So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối của gây têthần kinh hiển trong ống cơ khép truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng như tại Việt Nam hướng sử
dụng giảm đau đa phương thức trong đó có gây tê vùng để giảm đau cấp sau
mổ được khuyến cáo rộng rãi [1].
Việc sử dụng gây tê vùng cho các phẫu thuật chỉnh hình giúp làm giảm
tỷ lệ bệnh tật chu phẫu so với gây mê toàn thân đơn độc [2]. Giảm đau bằng
gây tê ngoài màng cứng (NMC) liên tục là biện pháp gây tê vùng được sử
dụng phổ biến nhất. Phương pháp này, được chứng minh cung cấp chất lượng
giảm đau tốt nhưng có liên quan đến nhiều tác dụng không mong muốn như
tụt huyết áp, bí tiểu, ngứa, tê lệch vị trí… [3]
Phẫu thuật khớp gối (PTKG) có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến
nặng, có thể dẫn đến các biến chứng liên quan tới bất động như huyết khối
tĩnh mạch sâu, chậm trễ tập phục hồi chức năng khớp gối dẫn đến kéo dài thời
gian nằm viện, gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân (BN) sau mổ [4]. Một phương pháp giảm đau lý tưởng
cho các PTKG là phải có chất lượng giảm đau hiệu quả, tạo thuận lợi cho
phép BN tập phục hồi chức năng sớm, lại vừa hạn chế được nhiều nhất các tác
dụng không mong muốn của các phương pháp giảm đau như PCA morphin,
gây tê NMC… [5].
Gần đây các phương pháp gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm
như gây tê thần kinh đùi (TKĐ), và gần đây nhất là gây tê thần kinh hiển
trong ống cơ khép (OCK) đã được thực hiện trên thế giới để giảm đau cho các
PTKG. Kĩ thuật gây tê TK đùi dưới hướng dẫn của siêu âm được áp dụng để
giảm đau sau phẫu thuật khớp gối cho thấy kết quả giảm đau tương tự
phương pháp gây tê NMC nhưng tránh được các nhược điểm của
phương pháp này [6]. Tuy nhiên, gây tê TK đùi làm giảm đáng kể sức


2

mạnh của cơ tứ đầu đùi, làm tăng nguy cơ ngã sau phẫu thuật và làm
chậm quá trình vận động sớm sau mổ [7]. Trong khi đó, gây tê thần kinh
hiển trong OCK ( (hay còn gọi là phong bế ống cơ khép) không những cho
phép đảm bảo giảm đau tốt như phong bế thần kinh đùi, mà còn khắc phục
được nhược điểm phong bế vận động cơ tứ đầu đùi do đó BN có thể tập vận
động sớm, giúp hạn chế được các biến chứng và nhờ đó hiệu quả điều trị cao
hơn và BN có thể xuất viện sớm hơn [8], [9], [10]. Trên thế giới, có rất nhiều
các nghiên cứu so sánh giữa gây tê NMC và gây tê TKĐthần kinh đùi hoặc
gây TKĐtê thần kinh đùi với gây tê thần kinh hiển trong OCK, nhưng lại có
rất ít nghiên cứu so sánh giữa gây tê NMC và gây tê thần kinh hiển trong
OCK[11]. Ở Việt Nam, phương pháp này vẫn còn là một vấn đề mới, chưa có
nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối của gây tê thần kinh hiển
trong ống cơ khép truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài
màng cứng” với hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ khớp gối của phương pháp gây tê
thần kinh hiển trong OCK truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm so

2.

với gây tê NMC.
So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp nêu trên.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đau sau mổ
1.1.1. Định nghĩa đau
Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau
là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại
hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy" [12].
1.1.2. Sinh lý đau sau mổ


Tác dụng của cảm giác đau
Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác
đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác
đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây
đau, dựa vào: Vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau đã
giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh. [12], [13].



Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do
thiếu máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích
cơ học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của
tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong
như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Các receptor đau
này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các receptor đau không có khả năng
thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá
làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”.
Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất

4

hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E...) và giảm ngưỡng
hoạt hoá của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích
bởi sức căng (áp lực) [12], [14]. Cảm giác đau được truyền từ các receptor
nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aα
(có ít myelin) với tốc độ 6 - 30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác
đau mạn (không có myelin) tốc độ 0,5 m/giây. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương
cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất
xám sừng sau. Từ tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất
truyền đạt thần kinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được
bài tiết chậm và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau
mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân
gây đau đã hết [12], [15].
Dẫn truyền từ tuỷ lên não: Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo
sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não
theo nhiều đường.
- Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức
hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất.
- Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não
và não giữa ở cả 2 bên. Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị
và các vùng khác của não.
- Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi
thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái
của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò
quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng

5

hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với
đau nên người bị đau thường không ngủ được [12], [14].
Nhận cảm ở vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 dẫn truyền cảm giác
đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng
cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất,
cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Tại vỏ não cảm
giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất [12], [14], [15].
1.2. Giải phẫu OCK và thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi dưới
1.2.1. Giải phẫu ống cơ khép
- Là một đường hầm với điểm đầu là đỉnh của tam giác đùi cho đến điểm
cuối là vòng gân cơ khép. Nó được bao bọc bởi:
+ Thành bên là cơ rộng trong
+ Phía sau bởi cơ khép lớn và cơ khép dài
+ Phía trước là cơ may.
- Bên trong của OCK chứa đựng:
+ Thần kinh hiển
+ Động, tĩnh mạch đùi
+ Thần kinh của cơ rộng trong.
+ Tuy nhiên kênh cũng có thể chứa thần kinh bì đùi trong (61%) và
nhánh bì trước (nhánh cảm giác) của thần kinh bịt (21%) [16]


6

Hình 1.1 Giải phẫu OCK [17]
1.2.2. Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối [18]
1.2.2.1. Đám rối thần kinh thắt lưng
Được tạo thành bởi ngành trước của 4 dây thần kinh thắt lưng L1, L2,

L3, L4. Các ngành này lại chia ra thành các nhánh trước và các nhánh sau.
- Các nhánh sau tạo thành:
+ Thần kinh chậu hạ vị
+ Thần kinh chậu bẹn
+ Thần kinh đùi bì ngoài
+ Thần kinh đùi


7

- Các nhánh trước tạo thành:
+ Thần kinh sinh dục đùi
+ Thần kinh bịt
1.2.2.2. Thần kinh đùi
Là nhánh lớn nhất của đám rối thần kinh thắt lưng, do các thần kinh thắt
lưng 2,3,4 tạo thành. Thần kinh đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu,
rồi đi dưới và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, ở phía ngoài
động mạch đùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi. Thần kinh đùi chia làm
3 nhánh ở ngay dưới dây chằng bẹn: gồm các nhánh cơ, các nhánh bì trước và
thần kinh hiển.
- Các nhánh cơ:
+ Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may
+ Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và
cả khớp gối, khớp hông.
- Các nhánh bì trước: Gồm 2 loại nhánh
+ Nhánh bì đùi trước giữa còn gọi là các nhánh xuyên đi xuyên qua cơ
may và chi phối cảm giác da ở 2/3 dưới vùng đùi trước.
+ Nhánh bì đùi trước trong đi cạnh ngoài động mạch đùi và chi phối cảm
giác vùng đùi trong.
1.2.2.3. Thần kinh hiển

Là nhánh cảm giác lớn nhất của thần kinh đùi. Sau khi đi qua tam giác
đùi sẽ vào OCK, bắt chéo động mạch đùi từ ngoài vào trong, rồi đi dần ra
nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh vào khớp gối. Sau đó thần kinh
hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn và chi phối cảm giác da
trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng chân trong và nhánh
dưới xương bánh chè.


8

Hình 1.2. Giải phẫu đám rối thắt lưng [17]
1.2.2.4. Thần kinh hông to (sciatic nerve)
Thần kinh hông to là thần kinh lớn nhất cơ thể, rộng tới 2 cm tại
nguyên uỷ của nó. Nó rời khỏi chậu hông qua lỗ đùi lớn ở dưới cơ hình quả
lê, đi xuống qua các vùng mông và đùi sau và chia ra ở đỉnh hố khoeo thành
các thần kinh chày và mác chung. Ở mông, nó nằm giữa củ đùi và mấu
chuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắt chéo sau cơ bịt trong, các cơ sinh đôi
và cơ vuông đùi; thần kinh bì đùi sau và động mạch mông dưới nằm trong
thần kinh đùi. Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắt chéo sau bởi đầu dài
cơ nhị đầu đùi. Hình chiếu của thần kinh hông to lên bề mặt tương ứng với
một đường kẻ từ ngay phía trong điểm giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn đến


9

đỉnh hố khoeo.

Hình 1.3. Thần kinh hông to [17]
Thần kinh hông to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các
nhánh cơ tới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào

củ ngồi của cơ khép lớn .
 Thần kinh chày (tibial nerve)
+

Đường đi và liên quan
Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày đi thẳng xuống qua hố khoeo; tới bờ
dưới cơ khoeo, nó đi trước cung cơ dép vào cẳng chân sau và tiếp tục đi
xuống tới mặt sau hãm gân gấp, giữa gân gót và mắt cá trong, thì tận cùng
bằng các thần kinh gan chân trong và ngoài.

+

Sự phân nhánh

+

Các nhánh bên. Các nhánh bên của thần kinh chày bao gồm các nhánh cơ,
thần kinh bì bắp chân trong và các nhánh gót trong; ngoài ra còn có các nhánh


10

khớp và các nhánh mạch.
+

Các nhánh cơ (muscular branches). Ở khoeo, các nhánh cơ tách ra ở giữa các
đầu cơ bụng chân, chi phối cho cơ này, cơ gan chân, cơ dép và cơ khoeo.
Thần kinh tới cơ khoeo còn tách ra thần kinh gian cốt cẳng chân (interosseous
nerve of leg); thần kinh này đi xuống ở gần xương mác để tới khớp chày-mác
xa. Các nhánh cơ ở cẳng chân đi tới cơ dép, cơ chày sau, cơ gấp các ngón

chân dài và cơ gấp ngón cái dài.

+

Thần kinh bì bắp chân trong (medial sural cutaneous nerve). Thần kinh này
tách ra ở khoeo, đi xuống giữa hai đầu cơ bụng chân, xuyên qua mạc cẳng
chân ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa và tiếp nhận nhánh nối mác (nhánh nối
bắp chân) của thần kinh mác chung tạo nên thần kinh bắp chân. Thần kinh
gan chân trong: là nhánh tận lớn hơn của TK chày.

+

Thần kinh gan chân ngoài .
 Thần kinh mác chung (common peroneal nerve)
Thần kinh mác chung bắt nguồn từ các sợi sau của các nhánh trước thắt
lưng IV, V, cùng I, II. Nó đi chếch xuống dưới dọc bờ ngoài hố khoeo tới
chỏm mác, lúc đầu ở bên trong cơ nhị đầu và sau đó nằm giữa gân cơ nhị đầu
và đầu ngoài cơ bụng chân. Nó uốn cong ra ngoài tới cổ xương mác, dưới mặt
sau cơ mác dài, và chia thành thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu.
Trước khi tận cùng, nó tách ra các nhánh tới khớp gối, và hai nhánh bì. Hai
nhánh bì là thần kinh bì bắp chân ngoài và nhánh nối mác (nhánh nối bắp
chân); chúng thường tách ra từ một thân chung. Thần kinh bì bắp chân ngoài
(lateral sural cultaneous nerve) phân phối vào các mặt trước, sau và ngoài của
phần trên cẳng chân. Nhánh nối mác chạy xuống bắt chéo đầu ngoài cơ bụng
chân rồi gia nhập vào thần kinh bì bắp chân trong, tạo nên thần kinh bắp chân.
Thần kinh mác sâu (deep peroneal nerve). Từ nơi xuất phát (ở giữa
xương mác và cơ mác dài), thần kinh này đi chếch ra trước dưới mặt sâu cơ
duỗi các ngón chân dài tới mặt trước màng gian cốt, tiếp cận động mạch chày

11

trước ở phần ba trên cẳng chân.
Thần kinh mác nông (superficial peroneal nerve). Từ chỗ chẽ đôi của
thần kinh mác chung ở dưới mặt sâu cơ mác dài, thần kinh này đi xuống dưới
và ra trước ở giữa các cơ mác và cơ duỗi các ngón chân dài rồi xuyên qua
mạc cẳng chân ở phần ba dưới cẳng chân và chia thành các thần kinh bì mu
chân trong và trung gian. Trước khi chia đôi, nó phân nhánh vào cơ mác dài,
cơ mác ngắn và da phần dưới mặt ngoài cẳng chân .
1.3. Siêu âm trong gây tê mổ khớp gối
1.3.1. Nguyên lý siêu âm cho gây tê thần kinh
Sóng siêu âm là sóng âm thanh có tần số 20.000 Hertz (Hz) hoặc cao
hơn, đầu dò sử dụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7 - 15
Megahertz (MHz) [19]. Sóng siêu âm được tạo ra khi một tín hiệu điện
được đặt trên một vật bán dẫn và là các lực bán dẫn rung (sau đó rung
được thực hiện thông qua cơ thể). Sóng siêu âm được đặc trưng bởi một
bước sóng và tần số. Mối quan hệ giữa các biến theo công thức sau: c = λ
x f; trong đó c = vận tốc lan truyền (coi là 1540 m/s trong cơ thể con
người), λ là bước sóng, f là tần số. Do đó nếu c là hằng số, khi đó tăng tần
số của sóng siêu âm, các bước sóng sẽ giảm tương ứng [19], [20].
Sự suy giảm là sự mất mát của năng lượng sóng siêu âm khi nó di
chuyển qua mô, sóng siêu âm tần số thấp sẽ thâm nhập sâu vào cơ thể
hơn sóng siêu âm có tần số cao. Độ phân giải: tia siêu âm tần số thấp (có
bước sóng rộng) nên chùm tia siêu âm sẽ thâm nhập sâu hơn nhưng độ
phân giải kém hơn tia siêu âm tần số cao (có bước sóng hẹp hơn) [19],
[20].


