THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH dục dưới ở NHỮNG PHỤ nữ ĐÌNH CHỈ THAI từ 13 đến 22 TUẦN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


NGUYN TH HIN

THựC TRạNG NHIễM KHUẩN ĐƯờNG SINH
DụC DƯớI
ở NHữNG PHụ Nữ đình chỉ THAI Từ 13
ĐếN 22 TUầN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

luận văn THạC sỹ y học

Hà nội - 2016


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T



NGUYN TH HIN

THựC TRạNG NHIễM KHUẩN ĐƯờNG SINH
DụC DƯớI

ở NHữNG PHụ Nữ đình chỉ THAI Từ 13
ĐếN 22 TUầN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. V VN DU


Hµ néi – 2016


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi
đã hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.
Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội.
Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
Ts. Vũ Văn Du. Người thầy mẫu mực, giản dị đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo
cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập cũng như trong nghiên
cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn
đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu

giúp cho luận văn này hoàn thiện.
Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới Bố Mẹ, chồng và các con tôi cùng
những người thân trong gia đình đã động viên, giúp đỡ tôi trong những ngày
tháng qua.
Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2016

Nguyễn Thị Hiền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Thị Hiền, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.Vũ Văn Du - Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này..
Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Hiền


DANH MỤC VIẾT TẮT

ÂĐ

: Âm đạo

ÂH

: Âm hộ

BV

: Bacterial vaginosis

BVPS

: Bệnh viện Phụ sản

BVPSHN

: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

C.trachomatis

: Chlamydia trachomatis

CTC

: Cổ tử cung

G.vaginalis

: Gardnerella vaginalis

LTCTC

: Lộ tuyến cổ tử cung

NKĐSDD

: Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

T.vaginalis

: Trichomonas vaginalis

VAĐ

: VAĐ

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý âm hộ, âm đạo và cổ tử cung.................3
1.1.1. Giải phẫu.......................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm sinh lý âm đạo...............................................................3
1.1.3. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục........................................4
1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ có thai...7
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu....................................................................8
1.2.2. Thay đổi về sinh lý........................................................................8
1.3. Các bệnh viêm âm hộ, âm đạo thường gặp............................................8
1.3.1. Viêm âm hộ, âm đạo do nấm.........................................................8
1.3.2. Viêm âm đạo do Trichomonas.....................................................11
1.3.3. Viêm âm đạo do Bacterial viginosis...........................................12
1.4. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ trên thế
giới và Việt Nam..........................................................................................18
1.4.1. Trên thế giới................................................................................18
1.4.2. Tại Việt Nam...............................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................23
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu............................................................23
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................24
2.4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan.......24


2.4.2. Tiêu chuẩn xác định tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới. 24
2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới theo hình thái lâm

sàng .....................................................................................................26
2.5. Cách thức tiến hành..............................................................................26
2.5.1. Phỏng vấn trực tiếp.....................................................................27
2.5.2. Khám lâm sàng............................................................................27
2.5.3. Cận lâm sàng...............................................................................28
2.5.4. Xử lý số liệu................................................................................31
2.5.5. Các sai số và cách khống chế......................................................31
2.5.6. Đạo đức nghiên cứu....................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................33
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn đường
sinh dục dưới...............................................................................................38
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................38
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................41
3.3. Các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới................44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

50

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........50
4.1.1. Đặc điểm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, dịch tiết...........................50
4.1.2. Hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới........52
4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...54
4.2.1. Nhiễm Trichomonas vaginalis....................................................54
4.2.2. Nhiễm Bacterial vaginalis..........................................................54
4.2.3. Nhiễm Nấm Candida..................................................................55
4.2.4. Nhiễm Chlamydia Trachomatis..................................................57


