Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện ung bướu hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ghi nhận của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012, ung thư dạ dày
(UTDD) đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến, sau ung thư phổi,
vú, đại trực tràng và tuyến tiền liệt. Những ca mắc mới tập trung đến 70% tại
khu vực các quốc gia đang phát triển, đặc biệt khu vực Đông Á chiếm đến
50%. Cũng theo Globocan năm 2012 tại Việt Nam, UTDD có hơn 14.000 ca
mắc mới, đứng hàng thứ 4 sau ung thư gan, phổi, vú, là nguyên nhân gây tử
vong do ung thư đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới, sau ung thư gan và phổi [1].
Đến nay, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị, UTDD vẫn là
bệnh có tiên lượng rất xấu, tiếp tục đặt ra những thách thức lớn.
Việc phát hiện sớm UTDD và phẫu thuật triệt để là những yếu tố ảnh
hưởng quan trọng nhất đến kết quả điều trị. Phẫu thuật triệt căn với cắt dạ dày
rộng rãi đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư kèm theo nạo vét hạch vùng
đã mang lại kết quả rõ ràng ở Việt Nam và thế giới. Các phương pháp điều trị
khác như hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bổ trợ [2], [ 3].
Cắt toàn bộ dạ dày (CTBDD) là một phẫu thuật chủ yếu trong điều trị
triệt căn UTDD, thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở tâm
phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày hay UTDD thể thâm nhiễm. Tuy
nhiên đây là một phẫu thuật phức tạp, có tỉ lệ biến chứng và tử vong phẫu
thuật cao hơn so với phẫu thuật cắt dạ dày bán phần[4].
Ở Việt Nam, tại các trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Việt Đức,
bệnh viện K trung ương, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật CTBDD đang có chiều
hướng tăng cao. Cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức cũng như kỹ thuật
mổ, các tai biến và biến chứng sau mổ ngày càng được giảm thiểu [5].
Tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội, phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày đã
được thực hiện từ những ngày đầu mới thành lập. Ở giai đoạn này chủ yếu cắt


2

dạ dày bán phần, số bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày còn rất ít. Từ năm
2008 số lượng bệnh nhân ung thư dạ dày nhập viện tăng vì vậy số lượng bệnh
nhân được chỉ định CTBDD cũng tăng. Việc CTBDD đã được triển khai
thường quy, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu đi sâu vào tổng kết đánh giá
hiệu quả điều trị phẫu thuật trong điều kiện chuyên môn và kỹ thuật của bệnh
viện. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả sớm sau phẫu
thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tuyến tại Bệnh Viện Ung Bướu
Hà Nội " với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật
cắt dạ dày toàn bộ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC
Ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến.
Những thống kê GLOBOCAN gần đây của WHO tiếp tục cho thấy mặc dù có
sự giảm đều đặn tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới, nhờ
thay đổi chế độ ăn, cách thức bảo quản thức ăn và kiểm soát tỷ lệ nhiễm
Helicobacter pylori (HP), ung thư dạ dày vẫn đứng thứ 5 trong các bệnh ung
thư phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 ở cả hai
giới [1].
Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam : nữ thay đổi trong
các nghiên cứu, từ 2 : 1 đến 4 : 1 [6]. Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi
50 - 70 tuổi. Tỷ lệ UTDD ở người trẻ tuổi, thay đổi theo cách định nghĩa

nhóm tuổi trẻ của các nghiên cứu, trong khoảng dưới 10%. Các kết quả
nghiên cứu đã tiến hành cho thấy tỷ lệ nữ trong nhóm bệnh nhân UTDD trẻ
tuổi có xu hướng nhiều hơn trong những nhóm tuổi khác [7-13].
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc
cao nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc
Mỹ và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất. Tại khu vực Đông
Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi năm 2012 cao
nhất, 24/100.000 dân ở nam và 10/100.000 ở nữ. Các thống kê UTDD ở
miền Bắc và miền Nam cũng cho thấy sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở
Hà Nội gấp 2 lần so với ở thành phố Hồ Chí Minh.
Sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa những
chủng tộc người khác nhau sống trong cũng khu vực địa lý. Tuy nhiên, cũng
có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc người khi sinh
sống ở các khu vực địa lý khác nhau [6], [ 14], [ 15].


