ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và đáp ỨNG điều TRỊ với PEG INTERFERON PHỐI hợp RIBAVIRIN ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VI rút c mạn TÍNH có đái THÁO ĐƯỜNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan vi rút C (VGVR) và đái tháo đường (ĐTĐ) hiện đang là hai bệnh
mạn tính phổ biến trên cả thế giới và Việt Nam. Tính đến nay, số người nhiễm
HCV chiếm khoảng 3% dân số thế giới, ước tính con số đã lên tới 170 triệu
người và 350000 người tử vong do nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) mỗi năm.
HCV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương gan mạn tính,
biến chứng nặng nề như xơ gan, ung thư tế bào gan nguyên phát… cũng như dẫn
đến giảm chất lượng cuộc sống. Mặt khác, chi phí điều trị VGVR C cũng rất tốn
kém và trở thành gánh nặng cho kinh tế toàn cầu [1]. Ngoài gây tổn thương tại
gan, nhiễm HCV còn có thể gây ra các biểu hiện ngoài gan như tổn thương trên
da, thận, thần kinh cơ, đặc biệt HCV có thể gây rối loạn chuyển hoá glucose, dẫn
đến hội chứng chuyển hoá, kháng Insulin, tiền đái tháo đường và đái tháo đường
type 2 [2], [3].
Năm 2003, trên thế giới có hơn 194 triệu người được chẩn đoán đái tháo
đường và dự đoán sẽ là 333 triệu người mắc đái tháo đường vào năm 2025 [4],
[5]. Gan từ lâu đã được biết đến như một nhà máy hóa chất của cơ thể, nó tham
gia vào tất cả các quá trình dự trữ cũng như chuyển hóa glucose. Vì vậy đã có
rất nhiều nghiên cứu về chuyển hóa glucose tại gan trên các cơ địa có bệnh gan
tiến triển. Mối liên quan giữa viêm gan virus C mạn tính và đái tháo đường
được báo cáo đầu tiên bởi Allison và cộng sự, nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh
đái tháo đường xuất hiện khá phổ biến trên bệnh nhân xơ gan do HCV so với
những bệnh nhân xơ gan do những căn nguyên khác [6]. Kể từ đó, một số
nghiên cứu đã tái khẳng định điều này. Bệnh đái tháo đường trên nền bệnh gan
tiến triển như xơ gan hoặc tổn thương gan nghiêm trọng thường gặp nhiều khó
khăn trong việc kiểm soát đường huyết. Đồng thời trong nhiều nghiên cứu cũng
chỉ ra rằng tình trạng kháng Insulin làm giảm đáp ứng vi rút bền vững trong


2

điều trị VGVR C mạn bằng Peg-Interferon và Ribavirin và việc điều trị khỏi
VGVR C làm giảm tỷ lệ kháng Insulin và đái tháo đường type 2 [7].
Đái tháo đường và VGVR C có những liên quan mật thiết với nhau dẫn đến
khó khăn trong điều trị VGVR C cũng như kiểm soát đường huyết trên bệnh
nhân đái tháo đường có nhiễm HCV [8]. Để tìm hiểu các vấn đề trên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng
điều trị viêm gan C bằng Peg-Interferon phối hợp Ribavirin trên bệnh nhân
đái tháo đường” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan
vi rút C mạn có đái tháo đường.

2.

Đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn có đái
tháo đường bằng phác đồ thuốc Peg-interferon và ribavirin.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số vấn đề cơ bản về tình hình nhiễm vi rút viêm gan C
1.1.1. Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan C
Các vi rút viêm gan A và B được phát hiện trên lâm sàng từ những năm
1964 – 1967 nhưng mãi đến năm 1975, Prince và cộng sự (cs) mới nhận thấy
rằng có những trường hợp viêm gan nhiễm trùng không phải A, B và gọi là
viêm gan “không A không B”. Tuy nhiên, phải gần 20 năm sau người ta mới

tìm ra căn nguyên thực sự gây ra căn bệnh này. Năm 1989, nhóm nghiên cứu
của M.Houghton, Q.L.Choo và G.Kou kết hợp với phòng thí nghiệm viêm
gan của D.W.Bradley của CDC (Centrer for Diseases Control - Trung tâm
kiểm soát bệnh tật) đã dùng E.coli nhân dòng bộ gen của vi rút và phát hiện
một loại ARN vi rút gọi là vi rút viêm gan C (HCV). Đồng thời cũng trong
thời gian nghiên cứu này M.Houghton cũng lai tạo được dòng vô tính của vi
rút từ E.coli chủng C100-3 làm tiền đề cho sản xuất kit chẩn đoán kháng thể
HCV và đến năm 1995 cấu trúc của HCV mới được quan sát và mô tả đầy đủ
dưới kính hiển vi điện tử [9], [10].
1.1.2. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C theo phân bố điạ lý
•

Trên thế giới
Theo ước tính gần đây, hơn 185 triệu người trên khắp thế giới đã nhiễm
HCV, trong đó có 350000 người chết mỗi năm [1]. Hầu hết người nhiễm HCV
không biết mình bị nhiễm và những người đã được chẩn đoán thì chưa được
quan tâm theo dõi điều trị đúng mức [11]. Điều trị VGVR C mạn tính là thành
công ở đa số bệnh nhân được điều trị và tỷ lệ điều trị thành công giữa nhóm
người ở nước có thu nhập thấp và trung bình tương tự như nhóm người ở nước
có thu nhập cao [12]. Một phần ba trong số những người VGVRC mạn tính


4

được dự đoán phát triển thành xơ gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan [13].
Tỷ lệ nhiễm HCV thay đổi đáng kể trên toàn thế giới.
Những nước có tỷ lệ nhiễm HCV cao được nhóm lại theo khu vực. Trong
đó, khu vực có tỷ lệ cao nhất là ở vùng Trung, Đông Á, Bắc Phi và Trung
Đông.
Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm HCV trên thế giới [1]

