Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực đồ và chẩn đoán hình ảnh rò mê nhĩ trong bệnh lý viêm tai có cholesteatoma tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng và là nguyên
nhân chính gây nghe kém mắc phải ở trẻ em, đặc biệt ở những nước đang phát
triển. Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm tai giữa chiếm 3 - 5% dân số, trong đó viêm tai
có cholesteatoma chiếm một phần đáng kể. Cholesteatoma được coi là khối
giả u viêm của biểu bì xâm lấn vào tai giữa với 2 đặc tính là tạo vẩy bề mặt và
phá hủy xương sâu bên trong . Do vậy nó ln có nguy cơ gây các biến chứng
như liệt dây thần kinh mặt, viêm mê nhĩ, viêm tắc tĩnh mạch bên, viêm màng
não, áp xe não .
Rò mê nhĩ là biến chứng xương thái dương thường gặp nhất của viêm tai
giữa mạn có cholesteatoma biểu hiện bằng ăn mòn lớp xương bao phủ trên
các ống bán khuyên và ốc tai. Tần suất của biến chứng này chiếm khoảng 5
-10% các trường hợp viêm tai có cholesteatoma . Đa số rò mê nhĩ biểu hiện
tổn thương ở ống bán khun ngồi, nhưng cũng có thể ở các ống bán khuyên
khác và cả ở ốc tai. Tùy theo mức độ xâm lấn cholesteatoma vào mê nhĩ mà
bệnh nhân có thể biểu hiện chóng mặt và nghe kém tiếp âm phối hợp. Nếu
không phát hiện và điều trị kịp thời vi khuẩn sẽ xâm nhập qua lỗ rò mê nhĩ
gây viêm mê nhĩ mủ và dẫn đến các biến chứng nội sọ khác như áp xe não,
viêm màng não. Khi phát hiện biến chứng rò mê nhĩ bệnh nhân cần được phẫu
thuật sớm để tránh nguy cơ tổn thương tai trong vĩnh viễn và các biến chứng
nội sọ khác. Ngày nay mặc dù có sự phát triển của nội soi và chẩn đốn hình
ảnh nhưng biến chứng rị mê nhĩ do cholesteatoma vẫn thường gặp ngay cả
với các nước phát triển. Ngoài ra trong một số trường hợp, bệnh sinh của rò
mê nhĩ vẫn chưa được sáng tỏ và quan điểm điều trị vẫn chưa thống nhất.
Chính vì vậy, xuất phát từ mong muốn tìm hiểu sâu hơn về bệnh học của
rò mê nhĩ do cholesteatoma và với hi vọng nâng cao chất lượng chẩn đoán và


2

phòng ngừa các biến chứng do viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma
chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực đồ
và chẩn đốn hình ảnh rị mê nhĩ trong bệnh lý viêm tai có cholesteatoma tại
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương” với 2 mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực đồ và chẩn đốn hình ảnh
của rị mê nhĩ trong viêm tai có cholesteatoma.

2.

Đối chiếu kết quả phẫu thuật với triệu chứng lâm sàng và chẩn đốn
hình ảnh để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử cholesteatoma
1.1.1. Thế giới
Năm 1829 Cruveiheir người Pháp lần đầu tiên mô tả hình ảnh khối u
dạng ngọc trai ở góc cầu tiểu não, do chúng có hình ảnh trắng .
Năm 1838 nhà sinh lý học người Đức Johannes Mueller đã đặt tên gọi
đầu tiên của tổn thương này là cholesteatoma nhưng với nhận định sai lầm là
thành phần chủ yếu của cholesteatoma là mỡ .
Sau này có một số tên khác được đưa ra như “biểu bì cholesteatoma” của
Cushing năm 1922, “u biểu bì” bởi Critchley và Ferguson năm 1928, “u
sừng” bởi Shuknecht năm 1974. Tuy nhiên ngày nay tên gọi cholesteatoma

vẫn được các nhà tai học sử dụng rộng rãi.
Năm 1868 Von Troeltsch cho rằng cholesteatoma được tạo ra bởi dịch rỉ
viêm đã bị cô đặc, bao quanh bởi phản ứng bong vảy của tai giữa .
Năm 1889 Habermann đã mô tả hiện tượng viêm thượng nhĩ trong viêm
tai xương chũm mãn tính, sau đó ơng nghiên cứu viêm tai xương chũm mạn
tính có cholesteatoma.
Năm 1890 Bezold cho là biểu bì vảy có thể lọt vào tai giữa qua lỗ thủng
và phát triển thành cholesteatoma .
Năm 1933 Wittmack đã đưa ra giả thuyết về sự hình thành cholesteatoma
thượng nhĩ trong viêm tai xương chũm mạn tính, mặc dù ơng chưa chỉ rõ vai
trị của vịi nhĩ trong làm giảm sự thơng khí.
1.1.2. Việt Nam
Năm 1957, Nguyễn Năng Kỳ đã nhận xét về các dấu hiệu điện quang của
cholesteatoma ở bệnh tai người Việt Nam chụp kiểu Schuller .


4

Năm 1996, Nguyễn Thu Hương bước đầu tìm hiểu về cholesteatoma
trong viêm tai xương chũm mạn tính .
Năm 2000 Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra một giả thuyết về nguyên nhân
gây cholesteatoma thượng nhĩ ở trẻ em: Viêm VA mạn tính dẫn đến viêm tai
keo, rồi viêm tắc vịi nhĩ gây túi co kéo ở thượng nhĩ dẫn đến hình thành
cholesteatoma dạng túi ở thượng nhĩ .
Năm 2005, Nguyễn Xuân Nam đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh cắt lớp vi tính cholesteatoma tai .
Năm 2006, Lê Văn Khảng đã nghiên cứu về đặc điểm cắt lớp vi tính của
viêm tai cholesteatoma .
Năm 2009, Lương Hồng Châu đã nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín một
số bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma .

Năm 2011, Nguyễn Anh Quỳnh đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tai cholesteatoma trẻ em .
Năm 2013, Bùi Tiến Thành đã nghiên cứu lâm sàng, thính lực và chẩn
đốn hình ảnh cholesteatoma tai giữa thứ phát .
1.2. Giải phẫu liên quan đến biến chứng mê nhĩ do viêm tai giữa có
cholesteatoma
Tai giữa gồm 3 phần: hòm nhĩ, vòi Eustache, sào bào và
các thơng bào xương chũm, thơng nhau và có cùng hệ thống
niêm mạc phủ nên liên quan chặt chẽ về chức năng, bệnh học
và đều có vai trị quan trọng trong phẫu thuật điều trị.
1.2.1. Hịm nhĩ
Hình hộp 6 mặt, thơng với thành bên họng – mũi bởi vịi
Eustache, thơng với sào bào bởi sào đạo. Hòm nhĩ chứa chuỗi
xương con (cầu nối màng nhĩ – cửa sổ bầu dục) có vai trị dẫn
truyền, khuếch đại âm thanh. Chia 3 tầng: thượng nhĩ, trung
nhĩ

và

hạ

nhĩ,

trong

đó

thượng

nhĩ

dễ

xuất

hiện


5

cholesteatoma nhất.
* Thượng nhĩ:
Thông với trung nhĩ qua eo thượng nhĩ – nhĩ. Eo bị hẹp bởi
xương con và các dây chằng mạc treo, ở trẻ nhỏ bị hẹp hơn
nữa do có chất dạng thạch. Khi thơng khí qua eo kém sẽ hình
thành túi co kéo và cholesteatoma thượng nhĩ.
- Thành ngoài: tạo bởi màng chùng ở dưới và tường
thượng nhĩ ở trên:
+ Màng chùng chỉ có 2 lớp biểu bì và niêm mạc, khơng có
lớp sợi nên là vùng yếu của màng nhĩ, dễ bị hút vào tạo túi co
kéo khi áp lực hòm nhĩ đặc biệt là thượng nhĩ trở nên âm
(nguyên nhân chính gây cholesteatoma thượng nhĩ).
+ Tường thượng nhĩ: hay bị ăn mịn trong
cholesteatoma thượng nhĩ.

Hình 1.1. Giải phẫu tai giữa: lát cắt đứng ngang qua


6

thượng nhĩ
- Các ngăn của thượng nhĩ: xương búa, xương đe, vách
liên nhĩ và dây chằng treo xương búa chia thành thượng nhĩ
ngồi và thượng nhĩ trong. Chính vì có nhiều ngăn nên thượng
nhĩ rất dễ bị viêm do áp lực âm trong hòm nhĩ, khởi đầu ổ
viêm thường khu trú ở mỗi ngăn, sau mới lan ra các ngăn
khác và ra ngồi thượng nhĩ.
+ Thượng nhĩ ngồi: khơng có sự thơng thương với các
vùng khác trong hịm nhĩ, bản thân nó bị dây chằng cổ xương
búa chia làm 2 ngăn:
Ngăn trên (khoang Kretschmann): thành sau có lỗ thơng
với sào đạo.
Ngăn dưới (túi Prusack): thành dưới liên quan tới túi
Troltsch.
+ Thượng nhĩ trong: thông với trung nhĩ ở dưới và sào đạo
ở sau, 2 ngăn:
Thượng nhĩ sau: thông với sào đạo, cholesteatoma ở
khoang này phát triển phía trong thân xương đe và dễ lan vào
sào bào và sào đạo.
Thượng nhĩ trước: cholesteatoma vùng này thường phát
triển ra phía trước đầu xương búa, lấp đầy khoang trong tới
mào trần thượng nhĩ, lấn về vùng hố trên vịi và có thể lan
xuống phần trước trung nhĩ.
* Thành trong hay thành mê nhĩ
+ Ụ nhơ: Là một lồi trịn do vịng thứ nhất của ốc tai tạo nên
+ Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ trịn: Ở phía sau ụ nhơ được đậy bởi
màng nhĩ phụ.
+ Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhơ, có đế

7

xương bàn đạp gắn vào.
+ Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ liên
quan đoạn bóng của ống bán khuyên sau.
+ Lồi thần kinh mặt: Do đoạn 2 của ống thần kinh mặt tạo nên, chạy từ
trước ra sau, ở phía trên cửa sổ tiền đình rồi uốn cong xuống thành chũm hịm
tai, lớp xương bọc thần kinh mặt ở đây rất mỏng, đơi khi hở tự nhiên càng là
vị trí cholesteatoma xâm lấn.
+ Lồi ống bán khun ngồi: Nằm phía trên lồi thần kinh mặt.
* Thành sau của hòm nhĩ (thành chũm): Liên quan
nhiều tới phẫu thuật.
- Lỗ sào đạo: chiếm 2/5 trên, hình tam giác, cao 4 – 4,4
mm.
- Tường dây VII: ngăn hịm nhĩ – sào bào, có cống Fallope
của đoạn 3 dây VII.
- Ngách mặt: là khe hẹp giới hạn bởi rãnh nhĩ ở ngoài, cống
Fallope ở trong.
* Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn
cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành.

* Thành dưới hay còn gọi là thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh
xương hẹp, mỏng ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn
thành dưới ống tai ngoài độ 1 - 2mm tạo thành hố lõm gọi là ngách hạ nhĩ.
* Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này hẹp trên rộng
dưới, có ống cơ căng màng nhĩ ở trên và lỗ hòm nhĩ của vòi tai ở dưới. Dưới
lỗ hòm nhĩ của vòi tai là một vách xương mỏng ngăn cách với động mạch
cảnh trong.

8

1.2.2. Vịi nhĩ
Đi theo hướng sau ngồi đến trước trong, từ lỗ vòi nhĩ ở thành trước hòm
tai đến lỗ hầu của vịi nhĩ ở vịm họng, gồm có hai phần:
• Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hịm tai đến eo vòi. Cách ống
cơ căng màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vịi. Phía trong liên quan động
mạch cảnh ngồi.
• Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ hầu của vòi nhĩ,
trong đó phần sụn tạo nên thành trên trong, cịn phần màng tạo nên thành dưới
ngoài. Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu.
• Eo vòi: là nơi nối phần xương và sụn, nơi hẹp nhất của vịi nhĩ.
1.2.3. Xương chũm

Hình 1.2. Minh họa liên quan giữa sào đạo – sào bào –
hòm nhĩ
Trong khối chũm có nhiều hốc rộng gọi là tế bào (cellule) một trong
những cái hốc rộng đó phát triển to hơn những cái khác và mang tên là sào
bào hay hang chũm (antre).
Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm. Những
tế bào này đều ăn thông với sào bào. Một đôi khi ở thành ngồi sào bào có
một tế bào khá to (tế bào Lenoir) tế bào này không thông với sào bào. Tùy tế
bào phát triển nhiều hay ít, người ta chia xương chũm làm 3 loại:


9

- Loại thơng bào: Các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, thành của tế bào
mỏng, nội dung xương chũm lỗ chỗ như tổ ong.
- Loại xốp: Có vài nhóm tế bào ở chung quanh sào bào.

- Loại đặc ngà: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào nhỏ lại,
có khi bằng hạt ngơ; loại này màng não thường bị sa xuống thấp và tĩnh mạch
bên thường nhơ ra phía trước và làm kém thơng khí xương chũm.
Niêm mạc hòm nhĩ liên tiếp che phủ tất cả sào bào, sào đạo và các tế
bào. Do đó khi hịm nhĩ bị viêm, niêm mạc trong xương chũm có phản ứng
và đôi khi xương chũm cũng bị viêm.
1.3. Tai trong
Là bộ phận nhận cảm của tai nhưng rất phức tạp, tai trong nằm trong mê
đạo nhĩ và gồm có 2 hệ thống:
- Một hệ thống gồm các túi, ống được cấu tạo bằng màng, hợp thành một
hệ thống đóng kín khơng thơng với bên ngồi gọi là mê nhĩ màng, trong lòng
mê nhĩ màng chứa một chất dịch gọi là nội dịch.
- Một hệ thống gồm các hốc, rãnh được xẻ trong xương đá làm khuôn
chứa đựng hệ thống trên gọi là mê nhĩ xương.
Mê nhĩ màng khơng hồn tồn giống mê nhĩ xương, có tiết diện nhỏ hơn
nên ở giữa mê nhĩ màng và mê nhĩ xương chúng còn cách nhau một khoang
trong khoang này chứa một chất dịch gọi là ngoại dịch.
Trong đề tài này chúng tôi xin nêu sơ lược giải phẫu mê nhĩ xương liên
quan đến phẫu thuật và CT Scannner.
Mê nhĩ xương có 3 phần: tiền đình xương, các ống bán khuyên xương và
ốc tai xương.


10

Hình 1.3: Mê nhĩ xương [14]
1.3.1. Tiền đình xương
Là một hốc hình xoan, nằm ở phía trong hịm nhĩ, sau ốc tai và phía
trước các ống bán khuyên xương. Tiền đình xương đứng thẳng với trục xương
đá, có bề trước sau độ 5mm, bề dọc độ 4mm, bề ngang 3mm và có thể coi như

một hình hộp có 6 mặt.
- Mặt ngồi: có cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn liên quan với hòm tai.
- Mặt trong: liên quan 1/3 sau đáy ống tai trong, có 3 ngách:
+ Ngách cầu ở phần trước mặt trong có cầu nang nằm.
+ Ngách bầu dục ở phía sau trên mặt trong có soan nang nằm.
+ Ngách ốc tai ở phần sau dưới mặt trong.
- Mặt trước: liên quan với đoạn 1 cống Fallope của thần kinh mặt ở dưới
thông với tầng tiền đình của ốc tai bởi một lỗ hình bầu dục.
- Mặt sau và trên có các lỗ thơng với ống bán khuyên.
- Mặt dưới: có một mảnh xương bịt lại đó là đầu của mảnh xoắn ốc.
1.3.2. Các ống bán khuyên xương
Gồm ba ống, mỗi ống nằm thẳng góc với hai ống còn lại. Ống bán


11

khun trước nằm trong mặt phẳng thẳng đứng, vng góc với trục phần đá
xương thái dương. Ống bán khuyên sau nằm trên mặt phẳng thẳng đứng, song
song với trục phần đá xương thái dương. Ống bán khuyên ngoài nằm trên mặt
phẳng nằm ngang và cong ra ngoài. Các ống bán khun là những ống hình
trụ cong hình móng ngựa nằm ở sau trên tiền đình và mở vào tiền đình, mỗi
ống có một đầu phình gọi là bóng xương. Đầu có bóng xương mở vào tiền
đình tại trụ xương bóng, đầu khơng có bóng xương mở vào tiền đình tại trụ
xương đơn. Trụ xương đơn của ống bán khuyên trước và sau hợp thành trụ
xương chung trước khi đổ vào tiền đình.
1.3.3. Ốc tai xương
Có hình một con ốc xoắn hai vịng rưỡi nằm trước tiền đình. Đáy ốc tai
hướng vào trong, vịm ốc tai hướng ra ngồi. Ốc tai gồm một trụ ốc tai hình
nón và ống xoắn ốc tai xoắn quanh trụ ốc tai hai vòng rưỡi từ đáy tới vòm ốc
tai. Trong lòng ống xoắn ốc tai có một mảnh chạy xoắn ốc gọi là mảnh xoắn

xương. Mảnh này có một bờ quấn quanh trụ ốc tai, một bờ tự do nhơ vào lịng
ống xoắn ốc tai. Ống ốc tai (tức phần màng của ốc tai) đi từ bờ tự do của
mảnh xoắn xương tới thành ngoài của ống xoắn ốc tai. Mảnh xoắn xương và
ống ốc tai chia ống xoắn ốc tai thành hai thang: thang tiền đình ở trên và
thang nhĩ ở dưới. Hai thang chứa ngoại dịch và thơng nhau tại khe xoắn ở
vịm ốc tai, một khe nằm giữa vòm ốc tai ở một bên còn bên kia là đầu tịt của
ống ốc tai và tận cùng mảnh xoắn xương.

1.4. Những đặc điểm cơ bản về cholesteatoma
Viêm tai cholesteatoma là sự phát triển của biểu mơ vảy sừng hóa (có
nguồn gốc biểu bì) ở tai giữa. Túi co kéo còn gọi là xẹp nhĩ khu trú, được chia


12

thành 4 độ trong đó túi co kéo độ IV nghĩa là khơng cịn khả năng kiểm sốt,
được coi là tiền cholesteatoma và phần lớn các phẫu thuật viên có quan điểm
điều trị như cholesteatoma ,. Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, tới nay hầu hết
các tác giả đều đồng ý với quan điểm túi co kéo là một trong những cơ chế
bệnh sinh của cholesteatoma.
1.4.1. Các giả thuyết hình thành cholesteatoma
Cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma hiện nay vẫn chưa rõ ràng. Có rất
nhiều giả thuyết về cholesteatoma nhưng khơng có giả thuyết nào được cơng
nhận hồn tồn. Các thuyết về cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma được sử
dụng nhiều nhất hiện nay là:
1.4.1.1. Cholesteatoma bẩm sinh
Cholesteatoma xuất hiện trong hịm nhĩ hoặc xương chũm mà khơng có
tiền sử chảy mủ tai hoặc phẫu thuật tai và màng nhĩ cịn ngun vẹn.
Cholesteatoma bẩm sinh thường khó chẩn đốn, đặc biệt nếu màng nhĩ đục.
Theo giả thuyết này, cholesteatoma được hình thành trong xương thái dương

từ một mảnh biểu bì của lá thai ngồi cịn sót lại bên trong lớp trung mơ, do
đó đơi khi thấy cholesteatoma khu trú trong xương đá mà khơng tổn thương ở
xương chũm. Ngồi ra cịn một số thuyết khác giải thích sinh bệnh học của
cholesteatoma bẩm sinh như trào ngược các tế bào của màng ối, thuyết
chuyển sản .
1.4.1.2. Cholesteatoma mắc phải
Có

nhiều

giả

thuyết

cholesteatoma

về

cơ

chế

mắc

bệnh
phải

sinh

của

và

hiện chưa thống nhất, nhưng nhìn chung mỗi thuyết tương
ứng

với

một

loại

cholesteatoma , , . Dưới đây là 3 cơ chế được nói đến nhiều


13

nhất:
- Túi co kéo: là cơ chế phổ biến hơn cả. Túi co kéo
cholesteatoma
chính là cholesteatoma mắc phải nguyên phát .
Biểu mơ vảy sừng hố của màng nhĩ xâm lấn vào hòm nhĩ
qua màng căng hoặc vào thượng nhĩ qua màng chùng. Khi vòi
nhĩ mất chức năng kết hợp hiện tượng viêm làm khung sợi
màng nhĩ biến mất dẫn tới việc hình hành túi co kéo. Túi ngày
càng khó bóc và dính vào những vùng đặc trưng (khớp đe –
đạp, ụ nhơ, phần sau hịm nhĩ...).
Hiện tượng cố định là phần thiết yếu của quá trình hình
thành cholesteatoma, lúc này túi co kéo mất đi khả năng tự
làm sạch, gây ứ đọng mảnh biểu bì bong . Hiện tượng quá sản
lớp đáy: có thể xảy ra, dẫn đến việc tế bào sừng xâm lấn

xuống lớp dưới niêm mạc do phá vỡ màng đáy.
- Cơ chế thứ 2 là sự di cư của biểu mô qua mép lỗ thủng,
tương

ứng

với cholesteatoma mắc phải thứ phát.
- Cơ chế thứ 3 là quá sản tế bào vảy do hiện tượng
chuyển

dạng

từ

lớp

niêm mạc khơng sừng hố của tai giữa thành biểu mơ vảy
sừng

hố

(thuyết

này ít phổ biến nhất và cịn nhiều tranh cãi).
1.4.2. Đặc điểm mơ bệnh học của cholesteatoma
- Về mặt đại thể: cholesteatoma như một u bọc.
Bên ngoài là lớp vỏ dày, dai màu trắng gồm 2 lớp: lớp biểu mơ lát, dính
sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin nên có màu

14

trắng sáng óng ánh. Người ta cho rằng chính lớp vỏ này làm tiêu hủy xương
nên gọi là màng mái .
Bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có những tế bào biểu mơ
lẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin .
- Về mặt vi thể:
Lớp ngoài là màng mái của cholesteatoma được tạo bởi một lớp biểu mơ
Malpighi sừng hóa bao gồm: giường biểu mơ khơng gai, khơng có tổ chức
đệm. Theo Abouke màng mái gồm 4 lớp từ trong ra ngồi có cấu tạo tương tự
như biểu mô da :
Lớp đáy cấu tạo từ biểu mô lát trụ.
Lớp malpighi nhiều tầng.
Lớp hạt: gồm các tế bào dẹt, trong đó có hạt kerato hyaline.
Lớp sừng hóa: rất dày, chứa các enzym khác nhau, trong đó có enzym
Collagenase là chất phá hủy tổ chức liên kết của xương rất mạnh.
Lớp trong có các thành phần định hình như: keratinocyte, melanocyte, tế
bào langerhand. Các thành phần hữu cơ như cholesterin, protein, lipid.
1.4.3. Cơ chế phá hủy xương của cholesteatoma
Các nghiên cứu cho thấy Interleukin 1 ở lớp biểu mơ của cholesteatoma
có khả năng tích tụ ngun bào sợi và đại thực bào sản sinh ra men tiêu
collagenase và prostaglandin đóng vai trị rất quan trọng trong cơ chế tiêu hủy
xương của cholesteatoma .
Interleukin còn huy động hay bổ sung bạch cầu đa nhân to có nguồn gốc
từ tủy xương cho sự phá hủy xương .
Hoạt động bên trong giữa tế bào biểu bì và tế bào trung mơ (tế bào
giống nguyên bào sợi) làm tăng men collagenase, làm tăng tiêu hủy xương
của cholesteatoma .
1.4.4. Cách lan tràn cholesteatoma
Cholesteatoma thượng nhĩ: nghiên cứu của Palva cho phép giải thích cơ

15

chế lan tràn của cholesteatoma như sau:
Cholesteatoma bắt nguồn từ màng chùng sẽ nằm trong túi Prussak trong
giai đoạn đầu, có thể lan ra thượng nhĩ sau qua túi hoặc dọc theo bờ trong của
màng nhĩ đến trung nhĩ.

Hình 1.4. Lan tràn cholesteatoma màng chùng
Cholesteatoma lan lên trên qua tổn thương niêm mạc hoặc điểm yếu của
dây chằng búa đe ngoài là trần của túi Prussak dẫn cholesteatoma đến khoang
búa ngoài, từ đây con đường lan tràn cholesteatoma dẫn đến mọi khoang của
thượng nhĩ. Cholesteatoma thường gây tổn thương dây chằng búa đe sau (36%)
và lan tràn trực tiếp đến phần dưới thượng nhĩ ngoài và phần trên trung nhĩ.
Cholesteatoma hịm nhĩ
Xuất phát từ màng căng và lan về phía trong dọc theo mỏm đậu và các
ngành xương bàn đạp, từ đó có thể lan lên trên đến thượng nhĩ sau hoặc ra sau
đến xoang nhĩ, có thể lấp đầy tai giữa. Cholesteatoma có thể lan đến phần
thấp của thượng nhĩ và qua eo nhĩ đến toàn bộ các khoang ở phần trên thượng
nhĩ. Cholesteatoma lan đến hố trên vòi qua hai đường: tổn thương màng trước


16

túi Prussak nhưng ít xảy ra, chủ yếu qua tổn thương phần trước dây chằng búa
sau đi dọc theo phần sau màng căng, trong xương đe.

Hình 1.5. Lan tràn cholesteatoma màng căng
1.4.5. Các thể cholesteatoma

1.4.5.1. Theo lâm sàng
Về lâm sàng có 3 thể cholesteatoma: thể ướt, thể vùi, thể khơ :
- Cholesteatoma thể ướt: khối cholesteatoma ăn thông với ổ viêm xương
và có mủ. Đặc điểm loại này rất thối. Mủ của cholesteatoma khi hịa tan vào
nước thì tan ra thành những mảnh nhỏ nổi óng ánh trên mặt nước như xà cừ.
Thể này hay gặp nhất và gây biến chứng nguy hiểm.
- Cholesteatoma khơ: xuất tiết ít và mùi khơng thối, vỏ ngồi của khối
cholesteatoma cịn ngun vẹn. Thể này thường hay gặp ở thượng nhĩ với lỗ
thủng ở màng chùng, khối Cholesteatoma không lan rộng.
- Cholesteatoma vùi: Cholesteatoma bị chôn vùi trong xương thái dương,
không thông thương với bên ngoài, người ta gọi là Cholesteatoma nguyên
phát. Cholesteatoma được hình thành trước khi tai bị viêm. Thể này ít gặp,


17

tiến triển âm ỉ nhưng cũng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm.
1.4.5.2. Theo vị trí
Cholesteatoma khu trú: Cholesteatoma chỉ khu trú ở một vị trí như
thượng nhĩ, sào đạo, trung nhĩ.
Cholesteatoma lan tỏa: Cholesteatoma ở nhiều vị trí cùng lúc như sào
bào, sào đạo, thượng nhĩ, hịm nhĩ.
1.4.5.3. Theo lứa tuổi
Cholesteatoma trẻ em: gặp ở lứa tuổi <15 tuổi.
Cholesteatoma người lớn: gặp ở lứa tuổi >15 tuổi.
1.5. Rò mê nhĩ
Rò mê nhĩ là biến chứng trong xương thái dương thường gặp nhất do
viêm tai giữa mạn có cholesteatoma biểu hiện ăn mòn lớp xương phủ trên các
ống bán khun, khơng có thốt ngoại dịch ra ngồi. Ống bán khuyên bên là
vị trí hay tổn thương nhất do nằm nổi lên trong sào đạo và cũng nằm trên

đường lan tràn của cholesteatoma. Rị mê nhĩ có thể tiến triển dưới dạng bán
cấp hay mạn tính. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chóng mặt. Khi chẩn đốn rị
mê nhĩ thì phải tiến hành phẫu thuật để tránh nguy cơ tổn thương tai trong.
Trên lâm sàng, phân loại rò mê nhĩ khác nhau tùy theo độ rộng lỗ rò: nhỏ
<1 mm; từ 1-2 mm; >2 mm hoặc theo độ sâu của vị trí rị. Thơng thường
người ta sử dụng các phân loại của Dornhoffer với 3 mức độ khác nhau :
Rò loại I : Tổn thương ăn mòn xương, mê nhĩ với màng xương bình thường.
Rị loại II: tạo ra khi rị có mở các khoang ngoại dịch.
Rị loại III: có mở tác khoang ngoại dịch với tổn thương hay phá hủy mê
nhĩ màng.
Trong phân độ, loại II và loại III tương ứng với rò mê nhĩ thực sự.


18

Hình 1.6. Phân độ các giai đoạn ăn mịn mê nhĩ xương
theo chiều rộng
1. Mê nhĩ xương; 2. Mê nhĩ màng; 3. Khoang ngoại dịch; 4. Màng mái

cholessixteatoma; 5. Lớp xương của màng xương trong; 6. Màng xương trong

Hình 1.7. Phân độ Dornhoffer theo chiều sâu
1. Cholesteatoma; 2. Màng ngoài mê đạo xương; 3. Mê đạo xương; 4. Màng
trong mê đạo xương; 5. Ngoại dịch; 6. Nội dịch
A: Mê nhĩ bình thường; B: Rị loại I; C: Rị loại II; D: Rị loại III
Về điều trị, mục đích điều trị các trường hợp rò mê nhĩ do cholesteatoma
là lấy bỏ tồn bộ biểu bì đồng thời phịng tránh điếc thần kinh giác quan và
chóng mặt. Tuy nhiên tùy theo cơ địa tình trạng tại chỗ, kích thước lỗ rị mà
chọn lọc cách điều trị khác nhau. Quan điểm điều trị đến nay cịn có nhiều
điểm trái ngược. Có tác giả có xu hướng lấy bỏ hồn tồn màng mái

cholesteatoma bao phủ trên vị trí rị rồi phục hồi phần khuyết xương. Theo
trường phái khác, người ta để lại màng mái ở vị trí rị và để thơng với hốc bên


19

ngồi. Cả hai trường phái đều đang tranh cãi vì đều có ưu nhược điểm riêng
của nó.
1.6. Chẩn đốn rị mê nhĩ do viêm tai có cholesteatoma
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng: liên quan đến 2 chức năng lớn là ốc tai và
tiền đình
Nghe kém: Thường bệnh nhân nghe kém rõ rệt do :
Khối cholesteatoma làm cản trở dao động của xương con.
Tiêu hủy xương con làm gián đoạn dẫn truyền.
Thông thường nghe kém thường do nghe kém dẫn truyền. Ở trường hợp
có nghe kém hỗn hợp hoặc điếc tiếp nhận do có tổn thương ốc tai kèm theo.
Chóng mặt :
Bệnh nhân bị chóng mặt từng cơn. Ngồi cơn bệnh nhân cịn ngồi dậy
hoặc đi được chút ít.
Có động mắt tự phát xảy ra từng cơn, khi thì động mắt đắp về phía tai
lành, khi thì động mắt đập bên bệnh.
Triệu chứng lỗ rò của Lukê (Lucae): khi chúng ta bơm khơng khí vào tai
bằng speculum Siecgle, bệnh nhân có động mắt nằm đập về bên tai bệnh.
Hoặc bác sĩ ấn vào bình tai bệnh nhân vị viêm tai thì xuất hiện động mắt.
Triệu chứng này rất có ý nghĩa rị mê nhĩ.
Dấu hiệu Romberg: khi bệnh nhân đứng, hai chân khép lại, ta sẽ thấy
thân mình bệnh nhân nghiêng về một bên, hiếm hơn là nghiêng ra phía trước
hoặc phía sau nhưng thường là cùng một phía đối với một bệnh nhân. Rối
loạn này tăng lên khi bệnh nhân nhắm mắt (dấu Romberg tiền đình). Nếu
nặng hơn, bệnh nhân có thể bị té ngã, đôi khi xảy ra đột ngột, lúc này đứng và

đi không thể thực hiện được.
Nghiệm pháp bước đi hình sao: yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bước tới 5
bước sau đó lùi lại 5 bước lập lại nhiều lần khoảng 30 giây. Nếu giảm chức


20

năng tiền đình một bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch về một bên (bên bệnh)
khi tiến lên và lệch theo hướng ngược lại khi lùi ra sau vẽ nên hình ngơi sao.
1.6.2.Các triệu chứng khác kèm theo viêm tai
Chảy mủ tai với các tính chất :
Thường mủ mùi thối khẳm.
Mủ trắng như bã đậu, lổn nhổn trong có các mảnh óng ánh như mủ xà
cừ do mảnh vỏ cholesteatoma vỡ ra.
Thả vào dung dịch Aldehyt axetic làm biến thành màu xanh lục.
Ù tai
Buồn nôn
Liệt mặt: dây thần kinh mặt thường bị bộc lộ, tổn thương do bệnh tích
cholesteatoma phá hủy xương, tường dây thần kinh VII gây ra liệt mặt.
Viêm tai có cholesteatoma cịn có các dấu hiệu biểu hiện do các biến
chứng nguy hiểm như: biến chứng nội sọ (viêm màng não, áp xe đại não, áp
xe tiểu não), biến chứng mạch máu (viêm tắc tĩnh mạch bên, tĩnh mạch xoang
hang), biến chứng xuất ngoại, thoát vị não, màng não .
Trên lâm sàng, ln nghi ngờ rị mê nhĩ khi bệnh nhân có cholesteatoma
xuất hiện dấu hiệu rị, chóng mặt, điếc tai trong, ù tai hoặc liệt mặt.
1.6.3. Triệu chứng thực thể
Lỗ thủng màng nhĩ:
Lỗ thủng thường ở trên màng chùng hoặc ở vùng sau trên của màng
căng, vị trí sát khung xương, bờ nham nhở đáy lỗ thủng có lớp màng trắng,
óng ánh .

Khơng phải tất cả các viêm tai xương chũm có cholesteatoma đều có
thủng màng nhĩ. Cholesteatoma bẩm sinh màng nhĩ đóng kín, có thể thấy khối
cholesteatoma màu trắng ở 1/4 góc trước trên.


21

Đôi khi polyp to bằng đầu đũa che lấp cả ống tai và làm cho mủ khơng
thốt ra được.

Hình 1.8 Khối

Hình 1.9. Cholesteatoma

cholesteatoma màng nhĩ

và polyp

đóng kín

Hình 1.10. Túi co kéo thượng nhĩ
1.6.2. Cận lâm sàng
1.6.2.1. Đo thính lực đồ
Là kỹ thuật phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan. Nó cho các nhận


22

định cơ bản nhất để từ đó đánh giá được tình trạng sức nghe hay mức độ nghe
kém và thể loại nghe kém .

Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe (mức cường độ tối
thiểu để nghe được) của âm đơn từng tần số, theo đường khí, theo đường
xương qua đó lập được từng thính lực đồ của từng tai .
Qua đo thính lực đồ có thể biểu hiện nghe kém dẫn truyền, tiếp nhận
hoặc hỗn hợp tùy theo giai đoạn, mức độ phá hủy xương con và sự lan rộng
của tổn thương.
Trong thính lực đồ của viêm tai có cholesteatoma, đa phần là nghe kém
dẫn truyền. Chỉ có một số nghe kém hỗn hợp, thậm chí điếc đặc.
1.6.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương đúng tiêu chuẩn, cho biết chính
xác vị trí của các tổn thương, đánh giá được mức độ lan rộng hay khu trú và
các biến chứng do cholesteatoma gây ra :
Ưu điểm:
• Xác định được chính xác vị trí tổn thương.
• Xác định được mức độ lan rộng của tổn thương.
• Đánh giá được tình trạng chuỗi xương con.
• Giúp chẩn đốn được các trường hợp lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt
Cholesteatoma bẩm sinh.
• Đánh giá được những biến chứng nguy hiểm: thủng trần thượng nhĩ, rò
ống bán khuyên, áp xe não, bộc lộ xoang tĩnh mạch bên, bộc lộ dây VII .
• Trong phẫu thuật: cung cấp bản đồ phẫu thuật cho các phẫu thuật viên,
giúp phẫu thuật viên đưa ra chỉ định phẫu thuật và lựu chọn thương pháp phẫu
thuật tối ưu.


23

Hình 1.11. Rị ống bán

Hình 1.12. Rị ống bán

khun ngồi
Nhược điểm

khun trên

• Khó đánh giá được mơ học của tổ chức.
• Khó thực hiện trên trẻ nhỏ, khi chụp cần thuốc an thần hoặc gây mê.
1.6.2.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ sẽ giúp ta phân biệt cholesteatoma từ mô hạt, chất
lỏng và các u hạt cholesterol trong tai giữa. Một tổn thương lan rộng trong
đỉnh xương đá rất có thể là một cholesteatoma hoặc u hạt cholesterol. Nếu
chụp đơn thuần bằng cắt lớp vi tính sẽ khơng phát hiện được 2 dạng tổn
thương này. Tuy nhiên với cộng hưởng từ thì có sự khác biệt. Qua đó rất quan
trọng để hoạch định kế hoạch phẫu thuật .
Ưu điểm:
• Cộng hưởng từ đánh giá tốt những biến chứng nội sọ do viêm tai
xương chũm có cholesteatoma gây ra như: viêm màng não, áp xe ngoài màng
cứng, áp xe não, thoát vị não màng não, viêm tắc tĩnh mạch bên .
• Chẩn đốn phân biệt giữa viêm tai khơng cholesteatoma và có
cholesteatoma bằng cách chụp cộng hưởng từ phối hợp với tiêm thuốc đối
quang từ, khi đó những tổn thương viêm tai khơng có cholesteatoma sẽ ngấm
thuốc cịn những tổn thương cholesteatoma se không ngấm thuốc (không tăng
sinh mạch) .


24

Nhược điểm :
• Giá thành đắt, chỉ định chưa được rộng rãi.

• Hạn chế tình trạng tổn thương xương.
• Khơng đánh giá được tình trạng xương con và những tổn thương nhỏ.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán là rị mê nhĩ do viêm tai giữa
mạn có cholesteatoma đã phẫu thuật tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương
từ tháng 1/2017 đến tháng 8/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• Bệnh nhân viêm tai giữa có cholesteatoma.
• Có hình ảnh rị mê nhĩ trên cắt lớp vi tính và được tiến hành phẫu thuật
khẳng định có rị mê nhĩ.
• Có hình ảnh nội soi tai, đo thính lực và thăm khám tiền đình.
• Có biên bản phẫu thuật ghi đầy đủ chi tiết.
• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Các bệnh nhân khơng đầy đủ các tiêu chuẩn trên.
• Bệnh nhân có biến chứng mê nhĩ nhưng không phải do viêm tai có
cholesteatoma.
• Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang từng ca có
can thiệp.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tồn bộ những bệnh nhân có triệu chứng tổn thương mê nhĩ như chóng

mặt có thể kèm theo điếc tiếp âm do viêm tai giữa mạn có cholesteatoma vào