệu và mối liên quan của chúng với đường bờ diện khớp, Crues
và Stoller đã chia tổn thương sụn thành 3 mức độ:
- Độ I: Vùng tăng tín hiệu dạng nốt trong sụn không làm thay đổi
đường bờ.
- Độ II: Tăng tín hiệu hình dải trong sụn không làm thay đổi đường bờ.
- Độ III: Tăng tín hiệu hình dải trong sụn và mất liên tục đường bờ sụn


14

biểu hiện của tổn thương thông với khoang bao hoạt dịch.
Các loại đường rách sụn chêm:
-

Rách xiên hoặc ngang
Rách vuông góc
Rách quai xô
Rách lật
Rách ngoại vi
Rách lật vào trong
Rách hình tia

Rách gây chia tách sụn chêm và sụn khớp

1.5.2.2. Tổn thương dây chằng chéo trước trên MRI:
Các dấu hiệu tổn thương trực tiếp gợi ý đến tổn thương DCCT bao gồm:
- Các đường viền dây chằng không đều, không còn nét và khó định dạng
- Mất độ căng với đường đi ngoằn ngoèo, nằm ngang hoặc gập góc
- Dây chằng dày lên
- Tăng tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa
- Mất sự liên tục của dây chằng
- Không thấy dây chằng trên đường đi của nó
Các dấu hiệu gián tiếp gợi ý tổn thương dây chằng chéo trước:
-

Sự gập góc hoặc cong quá mức ra trước
Dấu hiệu bán trật ra trước của mâm chày
Kèm theo tổn thương sừng sau sụn chêm trong
Các dấu hiệu đụng dập xương khoang lồi cầu đùi – chày ngoài, tràn

dịch dọc bờ trên dây chằng, tổn thương dây chằng bên trong
1.5.2.3. Dây chằng chéo sau:
Tổn thương dây chằng chéo sau ít gặp, chỉ khoảng 2% các trường hợp
chấn thương gối, thường gặp trong chấn thương nặng, trật khớp gối. CHT có
giá trị cao trong chẩn đoán tổn thương DCCS với độ nhạy 100%. Các dấu
hiệu tổn thương DCCS cũng giống như tổn thương DCCT
1.5.2.4. Tổn thương dây chằng bên chày
Độ chính xác trong chẩn đoán rách DCBC chưa được nghiên cứu, tuy
nhiên CHT có độ chính xác cao trong việc xác định DCBC.
Có 3 độ tổn thương được miêu tả liên quan đến 3 dạng của DCBC trên

15

T2 coronal:
- Độ I: Bong dây chằng: phần mềm phía trong dây chằng tăng tín hiệu
- Độ II: Bong và rách bán phần: phần mềm phía trong DC tăng tín hiệu
kém gián đoạn 1 phần DCBC
- Độ III: Rách hoàn toàn: Hình ảnh gián đoạn hoàn toàn DCBC
1.5.2.5. Tổn thương dây chằng bên mác
Tổn thương dây chằng bên mác ít gặp hơn so với DCBC và thường đi
kèm với tổn thương các tổn thương các thành phần khác ở góc sau ngoài của
khớp gối
1.5.2.6. Tổn thương xương:
Đụng dập xương: Các tổn thương đụng dập xương giảm tín hiệu trên
chuỗi xung T1, tăng tín hiệu trên các chuỗi xung T2W, xung xóa mỡ, và có
hình dạng không rõ. Trong chấn thương rách DCCT thường có tổn thương
đụng dập xương ở mặt sau bên của mâm chày đi kèm với đụng dập xương bên
đối diện từ phần trung tâm ra phía trước lồi cầu ngoài xương đùi ngay phía
trên sừng trước sụn chêm ngoài. Noài ra tổn thương khác cũng thường gặp là
ở mặt sau trong mâm chày và đôi khi ở lồi cầu trong xương đùi ngay phía sau
DCCS.
1.6. Các phương pháp tái tạo DCCT
Hiện nay việc phân loại các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên
những tiêu chí sau:
- Theo cách thức tạo đường hầm.
- Theo kỹ thuật cố định dây chằng.
- Theo số bó của dây chằng được tái tạo.
- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng.
1.6.1. Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm
Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng
như phương tiện cố định mảnh ghép ở lồi cầu đùi là từ ngoài vào hay từ

trong ra, hay còn gọi là một đường rạch da hay hai đường rạch ra. Sau


16

này cùng với sự phát triển của dụng cụ nội soi thì xuất hiện kỹ thuật tất
cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da.

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái)
và ngoài vào (Bên phải).
- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này là
hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm
chày, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi.
A

B

C

Hình 1.11: (A) hình ảnh curet đỡ mũi khoan sẽ vào trong khớp, (B) là


17

hình ảnh đường hầm đã hoàn thành quan sát qua nội soi, (C) là hình ảnh
khoan lồi cầu đùi với kỹ thuật ngoài vào.
- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da:
Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo
đường hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra
dưới hướng dẫn của nội soi.

- Kỹ thuật tất cả bên trong (All Inside) hay còn gọi là kỹ thuật không
rạch da (No incision Technique):

Hình 1.12. Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ
Dual retrocutter ( DR) của James H. Lubowitz .
Đầu DR được gắn với thành định vị mâm chày (1), sau khi khoan
đường hầm mâm chày xong đầu DR sẻ chuyển sang kim định vị (2) và
thực hiện khoan đường hầm mâm chày (3) và khoan đường hầm xương
đùi (4).
Phương pháp này đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt để thực hiện
việc tạo đường hầm xương chày và xương đùi đều từ trong ra. Cả hai
đường hầm này đều chỉ đi hết một phần xương và là dạng đường hầm