TĂNG CƯỜNG KIẾN THỨC, kỹ NĂNG CHẨN đoán, điều TRỊ BỆNH PHONG và một số BỆNH DA LIỄU

BÀI 1. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN NHÓM BỆNH PHONG
Bệnh phong là một bệnh nhiễm khuẩn mãn tính do một loại trực khuẩn
hình que kháng acid có tên là Mycobacterium Leprae gây ra.

1. Chẩn đoán bệnh phong:
I.1.

Cơ sở để xác định chẩn đoán:

- Trên thực địa, xác định chẩn đoán bệnh phong chủ yếu dựa vào lâm sàng:
các triệu chứng thực thể và cơ năng ở da và thần kinh ngoại biên.
- Xét nghiệm vi khuẩn cũng là một cơ sở cần thiết để xác định bệnh. Tuy
nhiên xét nghiệm này chỉ dương tính ở những thể bệnh có nhiều vi khuẩn.
I.2.

Triệu chứng lâm sàng bệnh phong:
Ba dấu hiệu chính trong bệnh phong.

I.2.1. Thương tổn da: Có thể gặp các loại thương tổn sau đây:
- Mảng da đỏ hoặc trắng hoặc thâm, bằng phẳng với da, hoặc hơi gồ cao lên,
và mất hoặc giảm cảm giác.
- Các củ to hoặc nhỏ, nổi gờ lên mặt da, thường sắp xếp thành đám, có ranh
giới rõ rệt, bờ nổi cao trong khi vùng trung tâm trũng xuống hoặc lên sẹo.
- Các sẩn, các u, cục, các mảng thâm nhiễm, không có ranh giới rõ rệt, hơi
bóng khi nhìn chếch ánh sáng. Cảm giác có thể thất thường hoặc tê, bì bì.
Các thương tổn ở đây thường đối xứng.
I.2.2. Mất cảm giác:
Ở các thương tổn trên đây thường mất cảm giác hoặc kém cảm giác.
Thử cảm giác:
- Nguyên tắc: Giải thích và biểu diễn cho bệnh nhân biết mục đích và cách
làm để họ hợp tác tốt, so sánh vùng da bị tổn thương với da lành và bệnh

nhân phải được bịt mắt lại.
- Thử cảm giác xúc giác: dùng sợi ni lông, que bông gòn phết nhẹ lên
thương tổn da.
1


- Thử cảm giác đau: dùng đầu bút bi, đinh ghim (đầu tù) châm nhẹ lên
thương tổn da.
- Thử cảm giác nhiệt: Dùng 2 ống tuýp nước ấm và lạnh áp lên thương tổn da.
I.2.3. To dây thần kinh:
Chú ý các dây thần kinh ngoại vi hay bị to, được biểu hiện ở mất cảm
giác và yếu liệt các cơ bàn tay, bàn chân hay mắt.
Cách khám phát hiện dây thần kinh to xem bài thực hành cách khám
thần kinh.
I.3.

Chẩn đoán xác định bệnh phong:
Một người được chẩn đoán là bệnh phong khi có một hoặc nhiều dấu

hiệu sau đây:
1) Thương tổn da bạc màu hoặc hơi đỏ và mất cảm giác rõ ràng.
2) Tổn hại dây thần kinh ngoại biên, biểu hiện bởi dây thần kinh sưng
to, kèm theo mất cảm giác và / hoặc yếu sức cơ ở bàn tay, bàn chân
hoặc ở mặt rõ ràng.
3) Xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn phong.
I.4.

Trường hợp nghi ngờ:

Những trường hợp nghi ngờ có thể rơi vào một trong những loại sau đây:

1) Một hoặc nhiều thương tổn da gợi ý bệnh phong nhưng cảm giác
bình thường.
2) Mất cảm giác rộng ở tay hoặc chân mà không có dấu hiệu khác
chứng tỏ là bệnh phong.
3) Một hoặc nhiều dây thần kinh ngoại biên to mà không mất cảm giác
hoặc không có thương tổn da đi kèm.
4) Nhiều dây thần kinh đau mà không có triệu chứng nào khác của
bệnh phong.
5) Những vết loét không đau ở tay chân mà không có triệu chứng nào
khác của bệnh phong.
6) Nhiều cục trên da mà không có triệu chứng nào khác.
2


2. Phân nhóm bệnh phong:
Bệnh nhân phong thường được phân loại thành 2 nhóm: phong ít khuẩn
(PB) và phong nhiều khuẩn (MB), chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
2.1.

Dựa vào lâm sàng:
Bảng 1. Dựa vào lâm sàng

Nhóm bệnh /thương tổn
Da
Thần kinh
2.2.

PB

MB

1 – 5 thương tổn

hơn 5 thương tổn

không có hoặc chỉ 1
dây thần kinh

2 dây thần kinh trở lên

Dựa vào xét nghiệm:

- Nhóm ít vi khuẩn (PB) bao gồm: những bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn
âm tính, thường thuộc các thể I, TT và BT. Những bệnh nhân này thuộc
các thể trên, nhưng xét nghiệm vi khuẩn dương tính thì sẽ được xếp vào
nhóm nhiều vi khuẩn (MB).
- Nhóm nhiều vi khuẩn (MB) bao gồm: những bệnh nhân có xét nghiệm
dương tính, thường thuộc các thể BB, BL, LLs và LLp.