4

1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng. Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ
mắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa,
điều đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quan
tới UTDD. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên
quan đến sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả
tươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi
lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD. Các yếu tố
có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [16], [ 17]:
 Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn
 Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao

 Chế độ ăn ít vitamin A, C
 Những thức ăn khô, thức ăn hun khói
 Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn
 Rượu, thuốc lá
1.2.2. Yếu tố sinh học


Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [6], [ 18]: Helicobacter pylori là

xoắn khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày.
Hiện nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế
giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD. HP có khả năng gây tổn
thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn
tới dị sản, loạn sản và ung thư. Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá
học của thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây
ung thư. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương
tính với HP trong UTDD là 64-70% [6], [ 18].


5



Virus Epstein-Barr: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ở

một số bệnh nhân UTDD [19]. Tuy nhiên, ít liên quan hơn ở những bệnh
nhân UTDD dưới 35 tuổi, ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt
đoạn dạ dày.
1.2.3. Tiền sử bệnh lý dạ dày
Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những

trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính [20]. Nguyên nhân có thể là
do sự trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính, từ đó
hình thành ung thư. Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày
là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày
(polyp có kích thước > 2 cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác
tính hóa cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [6].
1.2.4. Yếu tố di truyền
Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di
truyền. Lịch sử đã ghi nhận và mô tả gia đình Napoleon Bonaparte, với
Napoleon, cha, ông nội, anh trai và 3 người chị của ông, đều mắc ung
thư dạ dày rất sớm. Nghiên cứu ở những cặp song sinh được tiến hành
tại Scandinavi gồm Thụy Điển, Đan Mạch và Phần Lan cho thầy có
tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày ở những người có anh chị em song
sinh mắc bệnh. Những thành viên gia đình thường cùng trải qua một
môi trường sống, có điều kiện kinh tế xã hội giống nhau [6], [ 21].
1.3. GIẢI PHẪU DẠ DÀY
1.3.1. Hình thể ngoài
Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình
là 1,5 lít và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm 2. Là đoạn lớn
nhất của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần
tận cùng thấp của thực quản ở đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần


6

phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng, ở phần phải của đốt sống
thắt lưng thứ nhất. Chỗ nối thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị,
chỗ nối dạ dày với tá tràng gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong, bờ cong
lớn của dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến tá tràng, trái lại
bờ cong nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày. Bờ cong lớn di động tự do

hơn bờ cong bé và có thể kéo dài xuống đến khung chậu.

Hình 1.1. Hình thể dạ dày
Tâm vị là vùng đầu tiên tiếp với thực quản, rộng khoảng 3-4cm, bao
gồm cả lỗ tâm vị. Trong nội soi, niêm mạc tâm vị bình thường màu hồng, nếp
nhăn chạy theo chiều dọc , kích thước nếp niêm mạc bình thường.
Phình vị là phần phình ra hình chỏm cầu của dạ dày, ở bên trái và trên
lỗ tâm vị, chứa không khí trung bình khoảng 50ml, trong phim chụp XQ ổ
bụng không chuẩn bị thấy một bóng khí hay còn gọi là bóng hơi dạ dày.
Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẳng
qua khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày. Ranh giới phân biệt thân vị và hang
vị trong nội soi là cấu trúc vành móng ngựa, khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, từ
mốc này giúp phân biệt bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước và sau thân vị.
Phía sau vành móng ngựa là một vùng mù, muốn quan sát phải bơm hơi thật


7

căng hoặc dùng kỹ thuật soi ngược.
Phần môn vị là phần từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị. Phần
môn vị được chia làm hai bởi 1 rãnh nhẹ: hang môn vị là đoạn phình to liên
tiếp với thân vị, và ống môn vị là đoạn thu hẹp dài khoảng 2-3 cm tận hết ở
chỗ thắt môn vị.
Môn vị được biểu hiện ở bề mặt bởi một rãnh thắt vòng, tương ứng với
cơ thắt môn vị, thắt xung quanh lỗ môn vị.
Trong thực tiễn lâm sàng, dạ dày được phân về hình thể ngoài thành 3 đoạn
dựa trên những đường chia ba bờ cong lớn và bở cong nhỏ: đoạn gần, đoạn
giữa và đoạn xa. Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích rất nhiều trong việc xác
định vị trí tổn thương của ung thư dạ dày, góp phần hỗ trợ cho các phẫu thuật
viên đánh giá và quyết định phương thức phẫu thuật cho bệnh nhân.

