ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHƯƠNG PHÁP cận TAM CHÂM TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT nửa NGƯỜI DO NHỒI máu não SAU GIAI đoạn cấp

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
= = = = =  = = = = =

PHẠM THỊ ÁNH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA PHƯƠNG PHÁP CHỌN HUYỆT CẬN TAM CHÂM
TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI
DO NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

1


2

HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
= = = = =  = = = = =

PHẠM THỊ ÁNH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA PHƯƠNG PHÁP CHỌN HUYỆT CẬN TAM CHÂM
TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI
DO NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP

CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: 60.72.60

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN QUANG MINH
GS. TS. PHẠM THẮNG

2


3

HÀ NỘI – 2013

3


4

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu tôi đã nhận được sự hướng dẫn của
các thầy, cô giáo và sự giúp đỡ nhiệt tình của các bạn đồng nghiệp. Với lòng
kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau
đại học, các phòng ban của nhà trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Các thầy, các cô trong Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội,
những người thầy luôn hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban giám đốc, Khoa Phục hồi chức năng và các khoa phòng của Bệnh
viện Lão khoa trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý
kiến quý báu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Trần Quang Minh – khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội,
người thầy hướng dẫn đã tận tâm giảng dạy, giúp đỡ và chỉ bảo tôi những
kinh nghiệm quý báu trong học tập và trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
GS. TS. Phạm Thắng – Giám đốc Bệnh viện Lão khoa trung ương – người
thầy hướng dẫn đã hết lòng chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, những
người thân trong gia đình đã luôn bên cạnh động viên, là chỗ dựa vững chắc
cả về tinh thần và vật chất cho tôi trong suốt những năm tháng học tại Trường
Đại học Y Hà Nội. Cảm ơn các anh, các chị và những người bạn thân thiết đã
cùng tôi chia sẻ những tháng ngày khó khăn vất vả trong học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2013
Phạm Thị Ánh Tuyết

4

5

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào.
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2013

Phạm Thị Ánh Tuyết

5


6

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

6


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

7

8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một bệnh phổ biến ở các quốc
gia trên thế giới, là vấn đề thời sự trong y học ngày nay. Theo thống kê, tỷ lệ
tử vong của nhóm bệnh này đứng hàng thứ hai trên toàn thế giới, đứng hàng
thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư ở Mỹ, tỷ lệ tàn phế chiếm vị trí hàng
đầu trên toàn thế giới [1], [2], [3].
Trong tai biến mạch máu não, nhồi máu não (NMN) chiếm khoảng 80 –
85% [1], [3]. Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ vượt bậc của y học trong
chẩn đoán, hồi sức cấp cứu và điều trị tích cực, tỷ lệ tử vong do TBMMN
ngày càng giảm đi, đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót và tàn phế ngày càng tăng
cao. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng 15 triệu người
mắc TBMMN trên toàn cầu. Trong số đó có 5 triệu người chết và 5 triệu
người tàn tật vĩnh viễn [4]. Ở Mỹ, chi phí chăm sóc sức khỏe và phí tổn cho
việc mất khả năng lao động do TBMMN là rất lớn, khoảng 62,7 tỷ USD/năm
trong năm 2007; 65,5 tỷ USD/năm trong năm 2008 [4], [5]. Chính vì vậy,
điều trị TBMMN chú trọng vào phục hồi chức năng (PHCN) vận động và
điều trị các yếu tố nguy cơ đề phòng TBMMN tái phát.
Bên cạnh những thành tựu của y học hiện đại (YHHĐ), y học cổ truyền
(YHCT) cũng có những đóng góp tích cực trong điều trị di chứng TBMMN.
Các phương pháp của YHCT áp dụng trong điều trị TBMMN rất phong phú,
bao gồm các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc (châm cứu. xoa
bóp bấm huyệt, dưỡng sinh…). Trong các phương pháp này, châm cứu đóng
góp một phần đáng kể vào phục hồi chức năng vận động, phục hồi rối loạn
ngôn ngữ và các rối loạn khác trên bệnh nhân TBMMN. Nhiều phương pháp
châm cứu đã được áp dụng như dùng hào châm, mãng châm, laser châm để
châm các huyệt vị toàn cơ thể hoặc một số vùng nhất định như đầu châm, nhĩ

