nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và cắt lớp vi tính của bệnh nhân dị hình tai giữa

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghe kém là một triệu chứng làm ảnh hưởng rất lớn đến khả năng giao
tiếp, lao động và học tập của người bệnh.
Nghe kém do rất nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó dị hình tai giữa
là bệnh tương đối hiếm gặp. Trên lâm sàng bệnh thường hay bị bỏ sót hoặc
nhầm với các nguyên nhân nghe kém truyền âm khác như sơ nhĩ, xốp xơ tai,
cố định hoặc gián đoạn chuỗi xương con do viêm tai.
Dị dạng xương con chiếm khoảng 0,5-1% trong các nguyên nhân gây
nghe kém truyền âm [1][2].
Trước kia chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng và đo thính lực, bởi vậy
thường không phát hiện được hoặc bỏ sót. Việc chẩn đoán các nguyên nhân
thường khó và hay nhầm lẫn từ đó gây khó khăn trong điều trị.
Ngày nay các phương pháp thăm dò và chẩn đoán hiện đại như chụp cắt
lớp vi tính xương thái dương có độ phân giải cao đã được áp dụng. Điều này đã
làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh và chẩn đoán đúng nguyên nhân. Tuy nhiên nhiều
trường hợp vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và đôi khi chẩn đoán chỉ được xác
định khi mổ thăm dò tai giữa.
Hiện nay ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về dị hình tai giữa cũng như tìm
hiểu giá trị của các phương pháp đo thính lực và chụp cắt lớp vi tính xương thái
dương trong chẩn đoán.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính
lực và cắt lớp vi tính của bệnh nhân dị hình tai giữa” với hai mục tiêu là:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thính lực và cắt lớp vi tính của
bệnh nhân dị hình tai giữa.
2. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, CLVT, để giúp cho chẩn đoán đánh
giá phân loại tổn thương và đề xuất biện pháp can thiệp thích hợp.
1
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai hoc
1.1.1. Phát triển ống tai ngoài và tai giữa

Ống tai ngoài phát triển từ rãnh mang đầu tiên, giữa các vòm hàm dưới
và rãnh hàm móng (các rãnh thứ nhất và thứ hai lần lượt). Vòng màng nhĩ
phát triển từ phần tiếp xúc giữa ngoại bì của rãnh hàm dưới đầu tiên và túi
hầu đầu tiên.
Điểm tiếp xúc này bị gián đoạn bởi tăng trưởng trung phôi bì (trung mô
mào thần kinh) ở thai kỳ 8 tuần. Trung mô này mỏng để tạo thành lớp xơ của
màng nhĩ. Do đó, màng nhĩ phát triển từ cả ba lớp phôi thai, với ngoại bì tạo
thành lớp ngoài, trung bì tạo thành lớp giữa, và nội bì từ túi hầu tạo thành lớp
trong. Màng nhĩ đầy đủ đồng nhất với vòng nhĩ trong các tuần thai 9-16, cùng
với hóa xương của vòng nhĩ xảy ra sau khi sinh.
Ở tuần thứ 3 của thai kỳ, tai giữa tạo thành từ hốc vòi nhĩ. Hốc vòi nhĩ
phát triển từ túi hầu thứ hai. Hốc vòi nhĩ trở nên hẹp bởi rãnh hàm dưới thứ
hai trong tuần thứ 7, kết quả là hình thành vòi Ot-tát ở giữa và khoang nhĩ hai
bên. Tai giữa phát triển từ phần đầu cuối của túi hầu đầu tiên, trong đó phân
chia thành bốn túi đại diện cho các vùng giải phẫu riêng biệt của quá trình
phát triển hoàn chỉnh.
1.1.2. Phát triển xương con
Các xương con, cơ, dây chằng của tai giữa được hình thành từ trung mô
của tai giữa và được bao phủ bởi lớp niêm mạc biểu mô từ túi hầu đầu tiên.
Mạch máu chạy dưới lớp niêm mạc biểu mô, các cấu trúc thắt chặt theo kiểu
mạch treo. Cơ căng màng nhĩ và dây chằng nhĩ có nguồn gốc từ rãnh hàm
dưới đầu tiên và do đó được phân bố bởi các rãnh hàm dưới của dây thần kinh
2
sinh ba. Cơ bàn đạp có nguồn gốc từ cơ hàm dưới thứ hai và phân bố bởi các
dây thần kinh sọ não thứ bảy
Phát triển xương con bắt đầu từ tuần thứ 4 đến tuần thứ sáu như là
trung mô mào thần kinh từ rãnh hàm dưới thứ hai và thứ nhất, được chia nhỏ
thêm bởi dây thành kinh sọ VII.
Sự khác biệt của mô trung mô mào thần kinh trong kết quả khoang nhĩ
khi hình thành các xương con riêng rẽ. Đầu của xương búa , mấu ngắn và

