TỔNG QUAN về sử DỤNG SIÊU âm DOPPLER NĂNG LƯỢNG MÀNG HOẠT DỊCH TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

DANH MỤC VIẾT TẮT
ACR
Anti-CCP
CRP
CDAI
SDAI
DAS
DMARDs
ELISA

: American College of Rheumatology - Hội thấp khớp học Hoa Kỳ
: Anti- cyclic citrulinated peptide antibodies - Kháng thể kháng CCP
: Reactive Protein C - Protein C phản ứng
: Clinical disease activity index
: Simplified disease activity index
: Disease Activity Scores - Điểm mức độ hoạt động bệnh
: Disease- modifying antirheumatic drugs - Thuốc chống thấp
khớp tác dụng chậm
: Emzyme linked immunosorbent assay

ESR

: Erythrocyte sedimentation rate

EULAR
GSUS
IL-6
MCP
MHD
MTP
MTX

: European League Against Rheumatism
: Gray- scale ultrasound
: Interleukin- 6
: Metacarpophalangeal - Khớp bàn ngón tay
: Màng hoạt dịch
: Metatarsophalangeal - Khớp bàn ngón chân
: Methotrexat

OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials
(Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong trong các thử nghiệm
lâm sàng khớp học)
PDUS

: Power Doppler ultrasound - Siêu âm Doppler năng lượng

PIP

: Proximal interphalageal - Khớp ngón gần ngón tay

RF
TNF-alpha
VAS
VKDT

: Rheumatoid factor- Yếu tố RF
: Tumor necrosis factor- alpha - Yếu tố hoại tử u
: Visual Analogue Score- Thang điểm VAS
: Viêm khớp dạng thấp

2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất tự
miễn, hay gặp nhất trong các bệnh lý về khớp. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5%
trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1].
Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là viêm màng hoạt dịch của nhiều
khớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và nhỡ [2]. Tổn thương này huỷ hoại sụn
khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp
gây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe, khả năng lao
động, tâm sinh lý của người bệnh và gây hậu quả kinh tế nặng nề cho xã hội.
Việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, giai đoạn bệnh cũng như theo
dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VKDT là hết sức quan trọng nhằm quyết
định chiến lược điều trị phù hợp cho người bệnh, ngăn chặn quá trình hủy
hoại khớp. Tại Việt Nam, vấn đề đánh giá mức độ hoạt động bệnh, giai đoạn
và theo dõi điều trị bằng siêu âm Doppler năng lượng còn hạn chế, bệnh nhân
VKDT đang được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bằng các chỉ số lâm
sàng, xét nghiệm: CDAI, SDAI, DAS 28, CRP, tốc độ máu lắng (ESR). Tuy
nhiên các chỉ số này chịu ảnh hưởng bởi tình trạng toàn thân như: thiếu máu,
nhiễm trùng toàn thân, tuổi tác... Siêu âm khớp, đặc biệt siêu âm Doppler
năng lượng khảo sát trực tiếp các khớp bị tổn thương (tổn thương màng hoạt
dịch, phần mềm, phát hiện tổn thương bào mòn xương) cho phép đánh giá
giai đoạn, mức độ hoạt động bệnh, dự báo tình trạng hủy khớp và tình trạng
tàn phế. Các thông tin về siêu âm Doppler năng lượng là một công cụ đáng tin
cậy để theo dõi kết quả điều trị, nhằm quyết định chiến lược điều trị phù hợp
ở mỗi giai đoạn của bệnh VKDT. Siêu âm Doppler năng lượng còn được
chứng minh là một yếu tố dự báo tốt hơn sự tái phát ngắn hạn so với tiêu
chuẩn khác như DAS 28, là một giá trị tiên đoán độc lập [3],[4].

