Đề cương phẫu thuật thực hành 2019

ĐÈ CƯƠNG PHẪU THUẬT THỰC HÀNH - 2019

Câu 1: Kể tên các đường mổ vào ổ bụng? Trình bày kỹ thuật mở bụng đường
trắng giữa?.............................................................................................................3
Câu 2: Trình bày kỹ thuật thăm dò dạ dày – hành tá tràng?..................................5
Câu 3: Trình bày các thì kỹ thuật khâu lỗ thủng dạ dày – hành tá tràng?.............6
Câu 4: Ưu điểm của vết mổ đường trắng giữa? Kỹ thuật đóng thành bụng?........7
Câu 5: Chỉ định? Trình bày các thì kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu đường hầm
Witzel?...................................................................................................................9
Câu 6: Trình bày các thì kỹ thuật nối vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang?....11
Câu 7: Trình bày các thì kỹ thuật mổ thoát vị bẹn thường..................................12
Câu 8: Thế nào là khâu nối ống tiêu hóa đảm bảo tốt? Các cách khâu lỗ thủng
ống tiêu hóa?.......................................................................................................14
Câu 9: Các thì kỹ thuật cắt nối ruột tận – tận 1 lớp? Kể tên chỉ định của phương
pháp?...................................................................................................................15
Câu 10: Các thì kỹ thuật cắt nối ruột bên – bên 2 lớp? Kể tên chỉ định của
phương pháp?......................................................................................................16
Câu 11: Các đường mổ thành bụng vào gan? Nguyên tắc? Kỹ thuật khâu gan? 17
Câu 12: Trình bày các thì kỹ thuật mổ dẫn lưu túi mật?.....................................19
Câu 13: Chỉ định mở khí quản? Trình bày các thì kỹ thuật mở khí quản?..........20
Câu 14: Trình bày các thì kỹ thuật mổ cắt ruột thừa viêm?................................22
Câu 15: Chỉ định? Nguyên tắc? Trình bày các thì kỹ thuật dẫn lưu tối thiểu
khoang màng phổi?.............................................................................................24
Câu 16: Trình bày các thì kỹ thuật cắt đoạn xương sườn?..................................26
Câu 17: Cách nhận biết bàng quang? Trình bày các thì kỹ thuật dẫn lưu bàng
quang?.................................................................................................................27
Câu 18: Tiêu chuẩn của mỏm cụt tốt? Nêu đại cương về kỹ thuật cắt cụt chi?...28
Câu 19: Chỉ định cắt cụt chi? Các thì kỹ thuật của cắt cụt chi?..........................30
Câu 20: Chỉ định? Vị trí? Trình bày các thì kỹ thuật bộc lộ động mạch đùi nông?
.............................................................................................................................31

1


2


Câu 1: Kể tên các đường mổ vào ổ bụng? Trình bày kỹ thuật mở bụng
đường trắng giữa?
1. Các đường mổ vào ổ bụng:
1.1. Các đường rạch thẳng giữa bụng:
- Đường rạch thẳng giữa bụng trên rốn.
- Đường rạch thẳng giữa bụng dưới rốn.
- Đường rạch thẳng giữa bụng trên và dưới rốn.
1.2. Các đường rạch thẳng bên: là các đường rạch dọc theo đường trắng ngoài
tức là bờ ngoài cơ thẳng bụng.
1.3. Các đường rạch chéo:
- Các đường rạch song song và cách bờ sườn 2cm bên phải hoặc bên trái hoặc cả
2 để làm phẫu thuật gan, mật…
- Các đường rạch chéo từ trên rốn đến bờ sườn phải hoặc trái khoảng bờ sụn
sườn 7 – 8.
1.4. Các đường rạch ngang:
- Các đường rạch ngang trên rốn phía phải hoặc phía trái để mổ các u thận, mổ
lách, mật.
- Đường rạch ngang ở hố chậu phải để mổ ruột thừa.
- Đường rạch ngang phối hợp với đường rạch thẳng giữa bụng như đường Kehr
II bên phải để mổ mật hoặc bên trái để mổ lách.
- Đường Pfannesiel.
1.5. Các đường rạch phối hợp: phối hợp rạch đường thẳng với các đường khác
tùy theo yêu cầu của từng trường hợp.
2. Kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa: có thể mở bụng theo đường trắng giữa

trên rốn, dưới rốn hoặc cả 2 tùy yêu cầu của từng trường hợp.
- Rạch da: Xác định vị trí, chiều dài đường rạch: Rạch bằng dao mổ thường, đầu
tiên để lưỡi dao vuông góc với mặt da rạch thủng da rồi nghiêng 45o rạch da
theo chiều dài của đường mổ. Vết rạch phải sắc, gọn, không nham nhở.
- Rạch tổ chức dưới da: bằng dao mổ thường hoặc dao điện. Cầm máu tốt các
mạch máu bằng cách kẹp lại rồi buộc chỉ catgut hoặc khâu cầm máu hoặc tốt
nhất cầm máu bằng dao điện.
- Rạch cân theo đúng đường giữa: rạch bằng dao mổ thường hoặc dao điện, rạch
theo chiều dài đường rạch da.
- Rạch mạc ngang.
- Rạch phúc mạc:
3


+ Dùng 2 pince kẹp phúc mạc, nâng lên tạo nếp phúc mạc, dùng ngón tay kiểm
tra xem dưới nếp có ruột dính hay không.
+ Nếu không có ruột dính bên dưới phúc mạch, rạch 1 lỗ bằng dao trên nếp phúc
mạc.
+ Mở rộng phúc mạc lên trên bằng kéo giữa ngón 2 tay trái của phẫu thuật viên
và phụ mổ.
+ Mở rộng phúc mạc xuống dưới bằng dao giữa 2 ngón 2, 3 tay trái của phẫu
thuật viên.
Với phúc mạc không cần cắt đến tận đầu đường rạch da mà dừng lại trước 1cm.
+ Bóc đê vết mổ: dùng Kocher kẹp mép phúc mạc 2 bên vào khăn mổ nhỏ.
Chú ý: khi cần mở rộng vết mổ tránh các đường mở hình chữ U, V, hình
sao hay các góc nhọn vì khó hồi phục.

4

Câu 2: Trình bày kỹ thuật thăm dò dạ dày – hành tá tràng?
Thăm dò dạ dày – hành tá tràng là 1 trong những khâu đầu tiên trong thăm
khám dạ dày – hành tá tràng.
1. Thì 1: Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, bóc đê vết mổ, dùng
Hartmann banh vết mổ.
2. Thì 2: Thăm dò dạ dày – hành tá tràng:
2.1. Thăm dò mặt trước dạ dày: qua viết mổ thấy ngay 1 phần của mặt trước dạ
dày, góc bờ cong nhỏ và 1 phần bờ cong lớn.
2.2. Thăm dò phần trên của dạ dày: gồm tâm vị và phần trên thân vị, đều nằm
bên trái cột sống.
- Dùng Farabeuf đỡ gan vào hạ sườn trái, đưa cho người phụ mổ giữ.
- Người mổ dùng gạc hay kẹp hình tim kéo dạ dày xuống dưới và sang phải sẽ
thấy phình vị lớn, phần đứng bờ cong nhỏ dạ dày, tâm vị - thực quản.
2.3. Thăm dò phần dưới của dạ dày: gồm có mặt trước hang vị, môn vị và hành
tá tràng.
- Dùng Farabeuf đặt vào mặt dưới gan để không cho gan tụt xuống, đưa cho
người phụ mổ giữ.
- Người mổ dùng gạc hay kẹp hình tim kéo dạ dày xuống dưới và sang trái thấy:
+ Phần ngang bờ cong nhỏ và mặt trước hang vị.
+ Môn vị và hành tá tràng.
2.4. Thăm dò mặt sau dạ dày: mặt sau dạ dày là thành trước của hậu cung mạc
nối, vì vậy muốn thăm dò mặt sau dạ dày phải đi vào hậu cung mạc nối. Có 5
đường vào hậu cung mạc nối:
- Qua khe winslow: nằm dưới đáy túi mật.
- Qua phần vô mạch của mạc nối nhỏ: chọc thủng phần vô mạch của mạc nối
nhỏ vào hậu cung mạc nối.
- Qua 2 lá trước mạc nối lớn: kéo mạc nối lớn và đại tràng ngang xuống dưới
đồng thời kéo dạ dày lên trên để thấy rõ những khoảng vô mạch ở phía ngoài bờ
cong lớn của dạ dày. Chọc thủng 2 lá trước của mạc nối lớn để vào hậu cung
mạc nối. Sau khi thăm dò xong phải khâu kín chỗ mở này lại.

- Qua 2 lá sau mạc nối lớn: căng đại tràng ngang, kéo toàn bộ mạc nối lớn lên
trên để lộ khe giữa đại tràng ngang và mạc nối lớn. Rạch và cắt 2 lá sau của mạc
nối lớn dọc theo đại tràng ngang để vào hậu cung mạc nối. Chú ý khi rạch phải
cầm máu kỹ. Sau khi thăm dò xong chỉ cần đặt lại mạc nối lớn phủ lên đại tràng
ngang không cần khâu.
- Qua mạc treo đại tràng ngang: căng đại tràng ngang và mạc treo đại tràng
ngang, nhìn rõ những khoảng vô mạch, dùng dao hoặc kéo mở mạc treo ở giữa
vùng vô mạch vào hậu cung mạc nối. Sau khi thăm dò xong, phải khâu kín lỗ
mở mạc treo.
3. Thì 3: Lau rửa dẫn lưu ổ bụng.
4. Thì 4: Đóng bụng.

5


Câu 3: Trình bày các thì kỹ thuật khâu lỗ thủng dạ dày – hành tá tràng?
1. Thì 1: Mở bụng: rạch da theo đường trắng giữa trên rốn. Bóc đê vết mổ.
Dùng Hartmann để banh vết mổ.
2. Thì 2: Thăm khám dạ dày (tá tràng) và tìm các lỗ thủng:
- Có thể thấy ngay lỗ thủng qua đó dịch và hơi phì ra.
- Có trường hợp lỗ thủng bé không tìm thấy, mà thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ
thủng, lau sạch màng đó đi sẽ thấy lỗ thủng nhỏ ở dưới.
3. Thì 3: Khâu lỗ thủng: cần phải dùng ngón tay đánh giá mức độ cứng của chỗ
có loét:
- Nếu chỗ loét non, mép mềm mại, lỗ thủng nhỏ thì có thể khâu kiểu chữ X rồi
khâu vùi.
- Nếu lỗ thủng to, mép xơ cứng ở gần môn vị: nên khâu bằng mối rời 2 lớp. Nếu
thấy chưa chắc thì đắp thêm mạc nối lớn lên chỗ khâu.
- Nếu lỗ thủng ở vùng ống môn vị hoặc sát môn vị thì khi khâu phải chú ý không
làm chít hẹp môn vị. Nếu không đảm bảo lưu thông thì nên làm thêm phẫu thuật

nốiv ị tràng.
- Nếu lỗ thủng quá to, bờ mủn nát không khâu được thì làm dẫn lưu kiểu
Newmann.
4. Thì 4: Kiểm tra lại dạ dày và lau rửa ổ bụng để tránh những ổ dịch tồn dư gây
nhiễm khuẩn, áp xe trong ổ bụng.
5. Thì 5: Đóng thành bụng: nếu mổ sớm chưa có viêm phúc mạc lan tỏa thì có
thể đóng kín bụng 2 lớp, nếu mổ muộn đã có viêm phúc mạc lan tỏa thì chỉ đóng
1 lớp, da để hở.

6


Câu 4: Ưu điểm của vết mổ đường trắng giữa? Kỹ thuật đóng thành bụng?
1. Ưu điểm của vết mổ đường trắng giữa:
- Không cắt đứt cơ, mạch máu, thần kinh.
- Mở rộng dễ, đặc biệt xuống dưới. Khi đó có thể khám nghiệm được dễ dàng
hầu hết các tạng trong ổ bụng.
- Phục hồi thành bụng dễ và sẹo chắc.
2. Kỹ thuật đóng thành bụng:
2.1. Đóng thành bụng theo từng lớp giải phẫu:
a) Chỉ định: Thực hiện cho các phẫu thuật vô trùng.
b) Kỹ thuật:
- Khâu phúc mạc và mạc ngang bằng đường khâu vắt hoặc mũi rời. Nhớ lộn
mép phúc mạc ra ngoài để tránh hiện tượng các tạng dính vào mặt trong vết mổ.
- Đóng lớp cân cơ bằng các mũi rời với chỉ không tiêu, chắc hoặc tiêu chậm.
- Nếu mỡ dưới da dày, khâu lớp này với chỉ Catgut.
- Khâu da với chỉ lanh. Chú ý cho 2 mép cắt của da ép sát vào nhau, và 2 mép da
không bị lệch.
c) Ưu nhược điểm:
- Ưu điểm: sẹo mổ rất chắc.

