KHẢO sát CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU âm DOPPLER TIM TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI tâm THU THẤT vô căn số LƯỢNG NHIỀU

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch
Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, ban lãnh đạo Viện Tim mạch
Quốc Gia Việt Nam.
- Ban Giám đốc Bệnh viện E, ban giám đốc Trung tâm Tim mạch, tập
thể các bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên các khoa phòng của Trung tâm Tim
mạch-Bệnh viện E.
Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và thực hiện
luận văn này trong suốt 2 năm qua.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Ngọc Thành – Giám
đốc Trung tâm Tim mạch, Giám đốc bệnh viện E là người đã tạo điều kiện
cho tôi được làm việc tại Trung tâm Tim mạch, được học tập để nâng cao
trình độ chuyên môn, luôn dạy dỗ và chia sẻ cho tôi nhưng kiến thức quý báu
về nghề nghiệp và cuộc sống.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- PGS.TS. Trương Thanh Hương là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi
thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu này.
- TS. Phan Đình Phong, TS. Nguyễn Ngọc Quang, Ths. Phạm Trần
Linh, Ths. Nguyễn Thị Minh Lý những người thầy, đã tận tình hướng dẫn,
truyền đạt những kiến thức lâm sàng quý báu trong suốt quá trình tôi học tập
và thực hiện luận văn này tại Viện Tim mạch.
- Các thầy cô trong Bộ môn Tim mạch đã dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong
suốt thời gian học tại Viện Tim mạch.


- Các bác sĩ, các cô chú, anh chị, em tại các khoa phòng của Viện Tim
mạch Quốc Gia Việt Nam – đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện
chuyên môn và kinh nghiệm nghề nghiệp. Mọi người đã dành cho tôi một môi
trường tốt nhất để học tập và trải nghiệm cuộc sống trong suốt thời gian qua.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng đã đóng góp những ý
kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bạn bè đồng nghiệp đã luôn quan
tâm, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm, sự quý trọng và lòng biết ơn vô
hạn đến Bố mẹ con những người đã sinh ra con, đã nuôi nấng dạy dỗ con,
động viên con luôn hy sinh cho con có được điều kiện tốt nhất để học tập,
công tác; đến vợ và các con, chị và các em gái đã luôn sát cánh động viên,
giúp đỡ tôi có đủ nghị lực và quyết tâm để học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn tất cả mọi người./.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015
Tác giả

Vũ Văn Bạ


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, kết quả nghiên
cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Vũ Văn Bạ


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
2D

: Siêu âm hai bình diện

3D

: Siêu âm ba bình diện

A

: Vận tốc của dòng đổ đầy cuối tâm trương

ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

Am

: vận tốc chuyển động của cơ tim trong thời kỳ cuối tâm
trương trên siêu âm - Doppler mô tim

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

BSA

: Diện tích da của cơ thể

CNTT

: Chức năng tâm thu

CNTTr

: Chức năng tâm trương

CO

: Cung lượng tim

D%

: Chỉ số co ngắn sợi cơ

Dd

: Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương

Ds

: Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu

DT

: Thời gian giảm tốc của sóng đổ đầy đầu tâm trương

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

E

: Vận tốc của dòng đổ đầy đầu tâm trương

EF

: Phân xuất tống máu

Em

: Vận tốc chuyển động của cơ tim trong thời kỳ đầu tâm
trương trên siêu âm - Doppler mô tim;

ESC

: American Society of Echocardiography

IVRT

: Thời gian giãn đồng thể tích

KLCTT

: Khối lượng cơ thất trái

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NTT

: Ngoại tâm thu


NTTT

: Ngoại tâm thu thất

RLMM

: Rối loạn mỡ máu

Sm

: Vận tốc chuyển động của cơ tim trong thời kỳ tâm thu trên
siêu âm - Doppler mô tim;

TM

: Siêu âm một bình diện

TNT

: Tim nhanh thất

Vd

: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương

Vs

: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Ngoại tâm thu thất...................................................................................3
1.1.1. Đại cương.............................................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân.........................................................................................................3
1.1.3. Lâm sàng..............................................................................................................4

1.2. Đặc điểm điện tâm đồ của NTTT............................................................4
1.2.1. Khoảng ghép trong NTT và thời gian nghỉ bù.....................................................4
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán...........................................................................................5
1.2.3. Biểu hiện điện tâm đồ trên lâm sàng....................................................................5

1.3. Phân loại..................................................................................................9
1.3.1. Phân độ ngoại tâm thu của Lown.........................................................................9
1.3.2. Theo thể lâm sàng...............................................................................................10
1.3.3. Theo tần xuất xuất hiện......................................................................................10
1.3.4. Theo vị trị khởi phát...........................................................................................10
1.3.5. Theo nguyên nhân..............................................................................................10
1.3.6. Phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể....................................................11

1.4. Cơ chế hình thành NTT.........................................................................11
1.4.1. Thuyết gia tăng cường độ xung động của ổ tạo nhịp bất thường.......................11

1.4.2. Xung động vòng vào lại.....................................................................................11
1.4.3. Học thuyết phó tâm thu......................................................................................12

1.5. Điều trị...................................................................................................12
1.5.1. Điều trị NTTT cơ năng.......................................................................................12
1.5.2. Điều trị NTTT thực tổn trong giai đoạn cấp.......................................................12
1.5.3. Điều trị NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim mạn tính.............................................13
1.5.4. Triệt đốt NTTT qua đường ống thông................................................................13