12

Các khái niệm về trở kháng và phản chiếu tạo thành “hình ảnh” cho
gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm. Trở kháng có thể được gọi là xu
hướng của một phương tiện để tiến hành siêu âm. Khi một làn sóng âm
thanh đi qua một vật và tiếp xúc một vật liền kề với trở kháng âm khác
nhau, một ranh giới được hình thành (ví dụ mô thần kinh được bao
quanh bởi các mô mỡ). Phản chiếu xảy ra tại giao diện giữa các vật có trở
kháng âm thanh khác nhau. Độ rộng khác nhau của các âm thanh trở
kháng thì càng tăng phản chiếu. Vật được phản chiếu cao được hiển thị
màu trắng hoặc tăng âm (xương, gân, cân và một số dây thần kinh). Các
vật phản chiếu sóng siêu âm là tối hoặc giảm âm (cơ, mô mỡ, và một số
dây thần kinh). Mạch máu không bắt sóng siêu và xuất hiện màu đen
[21].
Cơ bắp thường giảm âm với đường kẻ sọc bên trong, và hình dạng
của cơ bắp khác nhau và sự xuất hiện đặc trưng của lớp cân phân chia cơ
ra thành kiểu đặc trưng và trở nên dễ nhận biết tại mỗi vùng trên siêu
âm. Xương phản chiếu trên sóng siêu âm là một vật tăng âm, sáng kèm
theo bóng cản sâu tới cạnh đáy. Tĩnh mạch và động mạch là giảm âm,
tròn, hoặc hình bầu dục ở trục ngắn. Tĩnh mạch có thể dễ dàng bị xẹp khi
ấn đầu dò và có sự thay đổi về đường kính theo hô hấp, trong khi khi
động mạch nảy theo nhịp tim, sử dụng doppler màu để xác định các cấu
trúc mạch máu [20].
Một đầu dò có kích thước và tần số phù hợp là cần thiết trong gây tê
vùng dưới hướng dẫn siêu âm. Dựa vào tần số của đầu dò mà người ta
chia đầu dò ra làm 3 loại: tần số cao (8 - 12 MHz), trung bình (6 - 10
MHz), và thấp (2 - 5 MHz), thông thường người ta sử dụng đầu dò đa
tần. Đầu dò có tần số cao để dò các các dây thần kinh ở nông: nhìn rõ
trong độ sâu từ 2 - 4 cm. Đầu dò có tần số trung bình để xem cấu trúc


13

thần kinh ở sâu hơn: nhìn các cấu trúc trên 4 - 5 cm, ví dụ như gây tê
thần kinh hông to ở mông, gây tê cạnh cột sống ngực. Ngoài ra máy
siêu âm có doppler màu là rất cần thiết trong gây tê vùng
1.3.2. Tác động sinh học của siêu âm
Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được
nghiên cứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng. Trong suốt thời gian 3
thập kỷ, tử 1955 đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm
đối với não thỏ và mèo, nghiên cứu trên tuỷ sống chuột, nghiên cứu trên
ếch… đều thống nhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ
phận người. Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người
cũng đều cho rằng siêu âm không có hại, không gây đau và là một
phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng nhiều lần
[19], [20]
1.4. Các phương pháp giảm đau khớp gối
1.4.1. Giảm đau đường toàn thân
1.4.1.1. Thuốc paracetamol
- Có tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, có tác dụng hạ sốt nhưng
không có tác dụng chống viêm [22].
- Chỉ định: Ssử dụng đơn độc sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, được
dùng phối hợp với các thuốc giảm đau họ morphin sau phẫu thuật thận niệu quản.
1.4.1.2. Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (AINS)
- Ưu điểm: Ccó tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi. Giảm
đau nhẹ và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm 20 - 40%
lượng morphin.
- Nhược điểm: Tthời gian chờ tác dụng kéo dài và không đủ kiểm
soát đau nhiều sau mổ. Tác dụng phụ trên tiêu hóa, đông máu và thận
[22].
1.4.1.3. Thuốc nepopam

14

-

Là thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm họ morphin.
Chỉ định: sửSử dụng giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ nhẹ
và trung bình.
Chống chỉ định: Đ động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt [22].
1.4.1.4. Các thuốc giảm đau họ morphin
- Chuẩn độ morphin ở phòng hồi tỉnh: Đchiếm tỷ lệ 21%, đây là phương
pháp cho phép giảm đau nhanh thích nghi với nhu cầu của BN. Chuẩn liều
morphin là tiêm tĩnh mạch trực tiếp 2 - 3 mg cách nhau 5 - 10 phút cho đến khi
điểm đau VAS ≤ 4. Biến chứng: buồn ngủ, suy hô hấp (1 - 2,5%) [22]-, [23].
- Tiêm morphin dưới da:
+ Ưu điểm: Đđây là phương pháp dễ thực hiện, hiệu quả giảm đau khá
tốt.
+ Nhược điểm: N nồng độ của thuốc thay đổi rất lớn trong huyết tương,
có những giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm đau của BN,
có thiếu sót trong chỉ định (liều không đủ, khoảng cách giữa hai lần tiêm quá
dài và không tôn trọng chỉ định bởi các điều dưỡng viên) [23].
- Giảm đau do BN tự kiểm soát với các thuốc giảm đau họ morphin BN
tự kiểm soát đường tĩnh mạch: Cchiếm tỷ lệ 21.4%.
+ Ưu điểm: Đđây là phương thức giảm đau tốt, nồng độ morphin trong
huyết tương luôn ổn định nên duy trì hiệu quả giảm đau, tránh được an thần
quá mức hoặc giảm đau không tốt [22]-, [23].
+ Nhược điểm: PCA không có hiệu quả giảm đau gây ra bởi ho, khi
chuyển động, thay băng, khi làm vật lý trị liệu.
+ Chỉ định: Ggiảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ vừa và
nhiều.

+ Chống chỉ định: Ssuy gan, suy thận, suy hô hấp nặng, bệnh phổi mạn
tính. BN không tỉnh táo hoàn toàn, không hiểu và không hợp tác. Các
trường hợp không được theo dõi và không có phương tiện cấp cứu.
Các BN béo phì có chỉ số BMI > 45, BN có giảm khối lượng tuần hoàn
và chấn thương sọ não [23].
- Các thuốc họ morphin khác: Ttramadol, buprenorphin [23].


15

1.4.1.5. Các thuốc khác
Thuốc tác động lên thụ thể alpha - 2 - adrenergic, thuốc tác động lên thụ
thể NMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin (gabapentin, pregabalin), thuốc tê
lidocain, thuốc glucocorticoid [22].
1.4.2. Giảm đau bằng gây tê vùng
1.4.2.1. Gây tê tủy sống
- Là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất họ morphin vào khoang dưới
nhện để mổ và giảm đau sau mổ ở các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới [22].
- Ưu điểm: Kkỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ tin cậy cao, tỷ lệ thất bại
thấp, độ mạnh phụ thuộc vào morphin thực hiện và giảm đau kéo dài trong 24 giờ.
- Chống chỉ định: Kkhuyến cáo không nên dùng trong trường hợp (BN bị
mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hay có bệnh lý hô hấp cấp và mạn hoặc BN
béo phì) [22].
1.4.2.2. Gây tê NMC [24]
Là phương pháp đưa thuốc giảm đau hoặc thuốc tê hoặc phối hợp cả hai
thuốc vào khoang NMC để giảm đau sau mổ cho BN [25].
- Ưu điểm: H hiệu quả giảm đau tốt, đặc biệt có hiệu quả tốt đối với các
đau gây ra do chuyển động (ho, vận động sau mổ); làm giảm các biến chứng
về chuyển hóa, làm giảm đáp ứng đối với các kích thích phẫu thuật; làm giảm
tỷ lệ cortisol, catecholamin, aldosteron và hormon chống bài niệu [25].

- Nhược điểm: Đđòi hỏi phải có phương tiện, có kinh nghiệm gây tê
NMC tốt do vậy chỉ áp dụng ở cơ sở chuyên khoa.
- Chỉ định: Đđau nhiều sau mổ, đặc biệt là cơn đau gây ảnh hưởng đến
hô hấp và hiệu quả ho hoặc trong trường hợp cần vận động sớm sau mổ.
- Chống chỉ định: Ddị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, có các bệnh thần
kinh, huyết động không ổn định và sốc [25].
- Tác dụng không mong muốn:
+ Thất bại (5~20%): Do không không chọc được kim vào khoang ngoài
màng cứng, chọc kim vào khoang dưới nhện, bệnh nhân không tê, tê không
đúng yêu cầu, tê lệch v.v


16

+ Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện (0,2~1,3%): Do chọc thủng màng
cứng, do dị dạng nón cùng, do kim nhỏ nước nạo tủy không xảy ra, do luồn
catheter thủng màng cứng sẽ trở thành gây tê tủy sống liều cao.
+ Tụt huyết áp (3~25%): Do ức chế giao cảm gây giãn mạch ngoại vi.
+ Ngộ độc thuốc tê: Do đưa một lượng lớn thuốc tê vào mạch máu
trong khoang ngoài màng cứng.
+ Suy hô hấp (0,07~0,09%)
+ Rét run: Có thể do bệnh nhân sơ, do lạnh khi đưa một lượng thuốc
vào vùng lưng ảnh hưởng tới trung tâm điều nhiệt, hay gặp vào mùa lạnh.
+ Mạch chậm: Do thần kinh phó giao cảm trội hơn giao cảm.
+ Đau đầu: Bệnh nhân thường đau ít, đau đầu nhiều gặp ở người trẻ sau
48h do chọc thủng màng cứng.
+ Nôn và buồn nôn (22~30%): Do tụt huyết áp hoặc tác dụng phụ của
thuốc họ Morphin.
+ Bí tiểu (15~35%): Do thuốc họ Morphin làm giảm co bóp cơ thành
bàng quang và tăng thể tích bàng quang hoặc do thuốc tê tác dụng lên trương

lực cơ thành bàng quang.
+ Các tác dụng không mong muốn khác: Đau lưng, liệt thần kinh, nấc,
viêm màng não tủy hoặc áp xe ngoài màng cứng, nhiễm trùng điểm chọc,
ngứa, chọc vào mạch máu, tụ máu ngoài màng cứng, đứt Catheter vào khoang
ngoài màng cứng
1.4.2.3. Gây tê thân thần kinh


Gây tê thần kinh đùi [26]:

-

Ưu điểm: Dễ dàng thực hiện
Chỉ định:
+ Tiêm một lần:
Phẫu thuật vùng trước đùi
Giảm đau trong mổ khi garo đùi
Giảm đau trong chấn thương xương đùi.


17

Những phẫu thuật vùng da do thần kinh hiển chi phối.
+ Gây tê liên tục
Phẫu thuật đùi và phẫu thuật gối
Phẫu thuật khớp háng
Giảm đau trước mổ cho gãy cổ xương đùi.
+ Kết hợp với các phương pháp gây tê khác
Gây tê thần kinh hông to và thần kinh bịt cho phẫu thuật khớp gối.
Gây tê thần kinh hông to cho các phẫu thuật cẳng chân, bàn chân và

-

mắt cá chân.
Chống chỉ định: Nhiễm trùng tại chỗ vùng bẹn
1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ

•

•

Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale)
- Ưu điểm: Kkỹ thuật đơn giản, lặp lại, không cần phải nghĩ.
- Hạn chế: Ssự hiểu lầm của một số BN (khoảng 10%), khó khăn điều
khiển thước ở thời điểm ngay sau khi phẫu thuật [27].
Thang điểm đau bằng số ( (Echelle Numerique Simple- ENS)
- BN được hướng dẫn: Đđiểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là
đau nhất. BN có thể tưởng tượng, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứng

•

với mức đau của mình là bao nhiêu trong mức từ 0 – 10 [27], [28].
Thang điểm đau bằng lời nói đơn giản (Echelle Verbale Simple- EVS)
Độ 0: Kkhông đau
Độ 1: Đđau nhẹ
Độ 2: Đau vừa
Độ 3: Đđau nhiều
Độ 4: Đau không thể chịu được [27].
1.56. Kỹ thuật gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép [29]
1.56.1. Chỉ định
- Phong bế thể tích nhỏ (5~10ml):

+ Phẫu thuật nội soi khớp gối
+ Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (ACL)
+ Các phẫu thuật cẳng, bàn chân theo vùng phong bế của thần kinh hiển.
- Phong bế thể tích lớn (20~30ml): Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần hoặc
bán phần.


18

1.56.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Bệnh nhân từ chối
+ Viêm hoặc nhiễm khuẩn vùng chọc kim
+ Dị ứng thuốc gây tê vùng
- Chống chỉ định tương đối
+ Rối loạn đông – cầm máu
+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi tồn tại trước đó
1.5.3. Biến chứng: Giống với các kỹ thuật gây tê ngoại biên khác
- Phong bế thất bại
- Chảy máu/bầm tím
- Nhiễm khuẩn vùng chọc
- Ngộ độc thuốc tê
- Tổn thương thần kinh
1.56.43. Chuẩn bị
- Kim chọc dò 100mm 22G
- Toan vô khuẩn
- Găng vô khuẩn
- Thuốc lLidocain 2%, bBupivacain 0.5% hoặc rRopivacain 0.5%
- Máy nội soi có đầu dò line
1.56.54. Các bước tiến hành

- Xác định bên phẫu thuật, đánh dấu
- Kiểm tra tổng thể theo hướng dẫn của AAGBI
- Đặt đường truyền tĩnh mạch
- Có thể sử dụng thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân (nếu cần)
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa với khớp gối hơi co, chân hơi gập góc (tư
thế chân ếch)


19

Hình 1.4. Tư thế bệnh nhân
- Sát khuẩn vùng chọc bằng dung dịch Betadine
- Bác sỹ đứng phía bên chân phẫu thuật với máy nội soi đặt phía đối diện
và màn hình đặt trước mặt.
- Đặt đầu dò tần số cao vào mặt trước đùi bệnh nhân tại vị trí giữa nếp
lằn bẹn và lồi cầu trong xương đùi.
- Tìm xương đùi (thường ở độ sâu 3~5cm), di chuyển đầu dò vào phía
trong cho đến khi nhìn thấy bóng của cơ may.
Phía trong

Phía ngoài

Cơ may

Cơ rộng trong
Ống cơ khép

Xương đùi

Hình 1.5. Vị trí xương đùi và ống cơ khép

20

- Động mạch đùi nằm trong ống cơ khép phía dưới cơ may. Chú ý rằng
thần kinh hiển luôn rất nhỏ, khó nhìn rõ và mục tiêu của kỹ thuật là đưa thuốc
gây tê vào phía dưới cơ may và xung quanh động mạch đùi.
- Tối ưu hóa hình ảnh, điều chỉnh độ sâu, độ nét.

Trong

Ngoài
Cơ may

Cơ khép dài
Cơ rộng trong

Ống cơ khép

Hình 1.6. Hình ảnh ống cơ khép trên siêu âm
- Vị trí đầu dò thích hợp là vị trí động mạch đùi bắt đầu đi ra phía sau
vào lớp sâu hơn để tạo thành động mạch khoeo. Tại đó, cơ thẳng đùi nằm ở
phía trước ngoài, cơ khép rộng nằm ở phía sau trong và cơ may nằm ở phía
trong. Sử dụng kỹ thuật in-plane từ ngoài vào trong, đảm bảo chắc chắn nhìn
thấy kim tại mọi thời điểm.
- Điều chỉnh kim đi vào bên trong cơ khép. Có thể chọc qua cơ may hoặc
cơ rộng trong. Hút kiểm tra nếu không có máu, tiêm 1ml liều test.
- Quan sát sự lan tỏa của thuốc tê để đảm bảo chắc chắn rằng kim đã
nằm bên trong ống cơ khép.
- Tiếp tục tiêm thuốc tê, hút kiểm tra mỗi 5ml.

21

- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân cẩn thận, tìm kiếm các dấu hiệu của ngộ
độc thuốc tê.
- Ghi chép đầy đủ.
1.56.65. Biến chứng
- Biến chứng chung cho mọi loại phong bế:
+ Tê thất bại: Tiêm thuốc vào trong mạch máu, ngộ độc thuốc tê, tổn
thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn.
+ Nhiễm trùng
+ Dị ứng thuốc tê
- Biến chứng riêng cho gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép:
+ Chọc thủng mạch máu
+ Haematoma
1.67. Dược lý học của bupivacain và fentanyl
1.67.1. Dược lý học của bupivacain
Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm
qua màng phospholipids của tế bào thần kinh. Hơn nữa do bupivacain có pKa
cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều. Nhờ tác động của hệ kiềm
ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào qua màng tế
bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết
hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain. Dạng ion này có thể
gắn được vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực
màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation)
đều làm cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [30]
Do bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so với
lidocain; người ta đã đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian cư
trú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, còn của bupivacain là 1,5 giây.

Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacain kéo dài, nhưng cũng đồng
thời cũng làm độc tính của bupivacain trên tim kéo dài [30].


22

Ngoài ra, khác với lidocain, do bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn với
protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác
dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động; đặc biệt ở
đậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động,
mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75%. Trong khi
lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như đồng đều.
Khi sử dụng bupivacain làm gây tê tủy sống do hệ đệm trong nước não
tủy hạn chế nên nếu dùng dung dịch thuốc tê có tỷ trọng cao (marcain heavy
0,5%) liều lượng thuốc vừa phải (dưới hoặc bằng 0,2mg/kg) thuốc sẽ phân bổ
chủ yếu tập trung quanh vị trí tiêm thuốc, vị trí tác dụng chủ yếu sẽ là ở các rễ
thần kinh nằm trong vùng có đậm độ thuốc cao. Tác dụng ức chế cảm giác và
vận động khác nhau không nhiều
1.67.2. Dược lý học của fentanyl
•

Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có
tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ
kín đáo. Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của
các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên
•

Tác dụng tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều

cao (75 µg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn
toàn kích thích đau khi cưa xương ức.
+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin thì hết.


