Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít điều trị bệnh hẹp ống sống cổ do thoái hóa (Luận án tiến sĩ)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN KHẮC HIẾU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CUNG SAU SỬ DỤNG NẸP
VÍT ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO THỐI HÓA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN KHẮC HIẾU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CUNG SAU SỬ DỤNG NẸP

VÍT ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO THỐI HÓA

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS Phạm Hịa Bình

HÀ NỘI – NĂM 2019


3

LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc,
Phòng Sau đại học, Bộ môn – Khoa Phẫu thuật thần kinh và các thầy cô của
Học viện Quân Y đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập
và nghiên cứu tại Học viện
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật
thần kinh, Khoa Phẫu thuật và chỉnh hình cột sống, Khoa Gây mê hồi sức,
Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã ủng hộ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, cơng tác
và thực hiện nghiên cứu của mình.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS Phạm Hịa
Bình, người thầy đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi từ những ngày đầu tiên
cũng như trực tiếp hướng dẫn tơi viết và hồn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án các
cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỉ cho luận án được hồn thiện.
Tơi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã đóng góp ý

kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hồn thiện nghiên cứu này.
Tơi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội
ngũ thầy thuốc. Họ vừa là mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của
y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ, con và tồn thể
gia đình, người thân, bạn bè đã luôn dành sự động viên, giúp đỡ cho tơi trong
q trình thực hiện nghiên cứu đề tài.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2019

Nguyễn Khắc Hiếu


4

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi với sự
hướng dẫn của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận án là trung thực và được
công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng
bố. Nếu có điều gì sai, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Khắc Hiếu


5

MỤC LỤC
Trang phụ bìa

.......................................................................................................................136
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


6

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN:
CHT:
CLVT:
cs:
ĐKOS TB:
HOS:
TVĐĐ:
SLT:

Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
cộng sự
Đường kính ống sống trung bình
Hẹp ống sống
Thoát vị đĩa đệm
Số lưu trữ


7
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


8

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống cổ do thối hóa là bệnh lý cột sống thường gặp ở người
trung niên. Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm sàng
với các mức độ khác nhau: từ đau cột sống cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần
kinh cột sống cổ. Lâm sàng biểu hiện bằng các tổn thương thần kinh như giảm
cảm giác hoặc dị cảm, liệt vận động các mức độ, teo cơ, rối loạn cơ vòng…
Bệnh làm giảm một số chức năng thần kinh, từ đó làm giảm chất lượng sống.
Việc điều trị hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thần kinh cho
bệnh nhân, làm giảm đau, phục hồi vận động, đưa bệnh nhân về với cuộc
sống bình thường. Có nhiều phương pháp điều trị, từ điều trị bảo tồn đến điều
trị phẫu thuật tùy theo giai đoạn của bệnh.
Trong điều trị phẫu thuật, đối với hẹp ống sống cổ một hoặc hai tầng,
thường lựa chọn phương pháp mổ lối trước lấy nhân nhầy đĩa đệm hoặc cắt

thân đốt sống và ghép xương như trong phương pháp của Cloward R.B. [1],
Smith G.W và cs [2] hay Bailey R.W và cs [3]. Đối với hẹp ống sống cổ nhiều
tầng (ba tầng trở lên), thường sử dụng các phương pháp mổ lối sau trong đó
phương pháp cắt cung sau giải chèn ép tủy được sử dụng từ lâu nhưng để lại
nhiều biến chứng như gù, mất vững cột sống, thối hóa thần kinh muộn [4],
[5], [6], [7], [8]. Do vậy, các tác giả Nhật Bản đã sử dụng phương pháp tạo
hình cung sau mở rộng ống sống cổ nhằm hạn chế những nhược điểm của
phương pháp cắt cung sau .
Tại Việt Nam, việc điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng bằng phương pháp
tạo hình cung sau cũng đã đạt được nhiều tiến bộ. Tại các trung tâm phẫu
thuật lớn về cột sống như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh
viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108, phẫu thuật tạo hình cung sau đã được áp dụng thường xuyên
nhưng khác nhau về cách mở rộng cung sau, sử dụng vật liệu ghép xương