1.3.2. Hạch bạch huyết dạ dày
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các
nhóm sau [22]:
 Nhóm 1: các hạch ở bên phải của tâm vị.
 Nhóm 2: các hạch ở trái tâm vị.
 Nhóm 3: các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.
 Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn.
 Nhóm 5: các hạch trên môn vị.
 Nhóm 6: các hạch dưới môn vị.
 Nhóm7: các hạch dọc theo động mạch vị trái.
 Nhóm 8: hạch động mạch gan chung.
 Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
 Nhóm 10: các hạch tại rốn lách.


8

 Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch rốn lách.
 Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
 Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy.
 Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
 Nhóm 15: các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.
 Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ.

Ngoài ra các tác giả Nhật Bản còn phân định mối liên quan giữa vị trí
ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng
như sau:
Vị trí dạ dày
1/3 dưới

1/3 giữa
1/3 trên
Toàn bộ dạ dày

N1
3,4,5,6
3,4,5,6,1
1,2,3
1,2,3,4,5,6

Chặng di căn
N2
N3
1,7,8,9
11,12,13,14,2,10
7,8,9,10,11,2
12,13,14
5,6,7,8,9,10,11
12,13,14
7,8,9,10,11,12
7,8,9,10,11,12

N4
15,16
15,16
15,16
15,16


9

1.4. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ DẠ DÀY
1.4.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít
gặp hơn như BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ
dày toàn bộ chiếm từ 8%-10% [11], [ 13]. Theo những nghiên cứu gần
đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần
dạ dày (tâm phình vị) có xu hướng tăng đáng kể [10], [ 14], [ 23], [ 24].
Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày vùng tâm vị,
ngày càng tăng, cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm
Helicobacter Pylori,thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực
phẩm, những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh ung
thư dạ dày đoạn xa, là những giả thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển
dịch này [10], [ 25], [ 26].
1.4.2. Đại thể
1.4.2.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản
Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:


10

Hình 1.2. Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [27].
 Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc
phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:
 Típ 0I: típ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triển
nổi lên trên niêm mạc.
 Típ 0II - típ phẳng:
- 0IIa - phẳng gồ: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng
nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ, cao hơn so với niêm mạc xung quanh một ít.

- 0IIb - phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ,
hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc xung quanh.
- 0IIc - phẳng lõm: lõm nông so với bề mặt xung quanh, có thể thấy
những vết xước bề mặt,có dịch phù mỏng bao phủ.
- Típ 0III - típ loét: loét có độ sâu khác nhau
 Típ I - dạng sùi: tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong
lòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u. U có cuống hoặc có thể
có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày.
 Típ II - loét: ổ loét hình đĩa,loét ở giữa bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm
lấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang
lổ. thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông.
 Típ III - loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm
mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
 Típ IV - xâm lấn lan toả: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát
triển không có giới hạn rõ,lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dày
cứng, lòng hẹp. trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ
loét không rõ.
 Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.
Đây là phân loại khá chi tiểt và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:
- Típ 0: là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm. sự


11

xâm lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc nhưng chưa
xâm lẫn vào lớp cơ.
- Típ I - V: là tổn thương ở giai đoạn muộn, khối u thường có kích
thước lớn xâm nhập và lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào
các tạng lân cận và di căn hạch.
1.4.2.2. Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ

 Týp 1: Dạng polyp có giới hạn rõ
 Týp 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm
 Týp 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
 Týp 4: Dạng xơ đét
 Tương ứng các thể: sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.
1.4.3. Vi thể
Có nhiều hệ thống đã được đề nghị và đang cùng tồn tại,điều đó gây
không ít khó khăn cho công tác thực hành cũng như trong việc đánh giá tiên
lượng, lựa chọn phương pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở với
nhau. Trong số các phân loại, được sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của
Lauren (1965) và phân loại của WHO (2000).
1.4.3.1. Phân loại của Lauren (1965)
UTBM dạ dày được chia thành 3 týp:
 Týp ruột: gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến
đại tràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng”. tế bào u thường chứa
không bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến.
 Týp lan toả: thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các
lớp thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lể từng tế bào. Mô đệm
xơ hoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại
của WHO thuộc vào lớp này.
Týp pha: gồm hỗn hợp hai týp trên. Phân loại UTDD của Lauren


