Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CÓ CHỐT
ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGUYỄN VIỆT DŨNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY KÍN CÓ CHỐT
ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 DƯỚI VÀ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 97020104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thày hướng dẫn: GS-TS. Nguyễn Tiến Bình
PGS-TS. Vũ Nhất Định

HÀ NỘI – 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả trình bày trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Luận án này không
trùng lặp với bất kỳ luận án nào khác. Trong quá trình nghiên cứu, tôi đã
thực hiện nghiêm túc các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh.
Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp
luật.

Hà Nội, ngày 7 tháng 7 năm 2019
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Việt Dũng


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Bộ Giáo dục và đào tạo; Đảng ủy,
Ban giám đốc Học viện Quân y; Phòng Sau đại học - Học viện Quân y, Bộ
môn - khoa Chấn thương – Chỉnh hình viện Quân y 103 Học viện Quân y đã
tạo điều kiện để tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc; Phòng Kế hoạch
tổng hợp; Khoa Chấn thương – Chỉnh hình; Khoa phẫu thuật kỹ thuật cao
theo yêu cầu Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng, đã cho phép và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS-TS. Nguyễn Tiến Bình, PGSTS. Vũ Nhất Định, những người thày đáng kính đã tận tình chỉ bảo, hướng
dẫn tôi hoàn thành luận án này.
Tôi vô cùng cảm ơn thày chủ tịch hội đồng và các thày trong hội đồng
đã phân tích, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án của tôi.
Tôi chân thành cảm ơn các thày, các anh, các chị, các bạn đồng nghiệp,
bạn bè và gia đình tôi đã luôn động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và
vật chất trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Hà Nội, ngày 7 tháng 7 năm 2019
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Việt Dũng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN .................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm về xương ........................................................................... 3
1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương chày ............................................ 10
1.1.3. Đặc điểm phần mềm ....................................................................... 11
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI XƯƠNG CHÀY
NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG XQUANG ............................................ 12
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3D - ĐẦU DƯỚI
XƯƠNG CHÀY KHÔNG PHẠM KHỚP CÓ HOẶC KHÔNG CÓ GÃY
XƯƠNG MÁC KÈM THEO .......................................................................... 14
1.3.1. Điều trị bảo tồn ............................................................................... 14
1.3.2. Điều trị phẫu thuật .......................................................................... 15
1.3.3. Kết xương 1/3D - đầu dưới xương chày không phạm khớp có

hoặc không có gãy xương mác kèm theo........................................ 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33


2.1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM
NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH................................................................. 33
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 33
2.1.2. Địa điểm thời gian nghiên cứu ....................................................... 33
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 33
2.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY
CÓ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3D, ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY NGOÀI
KHỚP .............................................................................................................. 37
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 37
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 51
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 52
3.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT
TRƯỞNG THÀNH ......................................................................................... 52
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 52
3.1.2. Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan với
tuổi, giới và chiều cao ..................................................................... 53
3.1.3. Chiều dài đầu xương chày liên quan với giới và nhóm chiều cao.. 55
3.1.4. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với giới ...... 58
3.1.5. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với
chiều cao ......................................................................................... 61
3.1.6. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với
tuổi .................................................................................................. 62
3.1.7. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với tuổi ...... 63
3.1.8. Chiều dài mắt cá trong .................................................................... 65
3.2. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG .................................. 68

3.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 68


3.2.2. Phân loại tổn thương ....................................................................... 69
3.2.3. Phương pháp điều trị ....................................................................... 72
3.2.4. Kết quả điều trị ............................................................................... 75
3.2.5. Kết quả tập phục hồi chức năng ..................................................... 77
3.2.6. Theo dõi sau phẫu thuật 6 tháng ..................................................... 80
3.2.7. Kết quả xa sau 12 tháng .................................................................. 81
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 85
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT
TRƯỞNG THÀNH ......................................................................................... 85
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY VÀ 2
XƯƠNG CẲNG CHÂN ................................................................................. 91
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................................ 91
4.2.2. Lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật ....................................... 93
4.2.3. Lựa chọn đinh nội tủy có chốt ........................................................ 96
4.2.4. Vai trò của kết xương mác ............................................................ 105
4.2.5. Tai biến và biến chứng.................................................................. 108
4.2.6. Kết quả điều trị ............................................................................. 109
KẾT LUẬN .................................................................................................. 112
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN MINH HỌA