10
cũng như cách cố định cung sau. Với phương pháp tạo hình sử dụng nẹp nhỏ
titanium, dụng cụ để cố định cung sau chính hãng giá thành đắt, khó có thể
áp dụng rộng rãi cho nhiều đối tượng bệnh nhân. Từ năm 2009, tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108, chúng tôi đã sử dụng nẹp nhỏ titanium trong phẫu
thuật Hàm mặt, với chi phí thấp hơn đáng kể so với việc sử dụng dụng cụ
chính hãng để tạo hình cung sau. Qua tham khảo y văn trong nước, chúng tơi
thấy cho đến nay vẫn chưa có một cơng trình trong nước nào nghiên cứu một
cách đầy đủ, chi tiết về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật cũng như kết quả phẫu
thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng bằng phương pháp tạo hình cung sau có
sử dụng nẹp nhỏ titanium. Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Đặc
điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và kết quả phẫu thuật tạo hình cung
sau sử dụng nẹp vít điều trị bệnh hẹp ống sống cổ do thối hóa” với các
mục tiêu như sau:

1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh hẹp ống sống cổ ở các
bệnh nhân hẹp ống sống cổ đa tầng do thối hóa, có chỉ định tạo hình cung
sau.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật, một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu
thuật và khả năng áp dụng của phương pháp phẫu thuật tạo hình cung sau.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Lịch sử nghiên cứu tạo hình cung sau trong điều trị bệnh lý tủy do hẹp ống sống cổ

1.1.1. Trên thế giới

Thối hóa cột sống gây bệnh lý tủy cổ được mô tả đầu tiên bởi tác giả
Mixter W.J. và cs [9] vào năm 1934.
Năm 1956, Clark F. và cs [10] mô tả 04 kiểu cắt cung sau trong điều trị
bệnh lý tủy cổ do thoái hóa: cắt cung sau đơn thuần, cắt cung sau kết hợp với
mở màng cứng kiểm tra, cắt cung sau với cắt dây chằng răng, và cắt cung sau
kết hợp lấy bỏ đĩa đệm. Tuy nhiên, không phương pháp nào trong số này cho
kết quả được như mong muốn.
Năm 1968, Kirita Y. và cs [11] sử dụng khoan hơi để cắt cung sau các
đốt sống cổ giải chèn ép. Kết quả của Kirita cho thấy có sự cải thiện đáng kể
về tình trạng lâm sàng cũng như giảm tỷ lệ biến chứng so với các nghiên cứu
trước đó sử dụng kìm cắt xương đơn thuần để cắt cung sau.
Dựa trên kỹ thuật cắt cung sau của Kirita, tác giả Oyama M. và cs đã
phát minh ra phương pháp tạo hình cung sau cột sống cổ kiểu chữ Z - kiểu tạo

hình cung sau đầu tiên vào năm 1973 [12]. Mục đích của phương pháp này là
dự phịng hình thành sẹo dính vào màng cứng sau mổ cắt cung sau, mà sẹo
dính này được cho là nguyên nhân gây nên tình trạng thối hóa thần kinh
muộn sau phẫu thuật [13] và gây đau cổ gáy sau phẫu thuật. Trong phương
pháp này, sau khi cắt mỏm gai, cung sau được mài mỏng bằng khoan hơi, tạo
hình đường cắt và mở rộng ống sống giống hình chữ Z (Hình 1.20). Kết quả,
ống sống được mở rộng, phần xương cung sau che phủ tủy sống được bảo tồn.
Tuy nhiên cho đến nay, kỹ thuật này không phổ biến rộng rãi do sự phức tạp
của kỹ thuật.
Sau đó, Hirabayashi K. và cs đã phát minh ra kỹ thuật tạo hình cung
sau một bản lề đơn giản hơn để làm rộng ống sống vào năm 1977 [14]. Ống


12
sống cổ được mở rộng bằng cách mài đứt cung sau một bên, mài bản ngồi
phần cung sau bên cịn lại sau đó mở cung sau về một bên. Kết quả trung và
dài hạn được cải thiện rõ rệt từ việc duy trì tình trạng thần kinh, phịng chống
biến dạng gù cột sống và dự phịng tiến triển của vơi hóa dây chằng dọc sau.
Năm 1980, Kurokawa R. và cs phát triển kỹ thuật tạo hình cung sau hai
bản lề (tạo hình kiểu xẻ đơi gai sau) [15]. Trong kỹ thuật nguyên bản của
Kurokawa, gai sau được tách đôi ở chính giữa và ghép xương vào vị trí tách
đơi gai sau bằng các mảnh xương nhỏ lấy từ mào chậu.
Kể từ đó, kỹ thuật tạo hình cung sau cột sống cổ đi theo hai trường phái
tùy thuộc vào cách cắt xương: phương pháp bản lề một bên (Open-door
laminoplasty) như của Hirabayashi và phương pháp bản lề hai bên (Doubledoor laminoplasty) như của Kurokawa.
Khi phẫu thuật tạo hình cung sau cột sống cổ trở nên phổ biến tại Nhật
Bản, các phẫu thuật viên cột sống Nhật Bản cho thấy họ không chỉ quan tâm
đến việc tái tạo cấu trúc xương mà còn quan tâm đến vấn đề tái cấu trúc phần
mềm. Việc đính lại cơ dựng cột sống vào C2 và bảo tồn sự liên tục của dây
chằng gáy được cho là có vai trị quan trọng trong việc dự phịng biến dạng gù