12

được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học, týp ruột thường gặp ở hang vị
luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan
toả tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết
hợp với dị sản ruột và có thể liên quan đến di truyền. Hệ thống phân loại
này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng bệnh: cắt dạ dày

bán phần đối với týp ruột (biệt hoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ dạ dày với
týp lan toả (UTBM tế bào nhẫn).
1.4.3.2. Phân loại của WHO (2000)
Bảng 1.1. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000
Típ mô học
Tân sản nội biểu mô - u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan tỏa
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)

Mã số bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3

8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
- Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy,
các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc
hoá hình oval hay hình tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có
nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhiều phân chia.
- Biệt hoá vừa: 50 - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các
tuyến có 1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.


13

- Kém biệt hoá: gồm 5 - 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính
các tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường
kích thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ không thành thục, nhân tế bào
mất cực tính ở cực đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân chia
và nhân chia không điển hình.
Sự tương ứng giữa phân loại của WHO (2000) và phân loại Lauren (1965):
WHO (2010)
Ung thư biểu mô tuyến nhú

Lauren (1965)

Ung thư biểu mô tuyến ống

Týp ruột

Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn và
và các thể UTBM kém kết dính khác
UTBM hỗn hợp

Týp lan tỏa
Týp pha

1.4.4. Các dấu ấn phân tử trong UTDD
Ứng dụng những xét nghiệm phân tử như xét nghiệm gen CDH1
trong ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa có tính di truyền (HDGCHereditary Diffuse Gastric Cancer) và xét nghiệm HER2 có ý nghĩa
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.
1.4.4.1. Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô HER-2
Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER-2), một thành viên của
gia đình thụ thể yếu tố phát triển (EGFR – Epidermal Growth Factor
Recepter), một protein xuyên màng được mã hóa bởi gen tiền ung thư
nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có chức năng điều hòa dẫn truyền tín
hiệu trong quá trình phân chia tế bào, biệt hóa, quá trình chết theo
chương trình của tế bào và quá trình tăng sinh mạch. Hiện tượng
khuyếch đại gen HER2 được chú ý mô tả trong ung thư dạ dày từ năm
1986 sau khi được phát hiện ở ung thư vú [21], [ 28].
Sự tăng biểu hiện protein HER-2 được phát hiện bằng kỹ thuật


14

hóa mô miễn dịch (IHC- Immunohistochemistry), sự khuyếch đại gen
HER-2 được xác định bằng kỹ thuật nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ

(FISH-Flurorescent insitu hybridiration) hay các kỹ thuật nhuộm lai tại
chỗ khác (ISH- Insitu hybridiration). Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong
ung thư dạ dày thay đổi trong nhiều nghiên cứu. Theo phân tích dữ liệu
lớn nhất từ 11860 bệnh nhân trong 38 thống kê riêng lẻ, kết quả trung
bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi đó kết quả của nghiên cứu
ToGA (2009) là 22,1% [28], [ 29].
Tỷ lệ có HER-2(+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở
ung thư đoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với ung thư dạ
dày đoạn xa [28], [ 30], [ 31]. Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có
sự liên quan giữa sự tăng biểu hiện HER-2 và phân loại mô bệnh học
ung thư dạ dày theo Lauren, theo đó HER-2(+) thường gặp ở típ ruột so
với típ lan tỏa và típ pha.
Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi, với những ghi nhận từ nghiên
cứu đã thực hiện, có tỷ lệ ung thư ở đoạn gần và típ mô học thể lan tỏa
và típ pha theo Lauren chiếm ưu thế, hứa hẹn sẽ có những kết quả thú
vị khi tìm hiểu mối liên quan giữa sự khuyếch đại gen HER-2 và ung
thư dạ dày ở những đối tượng này.
Nghiên cứu pha III ToGA (2009) đã chứng minh kháng thể đơn
dòng kháng HER-2, Trastuzumab, khi kết hợp hóa trị (Capecitabine
hoặc 5-FU và Cisplatin), có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm toàn
bộ và thời gian sống thêm không bệnh, tăng tỷ lệ đáp ứng trong ung thư
dạ dày tiến triến có HER-2(+) [29], [ 32].
Tuy nhiên, ý nghĩa của HER-2 trong tiên lượng bệnh ung thư dạ
dày còn nhiều ý kiến trái ngược, phần lớn các nghiên cứu hiện này cho
thấy, nhưng chưa khẳng định được, sự tăng biểu hiện HER-2 có vẻ là
yếu tố tiên lượng xấu, liên quan đến sự phát sinh ung thư [33].


