đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới

LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà
Nội, tôi đã hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
• Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.
• Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.
• Bộ môn gây mê hồi sức trường Đại Học Y Hà Nội.
• Khoa gây mê hồi sức, khoa hồi sức tích cực bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức.
• Khoa CTCH bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
• Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Huyện Hưng Nguyên
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận
văn.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn GS Nguyễn Thụ ,
chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam. Người thầy mẫu mực, giản dị đã hết
lòng dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập và
trong nghiên cứu khoa học để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS Tiến sỹ Nguyễn Hữu Tú– Chủ
nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết sức giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi học tập, hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng
cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý
kiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn bè đồng nghiệp đã động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, Vợ, những người thân trong
gia đình và bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong những ngày tháng qua.
1
Hà Nội ngày 03 tháng 10 năm 2012
Nguyễn Hữu Bằng
2

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Tác giả luận văn
Bác sỹ. Nguyễn Hữu Bằng
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, giảm đau sau mổ đã trở thành nhu cầu rất cần thiết đối với tất
cả các bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe
của người bệnh, giảm các biến chứng sau mổ, cải thiện kết quả phẫu thuật,
giảm chi phí tốn kém sau mổ. Đau sau phẫu thuật chi dưới có mức độ đau
vừa, thời gian đau kéo dài và cần giảm đau sau mổ [2], [19].
Sự ra đời của rất nhiều phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng đã
đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh nhân. Từ các phương pháp
không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên,
châm cứu…, đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốc
giảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối,
gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây tê tủy sống (GTTS), hay kết hợp giữa
gây tê NMC và GTTS, bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch
(PCA) hoặc giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự kiểm soát (PCAE),
mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Và việc lựa chọn
phương pháp giảm đau sau mổ tùy thuộc vào từng bệnh nhân và điều kiện cụ
thể của từng bệnh viện.
Trong đó phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain phối hợp với
fentanyl để vô cảm trong mổ và kết hợp giảm đau sau mổ bằng PCA morphin
cho phẫu thuật chi dưới đang được áp dụng khá phổ biến ở nước ta song còn
có những mặt hạn chế. Vì vậy việc phối hợp các thuốc như thế nào để có tác
dụng hợp đồng giảm đau tốt và hạn chế các tác dụng không mong muốn luôn

được các nhà gây mê quan tâm và nghiên cứu.
Magnesium sulphate (MgSO4) là một thuốc đã được biết đến như dùng
để điều trị tiền sản giật, chống loạn nhịp và các trường hợp thiếu hụt ion
Mg… Hiện nay trên thế giới đã có các nghiên cứu ứng dụng MgSO4 GTTS
4
và truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật tuy nhiên hiệu quả của nó
còn cần tìm hiểu thêm [36],[56],[56]. Ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào
về sử dụng MgSO4 để giảm đau sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng giảm
đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp
với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới'',
với mục hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ và tác dụng ức chế vận động của
magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ kết hợp với gây tê tủy
sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, OPIOID GTTS
1.1.1. Trên thế giới
Lần đầu tiên GTTS được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần kinh học
người Mỹ có tên là J. Leonarde Corning làm thực nghiệm đã tiêm nhầm
cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và
mất cảm giác ở 2 chân sau trong khi 2 chân trước và não bộ vẫn bình thường
[12]. Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898 August Bier – nhà phẫu
thuật người Đức đã dùng cocaine để GTTS cho chính bản thân ông và những
người tình nguyện. Kết quả là những người được gây tê khi mổ không đau mà
vẫn tỉnh táo. Từ đó GTTS chính thức được áp dụng trên người.
Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và

Taicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc. Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocaine để
GTTS [41].
Năm 1900, Alfred Barker ở London đã nhấn mạnh tầm quan trọng của
độ cong cột sống, trọng lượng của dung dịch thuốc tê, liều lượng thuốc tê liên
quan tới mức tê [12].
Năm 1907, Dean ở London đã mô tả GTTS liên tục và sau này được
Walter Lemmon và Eward hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa vào áp dụng trong
lâm sàng.
6
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người ta đã tạo ra
thuốc tê có tỷ trọng cao, thuốc tê có tỷ trọng thấp kết hợp với tư thế bệnh
nhân để điều chỉnh mức tê [49], [61], [63].
Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu ephedrin có tác dụng gián tiếp lên
thụ thể ∂- adrenergic. Đến năm 1927, thuốc này đã được sử dụng để duy trì
huyết áp động mạch trong GTTS [74].
Năm 1938, NXB Maxxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về
GTTS làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này. Nhờ có sự hiểu
biết về sinh lý và sự hoàn thiện về kỹ thuật GTTS, người ta đã tìm ra các biện
pháp phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt là sự ra đời của các loại thuốc
tê mới tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại kim GTTS có kích thước nhỏ
hơn (kim 25G – 29G) nên đã hạn chế một cách đáng kể tác dụng phụ cho
bệnh nhân [49], [55].
Năm 1957, Ekenstam tìm ra bupivacain [25]
Năm 1966, Ekbom và Wildman lần đầu tiên sử dụng bupivacain trong
GTTS và thấy tác dụng của nó làm thời gian giảm đau kéo dài.
Năm 1973, Pert và cộng sự tìm thấy ở cảm thụ morphin trên não và tuỷ
sống của chuột [43].
Năm 1977, Yaskh và cộng sự báo cáo về tác dụng giảm đau bằng

morphin khi GTTS cho chuột. Từ đó việc sử dụng morphin hoặc kết hợp
morphin với thuốc tê để GTTS được áp dụng nhiều trong lâm sàng. Tuy nhiên
vẫn còn nhiều tác dụng phụ khác như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy
hô hấp sau mổ,…
Năm 1994, nghiên cứu Fiorenza đã xác định dolargan cũng có cơ chế
tác dụng giống như thuốc tê, sau đó dolargan được sử dụng rộng rãi để GTTS
cho các cuộc mổ vùng bụng thấp và chi dưới [9].

7
Năm 1998, Fujita., Endoh S. và cộng sự nghiên cứu độc tính của
bupivacain, lidocain trên tim lợn đã đưa ra kết luận: lidocain làm tăng ngưỡng
nhiễm độc với cơ tâm thất, trong khi đó bupivacain làm giảm ngưỡng nhiễm độc
cơ tim [51].
Tháng 1 năm 2000, Bruce Ben – David và cộng sự đã tiến hành GTTS
bupivacain 4 mg + fentanyl 20 µg để phẫu thuật (PT) chữa khớp háng cho
người già trên 70 tuổi thấy ít tác dụng phụ và đảm bảo thời gian giảm đau cho
phẫu thuật [37].
Tháng 10 năm 2000, Scheini H. và cộng sự tiến hành nghiên cứu điện
tâm đồ trên 77 bệnh nhân lớn tuổi được GTTS để phẫu thuật chữa khớp háng
và giảm đau sau mổ bằng cách truyền liên tục bupivacain – fentanyl qua
cathether NMC, một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST chênh
xuống 0,2 mV so với trước mổ) giảm hơn so với nhóm bệnh nhân được giảm
đau bằng thuốc chống viêm phi Steroid qua đường tiêm bắp [70].
Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòng
ngừa như: tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml NaCl 0,9% trước GTTS để hạn
chế biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo kết hợp với thuốc
co mạch như ephedrin để nâng huyết áp; mạch chậm thì sử dụng atropin để nâng
mạch; phòng ngừa đau đầu dùng kim (25G – 29G) [3], [9], [12].
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1982, Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu áp dụng

phương pháp GTTS bằng dolargan để mổ [12], [15].
Năm 1984, Bùi Ích Kim đã báo kết quả nghiên cứu áp dụng bupivacain
0,5% trong GTTS qua 46 trường hợp cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéo
dài, ức chế vận động tốt [12].
8
Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu GTTS bằng pethidin
cho 313 trường hợp cho kết quả giảm đau tốt và các biến chứng có liên quan
giữa liều lượng thuốc với suy hô hấp sau mổ [25].
Năm 1985, Chu Mạnh Khoa GTTS 64 trường hợp bằng dolargan và đưa
ra kinh nghiệm xử lý các biến chứng [9].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS của
bupivacain – fentanyl liều thấp (bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 25µg)
trong cắt nội soi UPĐLTTTL cho kết quả giảm đau tốt đồng thời giảm một số
tác dụng không mong muốn như: ít gây giảm huyết áp, ít gây nôn, buồn nôn,
run và rét run, đau đầu sau mổ; tuy vậy liều dùng này vẫn gây giảm nhịp tim
và thay đổi hô hấp ở bệnh nhân sau GTTS [1].
Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng của GTTS
bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và Marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu
thuật chi dưới [6].
Năm 2006, Vũ Thị Thu Hiền, Nguyễn Hữu Tú đã nghiên cứu đánh giá
biến chứng đau đầu của bệnh nhân sau GTTS để phẫu thuật và nhận thấy tỷ lệ
bệnh nhân có biến chứng đau đầu sau GTTS là 0,9% ở mức độ ít và vừa,
không có trường hợp bệnh nhân đau đầu ở mức độ nhiều [7].
Năm 2007, Phạm Anh Tuấn và Nguyễn Hữu Tú đã nghiên cứu xác nhận
hiệu quả vô cảm và an toàn của liều rất nhỏ (bupivacain 3 mg và fentanyl 25
mcg) cho phẫu thuật UPĐLTTTL [30].
Năm 2008, Phan Anh Tuấn đã nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bằng
bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ
chi dưới [31].
Năm 2008, Nguyễn Ngọc Khoa đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả vô cảm

của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl so với bupivacain-sufentanyl để
PT vùng bụng dưới và chi dưới cho hiệu quả vô cảm tốt [10].
9
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS
1.2.1. Cột sống
Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến
mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau thành hình cong chữ S, với chức năng cơ bản
là bảo vệ tuỷ sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy. Cột sống ở người cao tuổi dễ
thay đổi về chiều cong do sự xơ hoá của hệ thống dây chằng và thoái hoá các
khớp đốt sống, tổ chức sụn xơ ở các đĩa đệm cũng bị xơ hoá, dẫn đến hiện
tượng gù, lệch, vẹo, hẹp các khe đốt sống, do vậy việc chọc kim gây tê vào
khoang dưới nhện sẽ khó khăn hơn ở người trẻ [11], [21].
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T
4
– T
5
, đốt sống cao nhất là L
2
–
L
3
. Độ cong của cột sống ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối và lan truyền của
thuốc tê sau khi thuốc được tiêm vào dịch não tuỷ [21], [55].
Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa 2 cung sau của 2 đốt sống nằm kề
nhau. Khe này rộng hẹp tuỳ từng đoạn của cột sống, đoạn thắt lưng các gai
sau gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ xác định, tạo điều kiện
thuận lợi cho việc chọc kim GTTS vào khoang DMN.
1.2.2. Các dây chằng và màng
Tổ chức của các dây chằng cột sống có tính đàn hồi và rất vững chắc,
thành phần chính là các tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào, ở người cao tuổi

tổ chức này dễ xơ hoá làm hạn chế mọi cử động của cột sống [11].
` Từ phía ngoài da vào trong [21], bao gồm:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: là dây chằng chắc phủ lên gai sau của đốt sống. Ở
người cao tuổi dây chằng này xơ hoá làm cho việc chọc kim vào khoang
DMN khó khăn.
- Dây chằng liên gai: dây chằng này mỏng liên kết giữa các mỏm gai của
các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền giữa dây chằng vàng ở phía trước
10
với dây chằng trên gai ở phía sau, người cao tuổi dây chằng này xơ hoá cũng
làm cho việc chọc kim GTTS khó khăn [11].
- Dây chằng vàng: là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống sống, nó
là dây chằng vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất, giúp cho người chọc kim
GTTS có cảm giác sựt khi vào khoang dưới nhện.
- Màng cứng: là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng 2, bọc
phía ngoài của khoang dưới nhện. Người lớn tuổi màng cứng ngày càng mỏng
dần và dính sát vào xương.
- Màng nhện: áp sát phía trong màng cứng, không có mạch máu. Màng
này dễ bị viêm dính khi có tác nhân kích thích và có thể để lại di chứng tổn
thương thần kinh.
Hình 1.1. Giải phẫu qua các lớp vào khoang dưới nhện
11
1.2.3. Các khoang [21]
Khoang ngoài màng cứng: Là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây
chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang NMC chứa mô liên kết,
mạch máu và mỡ, ở người trưởng thành, tận cùng của khoang NMC tương
ứng với đốt sống cùng 2.
Khoang dưới nhện: Bao quanh tuỷ sống giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi, khoang thông với trên qua các bể não thất, nằm trong khoang dưới
nhện là tuỷ sống, rễ thần kinh và dịch não tuỷ.

1.2.4. Tuỷ sống
Tuỷ sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tuỷ sống hình chóp, các rễ
thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Tuỷ sống là
một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và
vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P [4]. Khi đưa thuốc tê vào tuỷ
sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng
giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [12], [23]. Để
tránh làm tổn thương tuỷ sống người ta thường chọc kim gây tê dưới mức L
2
.
Các rễ thần kinh xuất phát từ tuỷ sống đi ra, rễ trước có chức năng điều
khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác, chúng hợp thành dây
thần kinh tuỷ sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng trong
dịch não tuỷ và rất ít bị tổn thương khi chọc kim.
Số lượng tế bào thần kinh trong tuỷ sống còn chức năng ở người cao
tuổi giảm 15-20%, màng myelin mỏng đi, dây thần kinh có sự thoái hoá
nhiễm mỡ.
12
1.2.5. Dịch não tuỷ [49]
Dịch não tuỷ được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch não thất (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ dịch não tuỷ
được tạo ra từ tuỷ sống.
Dịch não tuỷ được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở
xoang tĩnh mạch dọc, thể tích của DNT khoảng 120 – 140ml, khoảng 2 ml/kg
ở người lớn và khoảng 4 ml/kg ở trẻ em nặng dưới 15 kg. Trong đó có khoảng
1/5 ở các não thất (xấp xỉ 25 ml) còn lại nằm ở khoang dưới nhện. Tuần hoàn
DNT rất chậm (khoảng 30 ml/h) do đó sự phân phối thuốc tê trong DNT chủ
yếu theo cơ chế khuyếch tán [55].

Áp lực DNT vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26 cm H
2
0, ở tư thế
nằm 7 – 20 cm H
2
0.
Thành phần của DNT:
+ Glucose 50 – 80 mg.
+ Cl
-
120 – 130 mEq/l.
+ Na
+
140 – 150 mEq/l.
+ Bicacbonat 25 – 150 mEq/l.
+ Nitơ không phải protein 20 – 30%.
+ Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 – 7,5.
Dịch não tuỷ trong suốt, không màu ở nhiệt độ cở thể 37
o
C DNT có tỷ
trọng là 1,003 – 1,010. Tỷ trọng DNT liên quan rất nhiều đến kỹ thuật GTTS
với các thuốc tê ưu trương, đẳng trương, nhược trương. Những thuốc tan
nhiều trong mỡ thì đào thải ra khỏi DNT nhanh, những thuốc tan nhiều trong
nước sẽ bị giữ lại trong DNT lâu hơn.
Hệ thần kinh ở người già xảy ra sự lão hoá sớm và nặng nề hơn, khối
lượng não giảm dần trong quá trình lão hoá, các khoang não thất giãn rộng,
khối lượng DNT giảm, tuần hoàn DNT chậm, các cấu trúc tiếp giáp thần kinh
cũng giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung động nên phản ứng, phản xạ
13

xảy ra chậm chạp, mức độ ức chế đốt ống tuỷ khi GTTS cũng cao hơn ở
người trẻ và các biến chứng về thần kinh cũng dễ xảy ra hơn.
1.2.6. Phân phối tiết đoạn
Mỗi đốt tuỷ chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng nhất
định của cơ thể, dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tuỷ để đánh giá mức tê,
dự đoán các biến chứng xảy ra. Mức độ phong bế tuỷ sống càng cao, càng có
nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều. Thông thường luôn có sự khác
nhau giữa đốt tuỷ chi phối và điểm chọc kim nên cần phải kết hợp các yếu tố
thể tích thuốc đưa vào, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng thuốc, tốc độ tiêm… để đảm
bảo tác dụng của kỹ thuật gây tê [49].
Hình 1.2. Sơ đồ phân bố cảm giác đau
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [4], [55]
Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào ở sừng bên tuỷ
sống từ T
1
– L
2
theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
14
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra các biến
loạn về huyết động.
Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X
(phía trên), hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của tuỷ sống từ S
2
- S
4
(phía dưới) và
theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối giao cảm nằm sát các cơ
quan được chi phối. Số lượng các tế bào trong các hạch thuộc hệ thần kinh thực

vật ở người già cũng bị giảm. Các cấu trúc tiếp giáp thần kinh cũng giảm tính linh
hoạt trong dẫn truyền xung động, nên phản xạ ở người già xảy ra chậm hơn so với
người trẻ tuổi.
1.3. SINH LÝ CỦA GTTS [14], [26], [27]
1.3.1. Tác dụng vô cảm của GTTS
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tuỷ sống, các sợi thần kinh
kích thước nhỏ, có hoặc không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tuỷ sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê.
Bảng 1.1. Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS
Sợi
TK
Nhóm
Đường
Kính
(µm)
Bọc
Myelin
Tốc độ
dẫn
truyền
(m/s)
Chức năng
Tác
dụng
tê
A Α 6 – 22 + + 30 – 120 Vận động
I A 12 – 22 + + 50 – 120 Cảm giác - vận động
A Β 6 – 22 + + 30 – 120 Sờ, bản thể

A Γ 3 – 6 + 15 – 35 Trương lực cơ
A Δ 1 – 4 + 5 – 25 Đau, nhiệt, sờ
B < 3 + 3 – 15 ∑, ∑’ tiền hạch
C sC 0,3 – 1,3 _ 0,7 – 1,3 Tự động sau hạch
C dC 0,4 – 1,2 _ 0,1 – 2,0 Đau, nhiệt
15
Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất
hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau, nhiệt độ, thần kinh tự động, cảm
giác sờ…, cuối cùng là ức chế vận động.
1.3.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động
Tác động chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinh
giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và
tụt huyết áp. Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp càng
nặng và khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T
4
gây ức chế dẫn
truyền trong tim, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim.
1.3.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp
GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế
hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tuỷ cổ. Khi đó nó
mới ức chế vận động của cơ hoành và các cơ liên sườn. Các tác giả đều cho
rằng tác động ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS không nguy hiểm nếu
như chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xỷ lý kịp thời.
1.3.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết
Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng stress với
phẫu thuật. Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì gây tê tuỷ sống ức chế
sự tăng cortison, cathecholamin và đường máu ở mức cao hơn so với gây mê
toàn thân.
1.3.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T

5
đến L
1
, mà không ảnh
hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non vẫn còn, chỉ
có các cơ thắt là giãn ra. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi
phối từ trên rất cao nên khi mở vào một số tạng hoặc vào tầng bụng trên, bệnh
nhân vẫn còn cảm giác đau tức của tạng.
16
Tuần hoàn qua gan trong khi GTTS giảm tương đương với mức giảm của
huyết áp động mạch (theo Mueller, Kenedy và cộng sự).
1.3.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục
GTTS có thể làm giảm lưu lượng máu tới thận do giảm huyết áp và gây
giảm mức lọc cầu thận (5 – 10% khi gây tê DMN ở mức cao).
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí đái sau mổ. Dương vật
thường bị ứ máu phồng to lên và mềm không còn cảm giác đau do bị liệt
dây phó giao cảm S
2
– S
4
, đây là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt yêu
cầu chưa.
1.4. THUỐC DÙNG TRONG GTTS
1.4.1. Bupivacain (Marcain) [13], [18], [20]
1.4.1.1. Dược động học
- Hấp thụ: thuốc hấp thụ tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thụ phụ thuộc vào
tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không.
Nửa thời gian phân bố (T
1/2α
) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển (T

1/2
)
là 3,5h; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan): 0,47
l/phút. Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định (V
ss
) là 73 lít. Bupivacain gắn
vào protein huyết tương là 95%, chủ yếu là α
1
– glucoprotein.
- Chuyển hoá: do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ
bởi esteraza huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp
glucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm. Các sản phẩm chuyển hoá thải qua
thận, chỉ có 4 - 10% không chuyển hoá thải trực tiếp qua nước tiểu. Vì vậy
suy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc.
17
Tiêm thuốc tê
Phân bố tại chỗ Phân bố hệ thống
- Liều lượng - Phân bố trong lòng mạch
- Thể tích - Phân bố ngoài lòng mạch
- Đậm độ - Chuyển hoá
- pH mô - Thải trừ
- Lưu lượng máu tại chỗ (co mạch)
- Khoảng cách tới thần kinh
Tác dụng tại chỗ Tác dụng toàn thân
(Gây tê) (Ngoại ý)
Hình 1.3. Sơ đồ phân bố của thuốc tê
1.4.1.2. Dược lực học
Bupivacain là thuốc có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, thời gian phong
bế thần kinh dài 3 - 4h.
Cơ chế tác dụng của bupivacain: cũng như các thuốc tê khác của nhóm

amide, nó gắn trực tiếp đặc hiệu lên receptor của kênh natri, nó ngăn cản natri
từ ngoài tế bào vào trong tế bào thần kinh, làm cho tế bào thần kinh không
khử cực được, dẫn đến không truyền được xung động thần kinh từ ngoại biên
về trung tâm và ngược lại.
1.4.1.3. Độc tính của bupivacain
- Trên thần kinh: Với nồng độ huyết tương 1,6 µg/ml thấy xuất hiện ù
tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ…, nồng độ 4µg/ml xuất hiện co giật.
Cơ chế gây độc của bupivacain trên thần kinh trung ương là do thuốc tê
phong bế các đường dẫn truyền ức chế vỏ não, làm cho các tế bào thần kinh
18
trung ương bị hoạt hoá gây nên biểu hiện kích thích co giật. Nếu tăng liều sẽ
có biểu hiện tình trạng phong bế cả đường dẫn truyền ức chế và hoạt hoá cả
vỏ não dẫn đến ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến tử
vong [6].
- Trên tim mạch: Ngưỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần
kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch hơn
lidocain 10-20 lần. bupivacain làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây hạ
huyết áp, trụy tim mạch có thể ngừng tim.
- Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối
loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm
chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất ngừng tim. Người ta cho rằng QT
kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc
bupivacain. Vì vậy cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trường hợp
có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc Digitalis.
Một số yếu tố chuyển hoá cũng tham gia gây rối loạn hoạt động tim
mạch của bupivacain do vậy cần thận trọng trong những trường hợp sau:
Thiếu O
2
, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây
tê tuỷ sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacain với protein huyết tương dẫn

đến làm tăng lượng bupivacain tự do và làm tăng độc tính trên tim.
1.4.1.4. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
Nồng độ thuốc đạt được đỉnh điểm trong vòng 30 - 40 phút sau khi tiêm
sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3 - 4h.
Nồng độ thuốc được sử dụng trong khoảng 0,125 - 0,75%; ở nồng độ
0,125% thường dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, không
ảnh hưởng tới trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng đến
cuộc đẻ.
Liều trong GTTS thường dùng 10-15mg(0,2 mg/kg thể trọng), nồng độ
thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% [41], [42], [49].
19
Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được vô cảm cần thiết là lý
tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu
thuật. Không dùng liều lặp lại trong vòng 3h [6].
Bupivacain 0,5% và bupivacain heavy 0,5% được chỉ định để GTTS.
Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4h khi cần có
tác dụng giãn cơ. Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuật
bụng kéo dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2-3h [30].
1.4.1.5. Bupivacain trong dịch não tuỷ
Sau khi tiêm vào dịch não tuỷ (DNT), nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại
nơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà
vào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh. Sự lan toả của dung dịch thuốc tê
phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Theo Brown D.L [41]. Có khoảng 20 yếu tố
ảnh hưởng tới sự lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng
mà nhiều tác giả quan tâm, đó là:
- Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng lượng riêng của dung
dịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ.
- Trọng lượng riêng của dung dịch não tuỷ 1,003-1,010. Khi sử dụng
thuốc tê có trọng lượng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng lượng riêng
của DNT ta có các kỹ thuật tương ứng là kỹ thuật tăng tỷ trọng, kỹ thuật đồng

tỷ trọng, kỹ thuật giảm tỷ trọng.
Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuếch tán,
giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian
tiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài. Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoán
được sự lan toả của thuốc tê.
- Tỷ trọng của thuốc: tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào 2 yếu
tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với DNT và
tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau gây tê [4], [30].
20
Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ở
đoạn T
10
-T
12
và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3h [6], [46].
Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê
Vị trí tiêm thuốc tê
Tốc độ tiêm thuốc tê.
Có kết hợp với thuốc co mạch hay không [3],[4].
Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi dịch não tuỷ.
Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu của tuỷ sống rất chậm do vậy nồng độ
tối đa của bupivacain trong huyết tương sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau
gây tê NMC.
1.4.1.6. Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ
Bupivacain gắn lên các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ion
natri qua màng tế bào. Từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động,
ức chế dẫn truyền xung động thần kinh. Sự ức chế của bupivacain là không
đồng đều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và
sau cùng là ức chế vận động. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức
ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động

từ 1-2 khoanh tuỷ [4], [6].
Do đường kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác
nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau.
Các sợi A (đường kính 1-22µm) gồm các loại sợi:
+ Các sợi Aα dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động có đường kính to.
+ Các sợi Aγ dẫn truyền trương lực cơ vân.
+ Các sợi Aδ là sợi nhỏ nhất, dẫn truyền đau và cảm giác nhiệt, vận tốc 20 mm/s.
Các sợi B: là các sợi thần kinh thực vật có đường kính nhỏ hơn 3µm và
được bao bọc bởi myelin.
Các sợi C: là sợi cảm giác về đau, rát, bỏng và các sợi giao cảm hậu
hạch, có đường kính nhỏ nhất trong 3 loại sợi này (0,3-1,4µm). Các sợi này ít
được bao bọc bởi myelin và thuốc dễ ngấm qua.
21
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp xúc
với thuốc tương đối lớn, ngâm trong DNT với chiều dài đáng kể. Rễ sau có
nồng độ thuốc cao hơn rễ trước nhưng lại có ít myelin hơn do đó ức chế cảm
giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.
1.4.2. Fentanyl [16], [23]
1.4.2.1. Dược động học
* Sự hấp thu của thuốc
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm
tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng.
* Phân phối và thải trừ
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,
thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
- Thuốc có thời gian bán thải (T
1/2
β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng
2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm. Do
tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc

có tác dụng nhanh và ngắn.
* Chuyển hoá
Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng
các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các
chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl.
* Đào thải
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.4.2.2. Dược lực học
* Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối
đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc có
22
tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ
kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của
các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
* Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75μg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin.
- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
* Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co

cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
* Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO
2
bình thường.
- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine.
- Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
1.4.2.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng
- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500μg fentanyl hoặc 2ml có chứa
100μg, không màu, không mùi.
23
- Dùng trong gây mê thông thường hoặc phối hợp với các thuốc an thần,
thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.
1.5. MAGNESIUM SULPHATE (MgSO4) [50], [76]
1.5.1. Đặc tính dược lực học
Magiê là cation ban đầu được tìm thấy ở nội bào. Nó đóng một vai trò
quan trọng trong sự kiểm soát của hoạt động neurone và của sự dẫn truyền
thần kinh-cơ. Làm giảm tính kích ứng thần kinh và dẫn truyền thần kinh cơ,
tính kích thích cơ tim, của sự co cơ và của trương lực huyết quản. Ngoài ra
Magiê (Mg) còn liên quan vận chuyển kali và các kênh calci.
Có liên quan đến nhiều phản ứng enzym, trong đó có phản ứng tổng
hợp ATP.
Là thành phần cấu trúc: 50% Mg của cơ thể được tìm thấy trong xương.
Nồng độ Mg bình thường là 0,73-1,06 mmol/l.
Từ 0,5-0,7 mmol/l biểu hiện thiếu Mg mức độ trung bình
Dưới 0,5 mmol/l biểu hiện thiếu Mg mức độ nặng
Nguyên nhân:
• Nguyên phát, do bất thường chuyển hóa bẩm sinh (hạ Mg máu bẩm
sinh mạn tính).

• Thứ phát, do:
- Cung cấp không đủ (suy dinh dưỡng, nghiện rượu, nuôi dưỡng hoàn
toàn bằng đường tĩnh mạch).
- Hội chứng đường tiêu hóa kém hấp thu (tiêu chảy mạn tính, dò tiêu
hóa, suy tuyến cận giáp).
- Mất Mg qua thận (bệnh ống thận, đa niệu nặng, dùng quá nhiều thuốc
lợi tiểu, viêm thận- bể thận mạn tính, cường tuyến thượng thận nguyên phát,
điều trị cisplatin)
Các triệu chứng lâm sàng của thiếu Mg gồm: run, yếu cơ, nhiễm uốn
ván, múa vờn, tăng phản xạ, các rối loạn sinh lý (kích động, mất ngủ ), rối
24
loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhịp tim nhanh) và các rối loạn tiêu hóa (tiêu
chảy ).
1.5.2. Dược động học
* Sự hấp thu của thuốc
Tiêm tĩnh mạch thuốc hấp thu ngay, tiêm bắp hấp thu chậm hơn, dạng
uống hầu như không hấp thu .
* Phân bố:
Khoảng 1-2% tổng Mg cơ thể nằm trong dịch ngoại bào, 30% liên kết
với albumin. Chỗ chứa lớn nhất là xương (50%).
* Chuyển hóa và thải trừ
MgSO4 không chuyển hóa trong cơ thể, thải trừ qua thận, chỉ được bài tiết
bởi thận với tốc độ tỷ lệ thuận với nồng độ huyết thanh và mức lọc cầu thận.
* Lưu ý
- Suy thận: Mg bài tiết hoàn toàn qua thận. Ở bệnh nhân suy thận, cần
giảm liều thuốc.
- Suy gan: Mg bài tiết hoàn toàn qua thận. Không cần thiết phải điều
chỉnh liều trong suy gan.
1.5.3. Cơ chế tác dụng
- Mg có tác dụng dống như dạng chẹn dòng canxi và là thuốc ức chế sự

dẫn truyền của thần kinh ngoại vi và kích thích tế bào, là chất đối kháng
không cạnh tranh với thụ thể NMDA làm giảm hoạt tính kích thích của nó nên
đã có các nghiên cứu chứng minh tác dụng giảm đau và dự phòng đau khi
phối hợp các opioid [44], [47], [56], [66], [76].
1.5.4. Chỉ định
+ Tác dụng giảm đau và dự phòng đau sau mổ [44], [53], [62], [67].
+ Dự phòng và điều trị cơn tiền sản giật hoặc sản giật.
+ Điều trị tình trạng hạ Mg máu.
25