4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG NHIỄM

KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI........................................................57
4.3.1. Liên quan nơi sinh sống với tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh
dục dưới.....................................................................................57
4.3.2. Liên quan giữa tuổi với tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục
dưới............................................................................................58
4.3.3. Liên quan học vấn và nghề nghiệp với tình trạng nhiễm khuẩn
đường sinh dục dưới..................................................................58
4.3.4. Liên quan giữa tiền sử sản khoa, hôn nhân với tình trạng nhiễm
khuẩn đường sinh dục dưới.......................................................59
4.3.5. Liên quan giữa tiền sử viêm nhiễm và nhiễm khuẩn đường sinh
dục dưới.....................................................................................60
4.3.6. Liên quan giữa việc sử dụng biện pháp tránh thai và tình trạng
nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới............................................60
KẾT LUẬN

62

KHUYẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại các vi sinh vật tìm thấy trong đường sinh dục nữ
Bảng 1.2: Thang điểm của Nugent trong chẩn đoán BV bằng phương
pháp nhuộm Gram

15

Bảng 3.1. Nơi sinh sống của đối tượng nghiên cứu

33

Bảng 3.2. Tuổi của đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.3. Trình độ học vấn 34
Bảng 3.4. Nghề nghiệp 34
Bảng 3.5. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu35
Bảng 3.6. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu35
Bảng 3.7. Tình trạng hôn nhân

36

Bảng 3.8. Thói quen vệ sinh bộ phận sinh dục 36
Bảng 3.9. Tiền sử mắc bệnh viêm nhiễm sinh dục

37

Bảng 3.10. Sử dụng biện pháp tránh thai 37
Bảng 3.11. Các biện pháp tránh thai đã dùng
Bảng 3.12. Triệu chứng cơ năng

38

38

Bảng 3.13. Đặc điểm âm hộ, âm đạo qua khám lâm sàng
Bảng 3.14. Tình trạng cổ tử cung

39

39

Bảng 3.15. Đặc điểm của dịch tiết âm đạo 40
Bảng 3.16. Các hình thái lâm sàng của NKĐSDD

40

Bảng 3.17. Độ pH 41
Bảng 3.18. Kết quả soi tươi

41

Bảng 3.19. Kết quả test Sniff 42
Bảng 3.20. Kết quả nhuộm Gram

42

Bảng 3.21. Tỷ lệ các vi khuẩn trong căn nguyên B.vaginalis 43
Bảng 3.22. Kết quả Chlamydia

43

Bảng 3.23. Tỷ lệ căn nguyên gây NKĐSDD

43

5

Bảng 3.24. Liên quan giữa nơi sinh sống và NKĐSDD 44
Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và NKĐSDD

45

Bảng 3.26. Liên quan giữa học vấn và NKĐSDD45
Bảng 3.27. Liên quan giữa nghề nghiệp và NKĐSDD 46
Bảng 3.28. Liên quan giữa số lần sinh và NKĐSDD

46

Bảng 3.29. Liên quan giữa số lần phá thai và NKĐSDD

47

Bảng 3.30. Liên quan giữa tình trạng hôn nhân và NKĐSDD
Bảng 3.31. Liên quan giữa thói quen vệ sinh và NKĐSDD

47

47

Bảng 3.32. Liên quan giữa tiền sử viêm nhiễm và NKĐSDD 48
Bảng 3.33. Liên quan giữa sử dụng BPTT và NKĐSDD

48

Bảng 3.34. Liên quan giữa sử dụng BPTT bao cao su và NKĐSDD 49
Bảng 4.1. So sánh các hình thái lâm sàng của NKĐSDD

53

Bảng 4.2. Tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis trong một số nghiên cứu
54
Bảng 4.3. Tỷ lệ nhiễm B.vaginalis trong một số nghiên cứu 55
Bảng 4.4. Tỷ lệ nhiễm nấm Candida của một số tác giả

56

Bảng 4.5. Tỷ lệ nhiễm Chlamydia Trachomatis của một số tác giả

57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn NKĐSDD.....................................................41
Biểu đồ 3.2. Xét nghiệm chẩn đoán xác định có NKĐSDD...........................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (NKĐSDD) là một trong những bệnh
phổ biến, chiếm tới 80% những người đến khám phụ khoa. Các mầm bệnh
gây NKĐSDD thường gặp như nấm Trichomonas, các vi khuẩn cơ hội và vi
khuẩn kỵ khí làm thay đổi môi trường âm đạo, dẫn đến làm giảm hoặc tiêu
diệt các quần thể vi khuẩn vi hệ ở âm đạo, tạo điều kiện cho mầm bệnh phát
triển. Các vi khuẩn Gram âm, Gram dương như liên cầu, tụ cầu, E. coli… đều
có thể gặp trong NKĐSDD, ngoài ra cũng có thể do các tác nhân đặc hiệu như
lậu cầu, Chlamydia trachomatis [1].

Theo nghiên cứu tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 10 triệu lượt người đến
khám vì bị NKĐSDD, và tỷ lệ NKĐSDD chiếm khoảng 38% số phụ nữ đến
khám tại các phòng khám các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Nghiên cứu
tại Việt Nam năm 2004, trong số 8.880 phụ nữ thuộc 8 vùng sinh thái khác
nhau trong cả nước, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới chiếm 60%, trong
đó chủ yếu là VAĐ và viêm cổ tử cung [2].
Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, NKĐSDD có thể gây
ra những hậu quả như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung. Ở phụ nữ
có thai, NKĐSDD có thể gây ra các hậu quả nặng nề như sẩy thai, đẻ non,
thai lưu, vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ
sinh, dị tật bẩm sinh [3].
Vấn đề phá thai, đặc biệt phá thai từ 13 - 22 tuần là một thực trạng
đáng báo động trên toàn thế giới. Việt Nam là quốc gia được xếp trong các
nước có tỷ lệ phá thai cao nhất thế giới nói chung và khu vực Đông Nam Á
nói riêng [4]. Theo thống kê của Hội kế hoạch hóa gia đình Việt Nam, mỗi
năm có khoảng từ 1,2 đến 1,6 triệu phụ nữ phá thai. Do vậy, vấn đề chăm


2

sóc sức khỏe sinh sản và giáo dục giới tính cũng đang được xã hội quan
tâm.
Trong những năm gần đây, phòng và điều trị bệnh nhiễm khuẩn đường
sinh dục dưới (NKĐSDD) là một trong mười nội dung chính của công tác
chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Duy Ánh [6] về một số yếu tố nguy cơ của viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở
1176 phụ nữ có chồng ở độ tuổi 18 - 49 tại Hà Nội (2010) cho thấy, tỷ lệ
NKĐSDD là 78,4%. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận tình trạng
NKĐSDD ở độ tuổi sinh sản chiếm tỷ lệ rất cao. Chính vì vậy, với mong muốn
đánh giá thực trạng tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở bệnh nhân

đến đình chỉ thai 13 - 22 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương chúng tôi tiến
hành đề tài: “Thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở những phụ
nữ đình chỉ thai từ 13 đến 22 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn đường sinh
dục dưới ở những phụ nữ đình chỉ thai từ 13 đến 22 tuần tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn đường
sinh dục dưới ở những phụ nữ đình chỉ thai từ 13 đến 22 tuần tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý âm hộ, âm đạo và cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu
- Âm hộ: cấu tạo bởi da ở ngoài và niêm mạc ở trong. Phía trong âm hộ
(ÂH) có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skene. Các tuyến này tiết
dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn của dịch âm đạo [7].
- Âm đạo: là khoang ảo đi từ cổ tử cung (CTC) tới ÂH. Biểu mô niêm
mạc âm đạo là biểu mô lát tầng không sừng hóa có khả năng chống lại sự xâm
nhập của vi khuẩn.
- Cổ tử cung
+ Cổ tử cung ngoài: có cấu trúc biểu mô lát tầng giống biểu mô niêm
mạc âm đạo nên cũng có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn.
+ Cổ tử cung trong: có cấu trúc biểu mô tuyến có khả năng chết tiết
nhầy, trong chất nhầy của CTC chứa một số enzym kháng vi khuẩn [7].
1.1.2. Đặc điểm sinh lý âm đạo

1.1.2.1. Dịch âm đạo
- Dịch âm đạo gồm các tế bào ÂĐ bong, chất tiết tuyến Bartholin, tuyến
Skene, dịch thấm từ thành ÂĐ (tiết ra từ tổ chức và mao mạch của ÂĐ), dịch
ở CTC, dịch từ buồng tử cung và vòi tử cung.
- Bình thường dịch ÂĐ không màu hoặc hơi trắng, hơi quánh và thay đổi
theo chu kỳ kinh nguyệt.
- Dịch ở cổ tử cung: biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy
trong, trông giống như lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ.
Lượng chất nhầy ở CTC tăng lên vào thời điểm phóng noãn.


4

- Dịch âm đạo có đặc điểm là không gây: kích thích, ngứa, đau, đau rát khi
giao hợp; không mùi; chỉ có vài bạch cầu đa nhân và không cần điều trị [8], [9].
1.1.2.2. Sinh hóa
Dịch ÂĐ chứa các phân tử carbonhydrat (glucose, maltose), protein, ure,
acid amin, acid béo, các ion K, Na, Cl.
1.1.2.3. Độ pH âm đạo
Môi trường âm đạo là acid, pH từ 3,8 - 4,6 có tác dụng bảo vệ cơ thể
khỏi bị nhiễm khuẩn. pH ÂĐ được duy trì nhờ trực khuẩn Doderlein kị khí
có sẵn trong âm đạo. Các trực khuẩn này sử dụng glycogen tích lũy trong tế
bào biểu mô ÂĐ và sinh ra acid lactic khiến môi trường ÂĐ có tính acid.
Hàm lượng glycogen ở biểu mô âm đạo phụ thuộc vào nồng độ estrogen
[10].
Ngay từ khi sinh, tế bào niêm mạc ÂĐ của bé gái đã có nhiều glycogen
do có estrogen từ mẹ truyền sang nên pH thấp. Sau một thời gian ngắn, pH
tăng lên 6 – 8 do estrogen mất đi. Tuổi dậy thì, buồng trứng tăng chế tiết
estrogen nên acid lactic tăng cao. Tuổi mãn kinh, lượng estrogen giảm dần,
các tế bào biểu mô âm đạo mất dần glycogen, pH lại giống như trước dậy thì.

Khi pH âm đạo thay đổi hoặc trong điều kiện thuận lợi, các vi khuẩn thường
có trong ÂĐ sẽ là tác nhân gây bệnh [8].
1.1.3. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục
1.1.3.1. Vật chủ
Bình thường ÂĐ dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn bằng nhiều cơ chế.
Biểu mô niêm mạc ÂĐ chứa nhiều glycogen. Các tế bào biểu mô ÂĐ bẻ gẫy
glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành acid
lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli (Doderlein) [11], duy trì pH ÂĐ
dưới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mặt khác ở niêm mạc ÂĐ
có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn.


5

1.1.3.2. Vi khuẩn
Bảng 1.1: Phân loại các vi sinh vật tìm thấy trong đường sinh dục nữ [8]
VI KHUẨN
Ưa khí

Kỵ khí

Cầu khuẩn Gram dương

Cầu khuẩn Gram dương

Liên cầu (Streptococcus) nhóm A, B, D

Peptostreptococcus sp.

Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

S. epidermidis a
S. saprophyticus
Trực khuẩn Gram dương
Lactobacilli a

Trực khuẩn Gram dương

Diphtheroids a

Clostridium perfringens
C. difficile

Cầu khuẩn Gram âm

Các Clostridium khác

Neisserichia gonorrhoeae

Proprionibacterium sp.

