TÌM HIỂU một số BệNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG gặp TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM HUYỀN TRANG

TÌM HIỂU MỘT SỐ BỆNH NHIỄM KHUẨN
THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành
Mã số

: Truyền nhiễm

: 62723801

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Tạ Thị Diệu Ngân

HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN


Bằng tất cả sự kính trọng và tình cảm chân thành sâu sắc nhất, em xin
bày tỏ lòng biết ơn tới:
TS. Tạ Thị Diệu Ngân, giảng viên bộ môn Truyền nhiễm, trường Đại
học Y Hà Nội, người đã quan tâm, hết lòng dạy dỗ, tận tình chỉ bảo và hướng

dẫn, giúp đỡ em từ những ngày đầu làm nghiên cứu. Cô là người truyền cho
em niềm hứng thú trong học tập và là người luôn khích lệ, động viên em
những lúc em gặp khó khăn trong công việc cũng như trong cuộc sống.
GS. TS. Nguyễn Văn Kính, Trưởng Bộ môn Truyền nhiễm, trường Đại
học Y Hà Nội, PGS. TS. Bùi Vũ Huy, TS.Nguyễn Kim Thư, Phó trưởng Bộ
môn Truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội, Thầy cô đã tạo cho em ngọn
lửa đam mê nghiên cứu khoa học, sự ấm áp, vui vẻ, lạc quan trong cuộc sống,
là những người thầy đã truyền đạt nhiều kiến thức, kinh nghiệm giúp đỡ em
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới toàn thể các Thầy Cô trong Bộ môn Truyền
nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội, cũng như các anh chị đồng nghiệp tại các
khoa phòng của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã luôn động viên, giúp
đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bộ môn và bệnh viện.
Em cũng xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Đại học,
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình
học tập và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính yêu chân thành nhất đến gia đình,
bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên cạnh, động viên, ủng hộ và tiếp sức
mạnh, niềm tin cho tôi trong học tập, trong cuộc sống, giúp đỡ tôi hoàn thành
được luận văn này.
Nghiêm Huyền Trang
LỜI CAM ĐOAN


Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của em. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công
bố trong bất kì luận văn hoặc luận án nào khác.
Tác giả

Nghiêm Huyền Trang

MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ab
ADA
ADN
AMC
AMK
AMP
ATM
ATP
BCĐNTT
CAZ
CFP
CFZ
CHL
CIP
CLI
CRO
CRP
CTX
CXM
DIC
DOR
DOX
ĐTĐ
ERY

ETP
FEP
FiO2
FOF
FOX
G6PD

Kháng thể (Antibody)
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)
Axit deoxyribonucleic
Amoxicicllin-acid clavulanic
Amikacin
Ampicillin
Aztreonam
Adenosin triphosphat
Bạch cầu đa nhân trung tính
Ceftazidime
Cefoperazone
Cefazolin
Chloramphenicol
Ciprofloxacin
Clindamycin
Ceftriaxone
Protein phản ứng C (C-reactive Protein)
Cefotaxime
Cefuroxime
Đông máu nội quản rải rác
(Disseminated Intravascular Coagulation)
Doripenem

Doxycyclin
Đái tháo đường
Erythromycin
Ertapenem
Cefepime
Phần trăm oxy trong hỗn hợp khí thở vào
(Fraction of inspired oxygen)
Fosfomycin
Cefoxitin
Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency


GEN
HbA1c
IFN
IL
IPM
LPS
LVX
LXD
MAP
MEM
MODY
MXF
NADPH
NAL
NĐTƯ
NIT
NK
NK cell

NKH
NKTH
NKTN
OFX
OXA
PaCO2
PaO2
PCR
PEN
Q-D
qSOFA
RIF

Gentamicin
Hemoglobin A1c
Interferon
Interleukin
Imipenem
Lipopolysaccarid
Levofloxacin
Linezolid
Huyết áp động mạch trung bình (Mean Aterial Pressure)
Meropenem
Đái tháo đường xuất hiện sớm ở người trẻ tuổi
(Maturity-onset diabetes of the young)
Moxifloxacin
Nicotinamid Adenine Dinucleotide Phosphate Hydrogen
Nalidixic acid
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
Nitrofurantoin

Nhiễm khuẩn
Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)
Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn tiêu hoá
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Ofloxacin
Oxacillin
Phân áp carbonic hòa tan trong máu động mạch
(Partial Pressure of Carbon Dioxide in Arterial Blood)
Phân áp oxy hòa tan trong máu động mạch
(Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood)
Phương pháp khuếch đại chuỗi (polymerase chain reaction)
Penicillin G
Quinupristin/Dalfopristin
Đánh giá nhanh suy tạng liên quan tới nhiễm khuẩn
(quick Sepsis-related Organ failure Assessment)
Rifampicin


RLYT
SAM
SIRS
SOFA
SXT
TET
TGC
TIC
TIM
TKTW
TNF

TOB
TZP
UIV
VAN
VT-BT
WHO

Rối loạn ý thức
Ampicilin-sulbactam
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(Systematic inflammatory response syndrome)
Đánh giá suy tạng liên quan tới nhiễm khuẩn
(Sepsis-related Organ failure Assessment)
Sulfamethoxazole-Trimethoprim
Tetracycline
Tigecycline
Ticarcillin
Ticarcillin-acid clavulanic
Hệ thần kinh trung ương
Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor)
Tobramycin
Piperacillin-tazobactam
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Vancomycin
Viêm thận-bể thận
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa làm tăng
đường máu mạn tính. Đây là bệnh phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới,
trong đó có Việt Nam. Theo báo cáo năm 2016 của Tổ chức Y tế Thế giới, số
người mắc đái tháo đường vào năm 2014 tăng gấp đôi so với năm 1980 và
đang gia tăng nhanh chóng ở các quốc gia có mức thu nhập trung bình-thấp
[1]. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng về mạch máu, mắt, thận, thần
kinh và nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn là biến chứng thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường,
chiếm tỉ lệ cao và là biến chứng rất nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống,
thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Các nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường là nhiễm
khuẩn tiết niệu (viêm thận-bể thận, viêm bàng quang), viêm phổi, áp xe phổi,
nhiễm khuẩn huyết. Theo thống kê, các tỉ lệ này cao hơn so với nhiễm khuẩn
xảy ra ở những người không mắc đái tháo đường như nghiên cứu của Kim Y
và cộng sự (2014) cho thấy nhóm đái tháo đường mắc nhiễm khuẩn huyết
(53,7%) nhiều hơn nhóm không đái tháo đường (38,2%), nghiên cứu của
Petrovici CG và cộng sự (2013) chỉ ra bệnh nhân đái tháo đường và không đái
tháo đường mắc viêm màng não mủ tương ứng là 16,8% và 12,3% [2], [3].
Hơn nữa, Việt Nam là một nước nhiệt đới gió mùa, có mô hình bệnh tật chủ
yếu là các bệnh truyền nhiễm, khiến cho các bệnh nhân mắc đái tháo đường
càng dễ mắc các nhiễm khuẩn. Cùng với sự gia tăng của tình trạng kháng
kháng sinh, các nhiễm khuẩn xảy ra trên các bệnh nhân này thường do các vi
khuẩn đề kháng kháng sinh gây nên, từ đó làm cho việc điều trị kháng sinh

ngày càng khó khăn.
Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (NĐTƯ) hàng năm có rất
nhiều bệnh nhân đái tháo đường mắc các nhiễm khuẩn khác nhau với các mức


11

độ nặng – nhẹ khác nhau, và đã có nghiên cứu về các bệnh nhân đái tháo
đường có nhiễm khuẩn huyết của tác giả Nguyễn Thị Thu Trang (2012) [4]. Các
câu hỏi được đặt ra rằng: bệnh nhân đái tháo đường thường có thể mắc các
nhiễm khuẩn gì khác, biểu hiện như thế nào, mức độ nặng của bệnh có liên quan
tới thời gian mắc đái tháo đường và việc mức đường máu được điều chỉnh hàng
ngày hay không, những vi khuẩn nào thường gây ra các nhiễm khuẩn ở các bệnh
nhân đái tháo đường... Để trả lời các câu hỏi này và để giúp cho các bác sĩ có
thêm thông tin về các biểu hiện bệnh lý nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo
đường, chúng tôi mong muốn được thực hiện đề tài: “Tìm hiểu một số bệnh
nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” với các mục tiêu như sau:
1. Xác định một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân đái
tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
2. Xác định các căn nguyên vi khuẩn thường gặp trên các bệnh nhân này
và tính nhạy cảm kháng sinh của các loại vi khuẩn phân lập được.


12

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một căn bệnh được biết đến trong các tài liệu

của Ai Cập cổ đại từ năm 1500 trước công nguyên. Năm 400-500 sau Công
nguyên, bác sĩ Ấn Độ cổ Sushruta và bác sĩ ngoại khoa Charaka xác định rằng
đái tháo đường có hai loại: type I và type II. Sau đó, bệnh ĐTĐ tiếp tục được
mô tả với các triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều và nước
tiểu có vị ngọt vào thế kỷ XI, và được đặt tên chính thức là “đái tháo đường”
để phân biệt với đái tháo nhạt bởi một bác sĩ ngoại khoa người Anh, John
Rollo vào năm 1798. [5]
Hiện nay, ĐTĐ là một bệnh không lây nhiễm rất phổ biến trên thế giới,
có tốc độ phát triển nhanh chóng. Ước tính năm 2014 có 422 triệu người mắc
ĐTĐ, so với 108 triệu người năm 1980 [1]. Đông Nam Á và phía Tây Thái
Bình Dương chiếm xấp xỉ một nửa số người mắc ĐTĐ trên thế giới. Trong vài
thập kỷ qua, số lượng người mắc ĐTĐ do đường máu cao gia tăng ở các nước
có thu nhập trung bình và thấp nhanh hơn so với các nước có thu nhập cao.
Và con số này không dừng lại, theo nghiên cứu của Guariguata (2014), trên
thế giới số người mắc ĐTĐ vào năm 2035 có thể tăng gấp 1,5 lần so với năm
2013 [6]. Năm 2012 có 1,5 triệu người tử vong do đái tháo đường; 2,2 triệu
người tử vong liên quan tới đường máu cao hơn mức tối ưu. Khoảng 43% số
tử vong do đường máu cao xảy ra ở tuổi dưới 70 (ước tính khoảng 1,6 triệu
người trên thế giới). Số người tử vong vì đường máu cao ở các nước thu nhập
trung bình và cao là 1,5 triệu người, ở các nước thu nhập thấp là 0,3 triệu
người. Tỉ lệ tử vong khác nhau tùy theo vùng miền, Đông Nam Á là một trong
những nơi có tỉ lệ tử vong cao nhất và xảy ra ở nam nhiều hơn nữ [1].


13

Theo báo cáo của WHO năm 2016, hiện nay ước tính cứ 20 người
trưởng thành Việt Nam thì có một người mắc ĐTĐ. Năm 2015, ước tính có
53458 người tử vong do ĐTĐ ở Việt Nam [7]. Một nghiên cứu của Ngoc
Minh Pham và Karen Eggleston (2015) được thực hiện trên một số vùng ở

miền Bắc Việt Nam kết luận cứ 17 người trưởng thành thì có một người mắc
ĐTĐ (1/15 nam và 1/20 nữ) [8]. Nghiên cứu của Nguyen Thy Khue (2015)
cho biết năm 2012, tỉ lệ hiện mắc của ĐTĐ tại Việt Nam là 5,4%, của giảm
dung nạp đường huyết là 13,7% [9].
1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là tình trạng tăng đường máu mạn tính và nghiêm trọng
do tụy giảm bài tiết insulin (hormone chuyển hóa đường) hoặc tác dụng của
insulin kém hiệu quả hoặc cả hai [10].
Tăng đường máu mạn tính thường kết hợp với tình trạng hủy hoại, rối loạn
chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan như mắt, thận, thần kinh…
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA – 2017 [11]:
− Đường máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì
trong vòng ít nhất 8 giờ.*
− Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥
11,1mmol/l (200mg/dl). Nghiệm pháp được làm đúng theo quy trình của
WHO, uống 75g đường hòa tan trong nước.*
− HbA1c trong máu ≥ 6,5% được thực hiện bởi phương pháp sắc ký lỏng.*
− Đường máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1mmol/l (200mg/dL) kèm theo
triệu chứng kinh điển của đái tháo đường.
* Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của ĐTĐ thì các
tiêu chuẩn 1 - 3 cần được làm lại lần 2 để chẩn đoán xác định chắc chắn (có
thể sử dụng lại 1 trong 3 tiêu chuẩn bất kỳ).


14

1.2.2. Phân loại đái tháo đường [11], [12]
Đái tháo đường được phân loại dựa trên quá trình gây bệnh. Theo phân
loại của ADA-2017 [11], đái tháo đường được chia thành các nhóm sau:

ĐTĐ type 1: tế bào β bị phá hủy do yếu tố tự miễn hoặc tự phát, thường
dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
ĐTĐ type 2: do kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suy giảm chức
năng tế bào β hoặc do suy giảm chức năng tế bào β kèm theo kháng insulin ở
cơ quan đích. Tùy trường hợp cụ thể có thể một trong hai yếu tố trên nổi trội
hoặc cả hai.
Thể ĐTĐ đặc biệt, do nhiều nguyên nhân khác:
⋅

Khiếm khuyết gen chức năng tế bào β: hội chứng ĐTĐ đơn gen như ĐTĐ sơ
sinh, ĐTĐ phát triển sớm ở những người trẻ tuổi (MODY), đột biến ở ADN ty

⋅

thể, proinsulin hoặc insulin, dưới đơn vị của kênh kali nhạy cảm ATP.
Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: kháng insulin type A, hội chứng

⋅
⋅

Rabson-Mendenhall, hội chứng loạn dưỡng mỡ, hội chứng Leprechaunism.
Bệnh tụy ngoại tiết: viêm tụy, mổ cắt tụy, xơ nang tụy…
Bệnh tụy nội tiết: hội chứng Cushing, u glucagon (glucagonoma),

⋅

somatostatinoma, aldosteronoma, cường giáp…
ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: corticoid, vacor (thuốc diệt chuột), pentamidine,
nicotinic acid, diazoxide, thuốc chủ vận adrenergic, thiazides, hydantoins,
asparaginase, thuốc ức chế interferon, thuốc ức chế protease, chống loạn thần

⋅

(không điển hình và các thuốc khác), epinephrine.
ĐTĐ do một số bệnh nhiễm trùng: rubella bẩm sinh, cytomegalovirus,
coxsackievirus.
ĐTĐ thai kỳ (được chẩn đoán vào quý 2 hoặc quý 3 thai kỳ mà chắc
chắn là không có ĐTĐ trước khi mang thai).


15

1.3. CÁC BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Các biến chứng cấp tính
a. Hôn mê nhiễm toan ceton
Hôn mê nhiễm toan ceton là biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ có
nguy cơ tử vong cao. Nguyên nhân chính là do tăng các hormone gây tăng
đường máu và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm
chuyển hóa glucose, tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton.
Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thấm thấu gây ra tình trạng mất
nước và điện giải, toan chuyển hóa máu.
b. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng chuyển hóa cấp tính
thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 do tình trạng đường máu tăng
rất cao, mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng
mất nước. Khi áp lực thẩm thấu > 320-330mOsmol/l, nước sẽ bị kéo ra khỏi các
neuron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê.
c. Hạ đường máu và hôn mê hạ đường máu
Hạ đường máu là tình trạng đường máu hạ thấp < 3,9 mmol/l (< 70
mg/dl) nhưng hạ đường máu có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy ra

khi đường máu nằm trong khoảng 45-50mg/dl (2,75mmol/l). Đây là một cấp
cứu gây tổn thương não không hồi phục, và được coi là một tai biến khi sử
dụng thuốc hạ đường máu. Nguyên nhân thường do dùng thuốc quá liều, nhất
là insulin, hoặc sai lầm chế độ ăn như đang dùng thuốc mà bệnh nhân bỏ bữa,
ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, hoặc lao động thể lực tăng nhiều mà
không giảm liều insulin tương ứng, trên cơ địa bệnh nhân suy thận, uống rượu
hoặc không giảm liều insulin sau nhiễm trùng, phẫu thuật do tăng đường máu
tạm thời.


16

d. Các nhiễm trùng cấp tính
Các nhiễm trùng cấp tính có thể gặp ở bệnh nhân đái tháo đường là
nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi nặng, viêm não-màng não…
1.3.2. Các biến chứng mạn tính
a. Bệnh lý mắt
Biến chứng võng mạc:
Thường xuất hiện 5 năm sau đái tháo đường type I và ở tất cả các bệnh
nhân đái tháo đường type II. Bệnh tiến triển âm thầm, khi phát hiện thị lực
giảm thì bệnh đã nặng, được chia làm 3 giai đoạn: bệnh võng mạc chưa tăng
sinh (viêm võng mạc tổn thương nền), bệnh võng mạc tiền tăng sinh, bệnh
võng mạc tăng sinh. Điều trị bằng laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc
càng sớm càng tốt đặc biệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất
huyết, phù dát.
Đục thủy tinh thể:
Cơ chế gây đục thủy tinh thể là do tăng glucose dẫn đến tăng tạo
sorbitol thay đổi tính thẩm thấu thủy tinh thể, xơ hóa thủy tinh thể gây đục
thủy tinh thể. Đục thủy tinh thể có 2 thể: thể dưới vỏ và thể lão hóa.
Glaucoma: thường là glaucoma góc mở, glaucoma góc đóng ít gặp, gặp

trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt.
b. Bệnh lý thận
Bệnh cầu thận do đái tháo đường có 2 dạng là xơ hóa ổ hoặc lan tỏa
hoặc phối hợp cả hai. Cơ chế là do dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng
đọng glycoprotein ở trung mạc. Tổn thương thận sẽ nặng lên khi có các bệnh
phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ… Tổn thương cầu
thận tiến triển qua các giai đoạn: Giai đoạn đầu im lặng, tăng mức lọc cầu
thận, albumin niệu vi thể 30-300mg/ngày, albumin niệu đại thể >
500mg/ngày, có thể có hội chứng thận hư kèm theo (Kimmelstiel-Wilson),
giai đoạn cuối là suy thận.


17

Các biến chứng khác: Viêm hoại tử đài bể thận ít gặp (sốt, đau thắt
lung, đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận). Tổn thương thận mất bù sau tiêm
thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy
thận cấp.
c. Bệnh lý thần kinh
Biến chứng thần kinh trên bệnh nhân đái tháo đường do chuyển hóa
glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh, giảm
myoinosytol là năng lượng chính của sợi dây thần kinh, thiếu máu nuôi dưỡng
thần kinh. Các biến chứng thần kinh bao gồm: viêm đa dây thần kinh ngoại
biên (hay gặp nhất), bệnh lý đơn dây thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật
gây rối loạn chức năng tim mạch (rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ
huyết áp tư thế, nhồi máu cơ tim không triệu chứng), tiêu hóa (ỉa lỏng, táo
bón, buồn nôn, đầy bụng), tiết niệu-sinh dục (đờ bàng quang, bất lực ở nam
giới), rối loạn bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da, rối loạn điều tiết đồng tử.
d. Bệnh lý mạch máu
Bệnh lý mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường có các triệu chứng

điển hình của cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện tâm đồ.
Tăng huyết áp thường gặp ở đái tháo đường type II hơn đái tháo đường type I,
ngoài ra bệnh nhân có thể gặp tai biến mạch máu não (tai biến mạch não
thoáng qua, xuất huyết não, nhồi máu não).
Bệnh nhân đái tháo đường gây xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh
hưởng đến các mạch máu ở xa gây ra bệnh lý mạch máu ngoại biên như viêm
động mạch chi dưới, hoại tử chi.
e. Biến chứng bàn chân đái tháo đường
Đây là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt chi và tỉ lệ
tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Cơ chế gây ra tình trạng này là do phối hợp 3
yếu tố: biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm


18

trùng. Các tổn thương thường xảy ra ở ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm
giác, đặc biệt ở những ngón bị biến dạng và/hoặc thiếu máu. Tổn thương ở
ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, hay ổ loét nhiễm
trùng và hoại tử. Ngoài ra tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô
da làm da bệnh nhân dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.
f. Biến chứng xương và khớp
Biến chứng xương và khớp có thể gặp ở bệnh nhân đái tháo đường là
gãy Dupuytren (các gân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng như vuốt
thú); biến chứng bàn tay thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường trẻ tuổi, type
I sau khi bị bệnh khoảng 5-6 năm, nguyên nhân do biến đổi (đường hóa) các
collagen và các protein khác ở mô liên kết; và mất chất khoáng xương.
g. Các nhiễm trùng bán cấp và mạn tính
Biến chứng nhiễm trùng cũng là một trong những biến chứng hay gặp
trên bệnh nhân đái tháo đường, thường gặp nhiễm trùng ở da, niêm mạc gây
viêm da, mụn nhọt, viêm lợi, viêm mủ chân răng, viêm phổi, lao phổi, viêm

đài-bể thận, bàng quang.
1.4. NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đái tháo
đường [13], [14]
Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đái tháo đường là một tình trạng do nhiều
yếu tố phối hợp với nhau tạo thành, trong đó tình trạng rối loạn miễn dịch là
yếu tố chủ yếu.
Rối loạn tình trạng miễn dịch [15]: Là một trong những nguyên nhân
làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường. Trên thế giới có
nhiều nghiên cứu về tình trạng miễn dịch trên bệnh nhân đái tháo đường bao
gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào .


19

Hệ thống bổ thể là một trong những yếu tố chính trong đáp ứng miễn
dịch dịch thể. Nó bao gồm các protein huyết thanh và protein bề mặt với chức
năng opsonin hóa và thực bào các vi sinh vật thông qua đại thực bào và bạch
cầu đa nhân trung tính, từ đó gây ly giải tế bào. Hơn nữa, các sản phẩm hoạt
hóa bổ thể phát ra tín hiệu thứ hai nhằm hoạt hóa tế bào lympho B và các
kháng thể. Một số nghiên cứu cho thấy có sự suy giảm bổ thể C4 [16], [17],
có thể do giảm chức năng tế bào đa nhân trung tính và giảm đáp ứng cytokine
[16], [18].
Các tế bào đơn nhân và bạch cầu mono của bệnh nhân ĐTĐ giảm tiết
IL-1 và IL-6 trong đáp ứng với lipopolysaccharide (LPS) [18], [19]. Điều này
được cho là hậu quả của đột biến nội tại của các tế bào ở bệnh nhân ĐTĐ
[18], [20].
Một số nghiên cứu báo cáo rằng glycosid hóa các tế bào tủy làm ức chế
sản xuất IL-10, tương tự glycosid hóa tế bào lympho T gây ức chế sản xuất
interferon gamma (IFN-γ) và yếu tố hoại tử u (TNF-α). Quá trình glycosid

hóa này (glycation) còn giảm biểu lộ MHC lớp I trên bề mặt tế bào tủy làm
giảm hoạt động của miễn dịch tế bào [21]. Glycosid hóa globulin miễn dịch ở
bệnh nhân ĐTĐ tỉ lệ với sự tăng HbA1c và điều này ảnh hưởng xấu tới chức
năng sinh học của kháng thể [19]. Tuy nhiên, điều này không tương quan rõ
ràng với lâm sàng bởi vì đáp ứng kháng thể sau tiêm vắc xin với một số
nhiễm trùng thông thường vẫn tốt trên bệnh nhân ĐTĐ [19].
Chức năng của bạch cầu đa nhân bị thay đổi, giảm di động, giảm hoạt
động hóa ứng động và hoạt động thực bào [19], [22], [23]. Môi trường đường
máu cao ngăn chặn các chức năng kháng vi sinh vật bằng cách ức chế
glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), tăng sự chết theo chương trình
của bạch cầu đa nhân và giảm quá trình di động qua nội mô của bạch cầu đa
nhân [19].


20

Chức năng của lympho T cũng bị rối loạn. Một số nghiên cứu cho rằng
nếu HbA1c < 8%, chức năng sinh sản của tế bào lympho T CD4 và đáp ứng
với kháng nguyên của chúng sẽ vẫn còn tốt [19].
Trong các mô không cần insulin để vận chuyển glucose, môi trường
glucose máu cao làm tăng lượng glucose trong tế bào, sau đó được chuyển
hóa và sử dụng NADPH như một cofactor, gây ra giảm NADPH dẫn tới ngăn
ngừa sự tái tạo các phân tử chống oxy hóa; cuối cùng làm tăng nhạy cảm với
các loại stress oxy hóa.
Yếu tố mạch máu: Đường máu tăng cao gây ra các biến chứng mạch
máu [24] gây hẹp lòng mạch dẫn tới giảm tưới máu mô. Tổ chức mô bị thiếu
dinh dưỡng, giảm oxy tổ chức làm cho các yếu tố bảo vệ tổ chức giảm chức
năng. Hơn nữa, thiếu máu tổ chức tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, đặc
biệt là vi khuẩn kỵ khí, và nhiễm khuẩn kỵ khí là một nhiễm khuẩn rất nặng ở
bệnh nhân ĐTĐ, tiên lượng xấu, điều trị khó khăn. Ngoài ra, bệnh mạch máu

liên quan tới ĐTĐ còn làm giảm đáp ứng viêm tại chỗ và giảm hấp thụ kháng
sinh. Từ đó, các tác động cộng gộp tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn
trên bệnh nhân ĐTĐ.
Yếu tố thần kinh: Bệnh nhân ĐTĐ dễ có các biến chứng thần kinh
ngoại vi gây chấn thương tại chỗ về mặt vi thể, gây tổn thương da, loét da mà
những tổn thương da trên các bệnh nhân ĐTĐ thường không được quan tâm
và để ý cho đến khi có nhiễm trùng xảy ra. Bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ còn
có biến chứng thần kinh thực vật gây bí tiểu dễ dẫn tới nhiễm khuẩn tiết niệu.
Tổn thương da: Tổn thương da rất hay gặp trên bệnh nhân đái tháo
đường, đặc biệt ở những bệnh nhân tiêm insulin hàng ngày. Những tổn thương
này làm cho da giảm khả năng bảo vệ dẫn tới dễ bị nhiễm khuẩn.
Đường máu cao: Ngoài các ảnh hưởng tới tình trạng miễn dịch đã nói ở
trên, đường máu cao cũng là môi trường dinh dưỡng thuận lợi cho các vi


21

khuẩn phát triển. Bản thân tình trạng nhiễm khuẩn là một yếu tố rất quan
trọng gây rối loạn đường máu và ngược lại, quản lý đường máu không tốt
cũng là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn xuất hiện. Vì vậy, đây sẽ là một
vòng luẩn quẩn nếu như không phòng tránh, điều trị tốt các nhiễm trùng cũng
như quản lý, theo dõi và điều chỉnh không sát đường máu trên bệnh nhân
ĐTĐ.
đáp ứng lympho T

Đái tháo đường

Giảm tiết các cytokine gây viêm

chức năng BCĐNTT

Có đường trong nước tiểu

Rối loạn miễn dịch dịch thể

Giảm nhu động ruột

Giảm hệ thống chống oxy hóa

Đường máu cao: độc lực của vi sinh vật gây bệnh, chết theo chương trình của BCĐNTT

Bệnh mạch máu

Bệnh thần kinh

Nhiều can thiệp y tế

NHIỄM TRÙNG

Hình 1.1. Tóm tắt các yếu tố gây nhiễm khuẩn liên quan tới đái tháo đường
[15]
1.4.2. Một số nhiễm khuẩn thường gặp
1.4.2.1.Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, gây
ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn trong hệ tuần
hoàn. Trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết thường xuất hiện nhiều biến chứng


22

nguy hiểm, đặc biệt là hội chứng sốc nhiễm khuẩn, dẫn đến suy đa tạng, tỷ lệ
tử vong cao.
Trên lâm sàng, các biểu hiện của bệnh nhiễm khuẩn huyết là hậu quả
của nhiều quá trình, như độc tố của vi khuẩn, sản phẩm của các quá trình rối
loạn chuyển hóa trong cơ thể, sự hủy hoại tế bào…
Đa số các loại vi khuẩn đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết bao gồm vi
khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và vi khuẩn kỵ khí. Tùy từng trường
hợp mà có các biểu hiện lâm sàng tương ứng định hướng loại vi khuẩn gây
bệnh, từ đó chọn lựa kháng sinh phù hợp.
Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 (2016) cập nhật các định nghĩa
mới về sepsis (nhiễm khuẩn huyết) và septic shock (sốc nhiễm khuẩn) dựa
trên những tiến bộ đạt được về sinh bệnh học (thay đổi chức năng các cơ
quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch và tuần hoàn), kiểm
soát và dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết. Những hạn chế của các định nghĩa
trước đây gồm có tập trung quá nhiều vào các phản ứng viêm, sai lầm của mô
hình này là cho rằng nhiễm khuẩn huyết phải chuyển thành nhiễm khuẩn
huyết nặng mới dẫn tới sốc, và độ đặc hiệu và độ nhạy không đầy đủ của tiêu
chuẩn hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Nhiều định nghĩa và thuật
ngữ đang được sử dụng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và rối loạn
chức năng cơ quan dẫn tới sự không thống nhất trong các báo cáo tỉ lệ mắc
mới và tỉ lệ tử vong. Do đó, các định nghĩa và tiêu chuẩn lâm sàng mới đã
được cập nhật và sử dụng thay thế cho các định nghĩa cũ, tạo sự thống nhất
cho các nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, cũng như giúp ích cho việc nhận biết và
quản lý những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết hoặc có nguy cơ tiến triển
thành nhiễm khuẩn huyết. Hiện nay, Ủy ban không dùng khái niệm nhiễm
khuẩn huyết nặng (severe sepsis) nữa mà chỉ còn 2 thuật ngữ: nhiễm khuẩn
huyết (sepsis) và sốc nhiễm khuẩn (septic shock). [25]


23

Sepsis được định nghĩa như là một tình trạng rối loạn chức năng các cơ
quan có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân mà nguyên nhân do rối loạn điều hòa
các phản ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn. Hoặc có thể hiểu cách khác, sepsis
là một tình trạng đe dọa tính mạng xảy ra khi phản ứng của cơ thể với nhiễm
khuẩn làm tổn thương các mô và cơ quan của chính cơ thể đó. Trên lâm sàng,
chẩn đoán sepsis gồm hai tiêu chuẩn sau:
− Nghi ngờ có nhiễm khuẩn (đồng thời dùng kháng sinh (đường uống,
tiêm) và cấy máu/dịch cơ thể, ví dụ cấy máu/dịch cơ thể trước thì
kháng sinh cần được dùng trong vòng 72 giờ; hoặc dùng kháng sinh
trước thì cấy máu/dịch cơ thể cần được tiến hành trong vòng 24 giờ)
hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn.
− Điểm SOFA tăng ít nhất 2 điểm, đặc biệt đối với những bệnh nhân
không rõ rối loạn chức năng cơ quan trước đó sẽ có điểm SOFA nền
giả định là 0.
Điều này liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện xấp xỉ 10%.
Ở ngoài bệnh viện và tại các khoa cấp cứu, khoa tổng hợp, các bệnh
nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhanh chóng nhận biết khả năng tiến triển
xấu của nhiễm khuẩn huyết khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn lâm sàng dựa vào thang
điểm đánh giá nhanh tại giường mới (qSOFA) [25] như sau:
− Nhịp thở ≥ 22 lần/phút.
− Thay đổi ý thức.
− Huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg.
Thang điểm qSOFA còn được đánh giá trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn
nghi ngờ có thể phải điều trị lâu dài tại khoa Hồi sức tích cực hoặc có thể tử
vong trong bệnh viện.


24

Bảng 1.1. Thang điểm SOFA [25]
Hệ cơ quan
Hô
PaO2/FiO
hấp 2 (mmHg)
Đông Tiểu cầu
máu (G/l)
Bilirubin
Gan
(µmol/L)

<20
MA
P
≥70
mm
Hg

Tuần
hoàn
Hệ
TKT
W

0
≥40
0
≥15
0

Glasgow

15

1
<40
0
<15
0
2032
MA
P
<70
mm
Hg
1314

2

3
<200 (hỗ trợ
hô hấp)

4
<100 (hỗ trợ
hô hấp)

<100

<50

<20

33-101

102-204

>204

Dopamine
<5 hoặc
dobutamin
e (bất kì
liều nào)*

Dopamine
5,1–15 hoặc
epinephrine
≤0,1 hoặc
norepinephrin
e ≤0,1*

Dopamine
>15 hoặc
epinephrine
>0,1 hoặc
norepinephrin
e >0,1*

10-12

6-9

<6

<300

Creatinin <11 110171-299
300-440
>440
(µmol/L) 0
170
Thận Nước tiểu
(mL/ngày
<500
<200
)
* Liều vận mạch tính theo đơn vị µg/kg/phút trong ít nhất 1 tiếng
Septic shock được định nghĩa như là một nhóm nhỏ của sepsis mà ở đó
tình trạng rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa nghiêm trọng, làm tăng
nguy cơ tử vong so với nhiễm khuẩn huyết đơn thuần. Trên lâm sàng, bệnh
nhân có sốc nhiễm khuẩn được xác định gồm ba tiêu chuẩn sau:
− Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết.
− Sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥
65mmHg.
− Nồng độ lactat huyết thanh > 2mmol/L (> 18mg/dL) mặc dù đã bù
đủ dịch.
Sự kết hợp này liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong bệnh viện trên 40%. [25]
1.4.2.2.Nhiễm khuẩn thần kinh

25

a. Viêm màng não mủ
Viêm màng não mủ là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của màng não
do một số loại vi khuẩn gây nên. Trên lâm sàng, các triệu chứng trên bệnh
nhân đái tháo đường cũng giống như các bệnh nhân không có đái tháo đường
như có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng màng não, xét nghiệm dịch não tuỷ
cho thấy dịch đục hoặc lờ đục, bạch cầu tăng từ vài trăm tới hàng nghìn tế
bào/mm3, đường giảm dưới 2,2mmol/l, có khi chỉ còn vết và protein tăng cao,
thường trên 1g/l. Khi soi hoặc cấy dịch não tủy tìm được vi khuẩn gây bệnh.
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của van Veen KE và cộng sự (2016) cho
thấy nếu sự khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm đái tháo đường và
không đái tháo đường về các triệu chứng đơn lẻ như đau đầu, gáy cứng, sốt
cao từ 380C trở lên (p > 0,05), nhưng nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm đái tháo
đường có tam chứng (sốt, gáy cứng, rối loạn ý thức) và số lượng bạch cầu
trong dịch não tuỷ so với nhóm không có đái tháo đường (p < 0,05) [26].
Nghiên cứu của Petrovici CG và cộng sự lại cho thấy giữa hai nhóm bệnh
nhân này có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về rối loạn ý thức (tương ứng
68,8% và 23,3%), sốt (tương ứng 37,5% và 88,4%) với p < 0,01 [3].
b. Áp xe não
Áp xe não là ổ viêm sinh mủ trong nội sọ, thường là biến chứng của
viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ, viêm xoang, viêm xương chum, chấn
thương sọ não… Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là liên cầu, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza.
Trên lâm sàng bệnh nhân có các biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc
nặng, sốt cao kéo dài cùng với hội chứng tăng áp lực nội sọ (nôn, đau đầu,
phù gai thị), rối loạn ý thức từ kích thích, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê, liệt thần
kinh khu trú (liệt VII trung ương, liệt nửa người nếu áp xe ở bán cầu đại