KẾT QUẢ điều TRỊ rò nước não tủy TẦNG TRƯỚC nền sọ BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI QUA mũi XOANG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG MINH TN

Kết quả điều trị rò nớc não tủy
tầng trớc nền sọ bằng phơng pháp
nội soi qua mũi xoang
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: NT 62720750

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS NG VN H

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học
Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập
và thực hiện luận văn.
Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng
chỉ bảo cho tôi trong những bước đầu tiên vào nghề.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tập thể bác sỹ,

điều dưỡng và nhân viên Khoa Phẫu thuật thần kinh I - Trung tâm Phẫu thuật
thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã quan tâm và dành nhiều sự giúp
đỡ quý báu cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài.
Tôi chân thành biết ơn tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong
hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện
luận văn.
Bằng tất cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn PGS.TS Đồng
Văn Hệ, người thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập
và thực hiện luận văn.
Cũng không quên biết ơn tới PGS. TS. Dương Đại Hà, Ths. BS. Nguyễn
Thanh Xuân, người thầy, người anh tận tình giúp đỡ tôi từ những ngày đầu
thực hiện luận văn.
Và cuối cùng, xin gửi tất cả tình cảm yêu thương lòng biết ơn tới những
người thân yêu trong gia đình, đặc biệt là bố mẹ và vợ đã dành tất cả những gì
tốt đẹp nhất và là nguồn động viên lớn lao cho tôi trong sự nghiệp hiện tại và
tương lai.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Hoàng Minh Tân


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Minh Tân, học viên BSNT khóa 39 - Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đồng Văn Hệ
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 8 năm 2017

Hoàng Minh Tân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS

: Áp lực nội sọ

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTSN

: Chấn thương sọ não

DMC

: Dưới màng cứng

NMC

: Ngoài màng cứng

PTTK

: Phẫu thuật thần kinh

TKKT

: Thần kinh khu trú

VMN

: Viêm màng não

XQ

: X quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................................3
1.1. Điểm lại lịch sử, nghiên cứu..................................................................3

1.1.1. Thế giới...........................................................................................3
1.1.2. Việt Nam.........................................................................................4
1.2. Giải phẫu nội soi mũi xoang ứng dụng..................................................5
1.2.1. Giải phẫu khoang mũi.....................................................................5
1.2.2. Xoang bướm và các thành phần liên quan......................................6
1.2.3. Lỗ thông xoang bướm...................................................................10
1.2.4. Phân loại xoang bướm...................................................................11
1.3. Đặc điểm giải phẫu nền sọ trước..........................................................11
1.3.1. Xoang hơi trán...............................................................................11
1.3.2. Trần hố mắt...................................................................................12
1.3.3. Xương sàng...................................................................................12
1.3.4. Phức hợp xương mũi-trán-sàng và trần hố mắt.............................13
1.3.5. Màng cứng.....................................................................................13
1.3.6. Các dây thần kinh..........................................................................13
1.4. Một số đặc điểm về sinh lý nước não tủy.............................................14
1.5. Chức năng nước não tủy.......................................................................15
1.6. Cơ chế tạo lỗ rò....................................................................................15
1.6.1. Vỡ nền sọ trước gây ra rò nước não tủy do:..................................15
1.6.2. Tổn thương giải phẫu bệnh của lỗ rò............................................16
1.7. Lâm sàng của rò nước não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương...16
1.7.1. Rò nước não tủy qua mũi..............................................................16
1.7.2. Đau đầu.........................................................................................17
1.7.3. Viêm màng não..............................................................................18
1.7.4. Mất ngửi........................................................................................18
1.7.5. Dấu hiệu TKKT.............................................................................18
1.8. Hình ảnh học........................................................................................18


1.8.1. Hình ảnh XQ quy ước...................................................................18
1.8.2. Hình ảnh chụp CLVT....................................................................19

1.8.3. Hình ảnh cộng hưởng từ................................................................20
1.8.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác..................................22
1.9. Điều trị..................................................................................................22
1.9.1. Điều trị nội khoa rò nước não tủy.................................................22
1.9.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................23
1.9.3. Biến chứng sau mổ........................................................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................27
2.2. Cỡ mẫu.................................................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.3.1. Loại nghiên cứu.............................................................................27
2.3.2. Các bước nghiên cứu.....................................................................27
2.4. Nội dung nghiên cứu............................................................................28
2.4.1. Hành chính....................................................................................28
2.4.2. Đặc điểm chung.............................................................................28
2.4.3. Đặc điểm lâm sàng........................................................................28
2.4.4. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................30
2.4.5. Điều trị..........................................................................................31
2.4.6. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................32
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................32
2.5.1. Rò nước não tủy............................................................................32
2.5.2. Phân loại kết quả...........................................................................33
2.6. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................34
3.1. Một số đặc điểm chung........................................................................34
3.1.1. Giới................................................................................................34
3.1.2. Tuổi đối tượng trong nhóm nghiên cứu.........................................34

3.1.3. Nguyên nhân rò.............................................................................35
3.1.4. Thời gian từ khi rò đến khi phẫu thuật..........................................35
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh...........................................................36
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng........................................................................36
3.2.2. Hình ảnh chụp CLVT....................................................................37
3.2.3. Hình ảnh IRM...............................................................................38
3.3. Điều trị..................................................................................................39
3.3.1. Điều trị trước phẫu thuật...............................................................39
3.3.2. Điều trị trong mổ...........................................................................39
3.3.3. Lỗ rò ở 1 bên hay 2 bên mũi.........................................................40
3.3.4. Kết quả sau khám lại.....................................................................41
3.3.5. Kết quả điều trị..............................................................................41
3.3.6. Vật liệu vá rò.................................................................................42
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................................. 43
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu..................................................................43
4.1.1. Giới................................................................................................43
4.1.2. Tuổi...............................................................................................43
4.1.3. Nguyên nhân rò nước não tủy.......................................................44
4.1.4. Thời gian từ khi bị rò nước não tủy đến khi phẫu thuật................44
4.2. Lâm sàng và hình ảnh...........................................................................46
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................46
4.2.2. Đặc điểm hình ảnh........................................................................50
4.3. Điều trị..................................................................................................53
4.3.1. Điều trị trước phẫu thuật...............................................................53
4.3.2. Điều trị trong mổ...........................................................................55
KẾT LUẬN........................................................................................................................ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ giới tính của đối tượng tham gia nghiên c ứu. .....................34
Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng tham gia nghiên c ứu. ...........34
Bảng 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân rò nước não tủy............................................35
Bảng 3.4. Thời gian từ lúc rò đến khi phẫu thuật.............................................35
Bảng 3.5. Dấu hiệu lâm sàng của rò nước não tủy ...........................................36
Bảng 3.6. Hình ảnh trên chụp CLVT.........................................................................37
Bảng 3.7. Hình ảnh trên chụp IRM...........................................................................38
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị trước phẫu thuật...........................................39
Bảng 3.9. Vị trí lỗ rò trong mổ.................................................................................... 39
Bảng 3.10. Số lượng lỗ rò trong mổ........................................................................40
Bảng 3.11. Lỗ rò ở 1 bên hay 2 bên mũi.................................................................40
Bảng 3.12. Kết quả khám lại sau mổ......................................................................41
Bảng 3.13. Kết quả điều trị......................................................................................... 41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc khoang mũi .................................................................................... 5
Hình 1.2. Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây th ần kinh th ị giác ........7
Hình 1.3. Xoang bướm và các thành phần liên quan ..........................................8
Hình 1.4. Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang
bướm........................................................................................................................................ 9
Hình 1.5. Vị trí lỗ thông tự nhiên của xoang bướm ..........................................10
Hình 1.6: Tuần hoàn nước não tủy ..........................................................................15
Hình 1.7. Vỡ nền sọ và khí nội sọ trên phim chụp CLVT ................................19
Hình 1.8: Vỡ sàn xoang bướm bên trên phim chụp CLVT......................................20
Hình 1.9. Rò nước não tủy vào xoang bướm trên phim chụp IRM xung T2
................................................................................................................................................. 21
Hình 1.10. Thoát vị não, màng não qua xoang sàng bên trên phim chụp IRM.21
Hình 1.11. Tư thế bệnh nhân mổ nội soi qua mũi.............................................25

Hình 1.12. Optic dùng trong mổ nội soi..................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò nước não tủy sau chấn thương sọ não được Willis mô tả năm
1676, và chiếm 2-3%. Đây là một trong các biến ch ứng do v ỡ nền sọ rách
màng cứng, màng nhện và tạo sự thông thương giữa khoang d ưới nhện
với môi trường bên ngoài gây rò nước não tủy. Biểu hiện lâm sàng chính
của rò nước não tủy do vỡ nền sọ có thể là chảy nước não tủy qua mũi
hoặc thành sau họng (vỡ tầng trước), hoặc chảy nước não tủy qua tai
(vỡ tầng giữa)...Nguy cơ lớn nhất của rò nước não tủy là VMN chiếm 730% các trường hợp, trong đó tỷ lệ tử vong chiếm 10% [ 1]. Trên thế
giới, việc chẩn đoán và điều trị ngoại khoa rò nước não tủy đã được thực
hiện từ những năm đầu thế kỷ XX, Grant (1923) [ 2] đề xuất nguyên tắc
đóng màng cứng khi bị rách do chấn thương gây rò nước não tủy trên
bệnh nhân 19 tuổi, trên phim chụp Xquang quy ước thấy có khí trong sọ
và có đường vỡ qua xoang trán, Dandy (1926) [3] phẫu thuật vá thành
công đóng lỗ rò nước não tủy ở nền sọ trước bằng cân căng cơ đùi. Eden,
Taylor (1941) [4],[5],[6],[7] thông báo một số trường hợp mổ thành công
phương pháp mở sọ trán, mở màng cứng, vá lỗ rò từ phía trong màng
cứng. Tại Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò nước não
tủy cũng được quan tâm nghiên cứu. Dương Chạm Uyên (1966) đề cập
tới biến chứng viêm màng não trên bệnh nhân rò nước não tủy, Phùng
Văn Đức (1988) báo cáo 33 bệnh nhân rò nước não tủy do vỡ nền sọ
trước được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy và cho tới nay vẫn còn
nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này cũng như còn nhiều bàn cãi xung
quanh vấn đề chẩn đoán cũng như điều trị. . Từ năm 1981 khi Wigand
(8) lần đầu sử dụng nội soi để điều trị rò nước não tủy qua mũi, kĩ thuật

2

này đã trở nên phổ biến trên thế giới do những lợi thế của nó nh ư quan
sát rõ hơn, đặt mảnh vá đúng vị trí, rút ngắn th ời gian mổ. Ph ẫu thu ật
nội soi qua mũi giảm tối thiểu chấn thương trong mũi và bảo tồn c ấu
trúc xương nâng mũi và xương hàm mặt khác. Ở Việt Nam phẫu thu ật
nội soi vá rò nước não tủy còn thực hiện ít và mới được làm trong nh ững
năm gần đây. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chung tôi tiến hành đề
tài “Kết quả điều trị rò nước não tủy tầng trước nền sọ bằng
phương pháp nội soi qua mũi xoang” với 2 mục đích:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của rò nước não tủy qua

2.

nền sọ tầng trước
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò nước não tủy tầng
trước nền sọ bằng phương pháp nội soi qua mũi xoang.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Điểm lại lịch sử, nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Rò nước não tủy do vỡ nền sọ sau CTSN đã được ghi nhận và nghiên
cứu từ thế kỷ XVII. Willis (1676) người đầu tiên mô tả một tr ường h ợp

rò nước não tủy qua mũi sau chấn thương. Tiếp theo King (1834), Chiari
(1884), Thompson (1989) [6] qua mổ tử thi chỉ ra bằng chứng tổn
thương màng cứng ở nền sọ trước.
Năm 1923, Grant [2] người đầu tiên tiến hành phẫu thuật rò nước
não tủy đồng thời đề xuất nguyên tắc đóng màng cứng khi bị rách do
chấn thương trên 1 bệnh nhân 19 tuổi bị tai nạn ô tô, trên phim Xquang
thấy có khí trong sọ và có đường vỡ qua xoang trán.
Năm 1926, Dandy lần đầu tiên sử dụng cân căng cơ đùi đề ph ẫu
thuật vá lỗ rò màng cứng ở nền sọ. Tiếp đến Eden, Taylor (1941) [4] báo
cáo những ca mổ thành công bằng phương pháp m ở sọ trán, m ở màng
cứng, vá lại lỗ rò từ phía trong của màng cứng.
Năm 1972 Jefferson [5] và cộng sự nghiên cứu 73 bệnh nhân rò
nước não tủy trong số 87 bệnh nhân bị vỡ nền sọ trước đã xác định v ỡ
nền sọ trước là nguyên nhân hàng đầu của rò nước não tủy.
Năm 1985 Ommaya [6] đề ra nguyên tắc điều trị phẫu thuật vá lỗ rò
nước não tủy:” không chỉ đơn giản là bịt lại lỗ khuyết xương mà quan
trọng hơn là phải vá cho được lỗ rò màng cứng”. Theo Ommaya, ph ương
pháp mở sọ và mở màng cứng, là phương pháp tốt nhất để ph ẫu thuật
viên có thể quan sát được từ phía trong, và xử lý tốt các th ương tổn


4

Song song với phương pháp mở hộp sọ để đóng lỗ r ò nước não tủy
do vỡ tầng trước nền sọ, một số phương pháp khác cũng được áp dụng,
Dohlman (1984) [7] phẫu thuật viên Tai-Mũi-Họng đưa ra phương pháp
phẫu thuật ngoài sọ, sử dụng vạt ghép bằng cuốn mũi giữa để vá vào l ỗ
rò. Năm 1981 khi Wigand [8] lần đầu sử dụng nội soi để điều trị rò nước
não tủy qua mũi, Nội soi qua mũi để đóng lỗ rò được Marton.E, Billeci.D
Schiesari.E, Longa Hi.P (2005) [9] thực hiện trong thời gian gần đây.

1.1.2. Việt Nam
Ngay từ những năm đầu của thập niên 60-70, Dương Chạm Uyên
(1966) [10] trong “ Cấp cứu chấn thương sọ não” đã đề cập đến v ết
thương xoang hơi trán phối hợp rò nước não tủy và nhận thấy đây là 1
biến chứng nguy hiểm, có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, cần điều trị tích
cực.
Năm 1998 Phùng Văn Đức và cộng sự [ 11] thông báo 33 bệnh nhân
rò nước não tủy do vỡ nền sọ trước được phẫu thuật tại bệnh viện Ch ợ
Rẫy. Trong đó VMN là 15 bệnh nhân (45%), tụ khí trong s ọ là 17 b ệnh
nhân (50%). Tác giả đưa ra những nhận xét về điểm yếu của nền sọ
trước và các chỉ định phẫu thuật.
Năm 2006 Nguyễn Quang Trúc [12] nghiên cứu 79 trường hợp chấn
thương nền sọ trước trong đó biến chứng rò nước não tủy là 26,6%
(điều trị nội khoa là 85,7%, số còn lại phẫu thuật).
Năm 2010 Nguyễn Thế Hào [1] nghiên cứu 43 trường hợp rò nước
não tủy qua mũi do vỡ nền sọ trước sau chấn thương tại bệnh viện Việt
Đức, kết quả 100% rò nước não tủy qua mũi, đau đầu 83,3%, mất ngửi
91,6%, mù mắt 25%.Vỡ xương trán 91,6%, vỡ xoang trán 25%, vỡ mảnh


5

sàng 50%, vỡ trần hố mắt 16,6%, khí trong sọ 100%, khí trong não th ất
75%, 91,6% lỗ rò ở xoang sàng, 50% có nhiều lỗ rò. Vật liệu vá rò là cân
cơ, bột xương và keo sinh học, 86% kết quả tốt, 4,7% rò tái phát và viêm
màng não sau mổ
1.2. Giải phẫu nội soi mũi xoang ứng dụng
1.2.1. Giải phẫu khoang mũi

Hình 1.1. Cấu trúc khoang mũi [13]

Khoang mũi hay mũi trong đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau, gồm 2 lỗ và
4 thành [14]:
• Thành trên (vòm mũi) liên quan đến xương trán, xương sàng và xoang
bướm. Thành trên là rãnh hẹp cong ra sau, xuống dưới, rộng 3 - 4mm, chia
làm 3 đoạn: Đoạn trước chếch lên trên và ra sau, do xương sống mũi và
xương trán tạo thành. Đoạn giữa nằm ngang tạo nên bởi mảnh sàng và xương
sàng. Đoạn sau gọi là đoạn bướm, chia làm 2 đoạn nhỏ: đoạn bướm trước và
đoạn bướm dưới. Đoạn bướm trước thẳng đứng, tạo nên bởi mặt trước thân
xương bướm và có lỗ của xoang bướm. Đoạn bướm dưới chếch xuống dưới,
ra sau, tạo nên bởi mặt dưới thân xương bướm, có cánh xương lá mía và mỏm
xương khẩu cái.
• Thành dưới ngăn cách với khoang miệng bởi vòm khẩu cái cứng.
Thành dưới nhẵn, nằm ngang, hơi lõm thành 1 rãnh trước sau hơi cong lên
trên, rộng hơn vòm mũi được tạo nên bởi mỏm khẩu cái và xương khẩu cái.


6

• Thành trong là vách ngăn mũi, gồm 3 phần. Phần xương ở sau được
tạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía. Phần sụn ở trước được tạo
bởi sụn vách mũi, sụn lá mía. Phần màng ở trước dưới được tạo nên bởi mô
sợi và da.
• Thành ngoài là mặt trong của xương hàm trên, gồ ghề phức tạp, được
tạo nên bởi nhiều xương. Thành ngoài có 3 xoăn mũi: xoăn mũi trên, xoăn mũi
giữa là các phần của xương sàng và xoăn mũi dưới là một xương riêng. Giữa
các xoăn mũi và mặt trong thành ngoài là các ngách mũi. Phía trên cùng, trên
xoăn mũi trên có 1 hố hình tam giác gọi là ngách bướm sàng, nơi có lỗ thông
xoang bướm. Ngay dưới xoăn mũi trên có lỗ sàng sau hoặc lỗ xoang bướm.
• Giữa khoang mũi thông với các xoang như xoang bướm, xoang sàng,
xoang hàm bởi các lỗ thông xoang. Khoang mũi được lót bởi niêm mạc có

cấu tạo đặc biệt, chia thành 2 vùng là vùng ngửi và vùng thở. Niêm mạc cũng
phủ liên tiếp với các xoang và ngách mũi, có chức năng trong phát âm.
• Lỗ mũi trước: 2 lỗ mũi trước ở 2 bên mở vào tiền đình mũi, là phần
đầu tiên của khoang mũi, tương ứng với sụn cánh mũi của mũi ngoài. Lót bên
trong tiền đình mũi là da, nơi có nhiều lông mũi và tuyến nhày để ngăn bụi.
• Lỗ mũi sau: thông với tỵ hầu, gồm 2 lỗ hình bầu dục cao 2 - 5cm,
rộng 1,25cm. Lỗ mũi sau được giới hạn ở trong là bờ sau vách mũi, ở dưới là
giới hạn giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, ở ngoài là mảnh trong chân
bướm, ở trên là thân xương bướm.
• Niêm mạc mũi, bao phủ toàn bộ các thành khoang mũi, xoăn mũi,
xoang liên quan với mũi. Niêm mạc mũi đóng vai trò quan trọng vào chức
năng hô hấp và ngửi của mũi.
• Động mạch: khoang mũi và hệ thống xoang chủ yếu được cấp máu
bởi động mạch bướm khẩu cái (nhánh tận của động mạch hàm trên), động
mạch sàng trước, nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bướm khẩu cái
(nhánh động mạch hàm trên).


7

1.2.2. Xoang bướm và các thành phần liên quan
Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung
quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị
giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng
cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2 xoang
bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp
gồm 6 thành [15].
-

Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu thuật.

Thành này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm. Ở phía
trước, giữa liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và
xương lá mía, 2 bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần
chú ý đến tế bào Onodi (1 tế bào sàng sau cùng). Khi tế bào này bị quá phát sẽ
trùm lên dây thần kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác
có thể lồi lên trên thành bên của tế bào Onodi, động mạch cảnh trong cũng có
thể lồi lên ở thành bên của tế bào này. Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm
vững để tránh biến chứng mù mắt, tổn thương động mạch cảnh trong trong
khi can thiệp vào xoang sàng sau hoặc xoang bướm. Đôi khi với những phẫu
thuật viên ít kinh nghiệm có thể nhầm tế bào này với xoang bướm. Để tránh
những biến chứng và sự nhầm lẫn này, phẫu thuật viên cần phải đánh giá
chính xác tế bào Onodi trên phim chụp cắt lớp vi tính và trong quá trình phẫu
thuật luôn bám sát phần trong, dưới của thành này. Khi nội soi tế bào Onodi
cần lưu ý tế bào này nhô ra phía ngoài từ sàng sau giống như một hình tháp
hướng lên trên mà đỉnh của hình tháp này đối diện với phẫu thuật viên.


8

Hình 1.2. Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [16]
1. TB Onodi, 2. Dây II, 3. Xoang bướm
Thành trên hay trần xoang: thành này rất mỏng, tương ứng với tầng
trước và tầng giữa của đáy sọ. Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh khứu
giác, giao thoa thị giác và tuyến yên. Trần của xoang bướm cũng liên tục với
trần sàng và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật.
- Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi 1
mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm.
- Thành dưới hay sàn xoang bướm: thành này có thể quan sát được bằng
nội soi, có hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng, có dây thần kinh

Vidien nằm ở sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khi nạo sàn xoang.


9

Hình 1.3. Xoang bướm và các thành phần liên quan [13]
- Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau
gồm: Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thị
giác và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có
động mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI). Trong đó
có 2 thành phần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi động
mạch cảnh trong. Mức độ bộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là
tuỳ thuộc vào mức độ phát triển của xoang.
+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành sau
của xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bị
khuyết xương.
+ Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ của động mạch cảnh trong tiếp tục
từ lỗ của động mạch cảnh trong ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang
qua xoang ở đoạn xoang tĩnh mạch hang và nằm ở phía sau, ngoài so với
dây thần kinh thị giác. Phần lồi của đoạn này vào thành bên của xoang
cũng rất khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ phát triển của xoang. Theo
Kenedy có khoảng 25% trường hợp động mạch này bị phơi trần trong lòng


10

xoang bướm mà không có xương che phủ [17].

Hình 1.4. Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài
xoang bướm [17]

A: Động mạch cảnh trong lồi vào trong lòng xoang bướm.
B: Động mạch cảnh trong ngăn cách bởi một vách xương mỏng.
C: Động mạch cảnh trong ngăn cách bởi một vách xương dày
- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia
xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó kích
thước của 2 xoang bướm không đều nhau. Vách xương này đi từ trước ra sau và
ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi động mạch cảnh trong.
1.2.3. Lỗ thông xoang bướm
Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít
trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên.
- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83% lỗ
thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách
bướm sàng (thường quan sát được lỗ thông ở vị trí này qua ống nội soi), còn
17% nắm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau.
Theo M.Pais Clemente vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở phía dưới của
trần sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía ngoài vách


11

ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và hợp với
sàn mũi một góc 30 - 40o. Theo Hyun-Ung Kim, khoảng cách trung bình từ bờ
dưới của lỗ thông tự nhiên đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2 mm và đến cửa mũi
là 62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi một góc 35,9o ± 3,8o. Khoảng cách trung
bình từ lỗ thông tự nhiên đến trần xoang là 10,6 ± 4,3 mm và đến sàn xoang là
10,3 ± 4,3 mm [18].

Hình 1.5. Vị trí lỗ thông tự nhiên của xoang bướm [18]
A và B là khoảng cách từ lỗ thông đến gai mũi và của mũi trước; A’ và
B’ là góc giữ lỗ thông với đường nằm ngang qua gai mũi và cửa mũi trước;

IT =cuốn dưới; MT = cuốn giữa; ST = cuốn trên
- Hình dạng: hình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe, hình
oval, hình tròn. Sethi và cộng sự, khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm ở 30 xác
người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng elip, 13%
có dạng hình đầu đinh kim [18].
- Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ 1 - 5mm,
thông thường có đường kính 2 - 3mm. Sethi và cộng sự, thấy 13% lỗ thông
xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7 - 4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm [18].
1.2.4. Phân loại xoang bướm
Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm ra làm 3 loại tuỳ


12

thuộc vào mức độ thông khí trong xương bướm [19].

- Loại 1: xoang bướm có kích thước rất nhỏ gọi là loại thiểu sản
(conchal). Ở thể loại này giữa xoang bướm và hố yên là một lớp xương dày
trên 10mm. Đây là loại chiếm tỷ lệ ít nhất; chỉ khoảng 3 - 5%.
- Loại 2: xoang bướm có kích thước trung bình, không vượt qua đường
thẳng đứng đi qua thành trước của hố yên. Đây là thể xoang bướm trước hố
yên (pre-sellar) chiếm tỷ lệ khoảng 22 - 25%.
- Loại 3. Xoang bướm có kích thước lớn, phát triển vượt qua thành sau hố
yên nên gọi là thể sau hố yên (post-sellar). Trong loại này hố yên lồi vào thành
trên của xoang bướm. Đây là loại hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 75%.
1.3. Đặc điểm giải phẫu nền sọ trước
Nền sọ trước được cấu tạo bởi: Xoang trán ở phía trước trên, xương
sàng ở giữa, phía sau là phần trước của xoang bướm, hai bên là tr ần h ố
mắt
1.3.1. Xoang hơi trán

Hình lăng trụ tam giác gồm 3 mặt, 1 đáy:
- Mặt trước (thành trước) xương xốp và cong ra trước, độ dày từ
8-10mm, độ dày giảm đi theo kích thước của xoang hơi trán, khi kích
thước của xoang hơi trán càng lớn thị thành trước càng mỏng, càng d ễ bị
chấn thương.
- Mặt sau (thành sau): Là thành xương mỏng 1-2mm. Đặc biệt ở
thành sau có những lỗ nhỏ Breschet, những tĩnh mạch của niêm mạc
xoang đi qua những lỗ này. Như vậy, khi xoang hơi trán bị tổn th ương
những lỗ này là con đường đưa vi khuẩn vào não. Mặt sau liên quan v ới
màng cứng và não, liềm đại não bám vào ụ trán trong, màng cứng ở đây
dày và dễ bóc tách.


13

- Mặt trong (thành trong): đứng dọc là vách ngăn giữa 2 xoang, phía
dưới nằm chính giữa, lên trên lệch về 1 bên do ưu thế của xoang lớn
hơn.
- Đáy (nền): phần ngoài nằm trên hốc mắt cong lên trên và cong vào
trong, có hình tam giác đỉnh quay ra bên, mỏng, nhẵn và dễ b ị v ỡ khi
chấn thương. Phần trong nằm trên hốc mũi có dạng phễu, th ấp hơn
phần hố mắt, liên quan trực tiếp đến đầu tận cùng của các tế bào kh ứu
giác.
1.3.2. Trần hố mắt
Trần hố mắt gồm:
- Bờ trên hố mắt là nơi tiếp nối mỏm hố mắt ngoài và mỏm hố mắt
trong. Mỏm hố mắt ngoài tiếp nối xương gò má, mỏm hố mắt trong tiếp
nối xương lệ, mảnh lên xương hàm và xương giấy của xương sàng. Trên
trần hố mắt có 1 khuyết để động mạch và thần kinh trên hố m ắt đi qua.
Trong chấn thương trần hố mắt dễ bị vỡ gây tụ máu hố mắt.

1.3.3. Xương sàng
Mảnh sàng: Gồm mào gà, hai bên mào gà trũng thành rãnh liên
tiếp với rãnh khứu giác ở thân bướm. Rãnh này có nhiều l ỗ cho
dây thần kinh khứu giác đi qua.
-

Xoang sàng được chia làm 2 nhóm:

 Nhóm trước quay quanh phễu trán rồi cùng xoang này đi vào
ngách mũi giữa. Lỗ sàng trước có động mạch, tĩnh mạch và thần kinh sàng
trước đi qua


14

 Nhóm sau đổ vào ngách mũi trên đây là vị trí máu và nước não tủy
có thể thoát ra để chảy qua lỗ mũi khi vị trí này bị tổn thương trong chấn
thương.
 Lỗ sàng sau có động mạch, tĩnh mạch và thần kinh sàng sau đi
qua
1.3.4. Phức hợp xương mũi-trán-sàng và trần hố mắt
Xương trán có phần cung mày và phần tháp mũi, t ương đối dày,
chắc bảo vệ phía trước của nền sọ. Nhưng xoang trán, xoang sàng l ại là
điểm yếu, dễ bị tổn thương khi có chấn thương vì vách các xoang mỏng.
Tổn thương gồm: nứt, vỡ, lún, gập góc, tách rời… làm rách, th ủng, c ắt
đứt màng cứng tạo nên lỗ rò. Niêm mạc xoang trán lại liên tục v ới niêm
mạc mũi. Xoang trán, xoang sàng đều có lỗ thông với h ốc mũi. Vì v ậy r ất
dễ dẫn đến VMN.
1.3.5. Màng cứng
Màng cứng ở nền sọ dính chặt vào mào gà và m ảnh sàng. Màng

cứng ở nơi khác của nền sọ tr ước l ại t ương đối d ễ bóc tách h ơn. Do
đó, khi bị vỡ nền sọ tr ước màng c ứng l ại dính ch ặt m ảnh sàng,mào gà
dễ bị rách thủng hơn gây rò nước não tủy . Mặt khác tại mảnh sàng, có
các lỗ sàng nơi các dây th ần kinh kh ứu giác đi qua không có màng
cứng, màng nhện vì vậy bể nước não tủy tiếp xúc tr ực tiếp v ới x ương
nên dễ gây rò nước não tủy tại đây khi xương vỡ [20],[21].
1.3.6. Các dây thần kinh
- Dây khứu giác (Dây I) bắt nguồn từ các tế bào niêm mạc ở tầng
mũi trên, các nhánh đi qua các lỗ của mảnh sàng để chạy vào hành kh ứu,
vào não, tới vở não hồi hải mã (trung khu phản xạ kh ứu giác)


15

- Dây khứu giác rất dễ bị tổn thương khi bị vỡ nền sọ trước, hoặc
có thể bị đứt trong thao tác phẫu thuật, làm mất ngửi một bên ho ặc 2
bên.

- Dây thần kinh thị giác (Dây II) ở 2 đầu rãnh th ị giác có l ỗ th ị giác,

có dây thần kinh II và động mạch mắt đi qua. Trong chấn th ương v ỡ nền
sọ trước, dây II có thể bị tổn thương bằng biểu hiện bằng: Giảm thị lực,
thị trường và mù khi vỡ ống thị giác.
- Dây thần kinh cảm động (dây IV) tách ra từ một nhân xám ở trung
não, chạy dọc theo bở ngoài xoang tĩnh mạch hang tới khe b ướm và h ố
mắt, phân nhánh ở cơ chéo to.
- Dây thần kinh vận nhãn ngoài (Dây VI) tách ra ở một nhân của cầu
não, từ rãnh hành cầu qua bờ trên xương đá 1-2mm, chui vào xoang tĩnh
mạch hang chạy giữa xoang và động mạch cảnh đi tới khe b ướm vào h ố
mắt

- Dây thần kinh vận nhãn chung (Dây III) khi tổn th ương dây III
khám thấy lác mắt ngoài, không đưa mắt vào trong, lên trên và xuống
dưới được. Có hiện tượng sụp mi và giãn đồng tử, nhìn đôi .
1.4. Một số đặc điểm về sinh lý nước não tủy
- Nước não tủy là 1 loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong các
não thất và khoang dưới nhện. Khoảng 80% nước não tủy được tiết bởi
đám rối mạch mạc nằm ở não thất bên và não thất IV. Một lượng nh ỏ có
thể tiết bởi lớp lót của thành não thất. Số lượng nước não tủy ở người
trưởng thành khoảng 140ml và trong 24h nước não tủy được đổi mới từ
3-4 lần.


16

- Tuần hoàn dịch não tủy được diễn ra theo 1 chu trình nh ất định.
nước não tủy được tạo ra từ đám rối mạch mạc và từ màng não thất. Từ
hai não thất bên nước não tủy qua lỗ Monro đổ vào não thất III. Từ não
thất III, nước não tủy theo cống Sylvius đổ vào não thất IV và theo các lỗ
Magendie và Luschkha đi vào bể lớn và tiếp đến khoang d ưới nhện bao
bọc xung quanh não bộ và tủy sống. Nước não tủy được hấp thu trở lại
để đi vào tuần hoàn chung thông qua các hạt Pacchioni, đổ vào h ệ th ống
xoang tĩnh mạch màng cứng (xoang dọc trước, xoang th ẳng, xoang bên,
xoang Sigma).

Hình 1.6: Tuần hoàn nước não tủy [22]
1.5. Chức năng nước não tủy
- Chức năng trao đổi chất: Nước não tủy trao đổi vật chất theo 2
chiều với tổ chức thần kinh trung ương bằng cách cung c ấp các ch ất
dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong quá trình chuy ển hóa.
- Chức năng bảo vệ: Nước não tủy có tác dụng bảo vệ tổ chức thần

kinh thông qua 2 cơ chế:
Ngăn không cho các chất độc lọt vào tổ chức thần kinh