NGHIÊN cứu về BIẾN CHỨNG của PHẪU THUẬT nội SOI 3d TRONG mổ UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ tại BỆNH VIỆN k

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:
NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT
NỘI SOI 3D TRONG MỔ UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU
HOÁ TẠI BỆNH VIỆN K

Chủ nhiệm đề tài : TS.BS Phạm Văn Bình
Nhóm nghiên cứu : Ths.BS Trần Đình Tân

HÀ NỘI, NĂM 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
PTNS

: Phẫu thuật nội soi

UTDD

: Ung thư dạ dày

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTH

: Ung thư tiêu hoá


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng............................3
1.2. Giải phẫu bệnh ung thưdạ dày và đại trực tràng trực tràng....................3
1.2.1. Đại thể............................................................................................3
1.2.2. Vi thể..............................................................................................4
1.2.3 Đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày...........................................5
...................................................................................................................8
1.2.4. Đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày...........................................9
.................................................................................................................12
1.2.5. Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng.....................................13
1.6. Các biến chứng của PTNS 3D trong mổ UTDD và UTĐTT...............15
1.7. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dạ dày
và ung thư đại trực tràng trên thế giới và Việt Nam....................................16
1.7.1.Thế giới.........................................................................................16
1.7.2. Việt Nam.......................................................................................19
CHƯƠNG 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu....................................20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.4. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................21
2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu............................................................................22
2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin.................................................22
2.7. Phân tích số liệu...................................................................................22

2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................22
CHƯƠNG 3: Dự kiến kết quả nghiên cứu......................................................23
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................23
3.2. Kết quả gần của phẫu thuật nội soi 3D.................................................23
CHƯƠNG 4: Dự kiến bàn luận.......................................................................24
CHƯƠNG 5: Dự kiến kết luận........................................................................25
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ............................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................27
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM-Dukes và MAC...............6
Bảng 2: Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC 2016.......................................9
Bảng 3: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller.............................13


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đường tiêu hoá (UTTH) là một trong những loại ung thư thường
gặp nhất ở các nước phát triển, tỉ lệ mắc phải và tử vong do UTTH ngày càng

tăng cao. Đường tiêu hoá được hiểu là từ thực quản miệng xuống tới hậu
môn . Tuy nhiên theo các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ UTTH chủ
yếu tập trung ở :ung thư dạ dày( UTDD) và ung thư đại trực tràng
( UTĐTT)Tại Mỹ theo thống kê trong năm 2017 ung thư dạ dày và đại trực
tràng có tỉ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa. Tại
Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong
ung thư đường tiêu hóa, Như vậy UTDD và UTĐTT là 2 căn bệnh chính
chúng ta sẽ đề cập tới trong nghiên cứu này. Bệnh nhân UTTH thường đến
khám và vào viện ở giai đoạn muộn, làm ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị
và tiên lượng.
Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Bên cạnh đó, việc phối
hợp với xạ trị và hóa trị có tác dụng bổ trợ để tăng thời gian sống thêm và
giảm tỷ lệ tái phát. UTTH nếu được chẩn đoán và mổ sớm thì tỷ lệ sống trên 5
năm có thể đạt đến 60-80%
Trong suốt một thời gian dài phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong điều
trị UTTH, tuy nhiên với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi (PTNS)
vào những năm đầu thập niên 1990, PTNS điều trị ung thư trực tràng được
thực hiện lần đầu tại Mỹ vào năm 1991 sau đó phát triển mạnh mẽ ra các
trung tâm ngoại khoa của thế giới. Tại việt Nam PTNS điều trị UTTH được
thực hiện từ năm 2000 tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí
Minh và Huế đã cho những kết quả rất khả quan.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy: Tỷ lệ di căn vết mổ, tỷ lệ tái phát tại
chỗ và tỷ lệ sống thêm sau mổ là tương đương phẫu thuật kinh điển. Với những
ưu điểm vượt trội như thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa và thời gian hậu
phẫu ngắn, tính thẩm mỹ cao, PTNS điều trị UTTH đang được áp dụng rộng rãi
trên thế giới và Việt Nam.
Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng có những hạn chế như: PTV phải