cột sống cổ sau phẫu thuật [16]. Đã có nhiều cải tiến, bổ sung cho kỹ thuật tạo
hình cung sau nhằm bảo tồn và tái tạo lại các cấu trúc cổ sau được thực hiện
và đã được thông báo [17], [18], [19].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu tạo hình cung sau cột sống cổ ở trong nước

Tại Việt Nam, bệnh lý thối hóa cột sống cổ được chú ý chẩn đoán và
điều trị vào những năm 90 của thế kỷ trước. Chẩn đoán hẹp ống sống cổ bằng
chụp tủy cản quang và sau đó là chụp cộng hưởng từ.
Từ năm 1995, tại khoa cột sống A, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình
Thành phố Hồ Chí Minh, Võ Văn Thành và cs bắt đầu phẫu thuật điều trị hẹp
ống sống cổ [20].


13
Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Hồng báo cáo 300 trường hợp hẹp ống
sống cổ chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ [21].
Năm 2001, tác giả Võ Văn Thành và cs thông báo nghiên cứu điều trị
phẫu thuật hẹp ống sống cổ cho 100 trường hợp, trong đó có 19 ca tạo hình
cung sau. Tỷ lệ phục hồi của nhóm tạo hình cung sau là 79%, cao hơn so với
nhóm phẫu thuật lối trước, ghép xương là 68% [22].
Năm 2004, Phan Quang Sơn và cs cơng bố nghiên cứu tạo hình cung
sau đường giữa kết hợp ghép san hô trong điều trị bệnh lý tủy cổ do hẹp ống
sống cổ cho 32 ca, kết quả tốt và khá chiếm 78% [23].
Năm 2006, tác giả Trần Ngọc Anh báo cáo “Nghiên cứu kích thước cột
sống cổ trên Xquang và MRI ở người Việt trưởng thành bình thường và người
có biểu hiện lâm sàng thối hóa cột sống cổ” cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa
về đường kính ống sống cổ giữa người bình thường và người có biểu hiện lâm
sàng thối hóa cột sống cổ [24].
Nguyễn Trọng Yên và cs (2009) công bố kết quả bước đầu điều trị bệnh
hẹp ống sống cổ bằng phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp titanium

hàm mặt cho kết quả khả quan [25].
Phan Quang Sơn (2015) công bố đề tài điều trị hẹp ống sống cổ bằng
phương pháp tạo hình cung sau kết hợp ghép san hô, tỷ lệ hồi phục là 58,5 ±
12,8%, kết quả tốt và rất tốt đạt 81,2% [26].
Các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị bệnh lý tủy cổ do hẹp ống sống
cổ nêu trên chủ yếu là can thiệp lối trước, chỉ có một vài nghiên cứu can thiệp
lối sau bằng phương pháp tạo hình cung sau như của tác giả Võ Văn Thành
[22], Phan Quang Sơn [23], [26], … Các nghiên cứu này sử dụng phương
pháp tạo hình cung sau kiểu bản lề hai bên hay kiểu bản lề một bên cố định
cung sau bằng chỉ thép trong khi phương pháp tạo hình cung sau kiểu bản lề
một bên cải biên có sử dụng nẹp titanium hàm mặt chỉ có một báo cáo của tác
giả Nguyễn Trọng Yên và cs [25] với 7 bệnh nhân, cũng như chưa có các


14
nghiên cứu theo dõi lâu dài về kết quả điều trị của phương pháp này. Nghiên
cứu của chúng tôi ra đời nhằm giải đáp những đòi hỏi trên.
1.2.

Kiến thức giải phẫu cần thiết khi thực hiện phẫu thuật tạo hình cung sau

1.2.1. Các cơ vùng gáy và dây chằng

Hình 1.1. Dây chằng vùng cột sống cổ sau
* Nguồn: Netter F. H. (2004) [27]

Dây chằng gáy: Dây chằng gáy được thấy ở lớp nông nhất ngay đường
giữa. Dây chằng này tạo thành một vách ngăn phân chia cơ thang bên trái và
bên phải. Dây chằng gáy bám từ ụ chẩm ngoài đi xuống và chuyển thành dây
chằng trên gai tại mỏm gai C6C7 (Hình 1.1). Dây chằng gáy đóng vai trị

quan trọng trong việc hạn chế động tác cúi, tăng hiệu quả của động tác ưỡn
ngửa. Bởi vậy, cần phải thận trọng khơng để làm đứt dây chằng này khi phẫu
tích. Trong các trường hợp đóng vơi dây chằng, có thể gặp đóng vơi ở dây
chằng gáy, thể hiện trên phim Xquang bằng dấu hiệu Barsony [28]. (Hình
1.2).


15

Hình 1.2. Hình ảnh đóng vơi dây chằng gáy (mũi tên trắng)
* Nguồn: Kim D. G và cs (2015) [29]

Các cơ vùng cổ sau gồm 3 lớp [30]. (Hình 1.3 – 1.9).
Lớp cơ nông: cơ thang và cơ gối đầu, gối cổ được nằm ở lớp nông. Khi
đi vào đường giữa, hai cơ thang ở hai bên dây chằng gáy. Khi phẫu tích, cắt
cơ thang đi thì thấy được điểm bám của cơ gối đầu vào mỏm gai. Cách duy
nhất để bảo tồn sự liên tục của dây chằng gáy là bóc tách cơ thang một bên
khỏ dây chằng gáy. Do vậy, cần đi hơi lệch sang bên so đường giữa khi đi vào
lớp dưới da. Bằng cách này, cơ thang bên đối diện vẫn được bao phủ bởi bao
cơ dây chằng do vậy làm hạn chế tối đa tổn thương dây chằng (Hình 1.3).

Hình 1.3. Lớp cơ nơng cổ sau
* Nguồn: Netter F. H. (2004) [27]


16
Lớp cơ giữa: Khi điểm bám của cơ gối đầu và cổ vào gai sau các đốt
sống cổ thấp được bóc tách và kéo sang hai bên, chúng ta thấy được cơ bán
gai đầu và cơ gian gai cổ. Cơ bán gai đầu có nguyên ủy là mỏm gai của C2 –
mỏm gai lớn nhất trong các mỏm gai cột sống cổ. Cơ thẳng đầu sau lớn và cơ

chéo đầu dưới cũng bám tận vào mỏm gai C2. Cơ bán gai đầu là cơ có tác
dụng ưỡn cổ lớn nhất trong các cơ lớp sâu. Mỏm gai C2 lớn nhất cũng bởi có
các cơ quan trọng trong động tác ưỡn cổ bám vào. Các cơ bám vào gai sau C2
như cơ thẳng đầu sau lớn, cơ bán gai đầu có tác dụng quan trọng trong việc
giữ cột sống cổ ưỡn nên cần tránh làm tổn thương điểm bám các cơ này khi
phẫu tích Sau khi bóc tách, các cơ ưỡn cổ này thường co ngắn 2-3 cm [28]. Vì
thế, chúng ta cần hạn chế can thiệp vào gai sau C2 để bảo tồn độ cong sinh lý
của cột sống cổ, giảm biến chứng “cổ cò” sau mổ. Trong trường hợp bắt buộc
phải bộc lộ, ta nên cố định lại điểm bám [31]. Hình 1.4.

Hình 1.4. Lớp cơ giữa cổ sau
* Nguồn: Netter F. H. (2004) [27]

Lớp cơ sâu: Gồm cơ thẳng đầu sau bé, cơ thẳng đầu sau lớn, cơ chéo
đầu trên, cơ chéo đầu dưới, cơ bán gai đầu, cơ gian gai cổ, cơ xoay cổ dài, cơ
xoay cổ ngắn. Cùng bám vào mỏm gai C2 có cơ chéo đầu dưới, cơ thẳng đầu
sau lớn., cơ gai cổ. Hình 1.5.


17

Hình 1.5. Lớp cơ sâu cổ sau
* Nguồn: Netter F. H. (2004) [27]

Dây chằng liên gai: Là một mảnh mỏng đi từ gốc tới đỉnh của mỗi
mỏm gai theo kiểu bắt chéo. Dây chằng liên gai cột sống cổ mỏng và kém
phát triển hơn so với ở lưng và thắt lưng. Bảo tồn dây chằng liên gai khi phẫu
tích là việc khó khăn [28].
Dây chằng vàng: Được tạo nên bởi các sợi thuộc mơ đàn hồi có màu
vàng, phủ mặt sau của ống sống. Các sợi này bám vào bao khớp và cung sau

của đốt sống trên và tận hết ở bờ trên cung sau của đốt sống dưới, trải rộng
sang bên tới khối bên và lỗ tiếp hợp. Sự phì đại của dây chằng vàng là ngun
nhân chính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau, chèn ép vào tủy sống gây nên
bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng chèn ép tủy [28]. Dây chằng vàng mỏng
nhất ở cột sống cổ và dày nhất ở cột sống vùng thắt lưng. Tính đàn hồi của
dây chằng vàng giảm theo tuổi [32].
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu các đốt sống cổ

Đốt sống cổ cao bao gồm hai đốt C1 và C2 [30].
Đốt sống C1 (đốt đội): khơng có thân đốt sống chỉ có cung trước, hai
khối bên và hai nửa của cung sau. Đốt C1 ít liên quan đến phẫu thuật tạo hình
cung sau. Khi cần thiết phải giải chèn ép, nhiều phẫu thuật viên tiến hành cắt
cung sau C1 đơn thuần.


