THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN XANH pôn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính mang
tính chất xã hội trên toàn thế giới cũng như Việt Nam. Trong những năm
gần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, Tim mạch, ĐTĐ) phát
triển nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển [1].
Thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2013 cho
thấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ gia tăng đến 592 triệu
người vào năm 2035 [2]. Điều đáng lo ngại là trên thế giới mỗi năm có
khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% biến chứng
tim mạch đặc biệt ở ĐTĐ typ 2 vì bệnh thường được phát hiện muộn [2].
Kiểm soát đồng thời GM và các yếu tố nguy cơ sẽ giảm 50% các biến
chứng tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 [3],[4]. Việc quản lý BN ĐTĐ ngoại trú vẫn
còn là một vấn đề khó kiểm soát chung trên thế giới cũng như Việt Nam. Theo
thống kê của một số nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát tốt GM ở nhiều nước còn thấp,
tỷ lệ kiểm soát kém GM ở Mỹ là 64% BN ĐTĐ typ 2, ở Châu Âu là 69% [4] và
theo Diabetes Care Việt Nam năm 2003 thì có tới 70% BN ĐTĐ typ 2 kiểm
soát kém GM [5].
Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) việc kiểm
soát GM chặt chẽ trên BN ĐTĐ typ 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làm
giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60-70% [7]. Nhiều nghiên cứu đã
chỉ ra rằng BN ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng và
tỷ lệ tử vong [4],[6],[8], [9]. Một số nước trên thế giới đã quản lý BN ĐTĐ
theo mô hình Hội BN ĐTĐ, Câu lạc bộ BN ĐTĐ, Phòng giáo dục tư vấn,
giáo dục BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng. Các hình thức này đạt kết quả tốt,
phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng
cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [10].


2

Đối với BN ĐTĐ cao tuổi, do những thay đổi đặc biệt về sinh lý và bệnh
lý của người cao tuổi, ngoài bệnh ĐTĐ còn có thể mắc thêm nhiều bệnh khác.
Thực tế, ở BN ĐTĐ cao tuổi tỷ lệ sa sút trí tuệ tăng cao hơn so với BN không
mắc ĐTĐ [11]. Các yếu tố đó ảnh hưởng đến kiểm soát GM và các yếu tố
nguy cơ, do vậy kiểm soát GM khó khăn hơn.
Vì vậy, vấn đề được đặt ra làm thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng
và tử vong ở BN ĐTĐ. Việc quản lý BN ĐTĐ là rất quan trọng, bao gồm:
kiểm soát chặt GM, HbA1c và một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt là THA và
RLLP [9].
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng I của Thủ đô Hà Nội,
hiện đang quản lý hơn 3000 BN ĐTĐ typ 2, trong đó BN cao tuổi chiếm trên
70%. Để tăng cường hơn nữa hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi
mắc đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa
Xanh Pôn.

2.

Khảo sát một số mối liên quan đến kiểm soát glucose máu và các
yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Năm 2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh
ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa bệnh ĐTĐ như sau:
“Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng
glucose máu. Glucose máu gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do
insulin tác dụng kém hoặc do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái
tháo đường dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều
cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [6].


4

1.1.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2
Tình trạng kháng Insulin có thể được thấy ở hầu hết các BN ĐTĐ typ 2
và tăng GM xảy ra khi khả năng bài xuất Insulin của các tế bào beta của tụy
không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Tình trạng kháng Insulin được
cho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạng
tăng cân [15].
Thiếu hụt Insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulin máu
nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng Insulin.
Suy tế bào beta xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các BN ĐTĐ typ 2,
dẫn tới biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian BN sẽ cần phải điều trị
phối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng Insulin. Thiếu hụt
Insulin bao gồm tình trạng khiếm khuyết khởi đầu trong tiết Insulin là tình
trạng mất phóng thích Insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của Insulin.
Tăng GM tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và được
biết dưới tên gọi “ngộ độc glucose” [16].
Tăng mạn tính các acid béo tự do, một đặc trưng khác của ĐTĐ typ 2, có

thể góp phần làm giảm Insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo
chương trình. Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở BN ĐTĐ typ 2
lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào beta
sản xuất Insulin [15].
Yếu tố di truyền có vai trò gây tình trạng kháng Insulin, nhưng có lẽ chỉ
giải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa. Béo phì nhất là béo bụng (tăng mỡ
tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào
tình trạng kháng Insulin [15].


5

1.1.43. Chẩn đoán:
 Theo ADA (2014) [17]
- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) hoặc
- Glucose huyết tương đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) hoặc
- Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệm
pháp dung nạp glucose hoặc
- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)
 Theo tiêu chuẩn của WHO 1999 (vận dụng phù hợp với điều kiện
Việt Nam), dựa vào một trong 3 tiêu chí sau:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmo/l (≥ 126 mg/dl).
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmo/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
- Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng), mức glucose huyết tương ở
thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmo/l (200mg/dl).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào GM lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
tăng GM bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán ĐTĐ nhưng lại có GM lúc đói

bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào.
Chẩn đoán sớm ĐTĐ typ 2: Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc
bệnh ĐTĐ type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau:
- BMI ≥ 23.
- Huyết áp > 130/85 mmHg
- Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (Bố, mẹ, anh,
chị, em ruột, con ruột)


6

- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ (suy
giảm dung nạp GM lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).
- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to - nặng >
3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu).
Chẩn đoán tiền ĐTĐ:
- Rối loạn dung nạp glucose (IFG), nếu mức GM lúc đói (Sau ăn 8 giờ)
từ 6,1 mmo/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmo/l (125 mg/dl) và lượng GM ở thời
điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng GM < 7,8 mmo/l (< 140 mg/dl).
1.1.54. Phân loại bệnh [18]
1.1.54.1. Đái tháo đường typ 1
Phá hủy tế bào  tụy, thiếu hoàn toàn insulin gặp trẻ em, 10% người lớn
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
1.1.54.2. Đái tháo đường typ 2
Rối loạn tiết tế bào  tụy, kháng insulin (90% người lớn).
1.1.54.3. Đái tháo đường thai kỳ
Rối loạn tiết tế bào  tụy, kháng insulin khi mang thai.
1.1.54.4. Các thể đặc biệt khác
Thiếu hụt chức năng tế bào  tụy do di truyền (MODY)

Bệnh lý tụy ngoại tiết
Bệnh nội tiết
Thuốc hoặc hóa chất
Thể hiếm gặp khác
1.1.65. Biến chứng của bệnh[19]
1.1.65.1. Biến chứng cấp tính
 Hôn mê nhiễm toan ceton: là biến chứng cấp tính của ĐTĐ có nguy
cơ tử vong cao. Nguyên nhân chính là do tăng hormon gây tăng GM và thiếu
hụt Insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng


7

ly giải lipid tăng tổng hợp các thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng
dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước điện giải, toan
chuyển hóa.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: là do tình trạng GM tăng rất cao, mất
nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất
nước. Khi áp lực thẩm thấu > 320-340 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các
Neron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê.
 Hạ glucose máu
Hạ GM là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở BN
ĐTĐ, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời dẫn đến tử vong nhanh chóng.
Ở BN cao tuổi và có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng này góp phần làm
tăng tỷ lệ tử vong. Các BN ĐTĐ thường có hạ GM nhiều lần do ngưỡng của
hạ GM cũng thấp hơn do cơ chế hormone điều hòa ngược [6].
BN ĐTĐ nhiều năm thì hệ thống hormone điều hòa GM và các triệu
chứng báo động của hệ thống thần kinh tự động giảm đi. Đây là nguyên nhân
để các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose ở mô trở thành triệu chứng biểu
hiện lâm sàng đầu tiên. Một vài thuốc cũng có khả năng gây hạ GM hoặc làm

mờ đi các triệu chứng sớm của hạ GM.
Hạ GM khi GM < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) [6].
Các yếu tố nguy cơ làm hạ glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo
đường typ 2 .
- Dùng thuốc quá liều
- Kiểm soát GM quá chặt chẽ
- Bệnh lý thần kinh tự động
- Hạ GM không nhận biết được
- Bệnh thận giai đoạn cuối
- Bệnh gan


8

- Suy dinh dưỡng
- Uống rượu mà không ăn
- Thay đổi bữa ăn mà không thay đổi liều thuốc
- Theo dõi GM không đầy đủ.
1.1.65.2. Biến chứng mạn tính bệnh ĐTĐ
Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhóm
chính: biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [20].
Biến chứng mãn tính đều có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2, tuy
nhiên có những loại biến chứng hay gặp ở thể loại ĐTĐ này hơn thể loại ĐTĐ kia
Biến chứng vi mạch: bao gồm biến chứng mắt do ĐTĐ và biến chứng
thận. Cơ chế là dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ thành mạch vì vậy
làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch.
 Biến chứng mắt do ĐTĐ: biến chứng võng mạc
Biến chứng võng mạc
- Thường xuất hiện 5 năm sau ĐTĐ typ 1 và ở tất cả các bệnh nhân
ĐTĐ typ 2

- Tiến triển âm thầm, khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã nặng, chia
làm 3 giai đoạn:
+ Bệnh võng mạc chưa tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền):
là giai đoạn sớm của biểu hiện ở võng mạc do ĐTĐ, các đặc điểm bao gồm:
giãn tĩnh mạch nhỏ, có các vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, phù nề võng
mạc, tổn thương hoàng điểm có thể dẫn tới mù.
+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: giãn tĩnh mạch, xuất tiết bông,
thiếu máu võng mạc chu biên, biến đổi vi mạch vùng hậu cực, xuất huyết
rộng trong võng mạc.
+ Bệnh võng mạc tăng sinh: do tăng sinh các mao mạch, tổ chức xơ
tại võng mạc gây tắc các mạch máu nhỏ gây thiếu ôxy tại võng mạc, kích thích
phát triển các tân mạch trước võng mạc, các tân mạch trước điểm vàng, gây xuất
tiết trong dịch kính, bong võng mạc co kéo, hậu quả cuối cùng là mù.


9

- Điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặc
biệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát.
Đục thủy tinh thể:
- Cơ chế: tăng glucose dẫn đến tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu
thủy tinh thể, xơ hóa thủy tinh thể gây đục thủy tinh thể.
- Có 2 thể:
+ Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt, tạo hình ảnh bông tuyết
dưới vỏ thủy tinh thể.
+ Thể lão hóa: thường gặp ở người lớn, ở nhân thủy tinh thể.
Glaucoma: xảy ra ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường là glaucoma góc mở,
góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt.
 Biến chứng thận do ĐTĐ:
- Bệnh cầu thận ĐTĐ:

+ Có 2 dạng: xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai
+ Cơ chế dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng
glycoprotein ở trung mạc
+ Tổn thương thận sẽ nặng lên khi có các bệnh phối hợp như
NKTN tái phát, viêm thận kẽ…
+ Tiến triển qua các giai đoạn: giai đoạn đầu im lặng, tăng MLCT
- Albumin niệu vi thế 30-300mg/ng
- Albunieu đại thế > 500mg/ng, có thể có HCTH kèm theo
(Kimmelstiel - Wilson )
- Giai đoạn cuối là suy thận
- Các biến chứng khác: viêm hoại tử đài bể thận và tổn thương thận mất
bù sau tiêm thuốc cản quang.


10

Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa ĐM sớm, lan rộng ảnh hưởng đến
các mạch máu ở xa
- Bệnh lý mạch vành: tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ
+ Triệu chứng: cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên
điện tâm đồ
+ NMCT điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên điện tim đồ
+ Điều trị: chụp mạch vành đặt stent hoặc mổ làm cầu nối chủ - vành
+ Phòng bệnh: kiểm soát HA < 130/80, kiểm soát chặt GM, điều trị
RLLP, ngừng hút thuốc lá, điều trị bằng

aspirin 75-162 mg/ngày

- THA: thường gặp ở ĐTĐ typ 2 (50%) > ĐTĐ typ 1 (30%)
- TBMMN: TBMN thoáng qua, xuất huyết não, nhồi máu não

- Bệnh mạch máu ngoại biên:
+ Viêm ĐM chi dưới: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh
tím ở phần chi dưới và ngón chân, mạch chi dưới yếu hoặc mất, teo cơ liên
đốt. Chẩn đoán xác định bằng cách chụp mạch chi dưới hoặc siêu âm Dopller
+ Hoại tử: có 2 dạng, hoại tử khô ngọn chi không kèm theo nhiễm
khuẩn, tiên lượng tốt, còn hoại tử ướt có viêm nhiễm kèm theo, tiên lượng xấu
 Biến chứng thần kinh:
Cơ chế là chuyển hóa glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitol
tại các dây thần kinh, giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợi dây thần
kinh, thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh
Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất
- Có tính chất đối xứng, thường bị ở chi dưới
- RL cảm giác: dị cảm, kiến bò, tê bì, tăng cảm giác và đau, đau thường ở
sâu, rất dữ dội và tăng về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng tới vài năm
rồi tự khỏi. Giai đoạn sau mất cảm giác
- Giảm phân xạ gân xương chi dưới


11

- Teo cơ, rối loạn vận động.
- Thiểu dưỡng và loét da gây bàn chân charcot.
Bệnh lý đơn dây thần kinh:
- Viêm một dây thần kinh: liệt hoặc yếu xảy ra đột ngột tại vùng chi phối
bởi một dây thần kinh, liệt có hồi phục sau 6-8 tuần.
- Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gầy sút và teo
cơ. Tiên lượng thường tốt phục hồi sau vài tháng trường hợp nặng gây suy
kiệt chỉ hồi phục một phần
Bệnh thần kinh tự chủ:
- Tim mạch: rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ HA tư thế,

NMCT không triệu chứng
- Tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, đầy bụng
- Tiết niệu - sinh dục: đờ bang quang, bất lực ở nam giới
- Da: rối loạn bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da
- Mắt: rối loạn điều tiết đồng tử
 Biến chứng xương và khớp:
- Bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi:
+ Tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp
+ Thường gặp ở ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh khoảng 5-6 năm
+ Nguyên nhân do biến đổi (glucose hóa) các collagen và các
protein khác ở mô liên kết
- Gãy Dupuytren: các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng
như vuốt thú.
- Mất chất khoáng xương.
Bàn chân người ĐTĐ:
- Là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tỷ lệ tử
vong cao ở BN ĐTĐ.
- Cơ chế, phối hợp 3 yếu tố: biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý
mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng.


12

- Vị trí tổn thương:
+ Ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những ngón bị biến
dạng/ hoặc thiếu máu.
+ Ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai hay ổ
loét nhiễm trùng và hoại thư.
+ Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người
bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.

- Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit:
+ Độ 0: không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân.
+ Độ 1: loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân).
+ Độ 2: loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh nhưng
chưa có tổn thương xương.
+ Độ 3: có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe, có thể có viêm xương.
+ Độ 4: hoại tử ngón phần trước của bàn chân hoặc gót chân.
+ Độ 5: hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân.
 Biến chứng nhiễm trùng: hay gặp
- Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, viêm mủ chân
răng gây rụng răng.
- Phổi: lao phổi hay gặp nhất, viêm phổi, áp xe phổi.
- Tiết niệu, sinh dục: nặng khi phối hợp biến chứng thần kinh thực vật
bàng quang.
+ Viêm bang quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến
+ Viêm đài bể thận cấp -> mạn -> suy thận.
+ Đái buốt, đau dắt, ngứa bộ phận sinh dục ngoài.
1.1.76. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2
1.1.76.1. Mục đích điều tri
- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát GM.
- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phì).
- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
- Giúp BN có cuộc sống gần như người bình thường.


13

1.1.76.2. Nguyên tắc
- Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể
lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [17].

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ GM, điều chỉnh các RLLP, duy trì số đo huyết
áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
1.1.76.3. Mục tiêu điều tri
Bảng 21.21. Khuyến cáo của Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam năm 2009
Chỉ số
Glucose (đói)
HbA1c
HA
BMI
Cholesterol
HDL - C
LDL - C
Triglycerid

Đơn vị
mmol/l
%
mmHg
kg/m2
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l

Tốt
4,4 - 6,1

< 6,5
< 130/80
18,5 - 22,9
< 4,5
> 1,1
< 2,5
< 1,5

Chấp nhận
6,2 - ≤ 7,0
6,5 - 7,5
130/80 - 140/90
18,5 - 22,9
4,5 - 5,2
1,1 - 0,9
2,5 - 3,4
1,.5 - 2,2

Kém
> 7,0
> 7,5
> 140/90
≥ 23
> 5,2
< 0,9
> 3,4
> 2,2

- Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới

chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm),
nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị
bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
- Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:
Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80
mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường.
- Người có tổn thương tim mạch, LDL-C nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl).


14

1.1.76.4. Điều tri bằng chế độ ăn
Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ. Không thể điều trị
bệnh ĐTĐ typ 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung
cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn
định, phù hợp. Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch
như: THA, RLLP và béo phì. Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từng BN
và phải thoả mãn một số yếu tố cơ bản sau [16]:
- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối
lượng hợp lý.
- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý. Cân
nặng lý tưởng được tính theo công thức:
Cân nặng lý tưởng = (Chiều cao)2 × 22
- Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêm
nhiều mũi insulin). Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trước
khi đi ngủ nhằm tránh hạ GM ban đêm.
- Duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày.
- Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như: RLLP, THA, suy thận…
1.1.76.5. Hoạt động thể lực và luyện tập
Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò rất quan trọng trong điều

trị ĐTĐ typ 2. Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó
cải thiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân [28]. Nếu tập đều
đặn 30-45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát GM tốt trong
thời gian dài. BN nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều kiện
kinh tế và tình trạng bệnh. BN nên luyện tập tăng dần cho đến khi đạt thời
gian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần. (Khi glucose máu lúc đói < 5,0
mmol/l và > 14,0 mmol/l thì không nên luyện tập) [19].
1.1.76.6 Các thuốc viên điều tri ĐTĐ typ 2


15

Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, IDF 2005: nên điều trị bằng thuốc
khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêu điều trị
[11],[2]. Tuỳ thuộc vào nồng độ GM, cân nặng của BN và tình trạng các biến
chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp [6].
Chia làm 3 nhóm chính
- Nhóm tăng tiết insulin
- Nhóm tăng nhậy cảm insulin
- Nhóm ức chế hấp thu carbohydrat ở ruột
 Nhóm kích thích tiết insulin
Nhóm sulfonylureas
- Biệt dược: Chlopropamid (Diabinese 250mg), Gliclazid (Diamicron 80mg)
- Chỉ định: ĐTĐ type 2 mà điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập không
có hiệu quả
- Chống chỉ định:
+ ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton
+ Phụ nữ có thai, cho con bú
+ Suy gan, suy thận nặng
+ Nhiễm trùng nặng, phẫu thuật

+ ĐTĐ có biến chứng cấp tính nặng
+ Dị ứng với sulfonylureas
- Liều lượng: bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần để kiểm soát được GM.
Khi dùng liều cao thì chia 2/3 liều vào buổi sang và 1/3 liều vào buổi chiều,
uống trước ăn khoảng 30 phút.
- Tác dụng phụ: hạ GM, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan
Nhóm không phải là sulfonylurea: Nateglinid và Meglitinid
- Chỉ định: giống như trên nhưng có thể dùng được người suy thận hoặc
BN lớn tuổi.


16

- Chống chỉ định: giống như sulfonylureas
- Tác dụng phụ: hạ GM ít hơn sulfonylureas, có thể gây tăng cân
- Liều lượng: Repaglinide, Nateglinide (Pradin, Novonorm 0.5 mg), ban
đầu 0.5 mg x 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn. Có thể tăng liều tới 16mg/ngày,
có thể phối hợp với nhóm biguanid.
Nhóm các thuốc incretin
- Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon-like peptid 1):
+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi GM cao, làm giảm tiết
glucagon, làm chậm trống dạ dày và giảm cảm giác ngon miệng, giúp làm
giảm GM sau ăn.
+ Chị định: ĐTĐ type 2, tăng GM sau ăn
+ Liều lượng và cách dùng: Exenatid tiêm dưới da 5 hoặc 10µg x 2lần/
ngày, trước bữa ăn 60 phút.
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, hạ GM xảy ra khi dùng cùng các thuốc kích
thích tiết insulin
- Thuốc ức chế DPP-4:
+ Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme phân hủy GLP-1 nên làm tăng nồng

độ và tác dụng của GLP-1 nội sinh
+ Chỉ định: ĐTĐ typ 2, tăng GM sau ăn.
+ Liều lượng và cách dùng: liều từ 1-2 viên/ngày, thuốc: Sitagliptin
(Januvia 50 và 100mg), Vidagiptin (Galvus 50 mg)
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, đau đầu, đau họng, cần chỉnh liều ở BN suy thận.
- Đồng phân amylin:
+ Cơ chế tác dụng: giảm GM sau ăn do ức chế tiết glucagon, làm chậm
trống dạ dày, chóng no, tăng cường GLP.
+ Chỉ định: ĐTĐ typ 1 và 2


17

+ Liều lượng: Pramlintid tiêm dưới da 30-120µg vào ngay trước các
bữa ăn chính
+ Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu.
 Nhóm tăng tác dụng của insulin: gồm 2 nhóm
Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin, thuốc đầu tay cho
ĐTĐ typ 2.
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 nhất là thừa cân, béo phì, RLLP mà điều trị bằng
chế độ ăn và luyện tập không có hiệu quả.
- Chống chỉ định:
+ ĐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton
+ Thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp)
+ Suy thận, rối loạn chức năng gan
+ Phụ nữ có thai cho con bú
+ Chế độ ăn ít calo (để giảm cân)
+ Ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi.
- Liều lượng: metformin (Glucophase )
+ Có 3 dạng viên: 500mg, 850mg, 1000mg

+ Liều thay đổi từ 500 đến tối đa 2550mg, liều thấp nhất có tác dụng
+ Liều thường dùng có hiệu quả cao nhất là 1500mg, ít khi dùng tới
liều > 2000mg .
+ Uống trong bữa ăn để giảm tác dụng của đường tiêu hóa
+ Thường bắt đầu bằng 500mg uống 1 lần vào bữa sáng => nếu dung
nạp tốt: thêm 1viên/ 500mg vào bữa tối nếu GM còn cao => nếu cần tăng liều
thì sau 1 tuần có thể cho thêm 1viên/ 500mg vào bữa trưa hoặc thay uống viên
850mg uống 2-3 lần/ngày.
+ Có thể điều trị kết hợp với thuốc sulfonylureas hoặc insulin
- Tác dụng phụ:
+ Rối loạn tiêu hóa gặp ở 20% BN: chán ăn, buồn nôn, ỉa chảy, đầy
bụng…


18

+ Nhiễm toan acid lactic thực chất không phải là tác dụng phụ của
thuốc mà là do không tôn trọng các chống chỉ định của thuốc như: tuổi cao,
rượu, nghiện ma túy, suy gan, suy thận, suy hô hấp.
+ Biến chứng ngoài da, viêm gan do thuốc (ít gặp)
Thiazolidinediones(TZD): hiện nay ít dùng do tăng nguy cơ đột quỵvà
tăng tỷ lệ ung thư bàng quang.
- Cơ chế: tăng nhậy cảm vơi insulin do làm tăng chất vận chuyển glucose
(GLUT1 và GLUT4), làm giảm đường máu ngoại vi.
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 có tình trạng kháng insulin có thể kết hợp với
sulfonylureas hoặc metformin.
- Chống chỉ định:
+ Mẫn cảm với thành phần của thuốc.
+ Phụ nữ có thai, cho con bú.
+ Bệnh gan: men ALT > 2.5 lần giới hạn cao của bình thường.

+ Suy tim.
- Tác dụng phụ: say tim, say gan.
- Thuốc: pioz 15mg, liều 15-45mg/ngày, uống 1 lần trong ngày, xa bữa
ăn,có thể uống trước bữa ăn sáng.
Nhóm ức chế hấp thu glucose: thuốc ức chế men alpha-glucosidase
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 có tăng GM sau ăn, điều trị bằng chế độ ăn hoặc
bằng thuốc
- Chống chỉ định:
+ Bệnh lý ruột mãn tính, rối loạn hấp thu.
+ Phụ nữ có thai cho con bú.
- Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy bụng chướng hơi, cảm giác mót đi ngoài,
ỉa chảy…vì vậy cần làm giảm tác dụng phụ bằng cách tăng liều từ từ.
- Liều lượng:
+ Acarbose (Glucobay) 50-200mg x 3 lần/ngày.


19

+ Voglibose (Basen) 0,2-0,3mg x 3 lần/ngày.
+ Miglitol (Glyset) 75-300mg x 3 lần/ngày.
- Uống trong bữa ăn, cụ thể sau miếng cơm đầu tiên. Bắt đầu bằng liều thấp
nhất và tăng dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ.
1.1.76.7. Điều tri insulin
Phân loại insulin theo tác dụng:
- Tác dụng rất nhanh: aspart, lispro có tác dụng sau tiêm 15 phút, tác dụng
tối đa sau 30-40 phút và hết tác dụng sau 2-5 giờ. Tiêm ngay trước bữa ăn.
- Tác dụng nhanh: regular thời gian tác dụng sau 30-60 phút, tác dụng tối
đa sau 2 giờ và hết tác dụng sau 5-6 giờ. Tiêm trước bữa ăn 15-30 phút.
- Tác dụng trung gian: NPH, lente có tác dụng sau tiêm 2-4 giờ, tác dụng
tối đa sau 6-10 giờ và hết tác dụng sau 10-18 giờ. Tiêm trước bữa ăn 1 giờ.

- Tác dụng chậm: ultralente bắt đầu có tác dụng sau tiêm 6-10 giờ, tác
dụng kéo dài 16-20 giờ , loại này hiện nay ít sử dụng.
- Tác dụng rất chậm: glargin là loại insulin người được sản xuất bằng
phương pháp tái tổ hợp gen, có tác dụng trong 24 giờ. Do không có đỉnh tác
dụng nên glargin ít gây hạ GM hơn các loại insulin khác và giúp tạo insulin
nền tốt hơn.
- Insulin hỗn hợp pha trộn giữa insulin nhanh và bán chậm: mixtard
(NPH/regular) theo tỷ lệ 70/30, 80/20, 40/60 bắt đầu có tác dụng sau tiêm 3060 phút, tác dụng tối đa và hết tác dụng phụ thuộc vào tỷ lệ pha trộn.

Loại insulin
Rất nhanh
Nhanh
Bán chậm
Hỗn hợp
Nền

Các loại insulin và thời gian tác dụng
Thời gian tác dụng
Biệt dược
Bắt đầu
Đỉnh
Kết thúc
Lispro, Aspart
10-15 phút
1-2 giờ
4-8 giờ
Actrapid
30 phút
2-4 giờ
6-10 giờ

Insulartard, NPH
1-2 giờ
6-12 giờ
12-18 giờ
Mixtard
30 phút
2 đỉnh
12-18 giờ
Glargine, Detemir
2-4 giờ
Không có 20-26 giờ


20

Chỉ định:
- Tăng GM trong cấp cứu.
- BN cắt tụy.
- ĐTĐ đi kèm:
+ Nhiễm trùng, suy gan, suy thận, chấn thương, phẫu thuật.
+ Điều trị bằng corticoide.
+ Trong một số trường hợp nhu cầu insulin của cơ thể tăng cao.
- Với ĐTĐ typ 2:
+ Có biểu hiện tăng GM rõ: > 250 mg/dl + triệu chứng lâm sàng.
+ Tăng GM mặc dù đã điều trị bằng thuốc uống hạ GM với liều tối đa.
+ Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp.
+ Tăng GM với tăng ceton máu nặng.
+ Mất cân bằng không kiểm soát được.
+ Dị ứng với thuốc hạ GM uống.
 Chống chỉ định tương đối:

- Dị ứng với insulin.
- Kháng insulin (phải thay loại khác) hoặc điều trị giải mẫn cảm.
 Liều lượng:
- Liều ở BN ĐTĐ typ 2 trung bình từ 0,3-0,6 UI/kg/ngày
- Liều bắt đầu 0,2 UI/kg/ngày nếu HbA1c < 8%
- Liều 0,4 UI/kg/ngày nếu HbA1c từ 8-10%
- Liều 0,6 UI/kg/ngày nếu HbA1c từ >10%
- BN gầy liều bắt đầu 0,2 UI/kg/ngày
- BN béo + kháng insulin, liều bắt đầu 0,5 UI/kg/ngày, có thể tăng đến 12 UI/kg/ngày
- Nền 0,1-0,2 UI/kg/ngày
Các phácđồ:
- ĐTĐ typ 2: thường sử dụng phác đồ 2-4 mũi insulin/ngày hoặc phác đồ
1 mũi insulin/ngày phối với thuốc viên.
- Điều trị qui ước: 1-2 mũi insulin/ngày -> đa số BN đáp ứng tốt.
Phác đồ 1 mũi insulin/ngày:
+ 1 mũi insulin/ngày tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp tiêm trước bữa
ăn tối phối hợp với thuốc viên điều trị ĐTĐ.
+ Hoăc tiêm 1 mũi insulin/ngày NPH/L=lente/glargin vào buổi tối
trước khi đi ngủ.
+ Liều 0,1-0,2 UI/kg/ngày
Phác đồ 2 mũi tiêm:


21

+ Tiêm NPH/lente: mũi 1 trước bữa ăn sáng, mũi 2 trước bữa ăn tối.
+ Hoặc tiêm insulin mixtard: mũi 1 trước bữa ăn sáng, mũi 2 trước
bữa ăn tối.
+ Chia liều: 2/3 trước bữa ăn điểm tâm sáng và 1/3 trước bữa ăn tối.
- Điều trị insulin tích cực: là tiêm từ 3 mũi trở lên.

22

 Tác dụng phụ:
- Hạ GM: do quá liều insulin, do BN bỏ ăn, rối loạn tiêu hóa, vận động
quá mức.
- Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau, khi thay đổi insulin sẽ hết hiện tượng này.
- Kháng insulin: khi nhu cầu insulin vượt quá 2 UI/kg/ngày hoặc khi
phải dùng trên 200 UI/kg/ngày trong 2-3 ngày mà GM không hạ.
- Phản ứng da tại chỗ tiêm đỏ và đau.
- Hiệu ứng somogy: tăng GM nửa đêm.
- Loạn dưỡng mỡ:
+ Thể teo: liên quan đén sự không thuần khiết của insulin.
+ Thể phì đại: liên quan tới tác dụng của insulin đến tạo mỡ do tiêm tại
một vung thường xuyên.
1.1.76.8. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều tri

 Đơn tri liệu: Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1 nếu
không có chống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực
ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ. Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy
cơ hạ GM thấp. Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻ tiền. Tuy nhiên có
khuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylurea cho BN gầy và nhóm
Metformin cho BN béo khi bắt đầu điều trị.
Đối với BN tăng GM sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose là thuốc
lựa chọn tốt nhất.
 Đa tri liệu: Mọi loại thuốc hạ GM thường tác động vào một trong các
khâu khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ typ 2. Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐ
typ 2 ngày càng nặng do chức năng tế bào β ngày càng suy giảm dần, do vậy
để kiểm soát GM đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậm chí có thể

bao gồm điều trị bằng insulin. Phối hợp thuốc Sulfonylurea với Metformin
được áp dụng rộng rãi nhất. Nếu phối hợp 2 loại mà HbA1c chưa đạt mục tiêu
thì phối hợp 3 loại thuốc uống (Sulfonylurea + Metformin + Ức chế men α
glucosidase) hoặc phối hợp với một mũi insulin tiêm trước khi đi ngủ.

 Phác đồ điều tri ĐTĐ của ADA (2012)[30].


23

(Nguồn: Inzucchi SE et al, Diabetes Care, Jun 2012,35(6): 1364-1379)
1.1.76.9. Nguyên tắc điều tri ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi

-

Người cao tuổi: ≥ 60 tuổi
Đặc điểm:
+ Mắc thêm nhiều bệnh khác
+ Có thể sa sút trí tuệ
+ Cần được tầm soát ĐTĐ
+ Khi phát hiện ĐTĐ cần điều trị và chăm sóc sớm
+ Kiểm soát GM khó khăn hơn

- Tránh nguy cơ hạ GM, tránh nguy cơ tăng GM, chấp nhận mục tiêu kiểm
soát GM tương đối, chăm sóc các biến chứng ĐTĐ, kiểm soát huyết áp, lipid
máu đạt mục tiêu, tránh tình trạng mất nước, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng.


24

- Ở người cao tuổi mục tiêu chung điều trị ĐTĐ tương tự như ở người
trung niên, cần kiểm soát cả tăng GM và các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên ở
những BN cao tuổi ĐTĐ dễ bị tổn thương cần chú ý tránh hạ GM, tụt huyết
áp và những tương tác thuốc do dùng nhiều loại thuốc. Ngoài ra cần chú ý
điều trị các bệnh lý kèm theo.
- Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi

1.2. Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
1.32.1.Tầm quan trọng kiểm soát glucose máu


25

- Bệnh ĐTĐ typ 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm tình trạng kháng
insulin kết hợp với suy tế bào beta của tụy. Biểu hiện bệnh cũng rất đa dạng,
phần lớn BN không có triệu chứng gì, nên thường phát hiện bệnh muộn.
- Kiểm soát chặt GM, một trong những yếu tố quan trọng tham gia vào
cơ chế bệnh sinh của các biến chứng ĐTĐ đã giúp cải thiện rõ rệt tiến triển
của các biến chứng.
1.32.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu
Bảng 1.12. Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo Hội Nội tiết và Đái tháo đường
Việt Nam (2009)
Chỉ số
Glucose máu
(mmol/l)

Tốt

Chấp nhận

Kém

Lúc đói

4,4- 6,1

6,2-7,0

>7,0

Sau ăn 2 giờ

4,4- 8,0

≤ 10,0

> 10,0

< 6,5

6,5- 7,5

> 7,5

HbA1c (%)

1.32.3. Quản lý đái tháo đường typ 2 cho người cao tuổi theo IDF 2013
1.32.3.1. Các đối tượng được khuyến cáo trong phác đồ IDF 2013
- Nhóm 1:Khuyến cáo cho người cao tuổi độc lập về chức năng (khỏe mạnh).
- Nhóm 2: Khuyến cáo cho người cao tuổi cần được hỗ trợ do suy yếu

(nhóm A) hoặc sa sút trí tuệ (nhóm B).
- Nhóm 3: Khuyến cáo cho người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời.
1.32.3.2. Tầm soát bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi
- Khuyến cáo chung:
Tất cả người cao tuổi vào viện nên được tầm soát ĐTĐ nếu chưa chẩn
đoán theo tiêu chuẩn của ADA. Người có XN bất thường không có triệu
chứng nên kiểm tra để xác định chẩn đoán. Khi GM ngẫu nhiên > 5,6 mmol/l
(> 100 mg/dl) nhưng < 11,1 mmol/l (< 200 mg/dl), nên kiểm tra thêm GM lúc
đóihoặcGM sau ăn hoặc HbA1c. XN bằng chỉ số HbA1c phải được thực hiện