đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ mersilene

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội
[\

Trần Tuấn Bình


đánh giá Kết quả lâu di của phẫu thuật
treo cơ trán sử dụng chỉ mersilene
trong điều trị sụp mi bẩm sinh


luận văn thạc sĩ y học






H Nội - 2009



Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội
[\

Trần Tuấn Bình

đánh giá Kết quả lâu di của phẫu thuật
treo cơ trán sử dụng chỉ mersilene
trong điều trị sụp mi bẩm sinh

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số : 60.72.56


luận văn thạc sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Lê thị Kim Xuân


H Nội - 2009



Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu Trờng Đại học
y H Nội, Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ơng, Phòng
Đo tạo sau đại học v Bộ môn Mắt Trờng Đại học y H Nội đã tạo điều
kiện cho tôi học tập thuận lợi nhất.
Tôi vô cùng biết ơn TS. Lê Thị Kim Xuân ngời thầy tận tâm đã
trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu khoa học, đã dìu dắt tôi từng bớc trởng thnh trong chuyên môn cũng
nh trong cuộc sống.

Tôi xin chân thnh cảm ơn GS. TS. Tôn Thị Kim Thanh, nguyên chủ
nhiệm bộ môn Mắt, nguyên giám đốc bệnh viện Mắt Trung ơng v các thầy
cô trong hội đồng đã tận tình chỉ bảo v đóng góp những ý kiến quý báu cho
tôi hon thnh luận văn ny.
Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dỡng khoa Nhãn nhi,
phòng Kế hoạch tổng hợp, Th viện Bệnh viện Mắt Trung ơng đã tạo điều
kiện thuận lợi v giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể khoa Mắt bệnh
viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi cả về vật lẫn
tinh thần để tôi yên tâm học tập v hon thnh luận văn.
Cuối cùng tôi xin dnh tình cảm, lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè,
nhng ngời luôn bên tôi trong cuộc sống v học tập.
H Nội, ngy 04 tháng 10 năm 2009
Trần Tuấn Bình




Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Cấu tạo giải phẫu, sinh lý học của mi mắt và cơ trán 3
1.1.1. Hình dạng của mi mắt 3
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu học mi mắt 3
1.1.3. Cấu tạo giải phẫu cơ trán 7
1.1.4. Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán 7
1.2. Bệnh học sụp mi 8
1.2.1. Định nghĩa 8
1.2.2. Phân loại 8

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh. 13
1.2.4. Thăm khám và đánh giá 14
1.2.5. Sự liên quan giữa sụp mi và nhợc thị 18
1.2.6. Vấn đề tuổi bắt đầu điều trị 18
1.3. Các phơng pháp điều trị sụp mi bẩm sinh trên thế giới 19
1.3.1. Điều trị sụp mi không cần phẫu thuật 19
1.3.2. Điều trị sụp mi bằng phẫu thuật 19
1.4. Phẫu thuật treo cơ trán 20
1.4.1. Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật treo cơ trán 21
1.4.2. Các phơng pháp phẫu thuật treo mi vào cơ trán 22
1.4.3. So sánh chất liệu, tỷ lệ thành công, các biến chứng muộn sau phẫu
thuật treo mi trên vào cơ trán.
23
1.4.4. Sử dụng chất liệu Mersilene trong điều trị treo cơ trán 24
1.5. Tình hình mổ sụp mi ở Việt Nam 25
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 27



2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 28
2.3. Phơng pháp phẫu thuật 28
2.4. Tiến hành nghiên cứu 30
2.4.1. Đánh giá tình hình bệnh nhân trớc phẫu thuật 30
2.4.2. Tiến hành khám lại bệnh nhân 31
2.4.3. Xử lý biến chứng 32