8


9

châm, diện châm và tỵ châm với nhiều công thức huyệt khác nhau nhằm phục
hồi lại chức năng vận động cho người bệnh. Hiện nay, nhiều nơi ở Trung Quốc
đang áp dụng công thức huyệt Cận tam châm vào điều trị phục hồi di chứng liệt
nửa người do TBMMN. Đây là cách chọn huyệt mới do giáo sư Cận Thụy
(Trường đại học Trung y dược Quảng Châu – Trung Quốc) sáng lập ra. Phương
pháp chọn huyệt này được tổng hợp từ những tinh hoa của các thế hệ thầy
thuốc châm cứu đi trước và hơn 50 năm kinh nghiệm lâm sàng của giáo sư.
Phương pháp này đã mang lại hiệu quả nhất định trong thực tế lâm sàng.
Để nghiên cứu rõ hơn tác dụng của phương pháp chọn huyệt châm cứu
mới này trong phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân TBMMN, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị của phương
pháp chọn huyệt Cận tam châm trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi
máu não sau giai đoạn cấp” với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân liệt nửa
người do nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng phương pháp điện châm
theo công thức huyệt Cận tam châm.

2.

Khảo sát tác dụng không mong muốn của phương pháp điện châm theo
công thức huyệt Cận tam châm trong điều trị liệt nửa người do nhồi máu
não sau giai đoạn cấp.

9


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌNH

HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT

NAM
1.1.1 Tình

hình tai biến mạch máu não trên thế giới

Theo WHO, trên thế giới mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc
TBMMN, 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật vĩnh viễn [4]. Trong số
này, ước tính có khoảng 3,5 triệu người tử vong là ở các nước phát triển. Các
nước phát triển với chủ yếu là người da trắng, tỷ lệ tử vong ở nhóm người này
là 50 – 100/100.000 người mỗi năm [3]. Riêng châu Á, hàng năm có 2,1 triệu
người tử vong [1], [6].
Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân TBMMN mới và tái
phát trong đó khoảng 500.000 người mắc lần đầu và 200.000 người tái phát
[4], [7].
Theo hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, tỷ lệ BN điều trị
TBMMN nội trú: Trung Quốc 40%, Ấn Độ 11%, Indonesia 8%, Thái Lan 6%,
Philippin 10%, Việt Nam 7%. Trong đó, NMN chiếm 65,4%, chảy máu não
chiếm 21,3%, chảy máu dưới nhện chiếm 3,4% và 10% không rõ loại gì [8].

Những thập kỷ gần đây, theo WHO tỷ lệ tử vong của TBMMN có chiều
hướng giảm. Nước có tỷ lệ tử vong giảm nhanh nhất là Nhật Bản với
7%/năm, Hoa Kỳ 5%/năm. Năm 1990, Hoa Kỳ giảm tỷ lệ tử vong 27% so với
thập kỷ trước [9].
Theo thống kê, TBMMN đa số xảy ra ở người cao tuổi và tỷ lệ tăng
nhanh theo tuổi. Khoảng 3/4 các trường hợp TBMMN xảy ra ở người trên 65
tuổi [10], [11]. Tại Ý, thống kê dịch tễ học TBMMN năm 2001 cho thấy tỷ lệ
đột quỵ là 8,2% ở nam và 5,1% ở nữ; tỷ lệ này tăng lên 10,7% ở nam và 10%
10


11

ở nữ trên 65 tuổi và chỉ giảm ở nam giới trên 90 tuổi [12] . Trong nhiều độ
tuổi, TBMMN ở nam cao hơn nữ [9]. Tỷ lệ mới mắc ở nam giới giao động từ
124 – 338 ca/100.000 người mỗi năm. Tỷ lệ này đối với nữ là 61 – 312
ca/100.000 người mỗi năm [13].
Gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến TBMMN ở
người trẻ. Ở Ấn Độ, tỷ lệ mới mắc ở người trẻ chiếm 11 – 30% các trường
hợp TBMMN. Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 – 30/100.000 dân,
chiếm 5% toàn bộ TBMMN [9].
1.1.2 Tình

hình tai biến mạch máu não ở Việt Nam

Những năm gần đây, TBMMN có chiều hướng gia tăng ở mức đáng lo
ngại ở cả hai giới và các lứa tuổi. Thống kê ở các bệnh viện tỉnh, thành từng
thời kỳ 3 – 5 năm thấy tỷ lệ vào điều trị nội trú tăng 1,7 – 2,5 lần [9].
Nguyễn Văn Đăng nghiên cứu dịch tễ học TBMMN (1989 – 1994) điều
tra 1.677.933 người ở một số tỉnh miền Bắc và miền Trung cho kết quả tỷ lệ

hiện mắc là 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 28,25/100.000 dân [9], [14].
Lê Văn Thành điều tra TBMMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003
thấy tỷ lệ hiện mắc là 6060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với tỷ lệ
4160/1.000.000 dân [6].
Nghiên cứu tình hình TBMMN tại các bệnh viện cho thấy số lượng BN
vào điều trị nội trú tăng lên theo thời gian. Tại khoa Thần kinh bệnh viện
Bạch Mai từ năm 1986 – 1989 trung bình có 79,75 BN vào điều trị mỗi năm.
Nhưng đến những năm 1997 – 2000, tổng số BN vào điều trị là 1575 [15].
Đinh Văn Thắng (2003) theo dõi TBMMN tại bệnh viện Thanh Nhàn
từ 1999 – 2003, cho thấy năm 2003 số BN tai biến tăng 1,58 lần so với năm
1999, tỷ lệ nam/nữ là 1,75 [16].
Trong 10 năm từ năm 1991 – 2000, viện Quân Y 103 có 1379 BN
TBMMN vào điều trị nội trú, chiếm 29,2% tổng số BN khoa thần kinh [17].

11


12

Nguyễn Minh Châu (2011) thống kê cho thấy tỷ bệnh nhân TBMMN
chiếm 26,7% tổng số bệnh nhân vào điều trị nội trú tại bệnh viện Lão khoa
trung ương năm 2010 [18].
Sự gia tăng nhanh chóng số lượng người mắc TBMMN đồng nghĩa với
nhu cầu PHCN sau tai biến ngày càng tăng cao. Theo Nguyễn Văn Đăng
(1997), tỷ lệ BN có di chứng về vận động là 92,62%. Theo kết quả nghiên
cứu của khoa PHCN bệnh viện Bạch Mai và khoa PHCN bệnh viện tỉnh Thái
Bình, 92% người bệnh liệt nửa người đang sống tại nhà vẫn có nhu cầu
PHCN [19].
1.2

NHỒI MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.2.1
1.2.1.1

Đại cương
Định nghĩa tai biến mạch máu não
Định nghĩa của WHO: “Tai biến mạch máu não là các thiếu sót chức

năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các
triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ
nguyên nhân chấn thương sọ não” [3].
1.2.1.2

Phân loại tai biến mạch máu não
Tùy thuộc vào bản chất tổn thương, trong thực hành lâm sàng TBMMN

được chia làm 2 thể lớn [1], [20]:
−

Nhồi máu não: Xảy ra khi một mạch máu bị huyết khối hoặc bị nghẽn mạch
làm khu vực não tưới máu bởi động mạch đó bị thiếu máu và hoại tử.

−

Xuất huyết não: Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não.

1.2.1.3

Định nghĩa nhồi máu não

Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) là hậu quả của sự giảm đột ngột

lưu lượng tuần hoàn do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não. Khu
vực não được tưới bởi mạch máu đó bị thiếu máu và hoại tử [20].
1.2.1.4

12

Các thể lâm sàng của nhồi máu não


13

−

Thiếu máu cục bộ não thoảng qua: Hồi phục hoàn toàn trong 24 giờ.

−

Thiếu máu não hồi phục: Hồi phục quá 24 giờ, không để lại di chứng hoặc di
chứng không đáng kể.

−

Thiếu máu não hình thành: Không hồi phục, di chứng nhiều hoặc tử vong.
1.2.2

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1. Nguyên nhân

−

Xơ vữa các động mạch: Xơ vữa động mạch cảnh trong và ngoài não là
nguyên nhân phổ biến nhất gây ra NMN, đặc biệt là ở người có tuổi. Từ sau
55 tuổi, tần số NMN tăng lên gấp đôi sau mỗi 10 năm [7]. Xơ vữa động mạch
ở người trẻ dưới 40 tuổi thường có các nguy cơ đặc biệt như tăng huyết áp,
đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, nghiện thuốc lá hay có yếu tố di truyền…

−

Mảng xơ vữa: Mảng xơ vữa là thương tổn cơ bản lớp áo trong của động
mạch. Nó được hình thành do sự tăng sinh của các sợi cơ trơn, các sợi chun,
và sự lắng đọng của lipid dẫn đến hẹp lòng mạch và gây huyết khối tại chỗ.

−

Các huyết khối đến từ tim chiếm 20% trong số các nguyên nhân gây NMN.
Nhưng ở người trẻ tỷ lệ này còn cao hơn nhiều. Các nguyên nhân gây huyết
khối thường là rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim,
biến chứng của thấp tim gây ra tổn thương các van tim đặc biệt là hẹp hở van
hai lá và một số bệnh lý khác của tim.

−

Các nguyên nhân khác: Thuốc chống thụ thai, bóc tách động mạch não, loạn
sản xơ – cơ thành mạch, viêm động mạch, bệnh Takayashu, các bệnh về máu
như đa hồng cầu, rối loạn đông máu…
1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến NMN là cơ chế
nghẽn mạch và cơ chế huyết động.

−

Cơ chế nghẽn mạch: Cục tắc xuất phát từ tim hoặc mảng vữa xơ động mạch.
NMN do xơ vữa mạch xẩy ra theo các bước sau:
13


14

+

Mảng xơ vữa hình thành, tạo thuận lợi cho tiểu cầu bám vào.

+

Các tiểu cầu bám trên mảng xơ vữa bong ra theo dòng máu đi lên não. Cấu
trúc tiểu cầu dễ tan nên bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trước 24 giờ.

+

Hồng cầu bám thêm vào mảng xơ vữa. Hồng cầu có sợi tơ huyết nên cấu trúc
chắc, khi lên não cục tắc không tan gây thiếu máu cục bộ não hình thành.

+

Cục tắc ngày càng to lấp kín mạch. Từ đáy cục tắc tiến lên trên gây lấp cửa
của các cuống mạch đi vào não. Cơ chế này gọi là cơ chế ứ đọng.

−

Cơ chế huyết động: Khi động mạch hẹp trên 75% bề mặt và đường kính lòng
mạch còn lại dưới 2mm sẽ giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Giảm
tưới máu toàn bộ xảy ra khi có rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm
huyết áp cấp tính, tăng hematocrit hay suy tim nặng. Biểu hiện lâm sàng của
tắc một động mạch não ở phía trên chỗ hẹp nhất là ở đoạn cổ rất khác nhau,
tùy thuộc vào sự bù trừ của tuần hoàn bàng hệ [1], [9], [20], [21].
1.2.3

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng: phụ thuộc vị trí của ổ nhồi máu


Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh

−

Nhồi máu động mạch não giữa
+

Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa


Rối loạn vận động, cảm giác đối diện với bên bị tổn thương:

o

Liệt nửa người với ưu thế tay – mặt do tổn thương hồi trán lên.

o

Giảm cảm giác nông và sau nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên.

o

Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh sau động
mạch não giữa.


o

Rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc bên tổn thương

Tổn thương bán cầu ưu thế: Thất ngôn Wernick hoặc rối loạn ngôn ngữ kiểu
Broca, mất dụng ý vận, mất khả năng viết, mất khả năng tính toán.

14


15

o

Tổn thương bán cầu không ưu thế: Phủ định, không chấp nhận nửa người bên
liệt, thờ ơ với các rối loạn, đôi khi có lú lẫn.
+

+

Nhồi máu não nhánh sâu của động mạch não giữa


Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện



Thường không có rối loạn cảm giác



Không có rối loạn thị trường



Đôi khi thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế

Nhồi máu toàn bộ của động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề của cả hai
loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp.

−

Nhồi máu động mạch não trước: Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng với động
mạch não giữa. Biểu hiện liệt nửa người ưu thế ở chân, câm ở giai đoạn đầu,
hội chứng thùy trán (thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản xạ nắm,
rối loạn hành vi…), rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái.

−

Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước

+

Liệt hoàn toàn, liệt đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước bao
trong.

+

Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị.

+

Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị.


−
+

Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống – nền
Nhồi máu não của động mạch não sau
Tổn thương nhánh nông: Triệu chứng thị giác nổi bật với bán manh bên đồng
danh, mất đọc, mất nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn.

+

Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vào vùng đồi thị



Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay bên

đối diện với tổn thương.



Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối diện, đau tự phát
hoặc do kích thích, cảm giác đau rất mãnh liệt.



Bán manh bên đồng danh.
15


16



Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn trí nhớ, liệt chức năng theo
chiều thẳng đứng, có thể có rối loạn ngôn ngữ.

−

Nhồi máu động mạch thân nền

+

Nếu nhồi máu lớn, bệnh nhân thường tử vong. Trường hợp tổn thương nhỏ thì
có các triệu chứng sau: Hội chứng tháp hai bên, liệt tứ chi, liệt VI, liệt VII hai
bên, chỉ còn động tác nhìn lên.

+

NMN các nhánh nuôi cho thân não xuất phát từ động mạch thân nền:



Cuống não: Hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương, hội chứng tiểu não
đối bên).



Cầu não: Hội chứng Millard – Gubler (liệt VII ngoại biên bên tổn thương, liệt
nửa người bên đối diện), hội chứng Foville (liệt dây VI, nhìn ngang về bên
liệt, liệt nửa người đối bên).



Hành não: Hội chứng Babinski – Nageotte, Wallenberg (chóng mặt, liệt màn
hầu, lưỡi bên tổn thương, liệt nhẹ nửa người bên đối diện).

−

Nhồi máu tiểu não

+

Bệnh cảnh đột ngột chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, nystagmus.

+

Nếu kết hợp NMN thân não sẽ có các hội chứng thân não kèm theo.

+

Thường có phù não chèn ép vào thân não gây tăng áp lực nội sọ cấp, có thể
gây biến chứng tụt hạnh nhân tiểu não [1], [15], [20] ,[21], [22].
1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

−

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scanner):

+

Ưu: Chẩn đoán nhanh chóng, chính xác vị trí, kích thước ổ NMN và giúp
chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác như xuất huyết não.

+

Nhược: Phương pháp này còn hạn chế nếu ổ nhồi máu ở vùng thân não, tiểu
não hoặc NMN trong những giờ đầu.

+

Hình ảnh:

16


17



Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ): Triệu chứng trên phim có thể chưa thật rõ.
Có thể thấy hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não, tăng tỷ trọng của động mạch.



Giai đoạn trung gian (sau 24 – 48 giờ): Hình ảnh giảm tỷ trọng rõ, phát hiện
rất dễ dàng vị trí, độ lan tỏa, hiện tượng phù nề và đè đẩy các tổ chức khác
của não. Hình ảnh giảm tỷ trọng rõ nhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8. Hiện
tượng phù nề giảm dần đi và biến mất sau ngày thứ 10. Vào cuối tuần thứ 3,
hình ảnh giảm tỷ trọng xuất hiện trở lại do hiện tượng dịch hóa nhu mô não bị
hoại tử hình thành một khoang dịch hay một sẹo tùy thuộc vào kích thước ổ
nhồi máu.



Giai đoạn di chứng: Sau tuần lễ thứ 5, di chứng của ổ nhồi máu là vĩnh viễn,
xuất hiện dưới dạng khoang, giảm tỷ trọng dịch hóa hoặc một sẹo nhỏ kèm
theo có thể có giãn não thất kế cận và rỗng các rãnh não (co kéo).

−

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):

+

Hình ảnh ổ giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2, tiêm thuốc
đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc (giai đoạn cấp) hoặc ngấm

thuốc (giai đoạn bán cấp). Giai đoạn sau cấp chủ yếu thấy tăng tín hiệu trên
ảnh T2. Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng.

+

Chỉ định chụp MRI khi phim chụp CT còn nghi ngờ chẩn đoán như trường
hợp NMN trong những giờ đầu hoặc NMN vùng thân não, tiểu não.

−

Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA)

+

Chỉ định:



Hẹp các động mạch cảnh, phát hiện bởi siêu âm doppler có chỉ định mổ.



TBMMN ở người trẻ mà không tìm thấy một nguyên nhân nào từ tim, các
bệnh máu hoặc các nguyên nhân hiển nhiên khác.



TBMMN thoáng qua thuộc động mạch cảnh trong.

+

Chống chỉ định: Rối loạn đông máu, một số bệnh tim mạch.

17


18

−

Thăm dò siêu âm: Bao gồm siêu âm mạch máu ở cổ (ngoài sọ) và doppler
xuyên sọ để tìm nguyên nhân TBMMN (hẹp, tắc động mạch).

−

Các xét nghiệm khác: huyết học, sinh hóa, X – quang tim phổi, điện tim…
1.2.4

Chẩn đoán nhồi máu não sau giai đoạn cấp

1.2.4.1 Lâm sàng
−

Triệu chứng: Thiếu sót vận động nửa người, có thể kèm liệt dây thần kinh sọ,
rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác …

−

Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) ổn định, không có dấu
hiệu hô hấp, tim mạch cấp tính đe dọa tính mạng.

1.2.4.2 Cận lâm sàng

−

Chụp CT scanner: Hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mô não.

−

Chụp MRI: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 (là hình ảnh
chủ yếu). Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng.
1.2.5

Điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp
Sau giai đoạn cấp thường kết hợp nhiều phương pháp để điều trị như

thuốc, vật lý trị liệu, PHCN, chế độ ăn uống sinh hoạt và luyện tập.
1.2.5.1

Điều trị nhồi máu não bằng thuốc

−

Dự phòng NMN bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspegic, Plavix…)

−

Dùng phối hợp các thuốc tăng cường tuần hoàn não và bảo vệ tế bào thần kinh
(Cerebrolysin, Gliatilin, Citicolin…).

−

Điều trị các YTNC và bệnh kèm theo như: THA, ĐTĐ, RL lipid máu…

−

Chống biến chứng kèm theo: chống bội nhiễm, chống loét…
1.2.5.2

Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp
Trong các phương pháp và kỹ thuật PHCN cho người bệnh liệt nửa

người, phương pháp của Bobath đã được phồ biến và phát triển nhiều nhất ở
các nước trên thế giới. Nguyên tắc PHCN theo phương pháp Bobath như sau:

18


19

−

Cơ thể là một khối thống nhất nên trong luyện tập phục hồi phải chú ý đến
toàn bộ cơ thể với các bài tập vận động cân xứng cả hai bên không chỉ sử
dụng vận động của bên lành, bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt.

−

Trong quá trình tập luyện phục hồi cần chú ý đến cả chất lượng và số lượng
các các vận động, hướng theo các mẫu vận động bình thường.

−

Bằng mọi cách làm cho trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình
thường trước khi thực hiện vận động, đảm bảo cho vận động được thực hiện
dễ dàng hơn.

+

Nếu trương lực cơ giảm phải sử dụng các kỹ thuật kích thích, bao gồm cả các
động tác chịu trọng lượng để làm tăng trương lực cơ.

+

Nếu trương lực cơ tăng phải sử dụng kỹ thuật ức chế, các bài tập và các mẫu
vận động chống lại mẫu co cứng để làm giảm trương lực cơ.

−

Tập và hướng dẫn bệnh nhân vận động theo cách mà trước khi bị liệt họ đã
làm, sử dụng các kỹ thuật tạo thuận giúp cho người bệnh cảm nhận được vận
động bình thường để thực hiện các vận động dễ dàng và tự nhiên hơn.

−

Sử dụng các bài tập và kỹ thuật vận động có liên quan gần gũi với cuộc sống
và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh, giúp và hướng dẫn người bệnh tập
nhiều lần cho đến khi tự họ có thể làm được.

−

Phát huy tính tích cực và chủ động của người bệnh trong tập luyện, hướng
dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể tự thực hiện được các bài tập vận
động tại nhà sau khi ra viện [1], [3], [20].
1.3

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
YHCT không có bệnh danh TBMMN nói chung và NMN nói riêng.

Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đột ngột như trong
giai đoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp TBMMN vào chứng Trúng phong,
giai đoạn sau cấp của YHHĐ với triệu chứng liệt nửa người nổi bật thì YHCT
xếp vào chứng Bán thân bất toại.

19


20

1.3.1

Chứng Trúng phong

1.3.1.1

Bệnh danh Trúng phong
Chứng trúng phong được nói đến từ thời Xuân thu chiến quốc đến thời

Hán. Trong tác phẩm “Tố Vấn – Sinh khí thông thiên luận” viết: “Dương khí
giả, đại nộ tắc hình khí tuyệt, nhi huyết uyển vu thượng, sử nhân Bạc quyết”
nghĩa là tinh thần bị kích động dẫn đến dương khí cao đột ngột, huyết tùy khí

nghịch khiến cho huyết dịch uất tích ở trên đầu, xuất hiện đột ngột hôn mê.
Hình khí tuyệt là khí ở tạng phủ, kinh lạc bị trở tuyệt không thông. Huyết
uyển là huyết bị tích tụ, uất kết. Sau này, người ta thấy có rất nhiều bệnh danh
khác nhau liên quan tới chứng trúng phong như Đại quyết, Bạo quyết, Bạc
quyết, Tiên quyết, Thốt trúng, Kích phốc, Thiên khô, Thiên phong, Thiên
than, Bán thân bất toại…
Trong “Kim quỹ yếu lược” chia ra trúng lạc, trúng kinh, trúng phủ,
trúng tạng. Ngày nay chủ yếu dùng bệnh danh trúng phong, bán thân bất toại
và được chia ra trúng phong kinh lạc và trúng phong tạng phủ trong giai đoạn
cấp của bệnh. Giai đoạn sau, tùy thuộc vào từng bệnh nhân mà xếp vào các
thể khác nhau của YHCT [23], [24], [25], [26].
1.3.1.2

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Các Y gia Trung quốc qua các thời đại đều đưa ra các học thuyết

nói nguyên nhân gây bệnh là do phong nhưng quan điểm thì khác nhau.
−

Từ thời Hán, Đường về trước:

+

Trong Linh khu viết: Hư tà ở nửa thân, nó đi sâu ở dinh vệ, nếu dinh vệ suy
yếu thì chân khí sẽ đi và phong tà một mình lưu ở đó thành “thiên khô” tức là
khô cứng nửa người.

+

Kim quỹ yếu lược có viết: “Kinh mạch hư rỗng nên phong tà thừa cơ xâm

nhập gây chứng trúng phong.

20


21

+

Trong Tố Vấn (Phong luận): Phong trúng huyệt ngũ du của ngũ tạng lục phủ
là phong của tạng phủ, các cửa ngõ bị tác động gây trúng phong gọi là thiên
phong (phong nửa người).

−

Từ thời Hán, Đường về sau:

+

Lưu Hà Gian cho rằng: “Người bị bệnh tê liệt do trúng phong do tâm tính
nóng nảy, thận thuỷ hư nhược, không thể kiềm chế được tâm hỏa mà gây ra
bán thân bất toại”.

+

Lý Đông Viên cho rằng “Con người khi ở độ tứ tuần, khí huyết có phần suy
nhược, hoặc do ưu phiền, phẫn nộ làm tổn thương phần khí, thường thấy xuất
hiện bệnh này”, nguyên nhân gây bệnh là “Chính khí tự hư”.

+

Chu Đan Khê chủ trương ở những người ăn quá nhiều chất béo bổ lại ít vận
động lâu ngày sinh ra thấp trong cơ thể, “thấp sinh đờm, đờm sinh nhiệt, nhiệt
sinh phong”.

+

Diệp Thiên Sỹ đời Thanh thiên về phong dương: do huyết kém, thủy yếu
không nuôi dưỡng được can mộc, can dương quá mạnh sinh nội phong, nội
phong nổi nên gây ra trúng phong hoặc do huyết táo sinh nhiệt, nhiệt được
phong khí đưa lên thành trúng phong.
Tóm lại, nguyên nhân chủ yếu gây ra chứng trúng phong theo YHCT là
nội phong, có thể có hoặc không có ngoại phong kèm theo [23], [24], [25],
[27], [28], [29].
1.3.1.3

Triệu chứng lâm sàng
Các thể lâm sàng ở giai đoạn cấp tùy theo tà khí xâm phạm ở phần

nông là trúng phong kinh lạc, hay sâu có hôn mê là trúng phong tạng phủ.
−

Trúng phong kinh lạc: Thuộc về chứng trúng phong nhẹ, có biểu hiện bán
thân bất toại, không có hôn mê, kèm theo cảm giác tê dại, mắt miệng méo,
mạch huyền tế sác; hoặc chân tay co quắp, miệng sùi bọt, cử động khó khăn,
rêu lưỡi dày, mạch phù hoạt hoặc huyền hoạt.

21

22

−

Trúng phong tạng phủ: Chủ yếu do nội phong, có biểu hiện bán thân bất toại
đột ngột kèm theo có hôn mê và được chia làm hai chứng:

+

Chứng bế: Bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắm chặt, da mặt
đỏ, chân tay ấm, đại tiểu tiện biết, mạch huyền hữu lực.

+

Chứng thoát: Bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay lạnh, tiểu tiện dầm
dề, mạch trầm huyền vô lực [23], [24], [25], [28].

22


23

1.3.2

Chứng Bán thân bất toại
Trúng phong sau khi cứu chữa thường bị tê liệt nửa người (triệu chứng

nổi bật) nên YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại.
1.3.2.1

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Sau khi bị trúng phong phần lớn người bệnh bị tê liệt nửa người. Người

xưa gọi là “thiên khô” vì phong đàm chạy vào kinh lạc, huyết mạch bế tắc,
huyết ứ khí trệ, khí không di chuyển, huyết không tuần hoàn được. Nếu trong
huyết mà không có khí thì sẽ bị chứng rã rời, trong khí mà không có huyết thì
sẽ bị chứng co quắp. Phong đàm ở tắc trở ở bên trên, kinh lạc không thông
gây nên miệng méo, lệch mặt, nói ngọng.
Theo lý luận YHCT thì can chủ cân, thận chủ cốt tủy. Can tàng huyết,
thận tàng tinh, tinh huyết hao tổn không thể nuôi dưỡng được cân cốt làm cân
cốt co lại, đi lại khó khăn.
Theo Nội kinh: “Phong khí thông vào can, phong sinh ra từ bên trong
có thể đều do can mà ra” mà theo nguyên lý: “trị phong tiên trị huyết, huyết
hành phong tất diệt”, “khí hành tất huyết hành”.
Do vậy, cơ chế chính gây bán thân bất toại là do khí huyết hư suy lâu
ngày, khí trệ huyết ứ làm người bệnh tê dại nửa người, miệng méo, nói ngọng
các bài thuốc thường nhằm vào bổ khí huyết, quy kinh vào can thận và có tác
dụng hành khí, hoạt huyết hóa ứ, sơ thông kinh mạch để tăng cường phục hồi
chức năng vận động [23], [24], [30].
1.3.2.2

Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là nửa người bên phải hoặc bên trái tê dại,

ấn không biết đau. Bệnh lâu ngày, chân tay co quắp vận động khó khăn, nặng
nề. Ngoài ra, người bệnh có thể nói ngọng, nói khó, mồm miệng méo lệch, ăn
uống rơi vãi, chảy đờm dãi, tiểu tiện không thông lợi, thường bị táo bón. Tùy
thuộc vào tình trạng bệnh mà phân chia vào ba thể:
23

24

−

Khí hư huyết trệ: Liệt nửa người, chân tay mình mẩy mềm vô lực, có thể tê bì
chân tay, nói ngọng, miệng méo, mắt xếch, mặt vàng ải hoặc không tươi, rêu
lưỡi trắng mỏng, có điểm ứ huyết, mạch tế sáp hoặc hư nhược.

−

Âm hư dương xung, mạch lạc ứ trệ: Liệt nửa người, chân tay cứng đờ, co
quắp, nói ngọng, miệng méo, đau đầu, chóng mặt, mặt đỏ, tai ù, chất lưỡi đỏ,
rêu lưỡi vàng mỏng, mạch huyền sác có lực.

−

Phong đàm trở khiếu, mạch lạc ứ trệ: Liệt nửa người, chân tay mình mẩy
nặng nề, tê bì, nặng đầu, hoa mắt, chóng mặt, lưỡi cứng, nói ngọng, miệng
méo, lưỡi bệu, rêu dầy bẩn, mạch huyền hoạt [24], [28], [31].
1.3.2.3

Điều trị
YHCT có hai phương pháp là dùng thuốc và không dùng thuốc.

−

Phương pháp dùng thuốc: Dựa vào tứ chẩn, bát cương để đề ra pháp điều trị
cụ thể thích hợp cho từng người bệnh. Một số bài thuốc thường dùng trên lâm
sàng như: Bổ dương hoàn ngũ thang, Tiểu tục mệnh thang, Địa hoàng ẩm tử,

Đại tần giao thang, Hoa đà tái tạo hoàn [23], [28], [32]. Nếu trên lâm sàng
triệu chứng cấm khẩu là nổi bật có thể dùng bài “Thần tiên giải ngữ đan” gia
giảm [23], [33].

−

Phương pháp không dùng thuốc: Phục hồi di chứng bán thân bất toại, phương
pháp không dùng thuốc hay được sử dụng là châm cứu và xoa bóp bấm huyệt
để điều hòa, cân bằng âm dương khí huyết cho cơ thể.

1.4 PHƯƠNG

PHÁP CHÂM CỨU ĐIỀU TRỊ LIỆT NỬA NGƯỜI SAU TAI

BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1.4.1

Châm cứu điều trị liệt nửa người do tai biến mạch máu não
Châm cứu điều trị liệt nửa người do TBMMN rất phong phú. Nhiều

phương pháp và kỹ thuật khác nhau được áp dụng như châm cứu truyền
thống, đầu châm, tân châm, mãng châm, trường châm...và sử dụng nhiều kỹ
thuật như điện châm, thủy châm, cấy chỉ. Trong những phương pháp châm
24


25

cứu này, thể châm truyền thống (dùng hào châm để châm cứu) có nhiều ưu
điểm so với các phương pháp khác vì không những mang lại hiệu quả PHCN

vận động rất tốt mà còn dễ áp dụng, dụng cụ đơn giản, ít gây đau đớn cho
BN.
Theo các sách kinh điển “Nội kinh”, “Linh khu”, "Châm cứu Đại
thành" cũng như theo các tác giả Việt Nam như giáo sư Nguyễn Tài Thu, điều
trị liệt nửa người chủ yếu dùng thủ pháp tả tác động vào các kinh dương, đặc
biệt là kinh dương minh (kinh đa khí đa huyết) và tác động vào mạch đốc vì
mạch đốc quản lý sáu kinh dương. Đồng thời châm bổ một số huyệt trên kinh
âm (Tâm, Tỳ, Can, Thận) để điều hoà âm dương nhằm khôi phục chức năng
sinh lý của tạng phủ, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu, phục hồi lại sự vận
động của cơ thể [34], [35].
1.4.2

Một số phác đồ huyệt châm cứu điều trị liệt nửa người do tai biến

mạch máu não
Một số phương huyệt được áp dụng rộng rãi trong điều trị chứng bán
thân bất toại là:
−

Phác đồ Bộ Y tế ban hành: Bách hội, Đại chùy, Kiên tỉnh, Tý nhu, Khúc trì,
Thủ tam lý, Chi câu, Ngoại quan, Hợp cốc, Quyền liêu, Hạ quan, Địa thương,
Giáp xa, Liêm tuyền, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch, Hoàn khiêu, Trật biên,
Ân môn, Thừa phù, Dương lăng tuyền, Túc tam lý, Côn lôn, Thượng cự hư,
Giải khê, Tam âm giao, Giáp tích C4 – C7, D12 – L5 [36].

−

Phác đồ viện Châm cứu trung ương: Bách hội, Kiên ngung, Kiên trinh, Cực
tuyền, Khúc trì, Ngoại quan, Chi câu, Hợp cốc, Tý nhu, Bát tà, Trật biên,
Hoàn khiêu, Thừa phù, Túc tam lý, Dương lăng tuyền, Thượng cự hư, Giải

khê, Thái xung, Tam âm giao, Trung đô, Huyết hải, Thận du, Giáp tích C3 –
C7, L1 – L5 [37].

25