3


BÀI 2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC CƠN PHẢN ỨNG PHONG
1. Đại cương:
Bệnh phong là một bệnh nhiễm trùng kinh diễn, tiến triển âm thầm,
lặng lẽ có khi suốt đời. Tuy nhiên trong quá trình tiến triển, bệnh có thể xuất
hiện từng đợt cấp tính, rầm rộ với nhiều biểu hiện khác nhau. Đó là các cơn
phản ứng phong.
Các cơn phản ứng phong, đặc biệt phản ứng đảo ngược là một trong
những nguyên nhân chính gây tàn tật cho bệnh nhân. Chính vì vậy, phát hiện

và xử trí kịp thời các cơn phản ứng này là nhiệm vụ vô cùng quan trọng trong
công tác phòng chống tàn tật.
Có 2 loại phản ứng phong:
- Phản ứng loại 1 hay còn gọi là phản ứng đảo ngược.
- Phản ứng loại 2 hay còn gọi là hồng ban nút do phong.

2. Phản ứng đảo ngược:
Phản ứng đảo ngược (Reversal Reaction) còn gọi là phản ứng lên cấp,
thường xuất hiện trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, nó cũng có thể gặp trước
hay sau khi đã hoàn thành đa hoá trị liệu. Cơn phản ứng này xuất hiện ở các
thể phong: BT, BB, BL (thuộc cả 2 nhóm PB và MB).
Cơ chế xuất hiện phản ứng đảo ngược là do gia tăng miễn dịch qua trung
gian tế bào.
2.1.

Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng sau đây:

- Các tổn thương da đang tiến triển tốt tự nhiên tấy đỏ, bờ tổn thương nổi
cao hơn, phù nề, có thể loét.
- Đôi khi xuất hiện các tổn thương mới.
- Bàn tay, bàn chân (nơi có các tổn thương) bị phù nề.
- Viêm dây thần kinh: Dây thần kinh to, đau, nhạy cảm. Có thể xuất hiện
liệt, teo cơ nhanh.

4


2.2.

Chẩn đoán phân biệt:

Nếu cơn phản ứng xuất hiện sau khi đã hoàn thành điều trị, cần phân

biệt bệnh tái phát với các biểu hiện như trong bảng dưới đây:
Bảng 2. Phân biệt tái phát với biểu hiện khác
Đặc điểm

Phản ứng đảo ngược

Tái phát bệnh

Tính chất xuất hiện

Đột ngột

Từ từ, âm thầm

Tấy đỏ, phù nề, bờ

Tổn thương cũ đỏ từ từ lan

ngoài rõ nét hơn, có

rộng, bờ không rõ, thâm

thể loét

nhiễm hơn, không loét.

Viêm, sưng to, đau,

Có thể viêm, song âm thầm

Tổn thương da

Thần kinh

nhạy cảm
Toàn thân
Đáp ứng với Corticoid
2.3.

Sốt, mệt mỏi

Không

Tốt

Không

Xử trí cơn phản ứng:

• Nếu cơn phản ứng nhẹ: Chỉ có một vài tổn thương da đỏ, tấy, không có
viêm dây thần kinh và các biểu hiện khác:
- Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống viêm như Aspirin, Paracetamol...
- Nếu theo dõi trong 2 tuần không đỡ thì phải hội chẩn với tuyến trên.
• Phản ứng nặng: Tổn thương da tấy đỏ, loét, có viêm dây thần kinh, sốt,
mệt mỏi.
- Nghỉ ngơi, bất động các chi có viêm dây thần kinh bằng dây đeo, nẹp bột ở
tư thể cơ năng.
- Điều trị ngay bằng Corticoid (Prednisolon) với liều như sau:

+ Prednisolon: 40mg/ngày:

trong tuần 1+2

+ Prednisolon: 30mg/ngày:

trong tuần 3+4

+ Prednisolon: 20mg/ngày:

trong tuần 5+6

+ Prednisolon: 15mg/ngày:

trong tuần 7+8

+ Prednisolon: 10mg/ngày:

trong tuần 9+10
5


+ Prednisolon: 05mg/ngày:

trong tuần 11+12

Chú ý:
- Prednisolon nên cho uống vào buổi sáng sau ăn no, uống 1 lần.
- Không thay đổi chế độ ĐHTL trong thời gian điều trị cơn phản ứng.
- Trường hợp đáp ứng chậm, tiến triển xấu cần hội chẩn với tuyến trên để

thay đổi phác đồ điều trị.
- Đây là một phản ứng chứng tỏ đáp ứng của cơ thể tốt đối với bệnh, nên xu
hướng bệnh sẽ chuyển về thể củ (nhẹ hơn). Vì vậy cần động viên, giải
thích bệnh nhân an tâm điều trị.

3. Hồng ban nút do phong:
Hồng ban nút do phong (ENL: Erythema Nodosum Leprosum) chỉ xuất
hiện ở các thể bệnh BL và LL (nhóm MB). Cơn phản ứng này thường gặp
trong năm đầu của ĐHTL. Tuy nhiên, nó cũng có thể xuất hiện trước hay sau
khi đã hoàn thành điều trị. Cơ chế xuất hiện ENL là do lắng đọng phức hợp
miễn dịch tại da, thần kinh, mạch máu và các cơ quan (kháng nguyên là vi
trùng phong bị thoái hoá, kháng thể là các Globulin miễn dịch).
3.1.

Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng sau đây:

- Nốt, cục (Nodule) dưới da với các tính chất:
+ Xuất hiện đột ngột ở tứ chi, hoặc ở mặt, lưng, đùi.
+ To bằng hạt lạc, hạt ngô, có thể loét.
+ Màu đỏ, sờ có cảm giác nóng.
+ Tồn tại khoảng 2-3 ngày, sau đó xẹp, bong vảy và để lại dát thâm.
- Viêm dây thần kinh: Dây thần kinh to, đau, nhạy cảm.
- Các triệu chứng khác: Có thể có:
+ Sốt, mệt mỏi, chán ăn, cơ thể suy sụp.
+ Viêm tinh hoàn.
+ Viêm mống mắt thể mi.
+ Viêm khớp.
6

+ Viêm hạch bạch huyết.
3.2.

Xử trí:

• Phản ứng nhẹ:
Chỉ có một ít nốt, cục xuất hiện, không loét, không có viêm dây thần kinh
và biểu hiện khác thì chỉ cần điều trị bằng các thuốc giảm đau chống viêm
như Aspirin, Paracetamol... Nếu sau 2 tuần không đỡ thì hội chẩn với tuyến
trên.
• Phản ứng nặng:
Có nhiều tổn thương da lại có tổn thương thần kinh hoặc các triệu chứng
khác (như mô tả trên):
- Cho bệnh nhân vào Viện.
- Nghỉ ngơi, cố định các chi có viêm dây thần kinh.
- Điều trị bằng Corticoid với liều lượng và cách dùng như nêu trong điều trị
phản ứng đảo ngược.
- Khám chuyên khoa mắt để có hướng xử lý đúng.
Chú ý:
- Nếu cơn phản ứng kéo dài liên tục hoặc tái đi tái lại nhiều lần cần hội chẩn
với tuyến trên.
- Không thay đổi chế độ ĐHTL.

7


BÀI 3. BIỆN PHÁP PHÒNG TRÁNH TÀN TẬT
Bệnh phong không gây chết người song có thể để lại những di chứng,
tàn tật nặng nề. Tàn tật thường xảy ra ở những bệnh nhân phát hiện muộn,
điều trị không kịp thời, không đúng phương pháp và bệnh nhân không được

giáo dục biết cách phòng tránh tàn tật.
Cách tốt nhất để phòng tránh tàn tật là:
1) Chẩn đoán sớm và đa hoá trị liệu ngay.
2) Bảo tồn chức năng thần kinh: Nhận ra những dấu hiệu và triệu
chứng của phản ứng phong có ảnh hưởng đến thần kinh và tiến
hành điều trị bằng Prednisolon càng sớm càng tốt.
3) Chăm sóc bàn tay, bàn chân mất cảm giác.
4) Ngăn ngừa và xử lý kịp thời các thương tổn ở mắt.

1. Chẩn đoán sớm và ĐHTL ngay:
• Chẩn đoán sớm:
- Giáo dục y tế.
- Củng cố xây dựng màng lưới chuyên khoa.
- Lồng ghép công tác chống phong vào màng lưới y tế đa khoa các cấp.
- Lồng ghép công tác chống phong vào các chuyên khoa khác.
• Điều trị kịp thời và đúng phương pháp:
Đa hoá trị liệu:
- Ưu điểm của ĐHTL:
+ Rút ngắn thời gian điều trị.
+ Hạn chế lây lan.
+ Hạn chế tàn tật.
+ Hạn chế kháng thuốc.
- Tuân thủ những chỉ định:
+ Trước điều trị.
+ Trong điều trị.
+ Sau điều trị.
8


2. Bảo tồn chức năng thần kinh:

2.1.

Nhận diện bệnh nhân có nguy cơ:

- Bệnh nhân mới và bệnh nhân đang điều trị, bệnh nhân thuộc nhóm nhiều
vi khuẩn.
- Bệnh nhân có nhiều thương tổn da.
- Bệnh nhân có nhiều thương tổn thần kinh.
2.2.

Phát hiện sớm viêm và mất chức năng thần kinh:

Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân:
- Các dấu hiệu viêm dây thần kinh như nhạy cảm, mất cảm giác và yếu cơ.
- Các dấu hiệu của cơn phản ứng phong nhất là phản ứng đảo ngược (RR).
- Giải thích sự cần thiết phải dùng thuốc thêm khi có các dấu hiệu trên.
Khám mắt, tay, chân, sờ thần kinh và đánh giá chức năng thần kinh thường
quy. Thường qui có nghĩa là:
- Thực hiện ngay lần khám đầu tiên cho tất cả những bệnh nhân mới đăng
ký. Trong 3 tháng đầu mỗi tháng khám 1 lần. Nếu chức năng thần kinh
không có vấn đề gì thì những tháng tiếp theo ít nhất 3 tháng khám 1 lần.
- Bệnh nhân đang ĐHTL nên thực hiện khám hàng tháng (cùng ngày cho
bệnh nhân uống thuốc).
- Bệnh nhân bị phản ứng thì 1-2 tuần khám 1 lần và bắt buộc phải khám lại
mỗi khi giảm liều Prednisolon.
- Khi bệnh nhân báo cáo có các dấu hiệu viêm dây thần kinh hay phản ứng.
- Bệnh nhân giám sát thực hiện khi có dịp tái khám.
2.3.

Biểu hiện lâm sàng viêm dây thần kinh:

- Mất cảm giác da: thường là mất cảm giác nóng lạnh, đau và xúc giác.
- Mất chức năng vận động, dinh dưỡng, làm teo cơ, khô da, liệt và đưa đến
các thương tổn thứ phát như lở loét, nhiễm trùng, cò ngón, cụt rụt.
- Thân dây thần kinh to nhìn thấy được hay qua sờ nắn. Có thể đều, có cục,
chuỗi hạt, có thể cứng hoặc mềm, đôi khi có mủ, tạo ổ áp-xe.
9


- Đau tự nhiên hay nhạy cảm dọc theo thần kinh.
- Các dây thần kinh thường bị viêm là nhánh trên hốc mắt, nhánh thái
dương, mặt (hiếm), nhánh tai lớn, thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh
giữa, hông khoeo ngoài, chày sau.
2.3.1. Viêm dây thần kinh cấp:
- Thường xảy ra trong cơn phản ứng.
- Xảy ra đột ngột.
- Có biểu hiện lâm sàng rõ ràng.
2.3.2. Viêm dây thần kinh âm thầm:
- Tiến triển từ từ kín đáo.
- Thêm diện mất cảm giác.
- Yếu cơ: biểu hiện động tác làm thiếu chính xác.
2.4.

