ĐÁNH GIÁ độc TÍNH và tác DỤNG của VIÊN XG1 điều TRỊ xơ GAN DO rượu GIAI đoạn CHILD PUGH b

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***************

NGUYỄN THỊ MINH HỒNG

ĐÁNH GIÁ ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG CỦA
VIÊN XG1 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN DO RƯỢU
GIAI ĐOẠN CHILD PUGH B

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2014


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***************

NGUYỄN THỊ MINH HỒNG

ĐÁNH GIÁ ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG CỦA
VIÊN XG1 ĐIỀU TRỊ XƠ GAN DO RƯỢU
GIAI ĐOẠN CHILD PUGH B

CHUYÊN NGÀNH : Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ

: CK62. 72.60.01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN NHƯỢC KIM

HÀ NỘI - 2014


3

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo
sau Đại học, Khoa Y học Cổ truyền, các phòng ban của nhà trường đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Nội I và các khoa phòng trong Bệnh viện
Y học Cổ truyền – Bộ Công an đã cổ vũ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tấm lòng chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
-

Các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn Chuyên Khoa II Trường Đại học Y
Hà Nội đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn
này.

-

Phó giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Nhược Kim, nguyên Trưởng khoa Y học Cổ

truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học,
đã tận tâm tân lực mang hết nhiệt huyết của mình để giảng dạy, trang bị cho
tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu Y học Cổ truyền, giúp tôi sửa
chữa những thiếu sót trong luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.

-

Phó giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Thị Thu Hồ, Phó Chủ tịch Hội Tiêu hóa Việt
Nam, người thầy đầu ngành trong lĩnh vực gan – mật, đã truyền đạt cho tôi
những kiến thức quý báu trong ngành nội khoa tiêu hóa, trực tiếp chỉ bảo, sửa
chữa những kiến thức y học hiện đại trong luận văn này của tôi.

-

Phó giáo sư - Tiến sỹ Đỗ Thị Phương, Trưởng khoa Y học Cổ truyền Trường
Đại học Y Hà Nội, Phó giáo sư – Tiến sỹ Đặng Văn Trịnh, nguyên Phó
Trưởng khoa Y học Cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, Phó giáo sư – Tiến
sỹ Đặng Kim Thanh, nguyên Phó Trưởng khoa Y học Cổ truyền Trường Đại
học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo và dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.


4

- Các thầy cô khoa Y học Cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, những
đồng nghiệp thân yêu của tôi với những kinh nghiệm và lòng nhiệt tình đã
giúp đở, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, những người đã sinh
thành nuôi dạy con trưởng thành, những người thân trong gia đình, bạn bè,

các đồng nghiệp đã động viên khuyến khích, giúp đỡ tôi cả về vật chất cũng
như tinh thần trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Bản luận văn này không thể tránh khỏi thiếu sót. Tôi rất mong nhận được
những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy cô và đồng nghiệp để bản luận
văn này được hoàn thiện hơn.
Xin trân trọng cảm ơn
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Minh Hồng


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận văn là công trình nghiên cứu do tôi thực
hiện tại Bệnh viên Y học Cổ truyền – Bộ Công an, không trùng lặp với bất
kỳ một công trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong nghiên cứu
này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Minh Hồng


6

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

ALT

: Alanin Aminno Transaminase

AST

: Aspartat Amino Transaminase

GGT

: Gamma Glutamyl- Transferase

MCV

: Thể tích trung bình hồng cầu

NC

: Nghiên cứu

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại


7

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

T VN
X gan l bnh ph bin trờn ton th gii. Nú l mt trong mi nguyờn
nhõn gõy t vong hng u, l kt qu t nghin ru, bnh gan mn tớnh,
bnh ng mt [1],[2],[3]
X gan l mt quỏ trỡnh viờm lan to vi x hoỏ, o ln cu trỳc bỡnh
thng ca gan dn ti hỡnh thnh cỏc nhõn cú cu trỳc khụng bỡnh thng.
X gan l mt bnh thng gp Vit nam cng nh trờn th gii. Theo ti
liu ca t chc y t th gii (WHO 1978) thỡ t l t vong do x gan cỏc
nc t 10 n 20 /100.000 dõn [4],[5],[6]
X gan do nhiu nguyờn nhõn nh: cỏc bnh gan mn tớnh, bnh ng
mt, x gan do ru. Do s phỏt trin ca xó hi, x gan do ru ngy cng
ph bin. Phỏp x gan 80% l do ru. Hng nm M tiờu tn trờn 1.6
t USD cho x gan do ru, l loi chim 44% t vong do x gan M [4],
[5],[7]. ở Anh xơ gan là nguyên nhân của 6000 ngời chết
hàng năm và xơ gan rợu chiếm khoảng 80% trong tổng số
xơ gan [7]. Ti Vit nam theo mt nghiờn cu, x gan do ru ngy cng
nhiu v chim khong 20% trong các nguyên nhân xơ gan [8],[4].
Hu qu cui cựng ca x gan do ru l K gan. X gan do ru nu khụng

uc iu tr s nh hng trc tip ti sc kho v nhõn cỏch con ngi.
Hin iu tr x gan do ru giai on Child Pugh B trc tiờn l bnh nhõn
phi b ru v dựng cỏc thuc bo v t bo gan, tng cng chc nng
gan cú th bnh nhõn s hi phc hon ton. Tuy nhiờn giỏ thnh ca nhng
thuc ny cũn cao.
Hin nay Y hc th gii rt quan tõm ti vic nghiờn cu cỏc dng thuc
cú ngun gc tho mc nh Sylymarin chit xut t cõy kộ cú tỏc dng bo v
t bo gan v gn nh khụng cú c tớnh, c bit n nh mt dc phm


10

hàng đầu điều trị gan ở châu Âu thế kỷ XVI, Chophyton chiết xuất từ cao
Actiso có tác dụng điều trị hỗ trợ chứng hoàng đản rất tốt. Nền Y học cổ
truyền nước ta từ xưa cũng có nhiều bài thuốc hay sử dụng cây cỏ, nguyên
liệu có nguồn gốc thiên nhiên điều trị các bệnh lý gan mật và còn được truyền
đến tận ngày nay như “Tiêu dao tán”, “Nhân trần ngũ linh tán”, “Nhân trần
cao thang” [9][10][11]. Gần đây ở Trung Quốc cũng có nhiều công trình
nghiên cứu các vị thuốc, bài thuốc điều trị xơ gan có hiệu quả như bài “Kháng
nguyên thang”, “Sơ can kiện tỳ thang”, “Hoạt can thang” [12][75]
Ở nước ta cũng có một số chế phẩm chiết xuất từ thảo mộc điều trị bệnh
lý gan mật có hiệu quả như Livbilnic chiết xuất từ Diệp hạ châu, cao Actiso,
trà tan Diệp linh, viên Bolialcol tác dụng giải độc rượu...[13]. Tuy nhiên chưa
có chế phẩm nào điều trị xơ gan do rượu.
Giai đoạn nghiên cứu đánh gía tác dụng của viên XG1 điều trị bệnh nhân
xơ gan do rượu giai đoạn Child Pugh B thông qua một số chỉ tiêu lâm sàng và
cận lâm sàng. Ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực chẩn
đoán, dược lý thực nghiệm nhằm xác định độc tính bài thuốc và lâm sàng vào
nghiên cứu viên XG1 từ nguồn dược liệu sẵn có trong nước nhằm góp phần
hiện đại hóa YHCT, làm phong phú thuốc điều trị xơ gan nói chung và xơ gan

do rượu nói riêng, tiện sử dụng và giảm chi phí điều trị cho người bệnh.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng
của viên XG1 điều trị xơ gan do rượu giai đoạn Child Pugh B” với mục tiêu:
1. Xác định độc tính cấp và bán trường diễn của viên XG1 trên thực
nghiệm.
2. Đánh giá tác dụng của viên XG1 trên một số chỉ tiêu lâm sàng và cận
lâm sàng bệnh nhân xơ gan do rượu giai đoạn Child Pugh B
3. Khảo sát tác dụng không mong muốn của viên XG1


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BỆNH XƠ GAN VÀ XƠ GAN
DO RƯỢU GIAI ĐOẠN CHILD PUGH B

Bệnh xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do nhà lâm sàng
học người Pháp R.T Laennec mô tả khi mổ tử thi người lính nghiện rượu.
Năm 1891 Banti mô tả xơ gan bắt đầu từ lách to có trước [1],[2],[3]
Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt nam cũng như trên thế giới. Xơ gan do
nhiều nguyên nhân như các bệnh gan mạn tính, bệnh đuờng mật, nghiện
rượu.Ở Mỹ hàng năm có tới 27.000 người chết vì xơ gan, và đứng thứ chín
trong các nguyên nhân gây tử vong. Nó chiếm khoảng 10% các bệnh nhân
cho về từ các bệnh viện không thuộc liên bang ở tuổi từ 15 trở lên [4],[14],
[15].Theo số liệu thống kê ở Mỹ, năm 2003 có hơn 2 triệu người mắc bệnh
gan do rượu và gây tử vong 27.035 người, và ở Anh là 7,6 trường hợp tử
vong/100 ngàn dân. Hàng năm ở Mỹ tiêu tốn trên 1,6 tỷ USD để điều trị cho
bệnh nhân xơ gan do rượu, song tỷ lệ tử vong vẫn chiếm 44% trên tổng số ca
tử vong do xơ gan ở Mỹ. Trong các nguyên nhân gây xơ gan ở Mỹ thuộc

nhóm tuổi từ 35 đến 54 thì rượu chiếm phần lớn và xơ gan rượu đứng thứ 4
trong nguyên nhân gây tử vong ở nam giới, thứ 5 ở nữ giới. Theo nghiên cứu
của Esteban Mezey xơ gan xảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 đến 64 và 2
loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ gan do vi rút: 63% ở người trên 60 tuổi
và 27% ở người trẻ [4],[15],[16]
Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan
như sau [4], [18];[19]


12

*Do rượu: chiếm 60% đến 70%
*Do viêm gan vi rút: chiếm 10%
*Do bệnh đường mật: chiếm 5% đến 10%
*Do nguyên nhân khác chiếm 10% đến 15%
Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6000 người chết hàng năm
và xơ gan rượu chiếm 80% tổng số xơ gan [22][4][24]
Theo nghiên cứu của Arthur sự sống sót của bệnh nhân xơ gan sau 5 năm
và 10 năm do các nguyên nhân là [4],[24],[25]
Nguyên nhân

Sau 5 năm (%)

Sau 10 năm (%)

Rượu

23

7

Virut viêm gan C

38

24

Virut viêm gan B

48

20

Tại Pháp xơ gan 80% nguyên nhân là do rượu, Không chỉ ở Pháp mà các
nước châu Âu, Mỹ nguyên nhân xơ gan do rượu cũng chiếm tỷ lệ cao và là
nguyên nhân phổ biến nhất của các bệnh gan. Theo tổ chức y tế thế giới
(WHO - 1978) ở các nước này tỷ lệ tử vong do xơ gan giao động từ 10 đến
20/100 ngàn dân [5][17][4]
1.1.1.Vai trò của rượu trong xơ gan do rượu.
Rîu lµ tªn chung ®Ó chØ mét nhóm các chất hoá học có nhóm
chức hydroxyl (OH) trong công thức hoá học: Rượu có nhiều loại: methylic,
ethylic, butylic.. Rượu dùng để uống là rượu etylic, tên khoa học là ethanol.
* Định nghĩa nghiện rượu: Tổ chức y tế thế giới trong Hội nghị phân loại
bệnh quốc tế lần thứ 10 đã đưa ra định nghĩa: Người nghiện rượu là người
luôn có sự thèm muốn nên đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn
nhân cách, thói quen, giảm khả năng họat động lao động nghề nghiệp, ảnh
hưởng đến sức khoẻ. Tài liệu này cũng nêu ra các tiêu chuẩn chẩn đoán một
người được coi là nghiện ruợu [20],[8],[4]

13

Nghiện rượu là một nguyên nhân thường gặp của các bệnh gan mạn tính
và là nguyên nhân gây xơ gan do rượu.Theo Viện hàn lâm Y học Pháp năm
1945 xác định nghiện rượu là những người sử dụng thường xuyên, hàng ngày
vượt quá 1ml Alcol cho 1kg cân nặng tương đương 3/4 lít rượu vang cho một
người đàn ông nặng 70 Kg [4],[24],[64].
Về mặt xã hội: người ta xác định nghiện rượu là những trường hợp uống
rượu vượt quá mức sử dụng thông thường và truyền thống [4],[24],[23]
Còn Davis cho rằng: người nghiện rượu là người uống liên tục hoặc từng lúc,
dẫn tới phụ thuộc rượu và kéo theo hậu quả xấu.
Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới trong tiêu chuẩn chẩn đoán ICD10 năm
1992 tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu có ba trong sáu biểu hiện sau [20],
[4],[24],[7]
- Rất thèm muốn hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
- Khó khăn kiểm soát về thời gian bắt đầu và kết thúc uống rượu cũng
như lượng rượu hàng ngày.
- Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện hội chứng cai với các biểu hiện: lo
âu, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu gắt, thô bạo, có ý định uống
rượu trở lại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai.
- Có bằng chứng về lượng rượu uống ngày càng tăng dần
- Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian để tìm kiếm
và uống rượu.
- Vẫn tiếp tục uống rượu mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu.
Bảng quy đổi các đồ uống có cồn:
Whisky

30ml

10g

Rượu vang

100ml

10g

Bia

250ml

10g


14

Cách tính số mg Alcol trong 100ml rượu theo công thức tính của Gregory
Esetwood và Canan Avunduk [4],[26]
Nồng độ rượu x 0.78 = mg Alcol/100ml
Các tác giả đều cho rằng thời gian và số lượng rượu là yếu tố quan trọng
gây nên tổn thương gan, thời gian tỷ lệ nghịch với số lượng rượu uống hàng
ngày (uống ít trong thời gian dài hoặc uống nhiều trong thời gian ngắn) [4],
[26]
-

Tổn thương của gan do rượu gây ra là gan nhiễm mỡ, viêm gan mãn
tính, xơ gan, ung thư gan.
Gan bình thường
Rượu
90 – 100%

Gan nhiễm mỡ
10 – 35%
8 – 20%
Viêm gan do rượu
Xơ gan do rượu
5 – 15%
Ung thư gan
Sơ đồ biểu hiện tỷ lệ phần trăm ở những giai đoạn khác nhau
của bệnh gan do rượu [4][24][26]
Sinh bệnh học của xơ gan mãn tính, xơ gan và ung thư gan do rượu

-

[6][27][28]
Gan nhiễm mỡ do rượu xảy ra ở đa số người uống rượu nhiều, nhưng có thể
hồi phục được khi thôi tiêu thụ rượu. Khi bị gan nhiễm mỡ: gan to, vàng có
mỡ và rắn chắc. Tế bào gan bị phồng do các hốc đầy mỡ giống các túi lớn
trong bào tương đây nhân tế bào gan vè phía màng tế bào. Mỡ tích lũy trong
gan do người nghiện rượu là do sự phối hợp của oxy hóa acid béo bị tổn hại,
tăng vận chuyển và este hóa và các acid béo để tạo thành triglycerid, giảm

-

sinh tổng hợp lipoprotein và bài tiết.
Viêm gan do rượu khi bị gan nhiễm mỡ nếu tiếp tục đưa rượu vào cơ thể các tế
bào gan sẽ bị tổn thương. Hình thái học gồm có thoái hóa và hoại tử tế bào gan.
Thường có các tế bào căng phồng, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân và tế bào
limpho. Bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan bị tổn thương chứa những

15

thể Mallory hoặc thể trong do rượu. Đó là những đám chất bắt màu eosin sẫm, ở
xung quanh nhân tương ứng với các sợi trung gian đã tập kết lại.
Sự chuyển hóa của rượu khi ở trong gan
Alcohol dehydrogenase
CH3CH2OH
CH3CHO
+
+
Ethanol
NAD
NADH +H
Acetaldehyde
Chính chất Acetaldehyde có thể làm tổn thương hoặc làm chết tế bào gan
-

dẫn đến viêm gan do rượu.
Xơ gan do rượu: nếu vẫn tiếp tục đưa rượu vào cơ thể và phá hủy tế bào gan,
các nguyên bào sợi xuất hiện ở vùng tổn thương và kích thích tạo thành chất
tạo keo. Các vách ngăn giống màng da của tổ chức liên kết xuất hiện ở vùng

-

xung quanh [4][7][25]
Ung thư gan do rượu: khi sử dụng rượu nhiều và liên tục, lúc đó rượu sẽ gây tổn
thương tế bào gan từ từ, gây ức chế gen bằng cách gây đột biến, biến đổi nhiễm
sắc thể gây rối loạn phân chia sợi nhiễm sắc sẽ gây ung thư gan.
Nhưng uống rượu số lượng bao nhiêu và thời gian bao lâu thì ảnh hưởng
tới gan và các bệnh gan mạn tính do rượu. Theo Thomasd lượng rượu là 40

đến 80g một ngày uống liên tục 5 đến 15 năm sẽ gây nên bệnh gan mạn tính
[4],[24]. Theo James Crowford và Kewin Walsh thì lượng rượu ≥ 80g/ngày
uống liên tục 7 đến 10 năm sẽ gây nên bệnh gan mạn tính [17]. Theo Kurt và
cộng sự một bệnh nhân uống rượu điển hình bị bệnh gan mạn tính thì có
lượng rượu tiêu thụ hàng ngày lớn hơn khoảng 1/2 lít
Tuy nhiên không phải tất cả những người lạm dụng rượu đều gây tổn
thương gan. Tỷ lệ mới mắc của xơ gan trong số những người nghiện rượu qua
mổ tử thi vào khoảng 10 đến 15%. Mặc dù mối liên quan giữa nghiện rượu và
bệnh gan đã được biết đến từ rất lâu, nhưng cơ chế chính xác của bệnh gan
vẫn được bàn cãi. Lượng rượu trung bình ở một nhóm lớn nam giới bị xõ gan
do rýợu là 160g/ngày trong tám nãm. Viêm gan do rýợu, một tổn thýõng tiền
xõ gan được phát hiện ở 4% người uống dýới 160g/ngày. Trong phần lớn


16

trýờng hợp liều nguy hiểm là trên 80g/ngày. Thời gian uống cũng rất quan
trọng. Cả xõ gan và viêm gan do rượu đều không được phát hiện ở ngýời
uống trung bình 160g/ngày trong vòng dưới 5 năm trong khi 50% người uống
với mức độ lớn hơn trong thời gian trung bình 21 năm đã phát triển thành xơ
gan [29],[4],[24]
Còn ở Việt nam: xơ gan nguyên nhân chủ yếu là do virút, ngoài ra rượu cũng là
nguyên nhân đáng kể và tăng nhiều trong những năm gần đây. Theo Nguyễn Xuân
Huyên xơ gan do rượu ở Trung quốc là 11,6%, ở Việt nam vào khoảng 6% [8][4]
[94]
Theo nghiên cứu của Vũ Văn Khiêm, Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng cho
thấy tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan như sau [30][31][4]
Do rượu

20%

Do virut viêm gan B là

55%

Do virut viêm gan C là

5%

Do rượu + virut viêm gan B là

5%

Do nguyên nhân khác là

15%

1.1.2. Chẩn đoán xơ gan do rượu giai đoạn Child Pugh B:
- Có tiền sử và thời gian uống rượu kéo dài.
- Có hội chứng của nghiện rượu theo ICD 10 [4],[24],[32]
- Có 2 hội chứng chính:
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: gồm lách to và giãn tĩnh mạch
thực quản [33],[1],[3]
Lựa chọn bệnh nhân có cổ chướng ít (Cổ chướng không rõ trên lâm sàng,
được xác định qua siêu âm có một ít dịch ở bao dưới gan).
Có thể có tuần hoàn bàng hệ cửa- chủ
+ Hội chứng suy tế bào gan [33],[1],[2],[3]
* Lâm sàng: Bệnh nhân toàn trạng suy giảm:
Mệt mỏi
Ăn kém, ăn chậm tiêu.

17

Rối loạn tiêu hóa đại tiện táo hoặc lỏng
Bụng chướng khó tiêu.
Đau tức vùng hạ sườn phải
Có thể có vàng da hoặc da sạm đen.
Sao mạch, bàn tay son. Phù nhẹ hai chi dưới.
Có thể có cổ chướng ít.
Chảy máu chân răng, chảy máu cam..
+ Xét nghiệm máu ngoại vi: Công thức máu: có thể có thiếu máu hoặc
không. Nếu có thiếu máu thì thiếu máu nhược sắc hồng cầu giảm, huyết sắc tố
giảm, số lượng tiểu cầu giảm. MCV>95fl, [34],[2]
Các xét nghiệm chức năng gan giảm: [34],[2]
Albumin huyết thanh giảm < 35g/l.
Tỷ lệ A/G<1.
Tỷ lệ Prothrombin giảm.
Bilirubin máu có thể tăng cao.
+Transaminase: ALT,AST tăng cao rõ rệt nhất trong đợt tiến triển của xơ
gan. Tỷ lệ AST/ALT thường >2.GGT tăng cao
Trong một vài nghiên cứu cho thấy sự kết hợp tăng MCV và GGT huyết
thanh có thể xác định 90% bệnh nhân phụ thuộc rượu [4],[16]
+ Xét nghiệm đông máu cơ bản (PT% giảm)
+ Siêu âm ổ bụng tổng quát


18

- Hình ảnh siêu âm gan [36]: gan thô, bờ gan nhấp nhô. Gan phì đại hoặc

teo nhỏ, có thể có cổ chướng.
- Nội soi thực quản dạ dày: dãn tĩnh mạch thực quản từ một vài tĩnh mạch
trên thành thực quản đến giãn toàn bộ tĩnh mạch trong lòng thực quản từ độ I
đến độ IV, nó rất có giá trị để đánh giá nguy cơ xuất huyết trong xơ gan.
Ngoài dãn tĩnh mạch thực quản, trong xơ gan niêm mạc dạ dày thường có 3
tổn thương chính đó là: Trợt nông
Xung huyết
Giãn tĩnh mạch vùng hang vị
Trong trường hợp các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm chưa rõ
ràng có thể cho bệnh nhân làm thêm siêu âm Fibroscan
- Siêu âm FibroScan:
Lịch sử phát triển [37]
Nghiên cứu FibroScan được thực hiện ở Pháp bắt đầu từ năm 1998, đến
năm 2001 công ty Echosens chính thức hoàn thiện sáng chế máy FibroScan ứng
dụng trong y học để đánh giá mức độ xơ hóa gan. Máy này được nghiên cứu thí
nghiệm ở Pháp trước khi tiến hành quy mô lớn trong khoảng thời gian 2001 –
2002. Năm 2002 FibroScan được đưa vào thử nghiệm tại các viện nghiên cứu đa
trung tâm ở Pháp. Đến năm 2003 máy FibroScan chính thức được cấp giấy
chứng nhận CE (Conformity European) của 25 nước thuộc khối liên minh châu
Âu. Đến năm 2005 – 2006 máy FibroScan được đưa vào thử nghiệm tại các viện
nghiên cứu đa trung tâm ở Mỹ và hiện tại FibroScan đang trong thời gian chờ cơ
quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ (FDA) phê chuẩn để đưa vào sử
dụng rộng rãi. Từ khi ra đời đến tháng 5/2007 có tổng số 254 máy FibroScan
được đưa vào sử dụng trên toàn thế giới, trong đó châu Âu 175 máy, Bắc Mỹ 10
máy, Trung Đông 4 máy, Nga 3 máy và châu Á 63 máy. Việt Nam hiện tại có 2
máy FibroScan đang được sử dụng tại Trung tâm Medic TPHCM và khoa khám
chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai.


19

Cấu tạo và nguyên lý hoạt động chẩn đoán:
FibroScan là thiết bị không xâm nhập đầu tiên dùng trong chẩn đoán
theo dõi xơ gan. Thiết bị này được chế tạo bởi công ty Echosens của Pháp,
được cấu tạo bởi 3 phần: một đầu dò chuyên dụng, 1 hệ thống siêu âm được
gắn với hệ thống đo độ đàn hồi trong máy FibroScan và một chương trình
phần mềm đặc biệt mà có khả năng mô tả những thông tin thu được khi
thực hiện đặt dò đầu thăm khám.
Đây là biện pháp thăm khám mới đem đến lợi ích cho tất cả các bệnh nhân
mắc bệnh gan mãn tính, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu và
những bệnh nhân từ chối sinh thiết.
Hoạt động của FibroScan dựa trên nguyên lý đàn hồi tạm thời (transient
elastography) một chiều, một kỹ thuật sử dụng cả sóng siêu âm (5 – 9 MHz) và
sóng đàn hồi tần số thấp (50Hz), sự truyền vận tốc của các sóng này liên quan
trực tiếp đến tính đàn hồi.
FibroScan là một kỹ thuật không xâm nhập, bệnh nhân không đau, thực hiện
nhanh chóng và khách quan để định lượng hóa xơ gan. Đánh giá độ đàn hồi đạt
được nhờ vào vận tốc sóng đàn hồi tần số thấp ở vùng quan tâm (region of
interest) được xác định từ 2.5 đến 6.5cm bên dưới bề mặt da.
Vùng quan tâm này được chọn tránh mô dưới da và bao xơ gan ở đa số các
bệnh nhân và đảm bảo rằng các chỉ số nhiễu của siêu âm cho phép đánh giá tốt
các biến dạng của mô. Sóng đàn hồi tần số thấp chủ yếu là sóng dịch chuyển
theo chiều dọc, bình thường sự lan truyền sóng này với vận tốc là 1.1m/s, trong
đó sóng siêu âm rất nhanh, khoảng 1500 m/s . Nếu xơ gan tức nhu mô gan càng
cứng thì vận tốc sóng đàn hồi càng nhanh do đó chỉ số FibroScan càng cao [37]
Việc chẩn đoán tương tự như siêu âm, đầu dò của máy (ultrasonic
transducer) được đặt ở kẽ giữa 2 xương sườn trên thành ngực tương ứng với
thùy phải và/hoặc thùy trái của gan, thời gian đo trong vòng vài phút (≤5 phút).

20

Về kết quả, máy sẽ hiển thị bằng một con số đơn vị gọi là Kpa (KiloPascal). Kết
quả này chính là giá trị trung vị của khoảng tứ phân vị (IQR).
Đơn vị này nói lên độ cứng của gan tương ứng với số tế bào xơ hóa điểm từ
1 – 75.5 Kpa được chia thành 5 giai đoạn theo mức độ xơ hóa theo phân loại
METAVIR.
Kỹ thuật FibroScan áp dụng tốt trong chẩn đoán xơ gan và các bệnh viêm
gan siêu vi, đặc biệt là viêm gan siêu vi B, C, viêm gan do rượu, do ngộ độc
thuốc, do gan nhiễm mỡ, cũng như theo dõi diễn biến phục hồi của bệnh lý gan
khi điều trị nhằm xác định mức độ xơ hóa gan, điều này rất hữu ích cho các nhà
lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị. Ngoài ra FibroScan còn được chỉ định rộng
rãi cho các trường hợp kiểm tra sức khỏe định kỳ theo yêu cầu hay chỉ định thăm
khám cho các đối tượng nguy cơ cao như: người uống nhiều rượu, điều trị thuốc lao
lâu dài, bệnh gan bẩm sinh cũng như theo dõi diễn tiến trước và sau ghép gan…
Quá trình thăm khám bệnh nhân bằng kỹ thuật FibroScan rất thuận lợi:
không cần chuẩn bị bệnh nhân trước, thời gian khám và xác định kết quả khoảng
5 phút. Kết quả khách quan không phụ thuộc vào ý kiến chủ quan của bác sỹ
như trong thăm khám siêu âm, nó thể hiện bằng con số định lượng là Kpa
(KiloPascal).
Máy Fibroscan đo độ đàn hồi của gan rất giá trị trong chẩn đoán xơ gan để
đánh giá độ cứng mềm của gan tương ứng với sinh thiết gan theo Metavic. Bình
thường là 1 đến 5. khi xơ gan >5.1. Cho đến nay trên thế giới đã có những công
trình nghiên cứu chẩn đoán và tiên lượng biến chứng xơ gan bằng FibroScan,
đây là một thiết bị chẩn đoán mới, nhanh, không xâm nhập, không để lại bất kỳ
tai biến nào. Ở Việt nam, FibroScan là một thiết bị mới hiện chỉ có ở trung tâm
Medic TP Hồ Chí Minh và khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch mai là
2 đơn vị y tế đang sử dụng thiết bị này. FibroScan hứa hẹn sẽ đóng góp tích cực
trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi xơ gan nói chung và xơ gan do rượu nói

21

riêng. Cho đến nay ở Việt Nam mới chỉ có một đề tài về nghiên cứu chỉ số
FibroScan trong xơ gan và chưa có đề tài nào nghiên cứu về chỉ số FibroScan
trong xơ gan do rượu [37]
Sandrin l và cộng sự nghiên cứu 22 biến cố trên bệnh nhân gan, đối chiếu
sự phù hợp về mức độ tương quan giữa chỉ số FibroScan và các biến cố đó rút
ra kết luận sau.
FibroScan rất tốt để đánh giá mức độ xơ hóa của gan
FibroScan rất tốt để tiên lượng những biến chứng nặng của xơ gan
Bảng đánh giá mức độ nặng của xơ gan đánh giá theo bảng phân loại
Child Pugh 1991:[33],[1],[3]
Điểm
01 điểm

02 điểm

03 điểm

> 35

30 - 35

< 30

Bilirubin huyết thanh (µmol/ l)

< 35

35 – 50

> 50

Cổ chướng

Không có

Ít

Nhiều

Hội chứng não gan

Không có

Ít

Hôn mê

Tỷ lệ Prothrombin (%)

54-100

44 - 54

< 44

Tiêu chuẩn đánh giá
Albumin huyết thanh((g/l)

Số điểm mỗi bệnh nhân đạt được bằng tổng số điểm của các tiêu chuẩn. tình
trạng bệnh nhân được chia làm 3 mức độ dựa vào tổng số điểm đã thu được
Child A: 5- 6 điểm: xơ gan nhẹ tiên lượng tốt
Child B: 7 - 9 điểm: xơ gan mức độ trung bình tiên lượng dè dặt
Child C: ≥ 10 điểm: Xơ gan nặng tiên lượng xấu.
* Chẩn đoán xác định xơ gan do rượu: Dựa vào
- Tiền sử uống rượu kéo dài và có tiêu chuẩn nghiện rượu theo ICD 10
- Lâm sàng: Hai hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa,


22

kết hợp với các xét nghiệm của 2 hội chứng này
- Siêu âm: Nhu mô gan thô dạng nốt, bờ răng cưa, tĩnh mạch cửa giãn và
có thể có cổ chướng.
- Trường hợp chưa rõ ràng có thể làm thêm siêu âm Fibroscan: chỉ số
Fibroscan >17.5,
1.1.3. Điều trị.
1.1.3.1. Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc điều trị chung của xơ gan gồm có:
[33],[2],[3]
- Hồi phục chức năng gan
- Dự phòng biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng,
tiền hôn mê gan, hội chứng gan - thận
- Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Child Pugh), ung thư hóa
1.1.3.2 Điều trị cụ thể: [33],[2],[3]
- Rối loạn đông máu: dùng Vitamin K. Truyền huyết tương tươi nếu có
nguy cơ chảy máu.
- Tăng đào thải mật: Ursolvan, Questran.
- Truyền Albumin human nếu Albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có

phù hoặc kèm tràn dịch các màng
- Truyền dung dịch a xit amin phân nhánh: Morihepamin, aminosteril N –
hepa 500ml/ ngày
- Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm
- Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng: bắt đầu Spironolacton 100mg/ngày
tăng dần có thể phối hợp với Furosemid liều ban đầu 40mg/ngày. Trong quá
trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày
không vượt quá 1kg/ngày
- Điều trị cổ trướng:
+ Hạn chế lượng muối hàng ngày dưới 2g/ngày


23

+ Hạn chế nước dưới 1l /ngày
+ Theo dõi điện giải đồ 3 đến 7 ngày một lần
+ Theo dõi cân nặng và nước tiều hàng ngày
- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản
và giãn tĩnh mạch dạ dày: đối với trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà
có giãn tĩnh mạch thực quản độ II hoặc III: có thể chẹn β giao cảm không
chọn lọc như Propranolon với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của
người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng
1.1.3.3. Điều trị xơ gan do rượu: quan trọng nhất là phải bỏ rượu.
- Chế độ ăn: ăn nhiều chất đạm (100g/ ngày) nhiều hoa quả tươi để cung
cấp vitamin. Nếu có phù cần ăn nhạt [3]
- Chế độ thuốc
+ Nhóm thuốc làm cải thiện chuyển hoá tế bào gan:
Glucoza đường uống hoặc đường tiêm truyền
Vitamin B, C, axit folic
Thuốc chuyển hoá mật: viên cao hoặc nước sắc Actiso

+ Thuốc bảo vệ tế bào gan: Sylimarine (Legalon) 70mg 2 đến 6 viên/ ngày
Forter, RB 25: 2 đến 4 viên/ ngày
+ Trường hợp bệnh nhân có rối loạn đông máu, xuất huyết dưới da, chảy
máu cam, chảy máu chân răng cần truyền máu tươi toàn phần, khối hồng cầu,
khối tiểu cầu.
1.2. QUAN NIỆM CỦA Y HỌC Cæ truyÒn vÒ XƠ GAN
1.2.1 Khái niệm
Trong các y văn cổ của Y học cổ truyền không có bệnh danh xơ gan.
Nhưng qua các biểu hiện triệu chứng lâm sàng thường thấy của bệnh này như
ăn kém, đau hạ sườn phải, gan to, lách to, vàng da, vàng mắt... thì bệnh được
xếp vào phạm vi các chứng “hiếp thống”, “hoàng đản”, “tích tụ”.
* Chứng hoàng đản


24

Trong “Hoàng đế nội kinh” - Một bộ sách kinh điển nhất của Y học Trung
hoa vào thế kỷ thứ VIII trước công nguyên ở chương “Bình nhân khí tượng
luận” đã mô tả chứng bệnh có biểu hiện vàng da, vàng mắt, tiểu tiện vàng...
trên lâm sàng và gọi đó là hoàng đản. Ngoài ra tập sách cũng đã đề cập tới
những nguyên nhân gây bệnh từ sự thay đổi của môi trường bên ngoài như:
Thử, Thấp, Nhiệt... kết hợp với sự suy yếu chức năng của các nội tạng bên
trong mà phát bệnh. Đến thời Hán ở Trung quốc vào thế kỷ thứ II – III sau
công nguyên trong bộ sách “Kim quỹ yếu lược” đã phân Hoàng đản ra thành
5 loại: Hoàng đản, Cốc đản, Tửu đản, Nữ lao đản và Hắc đản, cũng như các
phương pháp điều trị tương ứng như thanh nhiệt trừ thấp, thẩm thấp lợi tiểu
thoái hoàng... với các bài thuốc cổ phương điều trị có hiệu quả như “Nhân
trần cao thang”, “Nhân trần ngũ linh tán” ... vẫn còn nguyên giá trị đến ngày
nay và được các thầy thuốc YHCT sử dụng có hiệu quả trên lâm sàng. Ở Việt
nam thế kỷ thứ XIV danh y Tuệ tĩnh cũng phân Hoàng đản ra thành 5 loại,

nhưng lấy Hoàng đản thay Hắc đản và ông cũng đưa ra một số vị thuốc để
điều trị như Chi tử, ý dĩ, Hoàng cầm... trong bộ sách “Nam dựơc thần hiệu”
của mình [38],[39],[40]
*Chứng hiếp thống
Là những biểu hiện đau tức nặng vùng hạ sườn phải, một dấu hiệu cơ
năng thường gặp trong các bệnh lý gan mật như viêm gan mạn tính, xơ
gan...Chứng hiếp thống: với giải nghĩa theo từ Hán Việt: “Hiếp” là vùng mạng
sườn và “Thống” là đau: hiếp thống là đau vùng mạng sườn. Trong sách
“Linh khu” - một trong những bộ sách kinh điển của YHCT ra đời trước công
nguyên ở Trung quốc trong thiên “Ngũ tà” có viết: Tà ở can thì mạng sườn
đau, vì mạng sườn có đường đi của can kinh [38],[40]
* Chứng tích tụ
Trong Y học hiện đại một trong những triệu chứng lâm sàng thường gặp
của xơ gan là thấy gan lách to. Trong Y học cổ truyền thuộc váo chứng “Tích
tụ”
Trong sách Nội kinh nói “Tà khí lưu đọng, tích tụ hình thành”. Ngay từ


25

thời xa xưa các nhà y học cũng nhận thấy rằng sự hình thành tích tụ là do tà
khí lưu trệ, khí huyết không thông mà gây ra. Sách Nạn kinh phân biệt giữa
tích và tụ một cách tương đối “tích là do ngũ tạng sinh ra, tụ là do lục phủ
sinh thành, tích là âm khí tụ là dương khí..”. Trong sách Kim quỹ yếu lược đã
có những lý luận sâu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị chứng tích
tụ [38],[39].
1.2.2 Các thể bệnh xơ gan theo y học cổ truyền
*Thể can nhiệt tỳ thấp:
- Triệu chứng: Bệnh nhân thấy trong người nóng, sắc da hơi vàng, đau tức
nặng vùng hạ sườn phải, miệng khô khát, thích ăn thức ăn mát, thích uống

nước mát, đại tiện táo bón tiểu tiện vàng đỏ. Chất lưỡi hồng rêu lưỡi vàng.
Mạch trầm sác hoặc đới sác.
- Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, sơ can kiện tỳ.
- Phương thuốc: Bài “Nhân trần cao thang” hoặc bài “Nhân trần ngũ linh
tán” gia gi¶m [9],[10]
*Thể can uất tỳ hư, can tỳ bất hòa.
Triệu chứng:sắc mặt sạm tối, đầu choáng mệt mỏi, ăn kém, đau vùng gan,
tức vùng thượng vị, ợ hơi bụng chướng, đại tiện lỏng, rêu lưỡi trắng mỏng,
mạch huyền tế.
Phương pháp chữa: sơ can kiện tỳ
Bài thuốc: bài Tiêu giao tán gia giảm
* Thể khí trệ huyết ứ
Triệu chứng: đau vùng mạng sườn nhiều, bụng chướng người gầy, môi
lưỡi tím, mạch tế.
Pháp điều trị: hành khí hoá ứ, sơ can lý khí hoạt huyết
Bài thuốc: “Tứ vật đào hồng” gia giảm hoặc bài “Cách hạ trục ứ thang
gia giảm”
Trong Thiên gia diệu phương cũng có nhiều bài thuốc điều trị xơ gan có