CÁC PHƯƠNG PHÁP mổ BỆNH lý tồn tại PHÚC TINH mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN
\

CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ BỆNH LÝ TỒN TẠI
PHÚC TINH MẠC

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................1
CHƯƠNG 1: CHỈ ĐỊNH MỔ CHO BỆNH NHÂN.....................................6
1.1. Trong trường hợp thoát vị bẹn:..............................................................6
1.2. Tràn dịch màng tinh hoàn.......................................................................6
1.3. Nang dịch thừng tinh..............................................................................7
1.4. Tinh hoàn di động...................................................................................8
CHƯƠNG 2: CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC..........................................9
2.1. Chuẩn bị trước mổ..................................................................................9
2.2. Gây mê đường thở ...............................................................................10
2.3 Gây tê vùng...........................................................................................11
CHƯƠNG 3: CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG CHO PHẪU
THUẬT NỘI SOI......................................................................................13

3.1 Hệ thống Camera - ống soi ổ bụng........................................................13
3.2 Trocart...................................................................................................13
3.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi và dụng cụ phẫu thuật..............................13
3.4. Hệ thống khí bơm CO2:.......................................................................14
CHƯƠNG 4: CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ..................................................15
4.1. Phương pháp mổ mở kinh điển............................................................15
4.1.1. Mổ mở theo phương pháp Ferguson...........................................15
4.1.2. Mổ mở thắt ống phúc tinh mạc theo Mitchell-Bank...................16
4.1.3 Mổ mở theo phương pháp Marcy.................................................16
4.1.4. Mổ mở theo phương pháp Bassinie.............................................17
4.2. Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc:.............18
4.2.1 Phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong ổ bụng: Sử dụng 3 trocart.....18
4.2.2. Nhóm kỹ thuật có cắt và bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi bó
mạch tinh, ống dẫn tinh.................................................................25


4.2.3. Phẫu thuật nội soi trước phúc mạc: Sử dụng 2 trocart................31
4.2.4. Phẫu thuật nội soi 1 cổng hỗ trợ:.................................................37
4.2.5. Phẫu thuật 1 cổng qua rốn đóng kín lỗ bẹn trong với nút thắt
hoàn toàn trong ổ bụng..................................................................46
4.3. Các tai biến, biến chứng, tỷ lệ tái phát của phẫu thuật điều trị bệnh lý
tồn tại ống phúc tinh mạc................................................................48
4.3.1. Tai biến trong phẫu thuật.............................................................48
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật..........................................................49
4.3.3. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật........................................................49
KẾT LUẬN....................................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mổ mở phương pháp Ferguson theo Potts và cộng sự......................15
Hình 1.2: Mổ mở phương pháp Ferguson theo Abantanga, F. A. và Lakhoo, K. .15
Hình 1.3: Mổ mở phương pháp Marcy theo Pogorelić, Z...............................17
Hình 1.4: Mổ mở phương pháp Bassinie theo Komorowski, A. L..................17
Hình 1.5: Đóng cao ống phúc tinh mạc không phẫu tích lỗ bẹn trong theo
Natasha Furier và cộng sự.............................................................19
Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi thoát vị
vào ổ bụng và thắt chỉ...................................................................20
Hình 1.7: Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp sử dụng
túi thoát vị làm nút chặn, gây dính và bịt kín lỗ bẹn trong...........21
Hình 1.8: Các thì phẫu thuật của Schier ........................................................22
Hình 1.9: Kỹ thuật khâu đóng kín lỗ bẹn sâu bằng mũi khâu chữ N..............23
Hình 1.10: Hình ảnh sau đóng kín lỗ bẹn trong bên phải và đánh giá sau 1
năm thấy lỗ đóng kín hoàn toàn và có mô sẹo hóa.......................24
Hình 1.11: Di động ống phúc tinh mạc khỏi mạch tinh và ống dẫn tinh. Theo
Natasha Fourier ............................................................................25
Hình 1.12: Quan sát lỗ bẹn trong bên phải ở bệnh lý thoát vị bẹn bằng nội soi
ổ bụng............................................................................................25
Hình 1.13: Lỗ bẹn trong được đóng lại...........................................................25
Hình 1.14: Cắt rời hoàn toàn được ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn trong. Phần
ống phúc tinh mạc kéo vào ổ bụng...............................................26
Hình 1.15: Các thì phẫu thuật của Wheeler và cộng sự..................................27
Hình 1.16: Các bước phẫu thuật theo Shah, R., Arlikar, J., & Dhende, N .....28


Hình 1.17: A: Nội soi và thắt cao ống phúc tinh mạc, sau đó rạch da bìu để
mở cửa màng tinh hoàn B: Bóc nang nước thừng tinh, thắt cao ống
phúc tinh mạc nội soi không rạch da bìu. Theo Choi BS..............29
Hình 1.18: Theo Choi B. S và cộng sự............................................................30

Hình 1.19: Các bước phẫu thuật theo Yip, K. F và cộng sự............................31
Hình 1.20: Các bước phẫu thuật theo Prasad, R., Lovvorn III........................33
Hình 1.21: Sử dụng kim móc có lỗ luồn chỉ...................................................34
Hình 1.22: Kim Reverdin................................................................................35
Hình 1.23: Kim endoneedle theo Endo và Ukiyama.......................................35
Hình 1.24: Kim LPEC và thước đó lò xo........................................................36
Hình 1.25: Phẫu tích bằng dung dịch theo Ponsky .............................................37
Hình 1.26: Phẫu tích bằng dung dịch theo Muensterer & Georgeson .................37
Hình 1.27: Phẫu thuật nội soi 1 cổng trocar theo Harrison ............................38
Hình 1.28: Phẫu thuật nội soi 1 cổng trocar theo Harrison.............................39
Hình 1.29: Các thì phẫu thuật theo Kastenberg...............................................40
Hình 1.30: Các bước phẫu thuật nội soi khâu, đóng lỗ bẹn trong dưới da bằng
kim cỡ 18.......................................................................................42
Hình 1.31: Sử dụng Foceps để đóng ống phúc tinh mạc.................................43
Hình 1.32: Sử dụng kim endoclose needle để đóng ống phúc tinh mạc ........44
Hình 1.33: Bơm dung dịch NaCl 0,9%...........................................................45
Hình 1.34: Các bước phẫu thuật nội soi hỗ trợ và rạch nhỏ ở lỗ bẹn trong bóc
tách và thắt cổ ống phúc tinh mạc Kim & Hui..............................45
Hình 1.35: Dụng cụ và phương pháp khâu cao đóng ống phúc tinh mạc theo
Jason P. Van Batavia và cộng sự...................................................46
Hình 1.36: Các bước đóng ống phúc tinh mạc theo Zhang Jun, Ge Juntao, Liu
Shuli, Long Li...............................................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương pháp
ngoại khoa hay nội khoa còn nhiều thảo luận giữa các phẫu thuật viên nhi
khoa, phẫu thuật viên tiết niệu, bác sĩ nhi khoa. Do sự khác biệt về trình độ

khoa học kỹ thuật theo vùng miền, sự phân tuyến điều trị và quan điểm của
bác sĩ điều trị, khả năng vô cảm của bác sĩ gây mê, cũng như sự đa dạng của
biểu hiện bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra. Đặc biệt chưa có
phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nào
được coi là “phương pháp tiêu chuẩn” [1]. Nhưng xu thế phẫu thuật sớm cho
bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đã
được thực hiện trên toàn thế giới, vì hậu quả của bệnh có thể ảnh hưởng tới
tính mạng hoặc chức năng sinh sản của bệnh nhân [2].
Dù biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đa dạng do
phụ thuộc vào sự thông thương hoàn toàn hay 1 phần của ống phúc tinh mạc,
chiều dài của ống phúc tinh mạc, chiều rộng của cổ ống phúc tinh mạc và nội
dung chứa bên trong. Nhưng điều trị ngoại khoa cho các bệnh lý tồn tại ống
phúc tinh mạc có chung nguyên tắc là bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi các
thành phần quan trọng của thừng tinh của nam giới và cắt, khâu buộc cao
phần phúc mạc còn lại của thành bụng tại lỗ bẹn trong [2], [3], [4], [5]. Sau đó
là xử lý các biểu hiện đặc trưng lại của từng bệnh: Tinh hoàn di động thì
thêm thì cố định tinh hoàn xuống bìu, tràn dịch màng tinh hoàn thì có thể
chọc hút hoặc mở cửa sổ màng tinh [3], [5], [6], [7].
Trong vài thập kỷ gần đây, quan điểm điều trị bệnh lý đã thay đổi dần theo
trình độ hiểu biết về phôi thai học, bệnh nguyên của tồn tại ống phúc tinh mạc.
Các nhà nội khoa có thiên hướng điều trị bảo tồn với quan điểm hạn chế
can thiệp vào vùng ống bẹn và đợi chờ ống phúc tinh mạc tự đóng kín. Quan
điểm này được ủng hộ cho những trường hợp chẩn đoán nang nước thừng


2

tinh, tràn dịch màng tinh hoàn có thể biến mất sau 1 thời gian theo dõi, không
mổ. Đặc biệt trong những thời điểm gây mê hồi sức nhi khoa chưa đảm bảo
an toàn cho một cuộc mổ cần gây mê đường thở thì chỉ định điều trị bảo tồn:

Đeo đai cho bệnh nhân nhi thoát vị bẹn hoặc nuôi dưỡng tốt và theo dõi sát sự
phát triển của tinh hoàn cho những bệnh nhân nhi có tinh hoàn di động luôn
đươc đặt ra nhằm chờ đợi tuổi phẫu thuật phù hợp. Nhưng những trường hợp
bệnh lý có nguy cơ ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của tinh hoàn thì bệnh
nhân phải chấp nhận nguy cơ teo tinh hoàn ảnh hưởng tới khả năng sinh sản
hoặc bị thoát vị bẹn nghẹt dẫn đến nguy cơ tử vong như thoát vị bẹn nghẹt
[8], [9], [10].
Ngược lại, các nhà ngoại khoa khẳng định ống phúc tinh mạc sẽ luôn tồn
tại nếu có biểu hiện bệnh lý mà cổ ống phúc tinh mạc đủ rộng để lượng dịch
trong ổ bụng chui xuống hoặc các tạng trong ổ bụng chạy xuống và nong rộng
liên tục cổ ống phúc tinh mạc. Đồng thời phúc mạc luôn trơn, nhẵn nên cơ thể
không thể đóng dính, kín lại được vùng khuyết hổng bẩm sinh này. Cho nên
các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc cần phải tiến hành phẫu thuật để dự
phòng các biến chứng của bệnh gây ra khi gây mê hồi sức đảm bảm an toàn
cho bệnh nhân [7], [10], [11].
Dựa trên các hiểu biết về giải phẫu học và phôi thai học của ống bẹn thì
từ cuối thế kỷ XIX các nhà ngoại khoa đã có nhiều phương pháp mổ điều trị
bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em. Phương pháp mổ mở kinh điển
với các đường rạch đi qua lỗ bẹn sâu để tìm và thắt cổ ống phúc tinh mạc
được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh
mạc và có giá trị đến ngày nay [4], [5], [12].
Bắt đầu từ hai thập kỷ cuối của thế kỷ XX, phẫu thuật nội soi ổ bụng là
một lựa chọn khác cho phẫu thuật điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc dần thay thế phương pháp mổ mở truyền thống. Năm 1997, El-Gohary là
người đầu tiên đã thực hiện thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ nữ [13]. Tiếp theo,


3

Monteput và Esposito là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật buộc chỉ trong ổ

bụng để đóng ống bẹn trẻ trai, trong khi Schier mô rả khâu chữ Z đầu tiên ở
trẻ gái (1998), và sau đó là trẻ trai (2000) [14], [15].. Năm 2003, kỹ thuật
khâu ngoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad. Kể từ đó, một loạt các dụng cụ
được cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc trở nên an toàn,
thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật và gây mê, tránh sang chấn mạch tinh,
ống dẫn tinh [3], [16], [17], [18], [19], [20].
Cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức nhi khoa đã tạo điều kiện
thuận lợi cho phẫu thuật nhi khoa [21], [22]. Khi xuất hiện các phương pháp,
kỹ thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc thì nổ ra nhiều quan
điểm tranh cãi. Ban đầu, đa số các nhà ngoại khoa nhi khoa không ủng hộ cho
phương pháp nội soi với khẳng định mổ mở kinh điển đảm bào: Vết mổ nhỏ ở
bẹn, thời gian phẫu thuật tương đối ngắn, tỷ lệ thành công cao, dấu được sẹo
khi mặc quần. Trong khi phẫu thuật nội soi cần thời gian đào tạo dài, vẫn có
sẹo ở vùng bụng do đặt trocart, chi phí phẫu thuật tốn kém hơn mổ mở, đặc
biệt là phải gây mê đường thở [7], [9], [11], [22], [23], [24], [25].
Theo đà phát triển của phương pháp gây mê hồi sức nhi khoa và cải tiến
về dụng cụ nội soi thì các phương pháp điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc luôn được đổi mới và phát triển. Mỗi lần cải tiến kỹ thuật điều trị đều rút
ngắn thời gian phẫu thuật và giảm đau, giảm thời gian nằm viện điều trị, giảm
tỷ lệ tái phát, tăng mức độ thuận lợi cho các trường hợp tái phát, thoát vị bẹn
nghẹt hoặc cầm tù. Nhưng vẫn luôn duy trì những tiền đề cơ bản trong phẫu
thuật điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc là: Thắt cao cổ ống phúc
tinh mạc. Thành công của các kỹ thuật mổ nội soi điều trị bệnh lý do tồn tại
ống phúc tinh mạc đã ngày càng làm giảm tỷ lệ mổ mở tại các trung tâm phẫu
thuật trên thế giới. Các kỹ thuật này có thể được phân thành hai nhóm lớn:
Nhóm hoàn toàn được thực hiện trong ổ bụng và nhóm có nút buộc chỉ nằm
ngoài phúc mạc [2], [3], [16].


4

Phẫu thuật nội soi được thực hiện dưới phương pháp gây mê toàn thân,
sử dụng khí CO2 bơm vào khoang sau phúc mạc. Qua thăm dò trong ổ bụng
có thể chẩn đoán chính xác thể lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc thì, tầm soát sự tồn tại của ống phúc tinh mạc đối bên, các bệnh lý bẩm
sinh hoặc mắc phải trong ổ bụng. Nhờ đó phẫu thuật viên có thể lựa chọn
chính xác kỹ thuật mổ cắt, thắt ống phúc tinh mạc, xử lý các hậu quả do tồn tại
ống phúc tinh mạc gây ra và các bệnh lý khác kèm theo [6], [9], [16], [25], [26].
Phẫu thuật nội soi sử dụng nút thắt hoàn toàn trong ổ bụng đặt thêm 2
trocart để thực hiện các thao tác kỹ thuật: Khâu đóng mũi chữ Z, N hoặc cắt
và tách rời ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh, ống phúc tinh mạc ở nam
giới để đóng kín lỗ bẹn sâu và tránh chèn ép, thắt nghẹt các thành phần di qua
ống bẹn [6], [14], [26], [27].
Ngược lại, với kỹ thuật khâu bên ngoài ổ bụng, ống nội soi đặt vào ổ
bụng sẽ định hướng cho các điểm khâu lấy hết chu vi phúc mạc thành bụng
phía trên lỗ bẹn trong sao cho tránh được ống dẫn tinh (dây chẳng tròn), bó
mạch tinh và các mạch máu thần kinh mà không cần cắt bỏ ống phúc tinh
mạc. Đường khâu được buộc ở ngoài phúc mạc với các nốt buộc nằm ở mô
dưới da [2], [3], [28].
Đối với cả hai phương pháp, việc thực hiện phải được chú ý cẩn thận ở
các trẻ nam để không làm tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu nuôi tinh hoàn,
trong khi ở các bé gái thì dây chằng tròn, vòi trứng, buồng trứng phải được
kiểm tra kỹ trước khi đóng bụng [3], [15], [26], [29].
Dù phẫu thuật thoát vị bẹn có nhiều phương pháp phẫu thuật
nhưng không có phương pháp nào hiện này được coi là “phương pháp
tiêu chuẩn” [1]. Do đó chúng tôi tiến hành xây dựng chuyên đề “Các
phương pháp mổ bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc” để làm sáng tỏ:
1.

Chỉ định của phẫu thuật bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc.

5

2.

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh
mạc (nội soi, mổ mở, single port)


6

CHƯƠNG 1
CHỈ ĐỊNH MỔ CHO BỆNH NHÂN
Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được chỉ định mổ với
mục đích dự phòng các biến chứng của bệnh gây tác động bất lợi cho
sự phát triển của tinh hoàn, gây tổn thương các tạng chui xuống thấp
vào ống bẹn có thể đe dọa tính mạng hoặc giải quyết được sự lo lắng
của phụ huynh của trẻ. Do vậy điều trị bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc
có nhiều quan điểm: Phẫu thuật sớm ngay sau khi phát hiện bệnh, theo
dõi hoặc đợi chờ đủ điều kiện gây mê hồi sức thì mới phẫu thuật hoặc
để bệnh tự thoái lui [3], [7], [9], [10], [28].
1.1. Trong trường hợp thoát vị bẹn:
Hiện nay thoát vị bẹn có nhiều tranh luận nhất về độ tuổi được chỉ
định mổ, phương pháp mổ mổ nội soi hay mổ mở. Với các trung tâm y
khoa lớn có đội ngũ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức nhi khoa kinh
nghiệm thì chỉ định mổ rất sớm, đặc biệt các trẻ đã có dấu hiệu dọa
nghẹt hoặc chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị cầm tù [3], [10], [12].
Quan điểm phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn cần được thực hiện sớm
ở trẻ nếu đã có chẩn đoán xác định: Thoát vị bẹn không thể tự khỏi

được do sự khuyết hổng ổ bụng ở lỗ bẹn sâu, chỉ có can thiệp ngoại
khoa mới giải quyết được sự khiếm khuyết giải phẫu này; tỷ thoát vị
bẹn nghẹt chiếm 6 - 18% và nguy cơ bị cầm tù chiếm tới 30% làm tăng
nguy cơ tử vong, teo tinh hoàn; trình độ gây mê hồi sức nhi khoa ngày
càng phát triển đáp ứng được yêu cầu ngoại khoa cho phẫu thuật trẻ
non tháng, nhẹ cân; chăm sóc sau mổ cho trẻ mổ bệnh lý thoát vị bẹn
nhẹ nhàng [3], [16].
1.2. Tràn dịch màng tinh hoàn


7

Dựa trên hiểu biết về giải phẫu học thì tràn dịch màng tinh hoàn
thể thông thương là do tồn tại ống phúc tinh mạc có khẩu kính nhỏ nên
chỉ có dịch trong ổ bụng lưu thông với bao màng tinh hoàn. Do đó các
nhà điều trị nhi khoa có quan điểm theo dõi thêm nếu trẻ dưới 1 - 2 tuổi
với hy vọng ống phúc tinh mạc sẽ tự xơ hóa, đóng kín dần theo sự phát
triển của ống bẹn. Có thể các trường tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ nhỏ
tự biến mất là thể tràn dịch màng tinh hoàn không thông thương với ổ
bụng do đã đóng đầu gần của ống phúc tinh mạc hoặc thể tràn dịch
màng tinh hoàn do viêm mào tinh, viêm tinh hoàn cấp [9]. Nhưng có 1
số tác giả chứng minh rằng: Khi ống phúc tinh mạc còn tồn tại thể
thông thương luôn có áp lực dồn dịch ổ bụng xuống bìu làm ống phúc
tinh mạc căng mở liên tục nên không thể đóng được. Tinh hoàn ở trong
môi trường dịch như trong ổ bụng nên có nguy cơ teo tinh hoàn, suy
giảm khả năng sinh tinh như với tinh hoàn ẩn trong ổ bụng. Chính vì
vậy, các tác giả này khuyến cáo nên mổ sớm thắt ống phúc tinh mạc
cho trẻ bị tràn dịch màng tinh hoàn sau 1, 5 – 2 tuổi [9], [28], [30]. Qua
2 cuộc khảo sát ở hội nghị phẫu thuật nhi khoa Hoa Kỳ năm 1993, 2003
thì đa phần có quan điểm sẽ mổ sớm tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em

nếu chẩn đoán được thể thông thương khi đảm bảo được yếu tố gây mê
hồi sức [7], [9].
1.3. Nang dịch thừng tinh
Nang dịch thừng tinh cũng có nhiều tranh cãi về độ tuổi và
phương pháp mổ hiện nay trong thời đại phẫu thuật nội soi phát triển.
Vẫn như quan điểm trong điều trị tràn dịch màng tinh hoàn, có
nhiều bác sĩ nhi khoa có quan điểm theo dõi bệnh của trẻ cho đến lúc
tuổi dậy thì với mong muốn nang xẹp dần và biến mất. Vì nang dịch
được khu trú và xác định thuận lợi trên siêu âm nên có 1 số nghiên cứu


8

sử dụng các dung dịch gây xơ dính tiêm vào nang như: Tetracyclin sau
khi hút hết dịch nang. Với phản ứng hóa học gây xơ hóa niêm mạch của
nang và ống phúc tinh mạc sẽ có tác dụng gây tắc ống phúc tinh mạc,
và xơ dính nang nước của thừng tinh. Đây là các trường hợp nang nước
thừng tinh đã có xơ hóa, đóng kín 2 đầu ống phúc tinh mạc. [6], [28]
Quan điểm mổ mở bóc nang nước thừng tinh đơn giản qua vết
rạch da nhỏ dưới 3cm, tìm và đóng thắt di tích ống phúc tinh, bóc hoặc
mở cửa sổ nang. Trong khi phẫu thuật nội soi không hoặc khó tiếp cận
được và xâm lấn vào ổ bụng
Quan điểm của mổ nội soi có lợi ích chẩn đoán chính xác thể lâm
sàng của nang dịch thừng tinh. Nang dịch thừng tinh có thể tồn tại 1
phần ống phúc tinh mạc thông thương với ổ bụng và cả phần phình của
nang. Sử dụng dụng cụ để cắt, thắt ống phúc tinh mạc nếu có thể có
thông thương ống phúc tinh mạc từ ổ bụng tới nang còn thể không
thông thương có thể đẩy nang từ bên ngoài vào ổ bụng có thể bóc hoặc
mở cửa sổ nang rồi đóng kín phúc mạc. Còn những nang khó tiếp cận
thì sau khi khâu đóng ống phúc tinh mạc, có thể chọc hút dịch nang

hoặc mở cửa sổ nang bằng vết rạch da nhỏ. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi
còn có tác dụng tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, nếu có sẽ là
nguy cơ tiềm tàng của thoát vị bẹn hoặc các bệnh lý bẩm sinh khác
trong ổ bung [6], [16], [28].
1.4. Tinh hoàn di động
Tinh hoàn di động động thường do tồn tại ống phúc tinh mạc hoặc dây
chằng tinh hoàn bất thường không bám vào đáy bìu khiến tinh hoàn di chuyển
thường xuyên từ bìu chạy lên ống bẹn. Hậu quả của tinh hoàn di động theo
thời gian có thể khiến tinh hoàn bị teo hoặc tinh hoàn di trú dần và ‘mắc cạn’
tại ống bẹn thành tinh hoàn ẩn.
Tinh hoàn ở trẻ chưa phát triển nhiều kích thước, trọng lượng và
cơ nâng bìu ở thừng tinh lại có phản xạ co thắt mạnh nên trong tổ chức


9

lỏng lẻo của ống bẹn thì tinh hoàn bình thường cũng có phản xạ co
chạy lên cao. Cho nên các nhà lâm sàng có quan điểm cần theo dõi sát
bệnh nhân bị tinh hoàn di động, nằm cao. Và khuyến cáo mổ sớm cho
trẻ khi có biểu hiện tinh hoàn nhỏ hoặc có biểu hiện đau tức vùng bẹn
đe dọa xoắn thừng tinh. Do đó sử dụng phẫu thuật nội soi sẽ có tác
dụng chẩn đoán xác định để lựa chọn phương pháp cố định tinh hoàn
phù hợp [31], [32], [33], [34], [35].

CHƯƠNG 2
CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC
Trẻ nhỏ là đối tượng dễ bị tổn thương trong xã hội, đặc biệt trong
chăm sóc, khám, chữa bệnh. Trẻ nhỏ hay sợ hãi lo sợ khi không có
người thân khi tiếp xúc người lạ. Cho nên trẻ có xu hướng chống đối,

phản kháng khi nhân viên y tế tiếp xúc, làm thủ thuật lên người trẻ. Để
phẫu thuật được cho trẻ em an toàn, hiệu quả và đạt được các tiêu
chuẩn của phẫu thuật thì cần phải có sự hợp tác của trẻ 1 cách tuyệt đối
vừa chủ động lẫn thụ động. Đạt được yêu cầu này, riêng trẻ nhỏ cần
thiết phải sử dụng biện pháp vô cảm là gây mê, đặc biệt là khi phẫu
thuật nội soi.
Trong gây mê hồi sức, ở lĩnh vực nhi khoa các nhà gây mê cũng
đồng tình với quan điểm của các nhà nhi khoa là: Không được coi trẻ em
là người lớn thu nhỏ. Vì vậy công việc chuẩn bị trước mổ, thực hiện gây
mê trong cuộc mổ và thời gian hồi sức sau mổ luôn được chú trọng tối đa
nhằm hạn chế các biến chứng không mong muốn do thuốc gây tê, gây mê;
do các thủ thuật gây mê cũng như là phát hiện sớm các biến chứng sau
phẫu thuật [21], [22], [23], [25], [35].
2.1. Chuẩn bị trước mổ


10

- Khám gây mê để phát hiện các bệnh lý khác của bệnh nhân, đặc biệt là
bệnh hệ hô hấp, tim mạch, tai mũi họng. Nhờ đó, bác sĩ gây mê lựa chọn, chỉ
định được phương pháp vô cảm. Đồng thời bác sĩ gây mê sẽ dự trù lựa chọn
ống nội khí quản hay mask thanh quản có kích thước phù hợp tránh tổn
thương đường hô hấp trên; đặt nhiệt độ phòng mổ thích hợp tránh hạ thân
nhiệt trẻ khi mổ; sử dụng thuốc gây mê an toàn cho bệnh nhân,… Đưa ra
phương án sử dụng thuốc giảm đau sau mổ hoặc lựa chon gây tê tại chỗ hoặc
gây tê vùng cho bệnh nhân. Đồng thời luôn kiểm tra lại các xét nghiệm nhằm
chuẩn bị tốt nhất cho cuộc mổ.
- Phẫu thuật viên cần giải thích rõ về phương pháp mổ cho phụ huynh
của trẻ; tiên lượng các tai biến, biến chứng của phẫu thuật, gây mê. Nhắc và
giúp cho họ hiểu tầm quan trọng của việc nhịn ăn, uống trước mổ khoảng 6

giờ để hạn chế tai biến do trào ngược dịch tiêu hóa của dạ dày gây co thắt khí
phế quản, suy hô hấp trong và sau mổ. Hạn chế mức độ chướng hơi do dạ dày
căng làm hẹp phẫu trường mổ nội soi [21], [23].
2.2. Gây mê đường thở (nội khí quản, mask thanh quản)
Hầu hết trẻ em được chỉ định phương pháp gây mê đường thở để đảm
bảo cho cuộc phẫu thuật an toàn, tăng tỷ lệ thành công và đặc biệt là phẫu
thuật nội soi [9], [12]. Nhưng cũng có những chống chỉ định sau.
- Chống chỉ định tuyệt đối: Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh, mổ
mở nhiều lần và dính, trẻ đẻ non, bụng chướng do tắc ruột hoặc cổ chướng,
trẻ có dẫn lưu não thất ổ bụng.
- Chống chỉ định tương đối: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có các u ác
tính ở ổ bụng, bất thường tủy sống.
Áp lực đường bụng trong phẫu thuật nội soi: Trong phẫu thuật nội soi ổ
bung thì nguồn khí thông dụng là CO2 được bơm vào ổ bụng nhằm mở rộng
khoang ổ bụng để bộc lộ phẫu trường cho thăm dò, chẩn đoán và điều trị.
Nhưng bệnh nhân nhi khoa do cấu trúc giải phẫu và sinh lý có nhiều điểm
khác biệt so với người trường thành do đó áp lực ổ bụng và lưu lượng khí


11

CO2 luôn được cân nhắc chỉ định nhằm tránh các biến chứng do tăng nồng
độ PCO2 trong máu; thay đổi sinh lý cơ quan: Huyết động, hô hấp, tuần hoàn
não, chức năng thận, chức năng gan, tuần hoàn ống tiêu hóa [15], [23].
- Để đảm bảo an toàn và thuận lợi phẫu thuật nội soi ổ bụng nhi khoa và
gây mê hồi sức thì PCO2 bơm vào ổ bụng được khuyến cáo từ 8 -14 mmHg,
lưu lượng khí 1 – 2,5 lít/ phút [22]. Tạo được phẫu trường đủ rộng nhưng lại
giảm được áp lực CO2 xuống thấp thì có thế tiến hành: Đặt sond niệu đạo làm
xẹp bàng quang; đặt sond dạ dày cho dạ dày bớt chướng; cho bệnh nhân nằm
đầu thấp, nghiêng bàn về phía bên đối diện và dùng dụng cụ nội soi vén ruột,

mạc nối về phía thượng vị [23], [24], [35].
- Chính vì vậy các tai biến trong phẫu thuật liên quan tới gây mê sẽ liên
quan đến nhiều yếu tố: Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ
viên, dụng cụ phương pháp mổ, phương tiện và dụng cụ có trục trặc, thay đổi
về giải phẫu, tình trạng trước mổ và sự cộng tác của bệnh nhân và đặc biệt là
kinh nghiệm điều trị của bác sĩ gây mê hồi sức… [23], [25]. Các tai biến liên
quan tới gây mê có thể xảy ra liên quan tới thuốc: Dị ứng thuốc gây tê, gây
mê; suy gan do sử dụng thuốc quá liều hoặc do bệnh nhân có tiền sử bệnh lý
gan mật tiềm tàng. Các biến chứng có thể gặp ở đường thở: Co thắt khí phế
quản, suy hô hấp, trào ngược dịch tiêu hóa vào đường thở, ... hay gặp ở trẻ sơ
sinh, trẻ có tiền sử sinh non tháng [12], [22]. Hoặc tai biến liên quan tới khí:
Tắc mạch khí, ngộ độc CO2, tràn khí dưới da [22], [23], [25].
2.3 Gây tê vùng
Gây tê tủy sống chỉ định cho trẻ lớn, hợp tác và mổ mở thắt ống phúc
tinh mạc hoặc có chống chỉ định của gây mê đường thở [9]. Gây tê ngoài
màng cứng, hoặc tại vết mổ chỉ định để giảm đau sau mổ cho trẻ [12].
- Ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống là: Tăng sự an toàn cho bệnh
nhân, kiểm soát đau, tăng thời gian hồi phục, giảm thời gian nằm viện. Song
đối với trẻ em nhỏ thì đây là chống chỉ định gây tê vùng cho phẫu thuật nội
soi ở trẻ em. Vì trẻ nhỏ hay lo sợ khi ở một mình mà không có người thân bên


12

cạnh sẽ có phản xạ: Quấy khóc, giãy rụa, … không hợp tác như người trưởng
thành và thanh thiếu niên. Khi gây tê vùng, trẻ tỉnh với các tác động trong phòng
mổ rất dễ chống đối và không hợp tác làm cho cuộc mổ thất bại và tăng nguy cơ
tai biến. Vì thế chỉ định gây mê đường thở và cho trẻ ngủ để phẫu thuật là điều
kiện lý tưởng cho phẫu thuật. Và gây tê vùng chỉ sử dụng sau khi bệnh nhân kết
thúc phẫu thuật nội soi để giảm đau cho bệnh nhân sau mổ [36], [37].

- Biến chứng thông thường trong gây mê tủy sống là tụt huyết áp sau
phẫu thuật gây đau đầu, buồn nôn, bí tiểu sau mổ; ngộ độc thuốc tê, dị ứng
thuốc gây shock phản vệ [36], [37].


13

CHƯƠNG 3
CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT
NỘI SOI
Trong phẫu thuật nội soi ít xâm lấn ở trẻ em nói chung và điều trị
các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nói riêng thì phương tiện, dụng
cụ phẫu thuật nội soi hết sức quan trong. Do ổ bụng của trẻ em nhỏ, áp
lực ổ bụng duy trì khi bơm hơi không thể lớn như người lớn để tránh các
tai biến do ngộ độc CO2 nên phẫu thuật viên nội soi cần phải có kỹ năng
tốt, đồng thời cần hiểu thấu đáo về công năng, tác dụng của hệ thống,
trang thiết bị phẫu thuật nội soi.
3.1 Hệ thống Camera - ống soi ổ bụng
Hệ thống dàn Video cần có màn hình với độ phân giải cao, truyền tải
hình ảnh rõ nét, có độ phóng đại lớn; ống nội soi – camera có góc soi phù hợp
giúp cho sự quan sát của phẫu thuật viên vào ổ bụng gián tiếp được thuận lợi,
thao tác phẫu thuật chính xác. Thông thường ống nội soi ổ bụng cứng có góc
soi 0, 3070 với đường kính ống soi từ 1, 7mm, 3mm, 5mm [38].
3.2 Trocart
Do ổ bụng trẻ em nhỏ, các dụng cụ phẫu thuật thường yêu cầu nhỏ để
tránh sang chấn với vết rạch rộng nên trocart hay sử dụng là 5mm, 3mm và
trocart lớn thường dùng đặt ở rốn để bơm khí và đưa ống nội soi vào để quan sát;
các trocart nhỏ hơn để sử dụng đưa các dụng cụ phẫu thuật vào thao tác [38].
3.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi và dụng cụ phẫu thuật
- Dụng cụ nội soi ở nhi khoa với các chức năng: Cắt, đốt, cầm và đa phần

được bọc nhựa cách nhiệt, cách điện nhằm tránh các tai biến do chạm dụng cụ
vào tạng trong ổ bụng. Đồng thời dụng cụ nhi khoa thường ngắn và nhỏ sao
cho phù hợp với các thao tác phẫu thuật với không gian nội soi chật hẹp hơn ở


14

người lớn. Xu hướng các dụng cụ nội soi dần được cải tiến để giảm đường
kính sao cho vẫn đảm bảo các chức năng ban đầu. Nhưng nhược điểm chính
là các dụng cụ nhỏ dưới 2mm hiện nay là không có vỏ bọc cách nhiệt, khả
năng đâm xuyên lớn nên dễ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng gây ra
nhiều biến chứng. Các dụng cụ nội soi cơ bản gồm: Kìm kẹp kim, kẹp không
sang chấn grasper, kẹp phẫu tích Maryland, kéo cắt cong hoặc thẳng. Các
dụng cụ đi kèm có thể là: Kim Reverdin, kim chọc tủy sống. Và các loại chỉ
loại tiêu chậm hoặc không tiêu: PDS, Vircryl, Ethipon.
- Ngoài ra dự trù dụng cụ phẫu thuật nội soi nhi khoa luôn phải có dự trữ
đầy đủ bộ dụng cụ mổ mở [38].
3.4. Hệ thống khí bơm CO2:
Khí CO2 được lựa chọn do những ưu điểm: Không cháy, hấp thu được
vào máu và thải trừ qua đường hô hấp, tránh thuyên tắc mạch do khí. Áp lực
khi bơm hơi vào ổ bụng được lựa chọn thường từ 8 – 14mmHg. Để tránh tai
biến giảm cung lượng máu về tim do tăng áp lực ổ bụng khi bơm CO2 thì có
thể giảm áp lực bơm khí và cho bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng bệnh
nhân về phía đối diện bên phẫu thuật. Tư thế này có tác dụng giúp ruột non hạ
xuống về phía thấp, tăng độ rộng và thoáng cho phẫu trường nội soi trong ổ
bụng [23], [25], [38].


15

CHƯƠNG 4
CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ
4.1. Phương pháp mổ mở kinh điển
Dựa trên sự hiểu biết về nguyên nhân hình thành của các bệnh lý do sự
tồn tại của ống phúc tinh mạc và cấu trúc giải phẫu của ống bẹn. Phẫu thuật
mổ mở điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được thực hiện với 2 nguyên
tắc cơ bản sau: Giải phóng ống phúc tinh mạc tới sát lỗ bẹn trong khỏi ống
dẫn tinh và bó mạch tinh. Sau đó cắt, khâu đóng cổ ống phúc tinh mạc tại lỗ
bẹn trong [4]. Tiến hành khâu hẹp lại lỗ bẹn sâu nếu cần thiết [4], [5], [11].
4.1.1. Mổ mở theo phương pháp Ferguson
Năm 1899 Alexander Hugh Ferguson đã đưa ra phương pháp điều trị
thoát vị bẹn đơn giản là thắt cổ bao thoát vị và bóc bỏ bao thoát vị. Sau đó
Pott và cộng sự đã áp dụng phương pháp này thành công và phổ biến cho trẻ
em bị thoát vị bẹn [5], [11].

Hình 1.1: Mổ mở phương pháp
Ferguson theo Potts và
cộng sự [5].

Hình 1.2: Mổ mở phương pháp
Ferguson theo Abantanga, F. A.
và Lakhoo, K [11].


16

- Rạch da theo đường phân giác của bờ ngoài cơ thẳng bụng và cung đùi
hoặc đường ngang theo nếp bạn mu đi qua điểm giữa của cung đùi.
- Mở các lớp tổ chức dưới da tới cân cơ chéo lớn.
- Mở cân cơ chéo lớn đi từ lỗ bẹn nông lên tới lỗ bẹn trong để bộc lộ và

di động bao thớ thừng tinh.
- Mở bao thớ thừng tinh, phẫu tích giải phóng ống phúc tinh mạc và bao
thoát vị khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh.
- Thắt cắt cao cổ ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn sâu, cắt loại bỏ bao thoát vị.
- Phục hồi các lớp theo giải phẫu.
Có nhiều cải biên về phương pháp phẫu thuật trên như: Xoắn ống phúc tinh
mạc, gập nếp gấp ống phúc tinh mạc che kín lỗ bẹn trong nhưng đánh giá hiệu
quả về thời gian phẫu thuật, chi phí, hiệu quả điều trị không có gì khác biệt [39].
4.1.2. Mổ mở thắt ống phúc tinh mạc theo Mitchell-Bank
Được mô tả năm 1882, với kỹ thuật vén, tách tại lỗ bẹn ngoài để bộc lộ
và cắt thắt ống phúc tinh mạc mà không có mở cân cơ chéo ngoài. Ban đầu
phương pháp này khuyến cáo sử dụng cho trẻ nhỏ hơn 1 tuổi bởi ống bẹn trẻ
nhỏ ngắn nên lỗ bẹn trong và ngoài gần nhau. Sau đó áp dụng cho trẻ dưới 6
tuổi với tỷ lệ tái phát tương đương với Ferguson. Nhưng nó cũng được chứng
minh là an toàn, tỷ lệ thành công cao ở trẻ lớn đến 15 tuổi [1], [40], [41].
4.1.3 Mổ mở theo phương pháp Marcy
Các bước tương tự như của Ferguson nhưng thêm làm hẹp lỗ bẹn
trong bằng 1- 2 mũi khâu giữa cân cơ ngang bụng với dải chậu mu hoặc
cân cơ kết hợp với cung đùi. Tỷ lệ tái phát của phương pháp Marcy nhỏ
hơn Ferguson tới 5 lần [40].


17

Hình 1.3: Mổ mở phương pháp Marcy theo Pogorelić, Z [40].
Đây là tiền đề cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng ở trẻ em lớn
tuổi, thoát vị gián tiếp ở người trưởng thành có lỗ bẹn trong rộng. Khâu hẹp lỗ
bẹn trong bằng cách đóng cân cơ kết hợp với cung đùi và đóng kín phúc mạc
che kín lỗ bẹn sâu [29].
4.1.4. Mổ mở theo phương pháp Bassinie

Chỉ định cho những trẻ lớn, lỗ thoát vị rộng, phá hủy 1 phần hay
toàn bộ thành sau ống bẹn:

Hình 1.4: Mổ mở phương pháp Bassinie theo Komorowski, A. L. [42].


18

- Sau khi cắt cổ bao thoát vị thì tiến hành khâu cung đùi với cân cơ kết
hợp sau thừng tinh và khâu lại cân cơ chéo lớn trước thừng tinh.
Do có sự co kéo tổ chức tự thân để làm tăng sức bền của thành sau ống
bẹn nên gây đau sau phẫu thuật nhiều hơn so với các phương pháp mổ trên.
4.2. Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc:
Phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện dưới gây mê. Bệnh nhân
nằm ngửa, thường nằm theo tư thế Trendelenberg. Phần lớn mô tả của
các phương pháp cho thấy phẫu thuật viên đứng phía bên đối diện với
thoát vị và màn hình nội soi được đặt cùng bên có bệnh lý do tồn tại
ống phúc tinh mạc. Bụng bệnh nhân thường được bơm hơi qua rốn, với
áp lực khoảng 8-15mmHg tùy thuộc vào kích thước trẻ. Các trocar,
camera và các thiết bị khác với các kích cỡ khác nhau có thể được sử
dụng với mục tiêu làm giảm tối đa kích thước vết mổ. Nội dung được
chứa trong bao của ống phúc tinh mạc được giải phóng hoặc làm giảm
số lượng dịch tối đa trước khi bắt đầu phẫu thuật. Trong nội soi ổ bụng
luôn có thì thăm dò các dị tật, bất thường khác trong ổ bụng và tầm soát
sự tồn tại ống phúc tinh mạc bên đối diện để xử lý kèm theo. Sau đó lựa
chọn kỹ thuật mổ và đa số kỹ thuật thì phẫu thuật viên đứng ở đầu bàn
phẫu thuật, đối diện với bên cần xử lý tồn tại ống phúc tinh mạc [35],
[36], [38], [43], [44].
Dựa trên nguyên lý phẫu thuật cho trẻ em bị thoát vị bẹn của Ferguson.
Qua quá trình phát triển các kỹ thuật nội soi điều trị bệnh lý thoát vị bẹn trẻ

em chia làm các nhóm như sau [3], [16].
4.2.1 Phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong ổ bụng: Sử dụng
3 trocart
Kỹ thuật sử dụng 3 trocart với các dụng cụ nội soi đi kèm được ưa
thích do có những ưu điểm vượt trội: Khả năng kiểm tra, đánh giá các


19

bất thường tốt nhất cho các tạng, lỗ bẹn trong hoặc trong các trường
hợp thoát vị bẹn nghẹt hoặc cầm tù; sử dụng các dụng cụ không sang
chấn giúp vén, nhấc các nếp gấp phúc mạc thuận lợi và an toàn. Đồng
thời khi có các tổn thương cần xử lý thì rất thuận tiên cho phẫu thuật:
Mổ cắt túi thừa Meckel, lồng ruột, cắt nang niệu rốn, cầm máu để hạn
chế thương tổn và tránh bỏ sót tổn thương bệnh lý khác. Do đó phẫu
thuật viên sử dụng 3 trocart cần được đào tạo bản [3], [7], [16], [34].
Ở trẻ em mổ thắt ống phúc tinh mạc thường đặt 1 trocart qua rốn
(5mm) để đưa ống soi và đường bơm khí CO2 vào ổ bụn và 2 trocart
thao tác ở 2 bện hố chậu hoặc 2 bên hạ sườn (3 – 5mm). Qua sự quan
sát, đưa dụng cụ thao tác vào, đánh giá ổ bụng để đưa nội dung thoát vị
trở lại ổ bụng, bóc nang nước thừng tinh.
4.2.1.1. Đóng cao ống phúc tinh mạc không phẫu tích lỗ bẹn trong:

Hình 1.5: Đóng cao ống phúc tinh mạc không phẫu tích lỗ bẹn
trong theo Natasha Furier và cộng sự [28]
4.2.1.2. Nhóm kỹ thuật không bóc tách ống phúc tinh mạc
Qua các mũi khâu lấy phúc mạc, các điểm đâm kim tránh vị trí của bó
mạch tinh và ống dẫn tinh của nam giới. Khi thắt nút chỉ lại, lỗ bẹn sâu được
đóng kín lại do kéo phúc mạc rúm lại, các mạch máu và ống dẫn tinh hoàn

20

toàn nằm sau phúc mạc. Ban đầu các kỹ thuật điều trị đầu tiên được ứng dụng
cho nữ giới. Do lỗ bẹn trong chỉ có dây chằng tròn đi qua nên việc tổn thương
dây chằng tròn là một trong các thành phần cố định tử cung được chấp nhận.
Phẫu thuật đơn giản, nhanh, ít sang chấn và tránh phải sẹo mổ 2 bên nếu bệnh
nhân tồn tại ống phúc tinh mạc là một ưu điểm vượt trội về thẩm mỹ ở nữ
giới. Qua đó tạo sự tự tin cho các phẫu thuật viên nội soi ổ bụng tiến hành cải
tiến, sáng tạo ra các kỹ thuật điều trị phẫu thuật bệnh lý ống phúc tinh mạc áp
dụng cho nam giới [16].
a. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi thoát vị vào
ổ bụng và thắt chỉ [44], [45].
Đây là phẫu thuật nội soi đầu tiên được chỉ định điều trị cho bệnh nhi nữ
bị thoát vị bẹn, mở đầu cho các phẫu thuật thoát vị bẹn ở nam giới về sau.

Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi
thoát vị vào ổ bụng và thắt chỉ [44].
Đây là mô tả của Lipskar, sử dụng các kỹ thuật ban đầu của ElGohary với Trocar 2,7 mm hơn là Trocar 5 mm. Đưa dụng cụ vào thăm
dò ổ bụng. Nếu vòi tử cung hoặc buồng trứng nằm trong khối thoát vị,
chúng có thể được kéo ra bằng việc dụng kết hợp phẫu tích cùn và phẫu
tích sắc để bóc tách, cùng với áp lực đẩy từ bên ngoài. Đưa kẹp grasper
vào trocart cùng phía với bên thoát vị. Dùng dụng cụ grasper kẹp vào
túi thoát vị và cầm vào đầu xa, càng ở đáy túi càng tốt. Kéo túi thoát vị
vào trong ổ bụng và đưa chỉ qua trocart bên đối diện. Tiếp tục đưa phẫu