Chỉ định điều trị Prednisolon:

- Có viêm dây thần kinh.
- Khi ĐGCNTK có diễn biến xấu hơn: mất cảm giác thêm từ 2 điểm trở lên,
sức cơ từ bình thường (BT) xuống yếu (Y).

3. Chăm sóc bàn tay, bàn chân mất cảm giác:

3.1.

Cách chăm sóc bàn tay mất cảm giác mỗi ngày:

Bước 1: Khám cẩn thận bàn tay tìm thương tích, điểm đau, vết bầm, sưng
bằng cách dùng ngón tay của bàn tay đối diện ấn lên vùng mất cảm giác để
tìm các điểm đau, vết bầm, sưng.
Bước 2: Ngâm tay trong thau nước lạnh (khi có vết thương pha thêm muối
ăn) thời gian ít nhất là 20 phút.
Bước 3: Mài da chai ở:
- Bờ các vết nứt.
- Sẹo các vết thương đã lành.
- Chai da.

10


Bước 4: Xoa dầu thực vật lên vùng da khô ở bàn tay và cẳng tay (không lau
khô bàn tay, trước khi bôi dầu).
Bước 5: Chăm sóc vết thương bằng cách rửa sạch và băng kín vết thương
bằng vải sạch. Hạn chế sử dụng bàn tay có vết thương để chóng lành. Giữ yên
bàn tay.
Bước 6: Nếu không thấy cải thiện phải kiểm tra lại cách chăm sóc của mình
và báo ngay với nhân viên y tế.
Bước 7: Tập vận động để ngừa cứng khớp và tăng sức mạnh cơ. Thực hiện
các bài tập theo hướng dẫn cán bộ y tế.
Bảo vệ da tay
1) Tránh va đập vào bàn tay.
2) Phải bao phủ cán cầm.
3) Phải dùng bao tay khi tiếp xúc với vật nhám.

4) Không để tay gần lửa.
5) Cẩn thận đối với tay cầm nóng.
6) Hút thuốc với cán bằng tẩu tự tạo.
7) Phải bảo vệ bàn tay đối với vật dụng nguy hiểm.
3.2.

Cách chăm sóc bàn chân mỗi ngày.

Bước 1: Kiểm tra cẩn thận bàn chân. Dùng ngón tay ấn vào các vùng mất cảm
giác lòng bàn chân để tìm điểm đau, vết bầm, sưng, da chai...
Bước 2: Ngâm chân trong nước lạnh để mềm da. Thời gian ít nhất là 20 phút.
Bước 3: Mài da chết
Dùng gạch nhám mài nhẹ nhàng bờ vết thương và sẹo cũ.
Bước 4: Thoa dầu thực vật lên vùng da khô và các kẽ ngón chân (không lau
khô bàn chân trước khi bôi dầu).
Bước 5: Nếu có vết thương phải rửa sạch và băng kín bằng vải sạch.
Bước 6: Tập vận động theo hướng dẫn của nhân viên y tế.

11


Bảo vệ bàn chân
1) Sử dụng đôi giày thích hợp.
2) Đừng bao giờ đi chân không.
3) Luôn luôn đi bộ với một đôi giày tốt.
4) Không nên đi bộ lâu, phải thường xuyên ngồi nghỉ.
5) Bước những bước ngắn và nên tránh va chạm vào những vật
cứng, sắc, nhọn.
6) Hãy ngồi với tư thế duỗi khớp gối.
7) Không ngồi sổm, không ngồi xếp bằng.

4. Ngăn ngừa và xử lý các thương tổn ở mắt:
Thương tổn mắt gặp khá nhiều trong bệnh phong. Rất nhiều trường hợp
thày thuốc cũng như bệnh nhân không để ý tới tình trạng này nên dẫn đến hậu
quả mù loà. Có 2 loại thương tổn mắt trong bệnh phong: thương tổn tiên phát
và thương tổn thứ phát.
• Thương tổn tiên phát: là thương tổn gây nên bởi vi khuẩn phong hoặc các
sản phẩm của nó. Các thương tổn thường gặp là mắt thỏ (chứng hở mi)
viêm giác mạc cấp tính, viêm mống mắt thể mi là nguyên nhân chính dẫn
đến mù loà.
• Thương tổn thứ phát: là do hậu quả của thương tổn tiên phát.
Biện pháp phòng tránh thương tổn ở mắt:
4.1.

Đánh giá tình trạng mắt:
Đối với tất cả các bệnh nhân phong, phải giúp họ hiểu được sự chăm

sóc đôi mắt là cốt yếu ngay từ đầu, lúc mới phát hiện bệnh để tránh được
những hậu quả trầm trọng có thể xảy ra. Muốn vậy phải đánh giá được tình
hình của mắt:
- Phải hỏi bệnh nhân xem có khó chịu về mắt không, có cảm giác nóng, có
chói khi ra nắng không?
- Có đau nhức không ?
12


- Khám xem mắt có đỏ không ?
- Mắt nhắm có kín không?
Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt trong 10 giây không cố gắng. Trong thời
gian đó quan sát xem mi mắt có tự động mở ra không.

- Có còn cảm giác giác mạc không (dùng sợi bông lướt nhẹ qua giác mạc
xem bệnh nhân có chớp mi mắt hoặc đảo nhãn cầu không)?
Nếu khám thấy một trong những triệu chứng trên thì yêu cầu khám chuyên
khoa mắt và điều trị kịp thời.
4.2.

Những điều thực hành bảo vệ mắt:

- Thường xuyên rửa mặt bằng khăn sạch, nước sạch.
- Nếu bệnh nhân sợ ánh sáng, khi đi nắng phải mang kính râm hoặc đội nón,
mũ rộng vành.
- Khi mắt có dấu hiệu yếu các cơ cần tập luyện mi mắt: Tập chớp mỗi ngày
3-4 lần, mỗi lần 20-30 chớp. Phải giải thích cho bệnh nhân biết sự nguy
hiểm của chứng hở mi mắt (mắt thỏ).
- Hàng ngày phải tra thuốc để đề phòng khô mắt.
- Nếu mắt mất cảm giác phải soi gương thường xuyên xem có bụi hoặc dị
vật vào không, nếu có phải nhờ người khác lấy ra hộ.
- Nếu là mắt thỏ, đêm nằm ngủ phải dùng vải che mắt để tránh dị vật rơi
vào.
- Khi đi xa hoặc làm các việc nguy hiểm (bổ củi), hoặc làm việc ở nơi có
nhiều bụi cần đeo kính để bảo vệ mắt.
- Khi có hiện tượng viêm nhiễm cần đi khám và điều trị kịp thời.

13


BÀI 4. THỰC HÀNH KHÁM THẦN KINH, THỬ CẢM GIÁC VÀ
THỬ CƠ, MẮT, BÀN TAY, BÀN CHÂN
1. Cách khám thần kinh:
1.1.

Mục đích:
Phát hiện viêm dây thần kinh: to, đau. Nếu có viêm:

- Là một dấu hiệu để chẩn đoán bệnh phong.
- Phản ứng đảo ngược (RR) hoặc phản ứng hồng ban nút (ENL).
- Phải điều trị viêm dây thần kinh bằng: Prednisolon theo đúng phác đồ.
1.2.

Cách khám thần kinh:

- Bảo bệnh nhân ngồi đối diện, thư giãn không được gồng cứng các cơ.
- Người khám dùng 2 hoặc 3 ngón tay (ngón II, III và IV) để sờ.
- Cần lăn, nắn nhẹ trên mặt da (không móc) ở vị trí dây thần kinh.
- Luôn luôn so sánh 2 bên.
Cảm nhận khi sờ:
- Dây thần kinh bình thường: Sờ thấy mềm mại, tròn đều, di động dưới ngón
tay (trường hợp thần kinh trụ), các dây thần kinh khác bình thường không
hoặc rất khó sờ thấy.
- Dây thần kinh to: sờ thấy to rõ ràng hay chỉ hơi to rất khó nhận biết phải
so sánh hai bên để đối chiếu, mềm hoặc cứng, to đều hay có chuỗi hạt,
dính với mô xung quanh hay không.
- Có 3 mức độ đau:
+ Nhạy cảm dây thần kinh có cảm giác đau khi sờ nhẹ.
+ Đau bình thường: khi bóp, nắn mạnh bệnh nhân mới cảm thấy đau.
+ Đau tự nhiên: không sợ bệnh nhân cũng cảm thấy đau nhức.

14

Ý nghĩa
- Dây thần kinh viêm cấp (có thể phục hồi CNTK tốt): to, mềm, di động,
không dính với mô xung quanh, không chuỗi hạt, có nhạy cảm hay đau, tự
nhiên.
- Dây thần kinh viêm mãn tính (khó có thể phục hồi CNKT tốt): to, cứng,
không di động, dính, ít hay không đau.
Kỹ thuật khám:
 Dây thần kinh trụ (Ulnar nerve):
- Vị trí: chạy phía trong 1/3 dưới cánh tay qua rãnh ròng rọc của lồi cầu
khuỷu tay.
- Cách sờ: bệnh nhân gập khuỷu tay 900, đưa ra phía trước: người khám
đặt ngón áp út lên lồi cầu làm mốc.
- Dùng 2 ngón kia lăn nhẹ từ rãnh ròng rọc trên lồi cầu để tìm dây thần
kinh trụ (coi chừng lầm với gân cơ).
 Dây thần kinh giữa (Median nerve):
- Vị trí: nằm giữa các dây chằng phía trước cổ tay.
- Cách sờ: bệnh nhân gập cổ tay, người khám dùng các đầu ngón tay II,
III, IV sờ hơi sâu ở vùng giữa các dây chằng phía trước cổ tay.
 Nhánh dây thần kinh cổ nông / tai lớn (great auricular nerve):
Xoay đầu bệnh nhân về phía bên kia, người khám lăn nhẹ các ngón tay
phía sau, ngang cơ ức - đòn – chũm (Sterno – mastoid) vì thần kinh
chạy ngay phía sau ngang cơ này.
 Dây thần kinh hông khoeo ngoài (Peroneal nerve, Sciatique poplité
externe):
Bệnh nhân ngồi, gập gối 900, người khám đặt đầu ngón cái trên bờ dưới
xương bánh chè, 3 ngón tay kia đặt lên vùng sau – ngoài dưới đầu xương
mác 2-3 cm (vùng cổ xương mác) lăn nhẹ.

15

 Thần kinh chày sau (posteroir tibial nerve):
Bệnh nhân xoay bàn chân vào trong về phía mặt lòng, người khám đặt các
đầu ngón tay phía dưới mắt cá trong, nắn nhẹ hướng lên trên.