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1/3D

: 1/3 dưới

1/3G

: 1/3 giữa

1/3T

: 1/3 trên

1/4D

: 1/4 dưới

2XCC

: Hai xương cẳng chân

AO

: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

ASIF

: Association for the Study of Internal Fixation

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

CĐN

: Cố định ngoài

CEK

: Chèn ép khoang

CS

: Cộng sự

CTCH

: Chấn thương chỉnh hình

ĐDXC

: Đầu dưới xương chày

ĐK

: Đường kính

ĐM

: Động mạch

ĐNT

: Đinh nội tủy

ĐNTCC

: Đinh nội tủy có chốt

HCVĐ

: Hạn chế vận động

HVQY

: Học viện Quân y

IME

: IndiaMART InterMESH Limited

KT

: Kích thước

KTTB

: Kích thước trung bình

KX

: Kết xương

LCP

: Locking Compression Plate


MIPO

: Minimally Invasive Plate Osteosynthesis

MM

: Mạch máu

NXB

: Nhà xuất bản

PTV

: Phẫu thuật viên

PHCN

: Phục hồi chức năng

TB

: Trung bình

TK

: Thần kinh

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNGT

: Tai nạn giao thông

VĐ

: Vận động

VXTX

: Viêm xương tủy xương

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1. Đường kính trung bình ống tủy đầu dưới xương chày liên quan đến độ xê
dịch đầu xa đinh nội tủy trong lòng ống tủy người Việt Nam ........................ 14
2.1. Tiêu chuẩn đánh giá của Larson và Bostman .......................................... 49
2.2. Đánh giá kết phục hồi chức năng của Ter. Schiphort .............................. 50
3.1. Đặc điểm tuổi, giới và chiều cao .............................................................. 52
3.2. Chiều dài tuyệt đối và chiều dài thân xương chày liên quan với giới ..... 53
3.3. Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới............ 53
3.4. Chiều dài thân xương chày liên quan với nhóm tuổi và giới ................... 54
3.5. Chiều dài tuyệt đối xương chày liên quan với chiều cao và giới............. 54
3.6. Chiều dài thân xương chày liên quan với chiều cao và giới .................... 55
3.7. Chiều dài đầu trên xương chày liên quan với giới ................................... 55
3.8. Chiều dài đầu trên xương chày liên quan với chiều cao .......................... 56
3.9. Chiều dài đầu dưới xương chày liên quan với giới .................................. 56
3.10. Chiều dài đầu dưới xương chày liên quan với chiều cao ....................... 57
3.11. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí liên quan với giới ............. 58
3.12. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với chiều ca
......................................................................................................................... 61
3.13. Kích thước ống tủy xương chày ở vị trí hẹp nhất liên quan với tuổi ..... 62
3.14. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3D liên quan với tuổi .... 63
3.15. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3G liên quan với tuổi .... 64
3.16. Kích thước ống tủy xương chày ở các vị trí 1/3T liên quan với tuổi..... 65

3.17. Chiều dài mắt cá trong liên quan với giới .............................................. 65
3.18. Chiều dài mắt cá trong liên quan với chiều cao ..................................... 66
3.19. Đặc điểm tuổi và giới ............................................................................. 68


3.20. Nguyên nhân chấn thương ..................................................................... 68
3.21. Đặc điểm hình thái gãy xương chày ...................................................... 69
3.22. Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên .............................................. 70
3.23. Phân loại gãy xương chày theoAO ........................................................ 70
3.24. Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật ..................................... 72
3.25. Đường kính và chiều dài đinh ................................................................ 73
3.26. Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít
chốt .................................................................................................................. 74
3.27. Kỹ thuật bắt vít chốt ............................................................................... 74
3.28. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo phân loại gãy xương AO ........................ 76
3.30. Thời gian tập vận động tỳ nén................................................................ 77
3.31. Kết quả phục hồi vận động khớp cổ chân .............................................. 83
3.32. Triệu chứng đau tại chỗ ổ gãy khi đi lại ................................................ 83
3.33. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật .......................................................... 84


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phân loại chân bị tổn thương.................................................................... 69
3.2. Vị trí gãy xương mác so với xương chày ................................................. 71

