Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa theo phân tích steiner ở người trưởng thành 18 25 tuổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đồng hành với sự phát triển kinh tế xã hội thì thẩm mỹ khuôn mặt ngày
càng được quan tâm hơn. Tuy nhiên quan niệm về cái đẹp luôn có sự thay đổi
theo thời gian, và có sự khác biệt giữa các chủng tộc khác nhau. Bởi vậy, để
đưa ra tiêu chuẩn cho một khuôn mặt được coi là đẹp vẫn là thách thức không
chỉ với ngành Răng hàm mặt mà còn với các ngành như phẫu thuật chỉnh
hình, thẩm mỹ...
Phim Cephalometric được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1931 bởi
Broadbent (Mỹ). Từ đó đến nay, phim Cephalometric được sử dụng rộng rãi
trong nghiên cứu phân tích sự phát triển của sọ mặt, trong chẩn đoán, lên kế
hoạch điều trị chỉnh hình răng mặt. Ngoài ra Cephalometric còn tiến tới có thể
sử dụng để phân tích ảnh hưởng của quá trình điều trị chỉnh nha bằng các hệ
thống dụng cụ khác nhau và nghiên cứu các phần mềm cho quá trình phẫu
thuật [1].
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phân tích phim cephalometric như:
Steiner, Downs, Ricketts, Tweed, Delaire... [2],[3],[4],[5]. Tuy nhiên, phương
pháp phân tích Steiner thường được sử dụng rộng rãi bởi các nhà chỉnh nha
lâm sàng và các phẫu thuật viên do đơn giản, dễ sử dụng trong việc đánh giá
tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới theo chiều trước sau,
đồng thời đánh giá được từng phần tạo nên thẩm mỹ khuôn mặt bao gồm
xương, răng và mô mềm.
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng phân tích
Steiner để nghiên cứu các chỉ số nhân trắc sọ mặt trên phim Cephalometric
như Fujio Miura(Nhật) và Carlos J Garcia(Mỹ) [6]… nhưng tại Việt Nam
những công trình nghiên cứu sử dụng phân tích Steiner để nghiên cứu các chỉ


2

số nhân trắc sọ mặt trên phim Cephalometric còn rất ít, chưa đáp ứng nhu cầu
ứng dụng trong điều trị.
Vì vậy, các bác sỹ chỉnh hình răng mặt Việt Nam trong lâm sàng
thường phải căn cứ vào các chỉ số và số đo của các công trình nghiên cứu
thống kê của nước ngoài. Một người được coi là bình thường về răng hàm
mặt phải là người có sự cân bằng về hình thái, chức năng và thẩm mỹ của
hàm mặt và răng. Tuy sự cân bằng về chức năng là giống nhau, song về hình
thái và thẩm mỹ mỗi dân tộc, chủng tộc có những đặc điểm và quan niệm
khác nhau. Những kết luận được xem là “chuẩn mực” có thể đúng và phổ biến
cho một địa phương, một dân tộc thậm chí một chủng tộc, nhưng cũng không
thể đem ứng dụng hoàn toàn cho những chủng tộc khác. Bởi vậy, việc xác
định, các chỉ số nhân trắc sọ mặt trên phim Cephalometric và mối liên hệ giữa
xương và phần mềm của mặt cũng đang là một yêu cầu bức thiết.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Đặc điểm sọmặt trên phim sọ nghiêng từ xa theo phân tích Steiner ở người trưởng
thành 18-25 tuổi” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định một số chỉ số sọ-mặt trên phim sọ nghiêng từ xa theo phân
tích Steiner ở một nhóm người 18-25 tuổi năm 2016-2017.
2. Nhận xét mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm của nhóm đối
tượng nghiên cứu trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Sự tăng trưởng và phát triển sọ mặt của người từ 18-25 tuổi
1.1.1. Sơ lược sự tăng trưởng đầu mặt sau sinh
Mỗi xương được tạo thành sẽ được tăng trưởng theo ba hướng: sự đắp
thêm xương bề mặt, mô liên kết giữa các xương biến thành xương, sụn thành
xương. Quá trình tăng trưởng được thể hiện qua ba hiện tượng chủ yếu: Sự

dịch chuyển, sự xoay, sự phát triển của bộ răng.
Để hiểu sự tăng trưởng ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể, cần phải nắm
được: Vị trí tăng trưởng; dạng tăng trưởng xảy ra ở vị trí đó và các yếu tố xác
định hoặc kiểm soát quá trình tăng trưởng.
* Cơ chế của quá trình tăng trưởng
- Sự tăng trưởng của sụn
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn. Khối lượng
xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần.
Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương mà sụn
chết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn. Các vùng ở sọ mặt
có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu.
Sụn bướm
– chẩm
Sụn vách
mũi
Lồi cầu

Hình 1.1. Những vùng tăng trưởng sụn của hệ thống sọ mặt [7]
- Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương


4

Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm cho
xương tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng do
đường khớp này có cả ba chiều trong không gian nên sự tạo xương giúp phức
hợp sọ mặt phát triển theo tất cả các hướng.

Hình 1.2. Đường khớp sụn [8]
-

Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các
khoảng trống nằm giữa xương

Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc
biệt là xương tạo nên khung mặt. Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích
khối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương
gia tăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng
kể khối lượng của nó.

Hình 1.3. Quá trình tái tạo và dịch chuyển xương [8]
Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả của
các hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác động


5

theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của các
cấu trúc sọ mặt- răng. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặtrăng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau. Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hình
thành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng.
* Sự tăng trưởng của nền sọ
Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau
đó được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn. Những
vùng phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm
và giữa các xương bướm và xương sàng. Về mô học các đường khớp sụn này
giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp
sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành
trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [8].
* Sự tăng trưởng xương hàm trên
Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt.

Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều trong không gian [9]:
- Chiều rộng:
Có hai cơ chế tăng trưởng chiều rộng xương hàm trên.
Sự tăng trưởng của đường khớp xương ở giữa: là sự đắp thêm xương
mới ở hai bên đường dọc giữa (hai mấu khẩu cái xương hàm trên, hai mấu
ngang xương khẩu cái).
Sự bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ răng cho
răng mọc: Cùng với sự bồi xương mặt ngoài là sự tiêu xương ở mặt trong và
giữa xương hàm để tạo nên xoang hàm, làm tăng kích thước mà khối lượng
không quá nặng.
- Chiều cao:
Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao mặt như: sự phát
triển của nền sọ, sự tăng trưởng của vách mũi (xương sàng, xương khẩu cái,


6

xương lá mía), các đường khớp xương: trán và hàm trên, gò má và hàm trên,
chân bướm khẩu cái, phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía
mặt nhai. Cùng lúc có sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm
trên và mấu ngang xương khẩu cái. Chiều dày của vòm miệng không bao giờ
quá dày do có hiện tượng đắp xương ở một mặt và tiêu xương ở mặt đối diện.
- Chiều trước – sau:
Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ, ngoài ra còn chịu
ảnh hưởng gián tiếp của các đường khớp.
Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương mặt sau của nền hàm để cung
cấp chỗ cho răng hàm lớn vĩnh viễn. Đặc biệt do sự bồi đắp xương ở mặt
ngoài và tiêu xương ở mặt trong của lồi củ tại ra sự di chuyển ra sau của vỏ
xương và phát triển xoang. Sự di chuyển này gọi là di chuyển tiên phát giúp
tăng trưởng xương hàm ra sau.

Trong sự phát triển ra trước của xương hàm trên, hầu như toàn bộ bề
mặt phía trước của xương hàm trên bị tiêu đi chứ không phải được bồi đắp
mặc dù bề mặt hướng tăng trưởng ra trước. Những thay đổi do tạo hình lại
không phải luôn luôn đối lập với hướng dịch chuyển. Tùy thuộc từng vị trí cụ
thể, sự dịch chuyển và tạo hình lại có thể ngược với nhau hoặc có thể hỗ trợ
nhau.
* Sự tăng trưởng xương hàm dưới
Sự tăng trưởng xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới mặt. Xương
hàm dưới phát triển theo 3 chiều trong không gian [9].
- Chiều rộng:
Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng xương hàm dưới theo chiều
rộng chủ yếu do sự đắp thêm xương ở mặt ngoài, kết quả của việc tiêu xương
ở mặt trong, đắp xương ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới của trẻ và
người lớn theo chiều rộng, chúng ta thấy xương hàm dưới của nguời trưởng
thành rộng hơn nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của
hai nhánh ngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ cho đến khi trưởng thành.
Chỉ có sự đắp thêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu


7

xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn và do độ nghiêng của cành lên
xương hàm dưới theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển
theo chiều rộng nhiều hơn về phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu).
- Chiều cao:
Sự tăng trưởng chiều cao xương hàm dưới là sự kết hợp của những yếu
tố: sự tăng trưởng của xương ổ răng và sự đắp xương ở mặt ngoài (bờ dưới
xương hàm dưới, ở bờ trên cành lên xương hàm dưới). Chiều cao của mặt
được phát triển đúng mức và cân đối do sự phát triển đồng thời và hòa hợp
của: hai nhánh đứng xương hàm dưới, sự phát triển về mặt nhai xương hàm

trên và xương hàm dưới, xương ổ răng của hai hàm cùng với sự ăn khớp của
hai hàm răng, sự phát triển của nền sọ.
- Chiều trước – sau:
Một trong những dáng vẻ quan trọng của tăng trưởng xương hàm dưới
là sự di chuyển ra trước và xuống dưới. Ở cành lên, xương hàm dưới có sự
đắp xương ở bờ sau, tiêu xương ở bờ trước, nhưng sự tiêu xương xảy ra với
tốc độ chậm hơn (do độ nghiêng của cành lên xương hàm dưới theo hướng từ
trong ra ngoài). Ở trẻ sơ sinh cành lên ở khoảng vị trí răng hàm sữa thứ nhất
sẽ mọc. Sự tạo hình lại ở phía sau do hiện tượng bồi xương/ tiêu xương tạo
thêm khoảng cho răng hàm sữa thứ hai và sau đó cho các răng hàm vĩnh viễn.
Tuy nhiên sự tăng trưởng này thường chấm dứt trước khi có đủ chỗ cho răng
hàm vĩnh viễn thứ 3, làm cho răng này thường mọc ngầm trong cành lên
xương hàm dưới.
Do góc tạo bởi nhánh đứng và nhánh ngang xương hàm dưới, đầu lồi
cầu nghiêng ra ngoài và sau, nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng kích
thước của nhánh đứng xương hàm dưới theo chiều trước sau nhiều hơn là
chiều cao.
Gián tiếp do hai đường khớp ở nền sọ: bướm – chẩm, giữa hai xương
bướm.


8

1.1.2. Sự tăng trưởng ở lứa tuổi trưởng thành
Nghiên cứu của Behrents vào đầu những năm 1980 cho thấy sự tăng
trưởng mặt vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành. Chủ yếu là mọi kích
thước mặt gia tăng nhưng cả kích thước và hình dạng của phức hợp đầu – mặt
đều thay đổi với thời gian. Những thay đổi chiều cao ở người trưởng thành
nổi bật hơn những thay đổi theo chiều trước sau, trong khi những thay đổi
theo chiều rộng thì ít xảy ra nhất và những thay đổi quan sát đượcr hệ xương

mặt người lớn có vẻ như tiếp tục kiểu tăng trưởng trong thời kỳ trưởng thành.
Một điểm đặc biệt, trước năm 20 tuổi mức độ tăng trưởng ở nữ giảm rõ và
đến những năm 20 tuổi thì tăng trở lại. Nghiên cứu này cũng cho thấy sự xoay
của hai hàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành, cùng với những thay
đổi theo chiều cao và sự mọc răng. Thông thường xương hàm ở nam xoay ra
trước, trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay ra sau, góc mặt
phẳng hàm dưới tăng. Ở cả hai giới do răng có những thay đổi bù trừ, nên
phần lớn tương quan khớp cắn được duy trì.
Theo kết quả nghiên cứu của Behrents, rõ ràng rằng việc xem xét sự
tăng trưởng mặt là một quá trình dừng lại ở cuối giai đoạn thanh niên hoặc
đầu những năm 20 tuổi cần được sửa đổi. Tuy nhiên, đánh giá đúng về quá
trình tăng trưởng là quá trình giảm dần sau khi đã có sự trưởng thành sinh dục
và ảnh hưởng ở trong cả ba mặt phẳng không gian. Sự tăng trưởng chiều rộng
không những đạt tới giá trị của người trưởng thành đầu tiên mà còn thường
đạt tới sự hoàn thành cơ bản từ giai đoạn tăng trưởng dậy thì và những thay
đổi về sau thì rất ít. Sự tăng trưởng theo chiều trước sau vẫn ở tốc độ khá
nhanh trong thời gian dài hơn, giảm dần khi đã đạt tới ngưỡng sau thời kỳ dậy
thì nhưng vẫn có những thay đổi đáng kể trong suốt thời kỳ người lớn. Sự
tăng trưởng theo chiều dọc vẫn tiếp tục mạnh sau thời kỳ dậy thì ở cả hai giới


9

và tiếp tục tăng trưởng với mức độ trung bình trong suốt thời kỳ người trưởng
thành về sau [9].
Nghiên cứu cũng cho thấy sự xoay của hai xương hàm vẫn tiếp tục diễn
ra ở người trưởng thành cùng với sự thay đổi theo chiều cao và sự mọc răng.
Thông thường, hai xương hàm ở nam đều xoay ra trước làm giảm nhẹ góc
mặt phẳng hàm dưới trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay ra sau
và làm tăng góc mặt phẳng hàm dưới. Trong cả hai giới có răng có những thay

đổi để bù trừ nên phần lớ trương quan cắn khớp được duy trì. Mô mềm thay
đổi nhiều hơn: mũi dài ra, hai môi phẳng hơn và cằm trở nên rõ rệt hơn.

Hình 1.4. Tương quan tăng trưởng nền sọ và tăng trưởng mặt [10]
1.2. Phân loại khớp cắn theo Angle
Năm 1899, Edward H. Angle công bố phân loại khớp cắn với việc lấy
RHL vĩnh viễn thứ nhất là chìa khóa khớp cắn. Đây là mốc quan trọng trong
ngành nắn chỉnh răng bởi ông không chỉ phân ra ba loại sai khớp cắn chính
mà còn định nghĩa một cách đơn giản và rõ ràng về khớp cắn bình thường của
hàm răng tự nhiên [11].
 Định nghĩa sai khớp cắn
Sai khớp cắn là sự lệch lạc của tương quan giữa các răng trên một hàm
và/ hoặc giữa hai hàm gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ [12].


10

 Phân loại khớp cắn theo Angle
Edward Angle đã phân loại khớp cắn thành [11]:
Khớp cắn bình thường
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần
RHL thứ nhất hàm dưới, các răng còn lại sắp xếp đều trên một đường cong
đều đặn và liên tục ta được một khớp cắn bình thường.
Sai khớp cắn loại I
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần
RHL thứ nhất hàm dưới nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng mọc
không đúng vị trí, xoay răng hoặc do các nguyên nhân khác.
Sai khớp cắn loại II
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh ngoài
gần RHL thứ nhất hàm dưới.

Sai khớp cắn loại III
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên ở phía xa so với rãnh ngoài
gần RHL thứ nhất hàm dưới.

Hình 1.5. Khớp cắn bình thường và các loại sai khớp cắn theo Angle [13]
1.3. Phim X-quang sọ nghiêng
1.3.1. Chụp phim:
Phần đầu của đối tượng nghiên cứu được hướng dẫn tại 1 vị trí trong
máy chụp phim sọ nghiêng, tương ứng với khoảng cách từ mặt phẳng đứng


11

dọc giữa đến phim là 60 inch hay 152,4cm. Hướng của ống chụp phim hướng
về bên trái của mặt. Bản phim được đặt trong một túi đựng ít ánh sáng song
song với mặt phẳng đứng dọc của khuôn mặt của đối tượng nghiên cứu sao
cho chùm tia X được chiếu thẳng vào. Trong hầu hết các trường hợp, khoảng
cách từ mặt phẳng đứng dọc giữa đến bản phim là 7 inch (18cm). Hai thanh
đỡ tai được sử dụng để cố định đầu trong mặt phẳng thẳng đúng. Đầu đối
tượng nghiên cứu được điều chỉnh sao cho mặt phẳng ngang Frankfort song
song với nền nhà và hướng dẫn sao cho đầu thẳng và thoải mái với răng ở vị
trí khớp cắn trung tâm của bệnh nhân, môi thả lỏng trong suốt quá trình chụp
phim [13],[14].


12

152,4

18

Mặt phẳng
dọc giữa

Nguồn
tia X

Đầu bệnh nhân trong
thiết bị cố định đầu

Casse

Hình 1.6: Phương pháp chụp phim sọ nghiêng
1.3.2. Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa
Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu
chí sau [13],[14]:
 Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt.
 Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:
- Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm.
- Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu.
Tư thế chụp đúng:
- Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang xương hàm dưới trùng
nhau.
- Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm.
1.3.3. Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa
Phim sọ mặt nghiêng từ xa cung cấp các thông tin về kích thước, vị trí
xương, các tỷ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất hài
hòa xương. Phim sọ mặt nghiêng từ xa góp phần quan trọng vào chẩn đoán,
lên kế hoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương quan
xương hàm trên, xương hàm dưới và trong mối tương quan với răng. Nó đã

trở thành một công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều
trị [10].


13

Mặc dù có rất nhiều công dụng, với ưu điểm vượt trội là giúp các nhà
nghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặt nghiêng
từ xa cũng có những hạn chế nhất định. Các sai số của phim sọ mặt nghiêng
từ xa được phân loại thành các sai số hệ thống và các sai số ngẫu nhiên. Sai số
hệ thống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều để mô tả cho vật thể
ba chiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng. Khi các tia không song
song mà phân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽ làm hình ảnh lớn
lên. Mức độ phóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tương đối từ phim đến
nguồn tia. Phim càng đặt xa vật thể, thì độ phóng đại càng lớn. Các sai số
ngẫu nhiên có thể tăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh nhân khi chụp
phim. Các điểm mốc trên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tư thế của
bệnh nhân. Sự thay đổi của tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng dẫn tới
những sai số ngẫu nhiên [15].
1.3.4. Một số điểm mốc chung trên phim sọ nghiêng
1.3.4.1. Trên mô xương
- Điểm Nasion (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi theo mặt
-

phẳng dọc giữa.
Sella Turcica (S): điểm giữa của hố yên xương bướm.
Basion (Ba): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm.
Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.
Anterior Nasal Spine (ANS): điểm gai mũi trước.
Posterior Nasal Spine (PNS): điểm gai mũi sau.

Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên.
Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới.
Điểm D: Điểm trung tâm của cằm, không tính đến bờ xương ổ răng và

-

răng cửa.
Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm.
Gnathion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm.
Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới.
Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.


14

- Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và bờ
trước của nền sọ sau (phần xương chẩm).
- Pterygomaxillare (Ptm): khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới hạn
phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trước
mỏm chân bướm của xương bướm. Điểm thấp nhất của khe chân bướm
hàm là Ptm.
- Điểm E: Hình chiếu của điểm xa nhất của lồi cầu trên đường SN
- Điểm L: Hình chiếu của điểm Pog trên SN.

Hình 1.7. Một số điểm mốc trên xương [16]
1.3.4.2. Trên mô mềm
-

Glabella (G): điểm trước nhất của trán.

Nasion (Ns hoặc Na’): điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán-mũi.
Pronasale (Pn): điểm trước nhất trên đỉnh mũi.
Subnasale (Sn): điểm ngay dưới chân mũi.
Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên.


15

-

Librale inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới.
Pogonion (Pog): điểm trước nhất của cằm.
Gnathion (Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
Meton (Me’): điểm dưới nhất của cằm.
Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.

Hình 1.8. Một số điểm mốc trên mô mềm [17]
Các mặt phẳng tham chiếu:
• Mặt phẳng nền sọ (S-N): là mặt phẳng để đánh giá sự thay đổi do quá
trình tăng trưởng hoặc điều trị của cá thể đó vì hai điểm S và N tương đối
dễ xác định và ít bị thay đổi.
• Mặt phẳng Frankfort Horizotal (FH): đi qua hai điểm Po và Or.
• Mặt phẳng khẩu cái (PP - Palatal Plane): là mặt phẳng đi qua hai điểm
gai mũi trước và gai mũi sau.
• Mặt phẳng khớp cắn (OP – Occlusal Plane): là mặt phẳng đi qua giữa độ
cắn chùm của răng hàm lớn thứ nhất và độ cắn chùm răng cửa, nếu trong
trường hợp răng cửa sai vị trí thì mặt phẳng này đi qua giữa độ cắn chùm
răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ nhất.
• Mặt phẳng hàm dưới (MP – Maldibular Plane): có 4 mặt phẳng hàm
dưới.

16

 Mặt phẳng hàm dưới đi qua hai điểm Gnathion và Gonion.
 Mặt phẳng đi qua hai điểm Menton và Gonion.
 Mặt phẳng song song với trụ thân xương hàm dưới và tiếp tuyến với
điểm thấp nhất của hàm dưới.
 Mặt phẳng phía sau tiếp tuyến với góc hàm nơi thấp nhất, phía trước
tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm.

Hình 1.9: Các mặt phẳng tham chiếu trên phim sọ nghiêng [17]


17

1.4. Phân tích Steiner
Cecil C. Steiner (1896 – 1989) là người đi đầu trong lĩnh vực chỉnh nha
trên thế giới. Ông được biết đến với rất nhiều đóng góp trong lĩnh vực chỉnh
nha, đặc biệt là việc ứng dụng phân tích phim sọ nghiêng trong thực hành
chỉnh nha.
Có thể kể đến một số công trình nghiên cứu của ông như các bài báo:
Phim sọ nghiêng cho bạn và tôi (Cephalometric for you and me – Tạp chí nha
khoa Hoa Kỳ tháng 1/1953, “Phim sọ nghiêng trong thực hành lâm sàng
(Cephalometric in clinical practice) – Tạp chí Chỉnh nha tháng 1/1959, Ứng
dụng của chụp phim sọ nghiêng trong việc bước đầu xác định và đánh giá
phương pháp chỉnh nha – Tạp chí Nha khoa Hoa Kỳ tháng 10/1960.
1.4.1. Nguồn gốc phân tích Steiner
Từ những năm 1950, Steiner đã phát triển phân tích phim sọ nghiêng
của ông tập trung vào rất nhiều phần của hộp sọ; cụ thể là xương, răng và mô

mềm hình thái mô mềm [1]. Nghiên cứu về chỉnh nha của Steiner chủ yếu
được lấy cảm hứng từ Reidel. Reidel xác định điểm trước nhất của răng cửa
hàm trên và hàm dưới rồi đặt tên là điểm A và B theo thứ tự. Mặc dù các nhà
chỉnh nha thời bấy giờ tin rằng mặt phẳng lý tưởng là mặt phẳng Frankfort
nằm ngang, Reibel thì tin rằng điểm Porion và Orbital theo truyền thống được
sử dụng như là điểm tham chiếu vì nhà nhân chủng học đã sử dụng các mốc
vào phân tích hộp sọ khô và những điểm đã được xác định dễ dàng [1]. Tuy
nhiên ông nhận thấy có nhiều lỗi liên quan đến nhận dạng của những điểm đó
và mặt phẳng chính của khuôn mặt để phân tích tham chiếu của mình. Do vậy
ông đặt ra mặt phẳng nền sọ, từ hố yên đến khớp trán mũi (Sella đến Nasion –
SN) như là một mặt phẳng tham chiếu cho phân tích của ông. Từ SN, Reidel
kẻ những đường từ A và B để tạo nên góc SNA và SNB. Những góc này cho
phép ông phân tích độc lập xương hàm trên và hàm dưới và sự tương quan


18

của 2 hàm thông qua góc ANB. Cuối cùng, Reidel tập trung với mặt phẳng
hàm dưới bằng việc nối một đường từ Gonion (điểm lồi nhất của biên giới
nền hàm dưới) và Gnathion (trung điểm giữa Pogonion và Menton) và kéo dài
gặp đường SN để tạo nên góc mặt phẳng hàm dưới.
Steiner bị ảnh hưởng bởi Reidel và sử dụng những phát kiến của Reidel
như là một phần của phân tích của ông. Cùng với các góc SNA, SNB, Steiner
tập trung thêm với 2 góc ANB và SN - GoGn như là trung tâm trong phân tích
của ông với các góc độ trung bình: SNA 82°, SNB 80°, ANB 2°, và SNGoGn
32°. Sự khác biệt so với giá trị trung bình hàm liên quan như thiếu hoặc thừa
tùy thuộc vào giá trị của các góc và phân loại xương thích hợp được áp dụng.
Steiner cũng nhấn mạnh giá trị của việc giải thích tất cả các khía cạnh của
việc phân tích và không chỉ đơn giản là đọc các con số. Góc ANB quá 2°
không luôn luôn có nghĩa là hàm trên đưa ra và có khớp cắn loại II răng. Nếu

góc SNA nằm trong khoảng giới hạn (82o +/- 3,9o) [18] thì thường là hàm
dưới bị lùi và có thể xác định bằng góc SNB.
Để minh họa bằng đồ thị cho sự khác biệt trên bệnh nhân với những giá
trị “chuẩn” được công bố trước đó, Steiner tạo chữ V đại diện cho lý tưởng và
giá trị chấp nhận được so với lý tưởng.

Hình 1.10: Đồ thị các giá trị chuẩn và các giá trị chấp nhận được trong
phân tích Steiner [18]
Phương pháp phân tích của ông đề ra các chỉ số như sau: góc ANB 2 o,
răng cửa giữa hàm trên đến NA: 4mm và 22 °, răng cửa giữa hàm dưới đến


19

NB: 4mm và 25°. Phân tích của Steiner đề ra một giới hạn cho từng bệnh
nhân và định mức chấp nhận được điền vào cơ sở mục tiêu điều trị thực tế.
1.4.2. Đặc điểm phân tích Steiner
Steiner nhấn mạnh sự khó khăn trong việc xác định vị trí điểm Porion
và sự thay đổi tương đối của nó, có thể được quan sát trên phim X Quang. Khi
điểm Porion và Orbital đều là những điểm nằm ở hai bên của sọ, vị trí của hai
điểm này sẽ bị thay đổi khi đầu đối tượng nghiêng trong lúc chụp phim. Do
vậy nó sẽ ảnh hưởng tới hướng của mặt phẳng Frankfort. Mặt khác, việc xác
định điểm S và điểm Na thuộc mặt phẳng dọc giữa cơ thể làm tăng độ chính
xác khi xác định các tương quan.
Ông đề ra rằng, với một phương pháp giống với khi xác định điểm S,
chúng ta có thể xác định một điểm ở hàm dưới để sử dụng cho mục đích
tương tự, chúng ta chỉ đánh giá mặt cắt ngang thân của vùng cằm, bỏ qua tiến
trình của xương ổ răng bị ảnh hưởng bởi vị trí của răng cửa và có thể bị thay
đổi. Bằng trực quan hay bằng các công cụ, điểm này được xác định tại trung
tâm của khối cằm và được gọi là điểm D. Giống như điểm S ở nền sọ, điểm

này được bao quanh bởi xương đặc và cô lập với những vùng tăng trưởng
bình thường của răng và xương. Độ chênh lệch ở trung tâm của vùng cằm là
không nghiêm trọng. Điểm D được sử dụng như điểm tham chiếu chính khi so
sánh đường vẽ phim sau đó bằng cách chồng phim một cách chính xác [2].
Tuy dễ xác định, nhưng mặt phẳng SNa lại thay đổi theo từng cá thể.
Mặt phẳng SNa có thể dốc lên hoặc dốc xuống làm tương quan xương hàm so
với xương bị thay đổi và mặt phẳng SNa ngắn hay dài có thể làm tương quan
hai hàm không còn chính xác nữa. Do đó trong nhiều trường hợp cần phối
hợp với các phân tích khác.
Ngoài ra mặt phẳng hàm dưới của Downs được thay thế bằng đường
Gonion –Gnathion vì nó ổn định hơn do không chịu ảnh hưởng của sự thay
đổi hình thể ở rìa xương hàm dưới.
Steiner tổng hợp rằng ở những bệnh nhân không còn phát triển xương,
và tương quan xương không thể thay đổi, nó có thể không thể là bộ răng được


20

sửa chữa theo tiêu chuẩn lý tưởng. Để điều trị răng theo tình trạng chấp nhận
rằng sẽ che giấu sự biến dạng của xương nằm phía dưới càng nhiều càng tốt là
điều cần thiết.
Mặt khác, giống như Reidel, Steiner [2],[18] là người đã phổ biến góc
ANB vào năm 1959 trong một bài báo của ông. Góc này đã được chấp nhận
rộng rãi như là một phương pháp có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá
tương quan xương hai hàm theo chiều trước sau [19] và hiện nay góc này vẫn
là giá trị trên phim sọ nghiêng từ xa được sử dụng phổ biến nhất trong chẩn
đoán và điều trị của các bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt tại Việt Nam.
Góc ANB là góc giữa đường thẳng NA (Nasion – Subspinal) và đường thẳng
NB (Nasion – Submental). Góc này được xác định bằng cách đo trực tiếp
hoặc bằng cách lấy góc SNA trừ đi góc SNB.

Hình 1.11. Góc SNA, SNB, ANB [20]
Mặc dù vẫn rất phổ biến và hữu dụng, nhưng góc ANB đã được chứng
minh trong y văn là thường có sự khác biệt giữa giá trị của góc này và sự khác
biệt thực sự với nền sọ [21]. Một vài tác giả đã chỉ ra rằng điểm Nasion không
cố định trong quá trình phát triển (điểm Nasion tăng lên 1mm mỗi năm) và


21

bất cứ sự thay đổi vị trí nào của điểm Nasion cũng ảnh hưởng trực tiếp đến
góc ANB. Hơn nữa, sự xoay của xương hàm trong quá trình phát triển cũng
như điều trị chỉnh nha cũng có thể làm thay đổi góc ANB. Chiều dài, độ
nghiêng của nền sọ và chiều cao mặt trước cũng là những yếu tố ảnh hưởng
đến góc ANB. Tuổi càng tăng, giá trị góc ANB càng giảm do sự phát triển
xoay theo chiều kim đồng hồ của xương hàm. Vì lý do đó, phân tích của
Steiner nên sử dụng khi đánh giá người trưởng thành với sự phát triển xương
gần như ngừng lại [21].
Tuy nhiên những chỉ số đo đạc sử dụng trong phân tích được dựa trên
mẫu là những Người Mỹ da trắng và có thể không được áp dụng như là một
tiêu chuẩn cho chẩn đoán và điều trị cho các chủng tộc khác.

Hình 1.12. Theo dõi và đánh giá các chỉ số trên phim sọ nghiêng [22]
a: Theo chiều trước sau

b: Theo chiều đứng

Mặt phẳng Hố yên - Gốc mũi được đưa làm mặt phẳng tham chiếu.
Phân tích Steiner chỉ nên được sử dụng làm định hướng chứ không là giá trị
tuyệt đối cho mỗi bệnh nhân. Vì vậy để chẩn đoán và điều trị dựa vào định

hướng của phân tích Steiner, cần thiết phải dựa vào tiêu chuẩn đặc trưng của


22

quần thể. Do vậy nhu cầu cấp thiết là phải nghiên cứu đưa ra những chỉ số
riêng cho quần thể người Việt.
1.4.3. Các bước phân tích Steiner
1.4.3.1. Phân tích xương mặt
Xương hàm trên
- SNA:
• Góc tạo bởi các đường thẳng nối điểm S, điểm Na và điểm A. Đánh
giá hàm trên ở phía trước hay phía sau so với nền sọ..
• Giá trị trung bình của góc SNA là 820
• Nếu SNA > 820: hàm trên nhô ra trước.
• Nếu SNA < 820: hàm trên lùi sau.
Xương hàm dưới
- Góc SNB
- Góc tạo bởi các đường thẳng nối điểm S, điểm Na và điểm B.
Đánh giá hàm dưới ở phía trước hay phía sau so với nền sọ.
• Giá trị trung bình của góc SNB là 800.
• Nếu SNB > 800: hàm dưới nhô ra trước.
• Nếu SNB < 800: hàm dưới lùi sau.
- Góc SND :
• D là điểm giữa của cằm cũng là điểm giữa của nền xương hàm
dưới. Điểm D không thay đổi bởi sự di chuyển của răng trong quá
trình điều trị chỉnh hình. Do vậy, góc SND xác định chính xác hơn
vị trí trước sau của thân xương hàm dưới (Nghĩa là xương hàm
dưới nhô hoặc lùi).
• Giá trị trung bình của góc SND là 760.

- Nghiên cứu vị trí của hàm dưới cần thêm 2 giá trị khác: SE và SL.


23

*SE
• SE: giá trị trung bình là 22 mm.
• E có thể xem như là vị trí của phần sau lồi cầu so với nền sọ.
• Nếu SE giảm: lồi cầu hàm dưới đưa ra trước so với nền sọ.
• Nếu SE tăng: lồi cầu hàm dưới lùi ra sau so với nền sọ.
• Nếu khoảng cách này giảm trong hoặc sau quá trình điều trị thì có
sự trượt ra trước của hàm dưới mà như vậy sẽ có nguy cơ tái phát.
*SL
• SL: giá trị trung bình là 51 mm.
• SL xác định phần trước của xương hàm dưới.
• Nếu SL tăng hoặc giảm có nghĩa hàm dưới đưa ra trước hoặc lùi
sau
SE + SL: xác định độ dài của xương hàm dưới (nhưng phải tính đến góc
SN – GoGn).
- Góc SN - GoGn :
• Đánh giá SE và SL phải dựa thêm vào góc SN - GoGn. Góc này
xác định hướng phát triển của xương hàm dưới đi xuống nhiều
hoặc ít so với sự phát triển chung của khối mặt (Giá trị của góc
này còn giúp xác định hướng sử dụng của lực ngoài mặt).
• Góc này càng lớn thì hướng phát triển của hàm dưới càng đứng và
hình chiếu của đoạn SL trên S-Na càng ngắn.
Giá trị trung bình của góc SN - GoGn là 320.
1.4.3.2. Tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới
- Góc ANB
• Góc SNA và SNB chỉ đánh giá tương quan của xương hàm trên và

xương hàm dưới nhô hoặc lùi so với nền sọ. Còn góc ANB và


24

SNB xác định sự khác biệt theo chiều trước sau giữa nền xương
hàm trên và nền xương hàm dưới.
• Giá trị trung bình của góc ANB là 20.
• Nếu góc ANB >40 : khuynh hướng sai khớp cắn hạng II
• Nếu góc ANB <00 : khuynh hướng sai khớp cắn hạng III
1.4.3.3. Phân tích vị trí của răng trên xương hàm
- Vị trí của răng cửa hàm trên (Góc và khoảng cách U1 - NA)
Vị trí và độ nghiêng của trục răng cửa trên được xác định bằng tương
quan của răng cửa trên với đường NA.
Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm trên đến
đường NA là 4mm.
Góc giữa trục răng cửa giữa hàm trên so với đường NA: trung bình là 220.
Góc giữa răng cửa trên và NA cho thấy tương quan tương đối về góc
giữa răng cửa trên và NA. Trong khi đó, khoảng cách giữa răng cửa trên đến
đường NA cho thấy vị trí nhô ra trước hay lùi ra sau của răng cửa trên so với
hàm trên.
Nếu chỉ có giá trị góc thì cũng không cung cấp đủ thông tin thích hợp
về tương quan theo chiều trước sau của răng cửa trên với phức hợp sọ mặt.
Răng cửa trên hợp một góc 220 với NA nhưng có thể vẫn nhô ra trước hoặc lùi
sau.
Ngược lại, khoảng cách từ điểm nhô nhất của răng cửa trên đến NA là
4mm nhưng răng cửa trên có thể quá nghiêng ra trước hoặc quá nghiêng vào
trong.
Như vậy khi đánh giá răng cửa trên cần kết hợp với cả hai giá trị góc và
khoảng cách.

- Vị trí của răng cửa hàm dưới (Góc và khoảng cách L1 - NB°)
Vị trí và độ nghiêng của trục răng cửa dưới được xác định bằng tương


25

quan của răng cửa dưới với đường NB.
Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm dưới đến
đường NB là 4mm.
Góc giữa trục Răng cửa giữa hàm dưới với đường NB trung bình là 25 độ.
Tương tự như răng cửa hàm trên, khi đánh giá răng cửa hàm dưới cần
kết hợp cả hai giá trị góc và khoảng cách.
1.4.3.4. Tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới
Bình thường góc giữa răng cửa trên và răng cửa dưới là 131 độ.
Nếu góc này <131 độ, răng cửa trên hoặc /và răng cửa dưới cần dựng
trục đứng thẳng hơn.
Ngược lại, nếu góc này >131 độ: răng cửa trên hoặc / và răng cửa dưới
cần đẩy nghiêng ra trước nhiều hơn.
Để xác định răng cửa trên hoặc răng cửa dưới cần điều trị, chúng ta
cần dựa vào góc và vị trí tương đối của răng cửa trên với NA và răng cửa
dưới với NB.
Vị trí của răng cửa dưới so với cằm
Cằm ảnh hưởng đến nét nghiêng của khuôn mặt do đó khi phân tích nét
nghiêng mặt cần đánh giá vị trí vùng cằm.
Độ nhô của cằm góp phần xác định vị trí của răng trên cung hàm.
Theo Holdaway, khoảng cách từ cằm (Pog) đến NB = khoảng cách từ
răng cửa dưới đến NB = 4mm. Như vậy răng cửa dưới ổn định trên xương
hàm dưới và nét nghiêng mặt hài hòa.
Có thể chấp nhận sự chênh lệch 2mm giữa hai khoảng cách trên.
Nếu sự khác biệt > 4mm: cần được điều trị.

1.4.3.5. Phân tích mô mềm
Khám lâm sàng có thể đánh giá được mô mềm. Tuy nhiên phân tích mô
mềm trên phim sọ nghiêng nhằm đánh giá tương quan mô mềm với mô xương