1.6. Siêu âm Doppler tim.............................................................................14
1.6.1. Thăm dò chức năng tâm thu thất trái..................................................................14
1.6.2. Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái..........................19

1.7. Bệnh cơ tim do ngoại tâm thu thất........................................................29
1.7.1. Cơ chế bệnh sinh................................................................................................29
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân có
NTTT............................................................................................................................31

Chương 2........................................................................................................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................33


2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................................33

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................33
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu.....................................................33

2.3. Các chỉ số nghiên cứu...........................................................................33
2.3.1. Các chỉ số dịch tễ................................................................................................33
2.3.2. Các chỉ số lâm sàng............................................................................................33
2.3.3. Cận lâm sàng......................................................................................................34

2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................37
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................38
Chương 3........................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................39
3.1.1. Tuổi và giới.........................................................................................................39
3.1.2. Triệu chứng cơ năng...........................................................................................40
Nhận xét:......................................................................................................................40
- Triệu chứng tức ngực và hồi hộp trống ngực gặp ở hầu hết các bệnh nhân...............40
- Triệu chứng choáng, ngất ít gặp.................................................................................40
3.1.3. Các bệnh lý kèm theo.........................................................................................40
3.1.4. Thuốc điều trị.....................................................................................................42
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................................43

3.2. Khảo sát đặc điểm NTTT trên ĐTĐ bề mặt và Holter 24 giờ...............44
3.2.1. Đặc điểm chung của số lượng NTTT.................................................................44
3.2.2. Đặc điểm NTTT trên ĐTĐ bề mặt và Holter 24 giờ..........................................44

3.3. Khảo sát các thông số Siêu âm tim đánh giá CN thất trái của nhóm
nghiên cứu....................................................................................................47
3.3.1. Các thông số trên siêu âm TM và 2D.................................................................47
3.3.2. Các thông số trên Siêu âm đánh giá chức năng tâm trương thất trái..................49
3.3.3. Các thông số trên siêu âm Doppler mô..............................................................50
3.3.4. Tình trạng các van tim và ALĐMP....................................................................53

3.4. Thống kê một số bất thường về kích thước và chức năng thất trái.......54
3.5. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới sự thay đổi chức năng thất trái...55
Chương 4........................................................................................................59
BÀN LUẬN....................................................................................................59


4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................59
4.1.1. Tuổi.....................................................................................................................59
4.1.2. Giới.....................................................................................................................60
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................61

4.2. Khảo sát đặc điểm của nttt trong nhóm nghiên cứu..............................62
4.2.1. Đặc điểm NTTT trên ĐTĐ bề mặt.....................................................................62
4.2.2. Gánh nặng rối loạn nhịp thất trên Holter ĐTĐ 24 giờ.......................................65

4.3. Khảo sát chức năng thất trái của nhóm nghiên cứu bằng siêu âm tim. .67
4.3.1. Khảo sát các thông số trên siêu âm TM và 2D...................................................67
4.3.2. Bàn luận về chức năng tâm thu thất trái.............................................................68
4.3.3. Khảo sát các thông số Siêu âm Doppler tim dòng chảy qua van hai lá..............70
4.3.4. Khảo sát các thông số Siêu âm Doppler mô cơ tim...........................................71
4.3.5. Bàn luận về chức năng tâm trương thất trái.......................................................73

4.4. BÀN LUẬN VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI SỰ
THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI.....................................................75
4.4.1. Tương quan giữa một số yếu tố với tình trạng suy chức năng thất trái..............75
4.4.2. Tương quan giữa một số yếu tố với khả năng dãn thất trái................................76

KẾT LUẬN....................................................................................................79
KIẾN NGHỊ...................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................81

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ ngoại tâm thu của Lown........................................................................10
Bảng 1.2: Phương pháp Schamroth phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể.............11
Bảng 1.3. Các giá trị bình thường đánh giá chức năng tâm trương thất trái theo hướng dẫn
của Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ năm 2009................................................27
Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn CNTTr theo ESG................................................28
Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ rối loạn CNTTr...................................................29
theo Nishimura năm 2003 ...................................................................................................29
Bảng 3.1. Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân NTTT.................................................40
Bảng 3.2. Các bệnh lý khác kèm theo ở bệnh nhân NTTT..................................................41
Bảng 3.3. Các thuốc điều trị NTTT......................................................................................42
Bảng 3.4. Một số kết quả xét nghiệm máu cơ bản...............................................................43
Bảng 3.5. Phân bố các nhóm tuổi với giới tính của nhóm nghiên cứu................................44


Bảng 3.6. Đặc điểm NTTT trên ĐTĐ bề mặt trong nhóm nghiên cứu................................44
Bảng 3.7. Đặc điểm NTTT trên Holter 24 giờ trong nhóm nghiên cứu...............................45
Bảng 3.8. Phân bố dưới nhóm số lượng NTTT....................................................................45
Bảng 3.9. Khảo sát thông số trên siêu âm TM, 2D của nhóm tuổi, giới..............................47
Bảng 3.10. Khảo sát thông số trên siêu âm TM, 2D của nhóm số lượng NTTT, vị trí NTTT
và sóng P' dẫn ngược.....................................................................................47
Bảng 3.11. Khảo sát thông số siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá của nhóm tuổi,
giới.................................................................................................................49
Bảng 3.12. Khảo sát thông số siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá của nhóm số
lượng NTTT, vị trí NTTT và sóng P' dẫn ngược...........................................49
Bảng 3.13. Khảo sát thông số siêu âm Doppler mô của nhóm tuổi, giới.............................50
Bảng 3.14. Khảo sát thông số siêu âm Doppler mô của nhóm số lượng NTTT, vị trí NTTT
và sóng P' dẫn ngược.....................................................................................52
Bảng 3.15. Tình trạng các van tim và ALĐMP trong nhóm nghiên cứu.............................53

Bảng 3.16. Thống kê một số bất thường về kích thước và chức năng thất trái....................54
Bảng 3.17. Phân loại mức độ rối loạn CNTTr.....................................................................54
Bảng 3.18. Tương quan đơn biến giữa tình trạng suy chức năng thất trái...........................55
và một số đặc điểm...............................................................................................................55
Bảng 3.19. Tương quan đa biến giữa tình trạng suy chức năng thất trái.............................55
và một số đặc điểm...............................................................................................................55
OR

56

95%CI

56

p

56

1,0

56

0,98 – 1,13

56

0,186

56

0,34

56

0,04 – 3,1

56

0,341

56

1,3

56

0,80 – 2,13

56

0,292

56


1,0

56

0,99 – 1,01

56

0,536

56

0,99

56

0,98 – 1,00

56

0,203

56

1,074

56

1,02 – 1,13

56

0,009

56

1,0

56

0,99 – 1,00

56

0,218

56

5,71

56

0,86 – 37,8

56

0,071

56

0,94

56

0,18 – 4,99

56

0,938

56
56

Nhận xét:

56

Thời gian QRS có tương quan với tình trạng suy chức năng thất trái sau khi hiệu chỉnh các
yếu tố khác (p <0,05), khi thời gian QRS tăng thêm 1 ms, thì nguy cơ suy
thất trái tăng lên 7,4%....................................................................................56
Bảng 3.20. Tương quan đơn biến giữa tình trạng dãn thất trái............................................57
và một số đặc điểm...............................................................................................................57
Bảng 3.21. Tương quan đa biến giữa tình trạng dãn thất trái...............................................57
và một số đặc điểm...............................................................................................................57
OR

57

95%CI

57

p

57

1,0

58

0,97 – 1,04

58


0,869

58

2,38

58

0,78 – 7,27

58

0,129

58

1,08

58

0,80 – 1,47

58

0,619

58

1,0

58

0,99 – 1,01

58

0,158

58

0,9926

58

0,986 – 0,999 58
0,039

58

1,0403

58

1,01 – 1,07

58

0,013

58

1,000045

58

1,000003–1,000086..............................................................................................................58
0,034

58

1,14

58

0,277 – 4,71 58
0,852

58

6,071

58

1,92 – 19,2

58

0,002

58
58

Nhận xét:

58

Khoảng ghép, thời gian QRS, số lượng NTTT / 24 giờ, sóng P’ dẫn truyền ngược có tương
quan với tình trạng suy chức năng thất trái sau khi hiệu chỉnh các yếu tố khác
(p <0,05)........................................................................................................58
Khi khoảng ghép tăng thêm 1 ms, thì nguy cơ dãn thất trái giảm 0,74%............................58
Khi thời gian QRS tăng thêm 1 ms, thì nguy cơ dãn thất trái tăng 4,03%...........................58


Khi số lượng NTTT tăng thêm 1 nhịp NTT, thì nguy cơ dãn thất trái tăng 0,0045%..........58
Khi có sóng P' dẫn ngược, thì nguy cơ dãn thất trái tăng gấp 6,071 lần so với không có
sóng P’ dẫn ngược..........................................................................................58
Bảng 4.1. Số lượng bệnh nhân trong một số nghiên cứu.....................................................59
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi số lượng NTTT tăng thêm 1 nhịp NTT, thì nguy cơ
dãn thất trái tăng 0,0045% (OR=1,000045; 95%CI 1,0000031,000086;p=0,34). Theo các nghiên cứu của Bogun F, Takemoto M , thì số
lượng NTTT có liên quan đến đến tăng đường kính thất trái cuối tâm trương.

Nghiên cứu của Munoz và cs lại cho thấy tình trạng dãn thất trái liên quan có
ý nghĩa với gánh nặng NTTT hơn là số lượng NTTT / 24 giờ. Mặc dù vậy,
kết quả nghiên cứu của Munoz và Sekiguchi Y đã chứng minh có sự cải thiện
đường kính thất trái cuối tâm trương sau triệt đốt NTTT ở nhưng bệnh nhân
có chức năng thất trái bình thường................................................................77
Thời gian khoảng ghép được coi như yếu tố bảo vệ trong phân tích hồi quy đa biến của
chúng tôi (OR=0,9926; 95%CI 0,986-0,999; p=0,39). Khi thời gian khoảng
ghép càng dài gần với thời gian của chu kỳ cơ sở, thì thời kỳ tâm trương vẫn
được đảm bảo nên ít ảnh hưởng đến huyết động. Khoảng ghép ngắn có thể
gây giảm thể tích nhát bóp và rút ngắn thời gian đổ đầy thất trái, mặc dù
không gây mất đồng bộ co bóp. Nghiên cứu này cho thấy, cứ mỗi khoảng
ghép tăng thêm 1 ms, thì nguy cơ dãn thất trái giảm 0,74%..........................77
+ Khi khoảng ghép tăng thêm 1 ms, thì nguy cơ dãn thất trái giảm 0,74%........................79
+ Khi thời gian QRS tăng thêm 1 ms, thì nguy cơ dãn thất trái tăng 4,03%.......................79
+ Khi số lượng NTTT tăng thêm 1 nhịp NTT, thì nguy cơ dãn thất trái tăng 0,0045%......79
+ Khi có sóng P’ dẫn ngược, thì nguy cơ dãn thất trái tăng gấp 6,071 lần so với không có
sóng P’ dẫn ngược..........................................................................................79