3.3. Thương tổn kết hợp .................................................................................. 71
3.4. Phẫu thuật kết xương ổ gãy xương mác ................................................... 75
3.5. Thời gian tập bỏ nạng tập vận động ......................................................... 78
3.6. Thời gian đi lại bình thường..................................................................... 79
3.7. Theo dõi di lệch sau 6 tháng .................................................................... 80
3.8. Đánh giá phục hồi chức năng sau 6 tháng ............................................... 81
3.9. Kết quả liền xương chày .......................................................................... 82
3.10. Kết quả chung ........................................................................................ 84


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Giải phẫu hai xương cẳng chân bên phải .................................................. 4
1.2. Phân loại gãy đầu xương chày theo AO .................................................... 7
1.3. Phân loại gãy thân xương chày theo AO .................................................. 8
1.4. Thiết đồ cắt ngang cẳng chân ................................................................... 10
1.5. Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày ......................................... 20
1.6. Chốt đầu dưới của đinh Expert ............................................................... 29
2.1. Xác định đầu trên và đầu dưới xương chày theo AO .............................. 35
2.2. Mối liên hệ giữa chiều dài mắt cá trong và lỗ vít chốt cuối..................... 35
3.1. Dựng hình lòng ống tủy và lối vào của đinh ............................................ 67


DANH MỤC ẢNH
Ảnh

Tên ảnh

Trang

1.1. Kết xương bằng đinh nội tủy có chốt với gãy thấp, gãy đầu dưới xương
chày ................................................................................................................ 23
1.2. Gãy thấp đầu dưới 2XCC, đóng ĐNTCC bị lệch trục, mở góc .............. 27
1.3. Kết xương chày bằng đinh nội tủy có chốt và xương mác bằng nẹp vít với
gãy 1/3 dưới hai xương cẳng chân ................................................................. 31
2.1. Đo các chỉ số xương chày trên phim Xquang thẳng ................................ 36
2.2. Đo các chỉ số xương chày trên phim Xquang nghiêng ............................ 36
2.3. Đinh IME.................................................................................................. 40
2.4. Bộ dụng cụ đóng đinh IME ...................................................................... 40
2.5. Đinh lắp vào khung ngắm ........................................................................ 41
2.6. Tư thế bệnh nhân ...................................................................................... 42
2.7. Vị trí rạch da và dùi ống tủy .................................................................... 43
2.8. Đặt guide dẫn đường và khoan lòng ống tủy ........................................... 44
2.9. Đóng đinh theo guide dẫn đường ............................................................. 45
2.10. Bắt vít chốt đoạn ngoại vi theo khung ngắm ......................................... 46
2.11. Kết xương mác bằng nẹp vít .................................................................. 47


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương ở đoạn 1/3D và đầu dưới xương chày là tổn thương hay gặp
do nhiều nguyên nhân, chủ yếu do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai
nạn trong sinh hoạt [1]. Theo thống kê của Trung tâm Y tế Quốc gia Hoa Kỳ
ước tính mỗi năm có khoảng 492.000 người bị gãy xương chày [2]. Đây là vị
trí gãy xương điều trị tương đối phức tạp, khó khăn do liên quan đến đặc điểm

tổn thương và cấu trúc giải phẫu. Gãy xương ở vị trí này cần cố định vững để
tập vận động sớm tránh các biến chứng [3], [4].
Trong các thập kỷ qua nhiều tác giả đã nghiên cứu các phương pháp
điều trị loại gãy xương ở vị trí này bằng các phương pháp khác nhau, mỗi
phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng do vậy chỉ định cần chặt
chẽ cho mỗi trường hợp mới đạt hiệu quả [5], [6], [7]. Điều trị bảo tồn bằng
bó bột có tỷ lệ liền xương di lệch, chậm liền xương, không liền xương khá cao
[7]. Cố định ngoài thường có biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh, chậm liền
xương, lệch trục, và hạn chế vận động khớp cổ chân [6]. Kết xương bên trong
kinh điển bằng nẹp vít phải bộc lộ rộng ổ gãy xương, làm tổn thương mạch
máu nuôi xương, toác vết mổ, nhiễm khuẩn, chậm liền xương [9].
Gần đây, kỹ thuật nắn chỉnh kín và kết xương bằng nẹp vít có khóa với
can thiệp tối thiểu (minimally invasive plate osteosynthesis - MIPO) được lựa
chọn cho vị trí gãy tiếp giáp giữa thân xương và đầu dưới xương chày [8], [9],
[10]. Tuy nhiên kỹ thuật này cần có máy C.arm, nguy cơ gãy nẹp cao.
Đinh nội tủy có chốt được coi là sự lựa chọn được ưu tiên nhất để điều
trị gãy thân xương chày vì cố định ổ gãy vững chắc và đặc biệt là do đinh nằm
trong nằm ống tủy nên không gây cộm, lộ đinh khi toác vết mổ [11], [12]. Đối
với đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày, lòng ống tủy loe rộng, không đều,
thành xương mỏng nên có nguy cơ bị lệch trục ngay từ khi kết xương hoặc cố
định ổ gãy không vững khi có gãy xương mác kèm theo. Lựa chọn đinh nội