thân của xương đe có nguồn gốc từ trung mô của các rãnh hàm dưới đầu tiên
(vòm hàm dưới). cán của xương búa; ngành xuống của xương đe; chỏm
xương bàn đạp, cổ, và gọng và bề mặt nhĩ của đế xương bàn đạp có nguồn
gốc từ các rãnh hàm dưới thứ hai (rãnh xương móng, dế xương bàn đạp và
dây chằng bàn đạp hình khuyên có nguồn gốc từ các nang tai.
Hình dạng của xương bàn đạp trở thành hình dạng bàn đạp đặc trưng
của nó trong tuần thứ 10, sau thời gian đó động mạch xương bàn đạp thoái
hóa. Đến tháng thứ sáu, các xương nhỏ đã đạt được kích thước lớn, khoang tai
giữa, các cửa sổ hình bầu dục và tròn, và màng nhĩ đạt kích cỡ trưởng thành
so với tại thời điểm sinh
1.1.3. Phát triển khoảng không trong tai giữa và vùng xương chũm
Khoang nhĩ được bao phủ bởi trần hòm nhĩ, đó là một phần mở rộng
sang hai bên của nang tai và giữa từ dải của mô xơ.
Tường thượng nhĩ và khoang nhĩ được hình thành từ quá trình nhĩ của
xương thái dương vảy .
Đến tháng thứ 3 của thai kỳ, trung mô lấp đầy khoang nhĩ trở nên lỏng
lẻo và không có hốc, cho phép khoang nhĩ mở rộng. Mở rộng này hoàn tất
vào tuần 30; mở rộng ngăn trên màng nhĩ - thượng nhĩ sau 4 tuần tiếp theo.
Ống tai mở rộng sang hai bên từ đầu ngăn trên màng nhĩ - thượng nhĩ ở tuần
3
21-22, với sự phát triển hoàn chỉnh vào tuần 34. Việc tạo khoang khí của các
tế bào xương chũm bắt đầu từ khoảng 33 tuần. Toàn bộ sự phát triển xương
chũm xảy ra sau khi sinh. Biểu mô niêm mạc mở rộng các phế nang, dẫn đến
sự mở rộng của ống tai ngoài . Mỏm xương chũm không phát triển khi sinh
nhưng sau đó phát triển từ lực kéo trực tiếp bên dưới của cơ ức đòn chũm,
thường là hoàn thành sau 01 năm tuổi.
1.1.4. Bào thai học tai trong
Theo Meyer tai trong có hai nguồn gốc bào thai. Mê nhĩ màng có
nguồn gốc ngoại bì (Ectoderm), mê nhĩ xương có nguồn gốc trung mô
(Mesenchyme). Vào tuần thứ 4 của thời kỳ bào thai mê nhĩ xương phát triển

xung quang bọng thính giác (vesicular otic). Mê nhĩ xương có 3 lớp: Lớp
ngoài phát triển từ tổ chức liên kết tạo nên lớp màng ngoài xương (Periosteal),
lớp trong (Endosteal) và đặc biệt là lớp giữa (Endochondral) là lớp có nhiều
sụn bào thai. Vào tuần thứ 16 của thời kỳ bào thai các sụn bào thai bắt đầu cốt
hoá. Có khoảng 14 trung tâm cốt hoá sụn để tạo nên xương mê nhĩ sau này.
Xương mê nhĩ là xương duy nhất trong cơ thể người có một số nơi cốt hoá
không hoàn toàn nên còn để sót lại sụn bào thai vẫn còn giữ nguyên đặc tính
phôi thai ở người trưởng thành, trong đó khe trước cửa sổ bầu dục (Fissula
ante fenestram) là nơi hay gặp nhất, ngoài ra một số vùng khác cũng hay còn
sót lại sụn bào thai như Hố sau cửa sổ (Fossula post fenestram), cửa sổ tròn,
ống ốc tai, tiền đình.
4
1.2. X lc gii phu cu tai
1.2.1. Gii phu tai ngoi
1.2.1.1. Vnh tai
Hỡnh 1.1: Vnh tai
1.Luân nhĩ 2.Rãnh luân nhĩ 3.Gờ đối luân nhĩ 4.Hõm cửa tai
5.Đối bình 6.Dái tai 7.Bình tai 8.Hố thuyền
Vành tai giống nh một cái loa, có cấu trúc khung sụn ở phía trong và da
bọc ở ngoài, có những chỗ gờ lên đó là gờ luân nhĩ, gờ đối luân, bình tai, gờ
đối bình và các hố lõm là hố thuyền, rãnh luân nhĩ, hõm cửa tai (conque).
Dái tai là phần chỉ có da và mỡ nằm ở dới vành tai. Về mặt hình thể
vành tai có hình trứng, phần trên to phía dới bé,có hai mặt trong và mặt ngoài.
Viền vành tai tạo lên bởi luân nhĩ ở trên và sau dới là dái tai .Vành tai có chiều
cao khoảng 60mm,chiều ngang khoảng 30mm.
Nuôi dỡng vành tai: Nhánh động mạch tách ra từ động mạch thái dơng
nông thuộc động mạch cảnh ngoài.
Tĩnh mạch: Đổ vào tĩnh mạch thái dơng nông, xoang tĩnh mạch bên và tĩnh
mạch cảnh ngoài
Thần kinh:

- Cảm giác chi phối bởi dây V
- Vận động chi phối bởi dây VII
- Vùng loa tai (Ramsay Hunt) do dây VII và X chi phối.
5
Vai trò của vành tai: Có tác dụng thu và hớng sóng âm từ các hớng vào ống
tai ngoài.
1.2.1.2. ng tai ngoi
Hình thái: ống tai ngoài hình trụ nằm ngang, có hai phần gồm phần sụn
và phần xơng không thẳng nhau mà cong chúc xuống phía dới. Chiều dài
trung bình khoảng 25mm, lòng ống tai hẹp dần từ ngoài vào trong, nơi hẹp
nhất là eo nằm sâu trong ống tai xơng, chỗ rộng nhất khoảng 10mm và hẹp
nhất khoảng 5 6 mm.
Cấu trúc ngoài gồm:
- Phần sụn sợi (chiếm 1/3 ngoài), phần xơng (2/3 trong).
- Da ống tai nối liền với da vành tai, da ở phần sụn sợi dày hơn ở phần
ống tai xơng, da ở phần xơng bám chắc vào màng xơng.
Hỡnh 1.2: ng tai ngoi
Mạch máu :
- Động mạch :do động mạch trâm chũm và động mạch tai sau thuộc
động mạch cảnh ngoài.
- Tĩnh mạch: phía trớc đổ vào tĩnh mạch thái dơng nông.
Phía sau đổ vào tĩnh mạch tai sau.
- Bạch mạch: Đổ vào các nhóm của vành tai
- Thần kinh: Chi phối bởi dây V, VII, IX, X và đám rối cổ nông.
Vai trò: Có tác dụng truyền sóng âm tới màng tai và là hộp cộng hởng âm.
1.2.1.3. Gii phu hũm nh v h thng xng con
a Hũm nh
6
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với
thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương

chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu
kính phân kì lõm 2 mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước. Hòm nhĩ
là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ có chứa hệ thống xương
con. Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm
thanh từ sóng âm học trong không khí thành chuyển động cơ học để truyền
vào tai trong.
b. Các thành của hòm nhĩ:
* Thành ngoài:
Thành ngoài gồm có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở trên. Tường
xương và màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài.
Hình 1.3: Các thành của hòm nhĩ [3]
- Phần xương: ở trên, đây chính là tường thượng nhĩ.
- Phần màng (màng nhĩ): màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai lắp
vào rãnh nhĩ của xương nhĩ bởi vòng sụn sợi. Màng nhĩ có 2 phần:
+ Phần trên: là màng chùng, bám vào mặt ngoài tường thượng nhĩ.
7
+ Phần dưới: là màng căng chiếm phần lớn diện tích màng nhĩ. Đây là
phần rung động của màng nhĩ.
* Thành trong (hay thành mê nhĩ):
- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ.
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson.
- Sau ụ nhô:
Hình 1.4: Thành trong của hòm nhĩ [3]
+ Ở trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào.Cửa sổ bầu
dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4mm [4].
+ Phía trên cửa sổ bầu dục có cống Fallope, trong đó có dây thần
kinh mặt.
+ Ở dưới là cửa sổ tròn có một màng mỏng lắp vào gọi là màng nhĩ phụ.
+ Ở trên và trước ụ nhô cũng có một lồi xương gọi là mỏm thìa, có gân
cơ búa (gân cơ căng màng nhĩ) chui ra.

+ Cơ búa ở mỏm thìa, cơ bàn đạp ở mỏm tháp chạy vào hòm nhĩ tới
bám vào 2 xương tương ứng.
* Thành trên (trần hòm nhĩ):
Là một thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ với hố não giữa do
xương trai và xương đá tạo thành, nên ở đó có một khớp gọi là khớp trai-đá.
8
* Thành dưới (hay thành tĩnh mạch cảnh):
- Thành dưới như môt cái rãnh, sâu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai
khoảng 1 mm.
- Thành này được tạo bởi một mảnh xương mỏng, mặt dưới của nó là
tĩnh mạch cảnh trong.
* Thành trước (hay thành động mạch cảnh trong):
- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một mảnh xương
mỏng. Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập.
- Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ.
- Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, ống cơ búa.
* Thành sau (hay thành chũm):
- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo.
- Có một lỗ vào của dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ.
- Ở ngay dưới sào đạo là mỏm tháp.
- Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 3 cống Fallope
trong đó có dây VII. Đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra
ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây mặt bắt chéo hòm nhĩ [5], [6].
c. Màng nhĩ
Trong tất cả các thành của hòm nhĩ thì màng nhĩ đóng vai trò đặc biệt
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tai giữa.
* Hình dạng,màu sắc:
- Màng nhĩ là một màng mỏng,dai,chắc và cứng ngăn cách giữa ống tai
ngoài và hòm nhĩ.
- Màng nhĩ có màu hơi xám, sáng bóng, trong.

- Hình dạng:
9
+ Có hai dạng là hình tròn và hình bầu dục.
+ Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ.Rốn nhĩ
chính là đầu tận cùng của cán búa.Chính độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho
âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai người có thể tiếp nhận được một dãy
tần số âm rộng hơn so với các nhóm động vật có cấu trúc màng nhĩ phẳng.
+ Độ lõm rốn màng nhĩ ở người Việt Nam là: 1,79 ± 0,40mm [7].
* Cấu tạo của màng nhĩ [8], [9]:
- Cấu trúc:
Màng nhĩ gồm 2 phần: màng chùng và màng căng.
+ Màng chùng:
Màng chùng có 3 lớp:
• Lớp ngoài cùng: gồm 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế
bào biểu mô vảy của ống tai ngoài.
• Lớp giữa gồm: tổ chức liên kết lỏng lẻo bao gồm có tổ chức sợi
có tính chất chun giãn, mạch máu, thần kinh và các dưỡng bào.
Không có lớp sợi như ở màng căng.
• Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hóa.
+ Màng căng: gồm 3 lớp, dày 131 µm.
• Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dày 30 µm .
• Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi, dày 100 µm.
• Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc
của hòm nhĩ, lớp này dày 1 µm.
10
Hình 1.5: Mặt ngoài màng nhĩ [10]
1.2.1.4. Hệ thống xương con
Gồm có 3 xương nối với nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp
tiền đình.
Vào thế kỷ XVI Andreas Vesalius tìm được 2 trong số 3 xương con.

Căn cứ vào hình dạng đặt tên là xương búa và xương đe. Sau đó Philippus
Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 gọi tên là xương bàn đạp.
Hình 1.6: Hệ thống xương con [13]
a. Xương búa:
* Hình dáng và cấu tạo:
Cấu tạo của xương búa bao gồm:
- Chỏm: hình tròn, có diện khớp với xương đe.
11
- Cổ: nối giữa chỏm và cán búa, liên quan với màng chùng, giữa cổ
xương búa và màng chùng có một khoảng trống gọi là túi Prussak.
- Cán: tiếp theo cổ, đi chếch xuống dưới, ra sau và vào trong. Cán búa
nằm ở trong màng nhĩ, dính vào màng nhĩ bởi lớp sợi. Tận cùng của cán búa
tạo nên một hố lõm hình nón gọi là rốn nhĩ.
- Giữa cổ và cán búa có lồi lên 2 mỏm xương:
+ Mỏm ngắn (hay mỏm ngoài): có dây chằng nhĩ búa sau bám vào.
+Mỏm dài (hay mỏm trước) có dây chằng nhĩ búa trước và gân cơ búa
(cơ căng màng nhĩ) bám vào.
Hình 1.7: Xương búa [11]
- Xương búa ở ngăn trên của hòm nhĩ nhưng cán búa lại chạy chếch
xuống giữa hòm nhĩ góp phần tạo lên eo nhĩ.
* Kích thước và khối lượng:
- Kích thước: [7]
+ Dài toàn bộ: ở người Việt Nam trưởng thành là 7,76 ± 0,35mm.
+ Dài chỏm của người trưởng thành là 4,1 ± 0,26mm
+ Chiều dài cán búa: 4,62 ± 0,26mm
+ Đường kính trước sau: 0,65 ± 0,06mm
+ Đường kính trong ngoài: 1,07 ± 0,13mm
+ Kích thước cổ xương búa: 1,3 – 2,45mm
12
- Khối lượng:

+ Người Việt Nam: 23,62 ± 2,73mg [7]
+ Theo Schuneckt: 32mg [11],[12]
* Dây chằng và cơ xương búa:
- Dây chằng:
+ Dây chằng trên: đi từ chỏm tới trần thượng nhĩ.
+ Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tường thượng nhĩ.
+ Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa tới gai bướm ở dưới nền sọ.
+ Dây chằng nhĩ – búa trước: một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước
của rãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa. Thực
chất đây là phần dày lên của vòng sụn sợi màng nhĩ (Gerlack).
+ Dây chằng nhĩ - búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau của rãnh
Rivinus tới bám vào mỏm ngắn xương búa.
- Cơ: cơ búa (cơ căng màng nhĩ) là một cơ hình thoi, nằm trong một
ống xương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ.
Chức năng khi cơ co: Chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo
vào trong nên căng màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra
ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài. Khi thân xương đe bị kéo ra ngoài thì
ngành xuống ấn vào trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu
dục làm tăng áp lực nội dịch tai trong.
b. X¬ng ®e
* Hình dáng, cấu tạo
- Hình dáng: trông giống như một răng hàm có 2 chân. Xương đe gồm
các phần:
+ Thân xương: nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa ở
phía trước.
+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân
xương đe. Đây là một mốc quan trọng để bộc lộ dây VII.
13
+ Ngành xuống: liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần sát thân, nhỏ ở
phần tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp, chạy chếch xuống dưới và ra trước.