15

1.4.4.2. Đột biến gen E-cadherin
Có khoảng 10% ung thư biểu mô dạ dày có tính chất gia đình,
nhưng chỉ có khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng
ung thư dạ dày có tính di truyền, như HDGC, đa polyp u tuyến có tính
gia đình, ung thư biểu mô đại trực tràng không polyp có tính di truyền
(hội chứng Lynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứng PeutzJeghers, hội chứng Li-Fraumeni và đa polyp tăng sản dạ dày [21].
HDGC là rối loạn di truyền do gen trội. Khoảng 30% cá thể mắc
HDGC có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1. Sự bất hoạt
của alen thứ 2 của E-Cadherin do đột biến, methyl hóa có khả năng
kích hoạt sự hình thành ung thư dạ dày [34], [ 35]. Để chẩn đoán
HDGC, ít nhất 2 trường hợp ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa ở thành
viên trong gia đình cách 1-2 thế hệ được ghi nhận và ít nhất trong đó có
1 người chẩn đoán khi dưới 50 tuổi; hoặc có ít nhất 3 thành viên trong
gia đình, cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoán ung thư dạ dày lan tỏa, không
quan tâm đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán.
Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học
hay nội soi, độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc ung thư
dạ dày trong suốt cuộc đời người mang đột biến CDH1 lên đến trên
80%, cắt dạ dày toàn bộ dự phòng sẽ được tiến hành nhắm bảo vệ cuộc
sống cho người bệnh sau khi khẳng định bởi kết quả xét nghiệm phân
tử CDH1. Theo cập nhật mới nhất của hiệp hội quốc tế về ung thư dạ
dày, xét nghiệm tìm đột biến CDH1 được khuyến cáo ở những đối
tượng: (1) Có hai thành viên gia đình bị ung thư dạ dày, một trong đó là
ung thư thể lan tỏa; (2) Ba thành viên gia đình cách một hoặc 2 thế hệ
bị ung thư dạ dày, trong đó có một trường hợp bị ung thư thể lan tỏa;
(3) một người thân bị ung thư dạ dày lan tỏa trước tuổi 40; (4) Tiền sử
bản thân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thể tiểu


16

thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [21].
1.4.5. Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010
T (U nguyên phát)
TX U nguyên phát không đánh giá được
T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ.

T1

U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.

T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.
T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc
T2

U lan tới lớp cơ

T3

U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc mạc
tạng) hoặc cấu trúc lân cận.

T4

U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh

N (Hạch bạch huyết vùng)
NX

Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn 1-2 hạch di căn

N2

Di căn 3-6 hạch di căn

N3

Di căn từ 7 hạch trở lên

N3a

Di căn từ 7- 15 hạch

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M (Di căn xa)
MX

Di căn xa không đánh giá được

M0

Không có di căn

M1

Di căn xa


17

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC - 2010
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA
IIB

IIIA
IIIB
IIIC
IV

T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0

N3
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M1

1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY
1.5.1. Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường nghèo nàn và không
đặc hiệu (đặc biệt giai đoạn sớm) với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi
vùng thượng vị, đau thượng vị không có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi
và chán ăn, gầy sút cân.
Bệnh nhân có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp
môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng
đòn, bụng chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
1.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên hiện