2. Khám mắt:
2.1.

Mục đích:

- Thử cảm giác để đánh giá tổn thương dây thần kinh V.
- Thử cơ vùng mi để đánh giá tổn thương dây thần kinh VII.
2.2.

Cách làm:

• Quan sát:
- Bệnh nhân có chớp mắt bình thường không (trong lúc chào, hỏi thăm sức
khoẻ, nói chuyện xã giao).
- Lông mi bình thường hay quặm vào trong giác mạc?
- Hở mi? (Quan sát hai mi mắt có khép kín lại không trong lúc bệnh nhân
chớp mắt, nếu cần bảo bệnh nhân nhắm mắt lại nhẹ nhàng như ngủ).
- Kết mạc mắt phía dưới: có hở không lúc bệnh nhân khép mi lại? Có đỏ hay
có tổn thương gì không?
- Mi dưới có xệ xuống và liệt không? có chảy nước mắt không ?
• Thử cảm giác (dây V): nếu bệnh nhân nháy mắt bình thường thì không cần
thử. Ngược lại, thì phải thử cảm giác giác mạc.
- Giải thích cho bệnh nhân biết về việc sắp làm.
- Bệnh nhân mở mắt, nhìn lên và hướng về phía bên kia, mắt bên kia được
che lại.

- Dùng một que gòn đưa vào gần mắt phía bên và chạm vào giác mạc. Nếu
còn cảm giác bệnh nhân sẽ có phản xạ: chớp mắt.
• Trắc nghiệm thị giác: đếm ngón tay cách 6m.
• Trắc nghiệm vận động cơ mi mắt (dây VII):
- Đo khoảng hở mi ở nơi rộng nhất, đo từ mép mi trên đến mép mi dưới.
16


- Thử sức mạnh cơ vòng mắt: dùng ngón cái và ngón trỏ banh 2 mi mắt
trong lúc bệnh nhân được bảo cố sức nhắm kín mắt.

3. Thử cảm giác ở bàn tay và bàn chân:
- Thày thuốc đỡ mu tay hoặc mu bàn chân bệnh nhân để cố định các khớp.
- Để bệnh nhân mở mắt nhìn, giải thích cách làm cho họ biết cách nhận biết
và chỉ chính xác chỗ thử. Khi bệnh nhân hiểu rõ mới bảo bệnh nhân quay
mặt đi hoặc che mắt bệnh nhân rồi thử.
- Dùng bút bi để thẳng đứng hoặc hơi nghiêng, nhẹ nhàng ấn vào các điểm
qui định với một lực vừa đủ để mặt do lõm xuống 1-2 mm.
Chú ý khi thử:
- Không chấm liên tục hoặc cách quãng đều nhau.
- Không làm thứ tự lần lượt để bệnh nhân không đoán được khi nào và ở
đâu sẽ là điểm thử tiếp theo.
Nếu bệnh nhân không chỉ được điểm nào hoặc không cảm thấy gì thì
thử lại ở vùng cẳng tay không bị mất cảm giác.
Lòng bàn tay
Phải
Trái

Lòng bàn chân
Phải

Trái

Đánh dấu vào sơ đồ 10 điểm cần thử ở bàn tay và bàn chân
√

:

Bệnh nhân nhận biết được và chỉ định đúng trong vòng 3cm.

x

:

Bệnh nhân không nhận biết được hoặc chỉ chỗ khác.

17


4. Thử cơ bàn tay, bàn chân (voluntary muscle test):
4.1.

Mục đích: thử sức mạnh cơ khép ngón tay và dang ngón tay cái để
ĐGCN thần kinh trụ và giữa.

4.2.

Cách làm: chú ý phân biệt giữa: BT, Y, L
(BT: bình thường; Y: yếu; L: liệt).

Khép ngón tay út: trắc nghiệm chức năng thần kinh trụ. Có 2 cách làm:

 Cách 1:
- Người thực hiện giữ các ngón II, III và IV của bệnh nhân và giữ thẳng trục
bàn tay – cẳng tay.
- Bệnh nhân khép ngón tay út để giữ miếng bìa giữa ngón út và ngón áp út.
- Người thực hiện kéo nhẹ miếng bìa ra.
- Kết quả:
+ BT: kéo nhẹ bệnh nhân vẫn giữ được miếng bìa.
+ Y: bệnh nhân giữ được miếng bìa nhưng không chặt, có thể kéo ra dễ
dàng, hoặc bệnh nhân không khép ngón út vào sát ngón áp út được.
+ L: ngón út không cử động được.
 Cách 2:
- Bệnh nhân để bàn tay thẳng trục với cẳng tay.
- Bệnh nhân cố dạng ngón út ra, người thực hiện dùng ngón cái đè lên vùng
khớp liên đốt gần ngón út phía mặt trụ, ngón trỏ tỳ nhẹ lên khối cơ gò út.
- Kết quả:
+ BT: Ngón út của bệnh nhân dang ra hết tầm và thắng được lực kháng của
ngón cái.
+ Y: Ngón út của bệnh nhân dang ra không hết tầm hoặc hết tầm nhưng lực
không mạnh.
+ L: Ngón út của bệnh nhân không cử động được.

18


Dang ngón cái: Trắc nghiệm CNTK giữa
Cách làm:
- Bệnh nhân để bàn tay thẳng trục với cẳng tay, ngón tay cái ép sát song
song với ngón trỏ.
- Tay (P) hoặc (T) của người thực hiện (ngồi đối diện) nắm tay (T) hoặc (P)
của bệnh nhân tại vị trí bàn đốt.