2

thực hiện các thao tác kĩ thuật thông qua một màn hình cho hình ảnh 2D, sự
thiếu tầm nhìn lập thể trên hình ảnh 2D là một trong những khó khăn đáng kể
nhất đối với các PTV, họ thường dựa vào chuyển động tương đối của nội soi,
những mốc giải phẫu quen thuộc và kích thước tương đối của các cấu trúc giải
phẫu để bù đắp cho sự thiếu hụt về chiều sâu của hình ảnh này. Nguyên mẫu
về 1 hệ thống 3D cho phẫu thuật nội soi đã được nghiên cứu từ những năm
1990 nhưng không được phát triển và áp dụng vì chất lượng hình ảnh tồi và
ảnh hưởng lớn đến thị lực. Gần đây cùng với sự phát triển mạnh mẽ của công
nghệ hình ảnh, các nhà khoa học đã phát minh ra một hệ thống hiển thị không
gian 3 chiều áp dụng cho phẫu thuật nội soi với những ưu điểm như hình ảnh
rõ nét, cảm giác về không gian tốt, hạn chế gây tác dụng phụ cho phẫu thuật
viên như đau đầu, nhức mỏi mắt, giá thành phù hợp nên đã được phát triển và
áp dụng tại nhiều nơi trên thế giới. Tuy nhiên mỗi một phương pháp dù mới
đến đâu cũng có những ưu nhược của nó. Đánh giá những nhược điểm hay
hạn chế của 1 phương pháp cũng là thước đo hiệu quả của phương pháp đó.
Các nghiên cứu về biến chứng của PTNS cũng được đăng trên các tạp chí
chuyên về ngoại khoa hay PTNS. Nhưng đấy thường là các bài viết của PTNS
2D. Ccas bài viết về PTNS 3D con rất hạn chế, đặc biệt là về biến chứng của
nó.Tại bệnh viện K, phẫu thuật nội soi 3D trong điều trị UTTH đã được áp
dụng từ tháng 3/2016, bước đầu đã cho thấy những kết quả rất khả quan, với
mong muốn đánh giá cụ thể hơn về hiệu quả của phương pháp điều trị hiện
đại này nhất là các biến chứng của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu về biến chứng của phẫu thuật nội soi 3D trong mổ ung
thư đường tiêu hoá tại Bệnh viện K”
nhằm 2 mục tiêu:.
1. Đánh giá tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư
dạ dày và ung thư đại trực tràng
2. Phân tích mối liên quan các biến chứng của phẫu thuật nội soi 3D
mổ ung thư dạ dày, đại trực tràng với một số yếu tố liên quan.

3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng
Theo Globocan 2012 mỗi năm trên thế giưới có khoảng gần 1 triệu ca
UTDD mới mắc chiếm khoảng 6,8% các bệnh ung thư. UTDD cung đứng
hàng thư 3 tử vong do các bệnh ung thư (8,8%). Tỷ lệ mắc cao nhất là Nhật
Bản, trung quốc. Bắc Mỹ là vùng có tỷ lệ mắc thấp. Việt nam là nước có tỷ lệ
mắc UTDD khá cao trên thế giới.
Tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước trên thế giới.
Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong khi Châu Phi,
Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất. Chế độ ăn và môi trường
được cho là 2 yếu tố tạo nên sự khác biệt này
Tại Mỹ tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng
15 năm qua, năm 2018 ước tính sẽ có 97220 Bệnh nhân ung thư đại tràng và
40030 Ung thư trực tràng mới mắc, tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm xấp xỉ 9%
các bệnh ung thư
Theo báo cáo năm 2006 ở Pháp có 36000 ca UTĐTT mới mắc trong đó
UTTT chiếm 12600 ca, 16000 BN tử vong do UTĐTT
1.2. Giải phẫu bệnh ung thưdạ dày và đại trực tràng trực tràng
1.2.1. Đại thể
Ung thư có hình ảnh đại thể đa dạng:


Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)



Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating
Carcinoma).


4

Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating



Carcinoma).
Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn



(Stenosing Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới
niêm đội niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [58].
1.2.2. Vi thể
- Phân loại UTDD và UTĐTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) bao gồm
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
 Ung thư biểu mô chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm khoảng
15% ung thư biển mô tuyến.
 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma).
 Ung thư biểu mô tuyến thể tủy không biệt hóa (Medullary large cell
undifferentiated carcinoma).
 Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa (Small cell undifferentiated
carcinoma).
 Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
 Ung thư vảy (Squamous carcinoma).
 Các loại ung thư tuyến khác: tế bào mầm, tế bào mào, tế bào đa hình.

U carcinoid
U lymphoma
U trung mô (Mesenchymal tumours):
 U mô đệm dạ dày ruột GIST (Gastro intestinal stromal tumour)


5

 Kaposi sarcoma
U di căn từ nơi khác đến trực tràng
- Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa làm 3 độ:
 Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình
dạng của các tế bào ống tuyến ung thư gần như bình thường, ung thư loại này
có tiên lượng tốt.
 Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu
trúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc tế
bào tuyến lành, tiên lượng trung bình.
 Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung
thư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng
loại ung thư này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm
2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,
20% biệt hóa thấp. Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa.
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa
là 60%, biệt hóa thấp là 25%
1.2.3 Đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày


6

Bảng 1: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM-Dukes và MAC
AJCC
Giai đoạn 0

T
Tis

N
N0

M
M0

Dukes
-

MAC
-

Giai đoạn I

T1

N0

M0

A

A

T2

N0

M0

A

B1

Giai đoạn IIa

T3

N0

M0

B

B2

IIb

T4a

N0

M0

B

B2

IIc

T4b

N0

M0

B

B3

T1-T2

N1/N1c

M0

C

C1

T1

N2a

M0

C

C1

T3-T4a

N1/N1c

M0

C

C2

T2-T3

N2a

M0

C

C1/C2

T1-T2

N2b

M0

C

C1

T4a

N2a

M0

C

C2

T3-T4a

N2b

M0

C

C2

T4b

N1/N2

M0

C

C3

Giai đoạn IVa

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a

-

-

Giai đoạn IVb

T bất kỳ

N bất kỳ

M1b

-

-

Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb

Giai đoạn IIIc

MAC: là xếp loại của Astler - Coller
Phân độ mô bệnh học (Histologic Grade)
Gx: Không thể đánh giá được độ biệt hóa
G1: Độ biệt hóa cao
G2: Độ biệt hóa vừa
G3: Độ biệt hóa kém
G4: Không biệt hóa


7

Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia)
có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma) [58].
Các yếu tố tiên lượng trong ung thư đại trực tràng:
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTTT được xem là các
yếu tố tiên lượng. Theo AJCC phiên bản năm 2016 thì có 8 yếu tố tiên lượng
chính của UTĐTT:
 Giai đoạn bệnh TNM
 Sự di trú của khối u tới vị trí mới (tumor deposits)
 Sự đáp ứng của khối u đối với điều trị bổ trợ
 Diện cắt chu vi quanh u (The circumferential resection margin) tính
bằng milimet từ bờ khối u tới diện phẫu tích gần nhất
 Độ mất ổn định vi vệ tinh (microsatellite instability)
 Sự xâm lấn thần kinh (perineural invasion)

 Sự xâm lấn mạch bạch huyết (lyphovascular invasion)
 Sự đột biến Gen KRAS: Không đáp ứng với điều trị kháng thể đơn
dòng do kháng yếu tố phát triển biểu mô
Tiên lượng sống 5 năm sau mổ tổng thể của UTTT là
 Giai đoạn I: 90%
 Giai đoạn II: 60% đến 80%
 Giai đoạn III: 27% đến 60%
 Giai đoạn IV: 5% đến 7%
Sau 5 năm 50% BN sẽ có tái phát tại chỗ hoặc di căn xa hoặc cả hai. Từ 5%
đến 30% BN có tái phát trong năm đầu tiên sau phẫu thuật


8


9

1.2.4. Đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày
Bảng 2: Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC 2016
AJCC Stage

Stage

Mô tả giai đoạn

0

TNM
Tis

Dị sản độ cao ở lớp niêm mạc chưa tới lớp

N0

lamina propria:ung thư tại chỗ.Chưa di căn

IA

M0
T1

hạch
Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dưới
niêm mạc

IB

Hoặc

IIA

N0

Không có di căn hạch

M0
T1

Không có di căn xa

N1

niêm mạc

M0

Có di căn hạch 1-2 hạch cạnh khối u

T2

Không có di căn xa
U xâm lấn tới lớp cơ

N0

Không di căn hạch vùng

M0
T1

Không di căn xa
Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dưới

Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dưới

niêm mạc

Hoặc

N2

Di căn 3-6 hạch vùng

M0

Không di căn xa

T2

U xâm lấn tới lớp cơ

N1

Di căn 1-2 hạch cạnh khối u


10

IIB

M0
T1

Chưa di căn xa
Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dưới
niêm mạc

Hoặc

Hoặc

Hoặc

IIIA

Hoặc

Hoặc

Hoặc

N3a

Di căn 7-15 hạch vùng

M0
T2

Chưa di căn xa

N2

Di căn 3-6 hạch vùng

M0
T3

Chưa di căn xa
U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

N1

Di căn 1-2 hạch vùng

M0
T4a

Chưa di căn xa
U xâm lấn tới lớp thanh mạc

N0

Chưa di căn hạch vùng

M0
T2

Chưa di căn xa
U xâm lấn tới lớp cơ

N3a

Di căn 7-15 hạch vùng

M0
T3

Chưa di căn xa
U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

N2

Di căn 3-6 hạch vùng

M0

Chưa di can xa

T4a

U xâm lấn tới lớp thanh mạc

N1

Di căn 1-2 hạch vùng

M0
T4a

Chưa di căn xa
U xâm lấn tới lớp thanh mạc

U xâm lấn tới lớp cơ


11

IIIB

N2

Di căn 3-6 hạch vùng

M0
T4b

Chưa di can xa
U xâm lấn vào các tạng lân cận

N0

Chưa di căn hạch

M0
T1

Chưa di căn xa
Khối u xâm lấn tới lớp lamina propria hay dưới
niêm mạc

Hoặc

Hoặc

Hoặc

Hoặc

Hoặc

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M0
T2

Chưa di căn xa

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M0
T3

Chưa di căn xa
U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

N3a

Di căn 7-15 hạch vùng

M0
T4a

Chưa di căn xa
U xâm lấn tới lớp thanh mạc

N3a

Di căn 7-15 hạch vùng

M0

Chưa di căn xa

T4b

U xâm lấn các tạng lân cận

N1

Di căn 1-2 hạch vùng

M0
T4b

Chưa di căn xa
U xâm lấn các tạng lân cận

N2

Di căn 3-6 hạch vùng

M0

Chưa di căn xa

U xâm lấn tới lớp cơ

12

IIIC

Hoặc

Hoặc

Hoặc

IV

T3

U xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M0
T4a

Chưa di căn xa
U xâm lấn tới lớp thanh mạc

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M0
T4b

Chưa di căn xa
U xâm lấn các tạng lân cận

N3a

Di căn 7-15 hạch vùng

M0
T4b

Chưa di căn xa
U xâm lấn các tạng lân cận

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M0
T bất kỳ

Chưa di căn xa

N bất kỳ
M1

Di căn xa (gan, phổi, não, phúc mạc)


13

1.2.5. Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St. Mark,
nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai
đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler V.B
và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn
Bảng 3: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller
Dukes

Astler - Coller

A

A

Tình trạng tổn thương
U xân lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ dưới
niêm mạc, lớp cơ trơn

B

C

B1

U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

C1

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực
tràng

C2

U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian
U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh

D

C3

trực tràng

D

Đã có di căn xa

Năm 1954 AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thưUnion Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống

này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [144].


