đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay giảm đau sau mổ đã trở thành nhu cầu rất cần thiết đối với tất
cả các bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe
của người bệnh, giảm các biến chứng sau mổ, cải thiện kết quả phẫu thuật,
giảm chi phí tốn kém sau mổ. Đau sau phẫu thuật chi dưới có thời gian đau
kéo dài và cần giảm đau sau mổ.
Năm 1988 Wall PD đưa ra khái niệm dự phòng đau ˝pre-emptive
analgesia˝, đây là một khái niệm tương đối mới và cơ chế có thể giảm đau
sớm ngay từ lúc trước, trong và sau mổ [9], [11],[43].
Thông thường thuốc giảm đau, thường dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật
và khi bệnh nhân có cảm giác đau. Gần đây một số quan điểm mới dựa trên
hiểu biết về sinh bệnh học của đau sau chấn thương, sự tăng nhạy cảm với
kích thích đau ở hệ thống thần kinh cảm giác ngoại vi và thần kinh trung ương
dẫn tới tăng cảm giác đau [10], [21]. Nếu dùng thuốc có thể giảm bớt hoặc
ngăn chặn hiện tượng tăng cảm giác đau với những kích thích kế tiếp và có
tác dụng dự phòng đau sau mổ.
Sự ra đời của rất nhiều phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng đã
đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh nhân. Từ các phương pháp
không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên,
châm cứu…, đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốc
giảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối,
gây tê NMC, gây tê tủy sống hay kết hợp giữa gây tê NMC và gây tê tủy
sống, BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch hoặc ngoài màng cứng…,
mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Trong đó phương pháp
gây tê TTS bằng Bupivacain phối hợp với Fentanyl để vô cảm trong mổ và
giảm đau sau mổ cho phẫu thuật chi dưới đang được áp dụng phổ biến ở nước
ta song còn có những mặt hạn chế. Vì vậy việc phối hợp các thuốc như thế
1
nào để có tác dụng hợp đồng giảm đau và hạn chế các tác dụng không mong
muốn luôn được các nhà gây mê quan tâm và nghiên cứu.
Magnesium sulphate là một thuốc đã được biết đến như dùng để điều trị

tiền sản giật, chống loạn nhịp và các trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện nay
trên thế giới đã có các nghiên cứu ứng dụng MgSO4 để GTTS và truyền tĩnh
mạch để giảm đau sau phẫu thuật tuy nhiên hiệu quả của nó còn cần tìm hiểu
thêm[41],[46]. Ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào về sử dụng MgSO4 để
giảm đau sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng giảm
đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp
với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới'',
với mục hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ và tác dụng ức chế vận động của
magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ kết hợp với gây tê tủy
sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ ĐAU SAU MỔ
1.1.1. Định nghĩa [13], [17].
Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP-International
Association for the study of Pain, 1986), đau là một cảm nhận thuộc về
giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô
gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy.
Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn
truyền cảm giác đau. Đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu.
1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau [13], [18]
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ
thống các chặng sau (xem hình 1.):
Hình 1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet
3
1.1.2.1. Đường dẫn truyền từ các receptor vào tủy sống

Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bào
thần kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màng
xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não [18]. Khi mô bị tổn thương,
thiếu máu, co thắt sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ở
vùng tổn thương cũng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng
độ các chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảm
ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ [13], [18].
Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm đau về tế bào
thần kinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aọ có myelin với tốc độ
6-30 m/giây, cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C không có myelin với
tốc độ 0,5-2 m/giây. Ở mức tủy sống, các xung động của tổn thương cấp đi
lên hoặc đi xuống 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ chất xám
ở sừng sau tủy sống, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P (một
loại peptid thần kinh), có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt
do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần và
vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [23].
1.1.2.2. Đường dẫn truyền từ tủy sống lên não
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước-bên
đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo nhiều đường qua
bó gai-thị, bó gai lưới, các bó gai-cổ-đồi thị (xem hình 2).
1.1.2.3. Nhận cảm ở vỏ não
Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị đi lên vùng nền não và vùng cảm giác
đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, tại đây cảm
giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Vì vỏ não có nhiều
sy-náp, lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất.
4
Tác dụng có lợi của cảm giác đau là để bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp
gây ra các phản xạ tức thời, giúp cơ thể phản ứng tránh xa tác nhân gây đau
còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của kích thích đau. Nhờ vào vị trí,
tính chất, cường độ, thời gian xuất hiện mà đau là triệu chứng rất quan trọng

giúp chẩn đoán bệnh.
Hình 2. Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương
A. Tầng tuỷ sống: 1. Hạch tuỷ; 2. Dây sau; 3. Bó gai-thị; 4. Bó gai-lưới
B. Tầng hành não dưới: 5. Cấu tạo lưới
C. Tầng não giữa
D. Não: 6. Nhân bụng sau bên; 8. Đồi thị; 9. Hệ limbic.
1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ [12], [20].
1.1.3.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
- Loại phẫu thuật: thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào
loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây
5
đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật vùng thận và cột sống. Đau khi hít
vào sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dội nhất. Các phẫu thuật
khớp háng và khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ. Ngược lại, phẫu thuật ở
nông ít đau hơn.
- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật: các đường rạch chéo gây đau
nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau hơn qua đường cưa xương
ức, phẫu thuật càng nặng và kéo dài càng gây đau nhiều.
- Thời gian sau phẫu thuật: đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6
sau mổ và đau nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai, đau ít hơn từ
ngày thứ 3 sau mổ.
1.1.3.2. Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân:
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, giáo dục là những yếu tố chủ
yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau mổ.
- Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cường độ đau.
- Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphin nhiều hơn.
- Tình trạng trầm cảm trước mổ: trầm cảm không chỉ liên quan đến đau
mạn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ.
1.1.3.3. Các ảnh hưởng khác
- Khi được giải thích và chuẩn bị tốt trước mổ, khả năng chịu đau của

bệnh nhân sẽ tốt hơn.
- Dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn trong gây mê thì sau mổ
thường đau ít hơn và không đau trong 4 - 6 giờ đầu sau mổ.
- Đưa các thông tin chỉ dẫn cho bệnh nhân trước mổ như thay đổi tư
thế, hít vào sâu như thế nào để đỡ đau thì tác dụng tốt và giảm đáng kể
lượng thuốc giảm đau tiêu thụ sau mổ.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
- Phương pháp giảm đau sau mổ.
6
Bảng 1.1: Phân chia mức đau, thời gian đau theo phẫu thuật
Thời gian
Mức đau
Thời gian dưới 48 giờ Thời gian trên 48 giờ
Đau nhiều
Cắt túi mật (mở bụng)
Cắt tuyến tiền liệt (đường
trên).
Cắt tử cung (đường bụng)
Mổ đẻ
Phẫu thuật ngực
Phẫu thuật bụng trên
Phẫu thuật thực quản
Phẫu thuật mạch máu
Phẫu thuật cột sống
Đau vừa
Phẫu thuật thần kinh
Thoát vị đĩa đệm
Phẫu thuật tuyến giáp
Cắt tử cung đường dưới
Phẫu thuật nội soi ngực

Phẫu thuật ruột thừa
Phẫu thuật khớp háng
Phẫu thuật chi
Phẫu thuật tai mũi họng
Đau ít
Phẫu thuật nội soi túi mật
Phẫu thuật tuyến tiền liệt
nội soi
Phẫu thuật mắt
1.1.4. Ảnh hưởng của đau sau mổ đối với các cơ quan trong cơ thể
1.1.4.1. Trên tim mạch
Đau làm tăng tần số tim, tăng huyết áp, tăng sức cản ngoại biên, tăng
công cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, dễ gây thiếu
máu cơ tim do mất cân bằng về cung-cầu oxy của cơ tim [17], [18]. Hơn nữa,
đau còn làm thay đổi phân phối máu tới các cơ quan, dễ gây huyết khối tĩnh
mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm.
1.1.4.2. Trên hô hấp
7
Sau mổ bệnh nhân đau nhiều không dám thở sâu, ho mạnh dẫn đến hạn
chế hô hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống.[18]
1.1.4.3. Trên tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày.
1.1.4.4. Tiết niệu
Gây bí đái.
1.1.4.5. Thần kinh nội tiết
Đau gây ra đáp ứng với các đả kích làm tăng catecholamin, cortisol,
glucagon, hormon tăng trưởng (GH), vasopressin, aldosteron và insulin gây tăng
đường máu, tăng giữ muối nước, hoạt hóa fibrinogen và tiểu cầu, nhiễm trùng.
1.1.4.6. Tâm thần
Đau gây lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm.

1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ [11],[37]
1.2.1. Phương pháp khách quan
- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu như nồng độ các hormon
(catecholamin, cortisol…). Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chính
xác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả.
- Tính lượng thuốc giảm đau (morphin, oxycodon, thuốc tê,…) mà
bệnh nhân đã dùng qua hệ thống giảm đau PCA, PCEA.
1.2.2. Phương pháp chủ quan
* Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analog Scale - VAS)
Thước đo độ đau là một thước có hai mặt dài 20 cm. Mặt quay về phía
bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so
sánh. Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch đánh số từ 0
đến 10. Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức
độ đau của mình. Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là
8
điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc). Thước của hãng Astra-
Zeneca.
Hình 3. Thước đo độ đau VAS
Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau
Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít
Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa
Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều
Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được
* Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale-VNRS)
Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thang
điểm đau (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất). Bệnh nhân
được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của
mình là bao nhiêu trong các mức từ 0 đến 10.
* Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng phân loại (Categorical Rating

Scale-CRS).
Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và người bệnh được yêu cầu tự lượng
giá mức độ đau của mình tương ứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không
9
đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe) cho
đến đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable).
Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân nghỉ ngơi, tuy nhiên dấu hiệu chỉ
điểm cho sự đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi: ho, lúc
hít thở sâu, hoặc khi cử động (như xoay trở, chuyển tư thế trên giường). Đau
nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ sau mổ và có số lần đánh
giá thích hợp khi đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về tác
nhân gây đau hay phương pháp điều trị giảm đau.
1.3. GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG ( GĐDP )
1.3.1. Khái niệm
Khái niệm giảm đau dự phòng ( Pre-emptive analgesia ) được giới thiệu
đầu tiên bởi Wall PD năm 1988 [43]. Tác giả này đề xuất rằng sử dụng thuốc
giảm đau nhóm Opioid hoặc tiêm tại chỗ (ìniltration) thuốc tê trước khi rạch da có
thể làm giảm được sự cảm hóa trung ương và do đó giảm được cường độ đau sau
mổ. Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đưa nhiều thuốc và nhiều
phương pháp vào lâm sàng để đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng.
1.3.2. Một số thuốc đã được chứng minh tác dụng giảm đau dự phòng.
1.3.2.1. Thuốc giảm đau chống viêm phi steroide (Non Steroide Anti
Inflamation Drugs-NSAID).
Một số thuốc trong nhóm này được chứng tỏ là có tác dụng giảm đau dự
phòng như: Paracetamol, các thuốc kháng enzym COX-2: Rofecoxib,
Celecoxib
Tác dụng GĐDP của các thuốc này được giải thích là do làm giảm phản
ứng viêm tại nơi xảy ra tổn thương thông qua tác dụng bất hoạt enzym
Cyclooxygenase dẫn đến ức chế tổng hợp Prostagladin nên làm giảm tính
10

nhạy cảm của các nociceptor ở ngoại vi với các chất gây cảm ứng ở vùng tổn
thương. Như vậy các NSAID tham gia vào quá trình ngăn chặn sự nhạy cảm
hóa ngoại vi khâu mở đầu của hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ.
1.3.2.2. Thuốc gây tê[31]
Các thuốc này có thể được dùng theo đường gây tê tại chỗ (infiltration),
tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng ( với các thuốc có thời gian tác dụng dài như
Bupivacain ). Cơ chế tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này là chúng ức chế
sự dẫn truyền các kích thích từ ổ nhận cảm ở ngoại vi về sừng sau tủy sống do
đó kiểm soát được quá trình nhạy cảm hóa trung ương. Phương pháp GĐDP
có hiệu quả nhất chính là gây tê ngoài màng cứng với một catheter lưu lại sau
mổ. Tác giả Sherman RA đã chứng minh gây tê ngoài màng cứng với một
catheter lưu lại để tiêm thuốc giảm đau sau mổ đã làm giảm được 70% tần số
xuất hiện hiện tượng đau “chi ma” ( phantom limb ) ở các bệnh nhân bị cắt
cụt chi [31]. Bên cạnh đó có một số nghiên cứu đã chứng minh truyền tĩnh
mạch Lidocain trước và trong mổ cũng có tác dụng chống tăng cảm giác đau
sau mổ [10]
1.3.2.3 Thuốc giảm đau loại Morphin[31]
Các thuốc nhóm này tác động theo cơ chế : ức chế giải phóng chất P ở
màng trước synap. Đây là các thuốc được chứng minh tác dụng giảm đau dự
phòng trên lâm sàng đầu tiên bởi một nghiên cứu của Wall PD [43]. Trong đó
tác giả giải thích rằng mặc dù gây mê toàn thân bằng thuốc mê phối hợp với
thuốc giảm đau dòng họ morphin ở liều thông thường có thể giảm được quá
trình dẫn truyền các xung kích thích đau từ ngoại biên vào tủy sống nhưng
không ức chế được hoàn toàn quá trình đó, cho nên không kiểm soát được quá
trình nhạy cảm hóa thần kinh trung ương. Do vậy cần phải dùng một liều lớn
11
opioid trước khi rạch da mới có tác dụng kiểm soát sự nhạy cảm hóa thần
kinh trung ương và cho hiệu quả giảm đau tốt.
1.3.2.4.Các thuốc tác động qua receptor NMDA trên thần kinh trung ương
[35]

Receptor NMDA ở màng sau synap trong tủy sống và các vùng thần
kinh trên tủy sống có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau cũng
như hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ. Chất chủ vận của NMDA là
glutamat được giải phóng ở màng trước synap khi có kích thích gây đau. Bên
cạnh đó người ta còn thấy sự hoạt hóa receptor NMDA có vai trò quan trọng
trong các bệnh lý đau mạn tính sau các tổn thương cấp tính [45]. Các thuốc
giảm đau tác động lên receptor này theo hai cơ chế : đối kháng với glutamat
trên receptor hoặc ức chế giải phóng glutamat từ màng trước synap làm cho
receptor không được hoạt hóa. Nhờ đó tác dụng giảm hiện tượng tăng cảm giác
đau sau mổ. Một số thuốc tác động lên receptor này đã được chứng minh trên thực
nghiệm và lâm sàng như : ketamin, gabapentin, nefopam, ion Mg
++

Ketamin: Là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau, cơ
chế tác dụng của ketamin còn chưa hoàn toàn được biết rõ. Tuy nhiên người
ta đã chứng minh được ketamin có tác dụng đối kháng ở receptor NMDA trên
hệ thống thần kinh trung ương, làm giảm tác dụng kích thích lên ổ thụ cảm
NMDA, vì thế có tác dụng chống tăng cảm giác đau sau mổ, giảm cường độ
đau sau mổ [34]. Tác dụng GĐDP của ketamin đã được sử dụng trên lâm sàng
trong nhiều phẫu thuật khác nhau.
Roytblat. L và cộng sự (1993) đã nghiên cứu 22 bệnh nhân mổ cắt túi
mật, được chia làm hai nhóm: nhóm chứng (tiêm nước muối 0.9%) và nhóm
ketamin tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất 0.15 mg/kg trước khi rạch da. Kết
quả cho thấy thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên kéo dài ở nhóm ketamin hơn
12
nhóm chứng, lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ sau mổ ở nhóm ketamin
thấp hơn nhóm chứng gần 40 % (29.5 mg Vs 48.7 mg) đồng thời thang điểm
VAS trong 5 giờ đầu của nhóm nghiên cứu cũng thấp hơn nhóm chứng p <
0.02 [39]
Nefopam: Là thuốc giảm đau tác dụng trên thần kinh trung ương được

sử dụng trên lâm sàng từ năm 1976. Các nghiên cứu trên thực nghiệm gần đây
đã chứng minh nefopam có tác dụng trên receptor NMDA thông qua ức chế
giải phóng glutamat ở màng trước synap. Do đó nó có hiệu lực trong việc làm
giảm hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ. Tác dụng GĐDP của nefopam
cũng đã được chứng minh trong một số nghiên cứu thực nghiệm.
Gabrielle E.M Biella và cộng sự đã làm một nghiên cứu trên chuột
được tiêm nefopam vào ổ phúc mạc với liều 30 mg/kg sau đó 30 phút, tác giả
gây tổn thương dây thần kinh hông. Kết quả cho thấy nefopam đã làm giảm
được các đáp ứng với kích thích gây đau biểu hiện trên cả hành vi của con vật
trên điện thế sinh lý học [30].
Mục tiêu của GĐDP là ngăn chặn quá trình nhạy cảm hóa trung ương
khâu then chốt của cơ chế tăng cảm giác đau sau mổ. Trên quan điểm đó
người ta chia quá trình phẫu thuật thành ba giai đoạn riêng biệt: trước mổ,
trong mổ và sau mổ. Mối giai đoạn đều có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới hiệu
quả của điều trị đau sau mổ và như thế cũng ảnh hưởng tới việc đánh giá tác
dụng của giảm đau dự phòng [29]. Hơn nữa quá sự nhạy cảm hóa thần kinh
trung ương là một quá trình phức tạp và nó còn kéo dài thậm chí đến tận giai
đoạn sau khi các kích thích gây đau đã chấm dứt. Do vậy để có một phương
pháp giảm đau dự phòng đạt được hiệu quả tốt nhất cần phải thỏa mãn ba điều
kiện [29]:
Đủ mạnh để ức chế toàn bộ các receptor nhận cảm.
13
Vị trí tác dụng của thuốc phải đủ rộng để bao phủ toàn bộ vùng có nhận
cảm tổn thương.
Thời gian thực hiện phải đủ dài cho tới khi ngừng hết các kích thích
gây đau, thậm chí còn phải được thực hiện cả giai đoạn sau mổ.
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA MAGNESIUM SULPHATE
1.4.1 Dược động học
* Sự hấp thu của thuốc
Thuốc được hấp thu dạng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp dạng uống hầu

như không hấp thu .
* Chuyển hóa và thải trừ
Magnesium không chuyển hóa trong cơ thể ,được thải trừ qua thận
1.4.2. Cơ chế tác dụng
- Magnesium có tác dụng dống như dạng chẹn dòng canxi và là thuốc
ức chế sự dẫn truyền của thần kinh ngoại vi và kích thích tế bào, là chất đối
kháng không cạnh tranh với thụ thể NMDA làm giảm hoạt tính kích thích của
nó nên đã có các nghiên cứu chứng minh tác dụng giảm đau và dự phòng đau
khi phối hợp các opioid.[26],[40],[41],[46].
* Các tác dụng khác
+ Điều trị tiền sản giật
+ Điều trị tình trạng hạ Mg máu
+ Bổ sung Mg trong phục hồi cân bằng nước điện giải
1.4.3. Sử dụng trong lâm sàng
Dung dịch MgSO4 tiêm TM lọ 10ml có 1.5g MgSO4 15%.
1.4.4. Sử dụng gây tê tủy sống và dự phòng đau sau mổ
Trên thế giới đã có các thí nghiệm dùng MgSO4 để gây tê tủy sống cho
chuột [41]. Sau đó có các nghiên cứu để gây tê tủy sống, ngoài màng cứng
14
và truyền tĩnh mạch trên người thấy cho kết quả an toàn và khả quan [40],
[41], [46].
1.5. BUPIVACAIN DÙNG GTTS [2], [5], [22].
1.5.1. Tính chất lý-hoá học
Là thuốc tê thuộc nhóm amino - amide, tên hoá học 1- butyl - 2, 6 pipecoloxy
– lidide hydrochloride.
Công thức hoá học:
Trọng lượng phân tử: 288
Độ tan trong mỡ: 28
pKa: 8,1 ở 25
o

C. Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang
dạng bị ion hoá ít phân bố hơn.
Bupivacain được sử dụng trong GTTS có tên thương mại là bupivacain
spinal 0,5%. Nó là 1 dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, ưu trọng, bao gồm
bupivacain, hydrocloride trong nước và chứa 80mg glucose/ml, tỷ trọng ở
20
o
C là : 1,026.
1.5.2. Dược động học
- Hấp thụ: thuốc hấp thụ tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thụ phụ thuộc vào
tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không.
Nửa thời gian phân bố (T
1/2α
) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển
(T
1/22
) là 3,5h; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan): 0,47
l/phút. Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định (V
ss
) là 73 lít. Bupivacain gắn
vào protein huyết tương là 95%, chủ yếu là α
1
– glucoprotein.
15
CH
3
CH
3
H O
N C

N
CH
3
- Chuyển hoá: do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ
bởi esteraza huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp
glucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm. Các sản phẩm chuyển hoá thải qua
thận, chỉ có 4 - 10% không chuyển hoá thải trực tiếp qua nước tiểu. Vì vậy
suy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc.
Tiêm thuốc tê
Phân bố tại chỗ Phân bố hệ thống
- Liều lượng - Phân bố trong lòng mạch
- Thể tích - Phân bố ngoài lòng mạch
- Đậm độ - Chuyển hoá
- pH mô - Thải trừ
- Lưu lượng máu tại chỗ (co mạch)
- Khoảng cách tới thần kinh
Tác dụng tại chỗ Tác dụng toàn thân
(Gây tê) (Ngoại ý)
Hình 4. Sơ đồ phân bố của thuốc tê
1.5.3. Dược lực học
Bupivacain là thuốc có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, thời gian phong
bế thần kinh dài 3 - 4h.
Cơ chế tác dụng của bupivacain: cũng như các thuốc tê khác của nhóm
amide, nó gắn trực tiếp đặc hiệu lên receptor của kênh natri, nó ngăn cản natri
từ ngoài tế bào vào trong tế bào thần kinh, làm cho tế bào thần kinh không
khử cực được, dẫn đến không truyền được xung động thần kinh từ ngoại biên
về trung tâm và ngược lại.
16
1.5.4. Độc tính của bupivacain
- Trên thần kinh: Với nồng độ huyết tương 1,6 µg/ml thấy xuất hiện ù

tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…; nồng độ 4µg/ml xuất hiện co giật.
Cơ chế gây độc của bupivacain trên thần kinh trung ương là do thuốc tê
phong bế các đường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho các tế bào thần kinh
trung ương bị hoạt hoá gây nên biểu hiện kích thích co giật. Nếu tăng liều sẽ
có biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá cả
vỏ não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến tử
vong [5].
- Trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần
kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch hơn
lidocain 10-20 lần. Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây hạ
huyết áp, trụy tim mạch có thể ngừng tim.
- Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối
loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm
chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất ngừng tim. Người ta cho rằng QT
kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc
bupivacain. Vì vậy cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trường hợp
có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis.
Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động tim
mạch của bupivacain do vậy cần thận trọng trong những trường hợp sau:
Thiếu O
2
, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây
tê tuỷ sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacain với protein huyết tương dẫn
đến làm tăng lượng bupivacain tự do và làm tăng độc tính trên tim.
1.5.5. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30 - 40 phút sau khi tiêm
17
sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3 - 4h.
Nồng độ thuốc được sử dụng trong khoảng 0,125 - 0,75%; ở nồng độ
0,125% thường dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, không

ảnh hưởng tới trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng đến
cuộc đẻ.
Liều trong GTTS thường dùng 10-15mg(0,2 mg/kg thể trọng), nồng độ
thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% [24], [25], [28].
Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được vô cảm cần thiết là lý
tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu
thuật. Không dùng liều lặp lại trong vòng 3h [5].
Bupivacain 0,5% và bupivacain heavy 0,5% được chỉ định để GTTS.
Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4h khi cần có
tác dụng giãn cơ. Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuật
bụng kéo dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2-3h [22].
1.5.6. Bupivacain trong dịch não tuỷ
Sau khi tiêm vào dịch não tuỷ (DNT), nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại
nơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà
vào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh. Sự lan toả của dung dịch thuốc tê
phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Theo Brown D.L [24]. Có khoảng 20 yếu tố
ảnh hưởng tới sự lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng
mà nhiều tác giả quan tâm, đó là:
- Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng lượng riêng của dung
dịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ.
- Trọng lượng riêng của dung dịch não tuỷ 1,003-1,010. Khi sử dụng
thuốc tê có trọng lượng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng lượng riêng
18
của DNT ta có các kỹ thuật tương ứng là kỹ thuật tăng tỷ trọng, kỹ thuật đồng
tỷ trọng, kỹ thuật giảm tỷ trọng.
Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuếch tán,
giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian
tiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài. Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoán
được sự lan toả của thuốc tê.
- Tỷ trọng của thuốc: tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào 2 yếu

tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT và
tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau gây tê [4], [22].
Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ở
đoạn T
10
-T
12
và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3h [5], [27].
Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê
Vị trí tiêm thuốc tê
Tốc độ tiêm thuốc tê.
Có kết hợp với thuốc co mạch hay không [4].
Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi dịch não tuỷ.
Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu của tuỷ sống rất chậm do vậy nồng độ
tối đa của bupivacain trong huyết tương sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau
gây tê NMC.
1.5.7. Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ
Bupivacain gắn lên các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ion
natri qua màng tế bào. Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động,
ức chế dẫn truyền xung động thần kinh. Sự ức chế của bupivacain là không
đồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và
sau cùng là ức chế vận động. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức
19
ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động
từ 1-2 khoanh tuỷ [4], [5].
Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác
nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau.
Các sợi A (đường kính 1-22µm) gồm các loại sợi:
+ Các sợi Aα dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động có đường kính to.
+ Các sợi Aγ dẫn truyền trương lực cơ vân.

+ Các sợi Aδ là sợi nhỏ nhất, dẫn truyền đau và cảm giác nhiệt, vận tốc 20 mm/s.
Các sợi B: là các sợi thần kinh thực vật có đường kính nhỏ hơn 3µm và
được bao bọc bởi myelin.
Các sợi C: là sợi cảm giác về đau, rát, bỏng và các sợi giao cảm hậu
hạch, có đường kính nhỏ nhất trong 3 loại sợi này (0,3-1,4µm). Các sợi này ít
được bao bọc bởi myelin và thuốc dễ ngấm qua.
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp xúc
với thuốc tương đối lớn, ngâm trong DNT với chiều dài đáng kể. Rễ sau có
nồng độ thuốc cao hơn rễ trước nhưng lại có ít myelin hơn do đó ức chế cảm
giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.
1.6. DƯỢC LÝ CỦA FENTANYL[7],[14]
1.6.1. Dược động học
* Sự hấp thu của thuốc
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm
tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng.
* Phân phối và thải trừ
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,
thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
20
- Thuốc có thời gian bán thải (T
1/2
β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng
2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm. Do
tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc
có tác dụng nhanh và ngắn.
* Chuyển hoá
Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng
các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các
chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl.
* Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.6.2. Dược lực học
* Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng
tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc
có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ
ơ kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ
của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
* Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75μg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin.
- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
21
* Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
* Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO
2
bình thường.

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine.
- Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
1.6.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng
- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500μg fentanyl hoặc 2ml có chứa
100μg, không màu, không mùi.
- Dùng trong gây mê thông thường hoặc phối hợp với các thuốc an thần ,
thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.
1.7. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT (PCA).
1.7.1. Khái niệm.
Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (patient controlled
analgesia) là phương pháp cho phép bệnh nhân tự sử dụng những liều nhỏ
thuốc giảm đau khi họ cảm thấy đau [11]. Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc
kiểm tra ngược: khi đau xuất hiện, bệnh nhân yêu cầu giảm đau và khi đau
giảm thì không cần giảm đau nữa. Sự kiểm tra ngược này sẽ không còn nếu y
tá hay người nhà bấm máy thay bệnh nhân và dễ dẫn đến nguy hiểm [10],
[20]. Thuốc giảm đau là thuốc có tác dụng nhanh và dùng theo đường tĩnh
mạch. Các liều nhỏ opioid đã được xác định thời gian thích hợp nhất cùng với
sự can thiệp ít nhất.
22
1.7.2. Máy PCA.
Về bản chất, PCA là một bơm tiêm điện đã cài đặt sẵn một chương
trình vi xử lý và hoạt động bởi áp lực của bơm. Sau khi hoạt động, liều đầu
tiên sẽ được truyền vào tĩnh mạch, có một bộ phận đo để tránh cho bệnh nhân
dùng liều thuốc mới trước thời gian cách quãng. Bệnh nhân có thể dùng liều
an toàn theo một chương trình đã được cài đặt sẵn [14],[20].
Các thông số cài đặt trên máy PCA: liều tiêm tĩnh mạch lần đầu tiên là
liều bơm vào tĩnh mạch bệnh nhân khi bệnh nhân bấm nút điều khiển lần đầu
tiên, liều này thường cao hơn liều bolus [11].
Liều bolus, liều này thông thường từ 1 đến 2 mg morphin.
Thời gian trơ đặt trước là khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần bơm

thuốc, trong khoảng thời gian này bệnh nhân không thể bơm thuốc, thường
cài đặt với morphin là từ 5 đến 15 phút [11].
Liều truyền cơ sở, đây là liều truyền tĩnh mạch liên tục đảm bảo nồng
độ thuốc tối thiểu trong huyết tương.
Liều giới hạn là lượng thuốc tối đa trong một khoảng thời gian nhất
định được giải phóng vào bệnh nhân.
Dưới đây là hình ảnh mô phỏng cách bệnh nhân sử dụng máy PCA:
Hình 5.
1.7.3. Thuốc morphin dùng trong PCA.
Là morphin clohydrat dễ tan trong nước, chứa 70% morphin.
23
• Trên tác dụng giảm đau:
Giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc tác
dụng trên receptor muy và kappa. Thuốc ức chế tất cả các điểm chốt trên
đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương, như tủy sống,
hành tủy, đồi thị và vỏ não. Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn
hoạt động bình thường nhưng cảm giác đau đã mất chứng tỏ tác dụng giảm đau
của morphin là chọn lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủ. Có giả thuyết cho
rằng, ngoài tác dụng làm tăng ngưỡng đau, morphin còn có tác dụng ức chế
trước synap, làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh do đóng kênh calci
[14], [15] .
• Các tác dụng khác:
Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác.
Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, morphin làm mất mọi lo
lắng, bồn chồn căng thẳng do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanh thản
thư giãn và dễ dẫn đến sảng khoái.
Trên hô hấp, thuốc ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành
tủy. Ở liều thấp, thuốc có tác dụng kích thích, ở liều cao thuốc ức chế trung
tâm hô hấp, làm giảm cả biên độ lẫn tần số thở.
Trên vùng dưới đồi, thuốc làm mất cơ chế thăng bằng điều nhiệt, làm

hạ thân nhiệt nhẹ. Tuy nhiên khi dùng liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng
thân nhiệt. Ngoài ra thuốc còn có các tác dụng co đồng tử, buồn nôn và nôn,
co thắt cơ trơn, tăng tiết histamin [15]. Dưới đây là biểu đồ nồng độ morphin
trong huyết tương bệnh nhân được dùng qua phương thức giảm đau bằng
PCA so với các phương thức khác.
24
Hình 6 ()
1.7.4. Cách sử dụng và những phiền nạn gặp phải.
Khi đã được nhân viên y tế giải thích rõ về phương pháp giảm đau sau
mổ PCA, người bệnh chỉ có một thao tác là bấm nút khi cảm thấy đau tại vị trí
phẫu thuật. Tất cả các lỗi hoạt động của máy, hết thuốc sẽ được báo lại cho
người làm nghiên cứu và nhân viên y tế( điều dưỡng) tại khoa.
Do máy luôn bơm một lượng nhỏ morphin nên nguy cơ tích lũy
morphin là khá cao. Ngoài ra không thể đảm bảo sẽ không xảy ra hiện tượng
máy hoạt động sai, không thực hiện hay bơm một lượng lớn thuốc hơn là cài
đặt. Và các thông số cài đặt sẽ không còn giá trị khi người nhà hoặc nhân viên
y tế thực hiện thao tác bơm thuốc [20].

25