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân NTTT theo tuổi...................................39
Biểu đồ 3.2. Phân bố NTTT theo giới tính...........................................................40
Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng NTTT trong nhóm nghiên cứu............................46


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi................................................................6
Hình 1.2. NTTT chùm đôi, chùm ba..................................................................7
Hình 1.3. Siêu âm TM đo đường kính thất trái tâm trương, tâm thu...............16

Hình 1.4. Mặt cắt 4 buồng dung để tính EF theo phương pháp Simpson........19
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm TM đánh giá chức năng tâm trương thất trái.......20
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm Doppler qua van hai lá và tĩnh mạch phổi..........22
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm Doppler màu TM.................................................24
Hình 1.8. Nguyên lý siêu âm doppler mô cơ tim.............................................25
Hình 1.9. Hình dạng các sóng trong siêu âm Doppler mô cơ tim...................26
Hình 1.10. Cơ chế giả định của bệnh cơ tim do NTTT....................................31
Hình 2.1. Máy siêu âm Doppler màu nhãn hiệu Aloka Prosound F75 premier
..........................................................................................................................35
Hình 4.1. Đo khoảng ghép (a) và thời gian phức bộ QRS (b) của BN NTTT. 63
Hình 4.2. Hình ảnh sóng P’ do dẫn ngược thất nhĩ. BN Trần Thị L, 40 tuổi,
MSBA 150009269............................................................................................65
Hình 4.3. Hình ảnh các cơn tim nhanh thất không bền bỉ trên Holter ĐTĐ 24
giờ (BN Trần Thị Y, 60 tuổi, MSBA150205760).............................................66
Hình 4.4. Hình ảnh đo vận tốc sóng E, A, thời gian giảm tốc sóng E (DT) ở
BN NTTT số lượng nhiều có suy chức năng tâm trương thất trái....................71
Hình 4.5. Hình ảnh siêu âm Doppler mô cơ tim đo vân tốc sóng Sm, Em, Am
vị trí thành bên vòng van hai lá ở BN NTTT số lượng nhiều..........................73
có suy chức năng tâm trương..........................................................................73


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngoại tâm thu thất (NTTT) là hiện tượng khử cực sớm của cơ tim, xuất
phát từ tâm thất . Hiện tượng này xảy ra trên cả người khỏe mạnh và người
bệnh có bệnh tim thực tổn, và là rối loạn nhịp phổ biến nhất quan sát được
trên người bệnh không có bệnh tim thực tổn . Tần suất xuất hiện NTTT trong
dân số chung là khoảng từ 1% tới 4%, ở người bình thường là 1% khi quan
sát trên điện tâm đồ (ĐTĐ) 12 chuyển đạo chuẩn. Tần suất này nhìn chung

phụ thuộc vào tuổi, khoảng dưới 1% ở trẻ dưới 11 tuổi và khoảng trên 69% ở
người trên 75 tuổi . NTTT biểu hiện lâm sàng đa dạng từ không triệu chứng,
tới các triệu chứng như hồi hộp trống ngực, đau ngực, mệt mỏi, hoa mắt, thậm
chí là các triệu chứng của suy tim…. Điện tâm đồ là thăm dò quan trọng nhất
trong chẩn đoán NTTT, bên cạnh đó Holter điện tim giúp xác định thời điểm
xuất hiện và mức độ NTTT, siêu âm tim phát hiện tổn thương thực thể . Việc
quyết định điều trị được cân nhắc kỹ và thường dựa trên các triệu chứng do
NTTT gây ra, sự có mặt của bệnh tim kèm theo, hậu quả của NTTT gây ra, và
nhất là phải dựa trên một số đặc điểm của NTTT trên ĐTĐ để xem đó có phải
là NTTT nguy hiểm hay không. Điều trị NTTT bằng thuốc được coi như là
phương pháp điều trị khởi đầu và kinh điển, gần đây việc điều trị NTTT bằng
triệt ổ khởi phát bằng năng lượng có tần số Radio (RF) qua ống thông ngày
càng phổ biến và được cho là tỷ lệ thành công cao, triệt để, an toàn và ít biến
chứng.
Trước đây, NTTT được coi là khá lành tính ở bệnh nhân không có bệnh
tim thực tổn . Tuy nhiên, trong những thập niên gần đây, một số nghiên cứu
đã nêu ra mối liên quan giữa NTTT số lượng nhiều với rối loạn chức năng
thất trái và dãn buồng thất trái .
Trước đó, Duffee và CS năm 1998 đã đưa ra khái niệm bệnh cơ tim gây
bởi NTTT khi điều trị NTTT ở bệnh nhân bị dãn thất trái vô căn, kết quả là
cải thiện được CNTT thất trái. Nhiều bệnh nhân mắc NTTT mà không có
bệnh tim thực tổn, cuối cùng thường dẫn tới rối loạn CNTT thất trái và dãn
thất trái . Sau đó nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tình trạng này và đưa ra một số


2
giả thuyết như thay đổi thay nồng độ Canxi nội môi, tăng tiêu thụ Oxy, mất
đồng bộ thất. Nhưng trong một số trường hợp, số lượng NTTT nhiều cũng
không gây rối loạn chức năng thất trái, ngược lại tần suất bệnh cơ tim gây bởi
NTTT có thể thấy ở bệnh nhân có tần suất NTTT thấp .

Có nhiều phương pháp được dùng để đánh giá chức năng thất trái: siêu
âm, thông tim, xạ hình cơ tim… Siêu âm Doppler tim là phương pháp không
xâm lấn, dễ thực hiện, có độ chính xác tương đối cao trong việc thăm dò cấu
trúc và chức tim, cho phép phát hiện sớm tình trạng rối loạn chức năng thất
trái ngay từ khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Do những ưu điểm trên, phương
pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi trên các bệnh nhân tim mạch .
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về rối loạn chức năng thất trái bằng
phương pháp siêu âm Doppler tim đã được tiến hành rộng rãi. Tuy nhiên các
nghiên cứu này chủ yếu tập trung trên đối tượng là các bệnh nhân mắc các
bệnh tim mạch đang điều trị nội trú tại bệnh viện. Chưa có nghiên cứu nào
khảo sát chức năng thất trái trên đối tượng bệnh nhân mắc NTTT nói chung
và NTTT số lượng nhiều nói riêng. Bên cạnh đó, hầu hết các nghiên cứu cho
thấy tần suất rối loạn chức năng thất trái do NTTT chưa được biết chính xác,
số lượng NTTT bao nhiêu đủ lớn có thể dẫn tới rối loạn chức năng thất trái do
NTTT còn bàn cãi và NTTT không hẳn là yếu tố duy nhất góp phần gây rối
loạn chức năng thất trái. Đồng thời các nghiên cứu cũng chưa mô tả cụ thể
được mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ tim khác và thời gian mắc NTTT…
với bệnh cơ tim gây bởi NTTT. Do vậy, tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Khảo sát chức năng thất trái bằng Siêu âm Doppler tim trên bệnh
nhân NTTT vô căn số lượng nhiều tại Viện Tim mạch Việt Nam.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới sự thay đổi chức năng thất trái
ở các bệnh nhân nói trên.


3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ngoại tâm thu thất
1.1.1. Đại cương
- Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một trong những rối loạn nhịp tim cũng
khá thường gặp, xảy ra trên cả người khỏe mạnh và người bệnh có bệnh tim

thực tổn, và là rối loạn nhịp phổ biến nhất quan sát được trên người bệnh tim
thực tổn .
- Ngoại tâm thu thất (NTTT) xuất hiện ở 1% người bình thường khi đo
điện tâm đồ và có đến 40-75% người khỏe mạnh có NTTT khi mắc holter 2448 giờ. NTTT dày được định nghĩa (> 60 cái/giờ hoặc 1 cái /phút) xuất hiện ở
1-4% dân số . Tần xuất xuất hiện NTTT thay đổi tùy thuộc vào từng nghiên
cứu, dân số nghiên cứu, thời gian quan sát, và phương pháp khảo sát. Ở người
không có triệu chứng thì ít khi phát hiện thấy NTTT nếu chỉ làm xét nghiệm
ĐTĐ 12 chuyển đạo cơ bản. Trong khi đó, khi làm ĐTĐ trong một giờ kết
quả nghiên cứu Framingham ở Mỹ cho thấy, tần xuất NTTT là 33% ở nam
không có bệnh mạch vành và 32% ở nữ không có bệnh mạch vành. Trong số
bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, Tần xuất NTTT là 58% ở nam và 49% ở nữ.
Các nghiên cứu khác sử dụng Holter ĐTĐ 24 giờ cho thấy, Tần xuất NTTT là
41% ở thiếu niên khỏe mạnh tuổi từ 14-16 và 50-60% ở thanh niên khỏe
mạnh và 84% ở người già có độ tuổi từ 73-82 tuổi. Tần xuất gặp ở nam nhiều
hơn ở nữ .
1.1.2. Nguyên nhân
- NTTT ở người bình thường: hay gặp ở phụ nữ và thường là một
dạng, một ổ. Tiên lượng lành tính và thường không cần phải dùng thuốc
chống loạn nhịp.
- NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim thực tổn:
+ Nhồi máu cơ tim.
+ Bệnh cơ tim dãn.
+ Bệnh van tim.
+ Tăng huyết áp.


4
- Khác:
+ Dùng các thuốc điều trị suy tim (Digitalis, các thuốc giống giao
cảm…), các thuốc lợi tiểu, các thuốc chống loạn nhịp, các chất kích thích như

caffeine, cocain…
+ Rối loạn điện giải.
+ Cường giáp
1.1.3. Lâm sàng
- Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì. Đa số bệnh nhân có cảm
giác hồi hộp đánh trống ngực, hoặc cảm giác hẫng hụt trong ngực.
- Thăm khám lâm sàng có thể thấy: sờ mạch có nhát rất yếu hoặc không
thấy, tiếp đó là khoảng nghỉ dài hơn. Có trường hợp thấy mạch chậm bằng
một nửa so với tần số của tim nếu nghe tim đồng thời (khi bệnh nhân có
NTTT 2/1 và nhát NTT đến sớm). Nghe tim có thể thấy những nhát bóp xảy
ra sớm và khoảng nghỉ bù. Khi bệnh nhân bị rung nhĩ thì trên lâm sàng khó
biết được có NTTT hay không. Khi đó, ĐTĐ giúp chẩn đoán chắc chắn.
1.2. Đặc điểm điện tâm đồ của NTTT
Ngoại tâm thu (NTT) là trên nền của nhịp xoang xuất hiện một nhịp tim
được phát xung từ một ổ phát nhịp ngoại lai, ổ này phát xung động sớm hơn
với nhịp xoang cơ sở, làm một phần hoặc toàn bộ cơ tim khử cực. Biểu hiện
trên điện tâm đồ chủ yếu là sóng QRS và T hoặc P’-QRS-T sau nhịp NTT chu
kỳ xoang tiếp theo thường có khoảng kéo dài so với chu kỳ xoang cơ sở gọi là
khoảng nghỉ bù.
1.2.1. Khoảng ghép trong NTT và thời gian nghỉ bù
1.2.1.1. Khoảng ghép
- Là thời gian từ nhịp bình thường đến NTT, đây la khoảng thời gian
trước NTT. Theo Langendorff (1955) đoạn này không vượt quá 0,08 giây, gọi
là thời gian hằng định của khoảng ghép. Việc xác định độ dài thời gian của
khoảng này phụ thuộc vào vị trí phát xung của các ổ NTT.
- Nếu NTT xoang: đầu sóng P nhịp xoang đến đầu sóng P’ NTT xoang.
- Nếu NTT nhĩ: đầu sóng P nhịp xoang đến đầu sóng P’ của NTT nhĩ.


5

- Nếu NTT bộ nối: đầu QRS xoang đến đầu QRS nhĩ. Nếu có P’ dẫn
truyền ngược thì tính từ đầu P đến đầu sóng P’.
- Nếu NTT thất: đầu QRS xoang đến đầu QRS NTT thất.
- Khoảng ghép phụ thuộc 2 yếu tố: thời gian trơ của tim và tần số cơ sở.
1.2.1.2. Khoảng nghỉ bù
Là khoảng thời gian sau NTT đến xuất hiện trở lại nhịp tim cơ sở,
khoảng này kéo dài hơn khoảng ghép để bù lại thời gian đến sớm của NTT
nên gọi là khoảng nghỉ bù. Tổng của khoảng ghép và khoảng nghỉ bù gọi là
khoảng lặp lại chu kỳ xoang cơ bản, khoảng này phụ thuộc vào khả năng ảnh
hưởng xung động dẫn truyền của nhịp NTT đến nút xoang, làm cho chu kỳ
xoang bị dịch nhịp.
1.2.1.3. Các kiểu của khoảng ghép
- Không có khoảng ghép
- Khoảng ghép và khoảng nghỉ bù bằng chu kỳ cơ sở, NTT rơi đúng
vào chu kỳ của nhịp xoang.
- Tổng khoảng ghép và khoảng nghỉ bù bằng chu kỳ cơ sở.
- Thời gian nghỉ bù bằng chu kỳ cơ sở.
- Khoảng ghép không hoàn toàn.
- Khoảng ghép hoàn toàn: tổng khoảng ghép và nghỉ bù bằng hai lần
chu kỳ cơ sở.
- Các loại khoảng ghép khác: khoảng ghép và thời gian nghỉ bù kéo dài
đoạn PR, block gây dịch nhịp.
1.2.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến khoảng ghép
- Tần số tim không đều.
- Ức chế nhịp sau NTT.
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Xuất hiện QRS giãn rộng, QRS> 120ms, không liên hệ với sóng P.
- Phần lớn chu kỳ cố định tức là trên cùng một chuyến đạo các nhịp
ngoại tâm thu sai biệt không quá 0.08s.
- Đa số có khoảng ghép hoàn toàn. Khi xuất hiện dịch nhịp do xung

động dẫn truyền ngược lên nút xoang thì khoảng ghép không hoàn toàn.
- Đoạn ST-T biến đổi, sóng T đảo ngược so với QRS, đoạn ST biến đổi.
1.2.3. Biểu hiện điện tâm đồ trên lâm sàng.
- Theo ổ phát xung động:
+ Ngoại tâm thu một ổ.


6
* Đặc điểm điện tâm đồ: Có đủ tiêu chuẩn của một ngoại tâm thu thất,
trên cùng một chuyển đạo hình dạng của ngoại tâm thu giống nhau, các ngoại
tâm thu có khoảng ghép bằng nhau. Có trường hợp khoảng ghép khác nhau
nhưng không được vượt quá 0,07s.
+ Có nhiều ổ phát xung động khác nhau năm trong thất.
Ngoại tâm thu thất có từ 2 ổ phát xung động nằm trong thất trơ lên gọi
là ngoại tâm thu thất đa ổ.
* Đặc điểm điện tâm đồ: Trên cùng một chuyển đạo nhiều ngoại tâm
thu hình dạng QRS khác nhau, ngược chiều nhau, các khoảng ghép không
bằng nhau.
- Theo tần số của ngoại tâm thu.
+ Ngoại tâm thu thất nhịp đôi
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và
ngoại tâm thu là 1:1.

Hình 1.1. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi.
+ Ngoại tâm thu nhịp 3.
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và
ngoại tâm thu là 2:1.
+ Ngoại tâm thu nhịp 4
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và
ngoại tâm thu là 3:1.