2.5. Xử lý số liệu 33
2.6. Đạo đức nghiên cứu: 33
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 34
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu trớc mổ 34
3.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới: 34
3.1.2. Các hình thái sụp mi bẩm sinh 36
3.1.3. Sự liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên 36
3.1.4. Những tổn thơng kết hợp với sụp mi 37
3.1.5. Đặc điểm thị lực trong nhóm sụp mi đợc nghiên cứu 38
3.2. Kết quả lâu dài sau phẫu thuật 41
3.3. Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật 43
3.4. Biến chứng lâu dài của phẫu thuật 48
Chơng 4: Bàn luận 51
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trớc phẫu thuật 51
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 51
4.1.2. Bàn luận về hình thái sụp mi 53
4.1.3. Bàn luận về mối liên quan giữa chức năng cơ và mức độ sụp mi . 55
4.1.4. Bàn luân về những tổn thơng kết hợp với sụp mi 56
4.1.5. Bàn luận về mối liên quan giữa độ sụp mi và nhợc thị 57
4.2. Bàn luận về kết quả lâu dài của phẫu thuật 58
4.2.1. Mối liên quan gia thời điểm khám lại sau phẫu thuật và tình trạng
sụp mi
58
4.2.2. Bàn luận về phẫu thuật nếp mi. 60
4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật 61
4.3.1. Bàn luận về mối liên quan giữa tuổi đợc phẫu thuật và kết quả của
phẫu thuật
61

4.3.2. Bàn luận giữa hai phơng pháp vô cảm và kết quả phẫu thuật. 62
4.3.3. Bàn luận về ảnh hởng của chức năng cơ nâng mi trên trớc mổ
đến kết quả phẫu thuật.
63
4.3.4. Bàn luận về mức độ sụp mi trớc mổ đến kết quả phẫu thuật. 64
4.4. Bàn luận biến chứng lâu dài sau phẫu thuật. 65
4.4.1. Bàn luận về tình trạng hở mi với thời điểm khám lại 65
4.4.2. Bàn luận về sự mất đồng vận giữa mi mắt và nhãn cầu khi nhìn xuống . 66
4.4.3. Nhận xét về biến chứng u hạt 67
4.4.4. Nhận xét về phản ứng viêm thải loại chỉ 67
4.5. Bàn luận về nguyên liệu sử dụng trong phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán68
4.6. Nhận xét về các đặc điểm kỹ thuật của phơng pháp 70
Kết luận 71
Hớng nghiên cứu tiếp 73
Tài liệu tham khảo
Phụ lục






Chữ viết tắt

BC : Biến chứng
CNC : Chức năng cơ
MP : Mắt phải

MT : Mắt trái
n : Cỡ mẫu nghiên cứu
NT : Nhợc thị
PTTNM : Phẫu thuật tạo nếp mí
SM : Sụp mi
SMBS : Sụp mi bẩm sinh
TKX : Tật khúc xạ
Tr.d : Trích dẫn




danh mục bảng

Bảng 1.1. So sánh các biến chứng lâu dài của phẫu thuật sụp mi với các loại
nguyên liệu khác nhau
24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 35
Bảng 3.3. Số mắt sụp mi bẩm sinh 36
Bảng 3.4. Mức độ sụp mi 36
Bảng 3.5. Liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ 36
Bảng 3.6. Tổn thơng kết hợp với sụp mi 37
Bảng 3.7. Thị lực trớc mổ sau chỉnh kinh: 38
Bảng 3.8. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhợc thị trớc mổ: 39
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhợc thị và độ sụp mi trớc mổ 39
Bảng 3.10. Thị lực tại thời điểm khám lại sau chỉnh kính: 41
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa thời điểm khám lại sau phẫu thuật và tình 41
Bảng 3.12. Kết quả phẫu thuật tạo nếp mí 43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi đợc phẫu thuật và kết quả của phẫu thuật 43

Bảng 3.14. Sự liên quan giữa phơng pháp vô cảm và kết quả của phẫu thuật 45
Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ sụp mi trớc mổ đến kết quả của phẫu thuật 47
Bảng 3.16. Tình trạng hở mi với thời điểm khám lại 48
Bảng 3.17. Biến chứng mất đồng vận giữa mi mắt và nhãn cầu khi nhìn xuống . 49
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời điểm khám lại sau phẫu thuật và hình
thành u hạt
50
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời điểm khám lại sau phẫu thuật và phản
ứng viêm thải loại chỉ
50
Bảng 4.1. Tỷ lệ sụp mi theo giới 52
Bảng 4.2. Tỷ lệ sụp mi một mắt và hai mắt 53
Bảng 4.3. So sánh mức độ sụp mi với một số tác giả khác 54




Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 35
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ 37
Biểu đồ 3.4. Tổn thơng kết hợp với sụp mi 38
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ nhợc thị trong nhóm sụp mi trung bình 40
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ nhợc thị trong nhóm sụp mi nặng 40
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa thời điểm khám lại sau phẫu thuật và tình42
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa tuổi đợc phẫu thuật và kết quả của phẫu
thuật 45
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa phơng pháp gây mê với kết quả phẫu thuật 45
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa phơng pháp gây tê với kết quả phẫu thuật 45

Biểu đồ 3.11. ảnh hởng của chức năng cơ nâng mi trớc mổ đến kết quả
của phẫu thuật
46
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa mức độ sụp mi trớc mổ đến kết quả của phẫu
thuật
47
Biểu đồ 3.13. Tình trạng hở mi với thời điểm khám lại 48







Hình ảnh minh hoạ




|nh.1. Trần Thế A. 13T
SBA: 7760/06
Mắt trái sụp mi tái phát độ I
|nh.2. Đào Huyền Tr. 12T
SBA: 14028/06
Mắt phải mi nâng tốt, nếp
mí thẩm mỹ
|nh.3. Đặng Hải A. 10T
SBA: 5829/07
Mắt phải mi nâng tốt, nếp
mí thẩm mỹ

|nh.4. Trần Duy H. 6T
SBA: 4086/07
Mắt trái nhắm không kín

|nh.5. Bùi Văn H. 4T
SBA: 7571/08
Mắt phải mất đồng vận mi
nhãn cầu
|nh.6. Đỗ Đức Ph. 4T
SBA: 12854/07
Mắt phải mi nâng tốt, nếp
mí thẩm mỹ




3,9,10,14,16,34,35,37,38,40,42,44-48,96
1,2,4-8,11-13,15,17-33,36,39,41,43,49-89,91,95



1

Đặt vấn đề

Mi mắt chiếm một vị trí quan trọng trên khuôn mặt, vai trò của nó về

mặt chức năng và thẩm mỹ là rất lớn. Nhờ cấu tạo đặc biệt mi mắt có chức
năng nhắm mở mắt giúp nhãn cầu chống lại tác động của các yếu tố bên
ngoài, ngoài ra còn thể hiện tình cảm cùng với các điệu bộ của khuôn mặt.
Sụp mi bẩm sinh là một trong những bệnh thờng gặp ở trẻ em chiếm tỷ
lệ 0,18% [
5]. Sụp mi không những ảnh hởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh
hởng đến chức năng thị giác do che lấp trục thị giác. Theo Fiergang D.L
[
38] tỷ lệ nhợc thị từ 18-27% ở những bệnh nhân sụp mi bẩm sinh.
Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật, có hai phơng pháp
chính đợc các tác giả trong và ngoài nớc đề cập đến: tăng cờng chức năng
cơ nâng mi bằng cách cắt ngắn cơ nâng mi và phơng pháp treo mi trên vào cơ
trán [
4], [23], [32], [64]. Trong phơng pháp treo mi trên vào cơ trán, các tác
giả dùng nhiều loại nguyên liệu khác nhau nh các loại chỉ không tiêu, cân cơ
đùi, silicon và một số nguyên liệu khác, nhng phổ biến nhất là chỉ không tiêu
[
23], [32], [38], [52], [61].
Năm 1995 Hintschich CR nhận thấy sử dụng chỉ mersilene treo mi trên
vào cơ trán cho kết quả tốt đạt 78,8%. Tuy nhiên khi sử dụng chỉ này có
những biến chứng nh u hạt, viêm chân chỉ và có thể sụp mi tái phát [
43].
Tại Việt Nam việc điều trị sụp mi bẩm sinh đã đợc tiến hành từ nhiều
năm nay, hai phơng pháp đợc áp dụng nhiều nhất là rút ngắn cơ nâng mi
và treo cơ trán. Viện Mắt Trung ơng phẫu thuật treo cơ trán bằng chỉ
Mersilene đợc thực hiện nhiều từ năm 2006 đến nay do có chi phí thấp và kết
quả phẫu thuật khả quan. Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị sụp mi
bẩm sinh bằng phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán. Năm 1992, Nguyễn Huy

2

Thọ sử dụng cân cơ đùi để treo cơ trán cho những trờng hợp sụp mi [16]. Năm
2002, Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự sử dụng chất liệu silicon [
2]. Năm 2003, Lê
Tuấn Dơng dùng chỉ polypropylene treo cơ trán trong phẫu thuật sụp mi bẩm
sinh [
6]. Tuy nhiên các nghiên cứu thờng chỉ dừng lại ở việc đánh giá kết quả
phẫu thuật trong thời gian ngắn mà cha đánh giá kết quả và biến chứng lâu dài
của phơng pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ
Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm sinh".
Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài của phơng pháp treo mi trên vào cơ
trán bằng chỉ Mersilene 4.0 chập đôi có rạch da tạo nếp mí.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Cấu tạo giải phẫu, sinh lý học của mi mắt v cơ trán
1.1.1. Hình dạng của mi mắt
Mắt có hai mi: mi trên và mi dới, cách nhau bởi khe mi [
12], [28].
- Mặt trớc: mi trên đợc quy ớc bắt đầu từ dới cung lông mày, còn
mi dới thì bắt đầu từ rãnh mi dới. Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự
do, nó hằn rõ khi mắt mở to, gọi là rãnh hốc mi mắt, cách bờ tự do mi trên
khoảng 4mm (đối với ngời Việt nam), khoảng 8mm (đối với ngời châu Âu)
có nếp mi.
- Mặt sau: có kết mạc phủ kín, bình thờng kết mạc trong, bóng. Khi
nhắm mắt thì mặt sau mi áp sát vào bề mặt nhãn cầu.
- Góc ngoài: góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6-7mm về
phía trong và cách khớp nối trán - gò má khoảng 10mm.
- Bờ tự do: chiều dài của bờ tự do khoảng 30mm, chiều dày 2-3mm,
cách góc trong mắt 6mm, trên bờ tự do của hai mi có hai lỗ lệ.
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu học mi mắt

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu mi mắt



4

Mi mắt đợc cấu tạo 5 lớp từ ngoài vào trong

* Da: mỏng, mịn dễ di động, có hệ thống mao mạch khá phong phú
nên sức sống tốt, đó là điều kiện thuận lợi để tiến hành phẫu thuật tạo hình ở
vùng này [
12].
* Tổ chức dới da: lỏng lẻo, không chứa mô mỡ [
8], [12].
* Lớp cơ: mi mắt có hai cơ chính là cơ nâng mi trên có chức năng mở
mắt và cơ vòng cung mi có chức năng nhắm mắt, ngoài ra còn có ba cơ nhỏ là:
cơ Mỹller, cơ Riolan, cơ Horner [
12].
Cơ nâng mi trên

Hình 1.2. Cơ nâng mi (nhìn từ trên xuống) [
3].
+ Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơ
trực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của cơ nâng mi trên thờng phối hợp
với hai cơ này). Trong thời kỳ phôi thai cơ trực trên xuất hiện trớc, rồi đến cơ



5

chéo và sau cùng là cơ nâng mi trên. Từ tháng thứ hai của thời kỳ bào thai,
phần cuối cùng của cơ nâng mi ra khỏi bờ trên của sụn và tiến ra mặt trớc
của sụn mi trên. Đến tháng thứ t cơ nâng mi trên mới phát triển hoàn chỉnh
và gắn vào nửa dới mặt trớc của sụn bởi những dải mô liên kết.
+ Giải phẫu học cơ nâng mi trên:
- Chỗ xuất phát: cơ nâng mi trên là một dải cơ xuất phát từ gân Zinn.
- Đờng đi và liên quan: từ chỗ xuất phát những thớ cơ này đi ra trớc
sát thành trên hốc mắt và đi trên cơ trực trên, khi đi ra trớc cơ xoè ra nh

hình nan quạt, đến bờ trên hốc mắt thì dẹt dần và bám tận vào mi trên ở hai
phần. Các thớ cơ phần trên xuyên qua các bó sợi cơ vòng cung mi và bám tận
vào lớp sau da mi trên, các sợi này có vai trò giữ cho các mô trớc sụn áp chặt
vào sụn mi dới. Nếp da mi trên đợc tạo thành bởi những sợi trên cùng và bởi
sự co kéo của phức hợp cơ nâng mi ở dới. Phần dới dính vào nửa dới mặt
trớc sụn [
20].
- Mạch máu:
Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi trên theo
bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôi
vùng này. Ngoài ra ở phía trớc cơ nâng mi trên còn nhận nhánh của động
mạch lệ đi vào theo bờ ngoài của cơ.
Tĩnh mạch: tập trung ở phần trớc của cơ.
Phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo tĩnh mạch mắt
hay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ.
Phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn.
- Thần kinh chi phối: cơ nâng mi do thần kinh III chi phối.
Cơ vòng cung mi: có nhiệm vụ nhắm kín mắt, chia làm hai phần.



6

- Phần mi: chia làm ba bó:
Nhóm rìa bờ mi
Nhóm trớc sụn
Nhóm trớc vách ngăn
- Phần hốc mắt: phần cơ này trải rộng trên xơng trán phần trớc của hố
thái dơng, phần trên xơng gò má và cành lên của xơng hàm trên.
- Thần kinh chi phối: thần kinh VII.

Cơ Mỹller: là một cơ trơn, kích thớc nhỏ, đi từ mặt dới cơ nâng
mi đến phần trên của sụn mi trên. Chiều rộng của cơ phía trên khoảng
15mm, phía dới khoảng 10mm.
Cơ Mỹller do thần kinh giao cảm chi phối.
Cơ Riolan: là một cơ nhỏ, kích thớc rộng khoảng 1mm, dày 1mm
nằm trong khoảng bờ tự do và hàng chân lông mi. Cơ đi từ mào lệ chạy
vòng qua hai lệ quản rồi đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa hai phần
của dây chằng mi ngoài.
Cơ Horner: là một cơ nhỏ, nằm ở trớc vách ngăn của hốc mắt và ở
mặt sau gân quặt sau của dây chằng mi trong. Đi từ mặt ngoài xơng lệ ở sau
mào lệ sau khi men theo hai bờ tự do của hai mi đến mặt sau lệ quản.
* Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc gồm có mô liên kết, vách ngăn
hốc mắt, sụn mi. Mỗi mắt có hai sụn: mi trên và mi dới. Sụn mi đợc cấu tạo
bởi mô xơ dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên
là 10mm và của sụn mi dới là 5mm ở bờ xa của sụn mi trên và dới có cơ sụn
mi trên và cơ sụn mi dới. Hai đầu ngoài và trong của sụn mi có dây chằng mi
ngoài và dây chằng mi trong [
9], [12].
* Lớp kết mạc: là lớp trong cùng của mi mắt gọi là kết mạc mi [
9], [13].



7

1.1.3. Cấu tạo giải phẫu cơ trán
Cơ trán (nằm ở hai bên trán) cùng hai cơ chẩm (nằm ở vị trí tơng ứng
trên xơng chẩm) tạo thành hệ cân cơ sọ.
Cơ trán bắt nguồn từ các cân sọ ở khoảng giữa của lớp vành và bờ ổ mắt
trên, chúng bám vào chiều dày da của lông mày. Các sợi ở trong hơn thì liên tục

với cơ tháp vắt ngang qua sống mũi, các sợi cơ trán tận cùng có xu hớng đan xen
với các sợi phần hốc mắt của cơ vòng cung mi trớc khi bám vào da lông mày.
Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu và lớp màng
xơng sọ, bám lỏng lẻo vào màng xơng trong khi dính rất chắc vào da đầu.
Chức năng chủ yếu của cơ này là rớn mày.
Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là hai cơ cau mày.
Các cơ này bắt nguồn từ nhánh mũi của xơng trán và bám vào da ở giữa các
lông mày, vào cơ trán và phần hốc mắt của cơ vòng cung. Khi cơ cau mày co
kéo các lông mày lại gần nhau hơn và tạo thành một nếp da thẳng đứng ở trên
gốc mũi, biểu lộ sự đau đớn.
Sự co cân cơ sọ đợc chi phối bởi dây thần kinh VII. Cơ trán đợc chi
phối bởi nhánh thái dơng, còn cơ chẩm thì đợc chi phối bởi nhánh tai sau
của thần kinh này. Các dây thần kinh đi vào mặt sâu của các cơ này và ở gần
bờ ngoài của cơ [
20].
1.1.4. Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán
Mi mắt có vai trò quan trọng trong bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tố
tác động bên ngoài nh: ánh sáng, sức nóng, bụi bặm và các dị vật khác thông
qua phản xạ nhắm mắt do cơ vòng cung mi thực hiện dới sự điều khiển của
thần kinh VII. Ngoài ra, động tác chớp mắt làm dàn đều nớc mắt trên giác
mạc, kết mạc, đảm bảo độ ớt cần thiết cho tổ chức này. Bình thờng mi trên
đợc nâng lên trong động tác mở mắt nhờ sự hợp lực của ba cơ: cơ nâng mi



8

trên, cơ Mỹller, cơ trán. Cơ Mỹller do thần kinh giao cảm chi phối, tham gia
nâng mi khoảng 2mm. Cơ trán do dây VII chi phối và có khả năng nâng mi
khoảng 3mm. Riêng cơ nâng mi trên do dây thần kinh số III chi phối, đóng

vai trò quan trọng nhất, nâng mi từ 10-12mm. Biên độ vận động mi mắt khi
nhìn lên tối đa và nhìn xuống tối đa dùng đánh giá chức năng cơ nâng mi,
bình thờng biên độ 10-12mm [
12].
Sự cân bằng của hai hệ thống đối lập khép và nâng mi mắt tạo nên hoạt
động sinh lý nhịp nhàng bảo vệ nhãn cầu.
1.2. Bệnh học sụp mi
1.2.1. Định nghĩa
Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thờng của
nó (bình thờng mi trên phủ rìa giác mạc cực trên khoảng 1-2mm), [
33].
1.2.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại sụp mi, tuy nhiên đa số các tác giả đều chia
thành hai nhóm chính là sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải [
4], [20], [32],
[
60], [64].
1.2.2.1. Sụp mi bẩm sinh:
Chiếm 75% các trờng hợp sụp mi, xuất hiện sớm ngay từ lúc mới sinh,
mức độ sụp mi không thay đổi trong ngày và có thể bị cả hai mắt.
a. Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:
Thờng gặp nhất, sụp mi một bên có thể hai bên.
Có thể kết hợp với tật khúc xạ.
ít gây nhợc thị.



9

Hình 1.3. Hai mắt sụp mi mức độ nặng Hình 1.4. Mắt trái sụp mi trung bình
b. Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thờng bẩm sinh khác nh:
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thờng vận nhãn:
- Sụp mi kết hợp với yếu cơ thẳng trên do mối liên hệ của cơ này với cơ
nâng mi trên trong thời kỳ bào thai, chiếm 5-10% tùy từng tác giả [
46], [62].
- Liệt cơ nâng mi: sụp mi một bên, lác dới và có nguy cơ nhợc thị.
- Liệt thần kinh III bẩm sinh: sụp mi kèm lác xuống dới và ra ngoài,
thờng gây nhợc thị.
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với các dị dạng ở mặt
- Hội chứng hẹp khe mi: kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thờng.
Sụp mi hai bên và cân xứng
Mi trên ngắn
Lộn mi dới bẩm sinh
Nếp quạt ngợc (epicanthus)
Hai mắt xa nhau (telecanthus)



10


Hình 1.5. Hội chứng hẹp khe mi
* Hiên tợng Marcus-gunn:
Đồng động tác hàm-mi, mi mắt nâng lên khi bệnh nhân há miệng hoặc
xơng hàm dới chuyển động sang bên đối diện với mắt sụp mi. Hiện tợng
đồng động này đợc giải thích bằng sự phân bố thần kinh không bình thờng
xảy ra giữa những sợi thần kinh của dây III chỉ huy cơ nâng mi với nhánh nhai
của dây sinh ba. Dị tật bẩm sinh này đôi khi có tính di truyền [
63].

Thờng có rối loạn vận nhãn kèm theo.

Hình 1.6. Hiện tợng Marcus - Gunn



11

1.2.2.2. Sụp mi mắc phải:
Chiếm 25% các trờng hợp sụp mi bao gồm:
Sụp mi mắc phải có thể phát hiện lúc sinh và do đó có thể nhầm với sụp
mi bẩm sinh, đợc chia thành 5 nhóm chính [
64].
a. Sụp mi do thần kinh (có nguồn gốc trung tâm hoặc ngoại biên).
- Nguồn gốc trung tâm: liệt vận nhãn ở mức độ khác nhau (tổn thơng
nhân).
- Nguồn gốc ngoại biên: liệt thần kinh III, hội chứng cuống não, hội
chứng xoang hang, hội chứng khe bớm, hội chứng đỉnh hốc mắt.
- Hội chứng Claude Bernad- Horner: sụp mi (liệt cơ trơn Mỹller), co
đồng tử, nhãn cầu thụt.
Làm test Néosynéphrine (+).
b. Sụp mi do cơ:
- Bệnh nhợc cơ:
Lúc đầu sụp mi thờng ở một bên và là dấu hiệu khởi phát bệnh
Sụp mi thay đổi trong ngày, tăng lên khi mệt mỏi
Rối loạn vận nhãn
Song thị
Điện cơ thấy biên độ hoạt động cơ giảm.
Test Prostigmine hoặc Tensilon (+).
- Bệnh cơ do ti lạp thể:

Khởi phát khác nhau giữa hai mắt và nặng dần.
Bệnh phần lớn liên quan đến yếu tố di truyền.



12

Liệt vận nhãn không toàn bộ.
- Bệnh Steinert:
Rối loạn cơ lực.
Sụp mi hai bên.
Hở mi do tổn thơng cơ vòng.
Có thể đục thể thuỷ tinh kèm theo.
Liệt vận nhãn.
c. Sụp mi do cân:
Thờng gặp ở ngời lớn tuổi.
Sụp mi có thể nặng hoặc nhẹ.
Khi nhìn xuống mi sụp.
Chức năng cơ gần nh bình thờng.
Nếp gấp da mi cao hơn bình thờng.
d. Sụp mi do chấn thơng: có thể phối hợp tổn thơng thần kinh, cơ, cân
do chấn thơng đụng dập hoặc cắt đứt tổ chức, có thể gặp sau phẫu thuật vùng
mi, hốc mắt.
e. Sụp mi do yếu tố cơ học:
- Do khối u: nhiều trờng hợp mi mắt sụp xuống do sức nặng của
những khối u lành tính hoặc ác tính ở mi trên hoặc phần trớc của hốc mắt.
- Sa da mi: thờng gặp ở ngời già.
- Bệnh lý sẹo gây cản trở sự nâng mi.
1.2.2.3. Giả sụp mi:
Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thờng, nguyên nhân gồm:

- Mắt giả, nhãn cầu nhỏ, teo nhãn hoặc không có nhãn cầu.



13

- Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối diện.
- Thừa da mi trên quá mức.
- Lác lên hoặc xuống đối bên.
- Co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mắt bên kia có vẻ nh sụp.
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh.
Có nhiều ý kiến khác nhau về bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh.
- Berke R.N. và Wadsworls J.A.C. (1955) [
25] đã nghiên cứu trên 82
tiêu bản giải phẫu bệnh của cơ nâng mi lấy từ phẫu thuật và quan sát bằng
kính hiển vi điện tử cho kết quả nh sau:
+ Đối với sụp mi mắc phải thì tất cả các mẫu cơ đều tìm thấy sợi cơ vân.
+ Đối với sụp mi bẩm sinh: trong số những tiêu bản giải phẫu bệnh ở
những bệnh nhân sụp mi nhẹ đều có sợi cơ vân nhng thấy tha hơn. Nhóm sụp
mi bẩm sinh trung bình chỉ có 54% số tiêu bản làm xét nghiệm có sợi cơ vân
nhng tha thớt và 46% không tìm thấy sợi cơ vân. Còn nhóm sụp mi bẩm sinh
nặng không có trờng hợp nào tìm thấy sợi cơ vân trên tiêu bản giải phẫu bệnh.
Từ đó các tác giả cho rằng sụp mi bẩm sinh là do sự phát triển bất
thờng tại phần trớc của cơ nâng mi, một phần các sợi cơ vân đợc thay thế
bởi mô sợi.
- Lemagne J.M và cộng sự (1992) [
51] tìm thấy mối tơng quan có ý
nghĩa giữa sự hiện diện và khiếm khuyết của sợi cơ vân với mức độ sụp mi và
chức năng cơ nâng mi.
- Sullivan (1995) [

59] kết luận trong sụp mi bẩm sinh các sợi cơ vân của
cơ nâng mi bị thay thế bởi mô sợi và mô mỡ.
- Lê Tấn Nghĩa (2002) [
11] phân tích kết quả giải phẫu bệnh 20 mẫu cơ
nâng mi trên của bệnh nhân sụp mi bẩm sinh và thấy tất cả các mẫu cơ đều có
sự thoái hoá cơ ở những mức độ khác nhau.



14

H
ình 1.
7
. Đánh giá mức độ sụp m
i

Bình thờng
SM nhẹ
SM
trung bình
SM nặng
1.2.4. Thăm khám và đánh giá
1.2.4.1. Đánh giá mức độ sụp mi
Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi.
- Theo Beard: mức độ sụp mi đợc đánh giá bằng việc xác định khoảng
cách của bờ tự do mi trên so với rìa giác mạc cực trên bằng thớc đo milimet.
Cho bệnh nhân nhìn thẳng, xác định vị trí cực trên rìa giác mạc ở thớc đo
milimet, sau đó xác định vị trí của bờ tự do mi trên. Khoảng cách của hai điểm
trên đợc coi là mức độ che phủ mi trên với giác mạc [

24].
Sụp mi có thể đợc chia ra nh sau:
+ Sụp mi nhẹ: sa mi 2mm.
+ Sụp mi trung bình: sa mi 3mm.
+ Sụp mi nặng: sa mi xuống
4mm hoặc hơn.
-Theo Lê Minh Thông và cộng sự [
18],
đánh giá mức độ sụp mi bằng cánh đo khoảng
cách từ tâm giác mạc đến bờ dới mi trên
(MRD: Margin reflex distance), khi bệnh
nhân nhìn thẳng, binh thờng khoảng cách
này từ 4 đến 4,5mm.
Sụp mi đợc chia theo 3 mức độ:
+ Sụp mi nhẹ: khoảng cách này từ 2 - 4 mm.
+ Sụp mi trung bình: từ 0 - 2 mm.
+ Sụp mi nặng: khoảng cách 0 mm