3

Có nhiều thang điểm siêu âm đã được nghiên cứu và áp dụng: thang
điểm 5 khớp, 6 khớp, 7 khớp, 12 khớp [5],[6],[7],[8], trong đó thang điểm
siêu âm 7 khớp của Đức (German US7 Score) cho phép khảo sát tổn thương
các khớp ở cả bàn tay và bàn chân (khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay II, III,
khớp ngón gần ngón tay II, III, khớp bàn ngón chân II, V). Đây là các khớp
hay gặp tổn thương trong VKDT, đây là thang điểm đầu tiên cho phép đánh
giá phối hợp tổn thương phần mềm: viêm màng hoạt dịch, viêm bao gân và
bào mòn xương.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào sử dụng thang điểm siêu âm
Doppler năng lượng German US7 Score đánh giá mức độ hoạt động và theo
dõi kết quả điều trị của bệnh nhân VKDT. Vì vậy chúng tôi tiến hành tổng
quan này nhằm các mục tiêu:
1.Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp.
2.Tình hình nghiên cứu, sử dụng siêu âm, siêu âm Doppler năng
lượng trong bệnh viêm khớp dạng thấp.


4

1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1. Lịch sử bệnh VKDT
Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương người cổ ở Bắc Mỹ, các nhà khoa
học đã cho rằng VKDT có thể đã tồn tại ít nhất cách đây 3000 năm. Năm
1819 Brondie đã mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng
tới nhiều khớp, các gân và dây chằng. Năm 1858 Garrod đã đề ra thuật ngữ
viêm khớp dạng thấp. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng
thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [1].

1.2. Dịch tễ bệnh VKDT
VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [9],[10],
[11],[12]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ
(USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962)
tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn
trên 65 tuổi. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh
nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1],[13]. Trong một nghiên cứu về
tình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 19912000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu
là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65
(72,6%) [9]. Có thể nói, VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70-80%
là nữ và 60-70% có tuổi lớn hơn 30 [1]. Bệnh có tính chất gia đình trong một
số trường hợp [1],[14],[15].
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một
bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền
[2].


5

Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác
động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh.
Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh
viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai đến ba lần
so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên
cứu đều khẳng định sự phù hợp này. Trong những năm gần đây, nhiều công
trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù
hợp tổ chức HLA- DR4.
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng

một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ
tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin: IL-1,
IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha.
Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có
3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu
màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ
sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra
các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào
lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [16]. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào
sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào
sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Hậu quả
của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương
dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp.


6

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp
1. Adapted from: Smolen JS, et al. Nat Rev Drug Discov. 2003; 2: 473- 488
2. Choy EH, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 907- 916
3. Silverman GJ, et al. Arthritis Res Ther. 2003; 5(suppl4): S1- S6.
1.4. Triệu chứng học bệnh VKDT
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong đợt tiến triển
bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu
hiện nội tạng [17].

• Biểu hiện tại khớp
Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân. Một số nghiên cứu tại Việt Nam [2],
[18],[19], cho thấy: các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay
(50 - 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp tỷ lệ tương đương là 10 – 15%.
Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát
đầu tiên (2,4%).


7

Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay
(80- 100%), khớp bàn ngón (70- 85%), khớp đốt ngón gần (70- 75%), khớp
gối (55-75%), khớp cổ chân (40- 75%), khớp khuỷu (20- 50%), khớp vai (2460%), đôi khi có tổn thương ở khớp háng, tổn thương cột sống cổ vị trí đốt
đội trục. Khớp viêm thường đối xứng hai bên.
Tính chất khớp tổn thương : trong các giai đoạn tiến triển, các khớp
sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp thường bị cứng vào
buổi sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này
thường kéo dài trên một giờ [2]. Thời gian này ngắn, dài tùy theo mức độ
viêm. Ở giai đoạn muộn các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi,
ngón tay hình thoi, ngón tay cổ cò, hình ngón tay của người thợ thùa
khuyết, ngón cái hình chữ z. Tổn thương khớp háng thường gặp ở giai đoạn
muộn: viêm dính khớp háng, ở giai đoạn này có thể gặp tổn thương cột
sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi do tổn
thương viêm đốt sống đội trục gây chèn ép tủy).