14

Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC năm 2016:
T (Tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được độ xâm lấn của khối u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (Lymph Node): Hạch
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực
tràng nhưng không có di căn hạch vùng
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (Metastasis)
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTĐTT dựa trên lâm


15

sàng, pTNM là đánh giá giai đoạn UTĐTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh
sau mổ, ypTNM là đánh giá giai đoạn UTĐTT sau mổ đã được điều trị bổ trợ
trước mổ, rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTĐTT tái phát sau mổ.
Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràng
xích ma, mạc treo tràng dưới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạch
trực tràng giữa, mạch trực tràng dưới. Đối với đại tràng là hạch ở mach treo
đại tràng.
1.6. Các biến chứng của PTNS 3D trong mổ UTDD và UTĐTT
PTNS mổ UTDD và UTĐTT đòi hỏi kỹ năng mổ nội soi tốt nhưng luôn
tiềm ẩn những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân trong mổ và
sau mổ.
*Biến chứng trong mổ:
- Chảy máu: tổn thương mạch máu trong ổ bụng hay các mạch của dạ
dày và đại trực tràng
- Thiếu máu diện cắt do phẫu tích hay diên cắt xa tổ chức được tưới máu tốt
- Tổn thương các cơ quan lân cận: lách, tuỵ, túi mật…, niệu quản, bang
quang, thận…
*Biến chứng sau mổ:
- Rò miệng nối
- Tắc ruột sau mổ
- Các biến chứng toàn thân : phổi, huyết khối , tắc mạch..


16

1.7. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dạ
dày và ung thư đại trực tràng trên thế giới và Việt Nam
1.7.1.Thế giới
1.7.1.1 . Phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư dạ dày
Phương pháp mổ xâm nhập tối thiểu trong ngoại khoa đã được chứng
minh với những ưu thế vượt trội so với mổ mở kinh điển từ hơn 3 thập kỷ nay,
chính vì vậy PTNS ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới điều trị
UTDD đặc biệt là ở các nước châu Á (Nhật bản,Hàn quốc,Trung quốc).Trong
khi các nghiên cứu về PTNS cắt UTDD ở các nước Âu, Mỹ thì hiếm hơn, có
lẽ UTDD ở đây thường phát hiện ở giai đoạn không thích hợp cho PTNS. Kể
từ ca PTNS cắt dạ dày đầu tiên trên thế giới tại Nhật Bản năm 1994 điều trị
UTDD, PTNS đã có nhiều thách thức so với mổ mở truyền thống vì phẫu
thuật viên phải phẫu tích, nạo vét hạch, cầm máu…trên một phẫu trường 2D
không có cảm nhận về chiều sâu. Chính những thách thức này là động lực cho
PTNS 3D ra đời. Với độ phân giải cao của thế hệ máy nội soi 3D HD mới đã
nâng tầm của PTNS lên một mức cao hơn, phẫu thuật viên có thể thực hiện
các động tác khó khăn trên màn hình 2D trước đây một cách dễ dàng hơn trên
màn hình 3D như khâu nối ống tiêu hoá hay thắt nút chỉ trong một không gian
3 chiều. Trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về PTNS 3D với
kết quả thu được khả quan hơn: giảm thời gian mổ, giảm lương máu mất
trong mổ…Tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào các bệnh
lành tính như cắt túi mật, viêm ruột thừa, béo phì ….. Nghiên cứu về PTNS
3D trong UTDD còn chưa nhiều
Zheng.C.H và cs báo cáo năm 2017: “Nghiên cứu so sánh đối chứng pha
3 giữa mổ nội soi ung thư dạ dày 3D và 2D” Mục tiêu là để xác định mức độ
an toàn và hiệu quả của PTNS 3D so với 2D cắt UTDD .Với 438 bệnh nhân


17

trong đó 219 ca mổ 3D, 219 ca mổ 2D từ 01/2015 đến 01/2016. Kết quả cho
thấy PTNS 3D có thời gian mổ không ngắn hơn PTNS 2D nhưng làm giảm
lượng máu mất trong mổ và giảm những biến chứng chảy máu trong mổ với
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đây là một nghiên cứu rất có ý nghĩa trong
việc đánh giá kết quả sớm của một phương pháp nội soi mới.
Liu.J và cs “Nghiên cứu so sánh hiệu quả lâm sàng giữa PTNS 3D với
2D trong mổ cắt bán phần ung thư dạ dày cực dưới”. Nghiên cứu so sánh hồi
cứu 124 bệnh nhân UTDD được mổ cắt bán phần, nạo vét hach D2 với các chỉ
tiêu nghiên cứu là: thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, số lượng hạch nạo
vét được, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ. Kết quả số lượng hạch nạo
vét được của PTNS 3D cao hơn 2D. Tác giả kết luận PTNS3D an toàn trong
điều trị UTDD
Son.S.Y và cs đăng trên tạp chí Ann.Laparos.Endosc.Sur 2017: “Phẫu
thuật nội soi 3D: Sự cường điệu hay hy vọng cho phẫu thuật ung thư dạ dày”
Tác giả phân tích về nhận xét và đánh giá của các nghiên cứu về PTNS 3D cắt
dạ dày và ý kiến của tác giả về phương pháp này. Kết luận của bài báo là:
PTNS 3d có ưu điểm lớn nhất là hạn chế lượng máu mất trong mổ nội soi nhờ
phẫu tích trong một không gian 3 chiều đảm bảo cầm máu tỉ mỉ và chính
sác.Về mặt ung thư học vẫn cần có các nghiên cứu tiếp theo.
Cianchi.F và cs từ bệnh viện Florence – Ý viết về “ Liệu PTNS 3D có
thực sự giúp ích cho phẫu thuật viên mổ nội soi dạ dày?”. Tác giả phân tích
tất cả những ưu điểm của PTNS 3D trong mổ với độ cảm nhận chiều sâu,
quan sát rõ, đánh giá mối tương quan giải phẫu giữa các tạng trong ổ bụng
chính sác và thực hiện các động tác khâu nối trong nội soi dễ dàng hơn …so
với 2D. Tuy nhiên tác giả kết luận PTNS 3D vẫn cần có các nghiên cứu tiếp
theo để đưa ra những nhận xét có giá trị hơn về mặt ngoại khoa cũng như ung
thư học.

18

1.7.1.2. Phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư đại trực tràng
PTNS đã trở thành một phương pháp lựa chọn điều trị triệt căn UTĐT
với các nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm trên thế giới về mặt ung
thư học sau khi trải qua gần 3 thập kỷ kể từ ca PTNS cắt đại tràng phải đầu
tiên do Jacobs thực hiện vào năm 1991 tại Mỹ. Ngày nay PTNS đã được ứng
dụng rộng rãi trên toàn thế giới điều trị UTĐTT. Những thế hệ 3D đầu tiên
cho hình ảnh chưa thực sự sâu và nét, hệ thống kính đeo mắt của phẫu thuật
viện còn dày và nặng dẫn tới cảm nhận đau đầu, mỏi mắt và không thoải mái
cho phẫu thuật viên khi mổ nên giai đoạn này PTNS 3D không được ứng
dụng rộng rãi. Cùng với tiến bộ về kỹ thuật vật lý, điện tử đã cho ra đời hệ
thống mổ nội soi 3D mới có thấu kính kép cùng 2 camera phối hợp trùng hình
cho ra hình 3D trung thực và độ nét rất cao giúp cho phẫu thuật viện thực hiện
các động tác chính sác hơn
Nghiên cứu của các tác giả nhận xét về thời gian mổ nhanh hơn khi dùng
nội soi 3D. Aykan báo cáo về phẫu thuật cắt toàn bộ tiền liệt tuyến bằng nội
soi 3D rút ngắn thời gian mổ, giảm lượng máu mất, và tăng tỷ lệ hồi phục
sớm cơ thắt cổ bàng quang so với mổ nội soi 2D. Velayuthan cũng rút ra kết
luận khi mổ nội soi 3D cắt gan có thời gian mổ ngắn hơn so với mổ nội soi
2D . Curro ứng dụng PTNS 3D vào phẫu thuật giảm béo thu nhỏ dạ dày ở
bệnh nhân béo phì, tác giả rút ra kết luận PTNS3D rút ngắn thời gian mổ và
giúp cho phẫu thuật viên thực hiện dễ dàng hơn các động tác khâu trong ổ
bụng so với mổ nội soi 2D.
Tuy nhiên bên cạnh những nghiên cứu cho kết quả tích cực về hệ thống
mổ nội soi 3D thì cũng có những nghiên cứu khác đưa ra những nhận xét
không có sự khác biệt về ưu điểm giữa mổ nội soi 3D so với 2D. Tìm hiểu sâu
những nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy lý do là các tác giả ứng dụng hệ
thống PTNS 3D cũ, cấu hình còn hạn chế nên kết quả không tốt. Hệ thống mổ