18

nay với sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ định
Xquang dạ dày ngày càng được thay thế dần.
1.5.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết
Là phương pháp quan trọng và không thể thiếu trong chẩn đoán cũng
như sàng lọc phát hiện sớm UTDD. Trong quá trình nội soi, tiến hành sinh
thiết để chẩn đoán mô bệnh học khối u.
1.5.2.3. Tế bào học
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán ung

thư dạ dày. Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh
phẩm như rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải.
Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.
1.5.2.4. Phương pháp mô bệnh học
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Trong đó, mô bệnh học
trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, còn mô bệnh học sau mổ
giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả của
nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh.
1.5.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét.
Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vị
trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị. Tại Việt Nam sử
dụng CT trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được áp
dụng cho các bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc
ung thư xâm lấn các tạng lân cận.
1.5.2.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao
nên hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam. Mặt khác, MRI ít được sử
dụng trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng.
1.5.2.7. Siêu âm và siêu âm nội soi
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch,


19

di căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũng
như hạch lân cận và các cơ quan xung quanh. Qua siêu âm nội soi có thể có
thể đánh giá mức độ của bệnh qua đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch, từ
đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp.

1.5.2.8. Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong
dịch rửa ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá
trực quan khả năng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết.
1.5.2.9. Chụp PET scan
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron. Đây là phương pháp ghi
hình rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với
các chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.
Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là
phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác chưa thể phát hiện được. Tuy nhiên, theo một số tác giả, PET có độ nhạy
hạn chế trong UTDD, chỉ nằm trong khoảng 25 - 30%.
1.6. ĐIỀU TRỊ UTDD
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
Cũng như một số bệnh ung thư khác,phẫu thuật phương pháp cơ bản
để điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn
của ung thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng,
phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn. Ở giai đoạn muộn
hơn, phẫu thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp
bổ trợ như: hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học. Ở giai
đoạn muộn hơn nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều
trị triệu chứng có hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thể
kéo dài đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân.


20

1.6.2. Điều trị hóa chất
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạn xâm
lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.

Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (Neoadjuvant chemotherapy): được coi
là biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển
tại chỗ. Phương pháp này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thư
không mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh
nhân có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.
Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): chỉ định cho bệnh nhân ung
thư dạ dày giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn.
Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các ung thư dạ dày tiến triển
không có khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân ung thư dạ dày tái
phát, di căn xa với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
1.6.3. Xạ trị
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước
hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,
nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp
dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế
về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị.
1.7. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY
Khái niệm cắt toàn bộ dạ dày là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày, phía trên
qua tâm vị đến niêm mạc thực quản, phía dưới xuống qua môn vị đến niêm mạc
của tá tràng.
1.7.1. Lịch sử phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
Năm 1897 Schlatter đã thực hiện thành công trường hợp cắt TBDD đầu
tiên do UTDD, bệnh nhân của ông đã sống được 1 năm 53 ngày. Một năm sau
đó (1898) Brigham cũng thành công trong trường hợp cắt TBDD tại Mỹ, bệnh
nhân của ông đã sống 18 năm và chết vì nguyên nhân khác không phải do ung


21

thư. Liên tục những năm sau đó đã có nhiều nhà ngoại khoa thành công trong cắt

TBDD. Moyniham năm 1903, Schloffer năm 1917 đã nối thành công thực quản
hỗng tràng theo phương pháp Oméga có làm miệng nối hỗng - hỗng tràng
Braun. Tiếp theo là Goldschwind năm 1908, Reid năm 1925 và Orr năm 1947 đã
áp dụng miệng nối thực quản hỗng tràng theo phương pháp Roux-en Y [4].
Trước đây, do hạn chế về gây mê hồi sức, cũng như về trình độ phẫu
thuật viên, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt TBDD còn cao từ 10 - 30% [4], [ 36]. Ở
Việt Nam theo Nguyễn Văn Vân theo dõi trong 11 năm từ 1959 - 1969 tại
bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tử vong là 18,6%, nguyên nhân tử vong chính là do
bục miệng nối, sau đó đến tắc ruột, suy nhược cơ thể [36]. Gần đây, cùng với
những tiến bộ lớn về kỹ thuật mổ cũng như những tiến bộ về gây mê hồi sức
và chăm sóc bệnh nhân sau mổ, tỷ lệ tử vong sau mổ do cắt TBDD đã giảm rõ
rệt, ở Nhật tỷ lệ này là 3-5% và ở Việt Nam cũng khoảng 5,6% [20].
1.7.2. Chỉ định cắt TBDD do ung thư
Cắt TBDD do ung thư nhằm lấy hết tổ chức ung thư của dạ dày, cho
đến nay có hai chỉ định chính trong cắt TBDD là:
- Theo nguyên tắc: Nghĩa là ung thư dù ở bất cứ phần nào của dạ dày,
dù to hay nhỏ cũng đều cắt TBDD.
- Theo yêu cầu: do tổn thương của ung thư (cực dưới và BCN) đã
quá rộng, để đảm bảo yêu cầu lấy hết được phần dạ dày có ung thư phải
cắt TBDD.
Cho đến nay vẫn có nhiều tranh luận về hai chỉ định này, có phẫu thuật
viên chọn cắt TBDD theo nguyên tắc, nhưng nhiều phẫu thuật viên thấy là
nếu vì tổn thương quá lớn phải cắt TBDD là một việc bắt buộc, còn nếu tổn
thương nhỏ ở phần dưới dạ dày thì có thể cắt bán phần, còn để lại 1 phần dạ
dày để đảm bảo sinh lý cho bệnh nhân [4].