Hình 1.2. Biến dạng bàn tay hình
bướu lạc đà

Hình 1.3. Biến dạng bàn tay lệch trụ

(bàn tay gió thổi)


8

Hình 1.4. Biến dạng ngón cái hình
chữ z, ngón IV biến dạng hình ngón
tay của người thợ thùa khuyết

Hình 1.5. Biến dạng ngón tay hình
thoi

Hình 1.6. Hình ảnh biến dạng bàn chân của bệnh nhân VKDT
• Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules)
Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên
xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ
ở bàn tay. Tính chất của hạt dưới da: chắc, không di động, không đau, không
bao giờ vỡ, kích thước từ 2mm đến 5cm. Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặp
các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [2],[20]. Hạt dưới
da thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của bệnh, tuy nhiên có khoảng 11%
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp xuất hiện hạt dưới da cùng lúc chẩn đoán ra
bệnh, hạt dưới da cũng có thể xuất hiện trước khi có các biểu hiện tại khớp.


9

Hình 1.7. Hình ảnh hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
Hạt dưới da điển hình gặp ở 20- 25% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
có xét nghiệm RF dương tính và đây là một trong những triệu chứng chính

của bệnh viêm khớp dạng thấp. Có khoảng 90% bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp có hạt dưới da, có xét nghiệm RF dương tính. 40% bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp RF dương tính có hạt dưới da, trong khi đó tỷ lệ này chỉ gặp 6% ở
những bệnh nhân có xét nghiệm RF âm tính. Tỷ lệ hạt dưới da gặp ở bệnh
nhân viêm khớp có hội chứng Felty là 75%. Hạt dưới da gặp nhiều hơn ở
người da trắng và nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. Hạt dưới da cũng thường
gặp khoảng 5- 10% các trường hợp viêm khớp tự phát thiếu niên thể viêm
khớp dạng thấp. Sự xuất hiện của hạt dưới da có liên quan trực tiếp đến tốc độ
xuất hiện bào mòn xương, nồng độ yếu tố dạng thấp RF cũng như mức độ
nặng của bệnh viêm khớp dạng thấp. Đây được coi là một marker làm tăng tỷ
lệ tử vong của bệnh.
Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm
nhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ).
Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen có tham gia vào sự xuất hiện của
hạt dưới da. HLA- DR4 bao gồm các nhóm allen khác nhau, nếu bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp có allen DRB1 thì có thể xuất hiện hạt dưới da [21].


10

Viêm mao mạch
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại
tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi…; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây
hoại thư. Thường viêm các mạch máu nhỏ và vừa. Triệu chứng này báo hiệu
bệnh nhân có tiên lượng nặng.

Hình 1.8. Hình ảnh tổn thương viêm mạch ở bệnh nhân VKDT
Các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp bao gồm: tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, sự có mặt của gen HLA- DRB1,
trong đợt tiến triển của bệnh, thiếu máu, tăng tiểu cầu mạn tính.

Gân, cơ, dây chằng
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm
gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ở khớp ngón
gần của ngón tay VI, V), các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường
gặp kén khoeo chân (kén Baker), trên lâm sàng có thể gặp những kén Baker
thoát vị xuống cơ cẳng chân.
Tổn thương nội tạng
Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim,
màng ngoài tim...) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của
bệnh khớp.
Tổn thương tim


11

- Viêm màng ngoài tim: chiếm tỷ lệ cao trong số các tổn thương tim ở
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh
khớp. Tiên lượng của các bệnh nhân này thường kém, đặc biệt ở năm đầu sau
chẩn đoán.
- Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim kết hợp với viêm khớp dạng thấp thường
không rõ nguyên nhân, bao gồm chính tổn thương cơ tim, không do thiếu máu
cơ tim, không do tăng huyết áp, không phải bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý van
tim hoặc tổn thương màng ngoài tim.
- Bệnh cơ tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và yếu tố
nguy cơ: bệnh cơ tim xung huyết gặp với tỷ lệ cao hơn bệnh thiếu máu cục bộ
cơ tim, làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tử vong
do bệnh tim mạch dường như kết hợp với các dấu ấn của biểm hiện viêm
trong viêm khớp dạng thấp, như tốc độ máu lắng, có biểu hiện viêm mạch,
bệnh lý phổi, sự có mặt của yếu tố dạng thấp. Điều này gợi ý rằng các yếu tố
nguy có liên quan đến chính bệnh viêm khớp dạng thấp có thể ảnh hưởng đến

nguy cơ của bệnh tim mạch.
- Nhiễm bột tim (cardiac amyloidosis): nhiễm bột tim là một trong các
nguyên nhân gây bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy). Các thâm
nhiễm protein dạng sợi có thể là nguyên nhân gây cản trở và suy yếu chức
năng tâm trương cũng như tâm thu. Trên siêu âm tim kết hợp với cộng hưởng
từ, có thể quan sát được sự suy giảm chức năng và phì đại hai thất. Bệnh
thương gặp ở nam giới có thời gian mắc bệnh viêm khớp dạng thấp kéo dài.
- Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hoặc u hạt (granuloma): hạt dạng
thấp hoặc còn gọi là u hạt dạng thấp, tương tự hạt dưới da, có thể xuất hiện ở
mọi cơ quan cũng như tổ chức mỡ thuộc màng ngoài tim, tại cơ tim, vách liên
thất, gân, dây chằng, động mạch chủ và van tim. Các hạt này có thể gây nên


12

suy giảm chức năng tim, đặc biệt là chức năng tâm trương thất trái, cũng như
rối loạn nhịp tim và bệnh van tim.
- Rối loạn nhịp tim: rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân
quanh trọng gây nên tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Triệu chứng
này có thể thứ phát do các hạt dạng thấp, nhiễm bột tim hoặc bệnh cơ tim
xung huyết. Ngoài ra, dường như ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có
cường hoạt động hệ giao cảm. Điều này đóng vai trò quan trọng trong việc
khởi phát nhịp nhanh thất.
- Bệnh van tim: đa số bệnh van tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là
hở van hai lá, tỷ lệ khoảng 30- 80% trong các báo cáo; sau đó là hở van động
mạch chủ (khoảng 9- 33%). Tỷ lệ hở van hai lá ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp cao hơn người bình thường và thường kết hợp với hạt dạng thấp.
Tổn thương phổi
Trong các biểu hiện nội tạng, biểu hiện tại phổi hay gặp nhất. Đây cũng
là yếu tố tiên lượng mức độ nặng và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp. Trong một số trường hợp (chiếm tỷ lệ 10- 20%), các triệu
chứng về đường hô hấp có thể xuất hiện trước các triệu chứng khớp [22]. Các
dạng tổn thương phổi có thể gặp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm:
viêm phổi kẽ, viêm màng phổi, tổn thương đường hô hấp trên và dưới, tăng áp
lực động mạch phổi. Tiên lượng phụ thuộc vào từng mức độ tổn thương ở
phổi. Các tổn thương này có thể là triệu chứng của bệnh hoặc là do tác dụng
phụ của các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng trong quá trình điều trị
bệnh viêm khớp dạng thấp. Đa số các biểu hiện về hô hấp xảy ra trong 5 năm
đầu tiên của bệnh [23].
- Viêm phổi kẽ
Viêm phổi kẽ là tổn thương hay gặp nhất trong các dạng tổn thương
phổi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tỷ lệ viêm phổi kẽ gặp ở các bệnh


13

nhân viêm khớp dạng thấp thay đổi tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu và
phương pháp chẩn đoán viêm phổi kẽ. Trong một nghiên cứu thuần tập tại Úc
trên đối tượng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thời gian mắc bệnh dưới 2
năm, tỷ lệ này là 58% dựa vào phim chụp X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính
phổi độ phân giải cao, đo chức năng hô hấp, nội soi phế quản và xạ hình với
đồng vị phóng xạ TC99- DTPA. Trong số 58% những bệnh nhân này, có 76%
là không có các biểu hiện lâm sàng tại phổi. Nếu các bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp mà có biểu hiện về hô hấp khi chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải
cao, tỷ lệ viêm phổi kẽ khoảng 30% [24],[25].

Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT
Viêm phổi kẽ cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp, đứng thứ hai sau nguyên nhân tim mạch. Tại Mỹ từ năm 1988 đến
năm 2004, Olson và cộng sự thống kê thấy viêm phổi kẽ gây tử vong ở 6,8%

phụ nữ và 9,8% nam giới bị viêm khớp dạng thấp [25].
Các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp gổm: tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, nồng độ RF cao ở thời điểm
chẩn đoán bệnh. Cơ chế viêm phổi kẽ trong bệnh viêm khớp dạng thấp chưa
rõ ràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa các tự kháng thể
đặc biệt là nồng độ cao của yếu tố dạng thấp RF và kháng thể kháng cyclic
citrullinated peptide (anti CCP). Một nghiên cứu gần đây đã tiến hành xét
nghiệm hàm lượng protein có trong các mẫu sinh thiết phổi và màng hoạt dịch


14

của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, tác giả nghiên cứu đã tìm thấy có sự
xuất hiện của peptid vimentin citrullinated ở cả hai mẫu sinh thiết này [26].
Tổn thương viêm phổi kẽ trên phim X-quang phổi thường có các thâm
nhiễm lưới - nút lan tỏa. Chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải cao thấy
hình ảnh tổ ong, kính mờ, xơ phổi và có hình ảnh lưới, giãn phế quản do co
kéo. Đo chức năng hô hấp thấy tổn thương dạng rối loạn thông khí hạn chế,
có giảm dung tích phổi, giảm khả năng khuếch tán CO và thiếu oxy khi
gắng sức.
- Viêm màng phổi
Viêm màng phổi cũng là một biểu hiện ở phổi hay gặp của bệnh viêm
khớp dạng thấp, có hoặc không có tràn dịch. Khoảng một phần ba bệnh nhân
có bệnh màng phổi thường kèm theo có bệnh trong phổi. Tràn dịch màng phổi
số lượng ít lên đến 70% trong các nghiên cứu khi khám nghiệm tử thi của
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
- Các nốt hoại tử
Các nốt hoại tử trong phổi giống như hạt dưới da ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp. Chúng có thể xuất hiện đơn độc hoặc nhiều ở trong phổi, có thể ở
trong nhu mô phổi hay trên màng phổi, với kích thước từ vài mm đến vài cm.

Các nốt có thể thành hang và kết hợp với tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi.
Các nốt thường không làm ảnh hưởng đến chức năng phổi và không cần điều
trị trừ khi có bội nhiễm hoặc gây tràn khí màng phổi.
- Viêm động mạch phổi và tăng áp lực động mạch phổi
Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi khi trên siêu âm Doppler tim áp
lực động mạch phổi ở thì tâm thu ≥ 30 mmHg. Nguyên nhân thường gặp nhất
là viêm phổi kẽ. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có nguy cơ cao bị huyết
khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi so với người không mắc viêm khớp dạng
thấp. Nguyên nhân của tình trạng này chưa rõ ràng, có giả thuyết cho rằng có
sự gia tăng nguy cơ là do tăng rối loạn đông máu của viêm mạn tính [27].


15

Triệu chứng khác
Hội chứng thiếu máu: Là triệu chứng chung của VKDT, gặp ở 30% bệnh
nhân VKDT và có liên quan mức độ hoạt động của bệnh và thường do quá trình
viêm mạn tính [28]. Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp: có thể có đặc điểm thiếu máu do quá trình viêm mạn tính, hoặc
thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc corticoid hoặc
thuốc chống viêm không steroid; hoặc do suy tủy xương gây ra với các thuốc
nhóm DMARDs như methotrexate.
Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thay
đổi tính tình cũng thường gặp.
Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn
thương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm mống mắt,
nhiễm bột thận.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Hội chứng viêm sinh học
- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc

độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp. Tốc độ máu lắng được làm theo
phương pháp Westergren bằng máy Monitor 100 của hãng Electa Lab (Italia).
Đánh giá: tăng khi ESR giờ đầu trên 15mm ở nam và trên 20mm ở nữ.
- Tăng các protein viêm: ferritin, protein C phản ứng (CRP), fibrinogen,
fibrin, Gama- globulin tăng nhanh khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây
viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm được thoái lui. Trong VKDT và
một số bệnh khớp nói chung đều tăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh
[29],[30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đo nồng độ CRP huyết thanh được
tiến hành tại khoa Sinh hoá, Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp miễn dịch
đo độ đục bằng máy AU 640 của hãng Olympus. Đánh giá: nồng độ CRP >
0,5mg/dl được coi là tăng.


16

Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong qúa trình viêm mạn
tính. Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình
thường, giai đoạn muộn hơn biểu hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc, hồng
cầu nhỏ. Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin và
tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt, nhưng đáp ứng với điều
trị viêm khớp.
1.4.2.2. Các xét nghiệm miễn dịch
- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor- RF): Năm 1940 Waaler và
Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu
cừu, do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng
Waaler - Rose và/hoặc latex. Ngày nay, có rất nhiều phương pháp định tính và
định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết
hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá kết quả: 50 - 75% bệnh nhân
VKDT có RF dương tính [20]. RF dương tính trong khoảng 75% bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp, nhưng RF cũng có thể dương tính trong các bệnh tự

miễn khác: hội chứng Siogren…, và một số bệnh nhiễm trùng mạn tính (viêm
gan virus C, lao…). Có 3- 5% những người khỏe mạnh có hệ miễn dịch bình
thường cũng có xét nghiệm RF dương tính, đặc biệt có tới 10- 30% người già
khỏe mạnh có RF dương tính.
Mặc dù độ đặc hiệu thấp, nhưng độ nhậy cao và phương pháp xét
nghiệm dễ thực hiện, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ vẫn lấy xét nghiệm RF là
một trong bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp. Cho đến nay
vẫn chưa biết rõ sự liên quan trực tiếp của RF với các triệu chứng của bệnh
viêm khớp dạng thấp, mặc dù nồng độ RF tương quan tuyến tính với mức độ
nặng của bệnh. Sau điều trị bệnh, RF dương tính có thể thành âm tính. Kháng
thể RF là kháng thể kháng vùng bất biến của globulin miễn dịch lớp IgG, nó
gồm các typ IgG, IgM, IgE, trong đó typ IgM RF là phổ biến nhất. Typ IgG


17

RF tạo nên các phức hợp miễn dịch rất lớn gây hoạt hóa hệ miễn dịch. Yếu tố
dạng thấp huyết thanh trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa
Sinh hoá, Bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp đo độ đục, nồng độ trên
14IU/ml được coi là dương tính.
- Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies:
anti - CCP): Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%,
nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế
hệ mới (như CCP- 2). Ở những bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng
thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh
VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3
năm. Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Những bệnh
nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu
hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X-quang. Một số nghiên cứu
cho thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RF

và/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B
(Rituximab) [20],[31],[32].
Xét nghiệm được coi là dương tính khi nồng độ anti CCP ≥ 25 UI/ml.
Xét nghiệm anti CCP trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa
Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai: nồng độ trên 20U/l được coi là dương tính.
Các xét nghiệm dịch khớp
- Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm 3), chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính.
- Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1]. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.


18

1.4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng
để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp như Xquang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ…Mỗi phương pháp có những ưu,
nhược điểm riêng. Tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để chọn chỉ
định phù hợp.
Chụp X-quang thường quy
Năm 1994, Steinbrocker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn
thương khớp trong viêm khớp dạng thấp. Những tổn thương trên X-quang đã
được công nhận là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp và
được áp dụng phổ biến từ nhiều năm nay. Đánh giá tổn thương trên phim Xquang bàn cổ tay có giá trị trong chẩn đoán, xác định giai đoạn bệnh, tiên lượng
bệnh cũng như theo dõi đáp ứng điều trị.
Tổn thương thường gặp: mất chất khoáng đầu xương, hình bào mòn
xương, khe khớp hẹp, dính và biến dạng khớp [2],[33].

Hình 1.10. Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X-quang bàn tay của
bệnh nhân VKDT
Tổn thương X-quang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker [17],
[34], [35].


19

- Giai đoạn I: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng
đầu xương.
- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp.
- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch
trục khớp.
Những tổn thương hay gặp trên X-quang: Phù nề tổ chức phần mềm
quanh khớp: Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp, tổn thương bào
mòn xương (erosion), hẹp khe khớp. Các biểu hiện muộn: tổn thương hủy đầu
xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Cộng hưởng từ khớp tổn thương
Năm 1996, Ostergaard và Mc Queen đã tiến hành chụp cộng hưởng từ
khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng
hoạt dịch. Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện
tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng
của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [33]. Những tổn thương xương được
phát hiện sớm hơn, nhậy hơn trên X-quang thường quy, hơn nữa cộng hưởng từ
còn phát hiện những tổn thương phần mềm như viêm màng hoạt dịch, tràn dịch
khớp, tổn thương sụn mà X-quang không phát hiện được.

Hình 1.11. Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay
Cộng hưởng từ có giá trị trong chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp, Cộng

hưởng từ có độ nhậy và độ đặc hiệu cao.


20

1.5. Chẩn đoán bệnh VKDT
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêu
chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩn
EULAR/ACR2010. Theo tiêu chuẩn ACR 1987 bệnh nhân được chẩn đoán
khi triệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêu
chuẩn EULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạn
sớm do đó việc điều trị sẽ đạt hiệu quả tốt.
* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ
năm 1987 (ACR 1987) [2],[36].
1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).
3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn
ngón tay, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
7. X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương).
Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.


21

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.
* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [37],[38],[39].
Các tiêu chuẩn
1 khớp lớn
2-10 khớp lớn
1-3 khớp nhỏ
4-10 khớp nhỏ
>10 khớp nhỏ
Âm tính
Dương tính thấp (Tăng <3 lần)

Khớp tổn thương
RF và anti CCP
RF hoặc anti CCP
CRP và Máu lắng
CRP hoặc Máu lắng
Thời gian bệnh

Dương tính cao (Tăng >3 lần)
Bình thường
Tăng
< 6 tuần
≥ 6 tuần

Điểm
0
1
2
3
5

0
2
3
0
1
0
1

Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥ 6
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Steinbroker đã dựa vào chức năng vận động và tổn thương X-quang của
khớp để chia ra 4 giai đoạn như sau [16]:
- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần
mềm, X-quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường.
- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên X-quang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị
hạn chế ít, tay còn nắm được, đi lại được bằng nạng.
- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một
phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong
sinh hoạt, không đi lại được.
- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng
vận động, tàn phế hoàn toàn.


22

1.5.3. Chẩn đoán đợt tiến triển [2],[40]
Chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh VKDT dựa trên lâm sàng và chỉ số
đánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS 28) bao gồm các yếu tố sau:
Xác định mức độ đau theo VAS (Visual Analogue Score) [41].

Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác
chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS như sau:
Từ 1 đến 4 điểm :

đau nhẹ

Từ 5 đến 6 điểm:

đau vừa

Từ 7 đến 10 điểm: đau nặng
Thời gian cứng khớp buổi sáng:
- Thời gian cứng khớp buổi sáng (đơn vị là phút): được tính từ thời điểm bệnh
nhân thức dậy, nắm tay khó đến khi bệnh nhân nắm tay được bình thường. Thời
gian này càng dài thì mức độ hoạt động bệnh càng nặng.
Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng, đau thì mức độ hoạt động
của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất ba khớp sưng đau
theo tiêu chuẩn của EULAR [42].
Chỉ số Ritchie
Chỉ số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái
của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng
có 26 vị trí bao gồm:
+ Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón
gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên- gót, khớp bàn cổ chân
(khớp sên- hộp), khớp bàn ngón chân. Lấy cả hai bên có 22 vị trí khớp.
+ Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai (cả hai bên
đều tính là một vị trí), cột sống cổ.

23

Mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:
0 điểm - không đau
1 điểm - Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau
2 điểm - Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
3 điểm - Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triển
của bệnh là từ 9 điểm trở lên.
Tình trạng viêm trên xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng
(CRP) tăng cao trong đợt tiến triển [29],[30].
Chỉ số CDAI (clinical disease activity index)[43]
Được áp dụng phổ biến trên lâm sàng, vì đơn giản, dễ sử dụng đánh giá
trong thăm khám lâm sàng, khi chưa có kết quả xét nghiệm.
Công thức tính CDAI:
CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + VAS bệnh nhân + VAS thầy thuốc
Thông số
Số khớp đau
Số khớp sưng
Điểm VAS đánh giá theo bệnh nhân
Điểm VAS đánh giá theo thầy thuốc
Chỉ số CDAI

Phạm vi điểm
(0 - 28)
(0 - 28)
(0 - 10)
(0 - 10)
(0 - 76)

Giá trị

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số CDAI:
+ CDAI ≤ 2,8: bệnh không hoạt động
+ 2,8 < CDAI ≤ 10: mức độ hoạt động bệnh nhẹ
+ 10 < CDAI ≤ 22: mức độ hoạt động bệnh trung bình
+ CDAI > 22: mức độ hoạt động bệnh mạnh
Chỉ số SDAI (simplified disease activity index)[44],[45].
Là chỉ số được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng


24

Công thức tính SDAI:
SDAI = số khớp đau + số khớp sưng + VAS bệnh nhân + VAS thầy thuốc + CRP
Thông số

Phạm vi điểm

Số khớp đau

(0 - 28)

Số khớp sưng

(0 - 28)

Điểm VAS đánh giá theo bệnh nhân

(0 - 10)

Điểm VAS đánh giá theo thầy thuốc

(0 - 10)

CRP (mg/dl)

(0 - 10)

Chỉ số SDAI

(0 - 86)

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số SDAI:
+ SDAI ≤ 3,3: bệnh không hoạt động
+ 3,3 < SDAI ≤ 11,0: mức độ hoạt động nhẹ
+ 11,0 < SDAI ≤ 26: mức độ hoạt động bệnh trung bình
+ SDAI > 26: mức độ hoạt động bệnh mạnh

Giá trị


25

Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 [46],[40],[47]

Hình 1.12. Vị trí các khớp trong công thức DAS 28
Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)
DAS 28 - CRP = 0.56*

(Số khớp đau) + 0.28*

(Số khớp sưng)

+ 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96
Trong đó: VAS: đánh giá của BN hoặc thầy thuốc trên thang nhìn 100 mm.
CRP: protein C phản ứng
- Số khớp sưng, số khớp đau (theo DAS28) gồm các khớp sau: khớp
mỏm cùng vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay 1 đến 5, khớp
ngón tay gần 1 đến 5, khớp gối (tính cả 2 bên).
- Trong nghiên cứu, tính điểm DAS 28- CRP bằng phần mềm trên trang
web [48]
Đánh giá mức độ hoạt động theo chỉ số DAS 28:
+ DAS 28 < 2,6

:

Bệnh không hoạt động

+ 2,6≤ DAS 28 < 3,2:

Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

+ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1:

Hoạt động bệnh mức độ trung bình

+ DAS 28 > 5,1

Bệnh hoạt động mạnh

: