NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và căn NGUYÊN VI SINH TRONG đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH
TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số

: 6072140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu.
- GS. TS. Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám
đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại Học Y Hà Nội cùng các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp
những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn.
- PGS. TS. Phan Thu Phương – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận
tình giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.
- Tập thể cán bộ, nhân viên của Trung tâm Hô hấp, phòng Kế hoạch tổng
hợp, tổ lưu trữ hồ sơ bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập
thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
- Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè và người
thân – những người đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt những
năm tháng qua.
Học Viên

Nguyễn Mạnh Thắng
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan những số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung
thực do chính tôi thu thập và chưa từng được công bố. Nếu sai tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.
Học Viên

Nguyễn Mạnh Thắng


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ATS
BPTNMT

CAT
CNHH
COPD
CRP
ERS
FEV1

: American Thoracic Society - Hiệp hội lồng ngực Mỹ
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
:(COPD Assessment Test) Bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống
: Chức năng hô hấp
: Chronic Obstructive Lung Disease
: C reactive protein - protein phản ứng C
: European Respiratory Society - Hội hô hấp Châu Âu
: Forced expiratory volume on second - thể tích khí thở ra tối đa

FVC
GOLD

trong giây đầu tiên
: Forced vital capacity - dung tích sống thở gắng sức
: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - sáng kiến

ICS
LABA
LAMA
mMRC
NHLBI

toàn cầu về bênh phổi tắc nghẽn mạn tính

: Corticoid đường phun hít
:Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng kéo dài
: Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinergic tác dụng kéo dài
: (Modified Medical Research Council Scale) Phân loại mức độ khó thở
: National Heart Lung and Blood Institute - Viện Quốc gia tim phổi

PaCO2
PaO2
SABA
SAMA
SpO2

và huyết học
: Partial pressure of carbon dioxderial - phân áp CO2 động mạch
: Partial pressure of oxygen in arterial blood - phân áp oxy động mạch
: Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng ngắn
: Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinerdic tác dụng ngắn
: Arterial oxygen saturation - độ bão hòa oxy trong máu động

WHO

mạch
: World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................10
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN............................................................................11
1.1. Sơ lược lịch sử về BPTNMT..............................................................12
1.2. Dịch tễ học...........................................................................................13

1.3. Định nghĩa BPTNMT.........................................................................14
1.3.1. Định nghĩa BPTNMT......................................................................14
Theo GOLD 2016: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một
bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng
bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng
dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở đường hô
hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại [1].14
1.3.2. Định nghĩa đợt cấp BPTNMT.........................................................14
1.4. Sinh bệnh học BPTNMT và đợt cấp.................................................15
1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT...........................................17
1.6. Chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT....................................18
1.7.Chẩn đoán giai đoạn bệnh..................................................................20
1.7.1. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT.......................................20
1.7.1.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn của BPTNMT dựa vào chức năng thông
khí phổi GOLD 2016.......................................................................................20
1.7.1.2. Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường
thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2016 [1].........................................................21
1.7.2. Phân loại đợt cấp BPTNMT.......................................................22
1.8. Điều trị BPTNMT...............................................................................23
1.8.1. Điều trị BPTNMT đợt cấp..........................................................23
1.8.2. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định.........................................25
1.9. Căn nguyên vi sinh trong đợt cấp BPTNMT...................................28
Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp BPTNMT
chiếm 80% bao gồm: Vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển
hình [26]. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới ở trẻ em là yếu tố nguy cơ dẫn đến BPTNMT............28
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................32

2.1. Đốitượng nghiên cứu..........................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................34
2.2.Phương pháp nghiên cứu....................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................34
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu..............................................................34
2.3. Nội dung nghiên cứu..........................................................................34
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng..................................................................35
2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng...........................................................35
2.3.2.1. Xét nghiệm đờm:................................................................................35
*Quy trình lấy bệnh phẩm:..................................................................35
- Bệnh nhân được lấy đờm tại Trung tâm hô hấp ngay sau khi nhập
viện trước khi điều trị kháng sinh.............................................35
*Bảo quản mẫu đờm.............................................................................36
* Quy trình xét nghiệm vi sinh.............................................................36
Bệnh phẩm đờm được xử lý bằng phương pháp bán định lượng.....36
2.3.2.2. Công thức máu ngoại vi.....................................................................36
2.3.2.3. Nồng độ CRP.....................................................................................36
Bệnh nhân nghiên cứu được lấy máu trong ngày đầu nhập viện và thực hiện
xét nghiệm ngay. Kỹ thuật làm tại khoa sinh hóa...........................................37
Phân loại kết quả:...........................................................................................37
CRP tăng ≥ 0,5 mg/dl......................................................................................37
CRP bình thường < 0,5 mg/dl.........................................................................37
2.3.2.3. Khí máu động mạch...........................................................................37
2.3.2.4. Xquang phổi, cắt lớp vi tính lồng ngực:............................................37
Phim X.quang phổi, cắt lớp vi tính lồng ngực được chụp và đọc kết quả tại
khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.............................................37


2.3.2.5. Điện tâm đồ........................................................................................38

2.3.2.6. Các thông số chức năng hô hấp.........................................................38
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................39
2.5. Đạo đức nghiên cứu:..........................................................................39
Chương 3.........................................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................41
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.............................................41
3.1.1. Đặc điểm về tuổi..........................................................................41
3.1.2. Đặc điểm về giới..........................................................................41
3.1.3. Tiền sử hút thuốc.........................................................................42
3.1.4. Tiền sử bệnh đồng mắc........................................................................42
3.1.5. Tiền sử số đợt cấp vào viện trong 12 tháng trước..............................42
3.1.6. Tình hình dùng kháng sinh trước khi vào viện..................................43
3.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................44
3.2.1. Triệu chứng cơ năng, toàn thân.................................................44
3.2.2. Triệu chứng thực thể...................................................................44
3.2.3. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen
(1987)............................................................................................45
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................45
3.3.1. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi................................................45
3.3.2. Kết quả nồng độ CRP.................................................................46
Bảng 3.10. Kết quả nồng độ CRP (n = 32)..........................................46
Nồng độ CRP.........................................................................................46
Số lượng..................................................................................................46
%

46

< 0,5 mg/dl..............................................................................................46
6

46


18,8 46
≥ 0,5 mg/dl..............................................................................................46
26

46

81,2 46
Tổng số...................................................................................................46
32

46

100

46

Nhận xét:................................................................................................46
Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CRP máu ≥ 0,5 mg/dl chiếm 81,2%.....46
3.3.3. Kết quả khí máu động mạch......................................................46
3.3.4. Kết quả điện tâm đồ....................................................................47
3.3.5. Kết quả X.quang phổi.................................................................47
3.3.6. Kết quả chụp cắt lớp vi tính ngực..............................................48
Bảng 3.14. Kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (n = 64)..............48
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.............................................................48
n

48

%

48

Giãn phế nang đơn thuần.....................................................................48
34

48

53,1 48
Giãn phế nang kèm giãn phế quản......................................................48
13

48

20,3 48
Giãn phế quản đơn thuần.....................................................................48
9

48

14,1 48
Kén khí...................................................................................................48


4

48

6,3

48

U phổi.....................................................................................................48
2

48

3,1

48

Không có tổn thương.............................................................................48
2

48

3,1

48

3.3.7. Đánh giá mức độ tắc nghẽn theo kết quả đo chức năng hô hấp
.......................................................................................................48
3.4. Đặc điểm vi khuẩn học ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT............49
3.4.1. Kết quả tìm vi khuẩn trong đờm..........................................................49
Bảng 3.16. Kết quả tìm vi khuẩn trong đờm (n = 134).................................49
3.4.2. Kết quả phân lập vi khuẩn khi nuôi cấy đờm.....................................49
3.4.3. Kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa (n = 10).............................50
3.4.4. Kháng sinh đồ Haemophilus influenzae (n=9)...................................51