Trực khuẩn Gram âm

Eubacterium sp.

Escherichia coli

Cầu khuẩn Gram âm

Klebsiella pneumoniae

Veillonella sp.

Enterobacter sp.

Trực khuẩn Gram âm

Proteus mirabillis

Bacteroides bivius

Proteus khác

B. disiens

Pseudomonas aeruginosa

Nhóm B. fragilis

Gadnerella vaginalis

B. melaninogenicus

(một loại cầu trực khuẩn)

Bacteroides khác

Fusobacterium sp
MYCOPLASMA
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum

VI KHUẨN NỘI BÀO
Chlamydia trachomatis


6

VIRUS
Cytomegalovirus
Herpes simplex
Human papiloma virus (HPV)
Human immunodeficiency virus (HIV)b
Hepatitis B – virus viêm gan B b
NẤM
Candiada Albicans
C. glabrata
Các Candida khác
KÝ SINH TRÙNG
Trichomonas vaginalis
a

Những vi khuẩn chí.

b

Những virus này không có ở trong đường sinh dục mà đường sinh dục chỉ là

lối vào.
Hệ vi sinh vật ở đường sinh dục của phụ nữ rất phức tạp. Ở phụ nữ khỏe
mạnh, có khoảng 109 tế bào vi khuẩn/1 ml dịch tiết ÂĐ. Ở đường sinh dục
dưới phân lập tìm thấy sự đa dạng của các vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, nấm,

virus và ký sinh trùng (Bảng 1.1). Những yếu tố tác động lên những vi sinh
vật này bao gồm các giai đoạn của vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ,
phẫu thuật, điều trị kháng sinh và dị vật. Đường sinh dục trên thì thường là
vô khuẩn, nhưng vi khuẩn ở đường sinh dục dưới thường đi lên buồng tử
cung, hai vòi tử cung hoặc tiểu khung do kinh nguyệt, dụng cụ, phẫu thuật, dị
vật…
1.1.3.3. Những sự thay đổi trong hệ vi khuẩn âm đạo
Có sự thay đổi rất lớn về hệ vi khuẩn ÂĐ giữa các nhóm phụ nữ khác
nhau và trên cùng một phụ nữ ở những thời gian khác nhau.
- Ở phụ nữ bình thường trong độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli là những vi
sinh vật chiếm ưu thế ở ÂĐ.


7

- Tuổi: ở em gái trước thời kỳ dậy thì, lactobacilli ít hơn so với ở phụ nữ
thời kỳ sinh đẻ. Ở những phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacilli cũng giảm
nhưng điều trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli ÂĐ và cả
diphtheroid.
- Hoạt động tình dục: hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay đổi
như làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đường tình dục như:
lậu, Chlamydia trachomatis, herpes virus.
- Có thai và sinh đẻ: trong thời kỳ mang thai, một số nghiên cứu thấy
rằng có sự tăng mạnh lactobacilli. Tuy nhiên, sau khi đẻ, có những thay đổi
đột ngột ở hệ vi khuẩn ÂĐ. Có sự tăng rõ rệt của những loài kỵ khí vào ngày
thứ ba của thời kỳ hậu sản. Những yếu tố ảnh hưởng bao gồm: chấn thương,
sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám trong chuyển dạ, thay đổi về nồng độ
hormon. Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn ÂĐ trở về trạng thái
bình thường.
- Phẫu thuật: những thủ thuật lớn như cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi lớn

ở hệ vi khuẩn ÂĐ, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực khuẩn Gram
âm ưa khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm ưu thế). Thêm vào
đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm và tăng các vi
khuẩn đề kháng.
- Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.
- Đái đường, thiếu hoặc cường estrogen, suy giảm miễn dịch, dùng
kháng sinh là những yếu tố làm thay đổi hệ vi khuẩn ÂĐ [12].
1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ có thai
Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesteron, niêm mạc ÂĐ và mặt ngoài
CTC có những thay đổi về giải phẫu và sinh lý.
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu


8

- Trong thời kỳ có thai ÂĐ giãn dài và rộng ra, niêm mạc ÂĐ tăng các
nếp và nổi rõ các nhú. ÂĐ tăng sinh mạch máu, nhất là các tĩnh mạch giãn nở
làm cho ÂĐ có màu tím.
- Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ, nhất
là lớp trung gian và lớp đáy.
- Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc ÂĐ tăng sinh các tế bào bề
mặt. Sự bong này kết hợp với dịch thấm ÂĐ và sự tăng chế tiết của niêm mạc
CTC hình thành chất dịch. Chất dịch này đặc quánh lại tạo thành nút nhầy
trong thời kỳ thai nghén làm ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn.
- Sự thay đổi của niêm mạc ÂĐ có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh
mạch, bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho sự phát
triển của vi khuẩn.
1.2.2. Thay đổi về sinh lý
- Trong thời kỳ có thai, estrogen và progesteron làm tăng sự tổng hợp
glycogen trong tế bào biểu mô ÂĐ. Khi các tế bào này bong ra làm giải phóng

glycogen vào trong khoang ÂĐ. Dưới ảnh hưởng của trực khuẩn Doderlein,
glycogen chuyển thành acid lactic, từ đó làm giảm pH ÂĐ từ 3,8 - 4,6 ngoài
thời kỳ thai nghén xuống 3,5 - 4,5. Trong thời gian có thai, pH ÂĐ giảm là
phương tiện chủ yếu bảo vệ ÂĐ, làm ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn
nhưng ngược lại tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển [11], [13].
1.3. Các bệnh viêm âm hộ, âm đạo thường gặp
1.3.1. Viêm âm hộ, âm đạo do nấm
1.3.1.1. Đặc điểm vi sinh vật
- Candida albicans là một loại nấm men sinh sản bằng đơn bào nảy chồi.
Bình thường Candida albicans tồn tại dưới dạng men nhưng trong những điều
kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử.


9

- Nấm Candida albicans gây 85% - 90% các trường hợp VAĐ do nấm.
Các chủng khác của Candida như C. glabrata và C. tropicalis có thể gây
những triệu chứng viêm âm hộ, âm đạo và có xu hướng kháng thuốc.
- Các yếu tố thuận lợi dễ nhiễm nấm candida
+ Bệnh nhiễm trùng: cấp tính hay mãn tính.
+ Bệnh chuyển hóa: béo phì, đái đường.
+ Bệnh lý khác: bỏng, ung thư, HIV/AIDS, thai nghén.
+ Bệnh thiếu vitamin nhóm B, C: B2, B6, PP và C.
+ Dùng thuốc: sử dụng các kháng sinh có phổ rộng kéo dài, sử dụng
cocticoid kéo dài, sử dụng các thuốc kháng tế bào (điều trị ung thư).
+ Sau phẫu thuật thay van tim, sau nhiễm lậu.
+ Loét do bỏng ở bệnh nhân bỏng.
+ Người hay tiếp xúc với nguồn nước, thực phẩm, công nhân sản xuất
bia, thợ giặt...
1.3.1.2. Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng
+ Ngứa âm hộ là triệu chứng chính và ở các mức độ khác nhau kèm theo
ra khí hư nhiều. Đối với phụ nữ có thai, cảm giác ngứa tăng làm rát như phải
bỏng.
+ Ngoài ra, có thể có gặp các triệu chứng như cảm giác bỏng rát sau giao
hợp, bỏng rát khi đi đái.
- Triệu chứng thực thể
+ Da âm hộ viêm đỏ trên phủ một chất giống như kem màu trắng. Bên
dưới là tổn thương đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, bờ không đều, nham nhở, xung
quanh có viền vảy da. Tổn thương có thể lan ra cả bẹn, nhất là những người
đái tháo đường.
+ Niêm mạc ÂĐ đỏ, dễ chảy máu, có khí hư màu trắng sữa.


10

+ Khí hư trong túi cùng sau rất nhiều, giống như chất bã đậu.
+ Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét chợt [10].
1.3.1.3. Chẩn đoán
- Soi tươi
+ Soi tươi với dung dịch nước muối sinh lý: nhỏ nước muối sinh lý vào
khí hư rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu
dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, khi nẩy chồi tạo hình số 8. Phải có
ít nhất ba bào tử nấm trong một vi trường.
- Nhuộm Gram: xác định nấm khi thấy có từ 3 - 5 bào tử nấm ở dạng
nảy chồi trên 1 vi trường, bắt màu Gram dương. Phương pháp này tuy phức
tạp hơn soi tươi nhưng dễ phát hiện nấm hơn.
- Nuôi cấy: dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trường
thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày ở nhiệt độ 37 oC, sẽ mọc lên
những khuẩn lạc màu trắng đục như kem. Để xác định chủng Candida nào,

còn phải làm thêm một số thử nghiệm như cấy trong huyết thanh để xác định
Candida albicans. Lên men đường, hấp thu đường để xác định các chủng nấm
Candida khác [1].
1.3.1.4. Điều trị
- Bệnh rất dai dẳng, có khi hết triệu chứng lâm sàng nhưng nấm vẫn tồn
tại trong âm đạo và trong điều kiện thuận lợi nào đấy, lại phát triển lên. Các
triệu chứng lâm sàng thường không phụ thuộc vào số lượng nấm tìm thấy
trong âm đạo.
- Nhiễm nấm mới
+ Tại chỗ: là điều trị đầu tiên, dùng thuốc chống nấm đặt âm đạo kết hợp
thuốc mỡ bôi da vùng âm hộ, tầng sinh môn và thụt rửa âm đạo bằng
natribicarbonat [14].


11

+ Toàn thân: uống nhóm Imidazol có hiệu quả như: ketoconazol,
itraconazol, fluconazol.
+ Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu [15], [16].
- Trường hợp tái phát
+ Tái nhiễm: xảy ra sau điều trị vài tháng hoặc là mới bị tái nhiễm hoặc
là vẫn còn yếu tố thuận lợi. Thay đổi các yếu tố thuận lợi: thay đổi viên tránh
thai hoặc biện pháp tránh thai và dùng thuốc chống nấm.
+ Tái phát thực sự: xảy ra sau khi ngừng điều trị một thời gian ngắn, bản
chất là do điều trị chưa đầy đủ. Chỉ định dùng thuốc dài ngày hơn, trung bình
là 15 ngày, bao gồm đặt âm đạo, bôi lên da âm hộ, uống thuốc và điều trị cho
người chồng [14].
1.3.2. Viêm âm đạo do Trichomonas
1.3.2.1. Đặc điểm vi sinh học
- Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế

bào bạch cầu một chút. Con người là vật chủ duy nhất của Trichomonas. Sinh
vật này ưa thích môi trường mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn một chút.
- Trichomonas là sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết hợp với
oxy và tạo ra một môi trường yếm khí.
- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu ÂĐ và CTC nhưng niệu
đạo và bàng quang có thể cũng liên quan.
1.3.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Khí hư ÂĐ kèm theo ngứa và giao hợp đau,
- Âm hộ: đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết.
- Âm đạo: đỏ, đôi khi có hạt, bệnh nhân rất đau khi đặt mỏ vịt, khi khám.
- Khí hư: nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt.


12

- Cổ tử cung: đỏ, kém bắt màu lugol, tạo ra hình ảnh giống da báo khi
soi CTC. Có thể có chảy máu rải rác dưới biểu mô và nhìn thấy những chấm
viêm đặc trưng của nhiễm trùng do trichomonas [17].
1.3.2.3. Chẩn đoán
- Soi tươi thấy trichomonas ở giữa các bạch cầu. Trichmonas trông
giống tế bào tròn hay bầu dục, nhân nhỏ, khó nhìn, bào tương sáng, to gấp
rưỡi bạch cầu đa nhân. Trichomonas di chuyển theo các hướng khác nhau,
màng tế bào lượn sóng [1].
- Nếu soi tươi âm tính, có thể nhuộm phiến đồ theo phương pháp MayGrumwald Giemsa và nuôi cấy [1]. Trichomonas có thể nuôi cấy nhưng
phương pháp này không được áp dụng rộng rãi. Nhuộm huỳnh quang miễn
dịch hiện nay đã được áp dụng và có thể có ích trong chẩn đoán ở những bệnh
nhân với các triệu chứng gợi ý VAĐ do Trichomonas nhưng soi tươi âm tính.
1.3.2.4. Điều trị
- Điều trị tấn công: sử dụng dẫn chất của Nitro Imidazol. Nasogyl 500
mg liều duy nhất hoặc Metronidazol 500 mg trong 10 ngày.

- Đồng thời điều trị cho chồng hoặc bạn tình bằng Metronidazol uống.
- Điều trị nhắc lại: sau 3 tuần nhắc lại một đợt điều trị như trên [12], [17].
1.3.3. Viêm âm đạo do Bacterial viginosis
1.3.3.1. Đặc điểm vi sinh vật
- Năm 1955 lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩn
Gram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella
vaginalis. Vào cuối những năm 80, người ta nhận thấy bệnh VAĐ do nhiều
loại vi khuẩn khác nhau nên gọi chung là Barterial vaginalis (B.vaginalis) [1].
- VAĐ do vi khuẩn (Bacterial vaginosis: B.vaginosis hoặc BV) không
phải là một nhiễm trùng theo nghĩa thông thường mà là sự mất cân đối hệ vi
khuẩn, trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài vi
khuẩn bình thường vẫn cư trú ở ÂĐ người. Sự thay đổi vi khuẩn chí bình


13

thường của ÂĐ gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn
sản xuất ra hydrogen peroxide (oxy già - H 2O2), dẫn đến tình trạng phát triển
quá mức của những vi khuẩn yếm khí và một số loài Bacteroides [1].
- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ ít hơn 1% của vi khuẩn chí
ÂĐ ở phụ nữ bình thường. Ở phụ nữ bị BV, những vi khuẩn yếm khí gấp 100
đến 1000 lần ở phụ nữ bình thường. Lactobacilli thường không có mặt.
- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein thành
các acid amin như putrescine, cadaverine và trimethylamine. Trong môi trường
kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi tanh.
- Viêm do G.vaginalis: người bệnh có thể có triệu chứng lâm sàng, có
thể triệu chứng lâm sàng không điển hình hoặc bệnh nhân không chú ý.
G.vaginalis có thể thấy ở những bệnh nhân không có BV cũng có thể thấy
G.vaginalis có với số lượng rất ít như các vi khuẩn khác gặp ở âm đạo.
- Nghiên cứu của Peterson và cộng sự cũng không tìm thấy sự có mặt

của bạch cầu trong ÂĐ của những bệnh nhân thuộc nhóm BV [18].
1.3.3.2. Triệu chứng lâm sàng
- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí hư nhiều, có thể kèm theo mùi khó
chịu. Khi khí hư có mùi khó chịu thường là sau giao hợp.
- Khoảng 50% phụ nữ mắc BV không có các triệu chứng như trên.
- Khám ÂĐ: khí hư thường không đặc hiệu như khí hư được mô tả trong
bệnh gây ra bởi lậu, Trichomonas hay nấm C. albicans mà nó thường loãng,
màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng [1], [11].
1.3.3.3. Chẩn đoán
- Tiêu chuẩn theo Amsel: có ít nhất 3 trong 4 yếu tố sau:
+ Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành ÂĐ nhưng có thể lau đi đễ dàng.
+ pH âm đạo > 4,7.
+ Có Clue cells trong dịch âm đạo.