2
tủy sao cho phù hợp với ống tủy xương chày cũng là yếu tố quan trọng đưa
đến thành công [14]. Khi đưa đầu xa của đinh xuống thấp mà không làm tổn
thương khớp sên chày thì phẫu thuật viên cần nắm chắc đặc điểm giải phẫu
của đoạn 1/3D - đầu dưới xương chày. Do vậy nên gãy xương đoạn 1/3D đầu dưới xương chày có hoặc không có gãy thấp xương mác kèm theo được
kết xương bằng đinh nội tủy có chốt mà cố định được vững chắc ổ gãy thì có
nhiều ưu điểm hơn khi cố định xương chày bằng nẹp vít khóa [13]. Ở Việt

Nam cũng đã có một số nghiên cứu về loại gãy này bằng đinh nội tủy có chốt,
nhưng số liệu còn ít, còn nhiều tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Từ hơn 100 năm nay, chụp Xquang đã cho phép đánh giá hiệu quả các
tổn thương xương. Ngày nay, mặc dù với sự phát triển các kỹ thuật chụp cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ… nhưng Xquang thường quy vẫn là một phương
pháp hiệu quả. Trên hình ảnh Xquang thường quy có thể thấy được cấu trúc
xương. Độ cản tia X của xương tùy thuộc theo lượng Canxi chứa trong một
đơn vị thể tích. Tỷ lệ này cũng có giá trị như chỉ số vỏ tủy đo ở thân xương
chày, đặc biệt với chụp Xquang kỹ thuật số cho tỷ lệ chính xác và hình ảnh rõ
nét hơn [14]. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu xương chày trên phim
Xquang, xác định được chỉ số kích thước, mốc giải phẫu quan trọng ít nhiều
giúp ích cho phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật, dự kiến chiều dài
đinh, đường kính đinh, kích cỡ vít chốt…
Để phát huy ưu điểm của đinh nội tủy có chốt, giảm khó khăn, tai biến,
biến chứng trong và sau phẫu thuật với gãy đoạn này, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín
có chốt điều trị gãy 1/3 dưới và đầu dưới xương chày” với mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu xương chày trên hình ảnh
Xquang người trưởng thành, ứng dụng trong phẫu thuật kết xương đinh nội
tủy kín có chốt điều trị gãy 1/3 dưới xương chày và đầu dưới xương chày.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương bằng đinh nội tủy kín có chốt
điều trị gãy kín 1/3 dưới xương chày và đầu dưới xương chày.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN
Cẳng chân được giới hạn ở phía trên từ khe khớp gối đến phía dưới là
khe khớp cổ chân trên (khớp chày sên). Về phương diện giải phẫu, cẳng chân