23

+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim
•

Tác dụng trên hô hấp
+ Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làm

giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
+ Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm sự đàn hồi của phổi.
+ Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết
•

Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường.
- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin.

- Gây táo bón, bí đái giảm ho.

1.78. Các nghiên cứu về gây tê thần kinh hiển trong OCK
- Năm 1993 Van der Wal và cộng sự đã nghiên cứu trên tử thi con đường tiếp
cận phong bế thần kinh hiển dưới cơ may. Mục đích nhằm vô cảm cho các phẫu
thuật vùng cẳng chân và mắt cá. Điều này tạo nền tảng cho các bác sỹ lâm sàng
gây tê thần kinh hiển để giảm đau cho các phẫu thuật khớp gối [31], [32].
- Năm 2009 Horn và cộng sự báo cáo chuyên đề “cơ sở giải phẫu để áp dụng
siêu âm trong gây tê thần kinh hiển” đây là công trình sớm nhất áp dụng siêu âm
trong gây tê thần kinh hiển trong OCK [33]. Cùng năm này Manickam và cộng sự
lần đầu tiên gây tê thần kinh hiển trong OCK dưới hướng dẫn của siêu âm với mục
đích giảm đau khớp gối. Đây là kỹ thuật mới nhẵm nỗ lực tạo ra phương pháp giảm
đau mới cho các phẫu thuật khớp gối mà vẫn giữ được sức mạnh của cơ đùi [34].
- Năm 2011 Lund và cộng sự lần đầu tiên sử dụng khái niệm gây tê thần kinh
hiển trong OCK với mục đích giảm đau sau các phẫu thuật gối lớn và nhận định
rằng với 30ml thuốc gây tê cục bộ sẽ có tác dụng làm đầy kênh [35]. Cùng năm


24

đó Saranteas và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của việc đặt kim vào OCK dưới
hướng dẫn của siêu âm, ở giữa cơ may và động mạch đùi, nghiên cứu này đã
chứng minh được thần kinh hiển nằm giữa động mạch đùi và cơ may [36].
- Năm 2012 Jaeger và cộng sự đã nghiên cứu chứng minh gây tê thần kinh
ngoại vi làm giảm nhu cầu và liều lượng opioid được sử dụng trên các BN sau
phẫu thuật khớp gối [37].
- Năm 2013 Henningsen và một số nhà nghiên cứu khác đã cho thấy rằng
bằng sự hướng dẫn của siêu âm, tỷ lệ thành công của gây tê thần kinh hiển trong
OCK lên đến 80% và không có trường hợp tổn thương thần kinh nào được ghi
nhận [38]. Mudumbai và cộng sự so sánh tác dụng của gây tê thần kinh hiển trong

OCK liên tục với tê thần kinh đùi liên tục, kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của
2 nhóm là tương tự trong khi nhóm gây tê liên tục qua OCK cho phép BN vận
động sớm hơn so với nhóm gây tê thần kinh đùi liên tục [39]. Jaeger và cộng sự
thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có giả dược kiểm tra chéo ở những
người tình nguyên khỏe mạnh về tác động của gây tê thần kinh hiển trong OCK
và gây tê thần kinh đùi trên sức mạnh của cơ tứ đầu đùi, kết quả cho thấy gây tê
thần kinh hiển trong OCK giúp bảo toàn sức mạnh cơ tứ đầu đùi và do đó có thể
làm giảm nguy cơ ngã trên những BN sau phẫu thuật khớp gối [40]. Trong một
nghiên cứu tương tự, Kwofie và cộng sự đã thu nhận thêm nhiều hơn số tình
nguyện viên một lần nữa nghiên cứu tác động của gây tê thần kinh hiển trong
OCK lên sức mạnh của cơ tứ đầu đùi và cho kết quả nghiên cứu tương tự Jaeger
[41]. Nhiều nhà nghiên cứu đã chứng minh gây tê vùng có thể ức chế viêm ở
nhiều vị trí khác nhau. Các nghiên cứu đều cho thấy gây tê vùng thực hiện trước
phẫu thuật có thể cho tác dụng giảm đau tốt hơn [42], [43], [44].
- Năm 2018, Kayupov và cộng sự so sánh tác dụng giảm đau của gây tê thần
kinh hiển trong OCK với gây tê NMC cho thấy hiệu quả giảm đau của 2 nhóm là


25

tương đương nhau, trong đó mức độ hài lòng của nhóm gây tê thần kinh hiển
trong OCK là cao hơn có ý nghĩa thống kê[11]