Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật điều trị lác ngoài cơ năng ở trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệch trục nhìn của nhãn
cầu và thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M). Đây là một bệnh
hay gặp, chiếm tỷ lệ 3-4% dân số. Bệnh không những gây tổn hại về chức
năng thị giác mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ nếu không được điều trị kịp
thời [1], [2], [47].
Lác ngoài còn được gọi là lác cơ năng phân kỳ thường xuất hiện muộn
hơn lác trong và nói chung ít gây nhược thị hơn lác trong, mức độ nhược thị
cũng nhẹ hơn, một phần là do lác ngoài thường ở trẻ em có mắt chính thị hoặc
cận thị, một số ít có viễn thị nhưng mực độ cũng nhẹ (so với lác trong) [2],
[3], [23].
Điều trị lác nhằm hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
TG2M, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị chỉnh quang và nhược thị
trước mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗi
khâu có một vai trò và mục đích nhất định, tác động qua lại, tương hỗ lẫn
nhau. Trong đó điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là
bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi TG2M. Đây là khâu rất quan
trọng đảm bảo cân bằng hai mắt và giảm nhược thị tái phát [4], [5].
Mặc dù tỷ lệ lác ngoài cơ năng (LNCN) thấp hơn hơn so với lác trong
với tỷ lệ từ 1/3-1/5 tùy tác giả, tuy nhiên cả hai hình thái đều liên quan đến
việc tiên lượng điều trị nếu không được phát hiện sớm [2], [53], [58].
Trên thế giới tác giả Dadeya và Kamlesh (2003) nghiên cứu 27 BN
dưới 6 tuổi lác ngoài không ổn định, kết quả 77,7% cân bằng trục sau 3
năm [25]. Tác giả

Kim và CS (2013) nghiên cứu 45 BN dưới 7 tuổi


2

LNCN, kết quả 67% BN chỉnh lệch nhãn cầu tốt, 29% có TG2M từ đồng
thị trở lên sau 6 tháng [26].
Ở Việt Nam nghiên cứu kết quả sau phẫu thuật lác ngoài của tác giả
Khauv Pha Ra (2005) cho thấy kết quả sau 6 tháng: điều chỉnh lệch trục nhãn
cầu tốt chiếm 81,7%; TG2M từ mức đồng thị trở lên chiếm 34,1% [3].
Như vậy đã có một số tác giả trong nước và nước ngoài tiến hành
nghiên cứu kết quả của phẫu thuật điều trị LNCN, nhưng tại Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này nhất là ở trẻ
em.
Do vậy để góp phần đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật LNCN ở trẻ
em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả lâu dài phẫu
thuật điều trị lác ngoài cơ năng ở trẻ em”. Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật điều trị lác ngoài cơ năng tại
Bệnh viện Mắt Trung ương từ 2010 đến 2014.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC KHÁI NIỆM VỀ LÁC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
1.1.1. Định nghĩa lác
Lác là một bệnh bao gồm hai hội chứng: lệch trục nhãn cầu (lác mắt)
và rối loạn thị giác hai mắt (Giảm hay mất chức năng phối hợp giữa hai
mắt như: Đồng thị, hợp thị, phù thị) [5].
Lác được chia làm hai loại chính:
- Lác đồng hành (Concomitant Strabismus) hoặc lác cơ năng, trong đó
mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không

thay đổi ở mọi hướng nhìn.
- Lác liệt (Paralytic Strabismus) hoặc lác bất đồng hành (Incomitant
Strabismus), trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn
cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn [1], [2], [5].
1.1.2. Sinh lý bệnh học lác
Từ trước đến nay, có nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của
lác, nhưng chưa có thuyết nào hoàn chỉnh được mọi người tán thành. Song
có một số thuyết được nhiều người nói đến và ủng hộ.
- Thuyết do cơ: Diffenbach cho rằng cơ dài ngắn không đều, do chỗ
bám bất thường.
- Thuyết do hoàng điểm: Buffon và La Hire giải thích rằng vì hoàng
điểm bị lệch so với vị trí bình thường nên nhãn cầu cũng phải lệch tương
ứng để nhìn vào vật tiêu nên sinh ra lác.


4

- Thuyết do điều tiết: Do Donders đề xướng năm 1863 cho rằng người
viễn thị mắt luôn phải điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó dẫn đến
quy tụ quá mức dẫn tới lác trong. Ngược lại ở người cận thị khi nhìn gần
không cần điều tiết do đó dần dần mắt lác ra ngoài.
- Thuyết do hợp thị: Vào năm 1905 Worth cho rằng nguyên nhân gây
ra lác là do kém khả năng hợp nhất hình ảnh của hai mắt thành một hình
duy nhất. Ưu điểm của thuyết này là từ lý thuyết mà đề ra được một đường
lối chữa bệnh tích cực và hợp lý. Worth chủ trương phải điều trị sớm cho
trẻ em bị lác (từ 3 đến 5 tuổi).
- Thuyết về chức năng: Parinaud (1896-1898) thừa nhận vai trò của
thần kinh trong sự gây ra lác. Theo thuyết này lác được xem như là hậu quả
của sự phát triển không bình thường của bộ máy cảm thụ và chuyển vận
của thị giác hai mắt. Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều

tiết không đúng, trong đó tương quan điều tiết và và quy tụ bị rối loạn. Sự
không bình thường của bộ máy thần kinh ở đây là do bẩm sinh.
- Thuyết di truyền: Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng di truyền đóng vai
trò quan trọng về nguồn gốc của lác: Theo Worth là 58%; Devis là 50%;
Martinez là 40%; Adler là 50%... Tuy nhiên một số tác giả như Weckers,
Moureau, Andrie… không thừa nhận tính di truyền.
- Thuyết về thủ tiêu thị giác hai mắt: Do Ascher đề xướng năm 1953
cho rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích
những điểm võng mạc bên này sẽ làm cản trở và trấn áp hoạt động của
những điểm tương ứng võng mạc bên kia. Nếu mức độ trấn áp nhiều thì
một trong hai ảnh sẽ bị thủ tiêu và từ đó sinh ra lác.
- Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: thị giác hai mắt là kết quả
của quá trình phối hợp của nhiều phản xạ có điều kiện, khi sự phối hợp này bị


5

rối loạn sẽ sinh ra lác. Những rối loạn này thường xảy ra ở tuổi ấu thơ, khi thị
giác hai mắt chưa phát triển hoàn chỉnh và chưa ổn định vững chắc. Nhưng
ngược lại, việc phục hồi thị giác hai mắt ở trẻ càng nhỏ càng dễ dàng.
- Giả thuyết của Hà Huy Tiến về mô học của cơ vận nhãn. Tác giả và
CS thấy trong lác cơ năng, cơ vận nhãn hay bị thoái hoá loạn dưỡng, chủ yếu
là thuần nhất cơ tương, thoái hoá hạt và hốc, keo hoá bào tương, kèm theo
tăng sinh và thạch hoá tổ chức gian bào. Có khi không chỉ ở cơ bị tổn thương
mà còn thấy cả ở tất cả các cơ vận nhãn của hai mắt.
- Một số yếu tố phụ gây ra lác:
+ Sự không cân đối giữa khúc xạ hoặc thị lực hai mắt (do vẩn đục các
môi trường quang học như đục giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính), vai trò
của vitamin A, B, thể trạng…
+ Một số tác giả nhận xét khi một bán cầu nào đó mạnh hơn với ưu

năng ở bên tay phải hoặc trái, thì sẽ ảnh hưởng đến việc phát sinh ra lác ở
mắt phải hoặc mắt trái.
Ngoài những thuyết ở trên thì hiện nay nhiều nhà nhãn khoa trên thế
giới nhận thấy nguyên nhân gây ra lác vân chưa thực sự rõ ràng và khoa
học vẫn cần phải nghiên cứu thêm [2], [5].
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC
1.2.1. Chẩn đoán lác
1.2.1.1. Chẩn đoán hình thái lác
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm
từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: không có lác.


6

+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị): có
lác. Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh
hay chậm nói nên tình trạng thị lực của mắt lác. Ở mắt nhược thị nặng động
tác trả của mắt thường chậm.
- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Ví dụ, che mắt
phải vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát chuyển động của mắt
phải, nếu mắt phải có động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn.
- Che mắt luân phiên (Alternative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để
phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ, che mắt phải vài giây, ngay sau đó
chuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn
thì hai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân
có lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên [2], [5], [16].
1.2.1.2. Chẩn đoán độ lác
* Đơn vị đo độ lác:
- Độ lác ngang được tính theo đơn vị độ (0), hoặc đơn vị đi ốp lăng kính

(Δ), khoảng 2Δ thì tương đương 10 .
- Độ lác đứng được tính theo đơn vị đi ốp lăng kính ()
* Phương pháp đo độ lác:
- Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác
mạc). Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm mắt và cách mắt
bệnh nhân khoảng 40cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở
trung tâm đồng tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch
khỏi trung tâm, mỗi một mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng với 7º lác
(hoặc 15), ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15º, ở rìa giác mạc
tương ứng 45º, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30º. Nếu
là lác ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).


7

Hình 1.1. Đánh giá độ lác bằng phương pháp Hirschberg
- Phương pháp Krimsky: Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng, đặt
một lăng kính trước một mắt bệnh nhân (có thể mắt lác hay mắt không lác).
Lần lượt ta đặt các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược
hướng lác) đến khi hai chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử. Công suất
của lăng kính chính là góc lác.

Hình 1.2. Phương pháp Krimsky
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism-Cover test): đặt lăng
kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay


8

đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác

theo công suất lăng kính.

Hình 1.3. Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính
- Ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan.
* Đo góc lác khách quan có 2 cách:
+ Dựa vào động tác trả của nhãn cầu: Người ta dùng hai hình ảnh đồng
thị, ví dụ : hình ảnh anh lính gác để trước mắt phải và hình vọng gác ở trước
mắt trái. Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào hình anh lính, sau đó tắt đèn bên mắt
phải sẽ thấy mắt trái di chuyển để nhìn hình vọng gác. Điều chỉnh máy cho
đến khi mắt trái không còn chuyển động và đọc độ lác trên máy.
+ Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc : Điều chỉnh máy để cho ánh
phản chiếu nằm ở trung tâm giác mạc hai mắt. Phương pháp này kém chính
sác thường dùng cho người có thị lực thấp.
* Đo góc lác chủ quan:
+ Khi nhìn bằng hai mắt, nếu bệnh nhân nhìn thấy hai hình ảnh trùng
nhau (2 ảnh chập thành 1) tức độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, như
vậy là tương ứng võng mạc bình thường. Nếu hai ảnh không trùng nhau


9

(tương ứng võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy cho đến khi hai hình
chồng nhau, số đo tại vị trí này là góc lác chủ quan. Hiệu số giữa góc lác
khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc dị thường. Tương ứng võng mạc
gọi là hài hòa khi góc lác khách quan bằng góc lác chủ quan, gọi là bất hài
hòa khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường [2], [5], [6].
1.2.1.3. Tính chất lác
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt
phải, có lúc lác mắt trái.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh

lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá 5-10PD, hoặc
độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5PD [3].
1.2.1.4. Xác định mắt chủ đạo
Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào
vật tiêu. Xác định mắt chủ đạo có ý nghĩa quan trọng trong chỉ định phẫu
thuật. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân
phiên thị lực hai mắt tương đương nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo
bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt và mở mắt
ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là
mắt chủ đạo [2], [5], [20].
1.2.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt lác
Dùng máy Visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt
bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.
Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định
thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi
vòng sáng.


10

- Nếu định thị trung tâm thì tiên lượng điều trị sẽ khả quan.
- Nếu định thị lệch tâm thì tiên lượng điều trị kém, thời gian điều trị kéo
dài [2], [5].
1.2.2. Đo thị lực và phát hiện nhược thị
- Đo thị lực [5]
+ Đo thị lực từng mắt nhìn xa và thị lực nhìn gần; không kính và có kính,
điều chỉnh tật khúc xạ nếu có. Ở trẻ dưới 3 tuổi dùng bảng Teller, trẻ 3 đến 5
tuổi dùng bảng hình, trẻ từ 6 tuổi trở lên dùng bảng Snellen.

Hình 1.4: Bảng thị lực Snellen

11

Hình 1.5. Bảng thị lực hình
Hình 1.6. Bảng thị lực Teller
- Đo khúc xạ: đối với bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết là chính
xác nhất. Theo phân loại của nhóm tư vấn về tật khúc xạ của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) họp ngày 3-5/7/2000 đã đưa ra một số khuyến nghị liên quan đến
tật khúc xạ như sau:
+ Mắt chính thị: Được coi là mắt có -0,50D<ĐCTĐ<+2,00D. Người
được coi là chính thị nếu không có mắt nào bị cận thị hoặc viễn thị.
+ Mắt được coi là cận thị khi có ĐCTĐ ≥ -0,50D sau liệt điều tiết. Người
được coi là cận thị khi có một hoặc cả hai mắt bị cận thị.
+ Mắt được coi là viễn thị khi có ĐCTĐ ≥+2,00D trở lên sau liệt điều
tiết. Người được coi là viễn thị khi có cả hai mắt viễn thị hoặc có một mắt
viễn thị mắt kia chính thị.
+ Mắt được coi là loạn thị khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự đông sau
liệt điều tiết của hai trục chính chênh lệch nhau hơn 0,75D
Bảng 1.1. Phân loại khúc xạ theo WHO (7/2000)
Phân loại TKX
Cận thị
Viễn thị
Loạn thị
- Khám phát hiện

Nhẹ
≤-0,75D
≤+2,75D
≤0,75D

nhược thị:

Vừa
Nặng
-1,00D đến -2,75D >-3,00D
+3,00D đến +4,75D >+5,00D
1,00D đến 2,75D
>3,00D
nhược thị trong lác cơ năng là nhược thị

không do tổn thương thực thể gây ra. Chẩn đoán nhược thị hay không khi thị


12

lực hai mắt ≤20/30 sau khi chỉnh kính tốt nhất và khám toàn bộ nhãn cầu
không tìm thấy tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởng đến thị lực.
Nhược thị được chia làm ba mức độ như sau
+ Nhược thị nhẹ:

thị lực 20/30 đến 20/70

+ Nhược thị trung bình:

thị lực 20/80 đến 20/200

+ Nhược thị nặng:

thị lực <20/200 [5]

1.2.3. Khám thị giác hai mắt
Thị giác hai mắt bình thường là khả năng của não và vỏ não tiếp nhận
hình ảnh của một vật được chuyển lên từ võng mạc của hai mắt và hợp nhất
thành một hình ảnh với các chiều không gian (cả hình nổi với 40 cung/giây).
- Sử dụng các phương pháp đánh giá TG2M
+ Thử nghiệm đọc sách
+ Thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet
+ Khám nghiệm 4 điểm của Worth
+ Dùng kính sọc Bagolini
+ Khám hậu ảnh
- Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore.
+ Đồng thị: là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau
+ Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh
gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một số chi tiết nhỏ.
+ Phù thị: là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh
của cùng một vật được nhìn dưới hai góc độ khác nhau.


13

Ngoài ra còn sử dụng bảng Titmus; bảng TNO; bảng Lang; bảng Frisby
để đánh giá phù thị [2], [5], [6].

Hình 1.7. Người bệnh đeo kính phân cực thử test Titmus
1.2.4. Khám vận động nhãn cầu
Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động hai mắt theo hoạt trường
của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng của từng cơ (theo sơ đồ hoạt
trường của cơ) [1], [5].
T.Trên

CD

CD

T. Trên

TN

Tt
Tt

TN

TD

CT

CT

Hình 1.8: Sơ đồ hoạt trường của cơ vận nhãn
- Khám vận nhãn một mắt (Ductions)
- Khám vận nhãn hai mắt (Versions)

TD


14

- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng (Vergences)

Hình 1.9: Khám vận nhãn theo 9 hướng nhìn
1.2.5. Đo điểm cận qui tụ, đo tỷ lệ AC/A
- Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì được định thị.
Dùng một cái thước kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa
vào gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh nhân thấy
song thị. Khoảng cách bình thường là dưới 10cm [1].
- Tỷ số quy tụ-điều tiết/điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnh
rối loạn vận nhãn. Tỷ số AC/A là số điốp lăng kính độ lệch trên một điốp điều
tiết. Bình thưởng tỷ số AC/Alà 3:1 hoặc 5:1.
Có 2 phương pháp đo tỷ số AC/A:
+ Phương pháp lác ẩn (Heterophoria Method):
n - d
AC/A = PD +
3
Trong đó:
PD: là khoảng cách đồng tử (cm)
n: là độ lác nhìn gần (PD)
d: là độ lác nhìn xa (PD)
+ Phương pháp Gradient: có 2 cách:


15

- Cách thứ nhất (kích thích điều tiết): Bệnh nhân định thị vật tiêu ở
khoảng cách 6m, đo lác ẩn, sau đó đặt trước cả 2 mắt một kính cầu -1D và đo
lại độ lác ẩn gây ra. Hiệu số của 2 độ lác là tỷ số AC/A.
- Cách thứ hai (làm liệt điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độ
lác ẩn sau đó thêm kính cầu +3D và đo lại độ lác ẩn. Hiệu số của hai độ lác
chia cho 3 là tỷ số AC/A.
Trên lâm sàng thường áp dụng cách đo tỷ số AC/A như sau:

+ Tỷ số AC/A bình thường khi độ lác nhìn xa = độ lác nhìn gần.
+ Tỷ số AC/A cao khi độ lác nhìn xa > độ lác nhìn gần ≥10
+ Tỷ số AC/A thấp khi độ lác nhìn gần > độ lác nhìn xa ≥10 [5].
1.3. CÁC HÌNH THÁI VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA LÁC NGANG
CƠ NĂNG
1.3.1. Lác trong (Lác quy tụ):
Lác cơ năng quy tụ còn được gọi là lác trong, hình thái này hay gặp hơn
lác cơ năng phân kỳ (Lác ngoài). Tỷ lệ nhược thị trong lác quy tụ thường cao
hơn lác phân kỳ, tuổi xuất hiện cũng sớm hơn lác phân kỳ, hay kèm theo viễn
thị [5]. Có các hình thái như sau:
- Lác trong cơ năng bẩm sinh: Xuất hiện từ khi sinh hoặc trong vòng 6
tháng đầu sau khi sinh, là dạng lác phổ biến nhất với tỷ lệ 1-2% [1],[49].
- Lác trong do điều tiết: Là hình thái hay gặp ở trẻ 4-5 tuổi, độ lác không
ổn định khi nhìn gần và nhìn xa hay kèm theo viễn thị.
- Lác trong cơ bản: thường xảy ra ở trẻ từ 3 đến 8 tuổi, là lác luân phiên.
- Lác trong có nhược thị: là hình thái lác một mắt có phế thị hoặc có tật
khúc xạ cao.


16

- Lác trong có góc hãm: là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện giả
liệt vận nhãn ra ngoài, khi khám bằng nghiệm pháp cover-test thì mắt không
bị che sẽ xuất hiện rung giật nhãn cầu.
- Các hình thái lác khác gồm: lác ngang kèm theo yếu tố đứng như: hội
chừng chữ A,V…

Hình 1.10: Lác trong (Mắt trái)
1.3.2. Các hình thái lác ngoài:
Lác ngoài cơ năng có hai hình thái chính là lác ngoài cơ năng không ổn

định và lác ngoài cơ năng ổn định. Để phân biệt được cứ vào hình thái này ngoài
việc căn cứ vào chênh lệch góc lác, người ta còn quan tâm đến tỷ số AC/A.
1.3.2.1. Lác ngoài cơ năng không ổn định (Intermitent exotropia)
Lác ngoài cơ năng không ổn định có các hình thái sau:
- Lác ngoài cơ năng cơ bản: Không có sự chênh lệch góc lác khi nhìn xa
và nhìn gần. Tỷ số AC/A bình thường.
- Lác ngoài quá mức: Góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần. Loại này
chia làm hai dạng:
+ Lác ngoài quá mức thực sự: Góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần
≥10PD. Tỷ số AC/A bình thường.


17

+ Lác ngoài quá mức giả tạo: Lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn nhìn gần,
nhưng lại bằng nhau khi bịt một mắt trong vòng 1 tiếng.
- Lác ngoài thiểu năng quy tụ: Góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn xa ít
nhất ≥10PD khiến BN nhìn thấy hai hình khi nhìn gần. Tỷ số AC/A thấp [2], [5]
1.3.2.2. Lác ngoài cơ năng ổn định (Constant Exotropia):
Lác ngoài cơ năng ổn định có các hình thái sau:
- Lác ngoài cơ năng bẩm sinh: Lác thường xuất hiện trước 6 tháng tuổi,
độ lác lớn ≥50PD và không thay đổi, không có tật khúc xạ.
- Lác ngoài cơ năng cảm thụ: là hình thái lác ngoài xảy ra khi mắt bị tổn
hại thị lực hoặc mất thị lực như mắt bị các bệnh bẩm sinh, các bệnh gây tổn
hại môi trường quang học (chấn thương, u, thoái hóa võng mạc…).
Ngoài ra còn một số hình thái khác:
- Lác ngoài sau mổ lác trong: loại lác này cũng hay gặp do vấn đề định
lượng phẫu thuật chưa chuẩn xác, ngoài ra nó còn phụ thuộc nhiều yếu tố
khác. Có thể phẫu thuật lại ngay trên mắt đã mổ hoặc mắt chưa mổ.
- Lác ngoài trong hội chứng Duane: Gặp ở hội chứng Duane týp 2 hay

týp 3, thường kèm theo dấu hiệu mặt nghiêng về phía đối diện với mắt bị
bệnh, hạn chế rõ động tác vận nhãn vào trong, khe mi hẹp lại khi liếc mắt vào
trong. Có thể còn có một số dấu hiệu khác như co rút nhãn cầu, mắt đưa lên
hay đưa xuống khi vận nhãn ra ngoài hay vào trong…
- Lác ngoài phân ly: có thể bao gồm các thành phần lác ngang, lác đứng
và lác xoáy. Khi vận nhãn ra ngoài mà hai mắt không đồng hành (phân ly) thì
được gọi là lác ngang phân ly.


18

Hình 1.11: Lác ngoài mắt phải
1.4. ĐIỀU TRỊ LÁC NGOÀI CƠ NĂNG
1.4.1. Mục tiêu chung điều trị lác cho trẻ em
Điều trị lác trẻ em nhằm đạt được 2 mục tiêu chung quan trọng nhất là:
- Lập lại sự cân bằng 2 mắt (hết lác).
- Phục hồi và củng cố chức năng thị giác 2 mắt (có hợp thị sau mổ).
1.4.2. Mục tiêu cụ thể
- Hết lác (hai mắt cân bằng)
- Thị lực hai mắt tốt, tương đương nhau
- Cải thiện chức năng thị giác (thị giác hai mắt, thị trường)
- Tương ứng võng mạc bình thường
- Chức năng vận động và cảm thụ bình thường
- Cải thiện tư thế lệch đầu vẹo cổ
- Cải thiện song thị
- Tăng thẩm mỹ
- Cải thiện tâm lý tự ti của bệnh nhân
1.4.3. Nguyên tắc điều trị
- Bệnh nhân cần được khám và điều trị càng sớm càng tốt
- Phối hợp tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân - gia đình bệnh nhân

- Phương pháp điều trị đúng, chính xác và hợp lý
- Phối hợp các phương pháp điều trị lác (Phức hệ điều trị)


19

Phức hệ điều trị bao gồm các bước: điều trị chỉnh quang và nhược thị,
chỉnh thị tiền phẫu, phẫu thuật, chỉnh thị hậu phẫu.
Xu hướng hiện nay trên thế giới thường phẫu thuật lác cho trẻ sớm hơn
so với trước đây, thậm chí ngay từ lúc trẻ mới trên 1 tuổi nếu là lác luân
phiên (Mặc dù ở độ tuổi này chưa thử được thị lực và chưa đánh giá được một
số chức năng thị giác). Tuy nhiên chỉ định phẫu thuật còn phụ thuộc vào một
số yếu tố khác như hình thái lác (lác trong cần mổ sớm hơn lác ngoài), tình
hình nhược thị, hội chứng phối hợp, tình trạng toàn thân... Mổ lác sớm mới
tạo điều kiện tốt để đạt được thị giác 2 mắt sau phẫu thuật và khi đã có thị
giác 2 mắt thì nó sẽ tạo điều kiện cho mắt không bị lác tái phát và nhược thị. 2
yếu tố này luôn quan hệ mật thiết và ảnh hưởng lẫn nhau.
Phẫu thuật lác cho trẻ ở tuổi đã lớn hay ở người lớn (thường trên 7 tuổi)
chủ yếu chỉ nhằm mục đích thẩm mỹ [5].
1.4.4. Điều trị chỉnh quang, chỉnh thị
Cần khám khúc xạ và chỉnh kính cho trẻ, sau đó điều trị nhược thị sớm
nhằm phục hồi thị giác hai mắt sau phẫu thuật.
1.4.5. Điều trị bằng phẫu thuật:
1.4.5.1. Chọn thời điểm phẫu thuật
Với những trường hợp lác ngoài bẩm sinh hoặc độ lác lớn nên mổ càng
sớm càng tốt (khoảng 2 đến 3 tuổi). Đối với trẻ em trên 7 tuổi và lác ở người
lớn nên mổ sớm vì lúc đó những tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ chưa xảy ra
hoặc còn ít. Về thẩm mỹ mổ lác cho trẻ và người lớn sẽ đem lại sự tự tin hơn
trong cuộc sống.
1.4.5.2. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật và mức độ can thiệp vào cơ

Tùy từng trường hợp cụ thể và dựa vào kết quả của các lần thăm khám
mà đưa ra quyết định can thiệp vào cơ nào, mức độ can thiệp như thế nào để
đạt được kết quả tốt nhất.


20

* Phẫu thuật làm yếu cơ:
- Phương pháp lùi chỗ bám của cơ về phía sau nhãn cầu có thể áp dụng
đối với cơ thẳng hoặc cả cơ chéo. Mức độ lùi cơ nhiều hay ít phụ thuộc vào
độ lác và mức độ khỏe của cơ. Với cơ trực ngoài lùi từ 6-8mm.
- Phẫu thuật cố định hai bờ cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden): Khâu
cố định thân cơ vào củng mạc sau xích đạo, thường được phối hợp với lùi cơ.
Phẫu thuật này được chỉ định cho lác trong có góc hãm hoặc lác ngang có
định thị ngoại tâm hoặc nhược thị nặng.
- Phẫu thuật cắt zic zac bờ cơ.
- Phẫu thuật cắt buông cơ: Phẫu thuật này ít khi áp dụng vì có những mặt
hạn chế, nó có thể dùng khi cơ bị co cứng quá mức trong trường hợp lác liệt.
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai (hang-back recession): Sử dụng một
vòng chỉ (vòng quai) có chiều dài bằng khoảng cách cần lùi của cơ. Một đầu
vòng chỉ đính vào đầu cơ, đầu còn lại được đính vào chỗ bám ban đầu.
Phương pháp này có ưu điểm là an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật [20].
* Phẫu thuật làm khỏe cơ:
- Rút ngắn cơ: Cắt bỏ một đoạn cơ và khâu đính vào chỗ bám cũ. Phẫu
thuật này có thể áp dụng cho tất cả cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn. Nhược
điểm của phương pháp này là khi khâu cơ vào củng mạc có thể làm thủng
củng mạc, mặt khác khi cắt bỏ đoạn cơ sẽ ảnh hưởng đến hệ mạch nuôi dưỡng
bán phần trước nhãn cầu.
- Khâu chỗ bám cơ ra phía trước: Thường dùng để tăng cường tác dụng
của một cơ trước đó đã được lùi.

- Phương pháp gấp cơ trực ngang: Đoạn cơ thay vì cắt bỏ thì thay vào đó
là gấp cơ. Phương pháp này có ưu điểm là để lại hệ mạch nuôi dưỡng cho bán
phần trước nhãn cầu.


21

- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ (Adjustable Sutrures): ưu điểm là có thể điều
chỉnh sợi chỉ trong ngày đầu phẫu thuật. Thường dùng trong những trường
hợp khó tiên lượng kết quả, lác do bệnh Basedow hoặc sau chấn thương vỡ
xương hốc mắt [5], [31].
1.4.6. Định lượng trong phẫu thuật lác ngoài cơ năng
1.4.6.1. Căn cứ vào hình thái và tính chất lác
- Với lác ngoài bao giờ cũng tính toán khử hết độ lác hoặc hơi “già” hơn
so với tính toán 50 vì kinh nghiệm cho thấy lác ngoài có nguy cơ tái phát.
- Tính chất lác: Với lác luân phiên mổ có kết quả tốt hơn nếu lác một mắt.
- Độ lác: Nếu độ lác ổn định kết quả tốt hơn độ lác không ổn định. Với
độ lác không ổn định nên mổ già 5/1cơ [2], [5].
1.4.6.2. Căn cứ vào tình hình vận nhãn
Lác ngoài cơ năng thường có sự hạn chế vận nhãn vào trong và có sự
gia tăng ở phía đối diện. Do vậy cần phải chú ý khi can thiệp vào từng cơ,
để sau phẫu thuật có được tình trạng vận nhãn bình thường ở tất cả các
hướng nhìn.
1.4.6.3. Căn cứ vào tình hình chúc năng của mắt
Tình trạng thị lực, thị giác hai mắt, tương ứng võng mạc, khả năng quy
tụ, điều tiết, mức độ nhược thị…có liên quan đến kết quả sau phẫu thuật. Nếu
lác ngoài mà thị lực quá kém nên chỉ định mổ già hơn để đề phòng tái phát. Ở
người còn TG2M và tương ứng võng mạc bình thường thì tiên lượng sau mổ
kết quả tốt. Nếu điểm cận quy tụ quá xa, ngoài 15cm thì nên rút cơ thẳng
trong thì tình trạng quy tụ sẽ được cải thiện thêm.

22

* Định lượng phẫu thuật lác ngoài:
Bảng 1.2: Định lượng phẫu thuật lác ngoài
(Theo sách của Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ)
Phẫu thuật cơ đối xứng hai mắt
Độ lác ()

Lùi cơ trực ngoài

hoặc

Rút cơ trực trong (mm)

15

4

3

20

5

4

25

6

5

30

7

6

Phẫu thuật lùi- rút cơ một mắt
Độ lác ()

Lùi cơ trực ngoài

và

Rút cơ trực trong (mm)

15

4

3

20

5

4

25

6

5

30

7

6

Phẫu thuật lùi- rút cơ một mắt với độ lác ngoài lớn và nhược thị sâu
Độ lác ()

Lùi cơ trực ngoài

40

8

6

50

9

7

60

10

8

70

10

9

80

10

10

và

Rút cơ trực trong (mm)


23

Bảng 1.3: Bảng định lượng phẫu thuật lác ngang của GS. Hà Huy Tiến
Độ lác (o)
10- 12
13- 15
16- 20

21- 25
26- 30

31- 35

36- 40

41- 45

46- 50

Trên 50

Lác trong
(Chỉ định mổ hơi non hay cân)
Mắt lác: lùi cơ TTg 4- 5 mm
Mắt lác: lùi cơ TTg 4 mm
Rút cơ TN 6- 7 mm
- Mắt lác: lùi cơ TTg 4 mm
Rút cơ TN 7- 8 mm
- Nếu lác luân phiên thì có thể lùi 2 cơ
TTg 5 mm
Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm
Rút cơ TN 8- 9 mm
- Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm
Rút cơ TN 10- 12 mm
- Hoặc lùi cả 2 cơ TTg 4 mm và rút
TN 8- 9 mm ở mắt lác
Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm

Rút cơ TN 8- 10 mm
Mắt chủ đạo: lùi TTg 4- 5 mm
Hoặc rút cơ TN 8-9 mm
Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm
Rút cơ TN 10- 11 mm
Mắt chủ đạo: lùi TTg 5 mm
Hoặc rút cơ TN 8- 9 mm
Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm
Rút cơ TN 12 mm
Mắt chủ đạo: lùi TTg 5 mm
Hoặc rút cơ TN 8-9 mm
Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm
Rút cơ TN 8- 10 mm
Mắt chủ đạo: lùi TTg 5 mm
Hoặc rút cơ TN 8-10 mm
Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm
Rút cơ TN 10- 12 mm
Mắt chủ đạo: lùi TTg 5 mm
Hoặc rút cơ TN 10- 12 mm

Lác ngoài
(Chỉ định mổ hơi già)
Mắt lác: lùi cơ TN 7- 8 mm
Mắt lác: lùi cơ TN 5- 6 mm
Rút cơ TTg 6 mm
Mắt lác: lùi cơ TN 6- 7 mm
Rút cơ TTg 6- 7 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 7- 8 mm
Rút cơ TTg 7- 8 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 7- 8 mm
Rút cơ TTg 7- 8 mm
Mắt chủ đạo: lùi TN 7- 8 mm
Rút cơ TTg 6-7 mm
Mắt lác: lùi cơ TN 8 mm
Rút cơ TTg 7- 8 mm
Mắt chủ đạo: lùi TN 7- 8 mm
Rút cơ TTg 6-7 mm
Mắt lác: lùi cơ TN 8 mm
Rút cơ TTg 8- 9 mm
Mắt chủ đạo: lùi TN 8 mm
Rút cơ TTg 8-9 mm
Mắt lác: lùi cơ TN 7 mm
Rút cơ TTg 7- 8 mm
Mắt chủ đạo: lùi TN 7 mm
Rút cơ TTg 6-7 mm
Mắt lác: lùi cơ TN 8 mm
Rút cơ TTg 7- 8 mm
Mắt chủ đạo: lùi TN 8 mm
Rút cơ TTg 7-8 mm
Mắt lác: lùi cơ TN 8 mm
Rút cơ TTg 8- 10 mm
Mắt chủ đạo: lùi TN 8 mm
Rút cơ TTg 8-10 mm

Tại Việt Nam GS Hà Huy Tiến đã nghiên cứu và đề xuất ra phương pháp
mổ lác có định lượng và được áp dụng rộng rãi tại Bệnh viện Mắt Trung ương:


24

+ Lùi cơ trực trong 1mm khử được 1,5 0 lác, lùi cơ trực ngoài 1 mm khử
được 10 lác. Rút cơ trực trong 1mm khử được 2 0 lác, rút cơ trực ngoài 1mm
khử được 1,50 lác.
Phối hợp rút và lùi hai cơ trên một mắt khư thêm được 20% (quy luật Alvaro).
- Nếu độ lác <100 mổ một cơ mắt lác.
- Nếu độ lác từ 110 đến 300 mổ hai cơ mắt lác.
- Nếu độ lác >300 thì phải mổ hai mắt và phải can thiệp ít nhất ba cơ
trong một lần phẫu thuật. Nhưng có trường hợp dù độ lác thấp vẫn có chỉ định
mổ hai mắt như trong lác luân phiên, lác có phối hợp với yếu tố đứng hoặc
vận nhãn của cơ có vấn đề [3], [5].
1.4.7. Biến chứng của phẫu thuật lác và cách xử trí
1.4.7.1. Biến chứng trong phẫu thuật
Do phẫu thuật lác nằm ngoài nhãn cầu nên nếu tuân thủ một cách nghiêm
ngặt quy trình phẫu thuật thì ít xảy ra biến chứng. Các biến chứng nhẹ như chảy
máu thì có thể đốt cầm máu tại chỗ. Biến chứng nặng như tụt cơ phải dùng sinh
hiển vi phẫu thuật để tìm đầu cơ tụt. Nếu thủng củng mạc thì phải khâu lại. Tuy
là một phẫu thuật can thiệp ngoại nhãn nhưng các động tác, quy trình mổ đều
phải đảm bảo tránh thô bạo hạn chế các biến chứng không đáng có.
1.4.7.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Khi khâu phủ kết mạc không cẩn thận dễ gây hở mép mổ, hở củng mạc.
Trường hợp này ta phải khâu lại. Ngoài ra có thể gặp các biến chứng như:
viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc do làm thủng củng
mạc trong phẫu thuật. Tuy nhiên đây là những biến chứng hiếm gặp và có thể
đề phòng được.
1.4.7.3. Xử lý độ lác tồn dư sau phẫu thuật
* Trường hợp không cần phẫu thuật


25

Sau mổ ngày đầu tiên phải kiểm tra độ lác tồn dư, nếu chỉnh non <100
BN đeo kính che một nửa phía thái dương, tập quy tụ và đeo lăng kính nếu
cần. Nếu chỉnh già cho BN đeo kính che một nửa phía mũi, tra Atropin và đeo
lăng kính.
* Trường hợp cần phẫu thuật
Nếu chỉnh non >100 ta có thể lùi cơ trực ngoài, rút cơ trực trong bổ sung.
Nếu chỉnh già có thể lùi 1 cơ trực trong hoặc tịnh tiến cơ trực ngoài về chỗ
bám cũ [54], [55]
1.4.8. Kết quả lâu dài một số nghiên cứu:
Trong những năm gần đây, trên thế giới có một số tác giả tiến hành nghiên
cứu kết quả lâu dài điều trị LNCN và đã ghi nhận những kết quả khác nhau.
Dadeya và Kamlesh (2003) nghiên cứu 27 BN <6 tuổi lác ngoài không ổn định
từ 25 đến 30, kết quả 77,7% cân bằng trục NC sau 3 năm [32]. Kim và CS
(2013) nghiên cứu 45 BN <7 tuổi LNCN, kết quả 67% BN chỉnh lệch nhãn cầu
tốt, 29% có TG2M từ đồng thị trở lên sau 6 tháng [33]. Yam và CS (2012)
nghiên cứu 2 nhóm lác ngoài bẩm sinh và lác ngoài không ổn định, kết quả cân
bằng trục NC là 41% và 51% sau 3 năm [34].
Tại Việt Nam tác giả Phạm Văn Tần (1998) nghiên cứu điều trị phục hồi
TG2M sau mổ lác cơ năng cho thấy 80% bệnh nhân có TG2M (theo dõi trong
2 năm) trong đó 39,09% có TG2M đầy đủ sau 2 năm [13]. Tác giả Khauv Pha
Ra (2005) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân lác ngoài cơ năng kết quả điều chỉnh
trục nhãn cầu tốt là 81,7%, TG2M từ đồng thị trở lên 34,1% sau 6 tháng [3].