- Nhược điểm: dễ nhiễm trùng vì có nhiều khoảng chết giữa các lớp khâu.
2.2. Đóng thành bụng 2 hoặc 3 lớp:
- Khâu phúc mạc với lớp cân cơ cùng lúc bằng các mũi rời và chỉ to không tiêu
hoặc tiêu chậm.
- Khâu lớp mỡ dưới da bằng chỉ Catgut (với người có thành bụng mỏng thì
không cần lớp này).
- Khâu da với chỉ lanh hoặc nilon.
2.3. Đóng thành bụng 1 lớp:
a) Đóng thành bụng 1 lớp da hở:
* Chỉ định: trong các phẫu thuật nhiễm trùng như mổ viêm phúc mạc.
* Kỹ thuật:
- Khâu phúc mạc và cân cơ bằng các mũi rời với chỉ to không tiêu, chắc. Sau khi
thắt chỉ, không cắt cụt các đầu chỉ thừa mà để nguyên như vậy.
- Da để hở hoàn toàn.
- Thay băng hàng ngày. Sau 2 tuần lễ, sẹo phúc mạc cân cơ liền chắc, ta kéo
từng nốt chỉ ra để cắt rút bỏ hết. Sau khi cắt chỉ, da sẽ tự liền nhanh chóng, hoặc
có thể tiến hành khâu da thì 2 cho sẹo đẹp.
b) Đóng thành bụng 1 lớp da kín:
7


* Chỉ định: trong các phẫu thuật nhiễm trùng quá nặng hoặc tiên lượng tình
trạng bệnh nhân quá nặng, cần kết thúc nhanh chóng phẫu thuật.
* Kỹ thuật:
- Dùng kim chỉ to, không tiêu, hoặc chỉ kim loại khâu tất cả các lớp của thành
bụng 1 lúc: phúc mạc, cân cơ, da.
- Sau 2 tuần, lớp cân cơ liền chắc, tiến hành cắt rút hết chỉ đi. Sẹo mổ thường to
và xấu.

8

Câu 5: Chỉ định? Trình bày các thì kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu đường
hầm Witzel?
1. Chỉ định:
- Để nuôi dưỡng: khi cần nuôi dưỡng bệnh nhân nhưng đặt ống thông dạ dày
qua đường mũi – thực quản không thể thực hiện được hoặc gây nguy hiểm.
- Để dẫn lưu dịch dạ dày, tá tràng trong 1 thời gian ngắn sau phẫu thuật nếu
không thể đưa ống thông vào dạ dày qua đường mũi – thực quản.
2. Các thì kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu đường hầm Witzel:
- Thì 1: Mở bụng:
+ Rạch da thành bụng dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to bên trái, dài 8 – 10cm, đầu
trên đường rạch sát bờ sườn trái, hoặc theo đường trắng giữa trên rốn.
+ Rạch tổ chức dưới da theo đường rạch da.
+ Rạch cân trắng bằng đường rạch da.
+ Tạo nếp phúc mạc và mở phúc mạc ngắn hơn đường rạch da ở 2 đầu vết mổ
0,5 – 1cm.
- Thì 2: Tìm vị trí và đặt ống thông vào dạ dày:
+ Tìm dạ dày, kéo dạ dày ra, dùng 3 kìm Chaput kẹp vào mặt trước phình vị lớn
nơi xuất phát nhu động dạ dày, tạo thành 1 tam giác đều với cạnh 1,5 – 2cm.
Khâu mối túi thanh mạc – cơ bằng chỉ không tiêu quanh 3 kẹp răng chuột, chọc
1 lỗ thủng nhỏ giữa vòng khâu đó bằng dao nhọn, kẹp giữ mép niêm mạc, hút
bớt dịch dạ dày ra không để dịch trào vào ổ bụng.
+ Đưa đầu ống thông vào dạ dày qua lỗ thủng (dùng ống Nelaton cỡ 20 – 22,
đầu ống thông có cắt mở thêm 1 lỗ nữa đối diện với lỗ đã có, buộc 1 sợi chỉ
catgut ở ống thông cách đầu ống thông 3 – 4cm).
- Thì 3: Cố định ống thông và tạo đường hầm:
+ Khâu buộc cố định ống thông vào mép lỗ thủng dạ dày bằng sợi chỉ catgut nói
trên.
+ Thắt mối túi: lưu ý đẩy ống thông vào để niêm mạc lộn vào trong.

+ Khâu tạo 1 đường hầm thanh mạc cơ ở thành dạ dày, xung quanh ống thông
(đường hầm Witzel): ép sát ống thông vào mặt trước dạ dày, khâu thanh mạc cơ
9


2 bên ống thông sao cho phủ kín lên ống thông, bằng chỉ không tiêu, khâu rời
hoặc khâu vắt, đường hầm dài 6 – 8cm, chú ý khâu đủ kín để dịch dạ dày không
rò ra ngoài.
- Thì 4: Cố định dạ dày vào thành bụng và đóng thành bụng:
+ Đưa đầu ngoài của ống thông ra ngoài ổ bụng qua lỗ đối chiếu.
+ Khâu đính dạ dày vào thành bụng:
. Khâu 2 mũi chỉ không tiêu vào cuối và giữa đường hầm với vào phúc mạc
thành và mạc ngang vị trí cố định đường hầm.
. Dùng chỉ không tiêu, khâu thành dạ dày quanh chân ống thông vào phúc mạc
thành và mạc ngang vị trí ống thông chui ra ngoài.
+ Đóng thành bụng theo nguyên tắc chung: 2 lớp hoặc 3 lớp.
+ Khâu cố định ống thông vào da.
+ Sau 24 giờ có thể cho bệnh nhân ăn qua ống thông.
+ Thời gian để ống thông phụ thuộc vào yêu cầu nuôi dưỡng, nhưng chỉ nên để
ống thông 20 ngày. Sau khi rút ống thông hoặc ống thông bị tuột thì đường hầm
Witzel sẽ bịt kín lỗ thông dạ dày. Lần bơm dịch dinh dưỡng sau sẽ đặt lại ống
thông, sau đó lại rút ống thông ra.

10


Câu 6: Trình bày các thì kỹ thuật nối vị tràng qua mạc treo đại tràng
ngang?
Nối vị tràng là phẫu thuật tạo nên 1 miệng nối thông từ dạ dày sang hỗng
tràng.

Các thì kỹ thuật nối vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang:
1. Thì 1: Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn. Bóc đê vết mổ. Dùng
Hartmann banh rộng vết mổ.
2. Thì 2: Thăm dò, đánh giá tình trạng tổn thương.
3. Thì 3: Khâu nối:
- Chuẩn bị khâu nối:
+ Nâng đại tràng ngang lên để làm căng mạc treo, tìm vùng vô mạch để rạch mở
mạc treo đại tràng ngang bằng 1 đường dọc từ phía ruột tới phía gốc mạc treo
dài 8 – 10cm.
+ Qua chỗ mở mạc treo đại tràng ngang vào hậu cung mạc nối, dùng 2 kìm
Chaput cặp vào mặt sau dạ dày ở chỗ định đặt miệng nối cách nhau 7 – 8cm và
cách bờ cong lớn 2cm, kìm phía môn vị cách môn vị 3 – 5cm.
+ Cố định mép sau của đường rạch mạc treo đại tràng ngang với mặt sau dạ dày
phía trên miệng nối 1 – 2cm và 2 – 3 mũi chỉ rời.
+ Tìm đoạn đầu của hỗng tràng được cố định vào thành sau bởi mạc Treitz.
+ Dùng 2 kìm Chaput cặp vào má bên của quai hỗng tràng cách nhau 7 – 8cm,
để quai đến gần bờ cong lớn, rồi áp sát vào chỗ định nối của dạ dày thuận chiều
với nhu động của dạ dày.
- Khâu thanh mạc cơ dạ dày với hỗng tràng phía sau miệng nối bằng chỉ lanh.
- Mở dạ dày và hỗng tràng:
+ Dùng 2 clamp mềm kẹp dạ dày và hỗng tràng để chặn dịch chảy ra.
+ Rạch thanh mạc cơ dạ dày dài 6 – 7 cm cách đều đường khâu khoảng 5mm,
gặp các mạch máu ở trong thành dạ dày thì khâu cầm máu hoặc kẹp buộc. Mở
niêm mạc 1 lỗ rồi hút dịch dạ dày, sau mở rộng ra tiếp bằng kéo.
+ Rạch hỗng tràng tương tự như rạch dạ dày.
- Khâu vắt hoặc khâu mũi rời toàn thể mặt sau miệng nối dạ dày hỗng tràng
bằng chỉ catgut.
- Khâu lớp toàn thể mặt trước, vùi niêm mạc vào trong.
- Tháo kìm clamp mềm kẹp dạ dày và hỗng tràng, lau sạch dịch, máu, lấy bỏ
gạc, thay găng tay và các dụng cụ dùng đã bẩn.