- Bảo bệnh nhân đưa ngón cái thẳng lên phía mũi của họ.
- Người thực hiện tỳ ngón trỏ (tạo lực đề kháng) lên bờ ngoài khớp bàn đốt.
- Kết quả:
+ BT: Bệnh nhân dang hết tầm và sức đề kháng mạnh tối đa.
+ Y: Bệnh nhân làm động tác nhưng sức đề kháng yếu, hoặc làm động tác
không hết tầm.
+ L: Bệnh nhân không cử động được ngón cái.
Gập lưng bàn chân: Trắc nghiệm CNTK hông khoeo.
Cách làm:
- Bệnh nhân ngồi, tay người thực hiện nắm lấy cổ chân bệnh nhân (tay P
nắm lấy cổ chân T của bệnh nhân và ngược lại) trong khi đó bàn chân bệnh
nhân không tựa vào đâu cả.
- Bệnh nhân cố gắng gập lưng bàn chân lên.
- Bàn tay kia của người thực hiện nắm lấy phần giữa bàn chân bệnh nhân
(ngón cái đặt dưới lòng, các ngón kia ôm phía trên lưng bàn chân) tạo lực
cản lại gập lưng bàn chân.
- Kết quả:
+ BT: Bệnh nhân gập lưng bàn chân với lực mạnh.
+ Y: Bệnh nhân gập lưng bàn chân với lực yếu hoặc không gập lưng bàn
chân hết tầm.
+ L: Bệnh nhân không gập được.

19


BÀI 5. ĐIỀU TRỊ VÀ CÁCH PHÒNG TRÁNH LOÉT LỖ ĐÁO
Loét lỗ đáo là loét dinh dưỡng, tiến triển mãn tính, hay tái phát ở lòng
bàn chân của bệnh nhân bị mất cảm giác do tổn thương dây thần kinh. Đây là
một biểu hiện rất thường gặp ở bệnh nhân phong.
Loét lỗ đáo, nếu không được điều trị sớm và đúng cách sẽ dẫn đến

viêm xương, cụt rụt, làm giảm hoặc mất khả năng lao động của người bệnh và
cũng là nguyên nhân gây ra những định kiến về bệnh phong trong xã hội,
khiến người bệnh lâm vào cuộc sống vô cùng cơ cực.
1. Điều trị loét lỗ đáo:
1.1. Phân biệt lỗ đáo không viêm xương và lỗ đáo có viêm xương
Có thể dựa vào 3 dấu hiệu quan trọng để xác định tình trạng viêm xương.
- Ấn đau.
- Dấu hiệu chạm xương.
- XQ có viêm xương.
Tuy nhiên, ở một số cơ sở y tế không có XQ, ta có thể dựa vào khám lâm
sàng xác định điểm đau chói và dấu hiệu chạm xương khi thăm dò.

20


1.2 Thái độ xử trí loét lỗ đáo
Loét lỗ đáo

Không viêm xương

Có viêm xương

Phẫu thuật làm sạch
Cắt lọc tổ chức hoại tử
Cắt bỏ dày sừng

Nạo bỏ xương viêm +
Phẫu thuật làm sạch

Để bàn chân nghỉ ngơi

Giầy lành sẹo
Nạng
Bó bột

Lỗ đáo lành sẹo

Giày phòng ngừa + GDSK

1.3. Nguyên tắc điều trị:
- Phải làm sạch vết loét bằng phẫu thuật làm sạch. Đây là một khâu
điều trị hết sức quan trọng, có tác dụng làm sạch vết loét tạo điều kiện cho tổ
chức hạt phát triển.
- Làm giảm áp lực lên vết loét.
- Săn sóc vết loét.
1.3.1. Lỗ đáo không viêm xương
Đây là thủ thuật đơn giản có thể thực hiện tại các phòng thay băng của
trạm y tế xã, phòng khám đa khoa quận, huyện, do y tá, y sĩ, thậm chí nhân
viên y tế cộng đồng thực hiện, với mục đích:
- Cắt bỏ phần da dày sừng.
- Loại bỏ mô hạt xấu, mô chết, tổ chức xơ hóa.
21


Dụng cụ:
. Hộp đựng dụng cụ.
. Pince sát trùng.
. Cán dao.
. Lưỡi dao.
. Currete.
. Que thăm dò.

. Bông, băng, gạc.
Tiến hành điều trị:
Chuẩn bị:
- Bệnh nhân: bệnh nhân có thể ngồi gác chân lên một chiếc ghế hoặc
nằm tùy thuộc vào điều kiện và hoàn cảnh cụ thể làm sao thuận tiện cho các
thao tác của phẫu thuật viên.
- Phẫu thuật viên:
. Mang mũ, khẩu trang.
. Rửa tay.
. Đi găng.
Kỹ thuật:
- Dùng dao mổ cắt bỏ phần dày sừng xung quanh vết loét. Cầm dao sao
cho mặt lưỡi dao tạo với mặt phẳng da khoảng 15-20 độ, nhẹ nhàng cắt bỏ
phần da dày sừng đến khi nào thấy rỉ máu thì dừng lại.
- Dùng currete nạo bỏ phần mô chết, tổ chức hạt xấu và tổ chức xơ.
- Dùng que thăm dò để xác định lại một lần nữa xem có chạm xương
không ?
- Trong trường hợp vết loét nhỏ, chúng ta có thể khâu kín vết loét.
- Băng thương tổn.
1.3.2. Điều trị lỗ đáo có viêm xương: đây là một phẫu thuật cần phải gây tê,
đôi khi phải gây tủy sống hoặc gây mê do vậy cần thực hiện tại các cơ sở

22


ngoại khoa như khoa ngoại của các bệnh viện quận, huyện hay bệnh viện tỉnh
với mục đích là:
- Loại bỏ xương viêm, tùy từng mức độ viêm mà có chỉ định nạo xương
viêm, cắt đoạn xương hay tháo khớp, thậm chí có chỉ định cắt đoạn chi. Trong
phạm vi bài này chúng tôi chỉ đề cập đến kỹ thuật nạo xương viêm.

- Làm sạch vết loét, loại bỏ tổ chức hoại tử, tổ chức xơ, …
Dụng cụ:
. Hộp đựng dụng cụ.
. Pince sát trùng.
. Cán dao.
. Lưỡi dao.
. Currete.
. Kìm gặm xương.
. Đục xương, búa.
. Kìm cặp kim.
. Kẹp phẫu tích.
. Kéo cắt chỉ.
. Garrot.
. Bông, băng, gạc.
Tiến hành:
Chuẩn bị:
- Dụng cụ: dụng cụ phải được hấp tiệt trùng.
- Bệnh nhân: được giải thích rõ cách thức điều trị để bệnh nhân yên
tâm, trong trường hợp bệnh nhân quá lo lắng cần phải dùng thuốc an thần
trước cho người bệnh.
- Phẫu thuật viên:
. Mang mũ, khẩu trang, quần áo vô trùng.
. Rửa tay.
. Đi găng.
23


- Vô cảm:
. Tê tại chỗ bằng lidocain hoặc xylocain.
. Trường hợp viêm xương nhiều, đặc biệt là xương gót có thể phải gây

tê tủy sống.
- Garrot cầm máu:
Đây là chi tiết cần thiết để ngăn ngừa chảy máu trong quá trình tiến
hành thủ thuật, làm cho phẫu trường sạch giúp chúng ta thao tác nhanh hơn.
Vị trí đặt garrot: về nguyên tắc chúng ta có thể garot ở phần chi phía trên phẫu
trương như ở cẳng chân hay ở đùi. Tốt nhất là chúng ta đặt garrot ở đùi vì như
vậy bệnh nhân sẽ ít khi bị tức phần chi phía dưới garrot.
Kỹ thuật:
- Sát trùng.
- Đặt garrot.
- Dùng dao mổ cắt bỏ phần dày sừng xung quanh vết loét sau khi cắt bỏ
phần da dày xung quanh vết loét chúng ta có thể đánh giá được chính xác kích
thước cũng như mức độ nông sâu của vết loét.
- Dùng currette nạo bỏ phần mô chết, tổ chức hạt xấu và tổ chức xơ.
- Dùng que thăm dò để xác định chắc chắn có chạm xương.
- Nạo xương viêm bằng currette, cần hết sức lưu ý phải lấy hết xương bị
viêm. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi nạo thấy currette trượt trên xương
như trượt trên một nền rắn và nhẵn có nghĩa là đã hết phần xương viêm.
- Thả garrot.
- Kiểm tra tình trạng chảy máu. Phải cầm máu thật cẩn thận. Đôi khi
máu chảy ra từ xương nên mặc dù đã cầm máu kỹ nhưng máu vẫn chảy, trong
trường hợp này chúng ta phải băng ép thương tổn thật tốt.
- Theo một số phẫu thuật viên, vết loét nhỏ có thể khâu kín vết loét.
Theo chúng tôi thì chỉ khâu kín vết loét khi đảm bảo chắc chắn đã lấy hết
xương viêm.

24


- Vấn đề dùng kháng sinh: việc cho kháng sinh toàn thân sau nạo

xương là hết sức cần thiết. Tùy từng trường hợp cụ thể và tùy thuộc vào điều
kiện cho phép của các cơ sở y tế mà dùng loại kháng sinh gì, theo đường uống
hay tiêm. Chúng ta có thể cho kháng sinh nhóm Beta - lactam như
cephalosporin 2g/ngày hay nhóm quinolon như peflox 800mg/ngày, thời gian
dùng thuốc có thể kéo dài từ 1-2 tuần.
1.3.3. Làm giảm áp lực lên vết loét:
Đây là phương pháp điều trị quan trọng để điều trị lỗ đáo. Ở người bình
thường khi bị tổn thương ở bàn chân gây đau khiến chúng ta phải nghỉ ngơi
hoặc thay đổi tư thế đi lại để vết thương lành sẹo. ở người bệnh phong, do
tình trạng mất cảm giác ở bàn chân nên khi bị tổn thương người bệnh vẫn đi
lại và hoạt động như bình thường làm cho vết loét khó lành. Có nhiều biện
pháp làm giảm áp lực lên vùng loét, cần lựa chọn biện pháp nào phù hợp với
hoàn cảnh thực tế của từng bệnh nhân.
Nằm nghỉ tại giường:
Đây là biện pháp tốt để vét loét dễ lành sẹo song theo nghiên cứu của
một số bác sĩ, thời gian để lành sẹo ít nhất là từ 2-8 tuần, đôi khi lâu hơn nữa.
Do vậy điều này đôi khi khó thực hiện đặc biệt một số trường hợp bệnh nhân
phải tự lao động để kiếm sống, nên họ không thể nghỉ tại giường trong thời
gian lâu như vậy được.
Thay đổi cách đi:
Biện pháp này chỉ có thể thực hiện được đối với những bàn chân còn
cảm giác. Nếu vết loét ở vùng gót có thể đi bằng gan chân, nếu vết loét ở phía
trước thì đi bằng gót.
Dùng nạng để đi.
Giày lành sẹo:
Tùy theo vị trí vết loét mà sử dụng giầy thích hợp với từng trường
hợp cụ thể.

25