Tỷ lệ
(%)
1,4

Số lượng người nhiễm ước tính
(triệu người)
> 2,4

Trung Á

3,8

> 2,9

Đông Á

3,7

> 50

Nam Á

3,4

> 50

Đông Nam Á

2,0

> 11

Australia

2,7

> 0,6

Trung Âu

2,4

> 2,9

Đông Âu

2,9

> 6,2

Tây Âu

2,4

> 10

Nam Mĩ Latinh

1,6

> 3,4

Trung Mĩ Latinh

1,6

> 0,9

Bắc Phi/Trung Đông

3,6

> 15

Bắc Mĩ

1,3

> 4,4

Vùng lãnh thổ
Châu Á Thái Bình Dương

Tại Việt Nam
Theo các số liệu đã được công bố, tỷ lệ nhiễm HCV là 1-1,8% [14]. Hơn
80% bệnh nhân nhiễm HCV diễn tiến thành viêm gan mạn tính, gây ảnh
hưởng đến sức khoẻ và đời sống và khoảng 20-30% bệnh nhân sau 10-20 năm
phát triển thành xơ gan, ung thư gan [15]. Tỷ lệ nhiễm HCV ở Hà Nội dao
động từ 2-9% [16]. Nhiễm HCV trong quần thể người bình thường 3,2-4,2%,
ở bệnh nhân ưa chảy máu 29%, ở người tiêm chích ma túy 87-96,9% [17].

Theo Bùi Xuân Trường và cs, tỷ lệ nhiễm HCV là 6,6% phân bố tuỳ theo dân


5

tộc: dân tộc Mông 9,7%; dân tộc Giáy 6,3%; dân tộc Tày 8,1%; dân tộc Dao
đỏ 5,1%,… [18].
Phân bố Genotype HCV trên thế giới và Việt Nam
Hiện nay, các nhà khoa học đã xác định được 12 kiểu gen khác nhau của
HCV, trong đó 6 kiểu gen được đưa vào áp dụng và xếp vào các type 1, 2, 3,
4, 5, 6. Trong đó kiểu gen 1 chiếm nhiều nhất (46%), tiếp theo đó là kiểu gen
3 (22%), kiểu gen 2 (13%), kiểu gen 4 (13%), kiểu gen 6 (2%) và kiểu gen 5
(1%). Không xác định kiểu gen hoặc kết hợp nhiều kiểu gen chiếm 3% trong
tổng số các trường hợp có anti-HCV dương tính. Tuy nhiên, tuỳ theo từng khu
vực, quốc gia thì tỷ lệ phân bố kiểu gen sẽ khác nhau, kiểu gen 1 hay gặp ở
Bắc Mỹ, Mỹ Latinh và châu Âu (62-71%), trong đó riêng kiểu gen 1b chiếm
chủ yếu với 26%, 39%, 50% tương ứng với các châu lục kể trên. Ở Bắc Phi
và Trung Đông hay gặp kiểu gen 4 (chiếm 71%), đặc biệt là ở Ai Cập. Châu Á
gặp chủ yếu kiểu gen 3 (39%) và kiểu gen 1 (36%), tỷ lệ nhiễm HCV cao ở
Ấn Độ và Pakistan [19].

Biểu đồ 1.1. Phân bố kiểu gen trên thế giới [19]


6

Tại Việt Nam, Dunford và cs (2012) nghiên cứu trên 8654 đối tượng có
yếu tố nguy cơ ở 5 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Khánh Hòa
và Cần Thơ. Nghiên cứu đã chỉ ra kiểu gen của 282 cá thể như sau: kiểu gen
1a 33%; 1b 27 % và kiểu gen 6 chiếm đa số với 6a 18,8%; 6e 6%; 6h 4,6%; 6l

6,4%. Các kiểu gen hiếm gặp tại Việt Nam là 2a (0,4%); 3a (0,7%); 3b (1,1%)
[20]. Theo Chunhua Li (2014) nghiên cứu trên 236 đối tượng nhiễm HCV tại
vị trí core E1 và NS5B cho kết quả kiểu gen 1a là 29 (12,3%); 1b là 48
(20,3%); 2a là 20 (8,5%); 2m là 12 (5,1%); 6a là 53 (22,5%) và 6e là 48
(20,3%); ngoài ra còn 7 dưới type không phổ biến khác như 6h, 6k, 6l, 6o, 6p,
2i và 2j chiếm số ít. Như vậy kiểu gen 6 chiếm đa số 53% [21].

Hình 1.1. Phân bố kiểu gen tại Việt Nam [21]
1.2. Vi rút viêm gan C
1.2.1. Đặc điểm cấu trúc của vi rút viêm gan C
1.2.1.1.

Hình dạng và cấu trúc của vi rút viêm gan C

HCV thuộc họ Flaviviridae, cấu trúc chuỗi đơn RNA xoắn ốc mang 9600
nucleotide có khả năng thay đổi đặc tính di truyền một cách nhanh chóng.
HCV tăng sinh với tốc độ rất nhanh, trung bình từ 1-2 triệu cps/ml huyết
tương. HCV có đường kính 55065 nm, trọng lượng phân tử khoảng 4106
dalton, bộ gen là chuỗi RNA có cực dương nằm bên trong, phần nucleocapsid


7

bên ngoài được bảo vệ bởi lớp vỏ lipid kiên cố có chứa các protein E1 và E2
tạo thành phức hợp dimer [22].

Hình 1.2. Cấu trúc gen của HCV [22]
Bộ gen ARN sợi đơn dương 9,6 kb được biểu diễn ở trên cùng, với các
cấu trúc ARN bậc hai giản hóa ở các vùng không mã hóa (NCR) 5' và 3' và
gen lõi cũng như yếu tố nhân lên hoạt động vòng 3 cis gốc NS5B (5B-SL3).