- Khâu lớp thanh mạc cơ của dạ dày và hỗng tràng ở mặt trước miệng nối.
- Khâu đính mép trước đường rạch mạc treo đại tràng ngang vào dạ dày phía
trên miệng nối khoảng 1 – 2cm.
4. Thì 4: Kết thúc cuộc mổ. Khâu đóng thành bụng 2 hoặc 3 lớp.

11


Câu 7: Trình bày các thì kỹ thuật mổ thoát vị bẹn thường.
Thoát vị bẹn là tình trạng tạng trong ổ bụng đội lá phúc mạc chui ra ống
bẹn qua 1 điểm yếu của thành bụng.
1. Thì 1: Rạch da: Rạch ra dài 10 – 12cm (tùy thuộc vào lớp mỡ dưới da) bắt
đầu từ lỗ bẹn ngoài, đường rạch xiên lên trên và ra ngoài, theo đường phân giác
tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và dây cung đùi. Rạch qua da đến lớp mỡ dưới da,
kẹp cầm máu.
2. Thì 2: Rạch cân cơ chéo lớn theo chiều dài đường rạch da. Tay trái cầm kẹp
phẫu tích nâng mép trên của đường rạch cân, tách ở mép sau của nó để lộ các
thớ của cơ chéo nhỏ phần thịt ở ngoài, phía trong là gân kết hợp, tách mép dưới
bằng 1 dụng cụ từ đầu cho đến dây cung đùi và gai mu. Dùng 2 Kocher kẹp 2
mép của cân cơ chéo lớn và rạch rộng ta sẽ thấy thừng tinh và bao thoát vị ở
giữa gân kết hợp ở trên và dây cung đùi ở dưới.
3. Thì 3: Tìm và phẫu tích bao thoát vị: Trong thoát vị xiên ngoài bao thoát vị
nằm trong bao xơ chung.
- Rạch nhẹ dọc bao xơ chung từ trên xuống dưới ở trong lớp mỡ vàng sẽ tìm
thấy bao thoát vị là 1 màng trắng mỏng hoặc dày.
- Phẫu tích bao thoát vị: phẫu thuật viên lấy 1 pince không có mấu kẹp lấy bao
thoát vị gần lỗ bẹn sâu, giao cho phụ mổ giữ, sau đó phẫu thuật viên dùng kẹp
phẫu tích không mấu kẹp đối diện tạo thành 1 nếp qua đó dùng dao để rạch nhẹ
lên bao thoát vị. Dùng dao hoặc kéo rạch rộng bao thoát vị để khám nghiệm nội
dung trong của nó. Nếu trong đó có ruột hoặc mạc nối thì đẩy nhẹ vào ổ bụng,

dùng 1 bấc gạc dài cho vào lỗ bẹn sâu để ruột không rơi xuống. Sau đó tiến hành
phẫu tích bao thoát vị.
- Dùng ngón trỏ bàn tay trái cho vào bao thoát vị đến tận đáy của bao, cong
ngón tay thành móc; tay phải cầm 1 miếng gạc có tẩm huyết thanh vuốt nhẹ lên
bao thoát vị để tách nó với các thành phần của thừng tinh, tránh làm rách các
tĩnh mạch của thừng tinh. Tách cho đến tận cổ của bao thoát vị (lỗ bẹn sâu).
4. Thì 4: Thắt và cắt bao thoát vị: khi phẫu tích đến lỗ bẹn sâu, dùng kim cong
và chỉ lanh khâu xuyên qua cổ bao thoát vị sát lỗ bẹn sâu, dùng sợi chỉ lanh buộc
12


thắt ½ bao thoát vị, cũng sợi chỉ ấy buộc nốt nửa còn lại của bao thoát vị. Sau đó
cắt bao thoát vị dưới nút chỉ.
5. Thì 5: Khâu phục hồi thành bụng: có 2 phương pháp: khâu trước thừng tinh
và khâu sau thừng tinh:
- Khâu trước thừng tinh:
+ Lớp sâu: khâu bờ của cung đùi với bờ dưới của cơ chéo nhỏ và cơ ngang, và
gân kết hợp góc trong bằng 4 – 5 mũi chỉ rời, ở góc trong khi khâu không làm
hẹp chỗ thừng tinh đi qua.
+ Lớp nông: khâu 2 mép cơ chéo lớn bằng các mũi chỉ rời không tiêu.
- Khâu sau thừng tinh:
+ Lớp sâu: kéo thừng tinh ra phía trước, khâu bờ sau của cung đùi với bờ dưới
cơ chéo nhỏ, cơ ngang và gân kết hợp bằng 4 – 5 mũi chỉ rời, chú ý không làm
hẹp lỗ trên và lỗ dưới nơi thừng tinh đi qua.
+ Lớp nông: khâu 2 mép cơ chéo lớn bằng các mũi chỉ rời.
6. Thì 6: Khâu da bằng các mũi chỉ rời, không tiêu.

13

Câu 8: Thế nào là khâu nối ống tiêu hóa đảm bảo tốt? Các cách khâu lỗ
thủng ống tiêu hóa?
1. Khâu nối ống tiêu hóa đảm bảo tốt phải:
- Đảm bảo đường khâu miệng nối liền dính tốt.
- Không gây hẹp, tắc lưu thông.
- Đường khâu phải đủ chắc: không quá thưa, quá lỏng hoặc quá chặt.
- Đường khâu phải cầm được máu tốt.
- Đường khâu phải đúng chiều nhu động.
2. Các cách khâu lỗ thủng ống tiêu hóa:
2.1. Khâu 1 lớp: khâu thanh mạc – cơ.
- Thường áp dụng cho các lỗ thủng nhỏ có kích thước 5mm – 1cm.
- Trình tự kỹ thuật:
+ Khâu 2 mũi cơ sở ở 2 đầu đường khâu, không cắt cụt chỉ để kéo căng.
+ Cầm máu mép khâu.
+ Khâu nối 2 mép ruột bằng các mũi chỉ rời 1 lớp thanh cơ.
- Ưu điểm: đường khâu mềm mại, không cộm, ít bị phù nề, không làm hẹp ống
tiêu hóa, không gây hoại tử các mô của đường khâu và không có khoảng trống
nhiễm khuẩn.
- Nhược điểm: mất thời gian, phẫu thuật viên phải rất tỉ mỉ, cẩn thận, đường
khâu không có tác dụng cầm máu và không chắc.
2.2. Khâu 2 lớp:
- Lớp trong khâu toàn thể.
- Lớp ngoài khâu thanh mạc – cơ để vùi lớp khâu toàn thể.
- Ưu điểm: đường khâu chắc, cầm máu tốt.
- Nhược điểm: dễ gây hẹp, tắc miệng nối, dính quanh miệng nối, sẽ làm cho
đường khâu có sẹo cứng và thô.
2.3. Cách khâu lỗ thủng nhỏ: khâu bằng mũi chữ X, mũi túi hay mũi rời bằng chỉ
lanh.
2.4. Cách khâu lỗ thủng lớn: không được quá 2/3 chu vi khẩu kính của ruột thì
mới được khâu, phải khâu 2 lớp:

- Lớp 1: khâu toàn thể bằng mũi rời với chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm.
- Lớp 2: khâu thanh cơ bằng mũi vắt hoặc mũi rời với chỉ không tiêu.
2.5. Cách khâu lỗ thủng ngang: khâu 2 lớp:
- Lớp 1: khâu toàn thể.
- Lớp 2: khâu thanh cơ.
Với lỗ thủng dọc thì khâu 2 mũi cơ sở ở 2 bên thành vết thương rồi kéo
thành lỗ thủng ngang, sau đó khâu như khâu lỗ thủng ngang.
Với lỗ thủng chéo thì khâu 2 mũi cơ sở không đối xứng rồi kéo thành lỗ
thủng ngang, sau đó khâu như khâu lỗ thủng ngang.
14


Câu 9: Các thì kỹ thuật cắt nối ruột tận – tận 1 lớp? Kể tên chỉ định của
phương pháp?
1. Các thì kỹ thuật cắt nối ruột tận – tận 1 lớp:
1.1. Thì 1: Mở bụng theo đường trắng giữa, bóc đê vết mổ. Dùng Hartmann để
banh rộng vết mổ.
1.2. Thì 2: Cắt mạc treo và cắt ruột:
- Cắt mạc treo: rạch thủng mạc treo ở 2 bên động mạch nuôi đoạn ruột định cắt.
Dùng 2 pince kẹp động mạch rồi cắt động mạch ở giữa 2 pince. Sau đó dùng chỉ
không tiêu buộc 2 đầu mạch máu và tháo bỏ 2 pince. Tiếp tục làm như vậy đối
với các nhánh nhỏ chi phối đoạn ruột định cắt.
- Cắt ruột: dùng 4 clamp mềm để kẹp ruột: mỗi đầu giới hạn cắt dùng 2
clamp kẹp cách nhau 1 – 1,5cm. Cắt ruột giữa 2 clamp.
- Sát khuẩn miệng nối bằng cồn trắng.
- Khâu cầm máu miệng nối bằng mũi rời hoặc mũi chữ X.
1.3. Thì 3: Khâu nối ruột: khâu 1 lớp: khâu lớp thanh mạc – cơ:
- Khâu lớp thanh mạc – cơ mặt sau trước:
+ Gióng 2 đầu ruột bờ mạc treo vào bờ mạc treo, bờ tự do vào bờ tự do.
+ Khâu mũi chỉ làm mốc ở bờ tự do và bờ mạc treo.

+ Khâu thanh mạc – cơ mặt sau từ bờ tự do đến bờ mạc treo bằng mũi rời với
chỉ lanh.
- Khâu lớp thanh mạc – cơ mặt trước sau: Khâu thanh mạc – cơ từ bờ mạc treo
đến bờ tự do bằng mũi rời với chỉ lanh.
1.4. Thì 4: Kiểm tra miệng nối: có 2 cách:
- Cách 1: Dùng 2 ngón tay đưa nhẹ vào nhau ở 2 đầu vòng nối giống như cầm
vào vòng nhẫn.
- Cách 2: Dồn hơi.
1.5. Thì 5: Khâu tăng cường 2 góc bờ mạc treo 1 mũi chữ U hoặc chữ X bằng
chỉ lanh.
1.6. Thì 6: Kiểm tra gạc, dụng cụ, lau rửa ổ bụng và đóng bụng 2 hoặc 3 lớp.
2. Chỉ định:
- Khi khẩu kính của ruột đủ rộng.
- Khẩu kính của 2 đầu ruột phải tương đối bằng nhau.
- Tổ chức ở đầu ruột được nuôi dưỡng tốt đảm bảo cho đường khâu liền chắc.

15


Câu 10: Các thì kỹ thuật cắt nối ruột bên – bên 2 lớp? Kể tên chỉ định của
phương pháp?
1. Các thì kỹ thuật cắt nối ruột bên – bên 2 lớp:
1.1. Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, bóc đê vết mổ.
1.2. Thì 2: Cắt mạc treo và cắt ruột, khâu kín 2 đầu:
- Cắt mạc treo: rạch thủng mạc treo ở 2 bên động mạch nuôi đoạn ruột định cắt.
Dùng 2 pince kẹp động mạch rồi cắt động mạch ở giữa 2 pince. Sau đó dùng chỉ
không tiêu buộc 2 đầu mạch máu và tháo bỏ pince. Tiếp tục làm như vậy đối với
các nhánh nhỏ chi phối đoạn ruột định cắt.
- Cắt ruột: dùng 4 clamp mềm để kẹp ruột: mỗi đầu giới hạn cắt dùng 2
clamp kẹp sát nhau. Sau đó dùng dao hoặc kéo cắt giữa 2 clamp.

- Khâu kín 2 đầu ruột: có 2 phương pháp:
+ Phương pháp Mayo: khâu vắt thanh mạc – cơ.
+ Phương pháp Toupet: khâu thanh mạc cơ bằng mũi rời hoặc kiểu chữ U.
1.3. Thì 3: Khâu nối ruột:
- Gióng 2 quai ruột với nhau theo đúng chiều nhu động, lấy chiều dài mỗi quai
ruột từ 7 – 8cm.
- Khâu thanh mạc – cơ 2 quai ruột với nhau ở phía sau miệng nối, khâu vắt hoặc
khâu rời bằng chỉ lanh.
- Mở 2 quai ruột:
+ Dùng 2 clamp mềm kẹp 2 quai ruột để chặn dịch chảy ra.
+ Mỗi quai ruột: Rạch thanh mạc cơ dài 6 – 7 cm cách đều đường khâu khoảng
5mm. Mở niêm mạc 1 lỗ rồi hút dịch, sau mở rộng tiếp bằng kéo.
- Khâu vắt toàn thể mặt sau miệng nối bằng chỉ catgut. Có thể khâu mũi rời.
- Khâu lớp toàn thể mặt trước, vùi niêm mạc vào trong.
- Tháo 2 clamp mềm kẹp 2 quai ruột, lau sạch dịch, máu, lấy bỏ gạc, thay găng
tay và các dụng cụ dùng đã bẩn.
- Khâu lớp thanh mạc cơ của 2 quai ruột ở mặt trước miệng nối.
1.4. Thì 4: Kết thúc cuộc mổ. Khâu đóng thành bụng 2 hoặc 3 lớp.
2. Chỉ định:
- Khi khẩu kính 2 đầu ruột quá so le nhau.
- Ruột quá bé.
- Mạch nuôi nghèo nàn.
- Thành ruột mỏng yếu.
- Mạc treo bờ ruột quá dày.
16


Câu 11: Các đường mổ thành bụng vào gan? Nguyên tắc? Kỹ thuật khâu
gan?
1. Các đường mổ thành bụng vào gan:

- Đường rạch thẳng giữa bụng trên rốn.
- Đường rạch xiên dưới bờ sườn phải.
- Đường rạch ngang bụng kiểu Sprengel.
2. Nguyên tắc:
- Đường rạch tùy theo tình trạng thương tích của gan.
- Kim khâu gan loại cong to, đầu tù, chỉ tiêu to mềm.
- Xử lý tùy mức độ tổn thương, bảo tồn tối đa nhu mô gan.
- Phẫu thuật phải đạt được làm ngừng chảy máu và lấy bỏ tổ chức gan bị dập nát
không còn mạch nuôi dưỡng. Sử dụng các mũi chữ U, khâu hết đáy vết thương.
- Giảm áp đường mật, tránh rò dịch mật với tổn thương lớn.
- Với các tổn thương lớn, huyết động không ổn định cần hồi sức tích cực, truyền
máu và xử trí tổn thương gan tại các tuyến chuyên khoa.
3. Kỹ thuật khâu gan:
3.1. Vết rách gan nhỏ máu đã ngừng chảy: không cần khâu, chỉ dẫn lưu.
3.2. Máu tụ dưới bao: mở bao gan lấy máu tụ, tìm tổn thương gan nằm dưới bao
máu tụ để xử trí.
3.3. Vết thương đều đặn, ít dập nát:
- Khâu mũi riêng, kiểu chữ U, từ cách mép vết thương 1,5 – 2cm, qua đáy vết
thương sang cách mép bên kia cùng khoảng cách. Lấy cả bao gan.
- Rít chỉ vừa đủ ráp 2 bờ vết thương vào nhau, không làm rách thêm nhu mô
gan.
3.4. Vết thương không đều, dập nát nhiều, chảy máu nhiều:
- Hớt lọc vết thương.
- Lấy hết máu cục, chất bẩn.
- Cầm máu các đầu mạch máu đang chảy và thắt các ống mật đang chảy dịch
mật.
- Có thể nhét độn mạc nối vào vết thương.
- Khâu vết thương.
3.5. Vết thương mất 1 mảnh lớn gan:
- Hớt lọc làm đều bờ vết thương.

- Cầm máu và thắt các ống mật nếu lộ ra.
- Trùm mạc nối lớn lên vết thương, khâu các mũi chỉ đính mạc nối vào vết
thương.
- Có thể dùng spongel, surgicel hay chèn gạc, sau 48 – 72 giờ rút dần.
17


3.6. Vết thương xuyên gan sâu:
- Mở rộng lỗ vào.
- Lấy dị vật, máu cục.
- Cầm máu và thắt các ống mật.
- Chèn gạc.
3.7. Tổn thương tĩnh mạch gan lớn: cặp tạm thời cuống gan tìm tổn thương để
khâu, dùng sonde Forgarty bít chẹn lỗ trên và lỗ dưới chỗ rách để khâu tĩnh
mạch rách.
3.8. Vết thương gan dập nát rộng và vấn đề cắt gan:
- Trong trường hợp vết thương gan dập nát rộng không giữ được dễ hoại tử,
chảy máu có chỉ định cắt gan từng phần.
- Kỹ thuật:
+ Cắt phần gan nát.
+ Cầm máu và thắt các ống mật.
+ Khâu phủ mạc nối lớn lên mặt cắt.
+ Chèn gạc, rút sau 48 giờ.
+ Đặt drain dưới gan.
Với các tổn thương gan lớn, sau khi khâu vết thương cần hạn chế rò dịch mật
bằng dẫn lưu túi mật hoặc ống mật chủ.
Kiểm tra các tạng khác và xử lý tổn thương.

18

Câu 12: Trình bày các thì kỹ thuật mổ dẫn lưu túi mật?
1. Thì 1:
Mở thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn hoặc đường hạ sườn phải.
2. Thì 2:
- Che phủ bảo vệ vết mổ.
- Banh rộng vết mổ.
- Tìm túi mật.
- Thăm dò đường mật và quyết định xử trí.
3. Thì 3: Tiến hành phẫu thuật chính thức:
- Nếu túi mật căng to dùng kim trocart, có lắp ống cao su dài chọc hút bớt mật ra
ngoài.
- Khâu 3 mối chỉ căng ở đáy túi mật.
- Khâu mối túi xung quanh 3 mối chỉ căng.
- Che phủ bảo vệ vết mổ ở bụng và các tạng lân cận cho thật cẩn thận.
- Rút kim trocart ra và luồn ống thông petze đã chuẩn bị vào túi mật.
- Cố định ống thông vào lỗ thủng ở đáy túi mật.
- Thắt mối túi.
- Khâu tăng cường.
4. Thì 4:
- Kiểm tra kỹ thuật khâu cầm máu.
- Kiểm tra lau sạch ổ bụng.
- Cố định đáy túi mật ở xung quanh ống thông lên thành bụng.
- Nếu mở theo các đường ở hạ sườn phải thì đưa ra cố định ngay trên vết mổ.
- Nếu mở theo đường trắng giữa thì làm lỗ đối chiếu sang hạ sườn phải, chỗ xuất
chiếu đáy túi mật ra thành bụng trước.
- Đóng thành bụng theo 2 hay 3 lớp.
- Cố định ống thông vào da bụng.
- Nối dài ống thông, cho vào lọ kín vô trùng để theo dõi dịch mật chảy ra.

19


Câu 13: Chỉ định mở khí quản? Trình bày các thì kỹ thuật mở khí quản?
1. Chỉ định mở khí quản:
1.1. Chỉ định chủ yếu:
Ngạt thở do cản trở đường hô hấp trên, đặc biệt là chướng ngại ở vùng
thanh khí quản như:
- Vết thương, chấn thương vùng hàm hầu thanh khí quản gây phù nề, chèn ép.
- Trong các bệnh nội khoa cấp tính như bạch hầu, cơn co thắt thanh quản trong
uốn ván.
- Tắc nghẽn đường thở, suy hô hấp mạn tính.
- Suy giảm đào thải chất tiết đường thở.
- Bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy dài ngày.
- Không đặt được nội khí quản do: polip thanh quản che lấp khí quản, bạch hầu
thanh quản có nhiều màng giả, co thắt thanh quản dữ dội…
- Các bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ kèm theo.
- Thông khí dài ngày do bệnh: bại liệt co liệt cơ hô hấp, uốn ván, nhược cơ nặng.
1.2. Các chỉ định khác: nhằm giải quyết các trạng thái suy hô hấp cấp tính hay
mạn tính như:
- Trong các bệnh ung thư vòm họng, hầu, thanh – khí quản giai đoạn cuối.
- Các chấn thương ngực lớn, gãy nhiều xương sườn tạo thành mảng sườn di
động, vết thương ngực hở, tràn khí màng phổi gây ngạt thở nặng.
- Trong các tổn thương trung khu hô hấp gây suy hô hấp như u não, chấn thương
sọ não, vết thương sọ não…
- 1 số chỉ định cân nhắc: viêm màng não có hôn mê, tai biến mạch não, viêm não
cấp…
2. Các thì kỹ thuật mở khí quản:
2.1. Thì 1: Rạch các phần mềm trước khí quản và bộc lộ khí quản:
- Xác định các mốc giải phẫu trước khi rạch: sụn giáp, màng giáp nhẫn, sụn

nhẫn, khí quản, eo tuyến giáp.
- Ngón 1 và 3 tay trái đặt ở 2 bên sụn giáp để cố định thanh quản, ngón 2 tìm
sụn nhẫn và tìm bờ dưới của nó.
- Rạch da: rạch da theo đường chính giữa cổ, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, dài 3
– 5cm. Có thể rạch da theo nếp nhăn da cổ, khoảng dưới vòng sụn khí quản thứ
2 hoặc thứ 3, đường rạch ngang dài 2 – 3cm.
- Sau khi rạch da và lớp mỡ dưới da sẽ thấy đường trắng giữa, bóc tách cân, cơ
vùng cổ trước theo đường giữa bộc lộ khí quản: dùng dao rạch hoặc bóc tách
từng lớp. Người phụ mổ lấy 2 Farabeuf để banh 2 mép vết mổ, làm lộ khí quản.
20


Bóc tách eo tuyến giáp khỏi khí quản, dùng Farabeuf vén tuyến giáp lên trên
hoặc xuống dưới để làm lộ vòng sụn khí quản thứ 2 và 3, có thể xẻ eo tuyến giáp
để bộc lộ khí quản. Nếu gặp các tĩnh mạch cũng banh theo. Nếu chúng cản trở
thì kẹp và cắt chúng giữa 2 pince.
2.2. Thì 2: Rạch khí quản:
Phẫu thuật viên cầm giới hạn độ dài mũi dao và chọc sâu vào khí quản
5mm, rạch đứt sụn khí quản và niêm mạc theo đường giữa, hoặc mở cửa cổ.
Đường rạch dài 1,5 – 2cm. Không khí lọt ngay vào khí quản, gây nên 1 tiếng rít
sâu, sau đó thì thở hắt ra. Lúc này phẫu thuật viên lấy ngón 2 tạm thời bịt lỗ rạch
khí quản để tránh máu lọt vào sâu trong khí quản.
2.3. Thì 3: Lắp canuyn vào theo thứ tự:
- Dùng kìm nong 3 chạc để mở rộng lỗ rạch khí quản, nếu không có kìm nong 3
chạc thì thay bằng pince cong không mấu.
- Cầm canuyn thẳng góc với khí quản, chiều lõm hướng về phía người mổ sau
đó đưa canuyn vào khí quản bằng 3 động tác:
+ Luồn nghiêng đầu canuyn để dễ vào trong khí quản.
+ Quay canuyn 90o sao cho chiều lõm canuyn hướng ra phía trước, đầu canuyn
hướng xuống phía phổi.

+ Đẩy nhẹ canuyn xuống phía phổi cho hết cỡ rồi rút bỏ nhanh nòng canuyn để
bệnh nhân thở. Cho ống trong vào thay thế nòng vừa rút ra.
2.4. Thì 4: Kết thúc cuộc mổ:
- Cầm máu.
- Khâu hẹp bớt phần mềm phía trên và phía dưới canuyn. Để tránh tràn khí dưới
da, không nên khâu da quá khít phía dưới chân canuyn.
- Chèn lót gạc quanh vết mổ.
- Buộc dây vòng quanh cổ để cố định canuyn.

21


Câu 14: Trình bày các thì kỹ thuật mổ cắt ruột thừa viêm?
1. Thì 1: Mở thành bụng theo đường Mac-Burney:
- Rạch da theo đường Mac-Burney là đường thẳng vuông góc với đường nối gai
chậu trước trên bên phải với rốn tại điểm giữa, 1/3 đường rạch ở trên, 2/3 đường
rạch ở dưới của đường nối gai chậu trước trên bên phải với rốn. Đường rạch dài
6 – 8cm.
- Mở cân cơ chéo lớn theo hướng rạch da: rạch thủng cân 1 lỗ rồi mở rộng bằng
kéo, banh rộng vết mổ.
- Mở cơ chéo bé theo hướng thớ cơ: kẹp cơ chéo bé bằng 2 kìm Chaput cách
nhau 1 – 2cm ở 2 bên đường định rạch. Người phụ cầm 1 kìm và phẫu thuật viên
cầm 1 kìm, đồng thời nâng cao lên làm thành 1 nếp cơ. Lấy dao rạch nhẹ lên nếp
cơ này theo hướng thớ cơ và dùng kéo mở rộng về 2 phía.
- Mở cơ ngang bụng, mạc ngang, phúc mạc: cũng làm như trên đối với cơ ngang
bụng và mạc ngang. Vào tới phúc mạc dùng 2 pince kẹp vào phúc mạc và nhấc
lên tạo nếp phúc mạc, dùng tay kiểm tra xem phía dưới có ruột dính không, sau
đó dùng dao rạch.
- Bóc đê vết mổ: dùng Kocher kẹp mép phúc mạc 2 bên với khăn mổ nhỏ.
2. Thì 2: Tìm ruột thừa:

- Banh rộng vết mổ: dùng Hartmann.
- Tìm manh tràng – ruột thừa:
+ Dùng meche đẩy ruột và mạc nối ra xa vùng ruột thừa.
+ Tìm đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc. Dùng
Babcock kẹp ruột thừa, sau đó nhẹ nhàng dùng meche bộc lộ ruột thừa.
+ Dùng pince kẹp mạc treo ruột thừa ở gần ngọn ruột thừa để giữ ruột thừa.
Trường hợp ruột thừa mọng mủ hoặc đã vỡ thì dùng kìm Chaput kẹp sát gốc
ruột thừa.
3. Thì 3: Cắt ruột thừa:
- Cắt ruột thừa xuôi dòng: cắt động mạch mạc treo ruột thừa trước sau đó mới
cắt ruột thừa:
+ Bộc lộ cắt mạc treo ruột thừa: Khi không nhìn rõ mạch máu mạc treo ruột thừa
thì dùng 2 pince cong không mấu kẹp mạc treo ruột thừa, cắt đứt mạc treo ruột
thừa giữa 2 pince, buộc các mạch máu rồi tháo pince. Cứ như thế giải phóng tiếp
từ ngọn đến gốc ruột thừa. Nếu nhìn rõ mạch máu thì dùng pince bóc tách chọc
thủng mạc treo ruột thừa ở sát gốc ruột thừa, đưa qua lỗ thủng 1 sợi chỉ để buộc
mạch máu nuôi ruột thừa, cắt mạc treo về phía ruột thừa để giải phóng ruột
thừa.
22


+ Cắt ruột thừa: Dùng pince thứ nhất kẹp sát gốc ruột thừa, pince thứ 2 kẹp sát
pince thứ nhất tiếp đến pince thứ 3. Khi kẹp pince thứ 3 thì tháo pince số 2. Cắt
ruột thừa ngay sát phía dưới pince thứ 3. Quay cán dao chấm iod vào gốc ruột
thừa, khâu hoặc buộc gốc ruột thừa bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm. Có thể
khâu vùi gốc ruột thừa hoặc không. Rút bỏ gạc cách ly ổ mổ, dùng gạc lau sạch
vùng ổ mổ phía trước, sau đó lau sạch túi cùng Douglas và rãnh đại tràng phải.
Kiểm tra 60cm hồi tràng tìm túi thừa Meckel, nếu có thì cắt bỏ.
- Cắt ruột thừa ngược dòng: cắt ruột thừa trước khi cắt động mạch mạc treo ruột
thừa.

4. Thì 4: Khâu phục hồi thành bụng: khâu 4 lớp:
- Khâu phúc mạc bằng mối rời hoặc mối túi bằng chỉ tiêu chậm, phải lộn được
phúc mạc ra ngoài.
- Khâu đóng lớp cơ sâu: khâu mũi rời hoặc khâu vắt.
- Khâu đóng cân cơ chéo lớn: khâu mũi rời hoặc khâu vắt.
- Nếu lớp mỡ dưới da dày có thể khâu thêm lớp mỡ bằng chỉ catgut.
- Khâu da: nên khâu bằng các mũi rời với chỉ lanh.

23


Câu 15: Chỉ định? Nguyên tắc? Trình bày các thì kỹ thuật dẫn lưu tối thiểu
khoang màng phổi?
1. Chỉ định:
- Chấn thương, vết thương ngực có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi.
- Viêm mủ khoang màng phổi trường diễn (những trường hợp chọc hút khoảng
10 – 15 ngày không có kết quả).
- Sau phẫu thuật lồng ngực: cắt u phổi, cắt kén khí.
- Tràn dịch nhiều, tái diễn sau chọc hút.
2. Nguyên tắc: vô khuẩn, kín, 1 chiều, hút áp lực âm liên tục (-20 đến –
30cmH2O).
- Điều trị ở những nơi từ tuyến huyện trở lên có điều kiện chăm sóc phẫu thuật.
- Trước khi mở dẫn lưu phải được chụp X quang để xác định vị trí của túi mủ,
phải chọc thăm dò trước.
- Vị trí:
+ Dẫn lưu qua khoang liên sườn 4 – 5- 6 đường nách giữa đối với tràn máu –
tràn khí màng phổi lượng vừa hoặc ít, tràn máu, dịch màng phổi đơn thuần.
+ Dẫn lưu qua khoang liên sườn 2 đường giữa đòn đối với tràn khí màng phổi
đơn thuần.
+ Dẫn lưu cả 2 nơi: đối với tràn máu – tràn khí màng phổi lượng nhiều.

- Không nên mở khoang màng phổi ở chỗ thấp nhất của ổ mủ hoặc ổ máu.
3. Các thì kỹ thuật:
3.1. Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu qua dùi Trocart:
- Thì 1: Rạch da, cơ: rạch da dài 1 – 2cm theo bờ trên xương sườn dưới. Sau đó,
chọc mũi dao nhẹ nhàng qua cơ để vào sát màng phổi.
- Thì 2: Chọc dùi Trocart vào khoang màng phổi.
- Thì 3: Đặt ống dẫn lưu:
+ Tháo nòng dùi và đút đầu ống dẫn lưu đã được kẹp pince ở phía đuôi qua vỏ
dùi vào khoang màng phổi. Đẩy ống dẫn lưu vào sâu cho tới khi lỗ mắt ngoài
cùng của đoạn đầu ống lọt hẳn vào khoang màng phổi.
+ Giữ ống dẫn lưu tại chỗ, dùng pince thứ 2 kẹp vào ống ở sát da, tháo pince thứ
nhất rồi rút bỏ dùi.
- Thì 4: Kết thúc:
+ Cố định ống dẫn lưu vào da thành ngực bằng 2 mối khâu rời, khâu 1 sợi chỉ
chờ để buộc lỗ sau khi rút ống dẫn lưu.
+ Đưa bệnh nhân về buồng, nối ống dẫn lưu với hệ thống ống dẫn và mở kẹp để
hệ thống ống dẫn lưu hoạt động.
3.2. Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu bằng pince:
24


- Thì 1: Rạch da, cơ: Rạch da dài 2cm theo bờ trên của xương sườn dưới. Dùng
pince cong tách cơ thành ngực, tách thủng lá thành màng phổi, khi có máu hoặc
dịch trào ra hoặc hơi xì ra là chứng tỏ đã vào đúng khoang màng phổi.
- Thì 2: Đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi: Mở rộng mỏ kìm, qua khe hở
đó luồn đầu ống dẫn lưu vào khoang màng phổi. Đẩy đầu ống dẫn lưu đi qua lá
thành vào khoang màng phổi cho tới khi lỗ mắt ngoài cùng của đoạn đầu ống lọt
hẳn vào khoang màng phổi thì từ từ rút nòng của ống dẫn lưu ra, kẹp ống dẫn
lưu lại. Sau đó từ từ đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi: nếu dẫn lưu khí thì
đưa đầu ống dẫn lưu ra trước và lên trên, nếu dẫn lưu dịch thì đưa đầu ống dẫn

lưu xuống dưới và ra sau. Vừa đưa vừa xoay ống khi thấy vướng phải dừng lại
để đổi hướng. Sau khi đưa lỗ cuối cùng của ống dẫn lưu vào khoang màng phổi
thì tiến hành nắp ống dẫn lưu với hệ thống bình hút áp lực âm, bỏ pince kẹp ống
từ từ. Điều chỉnh áp lực hút khoảng từ -20 đến -30cm H2O.
- Thì 3: Cố định ống dẫn lưu: khâu 2 mép vết mổ sát chân ống dẫn lưu, dùng
đầu chỉ của mối khâu trên để cố định ống dẫn lưu.
- Thì 4: Kết thúc: nối ống dẫn lưu với hệ thống dẫn dịch và mở kìm cho dịch
chảy ra.

25