+ Ngoại tâm thu thất đi liên tiếp nhau (2 nhịp, 3 nhịp)
Ngoại tâm thu thất đi liên tiếp nhau thường do vòng vào lại tại thất, rất
dễ xuất hiện cơn tim nhanh thất.


7

Hình 1.2. NTTT chùm đôi, chùm ba.
- Theo hình dạng QRS
+ Ngoại tâm thu thất đa dạng
Ngoại tâm thu thất đa dạng tức là trên cùng một chuyển đạo các ngoại
tâm thu có hình dạng khác nhau. Sự khác nhau về hình dạng có thể do 2 ổ
xung động có vị trí khác nhau hoặc cùng một ổ xung động nhưng do dẫn
truyền khác nhau hình thành 2 sóng có hình dạng sóng khác nhau.
Nếu hình dạng khác nhau mà khoảng ghép bằng nhau thì cùng một ổ
phát xung động. Khoảng ghép khác nhau thì 2 ổ phát xung động khác nhau.
+ Ngoại tâm thu có QRS giãn rất rộng
Do ổ phát xung động nằm gần đáy tim, nên xung động khử cực thất
phải đi vòng làm kéo dài thời gian khử cực thất tạo nên QRS của ngoại tâm
thu giãn rất rộng.
Ngoại tâm thu có QRS giãn rộng khi thời gian >140ms.
+ Ngoại tâm thu có điện thế thấp
Có những ngoại tâm thu QRS có móc, điện thế rất thấp <0,5mV
nguyên nhân do trùng hợp sóng tạo nên, gọi là nhát hỗn hợp hay phức bộ
trùng hợp sóng.
+ Ngoại tâm thu thất dẫn truyền ngược lên nhĩ
Khi xung động từ thất gây nên ngoại tâm thu thất xung động đó được
dẫn truyền ngược chiều lên nhĩ, tạo nên nhát phản hồi ở nhĩ. Nên sau ngoại
tâm thu thất thấy xuất hiện sóng P’.

8
Sóng P’ có thể lẫn trong sóng T của ngoại tâm thu nên rất khó thấy,
nếu sóng P ’ thấy rõ hình dạng ngược chiều so với sóng P trong cùng một
chuyển đạo.
Khi thấy sóng P’ sau nhát ngoại tâm thu tức là xung động đã dẫn truyền
từ thất lên nhĩ. Vấn đề đặt ra là xung động đó dẫn truyền ngược lên nhĩ bằng
đường dẫn truyền nào. Có 2 đường dẫn truyền: theo đường chính thống và
theo đường phụ nhĩ thất.
- Theo thời gian dẫn truyền xung động.
+ Thời gian xung động biến đổi
Khi ngoại tâm thu thất nhịp đôi một ổ phát xung động, khoảng ghép
không có thời gian khác nhau nhưng <70ms, vậy có sự thay đổi dẫn
truyền ổ xung động trong thất và thông thường ổ xung động này do vòng
vào lại tạo nên.
Khi xung động vòng vào lại tại thất dẫn truyền theo 2 đường của vòng
vào lại, 2 đường này có kỳ trơ khác nhau. Xung động đầu tiên dẫn theo 2
đường của vòng vào lại, xung động tiếp theo vòng vào lại chỉ dẫn theo một
đường do một đường chưa thoát khỏi trơ, nên xung động ngoại tâm thu thứ
dẫn truyền chậm lại làm khoảng ghép ngoại tâm thu thứ 2 dài hơn ngoại tâm
thu đầu tiên.
+ Hiện tượng Wenckeback trong ngoại tâm thu thất
Ảnh hưởng ngoại tâm thu thất dẫn truyền xung động ngược lên vùng
nhĩ thất làm dẫn truyền chậm của nhịp xoang kiểu Wenckeback ở vùng nhĩ
thất, cuối cùng xung động xoang bị chẹn lại tạo nên blốc.
+ Ngoại tâm thu dẫn truyền ẩn
Xung động ngoại tâm thu làm kéo dài PR của nhịp xoang tiếp theo sau.
Do xung động ngoại tâm thu ảnh hưởng đến vùng bộ nối nhĩ thất
+ Ngoại tâm thu có thời gian đến rất sớm
Ngoại tâm thu đúng vào cuối pha 3 và đầu pha 4 của đường điện thế

hoạt động tế bào cơ tim. Đây là thời kỳ siêu bình thường của cơ tim.


