Phiếu điều tra, bổ sung thông tin cán bộ ngành y tế

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN CÁN BỘ NGÀNH Y TẾ
THÁNG 11 NĂM 2014

Họ và tên khai sinh:

...........................................................................

Họ và tên thường gọi:

...........................................................................

Đơn vị công tác:

...........................................................................

Chức vụ/ chức danh:

...........................................................................

Mã số hồ sơ : ...........................................
Số hiệu công chức: .................................


A. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và tên: .............................................................................Giới tính: .....................................
2. Ngày sinh: ..................................................................................................................................
3. Nơi sinh: ....................................................................................................................................

4. Số chứng minh thư nhân dân:
Nơi cấp: ...........................................
Ngày cấp: ....................................
5. Dân tộc: .......................................
Quốc tịch: ........................................
Tôn giáo: ....................................
6. Quê quán: (Tỉnh - Huyện - Xã, phường, thị trấn; Ghi tên địa danh hiện nay, riêng Hà Tây
vẫn ghi tỉnh Hà Tây)
.........................................................................................................................................................
7. Hộ khẩu thường trú: ...................................................................................................................
8. Nơi ở hiện nay: ...........................................................................................................................
9. Điện thoại cơ quan (nếu có): .....................................................................
Điện thoại nhà riêng (nếu có): ...................................................................
Điện thoại di động (nếu có): ......................................................................
Email (nếu có): ..........................................................................................
10. Tình trạng hôn nhân:
 Ly hôn
 Đã lập gia đình
 Độc thân
 Chưa lập gia đình
11. Thành phần xuất thân:

 Công chức nhà nước
 Cán bộ
 Nông dân

12. Diện ưu tiên gia đình:
 Gia đình liệt sĩ
 Gia đình thương binh

 Công nhân
 Dân nghèo thành thị
 Viên chức

 Gia đình có công với cách mạng
 Gia đình bệnh binh

13. Diện ưu tiên bản thân:

 Thương binh
 Con thương / bệnh binh
 Người có công với cách mạng

14. Tình trạng sức khỏe:

 Trung bình
Tốt

 Khá
 Kém

15. Nhóm máu:

 Nhóm A
 Nhóm AB

 Nhóm B
 Nhóm O

 Bệnh binh

 Thân nhân liệt sĩ

16. Chiều cao:............(cm)
;Cân nặng:................(kg)
17. Ngày bắt đầu đóng BHXH: ......................................;
18. Số sổ BHXH:


19. Ngày hợp đồng:
/
20. Hình thức tuyển dụng:

TUYỂN DỤNG - ĐẢNG - ĐOÀN
/ ......
Ngày tuyển dụng:
 Thi tuyển
 Xét tuyển

/

/ .....

21. Cơ quan tuyển dụng: ...............................................................................................................
22. Công việc được giao khi tuyển dụng:
 Bác sỹ
 Y sỹ
 Điều dưỡng
 Y tá
 Nữ hộ sinh
 Hộ lý

 Dược sỹ
 Kỹ thuật viên
 Kế toán
 Văn thư
 Bảo vệ
 Lái xe
 Nhân viên
 Hợp đồng theo NĐ68
 Khác (ghi gõ) ........................................................................
23. Ngày về cơ quan hiện nay:
/
/.........
24. Thuộc loại cán bộ:
 Biên chế
 Hợp đồng có thời hạn
 Hợp đồng theo Nghị định 68

 Tập sự, thử việc
 Hợp đồng không thời hạn

25. Công việc hiện nay:
 Bác sỹ
 Y sỹ
 Điều dưỡng
 Y tá
 Nữ hộ sinh
 Hộ lý
 Dược sỹ
 Kỹ thuật viên
 Kế toán

 Văn thư
 Bảo vệ
 Lái xe
 Nhân viên
 Hợp đồng theo NĐ68
 Khác (ghi gõ) ........................................................................
27. Đang nghỉ chế độ BHXH:  Nghỉ thai sản có lương
 Nghỉ thai sản không lương
 Nghỉ không lương
 Ốm dài hạn
28. Ngày vào ngành y tế:
/ / .......
29. Chức vụ hiện tại:
 Giám đốc
 Trưởng khoa
 Trưởng phòng
 Điều dưỡng trưởng khoa

 Phó giám đốc
 Phó trưởng khoa
 Phó trưởng phòng

30. Hệ số PC chức vụ: ........; Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại:
31. Đoàn viên TNCSHCM:  Có
 Không.
32. Ngày vào Đảng:
/ /...........
33. Chức vụ Đảng hiện tại:  Bí thư Chi Bộ

/

/

Ngày chính thức:
/
 Phó bí thư Chi Bộ

;Lần bổ nhiệm:
/...........


TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MÔN
34. Học vấn phổ thông:

 7/10

35. Đã tốt nghiệp:

 THCS

36. Nhóm trình độ chuyên môn:

 10/10

 7/12

 12/12

 THPT

 Dưới trung cấp
 Cao đẳng
 Sau đại học

 Trung cấp
 Đại học

37. Trình độ chuyên môn Cao nhất:
 Chuyên khoa II
 Thạc sỹ
 Chuyên khoa I
 Đại học
 Cao đẳng
 Trung học chuyên nghiệp
 Sơ cấp
 Không qua đào tạo
38. Ngành đào tạo:

 Y tế

40. Chuyên ngành đào tạo:

 Khác y tế
.................................................................................................

41. Nhóm nơi đào tạo:
 Trường Đại học
 Trường Trung cấp
 Nơi đào tạo khác.

 Trường Cao đẳng
 Các học viện

42. Nơi đào tạo:
Trường Đại học: ...........................................................................................................
Trường Cao đẳng: ........................................................................................................
Trường Trung cấp: .......................................................................................................
Học viện: ......................................................................................................................
Nơi đào tạo khác: ..........................................................................................................
43. Hình thức đào tạo:
 Chính quy
 Tại chức
Năm tốt nghiệp: ..................
44. Trình độ lý luận chính trị:
 Sơ cấp
 Trung cấp

 Chuyên tu

 Từ xa

 Cao cấp

 Cử nhân

45. Trình độ Quản lý nhà nước: ..............................................................................................
46. Trình độ Ngoại ngữ chính:
a,
 Tiếng Anh
 Tiếng Nga

b,
 Trình độ A
 Trình độ B
 Cao đẳng
 Đại học
47. Trình độ tin học:
 Soạn thảo văn bản  Trình độ A
 Trung cấp
 Cao đẳng
48. Danh hiệu cao nhất:
 Anh hùng lao động

 Tiếng Pháp
 Trình độ C
 Thạc sỹ

 Tiếng Trung
 Trình độ D
 Tiến sỹ

 Trình độ B
 Đại học

 Trình độ C
 Lập trình viên.

 Thầy thuốc ưu tú

 Thầy thuốc nhân dân

THÔNG TIN LƯƠNG VÀ PHỤ CẤP
54. Mã ngạch, tên ngạch và nhóm ngạch hiện nay:
 16.117
- Bác sỹ chính
 16.118
- Bác sỹ
 16.119
- Y sỹ
 16b.120
- Cử nhân điều dưỡng.
 16a.120
- Điều dưỡng cao đẳng.
 16b.121
- Điều dưỡng trung cấp.
 16.130
- Hộ lý
 16.295
- Hộ sinh
 16.296
- Hộ sinh cao đẳng
 16.297
- Hộ sinh trung cấp
 16.285
- Kỹ thuật viên y
 16.286
- Kỹ thuật viên y cao đẳng
 16.287
- Kỹ thuật viên trung cấp
 13.096

- Cao đẳng trang thiết bị y tế
 01.007
- Nhân viên kỹ thuật trang thiết bị y tế
 16.134
- Dược sỹ Đại học
 16b.135
- Dược sỹ Cao đẳng
 16.135
- Dược sỹ trung cấp
 06.031
- Kế toán viên Đại học
 06a.031
- Kế toán viên Cao đẳng
 06.032
- Kế toán viên trung cấp
 01.008
- Nhân viên văn thư
 01.009
- Nhân viên phục vụ
 01.010
- Lái xe cơ quan
 01.011
- Nhân viên bảo vệ
 Khác
- .................................
55. Thông tin về lương và phụ cấp:
Bậc lương hiện hưởng:
;Hệ số lương hiện hưởng:
; Hưởng 85% 
Chênh lệch bảo lưu (nếu có): ; Ngày tháng năm hưởng lương hiện tại:

/ /20......
%PC thâm niên vượt khung:
; Hệ số phụ cấp khu vực:
; Hệ số ưu đãi:
%;
Phụ cấp chức vụ:
; Phụ cấp trách nhiệm:
; Phụ cấp thu hút:
; Phụ cấp #:


B. CÁC QUÁ TRÌNH
1. QUÁ TRÌNH HƯỞNG LƯƠNG:
(Thống kê từ ngày 01/01/2005 trở lại đây)
Ngày bắt
đầu

Ngày kết
thúc

Mã
ngạch

Bậc Hệ số 85
lương lương %

Hệ số
%
Hệ số Phụ
Hệ số

chênh PC
phụ cấp cấp
phụ cấp
lệch TNV
trách
ưu
chức vụ
bảo lưu K
nhiệm đãi

Phụ
cấp
khu
vực

Lý do xếp
lương

2. QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO: Kê khai tất cả các loại văn bằng đã được cấp.
Năm
Năm
nhập
tốt
trường nghiệp

Số hiệu
bằng

Ngày cấp

CM
đào tạo

Bằng được
cấp
Hình thức
(ĐH, CĐ,
đào tạo
TC...)

Đơn vị đào tạo

3 QUÁ TRÌNH BỒI DƯỠNG: Kê khai tất cả các loại chứng nhận, chứng chỉ đã được cấp.

Ngày bắt
đầu

Ngày kết
thúc

4. LỊCH SỬ BẢN THÂN:

Nơi bồi dưỡng

Nội dung bồi dưỡng

Hình
thức

Chứng chỉ

Từ ngày

Đến ngày

Nội dung

5. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC:
Ngày bắt
đầu

Ngày kết
thúc

Diễn giải

6. QUÁ TRÌNH THAM GIA XÃ HỘI:
Ngày bắt
đầu

Ngày kết
thúc

Diễn giải

7. QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC: Đánh giá quá trình làm việc dựa trên đánh giá xếp loại công chức viên
chức hàng năm.

Năm (dương lịch)

Khoa phòng làm việc

Xếp loại

2012
2013
2014

8. QUAN HỆ GIA ĐÌNH: Kê khai thông tin về bố đẻ, mẹ đẻ và các anh chị em ruột của cá nhân; bố
đẻ, mẹ đẻ và các anh chị em ruột của chồng (hoặc vợ); các con đẻ.
Loại
quan hệ

Họ tên

Năm
sinh

9. QUAN HỆ THÂN NHÂN Ở NƯỚC NGOÀI:

Diễn giải (Nghề nghiệp, chỗ ở hiện nay)


Loại
quan hệ

Nước định cư

Năm
sinh

Nghề nghiệp

Họ tên

Quốc tịch

10. QUÁ TRÌNH KHEN THƯỞNG:
Năm
(dương lịch)

Hình thức khen
(Bằng khen các cấp, Chiến sĩ thi đua cơ sở trở lên,
Huân chương, Huy chương, Kỉ niệm chương)

Cơ quan khen

11. QUÁ TRÌNH KỈ LUẬT:
Hình thức kỉ
luật

Ngày kỉ luật

Cơ quan ra quyết định kỉ luật

Lí do kỉ luật

12. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC NƯỚC NGOÀI:

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Nước đến

Lí do

Năm
định cư


13. THAM GIA LỰC LƯỢNG VŨ TRANG:
Ngày nhập
ngũ

Ngày xuất ngũ

Quân hàm

Chức vụ

14. Đề tài nghiên cứu khoa học: Kê khai từ năm 2010 trở lại đây
Loại
Tên đề tàisáng kiến

(Sáng kiến kinh
nghiệm/ Nghiên
cứu khoa học)

Năm bắt
đầu

Năm
nghiệm
thu

Nhiệm vụ được
giao (Chủ
nhiệm/ Phó CN
đề tài)

Cơ quan chủ
trì

Xếp
loại

Cấp
công
nhận

15. QUY HOẠCH ĐÀO TẠO:
Năm qui
hoạch

Năm trúng
tuyển

Trình độ chuyên

môn

Chuyên môn đào
tạo

Đơn vị đào tạo

Cơ quan
quản lí kết
quả nghiên
cứu


16. CÁC KHÓA ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG ĐANG THEO HỌC:

Ngày bắt
đầu

Trình độ

Hình thức

đào tạo

đào tạo

Nội dung

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
TRỰC TIẾP QUẢN LÝ CÁN BỘ

(Ký tên, đóng dấu)

Trần Văn B

Nơi đào tạo

Loại
(Đào tạo/
Bồi
dưỡng)

.............., ngày ..........tháng ............năm 200...
NGƯỜI KHAI
(ký, ghi rõ họ tên)

Nguyễn Văn A