3.4.5. Kháng sinh đồ Streptococcus pneumoniae (n = 6).............................52
Chương 4.........................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới..............................................................56
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào..............................57
4.1.3. Đặc điểm về tiền sử các bệnh đồng mắc....................................58
4.1.4. Đặc điểm về số đợt cấp BPTNMT/năm.....................................58
4.1.5. Tình hình dùng kháng sinh trước khi nhập viện......................59
Nghiên cứu của chúng tôi có 85,8% bệnh nhân có sử dụng kháng
sinh trước khi nhập viện cao hơn kết quả nghiên cứu của


Nguyễn Đình Tiến (1999) là 46/90 chiếm (51,1%)[7], Vũ Duy
Thướng (2008) là 17/30 chiếm (56,7%) [76]..............................59
Do Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai là tuyến chuyên khoa
sâu nên phần lớn bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới cũng
như chuyển từ các khoa khác đến, đã được chỉ định điều trị
kháng sinh. Bên cạnh đó, một bộ phận không nhỏ bệnh nhân
tự sử dụng kháng sinh trước vào viện. Việc sử dụng kháng
sinh trước đó có thể thay đổi triệu chứng lâm sàng của bệnh
nhân, kết quả nuôi cấy đờm, kết quả của các xét nghiệm dấu
ấn viêm.........................................................................................59
4.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................59
4.2.1. Triệu chứng cơ năng, toàn thân.................................................59
4.2.2. Triệu chứng thực thể...................................................................60
4.2.3. Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen (1987)..............61
4.4. Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT....................................65
4.4.1. Kết quả nuôi cấy đờm.................................................................65
4.4.2. Kết quả phân lập vi khuẩn khi nuôi cấy đờm và đặc điểm

kháng sinh đồ...............................................................................66
4.4.1. Mối liên quan giữa dùng kháng sinh trước vào viện và kết quả
nuôi cấy vi khuẩn........................................................................69
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các cơ chế gây ra tắc nghẽn luồng khí thở trong BPTNMT..........17
Bảng 1.2. Đánh giá BPTNMT theo GOLD 2016............................................22
Bảng 1.2:Các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp BPTNMT [49]....................30
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 134).................................42
Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc (n = 134).............................................................43
Biểu đồ 3.2. Tiền sử số đợt cấp vào viện trong 12 tháng trước (n = 134).......44
Bảng 3.4. Các triệu chứng cơ năng, toàn thân (n = 134).................................45
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể (n = 134)......................................................45
Bảng 3.8. Mức độ đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen (1987) (n = 134)........46
Bảng 3.9. Phân bố số lượng bạch cầu máu ngoại vi (n = 134)........................46
Bảng 3.11. Phân loại khí máu động mạch (n = 134).......................................47
Bảng 3.12. Kết quả điện tim (n = 134)............................................................48
Bảng 3.13. X.quang phổi (n = 134).................................................................48
Bảng 3.15. Phân loại mức độ tắc nghẽn theo FEV1 (n = 82)..........................49
Bảng 3.16. Các loại vi khuẩn khi nuôi cấy đờm (n=41).................................50
Đặc điểm.........................................................................................................56
Cấy vi khuẩn dương tính.................................................................................56
Cấy vi khuẩn âm tính......................................................................................56
Nhiệt độ...........................................................................................................56
Có sốt...............................................................................................................56
15.....................................................................................................................56
23.....................................................................................................................56
Không sốt........................................................................................................56

26.....................................................................................................................56
70.....................................................................................................................56
Màu sắc đờm...................................................................................................56
Đờm mủ...........................................................................................................56


37.....................................................................................................................56
70.....................................................................................................................56
Đờm trắng........................................................................................................56
4.......................................................................................................................56
23.....................................................................................................................56
Nhận xét:.........................................................................................................56
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy, không có mối
liên quan giữa đặc điểm nhiệt độ, màu sắc đờm với kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
.........................................................................................................................56
Bảng 4.4.2.1 Liên quan giữa vi khuẩn học và mức độ nặng của đợt cấp theo
Anthonisen......................................................................................................56
Nhận xét:.........................................................................................................57
Kết quả cấy vi khuẩn dương tính ở nhóm bạch cầu > 10G/l, cao hơn nhóm có
kết quả bạch cầu ≤ 10 G/l. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
.........................................................................................................................57
Không thấy có sự liên quan giữa nồng độ CRP máu với kết quả nuôi cấy vi
khuẩn. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05..................57
KẾT LUẬN.....................................................................................................72
Căn cứ vào kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:............72
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...................................................72

-

Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 11,2/1.Tuổi trung bình: 67,8 ± 9,1 tuổi..........72


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới (n = 134)........................................................42
Bảng 3.3. Bệnh đồng mắc (n = 134)...............................................................43
Biểu đồ 3.3. Tình hình dùng kháng sinh trước khi vào viện (n = 134)...........45
Biểu đồ 3.4. Kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa............................51
Biểu đồ 3.5. Kháng sinh đồ Haemophilus influenzae.....................................52
Biểu đồ 3.6. Kháng sinh đồ của Streptococcus pneumoniae...........................53
Biểu đồ 3.7. Kháng sinh đồ của Acinetobacter baumannii.............................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến có thể
phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính,
thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở
đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại [1].
Năm 1990, nghiên cứu về tình hình bệnh tật toàn cầu của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới là 9,33/1000 dân
đối với nam và 7,3/1000 dân đối với nữ [2].
Ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và CS (2005) tỷ lệ mắc BPTNMT
trong dân cư thành phố Hà Nội chung cho cả hai giới là 2% (nam: 3,4% và
nữ: 0,7%) [3]. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người trên 40 tuổi ở thành phố
Hải Phòng là 5,65% (nam: 7,91% và nữ: 3,63%) [4]. Trong một nghiên cứu
tại thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người trên 40 tuổi là

2,3% (nam: 3,0%, nữ: 1,7%) [5].
Theo WHO, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp thứ 6 trong các
nguyên nhân gây tử vong trong năm 1990, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tử vong do
BPTNMT sẽ đứng thứ 3 sau các bệnh thiếu máu cơ tim và bệnh mạch máu
não. Với tỷ lệ mắc và tử vong ngày càng tăng cũng như chi phí điều trị cao,
BPTNMT đã đang và sẽ luôn là một thách thức lớn trong vấn đề chăm sóc sức
khỏe trên toàn cầu.
Trong tiến triển của bệnh, có những đợt cấp biểu hiện bằng các triệu
chứng: ho đờm mủ tăng, ho khạc đờm tăng, khó thở tăng. Hậu quả đợt cấp
BPTNMT làm gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí, giảm chất lượng cuộc sống
và giảm chức năng hô hấp.
Có nhiều nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT như: vi khuẩn,virus và
các yếu tố môi trường, trong đó vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu chiếm 50%
- 70%. Theo nghiên cứu của Stockey R.A và cộng sự (2000), trong đợt cấp
BPTNMT cấy vi khuẩn dương tính ở 38% số trường hợp có tăng tiết đờm,


2

trong khi đó tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn tăng lên tới 84% khi cấy đờm ở những
trường hợp bệnh nhân có khạc đờm mủ [6].Theo Nguyễn Đình Tiến (1999)
cho thấy trên các bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ cấy vi khuẩn trong
đờm dương tính là 53/73(72,6%), còn cấy dịch phế quản dương tính là 48/90
(53,3%) [7].
Các đợt bùng phát của BPTNMT là biến chứng hầu như khó tránh khỏi
trong quá trình tiến triển của bệnh ở những bệnh nhân BPTNMT. Bệnh nhân
vào viện với các biểu hiện lâm sàng đa dạng và nguyên nhân gây ra đợt cấp
chiếm phần lớn là do vi khuẩn. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh gây bệnh
trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm 2 mục tiêu:

1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2.