có những đặc điểm rất khác biệt, người ta chia cẳng chân thành 3 đoạn là
1/3T, 1/3G, 1/3D. Mỗi vùng đều có những đặc trưng khác nhau [15]. Về
phương diện thực dụng ngoại khoa, có thể phân chia cẳng chân thành 3 vùng
riêng biệt: phần quanh khớp gối, phần bắp chân và 1/3D cẳng chân, cổ chân.
1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân gồm hai xương là xương chày và xương mác. Xương chày
chịu 9/10 và xương mác chịu 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể. Do vậy trong
gãy thân 2 xương cẳng chân (2XCC) người ta thường chú ý đến nắn chỉnh, cố
định vững chắc ổ gãy xương chày. Xương mác được quan tâm đến khi có
những tổn thương liên quan đến dây chằng bên ngoài khớp gối và độ vững
của khớp cổ chân [16], [17].
* Xương chày: Là xương lớn thứ 2 trong cơ thể, nằm ở phía trước trong
cẳng chân, tiếp khớp đầu trên với xương đùi, ở đầu dưới với xương sên ở
mộng chày mác. Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ
dần. Đến vị trí 1/3D thì xương chày chuyển thành hình lăng trụ tròn đây là
điểm yếu của xương chày nên dễ gãy trong cơ chế chấn thương gián tiếp [16].
Xương chày có ba mặt: Mặt trong nằm ngay dưới da không có gân cơ
nên khi có lực chấn thương tác động vào vùng này dễ bị gãy xương mở hoặc
đầu xương chọc thủng da ra ngoài, thậm chí khuyết da lộ ổ gãy xương làm
cho việc điều trị càng thêm phức tạp. Đoạn 1/3D và đầu dưới xương được che
phủ bởi phần mềm nghèo nàn (cơ chuyển thành gân) nên việc che phủ khi kết
xương (KX) nẹp vít càng thêm khó khăn, dễ gây lộ nẹp, nhiễm khuẩn, chậm


4
liền xương hoặc không liền xương [16]. Mặt ngoài cẳng chân có các cơ khu
trước ngoài che phủ. Mặt sau được che phủ bởi các cơ khu cẳng chân sau dày
chắc, có lực co kéo mạnh gấp bốn lần các cơ duỗi bàn chân. Ở đoạn 1/3T có
gờ chếch xuống dưới vào trong là chỗ bám của cơ dép, ngay dưới đường
chếch có lỗ nhỏ, nơi động mạch đi vào nuôi xương chày [17].

Hình 1.1. Giải phẫu hai xương cẳng chân bên phải (thẳng)
* Nguồn: theo Frank H.N. (2015) [18]


5
Đầu trên xương chày hình khối vuông, có mặt khớp mâm chày khớp
với lồi cầu xương đùi, hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía
trước được nối liền bởi một diện tam giác tương đối phẳng, đây là mốc
thường được lựa chọn là điểm vào của đinh trong phẫu thuật KX chày bằng
đinh nội tủy (ĐNT). Muốn bộc lộ diện này phải xẻ dọc gân bánh chè (Trans Tendinous Approach - TTA) hoặc vén gân bánh chè sang bên (Para Tendinous Approach - PTA), ở phía dưới có lồi củ xương chày là nơi bám của
gân bánh chè.
Đầu dưới xương chày (ĐDXC) nhỏ hơn đầu trên xương chày, cũng có
hình khối vuông, mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ
duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo, có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt
ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong [16]. Khi gãy
thân xương chày, đoạn ngoại vi bị co kéo di lệch chồng, tạo với đoạn trung
tâm góc mở ra sau và ra ngoài [19]. Ổ gãy xương đoạn 1/3D nắn chỉnh kín
cũng khó khăn vì đoạn này không còn mào chày như đoạn 2/3T (không còn
mốc để nắn chỉnh kín) [4].
Ống tuỷ xương chày có cấu trúc không đều: Đoạn giữa là xương cứng
hẹp, hai đầu là xương xốp to dần (như hình đồng hồ cát). Chính vì cấu trúc
giải phẫu như vậy nên khi gãy ở vị trí 1/3T hoặc 1/3D xương chày, KX bằng
ĐNT Küntscher khó cố định ổ gãy vững chắc, dễ bị di lệch xoay và di lệch
gập góc, KX bằng ĐNT Küntscher chỉ phù hợp gãy xương chày ở 1/3G với
đường gãy ngang. Gãy 1/3D xương chày, KX bằng nẹp vít cũng gặp không ít
khó khăn vì hình dạng thân xương chày thay đổi từ hình lăng trụ tam giác
thành lăng trụ tròn, cho nên vị trí đặt nẹp không bằng phẳng, không phù hợp
với cấu tạo hình dạng của các loại nẹp vít thông thường, mà cần phải có
những loại nẹp vít có định hình giải phẫu phù hợp thì nẹp mới có thể áp sát

vào thành xương [19]. Mặt khác, vị trí đặt nẹp vít ở phía trước trong xương
chày hợp lý về mô men lực, nhưng ở vị trí này bao bọc xương chày chỉ có da


6
và tổ chức dưới da nên nẹp gây căng cộm thậm chí dễ bị lộ nẹp, nguy cơ gãy
nẹp khi chịu tải và tập vận động. Khi KX chày bằng ĐNTCC đã chống được
các di lệch xoay, di lệch gập góc, đinh nằm trong lòng ống tủy xương chày
nên cùng với kỹ thuật đóng kín không phải bộc lộ ổ gãy xương nên ít bị
nhiễm khuẩn, không bị toác vết mổ [20], [21]. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ
ra nhược điểm của ĐNTCC điều trị ở các vị trí gãy thấp, gãy đầu dưới, gãy
1/3D và đầu dưới xương chày cố định không được vững chắc do khó bắt được
2 vít chốt đầu xương gãy ngoại vi, đinh lỏng so với kích thước ống tủy xương
chày đoạn ngoại vi nên ổ gãy xương chày dễ bị di lệch mở góc, lệch trục [22].
Việc lựa chọn cỡ đinh cũng khó khăn hơn.
Hiệp hội AO phân chia gãy đầu dưới xương chày thành 3 nhóm: Gãy
xương ngoài khớp (nhóm A), gãy xương có đường gãy lan vào khớp (nhóm
B) và gãy xương phạm khớp phức tạp (nhóm C). Nhóm gãy đầu dưới xương
chày ngoài khớp (nhóm A) lại được chia thành 3 loại: gãy đơn giản (loại A1),
gãy hình chêm (loại A2), gãy phức tạp (loại A3) [23]. Theo phân loại AO gãy
kín đầu dưới xương chày thì chỉ định KX bằng ĐNTCC cho gãy loại A, gãy
không phạm khớp với điều kiện có đủ chỗ để bắt vít chốt [20], [21], [24]. Gãy
thân xương chày có thể KX bằng ĐNTCC cho cả loại A, loại B, loại C.


7

A1

B1

C1

A2

B2

A3

B3

C2

Hình 1.2. Phân loại gãy đầu xương chày theo AO
* Nguồn: theo Müller M.E. và CS(1990) [23]

C3


8

Hình 1.3. Phân loại gãy thân xương chày theo AO
* Nguồn: theo Müller M.E. và CS (1990)[23]


9
* Xương mác: Nằm phía ngoài xương chày, là một xương dài, mảnh ở
giữa, to ở hai đầu nằm ở phía sau ngoài cẳng chân, chịu tải trọng ít. Xương
mác có ba phần: Đầu trên, thân xương và đầu dưới xương mác, ống tủy xương
mác nhỏ, ở hai đầu là xương xốp. Màng liên cốt dày nối giữa xương chày và

xương mác chia cẳng chân thành khu cẳng chân trước và khu cẳng chân sau
[16]. Đầu trên xương mác còn gọi là chỏm xương mác, mặt trong có diện
khớp chỏm mác tiếp khớp với xương chày. Chỏm xương mác có thần kinh
(TK) mác đi qua, do đó khi khoan và bắt vít chốt (hướng từ trong ra ngoài)
trong phẫu thuật KX bằng ĐNTCC cần lưu ý tránh làm tổn thương TK mác.
Thân xương mác có các bờ, các mặt như xương chày, nhưng ở 1/4D
xương bị xoắn từ sau vào trong, bờ gian cốt mất đi nên mặt sau và mặt trong
trở thành một mặt duy nhất [16]. Đầu dưới xương mác nhọn và dẹt hơn đầu
trên, phình ra tạo thành mắt cá ngoài, lồi hơn, sâu hơn và thấp hơn mắt cá
trong khoảng 1cm. Đầu dưới xương mác và đầu dưới xương chày tạo thành
mộng chày mác, ôm lấy xương sên tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân.
Trong những trường hợp gãy đầu dưới 2XCC mà xương mác gãy thấp, gây
doãng mộng chày mác thì việc KX mác để phục hồi lại mộng chày mác rất
cần thiết để làm vững khớp cổ chân. Đối với gãy 2XCC ở vị trí thấp, việc KX
mác có tác dụng làm vững thêm ổ gãy, thẳng trục xương, giảm nguy có gập
góc ổ gãy và hạn chế di lệch thứ phát của ổ gãy xương chày [25]. Trong KX
bằng ĐNTCC, khi bắt chốt ngang ở đầu dưới xương chày (hướng vít chốt từ
trong ra ngoài) cũng cần lưu ý tránh dùng vít quá dài sẽ đẩy đầu dưới xương
mác ra ngoài gây ảnh hưởng đến mộng chày mác [26].