Sự dịch mã qua trung gian vị trí tiếp nhập ribosome nội tại (IRES) cho ra sản
phẩm tiền thân polyprotein, sản phẩm tiền thân này được xử lý thành các
protein cấu trúc và không cấu trúc trưởng thành. Số các acid amin được biểu
diễn trên từng protein. Hình thoi đen chỉ điểm những vị trí phân cắt HCV
polyprotein bằng peptidase tín hiệu lưới nội sinh chất. Hình thoi trắng chỉ
điểm tiếp tục xử lý đầu tận C của protein lõi bằng peptidase peptid tín hiệu.
Các mũi tên chỉ điểm phân cắt bằng các protease NS2–3 và NS3–4A của
HCV. Các chấm ở E1 và E2 chỉ điểm sự glycosyl hóa các protein vỏ bao
(envelope) [22].


8

1.2.1.2.

Sự xâm nhập và nhân lên của HCV

Hình 1.3. Sự xâm nhập và nhân lên của HCV trong tế bào vật chủ [23]
HCV nhân lên chủ yếu ở tế bào gan, khởi đầu vi rút gắn kết vào bề
mặt tế bào. Sau đó, vi rút xâm lấn qua thụ thể trung gian nội bào và giải
phóng bộ gen RNA vào tế bào chất, RNA này sẽ được dịch mã trong lưới nội
bào. Sợi RNA mang cực dương được khuếch đại qua một bản sao của sợi
RNA mang cực âm, dạng sao chép này sẽ được làm khuôn để tổng hợp nhiều
sợi RNA dương khác. RNA mới được sản xuất và các protein được xử lý lắp
ráp để tạo thành các vi rút đi vào phần bên trong của màng huyết tương và sau
đó đi ra khỏi tế bào vật chủ [23].


9

1.2.2. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với vi rút viêm gan C
Cơ thể sau nhiễm HCV thường đáp ứng chống lại vi rút lại bằng cả sự tham
gia của đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dich qua trung gian tế bào.
Tuy nhiên, miễn dịch dịch thể dường như không có nhiều hiệu quả dù đã
có bằng chứng cho việc trung hòa đáp ứng kháng thể trực tiếp ở vùng E2
HVR, có lẽ do các đột biến trốn thoát của kháng nguyên tạo nên sự đa dạng
này. Phản ứng miễn dịch tế bào đóng một vai trò quan trọng trong nhiễm
trùng cấp tính nhờ sự tham gia của tế bào CD4 và CD8 [24].
1.2.2.1.
Miễn dịch dịch thể
HCV có thể thoát khỏi đáp ứng miễn dịch dịch thể nếu HCV không bị
trung hòa hoàn toàn bởi kháng thể đặc hiệu sau khi mới bị nhiễm. HCV có tỷ
lệ đột biến cao, đặc biệt là vùng E2/NS1 làm giảm tác dụng của kháng thể đặc
hiệu với HCV. Mặt khác, kháng thể đặc hiệu với HCV thường xuất hiện
muộn, khoảng từ 7-31 tuần sau khi nhiễm HCV, thời gian xuất hiện kháng thể
là khác nhau ở từng cá thể.

Hình 1.4. Diễn biến mạn tính [24]
1.2.2.2.

Miễn dịch tế bào

Hình 1.5. Khỏi tự nhiên [24]


10

Trong viêm gan cấp, để loại trừ vi rút một cách hiệu quả cần có sự tham
gia của cả đáp ứng miễn dịch tự nhiên và mắc phải [25].

Hình 1.6. Đáp ứng miễn dịch tế bào đối với vi rút viêm gan C [25]
Sau khi nhiễm HCV, vi rút kích hoạt các tế bào diệt tự nhiên (NK),
kháng nguyên của vi rút được xử lý bởi các tế bào đuôi gai non (IDC). Sau
khi trưởng thành, các tế bào đuôi gai trưởng thành (MDCs) kích hoạt các tế
bào T-CD4 và NK. Tế bào T-CD4 sản xuất ra các cytokine, như IFN-γ, tác
động đến các tế bào lympho T gây độc tế bào (CTL). CTL và các cytokine có
khả năng kiểm soát và ức chế sự sao chép HCV.
Tuy nhiên, có đến 80-85% VGVR C cấp chuyển sang mạn tính và điều
này được giải thích do sự thất bại của các tế bào NK, tế bào đuôi gai và các tế
bào CD4. Các cytokine được sản xuất không phù hợp và không có hiệu quả
cùng với sự tích tụ các tế bào viêm không đặc hiệu và hậu quả là HCV tiếp
tục nhân lên gây chết các tế bào bị nhiễm [25].


11

1.3. Các phương thức lây truyền của vi rút viêm gan C
Lây nhiễm qua tiêm chích ma túy: chiếm tỷ lệ nhiễm cao nhất, tỷ lệ
nhiễm là 67% trong số người có tiêm chích ma túy [26]. Theo ước tính, trong
số khoảng 16 triệu người ở 148 quốc gia thì có 10 triệu người nhiễm HCV lây
nhiễm qua đường dùng chung kim tiêm [26]. Việc nhiễm HCV trên nhóm
người này đều gây tăng nguy cơ trong các nguyên nhân tử vong [27].
Lây nhiễm qua truyền các chế phẩm máu hoặc các can thiệp y tế xâm
lấn đã được kiểm soát nhiễm khuẩn: [28], [29], [30], [31], [32] Nguy cơ lây
nhiễm HCV khác nhau tùy thuộc vào tần số của các thủ thuật (tức là số lượng
tiêm/người/năm) và mức độ kiểm soát lây nhiễm. Tần suất cao của các thủ
thuật can thiệp và mức độ thấp của kiểm soát nhiễm trùng có thể dẫn đến tỷ lệ
cao lây nhiễm HCV trong dân số chung.
Lây nhiễm từ mẹ sang con: Nguy cơ lây nhiễm HCV từ mẹ sang con
đối với phụ nữ mang thai không đồng nhiễm HIV là khoảng 4-8% và khoảng

17-25% trong số các bà mẹ có nhiễm HIV [33], [34].
Lây nhiễm qua quan hệ tình dục: Lây nhiễm HCV thường xảy ra ở
những người có quan hệ tình dục không an toàn. Phổ biến hay gặp ở những
người đồng nhiễm HIV, đặc biệt là quan hệ đồng tính nam [35]. Gần đây,
nhiều nghiên cứu ở châu Âu, Australia và Mỹ nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ
nhiễm HCV gia tăng trong nhóm quan hệ tình dục đồng giới mà không kèm
tiêm chích ma túy [36].
Các con đường khác: các dịch vụ thẩm mỹ như xăm hình, bấm khuyên
cũng có nguy cơ lây nhiễm HCV [37], [38]. Ngoài ra, trên các đối tượng chạy
thận nhân tạo cũng ghi nhận tỷ lệ cao nhiễm HCV. Khảo sát năm 2002 tại Mỹ
cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV trên bệnh nhân lọc máu gấp 8 lần tỷ lệ nhiễm trong
dân số. Tại Việt Nam, tỷ lệ anti-HCV dương tính trong số bệnh nhân chạy
thân nhân tạo ở bệnh viện Chợ Rẫy là 49,49% [15].


12

1.4. Diễn biến tự nhiên của nhiễm vi rút viêm gan C:
HCV có thể gây cả nhiễm trùng cấp và mạn tính. VGVRC cấp được xác
định khi có vi rút trong vòng 6 tháng kể từ khi phơi nhiễm và nhiễm HCV. Tuy
nhiên, quá trình này thường diễn ra khá thầm lặng và hiếm khi xuất hiện tình
trạng đe dọa tính mạng. Sự biến mất hoàn toàn của vi rút trong VGVRC cấp
trong vòng 6 tháng có thể đạt 15-45% theo từng cá thể dù không điều trị [39].
Hầu hết 55-85% số người còn lại mang HCV suốt đời và chuyển thành
nhiễm trùng mạn tính. Các kháng thể kháng HCV phát triển như là một phần của
nhiễm trùng cấp tính và tồn tại trong suốt cuộc đời cá thể đó. Do đó, trong những
người có kháng thể anti-HCV cần xét nghiệm axit nucleic (NAT) HCV RNA để
chẩn đoán xác định nhiễm HCV [40], [41]. Nếu không được điều trị, VGVRC
mạn tính có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

NHIỄM
HCV
CẤP

Mạn tính

Xơ
hóa
nhẹ

Xơ
hóa từ
trung
bình
đến
nặng

Xơ gan mất bù
Xơ gan

HCC (2-4% mỗi năm
trong số xơ gan)

Bệnh biểu hiện ngoài gan

Hình 1.7. Diễn biến tự nhiên của quá trình nhiễm vi rút viêm gan C [39]
1.4.1. Nhiễm vi rút viêm gan C cấp tính
Thời kỳ ủ bệnh trung bình của VGVRC cấp là 7-8 tuần. Nhiễm HCV
tiềm tàng trong máu nhưng chưa có đáp ứng miễn dịch ở giai đoạn cửa sổ nên
chưa có sự xuất hiện của anti-HCV trong huyết thanh [42]. Nhiễm HCV máu

chỉ có thể phát hiện được 1 tuần sau phơi nhiễm bằng phương pháp PCR
(polymerase chain reaction) [43], [44].


13

VGVRC cấp tính hầu như không có biểu hiện lâm sàng. 55-85% các
trường hợp VGVRC cấp sẽ chuyển thành mạn tính, yếu tố thúc đẩy diễn tiến
sang mạn tính của VGVRC cấp là:
-

Yếu tố vi rút: tình trạng đột biến nhanh, khả năng thay đổi trình tự bộ gen
giúp vi rút thoát khỏi các đáp ứng miễn dịch của cơ thể làm cho các tế bào
lympho T không nhận diện được. Ngoài ra kiểu gen cũng có ảnh hưởng đến
quá trình này, cụ thể là một vài nghiên cứu đã chỉ ra kiểu gen 1b thường có

-

tiến triển nặng và dễ chuyển sang mạn tính hơn các kiểu gen khác.
Yếu tố vật chủ: tuổi càng lớn nguy cơ tiến triển sang mạn tính càng cao. Tình
trạng miễn dịch của cơ thế cũng là một yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ chuyển
sang mạn tính, những trường hợp VGVRC tối cấp rất hiếm gặp và thường chỉ
xảy ra trên các đối tượng có suy giảm miễn dịch, trên nền có bệnh gan kèm

-

theo như đồng nhiễm HBV, HDV.
Yếu tố khác: nghiện rượu làm tăng sự nhân lên của vi rút [45].
1.4.2. Nhiễm vi rút viêm gan C với viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan
tiên phát

Nhiễm HCV mạn tính được xác định khi có sự tồn tại HCV-RNA trong
huyết thanh trên 6 tháng. Thời gian đầu thường không có diễn biến cấp tính,
do vậy bệnh nhân nhiễm HCV thường được chẩn đoán tại các giai đoạn muộn
và có thể biểu hiện lâm sàng ở những giai đoạn khác của bệnh gan. Nhiễm
HCV đặc biệt nguy hại do tần xuất chuyển sang mạn tính rất cao có thể lên tới
85%. Nhiễm HCV có thể kéo dài hàng chục năm, enzyme gan không phụ
thuộc vào triệu chứng lâm sàng, tải lượng HCV-RNA duy trì ổn định trong
huyết thanh [24].
Trong số những người nhiễm HCV mạn tính, nguy cơ xơ gan là 15-30%
trong vòng 20 năm [46], [47], [48]. Nguy cơ HCC ở bệnh nhân xơ gan là
khoảng 2-4% mỗi năm [49].


14

Nhiễm HCV và ung thư gan: trên thế giới 52,3% số bệnh nhân ung thư
gan có liên quan với nhiễm HBV, 25% với HCV. Ở Việt Nam, khoảng 81% có
liên quan với HBV và khoảng 13,7-15,8% liên quan với HCV. Việc kiểm tra
kháng thể kháng HCV nhiều khi chưa đủ. Ở châu Âu, khi ứng dụng PCR vào
xét nghiệm chẩn đoán người ta thấy HCV-RNA dương tính ở 7% trong huyết
thanh, 0,26% trong nhu mô gan ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào
gan có anti-HCV âm tính [50].
1.5. Chẩn đoán bệnh viêm gan vi rút C
1.5.1 Lâm sàng
- Phần lớn không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi có biểu hiện xơ
gan, đôi khi có mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn
tiêu hóa, đau cơ;
- Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo;
- Có thể có các biểu hiện ngoài gan như: đau khớp, viêm khớp, tóc dễ
gãy rụng, Cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu), đau cơ, bệnh cơ tim,

viêm cầu thận tăng sinh màng, ... [51], [52].
1.5.2 Cận lâm sàng
- Anti-HCV: là xét nghiệm dùng để sàng lọc nhiễm HCV, nhất là ở
những người có nguy cơ cao (tiêm chích ma túy, tiền sử truyền máu, quan hệ
tình dục không an toàn, quan hệ đồng tính nam, lọc máu chu kỳ, xăm trổ,
ghép tạng, trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HCV)...
Kỹ thuật miễn dịch enzyme (ELISA: enzyme linked ImmunoSorbent
Assays): ELISA thế hệ thứ nhất, ELISA thế hệ thứ 2, ELISA thế hệ thứ 3.
Kháng thể xuất hiện chậm sau nhiễm vi rút 12 tuần, anti-HCV (+) chỉ có ý
nghĩa xác định bệnh nhân đã phơi nhiễm HCV nhưng không phân biệt được
tình trạng đang nhiễm hay đã khỏi [53].
- HCV Core Antigen: là kháng nguyên lõi của HCV, có ý nghĩa phát hiện
nhiễm HCV giai đoạn cửa sổ [54].


15

- HCV-RNA: là xét nghiệm để xác định người bệnh đang nhiễm HCV.
Tất cả người có anti-HCV dương tính cần được làm xét nghiệm HCV-RNA.
HCV-RNA thuộc nhóm kỹ thuật khuếch đại gen. Do nguyên liệu di
truyền của vi rút là RNA nên muốn thực hiện PCR phải có giai đoạn chuyển
RNA sang cDNA nhờ enzyme sao chép ngược (reverse transcriptase). Sau khi
có được cDNA thì ta thực hiện phản ứng PCR trực tiếp với đoạn đặc hiệu của
vi rút. Thông thường, khuếch đại ở vùng không mã hoá ở đầu tận cùng 5’
(5’NCR: noncoding region hay còn gọi là 5’UTR: untranslated region). Để
tăng độ khuếch đại người ta sử dụng PCR tổ hay bán tổ (nested PCR hay
heminested PCR). Nguyên lý kỹ thuật này là khuếch đại axit nhân qua 2 thì:
thì đầu khuếch đại 1 đoạn DNA lớn hơn và đoạn DNA khuếch đại tiếp theo
nằm trong đoạn DNA đã khuếch đại vì vậy người ta phải dùng 2 cặp mồi (với
PCR tổ) hay 1 cặp mồi cho thì đầu, còn thì 2 dùng mồi mới và sử dụng một

mồi giống của lần trước (với PCR bán tổ). Hiện nay, trên thế giới và Việt Nam
lựa chọn hàng đầu là kỹ thuật RT-PCR vì có độ nhạy cao, khoảng đo định
lượng rộng đồng thời có tính chính xác và độ lặp lại tốt và đã được FDA chấp
thuận sử dụng trong chẩn đoán lâm sàng. Với kỹ thuật khuếch đại đích (target
amplifification method) có thể chẩn đoán vi rút ở mức 50UI/ml, với kỹ thuật
khuếch đại qua trung gian phiên mã TMA (transcription mediate
amplification) có thể chẩn đoán ở mức 10 UI/ml [54], [55].
- Xác định kiểu gen (genotype) của HCV: giúp lựa chọn phác đồ phù hợp
và tiên lượng đáp ứng điều trị. Các kỹ thuật được áp dụng hiện nay chỉ phân
tích một đoạn gen của vi rút có các thay đổi đặc hiệu với genotype. Các vùng
gen thường được khuếch đại rồi phân tích là vùng 5’NCR (ít thay đổi) vùng C
và vùng NS5B (tương đối ít thay đổi). Sau khi khuếch đại với kỹ thuật PCR,
sản phẩm có được cho lai với các đầu dò đặc hiệu hoặc PCR tổ với đặc hiệu


16

type ở vùng C và NS5B hoặc phân tích RFLP (Restriction Fragment Length
Polymorphism): tính đa dạng độ dài đoạn cắt của vùng 5’NCR hay NS5B [56].
Các kỹ thuật này cho kết quả phù hợp nhau (94%) nhưng vẫn có 3%17% không định type được.
- Đa hình gen trên nhiễm sắc thể số 19 (IL28B), đặc biệt ở kiểu gen 1:
Human Interleukin 28B là gen thuộc nhóm IL28B nằm trên nhiễm sắc thể 19
của người, sự đa hình di truyền của IL28B promoter tại vị trí rs12979860 có
liên quan tới tỷ lệ thành công trong điều trị HCV, đặc biệt là kiểu gen 1.
IL28B là yếu tố tiên lượng tỷ lệ SVR đối với bệnh nhân VGVR C mạn tính
kiểu gen 1 khi dùng Peg-IFN phối hợp RBV cũng như các phác đồ ba thuốc,
kiểu gen đồng hợp tử CC IL-28B có tỷ lệ đáp ứng điều trị cao hơn kiểu gen
non-CC IL-28B [57].
- Đánh giá xơ hóa gan đối với VGVR C mạn giúp xác định giai đoạn xơ
hóa gan. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan bao gồm sinh thiết gan và các

phương pháp đánh giá không xâm nhập như: chỉ số APRI, FIB-4, Fibroscan,
ARFI, Fibro test,...
- Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa vào lâm sàng và xét nghiệm (Phân
loại xơ gan theo Child-Pugh).
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa và chức năng gan, sàng lọc ung thư
gan bao gồm: công thức máu/số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, INR,
AST, ALT, albumin, bilirubin, AFP, siêu âm gan,... [51], [52].


17

1.5.3. Chẩn đoán xác định
Viêm gan vi rút C cấp
- Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng.
- Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh.
- Biểu hiện lâm sàng kín đáo hoặc có thể có biểu hiện của viêm gan cấp:
mệt, vàng mắt, vàng da,...
- AST, ALT thường tăng.
- HCV-RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm.
- Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8 - 12
tuần phơi nhiễm.
Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi (1) có chuyển đảo anti-HCV từ âm tính
sang dương tính hay (2) anti-HCV âm tính nhưng HCV-RNA dương tính.
Viêm gan vi rút C mạn
- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.
- Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng.
- Anti-HCV dương tính và HCV-RNA dương tính hoặc HCV core-Ag
dương tính.
- Không có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan .
Viêm gan vi rút C ở trẻ em

- Trẻ em < 18 tháng tuổi: xét nghiệm HCV-RNA lúc trẻ 6 tháng và 12
tháng. Trẻ được chẩn đoán là nhiễm HCV khi có ít nhất hai lần HCV-RNA
dương tính.


18

- Trẻ em trên 18 tháng tuổi được chẩn đoán nhiễm HCV khi anti-HCV
dương tính và HCV-RNA dương tính.
Xác định các bệnh lý đi kèm
Người bệnh viêm gan vi rút C cần được xét nghiệm kiểm tra tình trạng
đồng nhiễm vi rút viêm gan B, D, E, A, viêm gan tự miễn, viêm gan do rượu,
viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, nhiễm HIV, đái tháo đường, bệnh lý
tuyến giáp... [51], [52].
1.6. Nhiễm viêm gan vi rút C ở bệnh nhân đái tháo đường

Hình 1.8. Các biểu hiện ngoài gan của VGVRC [2], [58]
1.6.1. Cơ chế HCV gây hội chứng chuyển hóa
• Trên bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ, rối loạn chuyển hoá chủ yếu là sự
sản xuất quá mức glucose và triglycerid. Sự liên kết chặt chẽ của HCV và gan
nhiễm mỡ đã được sáng tỏ từ các nghiên cứu chứng minh rằng HCV chiếm
đoạt bộ máy sản xuất lipid của các tế bào gan để phục vụ cho hoạt động của
chúng [59].


19

• Các protein lõi của HCV đã được nghiên cứu ở các tế bào nuôi cấy và
ở cả các con chuột biến đổi gen [60]. Sự tích tụ lipid trong tế bào có thể xảy
ra khi protein lõi của HCV được thể hiện quá mức. Protein lõi của HCV khu

trú ở bề mặt của các giọt lipid trong bào tương của các tế bào bị gây nhiễm
với HCV và tương tác với bộ máy tế bào tham gia chuyển hóa lipid như
apolipoprotein A1 và A2, là những protein có liên quan đến sự tích lũy
triglyceride trong các tế bào gan. Protein lõi của HCV cũng điều hòa tăng đối
với protein gắn yếu tố điều hòa sterol 1c (SREBP-1c) - một yếu tố sao chép
làm trung gian một số gen sinh lipid (lipogenic genes), cũng như liên kết với
vùng gắn DNA của thụ thể alpha X retinoid (RXRa) - một thụ thể của nhân có
vai trò điều hòa một số gen liên quan đến sự tổng hợp lipid trong tế bào, từ đó
thúc đẩy sự tổng hợp mới lipid. Hơn nữa, protein lõi cũng ức chế hoạt động
của protein vận chuyển triglyceride của microsome (MTP). Vì protein này là
một enzyme đóng vai trò quan trọng trong việc lắp ráp các lipoprotein tỷ
trọng rất thấp (VLDL) nên sự bất hoạt của nó dẫn đến sự tích tụ các
triglyceride, không bài xuất được, làm cho gan bị nhiễm mỡ.
• Sự tích lũy protein lõi trong ty thể cũng làm cản trở sự vận chuyển điện
tử (electron) và do đó làm tăng sự sản sinh các dạng oxy hoạt động (ROS).
Stress oxy hóa dẫn đến sự peroxy lipid và các protein cấu trúc, làm rối loạn
bộ máy dẫn truyền của tế bào và sự bài tiết VLDL. Sự thể hiện của thụ thể
được họat hóa bởi yếu tố phân bào của peroxisome alpha (PPARα) cũng bị
giảm do sự cảm ứng bởi protein lõi của HCV. PPARα có tác dụng điều hòa sự
sao chép của enzyme carnitine palmitoyl acyl-CoA transferase 1 alpha
(CPT1A) của ty thể - một enzyme tham gia vào quá trình beta-oxy hóa của ty
thể, điều này làm tăng sự xâm nhập của các acid béo vào ty thể, cũng gây nên
sự nhiễm mỡ của gan [61].


20

1.6.2. Cơ chế HCV gây kháng Insulin
• Sự gắn của insulin vào thụ thể insulin gây nên sự phosphoryl hóa của
thụ thể insulin và sự phosphoryl hóa tyrosine của các protein cơ chất của thụ

thể insulin nội bào (intracellular insulin receptor substrate: IRS), chủ yếu là
IRS-1 và IRS-2. Điều này sẽ kích hoạt hai con đường tín hiệu tế bào chủ yếu,
đó là con đường phosphoinositide-3 kinase (PI3K)/Akt và con đường Ras/
mitogen-activated protein kinase (MAPK). HCV trực tiếp gây rối loạn tín
hiệu insulin bằng cách điều biến thụ thể insulin và IRS-1, sau đó điều hòa
giảm (downregulating) đối với enzyme PI3K. Sự phá hủy các gen IRS-1 và -2
ở chuột đã kích hoạt sự kháng insulin và gây tăng insulin, điều này thể hiện
tầm quan trọng của IRS-1 và IRS-2 như là những chất trung gian trong cơ chế
tác động của insulin.
• Protein lõi của HCV cũng có vai trò gây ra sự kháng insulin thông qua
sự điều hòa tăng chất kìm hãm tín hiệu cytokine-3 (SOCS-3), SOCS-7, chất
hoạt hóa proteasome 28-gamma (proteasome-activator 28-gamma: PA28γ) và
điều hòa giảm thụ thể được hoạt hóa bởi sự sinh sôi của peroxisome gamma
(peroxisome proliferator-activated receptor gamma: PPARγ).
• Ngoài ra, yếu tố hoại tử u α (tumor necrosis factor-α: TNF-α) cũng cảm
ứng sự kháng insulin ở bệnh nhân viêm gan C bằng làm giảm tín hiệu insulin
qua sự phosphoryl hóa serine của IRS-1 và IRS-2, điều này gây nên sự điều
hòa giảm sự thể hiện gen của các chất vận chuyển glucose-2 và glucose4 (GLUT2/GLUT4), cũng dẫn đến kháng insulin [62].
1.6.3. Cơ chế HCV gây đái tháo đường type 2
• Các tế bào gan đóng một vai trò rất quan trọng trong việc duy trì sự ổn
định nồng độ glucose huyết tương bằng cách điều hòa sự cân bằng giữa sự tổng
hợp và sử dụng glucose ở gan thông qua các con đường tổng hợp mới và thoái
hóa glucose (gluoneogenic and glycolytic pathways). Con đường tổng hợp mới


21

glucose được điều hòa chủ yếu ở mức độ sao chép của các gen của các enzyme
glucose 6-phosphatase (G6Pase) và phosphoenolpyruvate carboxykinase
(PEPCK), trong khi con đường thoái hóa glucose chủ yếu được điều hòa bởi

gen của enzyme glucokinase (GK). Sự tăng sản xuất glucose ở gan qua con
đường tổng hợp mới là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến đái tháo đường type 2.
• Để xác định một cơ chế phân tử của đái tháo đường type 2 liên quan
đến HCV, người ta đã nghiên cứu tác động của HCV trên sự sản xuất glucose
ở tế bào gan bằng cách sử dụng các tế bào nhân bản HCV-RNA và hệ thống
nuôi cấy tế bào HCV J6/ JFH1.
Sự nhân bản HCV làm giảm sự biểu hiện trên bề mặt tế bào của GLUT2
• Sự hấp thu glucose vào tế bào được thực hiện bởi các chất vận chuyển
glucose (glucose transporters: GLUTs), là các protein màng. Đến nay, tổng
cộng 14 đồng dạng đã được xác định trong gia đình của GLUT. Ở gan,
glucose được vận chuyển vào tế bào gan nhờ GLUT2. Người ta đã chứng
minh rằng sự biểu hiện GLUT2 ở tế bào gan ở các bệnh nhân nhiễm HCV
thấp hơn ở những bệnh nhân không bị nhiễm HCV một cách có ý nghĩa. Sự
nhiễm HCV đã kìm hãm sự biểu hiện của GLUT2 ở mức độ sao chép ở các tế
bào gan nhiễm HCV. Điều này làm cho số lượng các GLUT2 ở gan giảm,
glucose không được vận chuyển vào tế bào gan, glucose máu tăng.
HCV thúc đẩy sự tổng hợp mới glucose của gan
• HCV thúc đẩy sự tổng hợp mới glucose trong tế bào gan thông qua
những cơ chế phân tử phức tạp với nhiều yếu tố tham gia.
• Protein NS4A của HCV gây tổn thương ty thể của tế bào gan bị nhiễm
HCV. Sự tổn thương ty thể gây nên sự sản sinh các dạng oxy hoạt động [63].
• Protein NS5A của HCV cũng kích hoạt sự sản sinh các dạng oxy hoạt
động. Các dạng oxy hoạt động sinh ra do HCV cảm ứng sự phosphoryl hóa
gây nên sự hoạt hóa các enzyme JNK (c-Jun N-terminal protein kinases).


22

• Sự hoạt hóa các enzyme JNK đóng vai trò quan trọng trong việc ức chế
sự phosphoryl hóa FoxO1 tại vị trí Ser319, làm giảm trạng thái phosphoryl

hóa của nó bằng ức chế enzyme protein kinase và hoạt hóa enzyme protein
phosphatase, điều này gây nên sự tích lũy của FoxO1 trong nhân tế bào gan
nhiễm HCV [64].
• Sự tích lũy của FoxO1 trong nhân tế bào gan nhiễm HCV điều hòa
tăng sự thể hiện gen của các enzyme PEPCK và G6Pase bằng cách hoạt hóa
cả promoter của PEPCK và promoter của G6Pase, dẫn đến làm tăng sự sản
xuất glucose theo con đường sinh tổng hợp mới glucose [65].

Béo phì

Kháng
Insulin

ĐTĐ type II

Rối loạn
chuyển hóa

Hình 1.9. Mối tương quan giữa HCV và rối loạn chuyển hóa glucose [66]
1.7. Các nghiên cứu về mối liên quan của đái tháo đường trên bệnh nhân
viêm gan vi rút C trên thế giới và Việt Nam
1.7.1. Trên thế giới
HCV có thể làm tăng hội chứng chuyển hóa, kháng insulin, tiền đái
tháo đường và đái tháo đường


23

• Một số dữ liệu về dịch tễ học, lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rằng sự
nhiễm HCV có thể tác động như một yếu tố nguy cơ bổ sung đối với sự phát

triển của đái tháo đường type 2. Những thay đổi chuyển hoá glucose, sự kháng
insulin và đái tháo đường có thể dẫn đến những hậu quả lâm sàng có ý nghĩa,
chẳng hạn như làm tăng tốc độ xơ gan, tăng tỷ lệ mắc ung thư biểu mô gan và
làm giảm đáp ứng của virus đối với điều trị bằng interferon-α (IFN-α) [67].
HCV làm tăng hội chứng chuyển hóa
• Oliverira và cộng sự trong một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 125
bệnh nhân bị nhiễm HCV với genotype 1 nhưng không bị béo phì hoặc đái
tháo đường type 2 đã thấy rằng tỷ lệ người có hội chứng chuyển hóa lên đến
21,6%. Hội chứng chuyển hóa liên quan một cách có ý nghĩa với tăng huyết
áp, kháng insulin, béo bụng và thừa cân. Các tác giả cũng đưa ra khuyến nghị
rằng việc theo dõi kháng insulin và cân nặng ở những bệnh nhân nhiễm HCV
mạn là cần thiết để có thể sớm đưa ra những biện pháp về thay đổi cách sống
và điều trị hội chứng chuyển hóa nhằm cải thiện đáp ứng đối với điều trị
kháng virus ở những bệnh nhân này [68].
HCV làm tăng tỷ lệ tiền đái tháo đường
Desouky DE và cộng sự đã nghiên cứu so sánh tỷ lệ tiền đái tháo đường
ở 188 bệnh nhân nhiễm HCV mạn và ở 70 người khỏe mạnh không nhiễm
HCV. Các thông số nghiên cứu gồm: chỉ số khối cơ thể (Body mass index:
BMI), glucose và insulin huyết thanh lúc đói, đánh giá sự kháng insulin bằng
chỉ số HOMA-IR (Homeostasis Model for Assessment for Insulin
Resistance). Các giá trị HOMA-IR >2,0 được xem như kháng insulin và các
giá trị HOMA-IR >4,0 được xem như tiền đái tháo đường. Các kết quả cho


24

thấy tỷ lệ tiền đái tháo đường ở những bệnh nhân nhiễm HCV mạn cao hơn
một cách có ý nghĩa so với ở những người đối chứng khỏe mạnh. Mức độ
glucose, mức độ insulin lúc đói và mức độ HOMA-IR ở những bệnh nhân tiền
đái tháo đường bị nhiễm HCV mạn cũng cao hơn một cách có ý nghĩa so với

những người ở cả nhóm nhiễm HCV không bị tiền đái tháo đường và đối
chứng không nhiễm HCV. Các tác giả đã đưa ra khuyến cáo rằng các bệnh
nhân nhiễm HCV mạn cần được đánh giá sự kháng insulin (HOMA-IR) và
tiền đái tháo đường để sớm được điều trị, tránh phải chịu gánh nặng kép cả
nhiễm HCV và cả đái tháo đường [69].
HCV làm tăng tỷ lệ đái tháo đường type 2
• Mason và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu 1117 bệnh
nhân có viêm gan vi rút mạn tính. Trong nghiên cứu này sau khi loại trừ các
bệnh nhân có bệnh lý nền dẫn đến tăng đường huyết, kết quả là tỷ lệ đái tháo
đường chiếm 21% bệnh nhân VGVR C so với 12% bệnh nhân VGVR B [70].
Điều này cho thấy ảnh hưởng của HCV lên bệnh đái tháo đường.
Theo Shruti H. Mehta và cs [71] đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu
đoàn hệ ở 1084 người từ 44 đến 65 tuổi ở Mỹ cho thấy có mối liên quan giữa
nhiễm HCV và bệnh đái tháo đường type 2. 548 người bị đái tháo đường type 2
sau thời gian theo dõi 9 năm. Đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm,
nhóm có nguy cơ thấp và nguy cơ cao đối với bệnh đái tháo đường type 2 dựa
trên tuổi và BMI. Kết quả cho thấy ở nhóm nguy cơ cao những người nhiễm
HCV phát triển bệnh đái tháo đường gấp 11 lần những người không bị nhiễm,
còn trong nhóm nguy cơ thấp thì không có sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh đái
tháo đường type 2 ở những người nhiễm và không nhiễm HCV.


25

Kháng insulin làm giảm tỷ lệ đáp ứng bền vững trong điều trị HCV bằng
Peg-interferon phối hợp ribavirin
• Romero-Gómez M và cộng sự, trong một nghiên cứu trên 113 bệnh nhân
bị nhiễm HCV mạn genotype 1 được điều trị với Peg-interferon và ribavirin đã
thấy rằng ở bệnh nhân không bị kháng insulin (HOMA-IR ≤2), tỷ lệ đạt được
đáp ứng virus bền vững đối với điều trị là 60,5%, trong khi ở bệnh nhân bị kháng

insulin (HOMA-IR >2), tỷ lệ đáp ứng virus bền vững đối với điều trị giảm
xuống còn là 32,8% (p=0,007). Như vậy, ngoài xơ gan và genotype, sự kháng
insulin cũng còn là một yếu tố dự đoán độc lập đối với điều trị kháng virus với
Peg-interferon và ribavirin ở bệnh nhân nhiễm HCV mạn [7].
Việc điều trị khỏi HCV làm giảm tỷ lệ kháng insulin
và đái tháo đường type 2
Elqouhari và cộng sự đã làm nghiên cứu trên 61 bệnh nhân để đánh giá
mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường ở những bệnh nhân VGVRC với độ
trầm trọng của bệnh xơ gan và đáp ứng với điều trị thuốc kháng vi rút trên
bệnh nhân có đái tháo đường. Nghiên cứu còn đánh giá sự an toàn của liệu
pháp pegylated interferon kết hợp ribavirin (Peg-IFN/RBV) ở những bệnh
nhân VGVRC mạn có đái tháo đường. Kết quả cho thấy rằng: so với VGVRC
không mắc bệnh đái tháo đường, bệnh nhân đái tháo đường kèm nhiễm HCV
có nhiều khả năng có thoái hóa mỡ (P <0,0001) và xơ hóa tiến triển hơn (P =
0,003). Chỉ có 23% VGVR C mạn có ĐTĐ đạt được SVR so với 46% bệnh
nhân VGVR C mà không có đái tháo đường (P = 0,003). Trong quá trình điều
trị các bệnh nhân VGVR C mạn có đái tháo đường có tác dụng phụ đáng kể
hơn so với nhóm bệnh nhân VGVR C mạn không có đái tháo đường (P =
0,001). Các tác dụng phụ không tăng ở những bệnh nhân điều trị Peg-