18
Đốt sống cổ 2 (đốt trục): cũng có cấu trúc khá đặc biệt, trên thân đốt
sống có mỏm răng cao 1,5 cm. Gai sau C2 lớn nhất và chẻ đôi, là điểm bám
quan trọng cho nhiều cơ cổ sau như cơ thẳng đầu sau lớn, cơ bán gai cổ…
Đây là điểm lưu ý quan trọng, phải bảo tồn điểm bám các cơ vào mỏm gai C2
khi bộc lộ cung sau các đốt sống cổ để tạo hình cung sau, làm hạn chế đau và
gù cột sống cổ sau mổ (Hình 1.6). Do gai sau C2 lớn, cung sau C2 dầy nhất
nên tạo hình cung sau tại C2 khó khăn hơn các đốt sống khác do phải mài
rãnh sâu ở hai bên cung sau. Tách đôi gai sau C2 trong phẫu thuật tạo hình
cung sau đường giữa thuận lợi hơn các đốt khác do độ dầy của gai sau C2
[28].

Hình 1.6. Đốt sống cổ C2 (đốt đội)
* Nguồn: Netter F. H. (2004) [27]

Các đốt sống cổ thấp gồm các đốt sống từ C3 đến C7
Các đốt sống từ C3 đến C7 có cấu trúc điển hình gồm [30]: thân đốt ở
trước, gai sống ở sau và ở giữa là lỗ ống sống được bao quanh bởi cung sau
và cuống. Khối bên của các đốt sống từ C3 đến C7 có mỏm khớp trên và
mỏm khớp dưới tạo thành khớp gian đốt sống. Đây là khớp động, khớp hoạt
dịch, mặt khớp nghiêng theo chiều trước sau một góc 45 0- 600 với thân đốt
sống. Mốc giải phẫu cần lưu ý khi bộc lộ cung sau khối bên là điểm chuyển
tiếp giữa cung sau và khối bên. Điểm này có thể nhận thấy là điểm chuyển
giữa mặt phẳng nghiêng của cung sau và mặt phẳng ngang của khối bên.


19
Thường ở bờ dưới cung sau sẽ có một điểm lượn tròn trước khi chuyển tiếp ra
khối bên. Đây là vị trí để mài tạo bản lề cũng như để cắt cung sau khi tạo hình
cung sau. Nếu khơng nhận biết được điểm chuyển tiếp, có thể dẫn tới mài quá
xa ra khối bên hoặc quá gần vào đường giữa, làm giảm hiệu quả của việc mở
rộng cung sau giải chèn ép.
Gai sau C3-C5 thường có đỉnh gai nghiêng về bên phải hoặc trái trong
khi gai sau C6,C7 thường có hình dẹt. Đây là những đặc điểm góp phần nhận
dạng vị trí các đốt sống cổ. Với những người có cơ cột sống cổ yếu thì gai sau
thường nhỏ (hay gặp ở nữ giới). Khi đó, phương pháp tạo hình cung sau hai
bản lề sẽ gặp khó khăn khi tách đôi gai sau để mở rộng ống sống. Đây cũng là
một lý do để lựa chọn thực hiện kỹ thuật tạo hình cung sau bản lề một bên khi
bệnh nhân có gai sau các đốt sống cổ nhỏ.
Đốt sống cổ 7 (C7): có đặc điểm là mỏm gai dài nhất và khơng chẻ đơi,
lồi về phía sau, có thể sờ được dưới da nhất là khi ta cúi đầu nên cịn gọi là
đốt lồi. Do đặc điểm có gai sau dài nhất, nên khi tạo hình cung sau tới C7,
việc đóng vết mổ sẽ gặp khó khăn nếu như bảo tồn gai sau, dễ gây tái hẹp do
sập cung sau. Đây là một lưu ý khi thực hiện kỹ thuật tạo hình cung sau kiểu
bản lề một bên (Hình 1.7).

20
Hình 1.7. Đốt sống cổ 7
* Nguồn: Netter F. H. (2004) [27]

1.2.3. Đặc điểm của ống sống cổ
Ống sống cổ có hình trụ, hơi dẹt chiều trước sau, dài 14 cm đi từ C1
đến C7, gồm hai phần: ống xương và ống dây chằng [30].
Các thành phần xung quanh ống sống gồm có: thân đốt sống, đĩa đệm,
cung sau.
Các thành phần trong ống sống gồm có: dây chằng dọc sau, dây chằng
vàng, màng tủy, tủy sống, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngồi màng tủy.
Kích thước và hình dáng ống sống cổ thay đổi rất nhiều, không chỉ giữa
người này với người khác mà còn giữa đốt sống này với đốt sống khác. Hình
dáng và kích thước của ống sống cổ có vai trị quan trọng trong việc xuất hiện
và gây ra các triệu chứng bệnh lý tủy hoặc bệnh lý rễ [33]. Đường kính trung
bình của tủy sống đoạn cổ là từ 10 mm (từ 5 – 11,5 mm) khi đo trên phim
chụp cắt lớp vi tính và chụp tủy cản quang [34]. Đường kính ống sống cổ
trung bình đoạn C1 - C2 lớn hơn hoặc bằng 21mm, đoạn C3-C7 là 17 mm (từ
15 đến 25 mm) [35].
1.3. Bệnh lý hẹp ống sống cổ gây chèn ép tủy cổ do thối hóa
1.3.1. Định nghĩa
Theo tác giả Hochman M. và cs (2005), bệnh lý hẹp ống sống cổ gây
chèn ép tủy cổ do thối hóa xảy ra khi tủy cổ bị chèn ép bởi các thay đổi do
thối hóa như mỏ xương, phì đại hoặc đóng vơi dây chằng, thoát vị đĩa đệm
…[36].
Trong nghiên cứu của tác giả Murone I. cho thấy đường kính ống sống
cổ thay đổi (15 – 25mm) tùy theo từng đốt sống [35]. Ống sống cổ hẹp tuyệt
đối khi đường kính đứng dọc của ống sống cổ < 10 mm, hẹp tương đối khi

đường kính sống sống cổ từ 10 tới 13 mm [35]. Trong bệnh lý hẹp ống sống
cổ gây chèn ép tủy cổ do thối hóa, ống sống cổ được coi là hẹp khi đường
kính ≤ 12mm [37], [38], [39].
Hẹp ống sống cổ đa tầng khi đoạn hẹp có từ 2 đốt sống trở lên.
1.3.2. Dịch tễ bệnh


21
Thối hóa cột sống cổ là ngun nhân thường gặp nhất trong các vấn đề
của tủy cổ ở các bệnh nhân trên 55 tuổi [36]. Theo tác giả Gore D.R. và cs,
trong một nghiên cứu cho 100 tình nguyện viên nam và 100 tình nguyện viên
nữ với 5 nhóm tuổi mỗi giới, có độ tuổi từ 20 tới 65, khơng ai trong số đó có
tiền sử chấn thương cột sống cổ, khơng có biểu hiện triệu chứng cũng như các
bệnh lý như viêm khớp liên quan đến cột sống cổ. Những bằng chứng về
Xquang cho thấy, thối hóa cột sống cổ gặp ở 95% nam giới và 70% ở nữ giới
trong độ tuổi từ 60 đến 65 [40]. Còn trong một nghiên cứu về hình ảnh cộng
hưởng từ cột sống cổ ở 63 tình nguyện viên độ tuổi từ 20 đến 73 (trung bình
là 40 tuổi) khơng có triệu chứng lâm sàng của tác giả Boden S.D và cs cho
thấy 57% số người trên 40 tuổi có thối hóa hoặc hẹp khe đĩa đệm ít nhất là 1
tầng, 40% có mỏ xương đốt sống [41].
1.3.3. Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy cổ do thối hóa cột sống cổ
Thối hóa cột sống cổ thường bắt đầu ở những đốt sống cổ thấp (đoạn
C4-C7) nhưng cũng có thể xảy ra ở tất cả các đốt, đặc biệt ở người già. Quá
trình thối hóa điển hình bắt đầu từ đĩa đệm. Khi tuổi cao, đĩa đệm bị mất
nước, vùng sau bên của bao xơ thường bị rách. Các lỗ rách lớn ở vùng chu vi
sẽ tạo nên những lỗ thủng, nhân nhầy đĩa đệm bị vỡ và đi qua lỗ thủng này.
Chất proteoglycan và nước sẽ thốt qua những đường vịng bao xơ, gây nên
tình trạng thối hóa nhân và sau đó là giảm chiều cao đĩa đệm. Thối hóa thân
đốt sống và hình thành gai cột sống được nhìn thấy ở giai đoạn cuối của q
trình thối hóa. Ngồi ra, sự thối hóa đốt sống cịn làm tăng sự di động giữa

các đốt sống. Cử động gập hay xoay cột sống cổ sẽ làm tăng tình trạng chấn
thương bao xơ. Khi đốt sống bị tổn thương, hình dáng sinh lý cột sống cổ
cũng thay đổi, làm mất đường cong sinh lý cột sống cổ. Q trình thối hóa
cột sống cổ tiến triển sẽ dẫn đến những tổn thương về thần kinh [36]. Tổn
thương hay gặp nhất là đoạn C5-C7, nơi tình trạng thối hóa xảy ra rõ rệt
nhất. Thơng thường, tổn thương ban đầu là các rễ thần kinh. Ở một ít trường


22
hợp, có thể gặp hiện tượng tổn thương tủy [42]. Thối hóa cột sống dẫn đến
tổn thương tủy theo 3 cách:
Thứ nhất, tổn thương có cơ chế chèn ép tĩnh vào tủy sống bởi các yếu
tố như mỏ xương, dây chằng hay đĩa đệm. Đây là những yếu tố chính gây hẹp
ống sống. Những yếu tố này kết hợp với hẹp ống sống bẩm sinh thì gây tổn
thương tủy điển hình do cơ chế chèn ép tĩnh. Tình trạng chèn ép tủy có thể
xảy ra ở bất kỳ hướng nào, tuy nhiên thường gặp nhất là hướng theo trục
trước sau. Nguyên nhân chèn ép phía trước là gai xương, đĩa đệm hoặc dây
chằng đóng vơi hay q phát. Mất đường cong sinh lý cột sống cổ có thể làm
nặng thêm tình trạng chèn ép tủy do tủy bị đẩy từ phía trước trên nền ống
sống cổ chật hẹp. Chèn ép tủy từ phía sau hoặc phía bên cũng có thể do gai
xương của cung sau, phì đại dây chằng vàng. Bệnh nhân thường có biểu hiện
triệu chứng chèn ép tủy trên lâm sàng khi tủy bị chèn ép tối thiểu là 30%, tuy
nhiên điều này còn phụ thuộc vào từng cá nhân. Những bệnh nhân hẹp ống
sống nặng có nguy cơ tổn thương tủy cao khi bị chấn thương.
Thứ hai, tủy có thể bị tổn thương theo cơ chế chèn ép tủy động tức là
khi cột sống cổ cúi hay ưỡn sẽ dẫn đến tổn thương tủy. Khi cúi làm giảm
đường kính trước sau từ 2-3 mm, làm tủy bị chèn ép bởi các gai xương phía
trước. Khi ưỡn, dây chằng vàng co lại gây chèn ép tủy từ phía sau, đồng thời
với gai xương phía trước. Chuyển động cột sống cổ sang bên gây chèn ép rễ
thần kinh, từ đó gây triệu chứng rễ (Hình 1.8).

23
Hình 1.8. Cơ chế gây chèn ép tủy động
*Nguồn: Law Jr M.D. và cs (1993) [43]

Cuối cùng, những thay đổi do thối hóa có thể làm thay đổi tuần hồn
của tủy sống, gây thiếu máu tủy và hậu quả là gây bệnh lý tủy cổ. Gai xương
có thể chèn ép vào động mạch hoặc một tĩnh mạch dẫn lưu, từ đó dẫn đến
thiếu máu tủy.
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh lý tủy cổ do thối hóa cột sống gây hẹp ống
sống cổ
Do cấu tạo giải phẫu của ống sống cổ liên quan đến cả tủy sống và rễ
thần kinh nên các yếu tố chèn ép do thối hóa có thể chèn vào tủy, rễ thần
kinh hoặc cả hai. Từ đó gây nên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau [44], [45].
1.3.4.1.Hội chứng chèn ép rễ
Đau kiểu rễ thần kinh: hay gặp và sớm nhất, gây chú ý ở bệnh nhân.
Theo Greenberg, triệu chứng đau rễ gặp ở 54% các bệnh nhân [45]. Đau với
các đặc điểm:
- Đau dọc theo đường đi rễ thần kinh chi phối, liên quan vận động, đau
tăng khi ho rặn hắt hơi, đau âm ỉ hay đau sâu ở trong xương nhức nhối khó
chịu. Đau thường tăng lúc nửa đêm về sáng, đỡ đau về chiều.
- Khởi phát có thể cấp tính sau chấn thương vùng đầu cổ hay từ từ sau
một đêm ngủ dậy.
- Tiến triển: đau thường không liên tục, ban đầu ở cổ gáy sau đó đau
từng đợt lan xuống vai, tay. Nghỉ ngơi có thể đỡ, điều trị nội khoa ổn định.
Khám có thể thấy một số dấu hiệu:
Dấu hiệu bấm chng [44]: ấn điểm cạnh cột sống cổ (tương ứng lỗ
liên hợp) xuất hiện đau từ cổ lan dọc xuống vai và tay theo sự phân bố của rễ
thần kinh bị chèn ép. Dấu hiệu này có độ nhạy là 97% theo Wainner R.S và

cs, tuy nhiên độ đặc hiệu lại thấp, chỉ 22% [46].


24
Dấu hiệu L'hermitte [45]: khi bệnh nhân cúi đầu có cảm giác như điện
giật bất ngờ lan từ cột sống cổ xuống lưng. Nguyên nhân của biểu hiện này là
do mất myelin của tế bào thần kinh dẫn đến mất sự liên lạc giữa các tế bào.
Dấu hiệu L’hermitte gặp nhiều ở các bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng rải rác, sau
đó là viêm đốt sống, viêm tủy ngang ..[47].
Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ dị cảm (kiến bị, tê
bì, nóng rát …) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. Vị trí rối loạn cảm
giác có giá trị chẩn đốn định khu rễ thần kinh bị tổn thương, nhưng nhiều khi
ranh giới vùng cảm giác khơng rõ ràng. Ví dụ: dị cảm ngón cái thường do tổn
thương rễ C6, dị cảm ngón giữa do tổn thương rễ C7, dị cảm ngón út thường
do tổn thương rễ C8 (Hình 1.9).

Hình 1.9. Chi phối cảm giác tay theo rễ thần kinh
* Nguồn: Netter F. H. (2004) [27]

Rối loạn vận động: Yếu một số cơ chi trên (hiếm khi bị liệt hoàn toàn)
và thường hay bị hạn chế vận động do đau.
Rối loạn phản xạ: là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh.
Khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu do tổn thương rễ C5,


25
giảm hoặc mất phản xạ trâm quay do tổn thương rễ C6, giảm hoặc mất phản
xạ gân cơ tam đầu do tổn thương rễ C7.
1.3.4.2.Hội chứng chèn ép tủy
Rối loạn vận động [44], [48]: Là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật

nhất của hội chứng chèn ép tuỷ. Bệnh nhân thấy giảm sự linh hoạt của bàn
tay, ngón tay, cầm nắm yếu, sự khéo léo giảm đi. Bệnh nhân đi lại khó khăn,
hai chân chóng mỏi. Biểu hiện lâm sàng nặng là co cứng cơ, giật chân làm
bệnh nhân ngã. Liệt trung ương hai chân (tổn thương từ C5 xuống). Nếu tổn
thương từ C3C4, C4C5 thì liệt cả tứ chi kiểu trung ương.
Bệnh lý chèn ép tủy do thoái hóa cột sống cổ phát triển khơng đều và
làm nặng lên một cách âm thầm. Có thể có sự hồi phục giữa những đợt khơng
liên tục đó nhưng chức năng hiếm khi trở lại bình thường.
Các biểu hiện chèn ép tuỷ thường kéo dài từ vài tháng đến vài năm,
nhưng cũng có thể diễn biến nhanh trong vài tuần với bệnh cảnh lâm sàng rầm
rộ biểu hiện bằng liệt tứ chi, khi đó cần phải phẫu thuật sớm.
Rối loạn vận động có thể thấy yếu dạng vai do tổn thương rễ C5, yếu
gấp khuỷu do tổn thương rễ C6, yếu duỗi khuỷu do tổn thương rễ C7, yếu
dạng khép các ngón tay do tổn thương rễ C8. Rối loạn vận động thường biểu
hiện bằng hạn chế vận động, hiếm khi gặp liệt hoàn toàn.
Theo Crandall và Batzdorf, thường gặp 5 hội chứng tủy trên lâm sàng
[49]:
∗ Hội chứng tổn thương tủy ngang (transverse lesion syndrome):
Biểu hiện lâm sàng: Yếu bại các cơ ngang mức tổn thương. Mất cảm
giác đau và nóng lạnh. Tăng phản xạ gân xương tại tổn thương, giảm phản xạ
gân xương cho dưới tổn thương.
Tổn thương giải phẫu: Các thay đổi do thối hóa gây tổn thương tồn
bộ xung quanh tủy sống dẫn tới tổn thương bó vỏ gai, gai đồi thị và tổn
thương cột sau tại một hay nhiều tầng.