9
Biểu hiện trên điện tâm đồ cuối sóng T của nhịp xoang xuất hiện ngoại
tâm thu đến sớm, có khoảng nghỉ bù hẹp.
Ngoại tâm thu đến sớm khi khoảng ghép<1/2 chu kỳ xoang cơ sở.
+ Ngoại tâm thu xen, chèn vào
Ngoại tâm thu không làm thay đổi chu kỳ xoang, tổng khoảng ghép và
khoảng nghỉ bù = chu kỳ xoang cơ bản.
+ Ngoại tâm thu dạng R/T
Đây là ngoại tâm thu ác tính để gây xoắn đỉnh hoặc rung thất trên lâm
sang, xung động ngoại tâm thu đến sớm rơi đúng vào cuối pha 2 đầu pha 3
đây là thời kỳ dễ thương tổn của hoạt động điện tế bào cơ tim. Sẽ gây nên
hiện tượng hậu khử cực sớm, là yếu tố khởi phát cơn rối loạn nhịp ác tính.
Ngoại tâm thu này có tên gọi phản ánh đúng bản chất của nó là R/T.
+ Ngoại tâm thu đến muộn
Ngoại tâm thu thất có khoảng ghép bằng hoặc lớn hơn chu kỳ xoang cơ
sở gọi là ngoại tâm thu đến muộn.
+ Ngoại tâm thu R/nhịp
Ngoại tâm thu thất rơi đúng vào chu kỳ xoang cơ sở, có hiện tượng
giao thoa sóng giữa nhĩ và thất, sóng P đi trước một phần lẫn trong nhịp ngoại
tâm thu.
- Ngoại tâm thu cơ năng và thực thể
Để phân biệt ngoại tâm thu cơ năng và thực thể, trong nghiệm pháp
gắng sức nếu xuất hiện gia tăng tần suất số ngoại tâm thu, từ ngoại tâm thu
chuyển sang rối loạn nhịp ác tính như nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất ngoại
tâm thu này là do tổn thương thực thể tạo nên.
Một số trường hợp trẻ tuổi điện tâm đồ bình thường xuất hiện ngoại
tâm thu nhưng khi gắng sức ngoại tâm thu biến mất, ngoại tâm thu này thuộc

loại cơ năng (lành tính).
1.3. Phân loại
1.3.1. Phân độ ngoại tâm thu của Lown


10
Bảng 1.1: Phân độ ngoại tâm thu của Lown
Phân độ

Đặc điểm điện tâm đồ

0

Không có ngoại tâm thu

1

Ngoại tâm thu lẻ tẻ<30 chu kì/ phút

2

Xuất hiện tần số>30 chù kì/ phút

3

Ngoại tâm thu đa dạng

4

4A

Ngoại tâm thu liên tiếp

4B

>3 đoạn ngoại tâm thu liên tiếp

5

Trong 1 phút có hiện tượng R/T
Theo phân độ của Lown thì từ độ 2 trở lên có chỉ định điều trị.

1.3.2. Theo thể lâm sàng
- NTTT ác tính
+ Chỉ số ngoại tâm thu thất QR*/QT: Nếu QR/QT<1 là ngoại tâm thu ác tính.
+ Chỉ số tổn thương RR/RR*: Chỉ số RR/RR*>1/2 là ngoại tâm thu ác tính.
- NTTT lành tính
1.3.3. Theo tần xuất xuất hiện
- Thường xuyên: số lượng NTTT ≥ 6 nhịp/ phút hoặc ≥ 10 nhịp/ giờ
(theo dõi qua Holter ĐTĐ).
- Không thường xuyên: số lượng NTTT ≤ 6 nhịp/ phút hoặc ≤ 10 nhịp/
giờ (theo dõi qua Holter ĐTĐ).
1.3.4. Theo vị trị khởi phát
- Số lượng ổ
+ Đơn ổ/ đơn dạng.
+ Đa ổ/ đa dạng.
- Vị trí ổ
+ Nằm ở thất phải.
+ Nằm ở thất trái.
1.3.5. Theo nguyên nhân

- Tổn thương cơ tim: ngoại tâm thu xuất hiện trên nền tổn thương cơ
tim thì khả năng ác tính rất cao.
- Vô căn (cơ năng).


11
1.3.6. Phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể
Để phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể Schamroth có một
phương pháp phân biệt sau:
Bảng 1.2: Phương pháp Schamroth phân biệt ngoại tâm thu
cơ năng hay thực thể
Đặc điểm điện tâm đồ
-Biên độ QRS
-Thời gian QRS
-Có móc
-Đoạn ST so với
đường đằng điện
-Sóng T

NTT cơ năng
>20mm
<0,14s
Không
ST không qua khỏi đường
đẳng điện
Không đối xứng, QRS đảo

NTT thực thể
<10mm
>0,14s

Thường thấy
Có
Đối xứng, QRS
đồng hướng

1.4. Cơ chế hình thành NTT
1.4.1. Thuyết gia tăng cường độ xung động của ổ tạo nhịp bất thường
- Kích động siêu bình thường: một số học thuyết cho rằng sau khử cực
cơ tim có một thời kỳ siêu bình thường, trong thời kỳ siêu bình thường này
tính phản ứng với kích thước rất cao, với một cường độ kích thước thấp cũng
có thể đáp ứng (Gọi là ngưỡng kích thích á tính) tạo nên ngoại tâm thu, thời
gian này tương ứng trên điện tâm đồ là cuối sóng T đến sóng U.
- Hiệu ứng Wedensky: ổ xung động bất thường ứng chế nút xoang hình
thành xung động có hiệu quả. Xung quanh ổ phát xung bất thường xuất hiện
vòng block dẫn truyền không hoàn toàn, lúc xung động nút xoang đến những
vùng đó không thể kích thích được vì cơ tim vùng này đã khử cực, nhưng
xung động xoang này có khả năng làm cho điện thế ngưỡng kích thích của
vùng xung động dị thường này hạ thấp xuống, nên vùng này đạt để được điện
thế ngưỡng để bắt đầu khử cực từ đó tạo nên nhát bóp tim sớm.
1.4.2. Xung động vòng vào lại
Kích động bắt đầu và kết thúc trở về lại vị trí ban đầu, khi xung động
trở về thì vùng cơ tim ban đầu đã trở lại kỳ hưng phấn để đáp ứng kích thích.
Xung động vòng được hình thành thông qua 3 yếu tố sau: