ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối BẰNG bài THUỐC “TAM tý THANG” kết hợp với bài tập vận ĐỘNG KHỚP gối
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (929.71 KB, 59 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ BÍCH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
BẰNG BÀI THUỐC “TAM TÝ THANG” KẾT HỢP VỚI
BÀI TẬP VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ BÍCH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
BẰNG BÀI THUỐC “TAM TÝ THANG” KẾT HỢP VỚI
BÀI TẬP VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số
: 60720201
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐỖ THỊ PHƯƠNG
`
HÀ NỘI – 2013
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR
ALT
AST
BN
ĐC
DĐVN
ĐT
NC
NSAID
NXB
SĐT
TĐT
THK
Tr.
TVĐ
VAS
WHO
YHCT
YHHĐ
LS
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Hội khớp học Mỹ
Alanin transaminase
Aspartate transaminase
Bệnh nhân
Đối chứng
Dược điển Việt Nam
Điều trị
Nghiên cứu
Thuốc chống viêm không steroid
Nhà xuất bản
Sau điều trị
Trước điều trị
Thoái hóa khớp
Trang
Tầm vận động
Thang điểm VAS
Tổ chức Y tế thế giới
Y học cổ truyền
Y học hiện đại
Lâm sàng
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1..............................................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
1.2. CHỨC NĂNG KHỚP GỐI
`
3
4
1.3. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP THEO YHHĐ
5
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College of Rheumatology)
[14]............................................................................................................10
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THK GỐI Ở TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.6. GIỚI THIỆU VỀ PHƯƠNG PHÁP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU
14
15
1.6.1. Tác dụng của các bài tập vận động.....................................................15
1.7. TỔNG QUAN VỀ BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU
1.7. 1. XUẤT XỨ BÀI THUỐC CỔ PHƯƠNG “TAM TÝ THANG”
16
16
CHƯƠNG 2............................................................................................................................................................19
CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................19
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
19
GỒM 60 BN KHÔNG PHÂN BIỆT GIỚI TÍNH, THỜI GIAN MẮC BỆNH, NGHỀ NGHIỆP... ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN THK
GỐI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA YHCT - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN, THỜI GIAN
TỪ 12/2013 – 06/2014.
19
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.............................................19
CHƯƠNG 3............................................................................................................................................................29
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA 2 NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
29
33
40
So sánh kết quả PHCN khớp gối giữa 2 nhóm BMI khác nhau....................40
So sánh kết quả PHCN khớp gối giữa 2 nhóm tuổi khác nhau......................40
So sánh kết quả PHCN giữa 2 nhóm thời gian đau do THKG khác nhau......41
CHƯƠNG 4............................................................................................................................................................41
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................................................................................................41
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
4.3. BÀN LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
41
41
41
KẾT LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.........................................................................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................................................................45
29. BỘ Y TẾ (2002), DƯỢC ĐIỂN VIỆT NAM, LẦN XUẤT BẢN THỨ BA, NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC,
HÀ NỘI, TR.328-330,357-358..............................................................................................................................47
30. ĐỖ TẤT LỢI (1999), NHỮNG CÂY THUỐC VÀ VỊ THUỐC VIỆT NAM, NHÀ XUẤT BẢN Y
HỌC, TR.48-49,55-56, 66-67, 112-113, 392-393, 507-508, 666-667, 720-721, 821-823, 844-846, 857-858,
863-867, 887-888....................................................................................................................................................48
PHỤ LỤC 1.............................................................................................................................................................49
`
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay tại Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày càng phổ biến, trong đó tỷ
lệ bệnh nhân thoái hóa khớp (THK) ngày càng tăng ảnh hưởng đến sinh hoạt
và khả năng lao động của người bệnh [1].
THK là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp là chủ yếu,
kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng
hoạt dịch. Đây là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc và chức
năng của một hoặc nhiều khớp [2].
Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với 4 triệu người phải
nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng.
THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh
tim mạch [3].
Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn
thương khớp, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái
hóa cần điều trị nội trú [4].
Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm
thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc
dù các nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình THK,
nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ như gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy
gan…
Có rất nhiều công trình nghiên cứu để điều trị THK, trong đó góp phần
không nhỏ của YHCT. Với phương châm “Nam dược trị nam nhân” (Tuệ tĩnh
Thế kỷ XIV), Thuốc YHCT thực sự đem lại kết quả tốt trong điều trị THK.
`
2
Trong điều kiện nền kinh tế Việt Nam bước đầu phát triển, nhu cầu về
phục hồi chức năng (PHCN) càng được đặt ra. Nó đóng vai trò quan trọng
trong việc lấy lại chức năng khớp gối một cách nhanh chóng và tránh để lại
di chứng cứng khớp sau này. Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng được
luyện tập PHCN một cách bài bản và thường xuyên[5].
Trên thực tiến LS, việc kết hợp các phương pháp ĐT của YHCT với các
phương pháp vật lý trị liệu của YHHĐ rất phổ biến và mang lại kết quả khả
quan. Trong đó, việc kết hợp dùng bài thuốc YHCT với bài tập vận động khớp
gối dùng điều trị giảm đau trong các chứng đau khớp đã được áp dụng tại
nhiều cơ sở YHCT trong bệnh viện đa khoa cho hiệu quả tốt.
Tuy nhiên có ít các nghiên cứu đánh giá khoa học hiệu quả của viêc kết
hợp này. Nhằm góp phần cung cấp những bằng chứng khoa học cho phác đồ
kết hợp thuốc YHCT và bài tập vận động khớp gối trong điều trị giảm đau
đối với bệnh lý cơ xương khớp, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc Tam tý
thang kết hợp với bài tập vận động khớp gối” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của bài thuốc “Tam tý
thang” kết hợp với bài tập vận động khớp gối.
2. Tìm hiểu một số yếu tố chính liên quan đến kết quả điều trị.
`
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dưới xương
đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và
bao khớp [6]. Ngoài ra còn có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi
dưỡng, vận động.
Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [6]
1.1.1. Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một
màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động
khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [7].
`
4
1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối
1.1.2.1. Cấu tạo sụn khớp
Sụn khớp bình thường dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn
hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo
vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp
được dinh dưỡng từ tổ chức dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các
mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [6].
1.1.2.2. Thành phần chính của sụn khớp
- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa
nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Tế bào sụn ở người trưởng thành nếu
bị phá hủy chúng sẽ không thay thế [8].
- Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nước chiếm 80%, các
sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10% [7].
Sợi collagen: Bản chất là các phân tử acid amin. Kiểm soát khả năng
chịu đựng sức co giãn của sụn. Sợi collagen bị phân hủy bởi men collagenase.
Hoạt động của collagenase chỉ xảy ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại
một lượng lớn dung môi. Chúng được tạo thành từ một protein với các dải
bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat. Càng ở dưới đáy
sụn, lượng PG càng tăng.
1.2. Chức năng khớp gối
Khi đi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3- 4 lần trọng lượng cơ
thể, khi gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp 9 - 10 lần trọng lượng cơ thể.
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế thế thẳng
và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Động tác của khớp gối rất linh
hoạt, trong đó chủ yếu là gấp và duỗi, khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00 [9].
`
5
1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo YHHĐ
1.3.1. Định nghĩa
THK là tổn thương thoái hóa sụn khớp do quá trình sinh tổng hợp các
chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng là quá trình mất sụn
khớp và tổ chức xương cạnh khớp tân tạo [10].
THK do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa, hóa sinh,
sinh cơ học, cuối cùng là hiện tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch. Quá trình
THK bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa sụn, xương và màng
hoạt dịch [9], [10].
Trước kia, THK được coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song ngày nay,
THK là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu,
kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp,và màng
hoạt dịch [11], [12].
Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [13]
“Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng
không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt
những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, háng” [9].
`
6
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối
Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành hai loại.
Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều tác giả ứng dụng [14].
THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường
xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần
theo tuổi.
THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa
tuổi, khu trú ở một vài vị trí. Có thể gặp:
- Sau chấn thương
- Sau các bệnh lý xương sụn
- Các bệnh nội tiết, rối loạn đông máu
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển
thoái hóa khớp gối
1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Hiện nay, có nhiều NC cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi phát quá
trình phát triển THK. Ở hầu hết các BN, cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ
giới, có thể là một chấn thương lớn hoặc là vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn
đến các tế bào sụn giải phóng ra các enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữa
tương ứng rất phức tạp, cuối cùng dẫn đến phá hủy sụn. Cơ chế thứ hai là các
tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu protein, hủy
hoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK.
Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong THK: Trong
bệnh lý THK, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp khi bị thoái
hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ.
Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những vết loét, mất
dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương và sụn có
tân taọ xương (gai xương).
`
7
Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoái
hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu
hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thương. Nguyên
nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa
sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị long ra.
Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Do sụn khớp không có hệ thần
kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:
- Viêm màng hoạt dịch, các cơ bị co kéo.
- Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
- Gai xương gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xương [11].
1.3.3.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp
Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần
theo tuổi. Theo Brandt KD trên 80% những người trên 55 tuổi có dấu hiệu
THK trên XQ, trong đó có 10 – 20% có sự hạn chế vận động do THK [15].
Cân nặng: Sự tăng khối lượng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK, béo
phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý rằng
béo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối. Theo
Felson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và khớp
háng 25% hoặc hơn nữa [16].
Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở
nữ nhiều hơn nam. Sự giảm hormone sinh dục nữ làm giảm tế bào sụn. Sau
mãn kinh lượng estrogen suy giảm là nguy cơ cao gây THK.
Yếu tố chấn thương và cơ học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt
bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK. Theo Felson khi ngăn chặn chấn
thương khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15% [16].
`
8
SƠ ĐỒ 1.1. TÓM TẮT CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁI HÓA KHỚP
GỐI (Howell 1988) [17]
Yếu tố cơ học
Bất thường sụn khớp
- Lão hóa
- Chấn thương
- Viêm
- Béo phì
-
- Khớp không ổn đinh
Rối loạn chuyển hóa
Sụn khớp
Bất thường sụn khớp
Chất cơ bản
- Thoái biến collagen
- Tế bào sụn tổn thương
- Xơ gãy PG
- Tăng các enzyme thủy phân
protein
-
Sụn khớp bị rạn vỡ
- Hẹp khe khớp
- Đầu xương dưới sụn mất
bảo vệ
Tái tạo lại của xương
`
9
1.3.4. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối
1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối
- Đau: Đây là triệu chứng chủ đạo khiến BN phải đi khám, đau tại vị trí
khớp, ít lan xa. Đau kiểu cơ học tăng khi vận động, đau giảm khi nghỉ ngơi,
đau với tính chất âm ỉ, có thể đau nhiều về chiều.
- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 đến 30 phút.
- Hạn chế vận động, đi lại khó khăn, có thể hạn chế vận động nhiều
phải chống gậy nạng hoặc không đi lại được.
- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy
tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại.
- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ
thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
- Một số BN xuất hiện khớp sưng to do các gai xương hoặc do có tràn
dịch khớp gối.
1.3.4.2. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán THK gối
Chụp XQ khớp gối thường quy: Có 3 dấu hiệu cơ bản [11].
- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp
hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối.
- Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy
một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc.
Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [18]
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.
`
10
Nội soi khớp gối:
Là phương pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy được trực tiếp vị trí và
những tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau. Nội soi
còn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm XN tế bào, nhằm chẩn
đoán phân biệt với bệnh khác. Ngoài ra nội soi là một phương pháp điều trị
THK gối [19].
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College of
Rheumatology) [14].
1. Đau khớp gối.
2. Gai xương ở rìa khớp trên Xquang.
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
4. Tuổi ≥ 40.
5. Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút.
6. Lạo xạo ở khớp khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%. Độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn
phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam [20].
1.3.6. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối
Mục đích của điều trị THK gối là kiểm soát đau, phục hồi chức năng, thay
đổi quá trình bệnh. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối [9], [11].
1.3.6.1. Điều trị không dùng thuốc
- Tư vấn giáo dục kiến thức cho BN về THK gối.
- Điều trị vật lý trị liệu: Chiếu đèn hồng ngoại, siêu âm, đắp nến parafin…
- Cung cấp các thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định khớp…
`
11
1.3.6.2. Điều trị thuốc
Thuốc giảm đau thông thường như Paracetamol được ACR khuyến cáo
là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong ĐT THK.
Ngoài thuốc chống viêm NSAID còn có thêm nhóm ức chế COX2 tránh
bớt được tác dụng phụ trên niêm mạc dạ dày.
Các thuốc ĐT tại chỗ: Tiêm steroid hoặc tiêm acid hyaluronic nội khớp.
Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh: Một số
chế phẩm như: Glucosamin sulfat, Diacerein, Piascledin…
1.3.6.3. Điều trị ngoại khoa
Nội soi can thiệp như dọn rửa khớp, lấy dị vật..
Phẫu thuật thay khớp nhân tạo sử dụng các chất liệu ngày càng tốt hơn.
Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân tiêm nội khớp và liệu pháp
dùng tế bào gốc để tái tạo sụn khớp đang được nghiên cứu và tiến hành bước
đầu mang lại nhiều triển vọng.
1.4. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của YHCT
YHCT không có bệnh danh của THK gối, tuy nhiên hầu hết các bệnh
nhân đến khám và điều trị THK gối thường có các triệu chứng là đau khớp và
hạn chế vận động nên THK gối được quy vào chứng tý của YHCT [21], [22].
1.4.1. Đại cương về chứng tý của YHCT
Chứng tý theo YHCT gồm có 2 thể: Thể phong hàn thấp tý và thể
phong thấp nhiệt tý [21], [22].
Triệu chứng và phương pháp điều trị chứng tý
1.4.1.1. Thể phong hàn thấp tý:
Triệu chứng chung: Đau mỏi các khớp, lạnh, mưa, ẩm thấp đau tăng hoặc
tái phát, bệnh mạn tính. Do thể chất mỗi người khác nhau nên sự cảm thụ tà khí
gây bệnh cũng khác nhau, nên trên LS phân thành 3 thể [21], [22].
`
12
- Nếu do phong là chính gọi là phong tý (hành tý):
Triệu chứng: Các khớp đau di chuyển, co duỗi khó, sợ gió, rêu lưỡi
trắng mỏng, mạch phù.
Pháp điều trị: Khu phong là chính, tán hàn, trừ thấp, hoạt huyết, hành khí.
Bài thuốc: Phòng phong thang gia giảm
Châm cứu: Châm các huyệt tại các khớp sưng đau và vùng lân cận
khớp đau kết hợp với châm Hợp cốc, Phong môn, Phong trì, Huyết hải,
Túc tam lý.
- Nếu do hàn là chính gọi là hàn tý (thống tý):
Triệu chứng: Đau dữ dội một khớp, trời lạnh đau tăng, chườm nóng
đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền khẩn hoặc
nhu hoãn.
Pháp điều trị: Tán hàn là chính, khu phong, trừ thấp, hành khí hoạt huyết.
Bài thuốc: Ô đầu thang gia giảm
Châm cứu: Châm tả ôn châm các huyệt tại chỗ và lân cận vùng khớp
đau kết hợp với Quan nguyên, Khí hải, Túc tam lý.
- Nếu do thấp là chính gọi là thấp tý (trước tý):
Triệu chứng: Các khớp nhức mỏi, đau một chỗ, tê bì, đau các cơ, bệnh
lâu ngày, vận động khó, miệng nhạt, rêu lưỡi trắng dính, mạch nhu hoãn,
người nặng nề, mệt mỏi.
Pháp điều trị: Trừ thấp là chính, tán hàn khu phong, hành khí hoạt huyết.
Bài thuốc: Ý dĩ nhân thang gia giảm
Châm cứu: Châm A thị huyệt tại vùng khớp sưng đau và vùng lân cận
nơi đau kết hợp với châm Túc tam lý, Tam âm giao, Tỳ du, Thái khê.
1.4.1.2. Thể phong thấp nhiệt tý:
Triệu chứng: Các khớp đau, chỗ đau có cảm giác nóng rát, sưng, đỏ. Co
duỗi các khớp khó khăn, khớp đau chườm lạnh có cảm giác dễ chịu. Các khớp
`
13
sưng đau làm cho vận động khó khăn. Toàn thân thường phát sốt, miệng khô,
tâm phiền, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt sác [21], [22].
Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, sơ phong thông lạc.
Bài thuốc:
- Nếu các khớp đang sưng, đau, nóng đỏ, sốt cao dùng bài “Bạch hổ quế
chi thang”
- Nếu các khớp đã bớt sưng, đau, nóng đỏ, sốt nhẹ thì dùng bài “Quế chi
thược dược tri mẫu thang”
Châm cứu: Châm các a thị huyệt kết hợp Hợp cốc, Phong môn…
1.4.2. Bệnh thoái hóa khớp gối theo YHCT
Theo YHCT THK gối được quy vào nhóm bệnh danh chứng tý và do
can, thận hư kết hợp với phong, hàn, thấp gây ra [21], [22].
Nguyên nhân gây bệnh: Do vệ khí không đầy đủ, các tà khí như phong,
hàn, thấp xâm phạm vào cân, cơ, khớp xương, kinh lạc làm cho sự vận hành của
khí huyết tắc lại gây các chứng sưng, nóng, đỏ, đau các khớp. Do người già can
thận bị hư tổn hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết giảm sút, không nuôi dưỡng
được nên cân, xương khớp bị thoái hóa, biến dạng, cơ bị teo và khớp bị dính.
Thể bệnh: Phong hàn thấp tý.
Triệu chứng: Triệu chứng thường thiên về hàn tý: Đau ở một khớp hoặc
2 khớp, đau tăng khi vận động đi lại, trời lạnh đau nhiều, chườm nóng đỡ đau,
tay chân lạnh, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng. Kèm theo triệu chứng của can thận hư
như: Đau lưng, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, tiểu nhiều lần, mạch trầm tế.
Pháp chữa: Khu phong trừ thấp tán hàn, bổ can thận khí huyết.
Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh thang (Thiên kim phương) [22].
Châm cứu: Châm các huyệt tại chỗ, bổ can thận: Tam âm giao, Thái
khê, Túc tam lý, Huyết hải, Lương khâu...
`
14
1.5. Một số nghiên cứu về điều trị THK gối ở trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Trên thế giới
Năm 1997, Gabriel H.B và các cộng sự tại BV Barcelona, Madrid đã
nghiên cứu tác dụng của Glucosamin sulfat trong điều trị THK gối, Kết quả
sau 6 tháng ĐT , nhóm BN dùng Glucosamin có hiệu suất giảm đau cao hơn
nhóm chứng (p<0,05) [23].
Mc Carthy và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu 214 BN THK gối
trong 1 năm đã có nhận xét về hiệu quả của phương pháp tập luyện tại khớp
giúp cải thiện các triệu chứng LS. Theo tác giả tuy đây là NC đầu tiên nhưng
kết quả cho thấy nên giới thiệu phương pháp này cho các bệnh nhân THK gối
và các nhà LS [24].
1.5.2. Tại Việt Nam
Đặng Hồng Hoa (2001) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của 42 bệnh nhân THK gối, nhận thấy đặc điểm THK gối ở nước ta là
85,7% là nữ, 78,6% tuổi từ 50 trở lên, 64,3% lao động chân tay [25].
Nguyễn Thị Ái (2006) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối đã đưa ra kết luận: Trong chẩn
đoán THK gối áp dụng theo tiêu chuẩn ACR 1991 là phù hợp với điều kiện
Việt Nam [20].
Nguyễn Mai Hồng (2001) đã nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn
đoán và điều trị THK gối. Tác giả kết luận nội soi khớp có tầm quan trọng để
chẩn đoán, chữa trị hoặc nghiên cứu bệnh THK [19].
Phạm Thị Cẩm Hưng (2004) tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng
điều trị nhiệt kết hợp vận động trong điều trị THK gối. NC cho thấy sự cải
thiện mức độ đau và chức năng khớp gối tương đương kết quả điều trị bằng
thuốc chống viêm không steroid (Mobic) [26].
`
15
Cầm Thị Hương (2008) tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cồn
đắp thuốc Boneal Cốt thống linh trong điều trị THK gối. NC cho thấy Boneal
Cốt thống linh có hiệu quả giảm đau, chống viêm, phục hồi chức năng vận
động tốt đối với THK gối ở mức độ nhẹ và vừa, hoặc đợt đau cấp tính, ít hiệu
quả với mức độ nặng [13].
Đinh Thị Lam (2011) nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của chế
phẩm Glucosamin trong điều trị THK gối, tác giả đã rút ra kết luận chế phẩm
Glucosamin có tác dụng hỗ trợ trong điều trị thoái hóa khớp gối [27].
1.6. Giới thiệu về phương pháp vận động trị liệu
1.6.1. Tác dụng của các bài tập vận động
- Giảm đau, giảm phù nề
- Cải thiện tuần hoàn
- Giảm bớt sự kết dính, tránh cứng khớp sau mổ
- Giảm teo cơ, tăng khối lượng cơ
- Tăng sức mạnh nhóm cơ duỗi - gấp khớp gối
- Tăng TVĐ của khớp gối
- Tăng cường độ vững của khớp gối
- Sớm đưa người bệnh trở lại với chức năng của một khớp gối bình
thường
1.6.2. Các hình thức vận động
Theo Nguyễn Xuân Nghiên có các hình thức vận động sau:
- Co cơ tĩnh: là loại co cơ mà lực cơ chưa đủ mạnh để kéo hai đầu nguyên
ủy và bám tận của cơ gần nhau hơn, chưa tạo ra cử động khớp, do đó sẽ giúp
bất động được khớp, giảm phù nề, giảm đau, đề phòng được teo cơ, loãng
xương. Thường được áp dụng trong giai đoạn bất động khớp.
- Tập vận động thụ động: động tác được thực hiện bởi thầy thuốc hoặc
dụng cụ, không có sự co cơ chủ động của bệnh nhân. Nhằm ngăn ngừa co rút
`
16
cơ, kết dính khớp, tăng cảm giác cảm thụ bản thể, duy trì độ dài bình thường
của cơ, kích thích phản xạ gấp - duỗi, giảm hoặc ức chế đau, chuẩn bị tập vận
động chủ động.
- Tập vận động chủ động có trợ giúp: là động tác tập do chính người tập tự
co cơ nhưng có sự trợ giúp của người điều trị hay dụng cụ. Người điều trị hay
dụng cụ loại bỏ trọng lực chi thể, tạo thuận lợi cho bệnh nhân thực hiện động
tác nhẹ nhàng, hết TVĐ.
- Tập vận động chủ động: là động tác do chính bệnh nhân hoàn tất, không
cần có sự trợ giúp bên ngoài của con người hay dụng cụ; nhằm cải thiện tuần
hoàn, chuyển hóa tại chỗ, tăng cường sức mạnh của cơ, cải thiện chức năng
vận động cơ - khớp.
- Tập kháng trở tăng tiến: là phương pháp tập tăng dần sức đề kháng cơ
học của một nhóm cơ; mục đích tăng cường sức mạnh và tăng sự bền bỉ dẻo
dai cho cơ, tăng TVĐ khớp. Dụng cụ thường sử dụng là tạ có ghi trọng lượng
các loại, bao cát, ghế tập khớp gối.
- Tập kéo dãn: là động tác cưỡng bức được thực hiện bởi thày thuốc hay
dụng cụ cơ học hoặc vận dụng cơ đối kháng, được ứng dụng cho những
trường hợp hạn chế TVĐ khớp gối do mất đàn hồi mô mềm.
1.7. Tổng quan về bài thuốc nghiên cứu
1.7. 1. Xuất xứ bài thuốc cổ phương “Tam tý thang”
Bài thuốc cổ phương “Tam tý thang” là phụ phương của bài “Độc hoạt
Tang ký sinh thang” trích trong (Thiên kim yếu phương). Bài “Tam tý thang”
được ghi chép lại trong trang 196 của cuốn “Trung y phương tễ lâm sàng thủ
sách” xuất bản năm 1973 tại Thượng Hải Trung Quốc [28].
`
17
Tác dụng bài thuốc: Trừ phong thấp, bổ khí huyết, ích can thận, chỉ
thống tý.
Chủ trị: Chữa các chứng phong thấp tý, khớp đau nhức, lưng gối mỏi.
Bào chế, chế biến: Dược liệu có trong thành phần bài thuốc được kiểm
định chất lượng theo tiêu chuẩn DĐVN 4 .
Phân tích bài thuốc: Bài thuốc này cấu trúc từ 2 nhóm thuốc. Một
nhóm lấy trừ tà làm chủ, bao gồm các vị Độc hoạt, Tế tân, Phòng phong, Tần
giao…có tác dụng trừ phong thấp mà chỉ thống. Một nhóm lấy bổ khí, bổ
huyết làm chủ: Nhân sâm (Đẳng sâm), Phục linh, Cam thảo, Hoàng kỳ, Thục
địa, Đương quy, Xuyên khung có tác dụng song bổ khí huyết, hoạt huyết với ý
nghĩa trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tất diệt. Bài thuốc còn có Đỗ
trọng, Tục đoạn, Ngưu tất để bổ can thận, làm khỏe lưng và cân cốt.
`
18
1.7. 2. Thành phần bài thuốc cổ phương “Tam tý thang”
ST Vị thuốc
T
1 Độc hoạt
Liều
lượng
12g
2
8g
7
Tên khoa học[29],
[30].
Radix Angelicae
pubescentis
Phòng
Radix Ligusticum
phong
branchylobi
Tần giao
Radix Gentianae
macrophyllae
Bạch thược Radix Paeoniae Albae
Xuyên
Rhizoma Ligustici
khung
wallichii
Ngưu tất
Radix Achyranthis
bidentatae
Quế chi
Cortex Cinnamomi
8
Cam thảo
6g
3
4
5
6
8g
8g
8g
8g
Khu phong, tán hàn, trừ
thấp
Khu phong, tán hàn, trừ
thấp
Khu phong, trừ thấp, lợi
niệu, giảm đau
Dưỡng âm, hoạt huyết
Hoạt huyết, hành khí, chỉ
thống
Bổ thận, hoạt huyết
Đương quy Radix Angeliae
sinensis
10 Hoàng kỳ
Radix Astragali
membranaceis
11 Tục đoạn
Radix Dipsaci
8g
Ôn ấm kinh lạc, hành khí
hoạt huyết
Giải độc, điều hòa các vị
thuốc
Bổ huyết, hoạt huyết
8g
Bổ khí cố biểu, sinh cơ
8g
12 Đảng sâm
8g
Bổ thận, làm mạnh gân
xương
Bổ khí, kiện tỳ
8g
8g
An thần, kiện tỳ, lợi niệu
Bổ thận âm
4g
Tán hàn, giải biểu
8g
Bổ thận
Radix Glycyrrhizae
9
13 Phục linh
14 Thục địa
15 Tế tân
16 Đỗ trọng
`
Radix Codonopsis
pilosulae
Poria cocos
Radix Rehmanniae
glutinosae praeparata
Herba Asarum
heterotropoides
Cortex Eucommiae
8g
Tác dụng từng vị thuốc
19
Chương 2
CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU
2.1.1. Dụng cụ
- Bảng đánh giá đau tự nhiên VAS.
- Thước đo tầm vận động khớp, thước dây.
2.1.2. Thuốc uống
Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng bài thuốc “Tam tý thang” được
dùng là phác đồ nền cho cả 2 nhóm bệnh nhân trong 21 ngày.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 60 BN không phân biệt giới tính, thời gian mắc bệnh, nghề
nghiệp... được chẩn đoán THK gối điều trị nội trú tại Khoa YHCT - Bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, thời gian từ 12/2013 – 06/2014.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Được chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn của Hội Khớp
học Mỹ (American College of Rheumatology – ACR) (1991)
- BN tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- BN tuân thủ đúng phác đồ điều trị
`
20
* Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo ACR – 1991. Có độ nhạy
94%, độ đặc hiệu 88%, gồm các tiêu chuẩn sau đây:
1.
Đau khớp gối.
2.
Mọc gai xương ở rìa khớp trên Xquang.
3.
Dịch khớp là dịch thoái hóa.
4.
Tuổi ≥ 40.
5.
Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút .
6.
Lạo xạo ở khớp khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
* Tiêu chuẩn chọn BN theo YHCT:
Tất cả BN sau khi được thăm khám và chẩn đoán là THK gối theo tiêu chẩn
của YHHĐ, sẽ được khám và chẩn đoán theo tiêu chuẩn của YHCT, từ đó lựa
chọn ra những BN bị THK gối thể phong hàn thấp tý và can thận hư.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
+ BN đã ĐT thuốc chống viêm không steroid trong vòng 10 ngày hoặc
đã tiêm corticoid tại chỗ trong vòng 3 tháng gần đây hoặc tự dùng thuốc
chống viêm, giảm đau khác trong thời gian NC.
+ Bỏ ĐT giữa chừng ≥ 3 ngày (bỏ uống thuốc).
+ BN có tiền sử dị ứng với các thành phần của thuốc .
+ BN đang bị xuất huyết tiêu hóa.
+ Có kèm theo tổn thương nội tạng hoặc các bệnh mạn tính khác
+ Phụ nữ có thai.
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu và phân nhóm
2.2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Là cỡ mẫu tối thiểu, gồm 60 BN được chẩn đoán xác định là THK gối
theo đúng tiêu chuẩn chọn BN và tiêu chuẩn loại trừ trên.
`
21
2.2.3.2. Phân nhóm nghiên cứu
Các BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn sau khi tiến hành hỏi bệnh, thăm khám
LS, làm XN theo một mẫu bệnh án thống nhất, các BN được chia thành hai
nhóm sao cho đảm bảo tương đồng giữa 2 nhóm về tuổi, giới, mức độ bệnh:
+ Nhóm nghiên cứu (Nhóm NC): Gồm 30 BN, được điều trị bằng
phương pháp tập vận động khớp gố kết hợp với sắc uống bài thuốc cổ phương
Tam tý thang.
+ Nhóm đối chứng (Nhóm ĐC): Gồm 30 BN, được điều trị đơn thuần
bằng bài thuốc cổ phương Tam tý thang (sắc uống).
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, so sánh trước
và sau điều trị có đối chứng.
2.3.2. Phương pháp tiến hành
Cách dùng thuốc uống trong:
Thuốc được sắc bằng máy theo quy trình khép kín tại Khoa YHCT –
Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên. Thuốc sắc được đóng dưới
dạng chai (200ml/chai), mỗi BN uống 2 chai mỗi ngày.
2.3.3. Các chỉ tiêu theo dõi
Hỏi bệnh và khám LS:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, khai thác tiền sử bản thân về các bệnh đã
mắc, các thuốc đã dùng gần đây, tiền sử chấn thương.
- Các triệu chứng cơ năng:
+ Mức độ đau khớp, giảm chức năng, cứng khớp gối được đánh giá
theo các thang điểm VAS, Lequesne.
+ Dấu hiệu phá gỉ khớp: Khi BN ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lâu khớp
gối bị cứng lại, nên phải dùng tay để kéo cẳng chân ra hoặc tự vận động nhẹ
`