Nhận xét kết quả vi sinh trong bệnh phẩm đờm ở bệnh nhân đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


3

1.1. Sơ lược lịch sử về BPTNMT
Sự hiểu biết về BPTNMT đã được biết đến từ cách đây hơn 200 năm
nhưng đến tận những năm cuối thế kỷ XX mới xuất hiện những nghiên cứu về
triệu chứng lâm sàng, cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Năm 1966, Burows đã lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ BPTNMT (Chronic
obstructive pulmonary disease - COPD) để thống nhất giữa thuật ngữ viêm
phế quản mạn tính hay được dùng ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng được
dùng chủ yếu ở Mỹ [8].
Từ năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã chính thức thay thế cho các tên
gọi khác về bệnh và được áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân
loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 và lần thứ 10 [9].
Năm 1995, năm đánh dấu bước ngoặt khi Hội lồng ngực Mỹ (American
Thoracic Society - ATS), Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society
- ERS) và các hội lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn về chẩn

đoán điều trị BPTNMT.
Năm 1998, WHO và NHLBI đề xuất sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng
BPTNMT đầu tiên. Các khuyến cáo này sau đó được cập nhật hàng năm và cứ
mỗi 5 năm lại có một đợt chỉnh sửa lớn.
Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại BPTNMT thành 4 giai
đoạn dựa theo chức năng hô hấp [10].
Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại BPTNMT dựa vào triệu
chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp [11].
Năm 2013,GOLD đã phân loại mức độ BPTNMT căn cứ trên các yếu
tố nguy cơ và các đợt cấp [12].


4

Năm 2014, GOLD đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp khí, đợt kịch
phát, CAT, mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu hình điều trị, điều trị theo
nhóm A, B, C, D [13].
1.2. Dịch tễ học
Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng là
9,33/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ [2]. Là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới, dẫn đến gánh nặng kinh
tế ngày càng gia tăng [14]. Nếu năm 1990 có khoảng 2,2 triệu người chết vì
BPTNMT, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 thì đến năm 2015 số
người chết vì BPTNMT tăng đến 3,2 triệu người đứng thứ 4 trong các nguyên
nhân tử vong. Dự báo sẽ trở thành nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây tử vong
vào năm 2020 chỉ sau bệnh lý mạch vành và đột quỵ [14] [15]. Sự gia tăng tỷ
lệ tử vong do BPTNMT chủ yếu là do sự gia tăng hút thuốc, trong khi tỷ lệ tử
vong do các nguyên nhân phổ biến khác (ví dụ như bệnh tim thiếu máu cục
bộ, bệnh truyền nhiễm) thì giảm dần, và sự già hóa của dân số thế giới. Hàng

năm có khoảng 3 triệu người chết do BPTNMT [1].
Ở Trung Quốc, năm 1990 thông báo số người BPTNMT cao hơn hẳn
các nước cùng khu vực với tỷ lệ là 26,2/1000 dân với nam giới và 23,7/1000
dân với nữ giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT của 12 nước châu Á Thái Bình Dương ở
người trên 30 tuổi là 6,3%: thay đổi từ 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, đến
6,7% ở Việt Nam [16].
Năm 2000, ước tính ở Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng
lâm sàng của BPTNMT nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc
nghẽn đường thở [17].
Ở nước ta, năm 2002 theo Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tại
khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân
chẩn đoán lúc ra viện chiếm 25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7%


5

trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [18].
Năm 2007 Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung BPTNMT trên
1.042 công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là 3%,
tỷ lệ mắc ở nam giới 4,5% và nữ giới là 7% [19].
Năm 2009 theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự: tỷ lệ mắc BPTNMT chung
là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở miền Bắc là 5,7%, miền Trung là 4,6% và
miền Nam là 1,9%; tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1%, nữ giới là 1,9% [20].
Trong các chi phí điều trị BPTNMT, chi phí điều trị đợt cấp chiếm phần
lớn và là gánh nặng về kinh tế. Trong Liên minh châu Âu, tổng chi phí trực
tiếp của bệnh đường hô hấp được ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm
sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm 56% (38,6 tỷ euro) của chi phí cho
bệnh đường hô hấp [21]. Tại Mỹ các chi phí trực tiếp ước tính của BPTNMT
là 29,5 tỷ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la [22]. Tại Việt Nam theo
Ngô Quý Châu và cộng sự: chi phí trung bình điều trị một đợt cấp khoảng 7,3

± 4,6 triệu đồng [23]. Tuy nhiên, đây chỉ là chi phí trực tiếp của điều trị đợt
cấp, mà chưa bao gồm các chi phí gián tiếp do nghỉ làm, người nhà đi chăm
sóc... Đây thực sự là gánh nặng kinh tế rất lớn không chỉ đối với bản thân
bệnh nhân, gia đình mà còn đối với cả toàn xã hội.
1.3. Định nghĩa BPTNMT
1.3.1. Định nghĩa BPTNMT
Theo GOLD 2016: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một
bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng
viêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc
chất khí độc hại [1].
1.3.2. Định nghĩa đợt cấp BPTNMT
Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT, các định nghĩa hiện đang


6

được sử dụng bao gồm:
Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) : “Đợt cấp BPTNMT được
biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: “khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm
nhầy mủ” [24].
Theo ATS/ERS (2005): “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính
các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến
hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [25].
Theo GOLD 2016 định nghĩa: “Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp
tính, đặc trưng bằng sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp so với những diễn
biến thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc” [1].
Những đợt cấp BPTNMT là những biến cố quan trọng trong tiến triển
của bệnh vì:
- Ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống.

- Ảnh hưởng lên triệu chứng và chức năng phổi mà phải mất vài tuần
để phục hồi.
- Đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi.
- Liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân phải
nhập viện.
- Có mức chi phí kinh tế xã hội cao.
1.4. Sinh bệnh học BPTNMT và đợt cấp
BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn
khí với sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung
tính tăng. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động
mạnh gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u
(TNF-) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/hoặc duy
trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính.
Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơ
bản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trong


7

bệnh sinh BPTNMT.
Sự tăng tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờm
mạn tính. Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khi xuất hiện
các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng sinh lý.
Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đường
thở, phá hủy phế nang.
Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi về
mạch máu làm giảm trao đổi khí ở phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu và
sau đó là tăng PaCO2 máu. Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn
muộn của BPTNMT (giai đoạn III và giai đoạn IV)
Kết quả nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng các đợt

viêm cấp tính xen lẫn các đợt viêm mạn tính là đặc trưng của BPTNMT. Các
tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực
bào, các tế bào lympho TCD4, CD8... đều có vai trò quan trọng, và được tìm
thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế nang, trong mảnh sinh thiết phế quản
của bệnh nhân và số lượng các tế bào này tăng lên rõ rệt trong các đợt cấp.
Bảng 1.1. Các cơ chế gây ra tắc nghẽn luồng khí thở trong BPTNMT
Bệnh lý đường thở nhỏ
Viêm đường thở

Phá hủy nhu mô

Xơ hóa đường thở; tăng tiết nhầy
Tăng sức cản đường thở

Mất thành phế nang
Giảm sự đàn hồi phổi

TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ THỞ
Những đợt cấp của BPTNMT làm trầm trọng thêm tình trạng viêm
đường thở. Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa


8

học, tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích các cytokine dẫn đến phá hủy
mô, từ đó gây ra viêm, tăng bài tiết chất nhầy đường hô hấp, hậu quả phù nề
niêm mạc và co thắt cơ trơn phế quản. Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các
đợt viêm cấp và viêm mạn là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt
FEV1, cũng như xấu đi các triệu chứng lâm sàng.
1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT

Phần lớn đợt cấp BPTNMT xẩy ra do các tác nhân nhiễm trùng bao gồm:
vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển hình, chiếm đến 80% các đợt cấp
BPTNMT [26]. Trong đó vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính, có ý nghĩa
quan trọng nhất trong nguyên nhân đợt cấp BPTNMT [26]. Nhiều nghiên cứu cho
thấy có khoảng 50% - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT do vi khuẩn, tỷ lệ này
thường cao trong những đợt cấp nặng [27], [28], [29].
Gia tăng ô nhiễm không khí: Các chất ô nhiễm không khí cũng đóng
góp một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT như: sunphua dioxit, ô zôn,
khói đen, dioxit nitơ. Chúng làm tăng các triệu chứng đường hô hấp, kết hợp
với các nguyên nhân nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp [30].
Tuy nhiên, khoảng 1/3 số đợt cấp BPTNMT nặng không xác định được
nguyên nhân. Một vài bệnh nhân đặc biệt dễ mắc đợt cấp BPTNMT hơn
những người khác. Nếu bệnh nhân có từ hai đợt cấp trở lên mỗi năm được gọi
là “các đợt cấp thường xuyên” [31], đây là một kiểu hình bệnh xuất hiện ổn
định theo thời gian.
Ngoài nhiễm trùng và phơi nhiễm với các chất ô nhiễm, triệu chứng hô
hấp cấp tính (đặc biệt là khó thở) ở những bệnh nhân BPTNMT có thể do
nhiều cơ chế khác nhau chồng lấp trên cùng một bệnh nhân. Bệnh lý có thể
gây ra và/hoặc làm trầm trọng thêm đợt cấp bao gồm viêm phổi, tắc mạch
phổi, suy tim xung huyết, rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi và tràn dịch


9

màng phổi, cần phải được xem xét chẩn đoán phân biệt và điều trị nếu có [32]
[33] [34]. Bỏ thuốc điều trị duy trì BPTNMT cũng dẫn đến đợt cấp.
1.6. Chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT
Theo GOLD (2016), chẩn đoán xác định BPTNMT dựa vào các yếu
tố sau [1]:
- Bệnh nhân ≥ 40 tuổi.

- Có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá (bao gồm
các dạng khác nhau), khói từ nấu nướng và chất đốt, bụi và hóa chất nghề
nghiệp. Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT.
- Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), tăng lên khi gắng sức,
dai dẳng.
- Ho mạn tính: Có thể ngắt quãng hoặc không có đờm.
- Khạc đờm mạn tính: Bất kỳ hình thái khạc đờm mạn tính nào cũng
gợi ý cho BPTNMT.
- Đo chức năng thông khí phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán lâm
sàng, chỉ số FEV1/FVC <0,7 sau test phục hồi phế quản khẳng định sự tồn tại
của hiện tượng giới hạn lưu lượng khí thở do BPTNMT.
Theo GOLD (2016) chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT:
- Dựa vào tiền sử bệnh lý đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT.
- Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp tính, đặc trưng bằng sự nặng lên
của các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày và đòi hỏi
phải thay đổi thuốc [1].
Lâm sàng:
- Khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăng theo từng
bệnh nhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sức nhẹ hoặc cả
khi nghỉ ngơi. Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng các cơ hô hấp phụ, lồng
ngực di động nghịch thường, thở khò khè, cò cử.


10

- Ho tăng, ho thành cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho khạc đờm.
- Khạc đờm nhiều: Biến đổi màu sắc đờm: Đờm vàng, xanh hoặc đờm
đục như mủ.
- Tím trung ương nặng lên hoặc mới xuất hiện, phù ngoại biên.
- Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy,

ran nổ, ran ẩm.
- Các triệu chứng không đặc hiệu khác: Mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, sốt,
giảm khả năng gắng sức.
Cận lâm sàng:
 Khí máu động mạch: Giúp cho việc theo dõi và điều chỉnh liệu pháp

hỗ trợ oxy. Đo khí máu động mạch rất quan trọng nếu nghi suy hô hấp cấp
hoặc đợt cấp của suy hô hấp mạn (PaO2 <60 mmHg) có hoặc không có
PaCO2>50 mmHg trong điều kiện thở khí trời. Giúp đánh giá tình trạng toan
kiềm trước khi bắt đầu thông khí nhân tạo [33] [34].
Xquang phổi chuẩn: Ngoài các dấu hiệu Xquang phổi của BPTNMT, có
giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, theo dõi và chẩn
đoán các biến chứng của BPTNMT giúp cho những can thiệp điều trị nếu cần.
Điện tâm đồ có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch đồng mắc.
Công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Hct>55%), thiếu máu hoặc
tăng bạch cầu. Khi số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l là một gợi ý nguyên
nhân đợt cấp do bội nhiễm.
 Sự có mặt của đờm mủ trong đợt cấp có thể chỉ định bắt đầu điều trị
kháng sinh theo kinh nghiệm [35]. Cấy đờm và làm kháng sinh đồ rất cần
thiết để xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trong trường hợp
nhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu.
Bất thường về sinh hóa bao gồm: rối loạn điện giải và tăng đường
huyết có thể liên quan tới đợt cấp. Tuy nhiên, những bất thường đó có thể do
các bệnh đồng mắc.
Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp không được khuyến cáo vì khó thực
hiện và đo lường không chính xác. Chỉ đánh giá khi tình trạng đợt cấp ổn định.


11

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT thường
dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và Cs (1987) [24], bao gồm:
 Khó thở tăng.
 Khạc đờm tăng.
 Đờm mủ.
1.7. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
1.7.1. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT
1.7.1.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn của BPTNMT dựa vào chức năng thông
khí phổi GOLD 2016.
Mức độ rối loạn thông khí
tắc nghẽn
GOLD 1 (nhẹ)
GOLD 2 (trung bình)
GOLD 3 (nặng)
GOLD 4 (rất nặng)

Gía trị FEV1 sau test giãn phế quản
(FEV1/FVC < 70%)
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

1.7.1.2. Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường
thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2016 [1].
Theo phân loại này , triệu chứng lâm sàng được đánh giá bằng:
- Bộ câu hỏi COPD Assessmen Test (CAT): Đánh giá chất lượng
cuộc sống.
- Bộ câu hỏi để đánh giá mức độ khó thở (mMRC).
Độ 0: Tôi chỉ khó thở khi gắng sức mạnh.

Độ 1: Tôi khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ.
Độ 2: Tôi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng
lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.
Độ 3: Tôi phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên
đường bằng.
Độ 4: Rất khó thở khi đi khỏi nhà hoặc thay quần áo.


12

(C)
Nguy cơ cao ít
triệu chứng

Phân loại tắc nghẽn đường thở theo GOLDNguy cơ

Bảng 1.2. Đánh giá BPTNMT theo GOLD 2016

(D)
4
Nguy cơ cao nhiều triệu
chứng

(A)
Nguy cơ thấp ít
triệu chứng

3

mMRC ≥ 2 mMRC 0-1

CAT ≥ 10
CAT < 10

≥2

Triệu chứng

+ Nhóm A- nguy cơ

thấp, ít triệu chứng: 1mức độ
(B)
2
Nguy cơ thấp nhiều
tắc nghẽn đường thở nhẹ,
triệu chứng
trung bình và/hoặc có00 -1 đợt
1

cấp trong vòng 12 tháng và
khó thở giai đoạn 0 hoặc
1(theo phân loại mMRC)

hoặc điểm CAT < 10.
+ Nhóm B- nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường
thở nhẹ, trung bình, và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở
từ giai đoạn 2 trở lên(theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.
+ Nhóm C- nguy cơ cao, ít triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường thở
nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở
từ giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10.
+ Nhóm D- nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường

thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó
thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥10.
1.7.2. Phân loại đợt cấp BPTNMT
TheoAnthonisen và Cs (1987) [24].
 Týp I (Nặng): có đủ 3 triệu chứng:
 Tăng khó thở.
 Tăng số lượng đờm.