Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu tucker

1
ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư thanh quản là loại ung thư hay gặp và có chiều hướng ngày càng
tăng chiếm tỷ lệ khá cao gần 25% trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1% trong
các ung thư, đứng hàng thứ 5 trong các ung thư ở nam giới .
Trên thế giới, theo thống kê năm 2012 có khoảng 156877 ca mới mắc,
tương ứng với tỉ lệ 1,1 người/ 100000 dân và có khoảng 83376 trường hợp tử
vong do căn bệnh nàytương ứng 1,0 người /100000 dân. Ở Việt Nam tỉ lệ
nàykhoảng 10/1. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 tuổi đến 70 tuổi. Thuốc lá và
rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản.Tại bệnh
viện Tai Mũi Họng trung ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới
đến khám và điều trị,,,,.
Điều trị ung thư thanh quản theo kinh điển làm thay đổi chức năng thở,
phát âm không theo đường sinh lý tự nhiên. Còn phẫu thuật cắt thanh quản
bán phần trong điều trị ung thư giai đoạn sớm giúp bệnh nhân sau khi phẫu
thuật vẫn bảo tồn được chức năng thở, phát âm theo đường sinh lý tự
nhiên.Nhiều phương pháp phẫu thuật bảo tồn thanh quản khác nhau đã được
nghiên cứu và phát triển.
Trong những năm gần đây, bệnh viện TMH Trung ương đãứng dụng
phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay
phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker thay thế cho phẫu thuật cắt
bán phần thanh quản trên nhẫn kiểu Piquet (C.H.E.P cổ điển) trên một số bệnh
nhân và đạt kết quả khá tốt.Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanh quản
sau cắt gần toàn bộ thanh quản, là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảo lấy hết
bệnh tích vừa phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối đa, vừa
đảm bảo chức năng sinh lý của thanh quản.


2
Tuy nhiên, đến nay vẫn còn rất ít các đề tài nghiên cứu đánh giá về kết
quả của phẫu thuật này, đặc biệt là đánh giá kết quả về mặt ung thư học. Vì

vậy, để đánh giá về mặt ung thư học của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần
kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:“Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn
tạo hình kiểu Tucker” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thanh quản
có chỉ định cắt thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu Tucker.
2. Nhận xét kết quả cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu
Tucker.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VÊ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Trên thế giới
Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu
mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản. Sự
hiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của Manuel
Garcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gương
nha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp.
Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của
thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản sau
này. Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trực
tiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khí
quản. Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanh quản
sau này.
Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm
1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tuy nhiên thời
gian sống thêm của bệnh nhân chỉ là 15 tháng sau phẫu thuật.

Năm 1867, Silva Solis – Cohen có thể là người đầu tiên điều trị UTTQ
giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần và năm 1892 tác giả
đã báo cáo kết quả ban đầu điều trị ung thư thanh quản với thời gian sống thêm
là 20 năm sau mổ mà không có sự tái phát của bệnh xảy ra,.
Đến đầu thế kỷ 20 do có sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học ung thư thanh
quản, về chỉ định phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật chặt chẽhơn
nên phương pháp này đã cho kết quả tốt hơn rất nhiều:


4
+ Semon đã báo cáo tỷ lệ sống > 3 năm của phương pháp này từ 8,7%
năm 1897 thì đến năm 1907 là 60%.
+ Thomson báo cáo từ năm 1900 – 1910, ông và các đồng nghiệp
Semon, Butlin đã điều trị kéo dài thời gian sống được 8/10 trường hợp.
+ Năm 1927 Chevalier – Jackson đã báo cáo điều trị kéo dài thời gian
sống > 3 năm là 76%.
+ Năm 1930 Gluck và Sorensons đã điều trị kéo dài thời gian sống cho
110/125 bệnh nhân,.
Sau chiến tranh thế giới thứ hai cùng với sự phát triển của phương pháp
gây mê hồi sức, truyền máu và sự ra đời của kháng sinh cũng như sự hiểu biết
chi tiết hơn về giải phẫu của thanh quản thì điều trị bằng phương pháp cắt bán
phần trong ung thư thanh quản được mô tả bởi các tác giả như Alonso năm
1947, Ogura năm 1958 đã cải thiện đáng kể không những giúp kéo dài thời
gian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói và khả năng
nuốt của bệnh nhân,.
Năm 1959, Majer – Rieder đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt thanh
quản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên, đó là kỹ thuật cố định nhẫn –móng
– thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh môn,
phía dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh thiệt
dưới xương móng.

Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt đối
với chức năng nuốt sau mổ, đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất chất bằng
cách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn toàn
mới mẻ. Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba bệnh
nhân đã bị cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân đều
không được theo dõi nên không rõ kết quả.


5
Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanh quản của
Majer mới được J.J Piquet hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành một kỹ thuật hoàn
chỉnh: kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hình kiểu cố định nhẫn –
móng – thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo
hình bằng cố định nhẫn – móng – thanh thiệt hay còn được gọi tắt là C.H.E.P.
Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng rộng rãi ở các nước châu Âu,
trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công nhận và áp dụng ở Mỹ.
Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt
(Fronto–anterior partial laryngectomy – with epiglottoplassty) được mô tả
lần đầu tiên bởi Tucker năm 1979. Sau đó được Pech và cộng sự (Pháp) thực
hiện vào năm 1982, và từ đó đến nay đã được cải tiến và áp dụng như một
phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt,
điều trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 và một số chọn lọc giai
đoạn T3,.
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt thanh
quản toàn phần đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để
điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương.
Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp
CLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật.
Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trên

nhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn – móng – thanh thiệt.
Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắtgần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu
thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker. Tác giả nhận định phương pháp
này cho phépphục hồi vận động của thanh quản đảm bảo chức năng thở, phát
âm và nuốt và chỉ định chủ yếu cho các khối u thanh môn giai đoạn T2.


6
1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN

- Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng
miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính.
- Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ
đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với
nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.

Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau
1.2.1. Phân vùng và ứng dụng
1.2.1.1. Theo giải phẫu
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản tiếp
giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay
dây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra
làm 3 phần: phần trên, phần giữa và phần dưới.
Phần trên
Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình.
Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới
hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu – thanh thiệt,
phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu.

Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, một
khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền đình
có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.


7
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanh
thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí
(Laryngocele).
Phần giữa
Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm (vocal folde) khe
thanh môn (rima glottidis) và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp
phễu và được bao phủ bởi niêm mạc biểu mô sừng hoá.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ đường thở. Khe thanh môn ở nữ
thì hẹp hơn nam giới.
Phần dưới
Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến chế
tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn.
1.2.1.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguồn gốc cấu trúc bào thai học
khác nhau của các thành phần thanh quản:

Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo bệnh học


8

 Tầng thượng thanh môn
Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang
qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành
ba vùng cơ bản:
- Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên
xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu – thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh
thiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu.
- Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía
dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Thượng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng.
- Nắp thanh thiệt dưới móng.
- Khoang trước thanh thiệt.
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt.
- Hai sụn phễu.
- Băng thanh thất.
Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới
bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dây
thanh), phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do
- Mép trước
- Mép sau


9
Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn. Đây

là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan xuống
của ung thư thanh môn.
1.2.2. Các khoang của thanh quản

Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản
•Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nắp và dây chằng giáp – nắp thanh thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía
ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay lan
vào khoang này.
•Khoang cạnh thanh môn


10
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh
môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.Phía trên
là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với khoang
thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn sau của khoang là niêm mạc
xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp.
1.2.3. Mạch máu của thanh quản
1.2.3.1.Động mạch
Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính
- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui qua
màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản.
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp trên
chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản.
- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới nhánh

này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản.
1.2.3.2. Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp
trên,tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
1.2.4. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết [27]


11
- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả 2 bên. Hiểu về dẫn lưu bạch
huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản.
- Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2
bên (cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên.
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản,hoặc trước và bên khí quản,hoặc hồi quy.
- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra.
1.2.5. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch– thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ

họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phối
vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác
của tầng giữa, tầng dưới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
-Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinhthanh quản dưới 2 bên khác nhau:


12
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chui
vào rãnh khí– thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chui
vào rãnh khí – thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trung
thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đếnkhàn tiếng,
nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanh
quản. Trong các phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ nói chung việc chủ động
tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách.
1.3. UNG THƯ THANH QUẢN

1.3.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.3.1.1. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: Ở mỹ năm 2000 có 10.000 bệnh nhân mới mắc ung thư
thanh quản được chẩn đoán và 4000 người bị chết do ung thư thanh quản. Ở
Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh là 3/100 000/năm.
- Về mô học thì 90 – 95% ung thư thanh quản là ung thư biểu mô vảy.
- Về giới: Ở Mỹ tỷ lệ nam: nữ = 5:1 năm 2000, và tỷ lệ bệnh nhân nữ
ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trongnhững năm

gần đây tăng lên.
Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1
- Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 70 tuổi,
nhiều nhất ở nhóm 50 – 60tuổi,,.
1.3.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá (Tobaco) là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh
quản. Người ta xác định chất Hydrocarbon vòng và hắc ín (tars) trong thuốc lá
là chất gây ung thư mạnh trong ung thư thanh quản. Nguy cơ UTTQ tăng ở
người có thói quen hút thuốc từ lúc trẻ, số năm hút thuốc lá, số lượng thuốc
hút tăng dần.