10

 A: Cắt ngang 1/3T
 B: Cắt ngang 1/3G
 C: Cắt ngang 1/3D

1. Xương chày
2. Xương mác
3. Bó mạch thần kinh chày trước

4. Bó mạch thần kinh chày sau
5. Gân Achilles
6. Cơ

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang cẳng chân
* Nguồn: theo Frank H.N. (2015) [18]
Xương chày và xương mác tiếp khớp với nhau bởi khớp chày mác trên
và khớp chày mác dưới bằng hệ thống các dây chằng và màng liên cốt dày, hẹp
ở trên rộng ở dưới. So với xương chày, khi gãy xương mác rất dễ liền, nhiều
khi sự liền xương nhanh chóng của xương mác lại làm cản trở tới quá trình liền
xương của xương chày [26]. Trong một số trường hợp cụ thể, các PTV có thể
lấy 2/3T xương mác dùng làm mảnh ghép xương mà không làm ảnh hưởng
nhiều tới chức năng của cẳng chân, nhưng khi lấy bỏ 1/3D xương mác thì sẽ
làm mất vững khớp cổ chân.
1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương chày
Xương chày được nuôi dưỡng bởi ba hệ thống mạch máu (MM): Hệ
thống MM tủy xương, hệ thống MM màng xương và hệ thống MM đầu hành
xương. Cả ba hệ thống MM này có sự nối thông với nhau [18], [27], [28].


11
1.1.3. Đặc điểm phần mềm
Các cơ cẳng chân phân bố không đều. Ở phía trước, mào chày và mặt
trong xương chày nằm ngay dưới da, ít di động. Khi xương gãy, da vùng này
dễ bị rách thủng gây gãy xương mở, kèm theo rối loạn dinh dưỡng gây ra hoại
tử thứ phát da và tổ chức phần mềm làm lộ xương, viêm xương [15].
Mặt ngoài xương chày có khối cơ duỗi che phủ, mặt sau có khối cơ sau
cẳng chân to dày nhất là cơ tam đầu. Vì vậy khi bị gãy 2XCC thì lực chấn
thương và sự co kéo của các cơ dễ làm đầu gãy xương chọc thủng da ở mặt
trước trong. Đồng thời lực cơ co kéo này gây di lệch lớn, khó nắn chỉnh, hay

bị di lệch thứ phát nếu cố định ổ gãy xương không tốt [17]. Ở 1/3D cẳng chân
các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía trước và phía sau lớp mô mềm bảo vệ
xương chỉ còn là gân và da, tuần hoàn nuôi dưỡng kém, xương gãy khó liền
và bị rối loạn dinh dưỡng kéo dài, dễ bị lộ nẹp khi KX nẹp vít.
Do đặc điểm giải phẫu phần mềm của cẳng chân, nhất là ở vị trí 1/3D
và ĐDXC xét theo cơ sinh học thì ở cẳng chân KX xương chày bằng ĐNTCC
an toàn cho phần mềm và ít căng cộm với điều kiện ổ gãy xương chày không
quá thấp, không phạm khớp, đoạn xương chày ngoại vi phải đủ dài để bắt
được vít chốt (chống di lệch xoay, di lệch gập góc) [7].
* Cấu trúc các khoang cẳng chân
Màng liên cốt nối xương chày và xương mác khá dày, hẹp ở trên, rộng
ở dưới. Hai vách liên cơ là vách liên cơ trước và vách liên cơ ngoài đi từ bờ
trước và bờ ngoài xương mác tới cân cẳng chân. Màng liên cốt, các vách liên
cơ và 2XCC chia cẳng chân làm bốn khoang [16], [28]: Khoang trước,
khoang ngoài, khoang sau nông và khoang sau sâu.
Bốn khoang ở cẳng chân là những khoang kín và độc lập với nhau bởi
các thành vách kém đàn hồi (cân, vách liên cơ, màng liên cốt) hoặc không đàn
hồi (xương chày và xương mác). Khi gãy 2XCC, nhất là gãy 1/3T xương chày
là vùng xương xốp chảy máu nhiều dễ gây nên biến chứng chèn ép khoang