Thân và ngành xuống xương đe hợp với chỏm và cán búa thành một góc nhọn.
Hình 1.8: Xương đe [13]
- Ở đầu tận cùng của ngành xuống xương đe có một mỏm xương gần
như vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu. Đây chính là phần nối với
chỏm xương bàn đạp để tạo thành khớp đe - đạp.
* Kích thước, khối lượng:
- Kích thước: [7]
+ Chiều dài: người Việt Nam là 6,21 ± 0,41mm, theo Yongjian là
6,8 ± 0,3mm.
+ Chiều rộng là 4,94 ± 0,35mm, theo Yongjian là 5,0 ± 0,3mm.
+ Mỏm đậu: đường kính là 0,6 – 0,7mm.
- Khối lượng: ở người Việt Nam là 26,68 ± 3,02mg, theo Yongjian là
24,2 ± 3,9mg, theo Schuneckt là 27mg [7],[12].
* Dây chằng
Xương đe được cố định vào hố đe bởi các dây chằng:
+ Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe.
+ Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thương nhĩ.
+ Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa.
14
c. Xương bàn đạp
* Hình dạng, cấu tạo
Gồm có chỏm nối với mỏm đậu, hai gọng nối với chỏm bởi cổ xương
bàn đạp, 2 gọng ở phía dưới gắn vào đế xương bàn đạp.
- Chỏm: nằm cân đối ở chính giữa 2 gọng hoặc lệch về phía sau hoặc
trước. Hình dạng chỏm chia làm 2 loại:
+ Chỏm tròn: có đường kính dọc bằng đường kính ngang.
+ Chỏm bầu dục có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang.
- Cổ: là phần nối giữa chỏm vào gọng xương bàn đạp.
- Gọng xương bàn đạp: nối chỏm xương với đế.
+ Gọng trước: thẳng và nhỏ hơn gọng sau.

+ Gọng sau: thường cong và to hơn gọng trước.
+ Giữa 2 gọng nối với nhau ở phía trên, ngay dưới cổ xương bàn
đạp tạo nên hai cung là cung trên và cung dưới.
- Đế xương bàn đạp: là nơi 2 gọng gắn vào. Đế có hình bầu dục, chiều
cong lồi về phía tiền đình, chiều cong lõm về phía ốc tai. Có 2 hình dạng đế
thường gặp:
+ Bầu dục cân đối: chiều ngang đế phía trước bằng phía sau.
+ Bầu dục lệch: có một đầu to và một đầu nhỏ. Thường là phía trước to
hơn phía sau.
* Kích thước, khối lượng:
- Kích thước: chiều cao xương bàn đạp trung bình ở người Việt Nam là
3,33 ± 0,21mm. Theo Donalson là 3,26mm [7], [11].
+ Chỏm xương bàn đạp:
 Đường kính dọc là: 1,02 ± 0,12mm.
 Đường kính ngang: 0,76 ± 0,07mm.
 Chiều cao chỏm là: 0,82 ± 0,16mm.
15
Hình 1.9: Kích thước xương bàn đạp [10]
+ Đế xương bàn đạp:
 Chiều dài là: 2,95 ± 0,29mm
 Chiều ngang là 1,46 ± 0,11mm. Theo Donalson là 1,41mm [11].
 Độ dày đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04mm, ở phần trước của đế là 0,41
± 0,07mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05mm.
- Khối lượng là 3,42 ± 0,8mg. Theo Donalson là 2,86mg [11].
* Cơ bàn đạp:
- Cấu tạo cơ bàn đạp:
+ Là một cơ có hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trong thành
hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallope.
+ Nguyên ủy và bám tận: Cơ bám ở trong ống xương chui ra ở mỏm tháp
bởi một gân. Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp.

- Cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe và chức năng thứ 2 là bảo vệ
tai trong. Với những âm thanh lớn > 80dB dội vào tai, cơ bàn đạp sẽ co cứng
làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình [14].
d. Các khớp của hệ thống xương con:
* Đặc điểm khớp:
- Khớp của hệ thống xương con là khớp không tải trọng
- Bề mặt khớp được lót bởi sụn có hoặc không có đĩa gian khớp.
- Mọi khớp đều có một bao khớp thực sự. Bao khớp này có các sợi dây
chằng nối giữa màng xương và khớp xương con.
16
Hình 1.10: Cấu trúc động học của hệ thống xương con và dây chằng [15]
* Khớp búa - đe:
- Là khớp có bao hoạt dịch, là khớp động nối xương búa và xương đe.
- Có hình giống cái yên ngựa, phần đứng của khớp được gắn rất chắc chắn.
* Khớp đe - đạp:
- Là khớp có bao hoạt dịch. Là loại khớp nối tiếp bằng khớp giữa phần
lồi của chỏm xương bàn đạp và phần lồi của mỏm đậu.
- Khe khớp luôn tồn tại nhưng không có đĩa sụn gian khớp.
- Ở phần dưới và sau của bao khớp thỉnh thoảng nó liên tục với gân cơ
bàn đạp.
* Khớp bàn đạp – tiền đình:
- Khớp bàn đạp tiền đình được tạo bởi đế XBĐ và cửa sổ bầu dục khớp
với nhau qua dây chằng vòng.
- Là một khớp sợi xơ. Đây là một loại khớp bán động hay còn gọi là
khớp nửa giữa đế xương bàn đạp và cửa sổ bầu dục.
- Các lớp sợi của tổ chức liên kết tạo thành dây chằng vòng liên tục với
màng xương ở phần giữa của mặt dưới đế XBĐ và màng xương của cửa sổ
bầu dục.
- Mặt trong đế đạp liên quan đến nang xoan và nang cầu của tiền đình
màng qua trung gian ngoại dịch của mê nhĩ.

17
1.2.1.5. Mạch máu
a. Động mạch cấp máu cho hệ thống xương con: Hệ thống xương con được
cấp máu bởi 2 động mạch:
- Động mạch hòm nhĩ trước
- Động mạch hòm nhĩ trên
b. Tĩnh mạch
- Chạy cùng với động mạch cùng tên.
- Đổ vào đám rối tĩnh mạch bướm hoặc đổ vào xoang tĩnh mạch đá trên.
Hình 1.11: Sơ đồ mạch máu và thần kinh chi phối tai giữa [13]
* Niêm mạc tai giữa
Tai giữa được phủ một lớp niêm mạc biểu mô hô hấp với những tế bào
trụ có lông chuyển, tế bào chế nhày. Lớp biểu mô trụ chỉ lát trong lòng hòm
nhĩ và vòi nhĩ, còn nửa sau thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào
chũm được bao phủ bởi một lớp biểu mô dẹt không có tế bào chế nhầy. Dưới
18
niờm mc l cỏc tuyn ch nhy, cỏc tuyn ny phỏt trin mnh phn trc
ca hũm nh v vũi nh c bit on vũi nh sn.
1.3. Gii phu tai trong liờn quan n truyn õm
Tai trong nằm toàn bộ trong xơng đá có cấu trúc phức tạp đảm bảo chức
năng nghe do ốc tai (hay loa đạo )và thăng bằng do tiền đình và 3 ống bán
khuyên.Chúng tôi xin trình bày những thành phần của tai trong liên quan đến
truyền âm.
Hỡnh 1.12: Mờ nh xng
1.ống bán khuyên trên 2.ống bán khuyên ngang 3.ống bán khuyên sau
4.Các rãnh ống bán khuyên 5.Hố sau cửa sổ bầu dục (Fossula post fenestram)
6.Khe trớc cửa sổ bầu dục(Fissula anter fenestram) 7.Cửa sổ tròn
8.Cửa sổ bầu dục 9.Rãnh ống ốc tai 10. Đỉnh ốc tai xơng
1.3.1. c tai xng
Là một khuôn rỗng rất cứng, cuộn hình xoắn ốc, dẹt nh vỏ con ốc sên

nên gọi là ốc tai, gồm hai vòng xoắn rỡi quấn quanh một trụ chóp nón rỗng
gọi là trụ ốc ( Columelle) có chiều cao 3 -5 mm, đáy có đờng kính 9mm hơi
lấn vào thành trong hòm nhĩ tạo thành ụ nhô. Đợc chia làm hai ngăn bởi mảnh
xoắn ốc: Ngăn trên là vịn tiền đình, ngăn dới là vịn nhĩ, hai vịn này thông với
nhau ở chỏm ốc tai. ốc tai xơng bọc ngoài ốc tai màng có cấu trúc in khớp,
giữa ốc tai xơng và ốc tai màng có ngoại dịch.
19
Hỡnh 1.13: c tai xng
1. vịn giữa 3. vịn nhĩ. 5. dây TK thính giác
2. vịn tiền đình 4. hạch xoắn
1.3.2. c tai mng
Hỡnh 1.14: c tai mng
Chứa đựng bộ phận chủ yếu tiếp nhận âm thanh là cơ quan Corti. Có
hình trụ tam giác nằm trong vịnh tiền đình với 3 thành là:
- Thành trên: Màng Reissner, đầu trên bám vào mảnh trên ốc tai, đầu d-
ới vào mảnh xoắn ốc dày 3àm, tạo với màng đáy một góc 45
0
.
- Thành dới là màng đáy ( Màng nền) cũng đi từ mảnh xoắn ốc đến
mảnh vòng quanh nhng nằm ngang, dài 30 -35 mm, ở đáy ốc tai, mảnh nền
rộng( 0,5mm) nhng mỏng (30 àm). ở đỉnh hẹp chỉ rộng khoảng 0,04mm nh-
ng dày 500àm với cấu trúc nh vậy để phù hợp với tần số sóng âm, với các âm
20
có tần số cao đợc tiếp nhận ở vùng đáy, âm có tần số thấp tiếp nhận ở vùng
đỉnh của ốc tai.
- Thành ngoài là mảnh vòng quanh, ở đây cốt mạc dày và gồ thành dây
chằng xoắn (spiral ligament) , phía trong có lớp vân mạch (Stria vascularis)
với nhiều mạch máu và lớp biểu mô tầng mà các tế bào có chức năng xuất tiết
góp phần tạo nội dịch.
Cơ quan Corti:

Hỡnh 1.15: C quan Corti
Hỡnh 1.16: T bo lụng trong v
TB lụng ngoi
A: Cơ quan Corti 1.Tế bào lông trong 2.Tế bào lông ngoài
3.Trụ ngoài và trụ trong 4.Tế bào Deiters 5.Tế bào Hansen
6.Tế bào Claudius 7.Màng nền
Cơ quan Corti là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội
dịch của ống ốc tai ( ốc tai màng) có cấu trúc rất phức tạp bao gồm:các trụ,các
tế bào nâng đỡ,tế bào thính giác và màng mái.
1.3.3. Dch mờ nh
+ Ngoại dịch: Nằm trong khoang giữa mê nhĩ xơng và mê nhĩ màng,
chứa đầy trong vịn tiền đình , vịn nhĩ, tiếp xúc với khoang dới nhện của màng
não. Thành phần hoá học giống với dịch não tuỷ ,giàu Na
+
, nghèo K
+
.
+ Nội dịch: Tuần hoàn trong mê nhĩ màng: ống ốc tai, soan nang, cầu
nang và các ống bán khuyên, thành phần giàu K
+
nghèo Na
+
,vân mạch của
ống ốc tai giữ vai trò điều chỉnh nội dịch, sự chênh lệch về Na
+
và K
+
giữa
ngoại dịch và nội dịch là cơ sở tạo nên điện thế thờng xuyên.
1.4. Sinh lý truyn õm

H thng truyn õm bao gm: tai ngoi, tai gia v mt phn ca c tai
cho ti tn c quan Corti.
21
1.4.1. Tai ngoài
- Vành tai:
Có tác dụng hứng sóng âm ba trong môi trường không khí. Chính cấu
trúc lồi, lõm của vành tai có tác dụng: Thứ nhất là tăng diện tích tiếp xúc với
sóng âm ba, thứ hai là có tác dụng định hướng âm thanh ở phía trước hay phía
sau hoặc ở bên phải hay bên trái, thứ ba là có tác dụng cộng hưởng hoặc
chống cộng hưởng âm đối với từng giải tần số [6] [8].
- Ống tai ngoài: là một ống tịt, miệng ống là cửa tai, đáy ống là màng
nhĩ. Ống tai không thẳng mà luôn có độ cong. Chiều dài ống tai là 2,5cm
đường kính 0,9 – 1,2cm, thể tích ống tai ngoài chứa khoảng 2,5 – 3cm
3
khí.
Tác dụng thứ nhất là cộng hưởng âm thanh, đạt hiệu qủa tối đa là tăng sức
nghe được 15 dB ở tần số 3 kHz [6] [15]. Tác dụng thứ hai của ống tai là
làm giảm tiếng ồn ở tần số 4 kHz do thể tích đệm của không khí trong ống
tai. Đối với những dải tần số âm thanh có cường độ lớn thì tư thế của đầu
sẽ thay đổi làm cho hướng tác động của âm thanh đối với tai ngoài cũng
thay đổi do đó có tác dụng giảm độ ồn của âm thanh đầu vào và bảo vệ tai
giữa [8] [16].
1.4.2. Tai giữa
Hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng nhất trong cấu tạo của tai giữa đối với
hoạt động dẫn truyền âm thanh. Nó bao gồm màng nhĩ, chuỗi xương con với
hệ thống dây chằng và cơ, các thành của hòm nhĩ. Khoảng cách giữa màng
nhĩ và thành trong của hòm nhĩ chỗ hẹp nhất là 1,5 – 2mm, chỗ rộng nhất là
khoảng 5mm. Khoảng trống của hòm nhĩ chứa khí tạo thành một lớp đệm
không khí, có tác dụng duy trì áp suất trong hòm nhĩ bằng với áp suất bên
ngoài để đảm bảo cho hệ thống màng nhĩ – xương con (MNXC) hoạt động

hiệu quả nhất, và không cho dịch ở vòm mũi họng trào ngược lên hòm nhĩ.
Hệ thống MNXC hoạt động như một máy biến đổi năng lượng âm
thanh từ dạng sóng Viba trong môi trường không khí thành chuyển động
22
cơ học dẫn truyền vào tai trong. Nhưng các dải tần số âm thanh dù được
biến đổi dạng chuyển động vẫn được hệ thống dẫn truyền của tai giữa
truyền vào tai trong một cách chính xác, không làm méo âm thanh. Hiệu
quả hoạt động của hệ thống MNXC là theo kiểu rung động tắt dần, kéo
dài bước sóng đối với các dải âm tần số cao, nhưng lại tăng biên độ dao
dộng của tần số thấp [17] [16].
1.4.2.1. Vai trò của màng nhĩ
* Rung động của màng nhĩ với những âm thanh có tần số thấp:
Có nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ. Có nhiều phương pháp
dùng để quan sát và đo sự rung động của màng nhĩ khi làm thay đổi áp lực ở
ống tai ngoài. Kurokawa và Good (1995) đã ứng dụng kỹ thuật sử dụng chùm
tia Laser để nghiên cứu và ghi lại rung động của màng nhĩ đối với các tần số.
Bằng kỹ thuật này họ khẳng định ở tần số thấp hơn 3kHz thì toàn bộ màng nhĩ
và cán búa rung động như một bộ phận thống nhất. Tuy nhiên có 2 đỉnh rung
động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán búa, biên độ rung động ở phía
sau cán búa lớn gấp 3 lần rung động ở phía trước cán búa [18].
* Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao:
- Békésy (1941) cho rằng ở tần số 2400Hz màng nhĩ bắt đầu rung động
theo vùng mất đi độ cứng của màng nhĩ. Tonndotf và Khanna (1972) đã ghi
lại các kiểu rung động của màng nhĩ ở những tần số cao hơn thí nghiệm của
Békésy bằng kỹ thuật sắc ký. Họ cho rằng màng nhĩ bắt đầu phân chia các
vùng rung động khác nhau âm thanh có tần số 3000Hz [17].
- Kurokowa và Good nhận thấy với tần số trên 3kHz rung động của
màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động khác nhau. Đặc
biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ góc sau trên rung động
nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác [18].

- Bằng những thí nghiệm trên mô hình và thực nghiệm lâm sàng
Huttenbrink cũng có kết quả tương tự với kết quả mà Kurokawa và Good tiến
hành, đó là rung động màng nhĩ thay đổi rất nhiều khi mất hoàn toàn lớp sợi [18].
23
Chính cấu trúc phức tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp
ứng vi cơ học của màng nhĩ (Micomechanics of the tympano membrane) [9].
1.4.2.2. Hệ thống xương con:
* Cấu tạo và chức năng:
- Hệ thống xương con (HTXC) gồm có 3 xương là xương búa, xương
đe, và xương bàn đạp. Có cấu trúc hình học và giải phẫu đặc biệt là cấu
trúc vi cơ học (Micromechanics) và được nối với nhau bởi các khớp búa -
đe, đe – bàn đạp và bàn đạp - tiền đình. Khớp của HTXC là loại khớp
không chịu lực do có hệ thống dây chằng và cơ treo HTXC vào các thành
của hòm nhĩ [17] [11].
Hình 1.17: Chuyển động của hệ thống truyền âm [8]
- Chức năng của HTXC là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai
trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào môi
trường khác [8] [16]. Khả năng dẫn truyền âm thanh và không làm méo
âm đối với cả âm thanh có cường độ 100 – 120 dB là giới hạn của ngưỡng
đau [8]. Khi cường độ âm thanh nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bề
mặt sụn khớp của 2 xương sát nhau, làm cho HTXC cố định và rung động
như kiểu chuyển động của Piston khi dẫn truyền âm thanh [16].
Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự thay đổi cường độ âm thanh
ở môi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao khớp dãn làm cho diện khớp
của các xương tách rời khỏi nhau. Lúc này rung động âm thanh của từng
24
xương trở nên riêng rẽ. Chính cấu trúc vi cơ học của hệ thống xương con có 2
tác dụng: thứ nhất nó là bộ phận cảm nhận áp lực của tai trong do đó nó sẽ
không nối với nhau khi áp lực ngoài môi trường thay đổi quá lớn; thứ 2
xương bàn đạp sẽ co cứng lại nhờ dây chằng vòng, vì vậy nó không liên quan

tới sự thay đổi áp lực ở môi trường khí. Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trong
của HTXC [13] [14].
* Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe
Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của khớp búa - đe như
1 bánh xe răng cưa và nó chuyển động theo kiểu thẳng trục. Bárány (1938)
cho rằng khớp này không chuyển động. Bluestone cho rằng khớp này không
hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa [17].
- Những nghiên cứu gần đây khi sử dụng kỹ thuật Laser 3 chiều đã ghi
lại hình ảnh chuyển động của xương búa. Chính nghiên cứu này đã bác bỏ
hoàn toàn về cơ chế hoạt động của xương búa cố định trên 1 trục quay của
Helmholtz, Bárány và Bluestone [17]. Theo kết quả nghiên cứu này thì rung
động của xương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do
sự kết hợp giữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa [8].
- Sự chuyển dịch và quay theo trục của cán búa thì phụ thuộc vào rung
động lệch pha ở góc 1/4 trước trên và 1/4 sau trên của màng nhĩ. Vị trí trục
quay của xương búa phụ thuộc vào tần số âm thanh [8]. Các tần số khác nhau
thì màng nhĩ cũng đáp ứng bằng các đỉnh rung động tương ứng phù hợp với
trục quay riêng biệt của xương búa, và hiệu quả trục quay của cán búa đã tạo
nên các kiểu rung động đồng nhất đáp ứng với mọi tần số. Mức độ hiệu quả của
hệ thống MNXC trong quá trình biến đổi và dẫn truyền âm thanh ở các tần số
khác nhau biểu hiện bằng áp lực âm đo được trong ốc tai [8].
- Yếu tố quan trọng nhất tác động tới tần số giao tiếp là màng nhĩ gắn
chặt vào theo chiều dài của cán búa, do vậy những nhà phẫu thuật tai có kinh
nghiệm không bao giờ bóc màng nhĩ rời khỏi cán búa [8].
25