13
- Rượu (Alcohol) cũng là yếu tố nguy cơ trong UTTQ, đặc biệt người
vừa hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 – 50 lần.
- Các yếu tố nguy cơ khác như: Trào ngược dạ dày – thực quản, tiếp xúc
lâu dài với bụi gỗ, bụi đá…
- Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc
thường xuyên với diesel, khói dầu khí...
- Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt Vitamin B, vitaminA,
Beta – carotene, retinoids... được xem như là đóng một vai trò trong sự phát
triển ung thư biểu mô vảy nói chung.
- Các bệnh lý tiền ung thư như: Bạch sản thanh quản Leukoplasia, u nhú
(papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược.
- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già.
- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dây
thanh... Có mối liên quan với UTTQ.
1.3.2. Lâm sàng
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, khàn đặc, tăng

dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ.
-Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở
trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu. UTTQ giai đoạn sớm chưa khó thở
hoặc khó thở nhẹ.
- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2 – 3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu.
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanh môn
(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu
hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do phản xạ.


14
- Hơi thở hôi: Thường có ở giai đoạn muộn.
- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu
tiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng,
ho...hầu như không gặp.
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể
- Nội soi phóng đại bằng optic 70o giúp đánh giá tổn thương tốt hơn
nhưng khó đánh giá buồng Morgagni, hạ thanh môn và mép trước.
- Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương, có
thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản.
- Việc soi thanh quản trực tiếp (Panendoscopy) giúp đánh giá chính xác
vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản từ
thượng thanh môn – thanh môn – hạ thanh môn, đánh giá tình trạng mép
trước, buồng Morgani.Ngoài ra soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng cũng
cho phép bấm sinh thiết để giúp chẩn đoán.
- Một số tổn thương hay gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm như:
.Một mảng bạch sản tăng sừng có thể kèm thâm nhiễm.
. U sùi như súp lơ.

. Một vùng dây thanh thâm nhiễm không rõ ranh giới.
. Một vết loét: nông hoặc sâu, dễ chảy máu.
- Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần bị hạn chế
di động (giai đoạn T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn
của u ra những vùng này. Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và
ra vùng trước thanh quản. Có hình ảnh mu rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thể
mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống (u lan ra khoảng sau nhẫn phễu).
Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm các dấu hiệu này không thấy.


15
- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Ung thư thanh quản nhất là
khối u tầng thanh môn giai đoạn sớm chưa có di căn hạch.
- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ hai.
1.3.2.3. Toàn thân
Ung thư thanh quản giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, về sau khó thở nhiều
phải mở khí quản, thể trạng gầy, suy kiệt.
1.3.3. Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ: Giúp đánh giá hạch cổ, theo dõi sau điều trị và giúp
định hướng cho cyto hạch.
- Cyto hạch làm hạch đồ (nếu có)
- Sinh thiết: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
- Chụp cắt lớp vi tính: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng
sang các cơ quan kế cận (theo cả 3 chiều không gian), nhất là 1 số vùng mà
trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt,
khoang cạnh thanh môn, sụn giáp.
Đánh giá sự di căn hạch: Vị trí, số lượng, kích thước của hạch. Tiêu chí
để đánh giá sự lan tràn về hạch trên CLVT là kích thước là >1,5 cm ở lát cắt

trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch.
- Ngoài ra có thể: Chụp XQ, siêu âm ổ bụng,... để xác định sự di căn của
ung thư.
1.3.4.Mô bệnh học của ung thư thanh quản
- Về vi thể, đa số (90 – 95%) UTTQ thuộc type ung thư biểu mô tế bào
vảy. Những thể khác như: ung thư biểu mô không biệt hóa, ung thư mô liên
kết... rất hiếm gặp.
- Vùng rìa: Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp
đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái
phát tại chỗ.


16
1.3.5. Hướng lan truyền trong ung thư thanh quản
 Thượng thanh môn

Hình 1.5. Các hướng lan tràn của khối u thượng thanh môn
1. Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt.
2. Hướng lan tràn của khối u buồngMorgagni.
3. Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt.
Thanh môn
Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:
+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp
(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang bên
đối diện (T1b).
+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh.
+ Lan sangbên vào thanh thất Morgagni.
+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt.

17
Hình 1.6. Hướng lan tràn của khối u thanh môn
Hạ thanh môn
Khối u có vị trí xuất phát từ tầng hạ thanh môn rất hiếm. Chúng thường
có xu hướng lan tràn xuống phía dưới xuống khí quản hoặc ra trước qua màng
nhẫn giáp vào vùng cổ. Nguy cơ lan tràn theo mạch bạch huyết ít hơn khối u
vùng thượng thanh môn nhưng cao hơn khối u tầng thanh môn.
1.3.6. Phânloại TNM trong ung thư thanh môn theo AJCC 2010
* Khối u thanh môn
- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau
với di động dây thanh bình thường:
+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh.
+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh.
- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống
dưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/hoặc làm giảm sự di động của dây thanh.
- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/ hoặc
xâm nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp.
- T4:
+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mô ngoài thanh quản (khí quản,
mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu ngoại lai của lưỡi, các cơ dưới móng,
tuyến giáp hay thực quản.
+ T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, vỏ của động mạch cảnh hoặc
trung thất.
1.3.7. Chẩn đoán
1.3.7.1. Chẩn đoán ung thư tầng thanh môngiai đoạn sớm
- Cơ năng: Dựa vào dấu hiệu khàn tiếng kéo dài là chính, khàn mất hết
âm sắc, đau họng, đôi lúc đau lên tai, ho khan đôi lúc có đờm lẫn máu.

18
- Thực thể: Soi thanh quản gián tiếp, trực tiếp thấy có tổn thương: Nụ
sùi, vết loét bờ nham nhở, thâm nhiễm, ở 1 hoặc 2 bên dây thanh, lan ra mép
trước, buồng Morgagni, chớm lan xuống hạ thanh môn. Dây thanh, sụn phễu
di động bình thường hoặc hạn chế di động.
- Chụp CLVT: Khối u thường ở vị trí 1 bên dây thanh lan ra mép trước,
hai bên dây thanh, băng thanh thất, buồng morgagni... Khối u có thể chiếm
hết bề dày dây thanh, có xu hướng lan vào khoang cạnh thanh môn.
- Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
1.3.7.2. Chẩn đoán phân biệt.
- Lao thanh quản.
- Papillome.
- Polyp thanh quản.
- Viêm thanh quản.
1.3.8. Về điều trị
UTTQ giai đoạn sớm trong đó ung thư tầng thanh môn chiếm tỷ lệ cao
nhất do đó điều trị bảo tồn thanh quản được đặt lên hàng đầu. Vì vậy việc lựa
chọn phương pháp điều trị là hết sức quan trọng.
1.3.8.1.Điều trị bằng xạ trị.
- Khó khăn với những khối u có thể tích lớn, di căn hạch cổ, có thể gây
hoại tử sụn.
-Chi phí cao.
- Khối u tái phát đòi hỏi chuyển phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần,
hơn nữa phẫu thuật trên bệnh nhân đã tia xạ thường khó khăn.
1.3.8.2. Soi treo vi phẫu bằng Laser
Phẫu thuật này có độ chính xác cao, tổn thương ít, tỷ lệ phải mở khí quản
thấp, bệnh nhân hồi phục nhanh, chất giọng tốt... Tuy vậy phẫu thuật bằng
laser CO2 còn nhiều hạn chế như:

19
- Tia đi thẳng nên khó phẫu thuật các khối u ở ngách thanh quản, nhất là
vùng mép trước.
- Tác dụng cầm máu kém nên khó khăn trong phẫu thuật.
- Đánh giá vùng phẫu thuật an toàn khó khăn hơn phẫu thuật mở.
- Chỉ định cho khối u giai đoạn sớm
1.3.8.3. Phẫu thuật mở cắt bảo tồn thanh quản
Có rất nhiều kỹ thuật cắt thanh quản bảo tồn được thực hiện, sự lựa chọn
kỹ thuật tùy thuộc vào độ xâm lấn tại chỗ:
* Mở sụn giáp cắt dây thanh: Mở sụn giáp theo đường giữa, cắt dây
thanh bị tổn thương, khâu phục hồi niêm mạc, khâu phục hồi lại sụn giáp.
* Cắt bán phần đứng thanh quản: Bao gồm các kỹ thuật cắt trán bên,
trán trước thanh quản. Tuy vậy ngày nay ít được thực hiện do không lấy bỏ an
toàn khối u (nhất là u ở khoang cạnh thanh môn) và nguy cơ hẹp thanh môn
sau phẫu thuật cao.
* Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu C.H.E.P (tái tạo
bằng cố địnhnhẫn – móng – thanh thiệt).
Phẫu thuật được Majer –Rieder năm 1959, sau đó được Piquet hoàn thiện
báo cáo lần đầu vào năm 1974.
- Bộc lộ thanh quản từ xương móng đến sụn nhẫn.
- Thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngay phía chân sụn
thanh thiệt.
- Cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất 2 bên (có thể kèm theo
cắt sụn phễu 1 bên).
- Tạo hình thanh quản bằng cố định xương móng, sụn thanh thiệt xuống
sụn nhẫn.
Phẫu thuật này cho phép giữ được các chức năng của thanh quản: phát
âm, thở và nuốt.
- Nhược điểm:

20
+ Lấy bỏ u quá mức (của phẫu thuậtbảo tồn).
+ Chiều cao thanh quản ngắn lại, mất chức năng của sụn nắp gây ra nuốt
sặc kéo dài.

Hình 1.7. Tạo hình thanh quản theo Piquet
* Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn chỉnh hình nhẫn móng thanh
thiệt (C.H.E.P) kiểu Pignat
Phẫu thuật này cắt thanh quản gần như phẫu thuật Piquet, nhưng để lại
phần sau cánh sụn giáp, tạo hình lại phần trước thanh quản bằng lưới chỉ và
phủ cơ lên trên. Sự gắn kết giữa sụn nhẫn và xương móng nhờ vào ba sợi chỉ
Chromic 1 – 0 các sợi chỉ này đi vòng từ sụn nhẫn tới chân sụn thanh thiệt rồi
vòng lên qua xương móng.
Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạ họng có được chiều cao như
ban đầu. Đây là điểm khác biệt về tạo hình so với kỹ thuật kinh điển phẫu
thuật đảm bảo lấy hết khối u và đảm bảo chức năng của thanh quản.
Phẫu thuật này đã và đang được áp dụng tại Trung tâm ung bướu và phẫu
thuật đầu cổ – Bệnh viện TMH Trung ương, cho đến nay đã có hơn 150
trường hợp được phẫu thuật thành công, ít tai biến.
* Cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker (hay cắt thanh quản bán phần
trên nhẫn có tạo hình bằng sụn thanh thiệt)


21
Phẫu thuật Tucker được thực hiện lần đầu vào năm 1979, còn được gọi là
phẫu thuật cắt thanh quản trán trước có tạo hình bằng sụn thanh thiệt. Phẫu
thuật cắt bỏ một phần trước sụn giáp, giữ lại phần sau cánh sụn giáp, dùng sụn
thanh thiệt để tạo hình lại thanh quản. Phẫu thuật chủ yếu cho các khối u
thanh quản ở mép trước dây thanh giai đoạn T1.

Hiện nay, phẫu thuật đã được cải tiến, có thể cắt bỏ sụn giáp bị tổn thương
rộng rãi hơn, cắt bỏ hoàn toàn khoang cạnh thanh môn bên tổn thương, phẫu
thuật chủ yếu được áp dụng cho các ung thư thanh quản tầng thanh môn giai
đoạn T2 và một số chọn lọc T3. Nó được xem như là một phẫu thuật cắt gần
toàn bộ thanh quản (Subtotal laryngectomy with epiglottoplasty).
Phẫu thuật vừa đảm bảo lấy hết khối u vừa đảm bảo bảo tồn được chức
năng của thanh quản. Có thể lấy bỏ tối đa phần sụn thanh quản nếu bị tổn
thương, khung sụn thanh quản được tạo hình vững chắc, ít nguy cơ sẹo hẹp
sau mổ.
Phẫu thuật đã được các tác giả Pháp ứng dụng và cải tiến như Zanaret,
Le Clech. Hiện nay, tại bệnh viện Timone, Marseille Pháp, phẫu thuật
C.H.E.P kinh điển và phẫu thuật cắt bán phần đứng thanh quản không còn
được thực hiện nữa, hầu hết các bệnh nhân UTTQ giai đoạn T2 đều được
phẫu thuật cắt bán phần thanh quản kiểu Tucker.
Phẫu thuật gồm 8 thì:
Thì 1 (Soi treo thanh quản): đánh giá tổn thương bằng nội soi có phóng
đại ra màn hình, soi thực quản loại trừ có ung thư thứ hai ở thực quản.
Thì 2 (Mở khí quản): tiến hành mở khí quản thấp, chuyển ống nội
khí quản đặt qua đường miệng bằng ống Montandon qua lỗ mở khí quản,
khâu cố định ống.


22
Thì 3 (Rạch da): rạch da hình chữ U, bờ dưới ngang tầm màng giáp
nhẫn. Nếu có nạo vét hạch cổ 1 hoặc 2 bên thì kéo dài đường mổ qua bờ trước
cơ ức đòn chũm lên mỏm chũm.
Thì 4 (Nạo vét hạch): tiến hành NVH cổ chức năng (nếu có chỉ định),
bảo tồn các cơ trước thanh quản và các cơ dưới móng.
Thì 5 (Mở sụn giáp cắt u): kéo cơ dưới móng, bộc lộ sụn giáp, tùy theo
mức độ tổn thương, cắt bỏ phần trước sụn giáp để lại một phần bên sau cánh

sụn giáp, không cắt cơ khít họng và sừng sụn giáp.
Cắt toàn bộ khoang cạnh thanh môn cùng với phần sụn giáp cắt bỏ, nhất
là bên bệnh.
Thì 6 (Giải phóng sụn thanh thiệt): cắt chân sụn thanh thiệt ngay phía
trên băng thanh thất, bóc tách niêm mạc mặt lưỡi sụn thanh thiệt, giải phóng
sụn thanh thiệt.
Thì 7 (Tạo hình thanh quản): phục hồi thanh quản bằng cách kéo sụn
thanh thiệt xuống khâu với sụn nhẫn bằng chỉ Vicryl 2.0.
Thì 8 (Kết thúc phẫu thuật): đặt dẫn lưu kín, đóng vết mổ, đặt sonde ăn,
đặt canule có bóng.
HÌNH ẢNH KỸ THUẬT MỔ


23
Hình 1.8. Đường rạch da

Hình 1.9. Diện cắt sụn

Hình 1.10.Diện cắt

Hình 1.11. Sau cắt

Hình 1.12. Tạo hình lại thanh quản


24
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm ung bướu và phẫu thuật đầu cổ – Bệnh viện TMH Trung ương
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01/2012 đến tháng 07/2017
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTQ được điều trị bằng
phẫu thuật cắt bán phần thanh quản trên nhẫn tạo hình kiểu Tucker, theo dõi
diễn biến tại trung tâm ung bướu và phẫu thuật đầu cổ – Bệnh viện TMH
Trung ương.
Nhóm được thống nhất theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:
- Được chẩn đoán UTTQ tầng thanh môn (qua lâm sàng, nội soi,
CLVT), phù hợp chỉ định và được cắt bán phần thanh quản trên nhẫn tạo
hình kiểu Tucker.
- Các kết quả giải phẫu bệnh là ung thư trước và sau phẫu thuật.
- Các hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phần trong bệnh án theo
nội dung nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Chúng tôi loại trừ tất cả các bệnh nhân thuộc các nhóm sau:
-Ung thư thanh quản được phẫu thuật cắt thanh quản bán phần bằng phẫu
thuật khác.
- Các trường hợp ung thư thanh quản mà hồ sơ bệnh án thất lạc hoặc
không đầy đủ.
- Mất thông tin sau điều trị


25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: chọn vào nghiên cứu tất cả
các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ tháng 01/2012
đến tháng 7/2017, có 42 bệnh nhân.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1. Công cụ thu thập số liệu
- Bệnh án nghiên cứu.
- Bộ dụng cụ nội soi Tai Mũi Họng có màn hình và chụp ảnh.
2.2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu


Thông tin đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
 Hồi cứu hồ sơ bệnh án
 Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu



Thông tin kết quả điều trị:
 Qua khám định kỳ
 Gửi thư theo mẫu hoặc hỏi trực tiếp qua điện thoại để BN trả lời, mời
khám lại.
 Khám trực tiếp BN theo thư mời.
 Xác định trình trạng bệnh: Di chứng, tia xạ sau PT, tình trạng đeo ống
canule, còn sống, tử vong hay tái phát, di căn.

2.2.4. Cácbiến số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Thu thập hồ sơ bệnh án đạt đủ tiêu chuẩn tại phòng hồ sơ bệnh viện
TMHTW và ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất các thông tin sau: