ĐÁNH GIÁ PHÂN số dự TRỮ lưu LƯỢNG VÀNH của NHÁNH bên TRƯỚC và SAU CAN THIỆP NHÁNH CHÍNH ở BỆNH NHÂN có tổn THƯƠNG CHỖ CHIA đôi ĐỘNG MẠCH VÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG HẬU

ĐÁNH GIÁ PHÂN SỐ DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG VÀNH
CỦA NHÁNH BÊN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP
NHÁNH CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG
CHỖ CHIA ĐÔI ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: NT 62722025

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới
hiện này. Xơ vữa mạch vành xảy ra thường xuyên ở vị trí chia đôi của một
ĐMV. Can thiệp tái tưới máu ĐMV ở vị trí tổn thương chia đôi luôn là
thách thức của các nhà can thiệp. Khi so sánh với tổn thương ĐMV không

chia đôi, điều trị bằng can thiệp tái tưới máu ĐMV qua da ở các tổn thương
vị trí chia đôi luôn liên quan với sự tăng cao của giá thành điều trị, tỷ lệ
biến chứng cao hơn và tiên lượng lâm sàng xấu hơn [1, 2].
Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve - FFR) là một
chỉ số thu nhận áp lực được dùng để xác định mức độ ảnh hưởng của một
tổn thương hẹp ĐMV đến sự cung cấp máu cho vùng cơ tim do ĐMV đó
nuôi dưỡng [3]. Sử dụng phân số dự trữ lưu lượng vành đã giúp các nhà
can thiệp quyết định chiến lược can thiệp tái tưới máu hay điều trị nội khoa
cho các trường hợp khó như tổn thương hẹp vừa, hẹp dài lan tỏa, tổn
thương ở thân chung hay tổn thương ở vị trí chia đôi ĐMV
Chiến lược điều trị tối ưu hóa nhánh bên sau khi can thiệp nhánh
chính ở tổn thương chỗ chia đôi ĐMV đã được các tác giả trên thế giới
nghiên cứu. Nhánh bên của tổn thương chỗ chia đôi chịu tác động của
nhiều yếu tố của bản thân nhánh bên và của nhánh chính. Việc đặt giá đỡ
(stent) vào nhánh chính phủ qua nhánh bên sẽ có những ảnh hưởng nhất
định đến hình thái và huyết động của nhánh bên, đặc biệt là khi nhánh bên
đã có hẹp từ trước đó [4]. Sự tác động về mặt huyết động như thế nào, và
khi nào cần tiến hành can thiệp tái tưới máu cho nhánh bên cần được xác
định. Tuy nhiên hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng
của việc đặt stent vào nhánh chính lên nhánh bên được tiến hành ở Việt


3

Nam. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá phân số dự trữ
lưu lượng vành của nhánh bên trước và sau can thiệp nhánh chính ở
BN có tổn thương chỗ chia đôi ĐMV” với hai mục tiêu sau:
1.

Tìm hiểu đặc điểm phân số dự trữ lưu lượng vành của nhánh

bên trước và sau can thiệp nhánh chính ở các BN có tổn

2.

thương chỗ chia đôi ĐMV.
Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến phân số dự trữ lưu lượng
vành của nhánh bên ở tổn thương chỗ chia đôi ĐMV được can
thiệp nhánh chính.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Theo tổ chức y tế thế giới, bệnh ĐMV là sự mất cân bằng giữa cung
và cầu oxy của cơ tim do mạch vành cung cấp, hầu hết do xơ vữa hoặc
huyết khối ĐMV gây hẹp môt phần hoặc tắc hoàn toàn lòng mạch. Nếu quá
trình hẹp diễn ra từ từ, gây cản trở dòng máu cung cấp oxy cho cơ tim thì
khi đó là đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ). Nếu mảng xơ vữa nứt vỡ và
hình thành huyết khối gây lấp kín lòng mạch, biểu hiện lâm sàng sẽ là đau
thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp
[5-7]. Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới.
Trước đây bệnh chỉ phổ biến ở các nước phát triển. Nhưng cùng với sự thay
đổi lối sống, chế độ ăn uống, vận động, bệnh ngày càng gia tăng ở cả
những nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Nghiên cứu của Viện
Tim mạch Quốc gia Việt Nam cho thấy, nếu những năm 1980 chỉ có
khoảng 1% BN nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục bộ thì tỉ lệ
này năm 1999 là 9,5%, năm 2003 là 11,3%, và năm 2007 là 24% [8-10].
Can thiệp ĐMV là chiến lược điều trị tối ưu nhất được sử dụng trong điều

trị bệnh ĐMV. Chỗ chia đôi ĐMV chiếm khoảng 15-20% tổng số ca can
thiệp ĐMV qua da.
1.1. Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng cho tim. ĐMV bao gồm
ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left
main coronary artery: LMCA) [11-13].


5

1.1.1. Thân chung ĐMV trái:
Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ, sau khi chạy một
đoạn ngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái, thường chia thành
ĐMV liên thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending:
LAD) và nhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx). Trong một phần ba
trường hợp, thân chung sẽ chia thành 3 nhánh gồm thêm nhánh trung gian
(Ramus Intermedius: RI), hay nhánh phân giác, ở giữa 2 nhánh LAD và
LCx, tương đương với nhánh chéo đầu của nhánh LAD, cấp máu cho thành
trước bên.

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái [12]
1.1.2. ĐMV liên thất trước:
Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái, chạy trong rãnh liên thất
trước hướng về mỏm tim và bao quanh mỏm tim. Khi LAD chạy bao quanh
mỏm, phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể nối thông
với các nhánh liên thất sau của ĐMV phải. LAD cho ra các nhánh vách
(Septal) hay nhánh xuyên, và các nhánh chéo (Diagonal). Các nhánh vách
chạy xuyên vào vách liên thất, từ các nhánh đầu chia ra thành nhiều nhánh
nhỏ để nuôi các cơ vùng vách liên thất. Các nhánh chéo chạy ra ngoài dọc
theo thành tự do trước bên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái.

6

1.1.3. ĐMV mũ:
Chạy trong rãnh nhĩ thất trái, dưới tiểu nhĩ trái, vòng xuống dưới và
sang trái và cho một số nhánh bờ tù (Obtuse Marginal: OM) nuôi thành bên
thất trái. Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và các
nhánh kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố. Ở những
BN LCx chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh
xuống sau.

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải [12]
1.1.4. ĐMV phải (Right coronary artery: RCA):
Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo
rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải.
Nhánh đầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp, hay nhánh nón (Conus)
nuôi buồng tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phát
riêng ở xoang vành phải. RCA cho nhánh nuôi nút xoang (Sinus) trong
60% trường hợp (40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ
nhánh nhĩ của động mạch mũ). Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ
phân ra nhánh xuống sau (Posterior Descending Artery: PDA) ở đoạn xa.


7

Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi
thành sau thất trái (Posterio Lateral Ventricle: PLV). Trong 85% trường hợp
RCA chiếm ưu thế, 8% trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường
hợp là cân bằng có RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho

nhánh sau nuôi thành sau thất trái. Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên
thất sau, cho ra những nhánh vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho
ra nhánh xuống sau, RCA phải tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên
gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên
này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường
hợp.
1.2. Định nghĩa và phân loại chỗ chia đôi ĐMV
1.2.1. Định nghĩa tổn thương chỗ chia đôi
Tổn thương chỗ chia đôi là một tổn thương gặp tại, hoặc liền kề một
vị trí phân chia lớn của một ĐMV lớn. Trong thực hành lâm sàng, một
nhánh bên thường được xem là lớn là một nhánh mà nhà can thiệp không
muốn mất đi sau khi đánh giá trên từng BN cụ thể trong một bối cảnh toàn
cục, bao gồm triệu chứng của BN, bệnh lý đi kèm, ĐK và độ dài nhánh
bên, vị trí và sự nứt vỡ mảng xơ vữa trong vùng chỗ chia đôi, góc giữa
nhánh chính và nhánh bên, kích thước vùng cơ tim được cung cấp máu từ
nhánh bên, vị trí thiếu máu, khả năng sống sót của vùng cơ tim được cấp
máu, các mạch bàng hệ, chức năng thất trái, và kết quả của các phương
pháp thăm dò chức năng [14, 15]. Nhìn chung, những nhánh mạch có ĐK
lớn hơn 2mm có thể đặt nong bóng và đặt stent nếu cần thiết, còn những
mạch có ĐK nhỏ hơn hoặc bằng 2mm thường không phù hợp cho việc đặt
stent nhưng có thể phù hợp với việc nong bóng để củng cố dòng chảy.


8

1.2.2. Phân loại tổn thương chỗ chia đôi
Một chỗ chia đôi ĐMV chứa những mạch với 3 ĐK khác nhau. Đó là
bởi sự chia nhánh của hệ thống mạch vành tuân theo quy luật Murray,
nhằm đảm bảo sự cân bằng áp lực và thể tích máu khi máu bơm từ động
mạch gốc có ĐK lớn hơn đến các nhánh nhỏ có ĐK nhỏ hơn.

Chỗ chia đôi có xu hướng phát triển các mảng xơ vữa bởi tại đây có
sự nhiễu loạn của dòng chảy thành từng lớp [16]. Trong một mạch thẳng
bình thường, nếu không có sự cản trở do sự xuất hiện của mảng xơ vữa hay
stent, dòng chảy đều đặn và nhanh. Ngược lại, tại vị trí mạch máu chia đôi,
dòng chậm hơn và có thể bị biến đổi, đặc biệt trong suốt thì tâm thu. Dòng
chậm hoặc phân tầng là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý mảng xơ vữa.

Hình 1.3. Hình ảnh dựng huyết động dòng chảy vị trí chia đôi trên vi
tính. Màu đỏ ứng với vị trí vận tốc dòng chảy cao nhất, màu xanh ứng
với vị trí vận tốc dòng chảy thấp nhất [4]


9

Trong nhiều hệ thống đề xuất sự phân loại của tổn thương chỗ chia
đôi, hệ thống được sử dụng rộng rãi và đồng thuận nhất là phân loại
Medina. Nó có ưu điểm là đơn giản, dễ nhớ và áp dụng. Ba con số biểu thị sự
có (1) hoặc không có (0) bệnh lý ở lần lượt đoạn gần nhánh chính, đoạn xa
nhánh chính và nhánh bên. Nhiều phân loại phức tạp cố gắng miêu tả thêm
nhiều chi tiết quan trọng, như góc của nhánh, độ dài tổn thương hay sự vôi
hóa. Các phân loại này thường được sử dụng làm công cụ nghiên cứu.

Hình 1.4. Phân loại Medina [14]
1.3. Phân số dự trữ lưu lượng vành trong đánh giá tổn thương ĐMV
1.3.1. Khái niệm phân số dự trữ lưu lượng vành
Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, FFR) được
định nghĩa là tỉ số giữa lưu lượng tối đa cấp máu cho cơ tim của ĐMV bị
hẹp so với lưu lượng tối đa của động mạch đó khi không tổn thương [17].
FFR thể hiện ảnh hưởng của chỗ hẹp đối với khả năng tưới máu của mạch
vành, qua đó gián tiếp đánh giá mức độ nặng của tổn thương [18].

10

FFR là tỉ lệ của hai lưu lượng, lưu lượng thực qua chỗ hẹp và lưu
lượng lý thuyết khi mạch vành không bị hẹp. Công thức thể hiện mối liên
quan được thể hiện dưới đây:
Theo định nghĩa, FFR là tỉ số giữa lưu lượng máu tối đa của ĐMV bị
hẹp (Qsmax) với lưu lượng máu tối đa của ĐMV không bị hẹp (QNmax).

Lưu lượng được tính bằng chênh lệch áp lực qua hệ thống ĐMV chia
cho sức cản hệ mao mạch. Vì thế ta có công thức:

Trong điều kiện giãn mạch tối ưu, sức cản của hệ mao mạch là tối
thiểu và tương tự nhau ở mọi điểm. Do đó:

Áp lực của hệ tĩnh mạch quá nhỏ so với áp lực động mạch, nên có thể
bỏ qua Pv


11


12

Hình 1.5. Tương quan giữa lưu lượng máu mạch vành
và áp lực mạch vành [3]
Người ta đo Pa (áp lực động mạch chủ) theo cách thông thường nhờ
ống thông can thiệp (guiding catheter), và đo Pd nhờ một cảm biến áp lực
đưa qua chỗ hẹp đến đầu xa của mạch vành.

1.3.2. Quy trình đo FFR
1.3.2.1. Thiết bị đo FFR
Ống thông: ống thông can thiệp thường được sử dụng để đo FFR.
Sử dụng ống thông chấn đoán để đo FFR rất tiện dụng. Tuy nhiên, thao tác
dây dẫn áp lực bị vướng do ma sát cao, lòng ống thông nhỏ hơn cản trở đo
áp lực, và không có khả năng thực hiện can thiệp ĐMV ngay sau khi đo
FFR khi sử dụng ống thông chấn đoán. Do đó sử dụng ống thông can thiệp
được khuyến cáo [19].


13

Dây dẫn nhận cảm áp lực: Để đo áp lực trong lòng ĐMV, sử dụng
dây dẫn có gắn với bộ phận nhận cảm áp lực cách đầu mềm dây dẫn 30 mm
[3]. Hiện nay có 2 hệ thống dây dẫn áp lực gồm: dây dẫn nhận cảm áp lực
của công ty St. Jude Medical và công ty Volcano của Hoa Kỳ. Thế hệ mới
nhất của dây dẫn có ĐK 0,014 inch rất dễ cho thao tác kiểm soát wire.
1.3.2.2. Kĩ thuật đo FFR
Guidewire áp lực thường là guidewire được đưa vào mạch vành đầu
tiên, sau đó có thể đưa thêm những guidewire khác, với các bước tương tự
một ca can thiệp mạch vành thông thường. Trước khi đưa guidewire vào
sâu trong mạch vành, cần đảm bảo áp lực đo được ở đầu guidewire và áp
lực ở đầu ống thông can thiệp tương đương nhau (chênh lệch dưới 5
mmHg). Đưa guidewire áp lực qua chỗ hẹp đến đầu xa của ĐMV tổn
thương. Sau tiêm thuốc giãn mạch vành tối đa, đo FFR trực tiếp dựa trên tỉ
số áp lực trong lòng mạch ở đầu xa (đo bằng guidewire) và đầu gần (đo
bằng ống thông can thiệp).

Hình 1.6. Guide wire áp lực được đưa qua chỗ hẹp giúp đánh giá tỉ số
áp lực đầu xa (Pd) và đầu gần (Pa)

14

1.3.2.3. Thuốc chống đông khi đo FFR
Liều heparin sử dụng khi đo FFR hoàn toàn tương tự các trường hợp
chụp và can thiệp mạch vành thông thường [20].
1.3.2.4. Thuốc giãn mạch vành khi tiến hành đo FFR
Giãn mạch vành tối đa tạo tình trạng gắng sức huyết động là điều kiện
tiên quyết để có thể đo chính xác FFR. Trong điều kiện bình thường, cơ tim
có khả năng thích nghi. Tuy nhiên khi giãn mạch tối đa, lưu lượng máu
tăng lên, mạch vành bị hẹp sẽ không thể đảm bảo chức năng cấp máu cho
cơ tim như mạch vành không tổn thương. Nếu mạch vành chưa giãn tối đa,
chênh áp qua chỗ hẹp sẽ không tương quan chặt chẽ với chênh lệch lưu
lượng, FFR đo được sẽ thấp hơn FFR thực, dẫn đến đánh giá thấp mức độ
nặng của tổn thương [21].
Tuần hoàn mạch vành bao gồm hai thành phần chính: dòng chảy trong
ĐMV ở thượng tâm mạc và trở kháng của hệ vi mạch. Tiêm bolus 200 mg
isosorbide nitrates trực tiếp vào mạch vành cho phép loại bỏ hiện tượng co
thắt mạch và tối ưu hóa lưu lượng mạch vành ở thượng tâm mạc [18]. Để
giãn tối đa hệ vi mạch, nhiều hoạt chất đã được thử nghiệm như
dipyridamole, papaverine và adenosine. Thuốc cản quang ion hóa có độ
thẩm thấu cao và thuốc cản quang không ion hóa có độ thấm thấu thấp
không làm giãn mạch tối đa. Nitrate làm tăng thể tích dòng máu, nhưng
cũng làm giãn mạch máu thượng tâm mạc, sự tăng vận tốc dòng máu thì ít
hơn so với adenosine và papaverine.
Tiêm papaverine vào ĐMV làm tăng vận tốc dòng máu lên 4 - 6 lần
so với lúc nghỉ trên những ĐMV bình thường. Papaverine (8 – 12 mg) tạo

15

ra đáp ứng tương đương với truyền tĩnh mạch dipyridamole (0,56 - 0,84
mg/kg cân nặng), nhưng papaverine thỉnh thoảng gây QT kéo dài thoáng
qua, nhịp nhanh thất hay rung thất, xoắn đỉnh. Paraverine tiêm ĐMV (IC:
intracoronary) 15 mg cho ĐMV trái, 10 mg cho ĐMV phải, đỉnh tác dụng
30 - 60 giây sau tiêm, thời gian bán hủy 2 phút. Adenosine (IV:
intravenous) truyền tĩnh mạch 140 pg/kg/phút, đỉnh tác dụng 60 - 120 giây,
thời gian bán hủy 1 - 2 phút. Tác dụng phụ gồm tụt huyết áp chiếm 10% 15%, nóng ngực, co thắt phế quản. Adenosine tiêm ĐMV > 30pg cho ĐMV
trái, 24 - 36 pg ĐMV phải, đỉnh tác dụng 5 - 10 giây, thời gian bán hủy 0,5
- 1 phút. Lập lại với liều leo thang 20 - 30 pg đến 150 pg để đạt giãn mạch
tối đa [22]. Trong thực hành lâm sàng, Adenosine (IC) thường được sử
dụng nhất do ít tác dụng phụ, dễ sử dụng và thời gian đỉnh tác dụng nhanh
5 - 10 giây. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Rioufol thì liều Adenosine (IC)
đến 150 pg mới đạt FFR chính xác [23]. Trong nghiên cứu của Casella trên
50 ĐMV bị hẹp trung gian, tăng liều Adenosine(IC) từ 60 - 90 - 120 - 150
pg cho thấy rằng liều Adenosine 150 pg đạt giá trị FFR thấp nhất so với
Adenosin (IV) 140 pg/kh/phút. Adenosine (IC) liều cao cho thấy dung nạp
tốt, tụt huyết áp hệ thống ít hơn liều Adenosine (IV) [24].
1.3.3. Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cơ tim dựa trên FFR
Công trình nghiên cứu nền tảng về ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cục
bộ sử dụng công cụ FFR là của Pijls và cộng sự, thực hiện trên 45 BN có
ĐMV bị hẹp trung gian và đau ngực không rõ ràng, tất cả BN được làm
phương pháp không xâm lấn đánh giá sự thiếu máu cục bộ cơ tim như gắng
sức bằng xe đạp, xạ hình tim bằng thallium, siêu âm tim gắng sức với
dobutamine và so sánh với kết quả đo FFR. Kết quả 21 BN với FFR <0,75,


16

thiếu máu cục bộ cơ tim có thể phục hồi được chứng minh dương tính trên
ít nhất 1 phương pháp không xâm lấn một cách rõ ràng. Sau khi PCI hay
phẫu thuật bắc cầu ĐMV, tất cả BN có kết quả dương tính đã trở về bình
thường. Ngược lại, 21 BN trong 24 BN có FFR > 0,75 có tất cả phương
pháp đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim không xâm lấn đều âm tính. Các
BN này không can thiệp tái thông ĐMV và theo dõi 14 tháng. Kết quả:
FFR < 0,75 là ngưỡng cho thiếu máu cục bộ cơ tim, với độ nhạy 88%, độ
chuyên 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 88%, độ
chính xác 93% [25].
Các công trình nghiên cứu khác xác định ngưỡng FFR cho tiên
lượng thiếu máu cục bộ cơ tim so với phương pháp đánh giá chức năng
không xâm lấn là 0,66 - 0,78 [26-28]. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu này
chỉ có một số rất ít BN có FFR trong khoảng 0,75 - 0,80. Vì vậy FFR giữa
0,75 và 0,80 được xem là vùng xám hay vùng trung gian. Để quyết định
can thiệp hay không can thiệp ĐMV trên nhóm BN này cần phải kết hợp
với nhiều yếu tố lâm sàng. Tuy nhiên chưa có yếu tố lâm sàng nào rõ ràng
giúp quyết định trong trường hợp này.
Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy ngưỡng 0,80 thích hợp hơn 0,75
[29-31]. Tác giả Legalery chọn ngưỡng FFR > 0,80 đe điều trị nội khoa, kết
quả theo dõi cho thấy rằng điều trị nội khoa những bệnh nhân có ĐMV bị
hẹp có ảnh hưởng chức năng (FFR < 0,80) có tỷ lệ MACE là 21% cao hơn
so với bệnh nhân bệnh ĐMV chức năng (FFR < 0,80) được PCI có MACE
là 11% [32]. Tác giả Courtis nghiên cứu 107 bệnh nhân có ĐMV bị hẹp
trung gian có FFR 0,75 - 0,80, tác giả chia thành 2 nhóm PCI và điều trị nội
khoa. Tiêu chí đánh giá là các biến cố tim mạch chính (MACE) và triệu


17

chứng đau thắt ngực. sau thời gian theo dõi 13 ± 7 tháng, tỷ lệ MACE của

nhóm được điều trị nội khoa cao hơn tỷ lệ MACE của nhóm bệnh nhân
được can thiệp ĐMV (23% so với 5%, p = 0,005). Tỷ lệ đau thắt ngực của
nhóm điều trị nội khoa cao hơn tỷ lệ đau thắt ngực của nhóm can thiệp
ĐMV (41% so với 9%, p = 0,002). Qua nghiên cứu trên cho thấy điều trị
nội khoa các ĐMV có FFR từ 0,75 - 0,80 có tỷ lệ MACE và tỷ lệ đau thắt
ngực cao hơn so với can thiệp ĐMV [29]. Nghiên cứu FAME được tiến
hành bởi Tonino và cộng sự là nghiên cứu lớn nhất hiện nay, thực hiện trên
1005 BN có tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Các BN được chia thành 2
nhóm, nhóm can thiệp dưới hướng dẫn của FFR và CAG. Ở nhóm can
thiệp hướng dẫn FFR, ngưỡng xác định thiếu máu cục bộ cơ tim khi FFR <
0,80. Tiêu chí đánh giá chính là MACE bao gồm tử vong, MI không tử
vong và TVR sau 1 năm. Kết quả MACE trong nhóm can thiệp có hướng
dẫn FFR giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp dưới hướng dẫn
CAG sau 1 năm (13,2% so với 18,3%; p=0,02) [33]. Theo dõi liên tục tới
thời điểm 2 năm, tỷ lệ MACE vẫn tiếp tục thấp hơn trên nhóm can thiệp
dưới hướng dẫn FFR so với hướng dẫn của CAG (17,9% so với 22,4%, p =
0,08). Những BN có FFR > 0,80 có tỷ lệ MI là 0,2% và tỷ lệ TVR là 3,2%
sau 2 năm theo dõi [34].Từ các kết quả trên, hiện nay các nhà can thiệp có
xu hướng tiến hành can thiệp một mạch vành bị hẹp khi giá trị FFR < 0,80,
và tiến hành điều trị nội khoa khi FFR ≥ 0,80.
1.3.4. Ứng dụng của FFR trong các trường hợp tổn thương ĐMV
1.3.4.1. Tổn thương hẹp vừa ĐMV
Thử nghiệm DEFER là nghiên cứu đầu tiên đánh giá lợi ích lâm sàng
của việc tái thông mạch vành dưới hướng dẫn của FFR. Nghiên cứu được


18

tiến hành trên 325 BN có tổn thương hẹp ĐMV mức độ trung bình trên
phim ĐMV cản quang được dự định can thiệp ĐMV, tất cả các BN được

tiến hành đo FFR. Những BN có giá trị FFR < 0,75 được tiến hành can
thiệp mạch vành (nhóm tham chiếu, n = 144). Những BN có giá trị FFR ≥
0,75 được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, 1 nhóm được tiến hành can
thiệp như kế hoạch (nhóm tiến hành, n = 90) và 1 nhóm được điều trị nội
khoa (nhóm trì hoãn, n = 91). Không có sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng
giữa 3 nhóm. Sau thời gian theo dõi 5 năm, tỉ lệ sống sót mà không xảy ra
biến cố không có sự khác biệt giữa nhóm tiến hành và nhóm trì hoãn (73%
và 80%, p = 0,52). Tỉ lệ cộng gộp tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim
giữa 2 nhóm tiến hành và trì hoãn lần lượt là 7,9% và 3,3%, p = 0,21. Từ
nghiên cứu trên cho thấy, với tổn thương hẹp mạch vành có FFR ≥ 0,75,
chiến lược điều trị nội khoa cho kết quả tốt [35, 36]. Trong nghiên cứu
FAME, 1.005 BN có tổn thương nhiều mạch vành được phân bố ngẫu nhiên
để can thiệp ĐMV qua da với stent phủ thuốc dưới hướng dẫn của chụp
ĐMV cản quang hoặc dưới hướng dẫn của FFR. Sau 1 năm theo dõi, có
một sự giảm có ý nghĩa thống kê về kết cục chính (bao gồm tử vong, nhồi
máu cơ tim và phải tiến hành tái thông mạch vành trở lại) ở nhóm BN can
thiệp dưới hướng dẫn của FFR (13,2% và 18,3%, p = 0,02) [33]. Trong thử
nghiệm FAME-2 sau đó, các BN bị bệnh mạch vành ổn định và có ít nhất
một vị trí tổn thương hẹp mạch vành với giá trị FFR ≤ 0,80 được phân
thành 2 nhóm, nhóm điều trị nội khoa hoặc với điều trị nội khoa cộng với
can thiệp mạch vành qua da. Thử nghiệm đã được dừng lại sớm do sự khác
biệt rất đáng kể trong tỷ lệ của kết cục chính (bao gồm chết, nhồi máu cơ
tim, và tái thông mạch máu khẩn cấp) tốt hơn ở nhóm điều trị can thiệp,


19

trong đó tỷ lệ phải tái thông mạch máu khẩn cấp thấp hơn hẳn, trong khi sự
khác biệt về tử vong hoặc nhồi máu cơ tim giữa hai nhóm không có ý nghĩa
thống kê [34]. Tóm lại, nghiên cứu FAME-2 cho thấy can thiệp mạch vành

dưới hướng dẫn của FFR làm giảm tỷ lệ phải tái thông mạch vành khẩn cấp
khi so sánh với điều trị nội khoa.
1.3.4.2. FFR và thân chung ĐMV trái (LMCA)
Trong một nghiên cứu công bố năm 2009, Hamilos và cộng sự [37]
phân chia 213 BN có hẹp thân chung ĐMV trái trên chụp ĐMV. Tất cả các
BN được tiến hành đo FFR ở thân chung ĐMV trái. Khi giá trị FFR ≥ 0,80,
BN được điều trị nội khoa (nhóm không phẫu thuật, n = 138), trong khi với
FFR < 0,80, BN được tiến hành điều trị bằng mổ bắc cầu nối chủ vành
(nhóm phẫu thuật, n = 75). Sau theo dõi 5 năm, không có sự khác biệt về
sống sót giữa 2 nhóm không phẫu thuật và phẫu thuật (89,8% và 85,4%,
p = 0,48). Tỷ lệ sống sót không có biến cố cũng không có khác biệt giữa 2
nhóm (74,2% và 82,8%, p = 0,50). Nghiên cứu chỉ ra một phân tích quan
trọng, 23% các tổn thương được đánh giá hẹp < 50% bằng chụp mạch vành
cản quang có kết quả FFR < 0,80. Tác giả kết luận, trong tổn thương hẹp
vừa thân chung ĐMV trái, chụp ĐMV đơn thuần là không đủ để quyết định
chiến lược can thiệp, và có xu hướng đánh giá dưới mức tình trạng ảnh
hưởng chức năng của hẹp mạch vành [37]. Trong bối cảnh đó, FFR đóng
một vai trò trung tâm trong việc đưa ra quyết định can thiệp hay không.
1.3.4.3. FFR và tổn thương hẹp dài lan tỏa
Kim và cộng sự [38] nghiên cứu chiến lược điều trị với BN có tổn
thương hẹp dài lan tỏa mức độ trung bình trên 1 nhánh mạch vành bằng
phương kéo ngược đầu đo áp lực FFR. 131 BN được đưa vào nghiên cứu,


20

141 nhánh mạch với 298 tổn thương hẹp được tiến hành phân tích. Nếu kết
quả FFR < 0,80, vị trí hẹp có bước nhảy áp lực (∆P) lớn nhất sẽ được tiến
hành đặt stent đầu tiên. Sau đó, BN được chia thành hai nhóm theo giá trị
FFR sau PCI đầu tiên. Nhóm BN giá trị FFR < 0,80 sẽ được tiếp tục đặt

stent (n = 17), trong khi nhóm BN có giá trị FFR ≥ 0,80 sẽ được điều trị nội
khoa (n = 72). Không có biến cố nào làm trì hoãn việc điều trị tổn thương.
Sau thời gian theo dõi trung bình 509 ngày, chỉ có 1 tổn thương phải tiến
hành tái thông mạch vành do bị tái hẹp trong stent. Kết luận lại, chiến lược
tái thông mạch vành dưới hướng dẫn của FFR sử dụng phương pháp đo đạc
bằng kéo ngược đầu dò FFR ở BN có tổn thương hẹp dài lan tỏa là an toàn
và hiệu quả. Đồng thời việc sử dụng FFR giúp làm giảm số lượng can thiệp
không cần thiết [38].
1.3.4.4. FFR và phẫu thuật bắc cầu chủ vành
Tái thông mạch vành được đặt ra khi một vùng đáng kể của cơ tim bị
thiếu máu có thể phục hồi nhờ can thiệp tái thông mạch. Đáng chú ý, BN
trải qua phẫu thuật tim thường tổn thương giải phẫu ĐMV rất phức tạp.
Cũng chính bởi vậy, việc đánh giá bằng các phương pháp không xâm lấn có
thể gặp nhiều hạn chế. Ngược lại, FFR là phương pháp có thể sử dụng an
toàn và chính xác ngay cả ở những BN hẹp nhiều mạch vành. Trong nghiên
cứu của Toth và cộng sự [39], các tác giả đánh giá trên 627 BN trải qua mổ
bắc cầu nối chủ vành. Những BN này được chia thành hai nhóm: nhóm
dưới hướng dẫn của chụp ĐMV cản quang, trong đó BN được tiến hành
phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) chỉ trên cơ sở đánh giá tổn thương
hẹp qua chụp ĐMV; và nhóm dưới hướng dẫn của FFR, trong đó bệnh
những nhánh mạch có giá trị FFR ≤ 0,80 sẽ được bắc cầu, còn những nhánh
mạch có tổn thương hẹp với giá trị FFR > 0,80 sẽ tiến hành điều trị nội


21

khoa. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bắc cầu chủ vành dưới hướng dẫn
FFR giúp giảm số lượng mối ghép, tỷ lệ phẫu thuật phải chạy máy tim phổi
thấp hơn. Sau thời gian theo dõi 3 năm, nhóm được tiến hành phẫu thuật
dưới hướng dẫn của FFR có tỷ lệ các cơn đau thắt ngực ít hơn, trong khi tỉ

lệ các biến cố tim mạch lớn không có sự khác biệt giữa 2 nhóm [39].
1.3.4.5. FFR và hội chứng vành cấp
Trong giai đoạn cấp tính của hội chứng mạch vành cấp, cơ tim phải
đối phó với tình trạng rối loạn chức năng vi mạch, chúng thay đổi trong
nhiều giờ và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (thuyên tắc, những thay đổi
trong áp lực đổ đầy, thời gian và mức độ của thiếu máu cục bộ, những thay
đổi trong sự co thắt mạch hệ thống hoặc cục bộ, vv.) [40]. Các rối loạn
chức năng vi mạch máu là một lĩnh vực quan trọng cho sự đánh giá bằng
FFR: một sự giảm khả năng đáp ứng giãn mạch qua adenosine bởi các vi
tuần hoàn, có thể gây ra một đánh giá dưới mức so với sự hẹp thực sự mạch
vành. Hiện nay, nghiên cứu lớn nhất đánh giá các mối quan hệ giữa FFR và
kết cục ở BN hội chứng vành cấp là thử nghiệm FAMOUS-NSTEMI [41].
Trong thử nghiệm này, 350 BN nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh
lên đã được nghiên cứu. Kết quả của nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng
FFR giúp giảm số BN phải tiến hành can thiệp mạch vành qua da mà không
có sự gia tăng của các biến trong 1 năm theo sát [41].
1.3.4.6. FFR và tổn thương tại chỗ phân nhánh
Vị trí chia nhánh là nơi thường xảy ra xơ vữa gây hẹp ĐMV. Tổn
thương chỗ chia nhánh chiếm khoảng 15 – 20% trong các ca can thiệp
ĐMV và luôn là thách thức với các nhà can thiệp viên. Ahn JM và cộng sự
[42] nghiên cứu trên 230 BN có hẹp nhánh bên sau khi đặt stent ở nhánh


22

chính sử dụng phương pháp đo FFR. Kết quả cho thấy hầu hết các tổn
thương nhánh bên không bị ảnh hưởng nghiêm trọng về chức năng. Nghiên
cứu chỉ ra rằng phương pháp lượng hóa tổn thương bằng chụp mạch cản
quang là không đủ tin cậy để đánh giá mức độ ảnh hưởng chức năng của
tổn thương nhánh bên [42]. Và FFR sẽ là một phương tiện hữu ích giúp

chẩn đoán và quyết định chiến lược điều trị trong những trường hợp này.
1.3.5. Khuyến cáo về ứng dụng của FFR trong thực hành lâm sàng
Năm 2009, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường môn Tim mạch Hoa
Kỳ (AHA/ACC) đã khuyến cáo sử dụng FFR để đánh giá các tổn thương
hẹp vừa ĐMV (hẹp 40% đến 70%) ở BN có triệu chứng đau thắt ngực.
Theo đó, có thể dựa vào phân số dự trữ lưu lượng vành thay cho các biện
pháp thăm dò không xâm nhập khác, để đưa ra quyết định có can thiệp
ĐMV cho đoạn mạch tổn thương hay không (khuyến cáo nhóm Ila, mức độ
bằng chứng A) [43].
Theo khuyến cáo năm 2010 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), nên
tiến hành can thiệp mạch vành theo hướng dẫn của FFR trong những trường
hợp không đủ bằng chứng kết luận tổn thương mạch vành có gây triệu chứng
thiếu máu hay không (khuyến cáo nhóm I, mức độ bằng chứng A) [44].


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các BN được chẩn đoán tổn thương chỗ chia đôi ĐMV, được can
thiệp nhánh chính tại Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
BN có triệu chứng đau ngực, được hội chẩn và chỉ định chụp ĐMV
xét can thiệp.
BN có tổn thương ở chỗ chia đôi của ĐMV trên phim chụp ĐMV cản quang.
Nhánh bên được đưa vào nghiên cứu khi có ĐK tối thiểu 2mm, tổn
thương hẹp ở liên kề hoặc cách vị trí chía đôi < 5mm.
BN được tiến hành can thiệp đặt giá đỡ (stent) vào nhánh chính, stent
được đặt phải trùm lên nhánh bên sẽ khảo sát.

BN đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thích về chỉ định,
chống chỉ định, các biến chứng và cả vấn đề chi phí.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
BN nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
BN có phì đại thất trái, tiên phát hay thứ phát do các nguyên nhân:
bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp, bệnh van tim…
BN có tình trạng bệnh lý nội khoa nặng như suy thận nặng, nhiễm
khuẩn nặng, suy gan nặng, tai biến mạch não hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng
xảy ra trong vòng 3 tháng, ung thư giai đoạn cuối.


24

Vị trí chia đôi là thân chung ĐMV trái chia ra động mạch liên thất
trước và động mạch mũ, hoặc vị trí chia ba.
BN có các chống chỉ định với adenosine như nhịp chậm kéo dài, bloc
nhĩ thất chưa được đặt máy tạo nhịp, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính…
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam –
Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Thời gian nghiên cứu:
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ở các BN nhập viện Tim mạch Quốc
gia Việt Nam từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 11 năm 2016.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang mô tả chùm ca bệnh.
2.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.4.2.1. Chọn BN và đánh giá trước thủ thuật:
Tất cả các BN trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời gian,

không phân biệt về tuổi, giới tính, tình trạng nhập viện.
Tất cả BN được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng
theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Tất cả BN đều được giải thích về thủ thuật và ký cam kết chấp nhận
làm thủ thuật.


25

2.4.2.2. Quy trình chụp ĐMV và đánh giá FFR:
Chụp ĐMV cho BN qua đường động mạch đùi hoặc động mạch quay,
sử dụng các loại ống thông can thiệp các loại cỡ 6F, 7F. Tiến hành đo FFR
ở nhánh bên khi có chỉ định.
Tiến hành đặt giá đỡ (stent) ĐMV ở nhánh chính. Khi nhánh bên có
giá trị FFR < 0,8, việc can thiệp nhánh bên tùy thuộc vào quyết định của
can thiệp viên.
Đo lại FFR ở nhánh bên sau khi đã đặt stent ở nhánh chính ĐMV.
Dụng cụ đo FFR gồm: guide wire áp lực PressureWire và máy đo
Radi AnalyzerX của hãng Radi Medical System, St. Jude Medical.

Hình 2.1. Máy đo Radi AnalyzerX và dây PressureWire
Quy trình chi tiết đánh giá FFR như sau:
Kết nối guidewire áp lực với máy đo. Điều chỉnh cho áp lực trong
lòng ống thông và guidewire về 0. Sau đó đưa guidewire áp lực qua ống
thông can thiệp vào lòng ĐMV.