22

1.7.3. Kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày

Bước 1: Quan sát và đánh giá tổn thương.
Bước 2: Phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc thắt mạch hai bờ cong
dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Phía bờ cong nhỏ,
bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được thắt. Bó mạch vị trái khá
lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận.

Bước 3: Tá tràng được kẹp cắt ngang và được khâu đóng lại.Việc giải
phóng dạ dày tiếp tục lên đến tâm vị từ phía phình vị và phía bờ cong nhỏ.
Các dây dính từ mặt sau dạ dày vào mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt.
Phẫu tích vùng vô mạch ở góc His (góc giữa phình vị và vùng nối) trước sẽ
làm cho việc giải phóng phình vị được dễ dàng hơn. Các mạch máu nhỏ đến
nuôi thực quản bụng cũng được triệt).


23

Bước 4: Cắt hỗng tràng, đoạn cách góc Treitz khoảng 30-40 cm, cùng
với mạc treo được cắt ngang. Chú ý bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu
cắt. Đầu dưới hỗng tràng (B) được đưa lên nối với thực quản. Đầu trên (A)
của hỗng tràng (phần gần) được nối vào hỗng tràng (phần xa) theo kiểu tậnbên. Đầu B của hỗng tràng được đóng lại. Thực quản được cắt ngang và nối
với hỗng tràng như sơ đồ trên.

1.7.4. Các phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt TBDD
Có nhiều cách chính để phục hồi lưu thông tiêu hóa sau phẫu thuật cắt
TBDD, tuy nhiên có hai phương pháp thường được áp dụng và phổ biến đó là
làm miệng nối Rou-en-Y và miệng nối Oméga.


24

1.7.4.1. Miệng nối thực quản hỗng tràng kiểu Rou-en-Y
Miệng nối thực quản hỗng tràng theo phương pháp Rou-en-Y được
thực hiện đầu tiên sau CTBDD bởi Gold schwich năm 1908, sau đó được
phát triển và thực hiện bởi Reid và Orr [37]. Ngày nay, đây là miệng nối
thường được sử dụng khi CTBDD, có ưu điểm ít gây viêm thực quản trào
ngược thực quản do trào ngược dịch tá tràng và khi có rò miệng nối thực
quản hỗng tràng thì diển biến của bệnh nhân có phần nhẹ hơn do dịch tá
tràng đã đi ở đường khác.
1.7.4.2. Miệng nối thực quản hỗng tràng kiểu Oméga
Năm 1897 phẩu thuật viên người Thụy Sỹ là người đầu tiên thực hiện
thành công cắt toàn bộ dd với miệng nối thực quản hỗng tràng kiểu Oméga.
Phương pháp này đơn giản nhưng dễ bị trào ngược dịch tá tràng gây viêm
thực quản, mặc dù có làm thêm miệng nối Braun [10].
1.7.5. Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật CTBDD
1.7.5.1. Tai biến và biến chứng
Trong phẫu thuật CTBDD có 2 yếu tố cần quan tâm là: tái tạo lưu thông
đường tiêu hóa - phục hồi các cơ quan bị tổn thương và nạo vét hạch. Do đó
có thể gặp các biến chứng như:
- Rò miệng nối thực quản hỗng tràng, viêm phúc mạc.
Tỷ lệ rò miệng nối có liên quan đến kỹ thuật làm miệng nối thực quản hỗng tràng. Cổ điển nhất là miệng nối Oméga có thêm miệng nối Braun,
miệng nối này có nhược điểm tỷ lệ viêm thực quản trào ngược cao, làm cho
bệnh nhân sau mổ rất khó chịu. Miệng nối Roux-en Y có tỷ lệ rò cao hơn
nhưng sau mổ bệnh nhân ít gặp tình trạng viêm thực quản trào ngược như
trên. Rò miệng nối còn một nguyên nhân đáng chú ý nữa là hiện tượng thiểu
dưỡng mỏm cụt dạ dày khi nạo vét hạch các nhóm 1, 2, 11, và 10. Ngoài ra,
các tác giả Nhật Bản cho rằng các biến chứng rò miệng nối thường gắn liền
với phẫu thuật viên. Các phẫu thuật viên mới, nhất là trong vòng 50 ca đầu tỷ
lệ này thường cao. Tỷ lệ này giảm dần khi kinh nghiệm của phẫu thuật viên
được tăng lên[38].

25

Ở Việt Nam, tác giả Đỗ Đức Vân gặp 1% rò miệng nối thực quản - ruột,
0,6% rò mỏm tá tràng chung cho phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, tác giả
không ghi nhận có viêm phúc mạc hay không (n=717) [39]. Trịnh Hồng Sơn
gặp rò 0,98% (3/306) cho cả 2 nhóm phẫu thuật triệt để và không triệt để;
trong đó có 2 trường hợp dẫn tới viêm phúc mạc và tử vong [40]. Phạm Duy
Hiển và cộng sự gặp 1,2% trong đó nhóm CTBDD gặp 0,64% rò miệng nối,
các bệnh nhân này đều được phát hiện sớm, xử lý kịp thời nên không dẫn tới
viêm phúc mạc toàn thể (n=143)[41]. Nguyễn Anh Tuấn khi nghiên cứu trên
149 bệnh nhân được CTBDD chia 2 nhóm, nhóm 1 nối lưu thông tiêu hóa
bằng miệng nối Roux-en Y, nhóm 2 tạo túi dạ dày bằng phương pháp
Ligidaki, kết quả nhóm 1 có tỷ lệ rò 2,4%, nhóm 2 không có bệnh nhân nào rò
tiêu hóa, không có trường hợp nào được ghi nhận viêm phúc mạc [42].
- Viêm tụy cấp, rò tụy và áp xe dưới hoành.
Đây cũng là biến chứng đặc thù của phẫu thuật CTBDD khi nạo vét
hạch D2 kèm theo cắt lách - thân đuôi tụy. Rò tụy cùng với abscess dưới
hoành là 2 biến chứng được ghi nhận nhiều nhất ở Nhật Bản khi CTBDD tại
các trung tâm lớn, vì ở đây thường kèm theo nạo vét hạch D2 do đó kèm theo
cắt lách - thân đuôi tụy. Rò tụy có thể dẫn đến tiêu hủy tổ chức nhất là các
mạch máu dẫn đến chảy máu ồ ạt trong ổ bụng. Các tỷ lệ rò tụy, áp xe dưới
hoành trái và viêm tụy cấp sau mổ CTBDD nạo vét hạch D2 được Sasaco M và
cộng sự (1990) công bố với tỷ lệ tương ứng là 42,9%, 17,8% và 13,2% [43].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Đức Vân có tỷ lệ abscess dưới hoành
trái chiếm 0,7%, viêm tụy cấp 1 ca chiếm 0,1%. Nghiên cứu của Trịnh Hồng
Sơn có tye lệ abscess dưới hoành chiếm 1,6% [39]. Nghiên cứu của Nguyễn
Anh Tuấn trên 149 bệnh nhân CTBDD có 2 bệnh nhân abscess dưới hoành ở
nhóm nối lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối Roux-en Y chiếm 2,4%, không
có bệnh nhân nào viêm tụy cấp hay rò tụy [42]. Phạm Duy Hiển nghiên cứu

trên 143 bệnh nhân được CTBDD có 1 bệnh nhân áp xe dưới hoành chiếm 0,2