So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối của gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng như tại Việt Nam
hướng sử dụng giảm đau đa phương thức trong đó có gây tê vùng để
giảm đau cấp sau mổ được khuyến cáo rộng rãi [1].
Việc sử dụng gây tê vùng cho các phẫu thuật chỉnh hình giúp làm
giảm tỷ lệ bệnh tật chu phẫu so với gây mê toàn thân đơn độc [2]. Giảm
đau bằng gây tê ngoài màng cứng (NMC) liên tục là biện pháp gây tê
vùng được sử dụng phổ biến nhất. Phương pháp này, được chứng minh
cung cấp chất lượng giảm đau tốt nhưng có liên quan đến nhiều tác dụng
khơng mong muốn như tụt huyết áp, bí tiểu, ngứa, tê lệch vị trí… [3]
Phẫu thuật khớp gối (PTKG) có mức độ đau sau mổ từ trung bình
đến nặng, có thể dẫn đến các biến chứng liên quan tới bất động như
huyết khối tĩnh mạch sâu, chậm trễ tập phục hồi chức năng khớp gối dẫn
đến kéo dài thời gian nằm viện, gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN) sau mổ [4]. Một phương
pháp giảm đau lý tưởng cho các PTKG là phải có chất lượng giảm đau
hiệu quả, tạo thuận lợi cho phép BN tập phục hồi chức năng sớm, lại vừa
hạn chế được nhiều nhất các tác dụng không mong muốn của các phương
pháp giảm đau như PCA morphin, gây tê NMC… [5].
Gần đây các phương pháp gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn
siêu âm như gây tê thần kinh đùi (TKĐ), và gần đây nhất là gây tê thần
kinh hiển trong ống cơ khép (OCK) đã được thực hiện trên thế giới để
giảm đau cho các PTKG. Kĩ thuật gây tê TK đùi dưới hướng dẫn của
siêu âm được áp dụng để giảm đau sau phẫu thuật khớp gối cho thấy kết
quả giảm đau tương tự phương pháp gây tê NMC nhưng tránh được các
nhược điểm của phương pháp này [6]. Tuy nhiên, gây tê TK đùi làm giảm


2

đáng kể sức mạnh của cơ tứ đầu đùi, làm tăng nguy cơ ngã sau phẫu
thuật và làm chậm quá trình vận động sớm sau mổ [7]. Trong khi đó, gây
tê thần kinh hiển trong OCK ( hay còn gọi là phong bế ống cơ khép)
không những cho phép đảm bảo giảm đau tốt như phong bế thần kinh
đùi, mà còn khắc phục được nhược điểm phong bế vận động cơ tứ đầu
đùi do đó BN có thể tập vận động sớm, giúp hạn chế được các biến chứng
và nhờ đó hiệu quả điều trị cao hơn và BN có thể xuất viện sớm hơn [8],
[9], [10]. Trên thế giới, có rất nhiều các nghiên cứu so sánh giữa gây tê
NMC và gây tê TKĐthần kinh đùi hoặc gây TKĐtê thần kinh đùi với gây tê
thần kinh hiển trong OCK, nhưng lại có rất ít nghiên cứu so sánh giữa
gây tê NMC và gây tê thần kinh hiển trong OCK[11]. Ở Việt Nam,
phương pháp này vẫn còn là một vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu
về vấn đề này. Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác
dụng giảm đau sau mổ khớp gối của gây tê thần kinh hiển trong ống cơ
khép truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng”
với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ khớp gối của phương pháp gây tê
thần kinh hiển trong OCK truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm so
với gây tê NMC.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp nêu
trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đau sau mổ
1.1.1. Định nghĩa đau

Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) năm 1976 định nghĩa:
"Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương
đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ
nặng nhẹ của tổn thương ấy" [12].
1.1.2. Sinh lý đau sau mổ
Tác dụng của cảm giác đau
Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm
giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cịn
cảm giác đau chậm thơng báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh
lý đều gây đau, dựa vào: Vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện
của đau đã giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
[12], [13].
Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương,
do thiếu máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các
kích thích cơ học, nhiệt hoặc hố học tác động lên các receptor đau là các
đầu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da
và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp,


4

màng não. Các receptor đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp.
Các receptor đau khơng có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích
thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng
giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”.
Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất
hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E...) và giảm
ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng cịn bị
kích thích bởi sức căng (áp lực) [12], [14]. Cảm giác đau được truyền từ

các receptor nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ
sống theo các sợi Aα (có ít myelin) với tốc độ 6 - 30 m/giây nếu là đau cấp
và sợi C với cảm giác đau mạn (khơng có myelin) tốc độ 0,5 m/giây. Ở
trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống
từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ tế bào thần kinh thứ
2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P
thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm và chậm bị
khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần
và vẫn cịn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [12],
[15].
Dẫn truyền từ tuỷ lên não: Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt
chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ
lên não theo nhiều đường.
- Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại
phức hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trị quan
trọng nhất.
- Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu
não và não giữa ở cả 2 bên. Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi
lên đồi thị và các vùng khác của não.


5

- Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở
đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não,
vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng
này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích
thích cịn có tác dụng hoạt hố “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động
của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ
được [12], [14].

Nhận cảm ở vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 dẫn truyền cảm
giác đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng nền não
và vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trị trong đánh giá đau về
mặt chất, cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng.
Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau
nhất [12], [14], [15].
1.2. Giải phẫu OCK và thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi dưới
1.2.1. Giải phẫu ống cơ khép
- Là một đường hầm với điểm đầu là đỉnh của tam giác đùi cho đến
điểm cuối là vịng gân cơ khép. Nó được bao bọc bởi:
+ Thành bên là cơ rộng trong
+ Phía sau bởi cơ khép lớn và cơ khép dài
+ Phía trước là cơ may.
- Bên trong của OCK chứa đựng:
+ Thần kinh hiển
+ Động, tĩnh mạch đùi
+ Thần kinh của cơ rộng trong.
+ Tuy nhiên kênh cũng có thể chứa thần kinh bì đùi trong (61%) và
nhánh bì trước (nhánh cảm giác) của thần kinh bịt (21%) [16]


6

Hình 1.1 Giải phẫu OCK [17]
1.2.2. Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối [18]
1.2.2.1. Đám rối thần kinh thắt lưng
Được tạo thành bởi ngành trước của 4 dây thần kinh thắt lưng L1,
L2, L3, L4. Các ngành này lại chia ra thành các nhánh trước và các
nhánh sau.
- Các nhánh sau tạo thành:

+ Thần kinh chậu hạ vị


7

+ Thần kinh chậu bẹn
+ Thần kinh đùi bì ngồi
+ Thần kinh đùi
- Các nhánh trước tạo thành:
+ Thần kinh sinh dục đùi
+ Thần kinh bịt
1.2.2.2. Thần kinh đùi
Là nhánh lớn nhất của đám rối thần kinh thắt lưng, do các thần
kinh thắt lưng 2,3,4 tạo thành. Thần kinh đùi đi trong rãnh của cơ thắt
lưng và cơ chậu, rồi đi dưới và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác
Scarpa, ở phía ngồi động mạch đùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch
đùi. Thần kinh đùi chia làm 3 nhánh ở ngay dưới dây chằng bẹn: gồm
các nhánh cơ, các nhánh bì trước và thần kinh hiển.
- Các nhánh cơ:
+ Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may
+ Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng
đùi và cả khớp gối, khớp hông.
- Các nhánh bì trước: Gồm 2 loại nhánh
+ Nhánh bì đùi trước giữa còn gọi là các nhánh xuyên đi xuyên qua
cơ may và chi phối cảm giác da ở 2/3 dưới vùng đùi trước.
+ Nhánh bì đùi trước trong đi cạnh ngoài động mạch đùi và chi phối
cảm giác vùng đùi trong.
1.2.2.3. Thần kinh hiển
Là nhánh cảm giác lớn nhất của thần kinh đùi. Sau khi đi qua tam
giác đùi sẽ vào OCK, bắt chéo động mạch đùi từ ngoài vào trong, rồi đi

dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh vào khớp gối. Sau đó
thần kinh hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn và chi phối


8

cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng chân
trong và nhánh dưới xương bánh chè.

Hình 1.2. Giải phẫu đám rối thắt lưng [17]
1.2.2.4 Thần kinh hông to (sciatic nerve)
Thần kinh hông to là thần kinh lớn nhất cơ thể, rộng tới 2 cm tại
nguyên uỷ của nó. Nó rời khỏi chậu hơng qua lỗ đùi lớn ở dưới cơ hình
quả lê, đi xuống qua các vùng mông và đùi sau và chia ra ở đỉnh hố
khoeo thành các thần kinh chày và mác chung. Ở mơng, nó nằm giữa củ
đùi và mấu chuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắt chéo sau cơ bịt trong,


9

các cơ sinh đôi và cơ vuông đùi; thần kinh bì đùi sau và động mạch mơng
dưới nằm trong thần kinh đùi. Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắt
chéo sau bởi đầu dài cơ nhị đầu đùi. Hình chiếu của thần kinh hơng to
lên bề mặt tương ứng với một đường kẻ từ ngay phía trong điểm giữa củ
ngồi và mấu chuyển lớn đến đỉnh hố khoeo.

Hình 1.3. Thần kinh hơng to [17]
Thần kinh hơng to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các
nhánh cơ tới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào
củ ngồi của cơ khép lớn .

 Thần kinh chày (tibial nerve)
+ Đường đi và liên quan
Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày đi thẳng xuống qua hố khoeo; tới
bờ dưới cơ khoeo, nó đi trước cung cơ dép vào cẳng chân sau và tiếp tục


10

đi xuống tới mặt sau hãm gân gấp, giữa gân gót và mắt cá trong, thì tận
cùng bằng các thần kinh gan chân trong và ngoài.
+ Sự phân nhánh
+ Các nhánh bên. Các nhánh bên của thần kinh chày bao gồm các
nhánh cơ, thần kinh bì bắp chân trong và các nhánh gót trong; ngồi ra
cịn có các nhánh khớp và các nhánh mạch.
+ Các nhánh cơ (muscular branches). Ở khoeo, các nhánh cơ tách
ra ở giữa các đầu cơ bụng chân, chi phối cho cơ này, cơ gan chân, cơ dép
và cơ khoeo. Thần kinh tới cơ khoeo còn tách ra thần kinh gian cốt cẳng
chân (interosseous nerve of leg); thần kinh này đi xuống ở gần xương
mác để tới khớp chày-mác xa. Các nhánh cơ ở cẳng chân đi tới cơ dép, cơ
chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón cái dài.
+ Thần kinh bì bắp chân trong (medial sural cutaneous nerve).
Thần kinh này tách ra ở khoeo, đi xuống giữa hai đầu cơ bụng chân,
xuyên qua mạc cẳng chân ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa và tiếp nhận
nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân) của thần kinh mác chung tạo nên
thần kinh bắp chân. Thần kinh gan chân trong: là nhánh tận lớn hơn của
TK chày.
+ Thần kinh gan chân ngoài .
 Thần kinh mác chung (common peroneal nerve)
Thần kinh mác chung bắt nguồn từ các sợi sau của các nhánh
trước thắt lưng IV, V, cùng I, II. Nó đi chếch xuống dưới dọc bờ ngoài hố

khoeo tới chỏm mác, lúc đầu ở bên trong cơ nhị đầu và sau đó nằm giữa
gân cơ nhị đầu và đầu ngoài cơ bụng chân. Nó uốn cong ra ngồi tới cổ
xương mác, dưới mặt sau cơ mác dài, và chia thành thần kinh mác nông
và thần kinh mác sâu. Trước khi tận cùng, nó tách ra các nhánh tới khớp
gối, và hai nhánh bì. Hai nhánh bì là thần kinh bì bắp chân ngoài và


11

nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân); chúng thường tách ra từ một thân
chung. Thần kinh bì bắp chân ngồi (lateral sural cultaneous nerve) phân
phối vào các mặt trước, sau và ngoài của phần trên cẳng chân. Nhánh nối
mác chạy xuống bắt chéo đầu ngoài cơ bụng chân rồi gia nhập vào thần
kinh bì bắp chân trong, tạo nên thần kinh bắp chân.
Thần kinh mác sâu (deep peroneal nerve). Từ nơi xuất phát (ở giữa
xương mác và cơ mác dài), thần kinh này đi chếch ra trước dưới mặt sâu
cơ duỗi các ngón chân dài tới mặt trước màng gian cốt, tiếp cận động
mạch chày trước ở phần ba trên cẳng chân.
Thần kinh mác nông (superficial peroneal nerve). Từ chỗ chẽ đôi của
thần kinh mác chung ở dưới mặt sâu cơ mác dài, thần kinh này đi xuống
dưới và ra trước ở giữa các cơ mác và cơ duỗi các ngón chân dài rồi
xuyên qua mạc cẳng chân ở phần ba dưới cẳng chân và chia thành các
thần kinh bì mu chân trong và trung gian. Trước khi chia đôi, nó phân
nhánh vào cơ mác dài, cơ mác ngắn và da phần dưới mặt ngoài cẳng
chân .
1.3. Siêu âm trong gây tê mổ khớp gối
1.3.1. Nguyên lý siêu âm cho gây tê thần kinh
Sóng siêu âm là sóng âm thanh có tần số 20.000 Hertz (Hz) hoặc cao
hơn, đầu dị sử dụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7 - 15
Megahertz (MHz) [19]. Sóng siêu âm được tạo ra khi một tín hiệu điện

được đặt trên một vật bán dẫn và là các lực bán dẫn rung (sau đó rung
được thực hiện thơng qua cơ thể). Sóng siêu âm được đặc trưng bởi một
bước sóng và tần số. Mối quan hệ giữa các biến theo công thức sau: c = λ
x f; trong đó c = vận tốc lan truyền (coi là 1540 m/s trong cơ thể con


12

người), λ là bước sóng, f là tần số. Do đó nếu c là hằng số, khi đó tăng tần
số của sóng siêu âm, các bước sóng sẽ giảm tương ứng [19], [20].
Sự suy giảm là sự mất mát của năng lượng sóng siêu âm khi nó di
chuyển qua mơ, sóng siêu âm tần số thấp sẽ thâm nhập sâu vào cơ thể
hơn sóng siêu âm có tần số cao. Độ phân giải: tia siêu âm tần số thấp (có
bước sóng rộng) nên chùm tia siêu âm sẽ thâm nhập sâu hơn nhưng độ
phân giải kém hơn tia siêu âm tần số cao (có bước sóng hẹp hơn) [19],
[20].
Các khái niệm về trở kháng và phản chiếu tạo thành “hình ảnh” cho
gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm. Trở kháng có thể được gọi là xu
hướng của một phương tiện để tiến hành siêu âm. Khi một làn sóng âm
thanh đi qua một vật và tiếp xúc một vật liền kề với trở kháng âm khác
nhau, một ranh giới được hình thành (ví dụ mơ thần kinh được bao
quanh bởi các mô mỡ). Phản chiếu xảy ra tại giao diện giữa các vật có trở
kháng âm thanh khác nhau. Độ rộng khác nhau của các âm thanh trở
kháng thì càng tăng phản chiếu. Vật được phản chiếu cao được hiển thị
màu trắng hoặc tăng âm (xương, gân, cân và một số dây thần kinh). Các
vật phản chiếu sóng siêu âm là tối hoặc giảm âm (cơ, mô mỡ, và một số
dây thần kinh). Mạch máu khơng bắt sóng siêu và xuất hiện màu đen
[21].
Cơ bắp thường giảm âm với đường kẻ sọc bên trong, và hình dạng
của cơ bắp khác nhau và sự xuất hiện đặc trưng của lớp cân phân chia cơ

ra thành kiểu đặc trưng và trở nên dễ nhận biết tại mỗi vùng trên siêu
âm. Xương phản chiếu trên sóng siêu âm là một vật tăng âm, sáng kèm
theo bóng cản sâu tới cạnh đáy. Tĩnh mạch và động mạch là giảm âm,
trịn, hoặc hình bầu dục ở trục ngắn. Tĩnh mạch có thể dễ dàng bị xẹp khi
ấn đầu dị và có sự thay đổi về đường kính theo hơ hấp, trong khi khi


13

động mạch nảy theo nhịp tim, sử dụng doppler màu để xác định các cấu
trúc mạch máu [20].
Một đầu dò có kích thước và tần số phù hợp là cần thiết trong gây tê
vùng dưới hướng dẫn siêu âm. Dựa vào tần số của đầu dò mà người ta
chia đầu dò ra làm 3 loại: tần số cao (8 - 12 MHz), trung bình (6 - 10
MHz), và thấp (2 - 5 MHz), thông thường người ta sử dụng đầu dị đa
tần. Đầu dị có tần số cao để dị các các dây thần kinh ở nơng: nhìn rõ
trong độ sâu từ 2 - 4 cm. Đầu dị có tần số trung bình để xem cấu trúc
thần kinh ở sâu hơn: nhìn các cấu trúc trên 4 - 5 cm, ví dụ như gây tê
thần kinh hơng to ở mơng, gây tê cạnh cột sống ngực. Ngoài ra máy
siêu âm có doppler màu là rất cần thiết trong gây tê vùng
1.3.2. Tác động sinh học của siêu âm
Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được
nghiên cứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng. Trong suốt thời gian 3
thập kỷ, tử 1955 đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm
đối với não thỏ và mèo, nghiên cứu trên tuỷ sống chuột, nghiên cứu trên
ếch… đều thống nhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ
phận người. Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người
cũng đều cho rằng siêu âm không có hại, khơng gây đau và là một
phương pháp chẩn đốn nhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng nhiều lần
[19], [20]

1.4. Các phương pháp giảm đau khớp gối
1.4.1. Giảm đau đường tồn thân
1.4.1.1. Thuốc paracetamol
- Có tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, có tác dụng hạ sốt nhưng
khơng có tác dụng chống viêm [22].


14

- Chỉ định: Ssử dụng đơn độc sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, được
dùng phối hợp với các thuốc giảm đau họ morphin sau phẫu thuật thận niệu quản.
1.4.1.2. Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (AINS)
- Ưu điểm: Ccó tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi. Giảm
đau nhẹ và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm 20 - 40%
lượng morphin.
- Nhược điểm: Tthời gian chờ tác dụng kéo dài và khơng đủ kiểm
sốt đau nhiều sau mổ. Tác dụng phụ trên tiêu hóa, đông máu và thận
[22].
1.4.1.3. Thuốc nepopam
Là thuốc giảm đau trung ương khơng thuộc nhóm họ morphin.
- Chỉ định: sửSử dụng giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức
độ nhẹ và trung bình.
- Chống chỉ định: Đ động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt
[22].
1.4.1.4. Các thuốc giảm đau họ morphin
- Chuẩn độ morphin ở phòng hồi tỉnh: Đchiếm tỷ lệ 21%, đây là
phương pháp cho phép giảm đau nhanh thích nghi với nhu cầu của BN.
Chuẩn liều morphin là tiêm tĩnh mạch trực tiếp 2 - 3 mg cách nhau 5 - 10
phút cho đến khi điểm đau VAS ≤ 4. Biến chứng: buồn ngủ, suy hô hấp (1
- 2,5%) [22]-, [23].

- Tiêm morphin dưới da:
+ Ưu điểm: Đđây là phương pháp dễ thực hiện, hiệu quả giảm đau
khá tốt.
+ Nhược điểm: N nồng độ của thuốc thay đổi rất lớn trong huyết
tương, có những giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm
đau của BN, có thiếu sót trong chỉ định (liều khơng đủ, khoảng cách giữa


15

hai lần tiêm quá dài và không tôn trọng chỉ định bởi các điều dưỡng viên)
[23].
- Giảm đau do BN tự kiểm soát với các thuốc giảm đau họ morphin
BN tự kiểm soát đường tĩnh mạch: Cchiếm tỷ lệ 21.4%.
+ Ưu điểm: Đđây là phương thức giảm đau tốt, nồng độ morphin
trong huyết tương ln ổn định nên duy trì hiệu quả giảm đau, tránh
được an thần quá mức hoặc giảm đau không tốt [22]-, [23].
+ Nhược điểm: PCA không có hiệu quả giảm đau gây ra bởi ho, khi
chuyển động, thay băng, khi làm vật lý trị liệu.
+ Chỉ định: Ggiảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ vừa và
nhiều.
+ Chống chỉ định: Ssuy gan, suy thận, suy hơ hấp nặng, bệnh phổi
mạn tính. BN khơng tỉnh táo hồn tồn, khơng hiểu và khơng hợp tác.
Các trường hợp khơng được theo dõi và khơng có phương tiện cấp
cứu. Các BN béo phì có chỉ số BMI > 45, BN có giảm khối lượng tuần
hồn và chấn thương sọ não [23].
- Các thuốc họ morphin khác: Ttramadol, buprenorphin [23].
1.4.1.5. Các thuốc khác
Thuốc tác động lên thụ thể alpha - 2 - adrenergic, thuốc tác động lên
thụ thể NMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin (gabapentin, pregabalin),

thuốc tê lidocain, thuốc glucocorticoid [22].
1.4.2. Giảm đau bằng gây tê vùng
1.4.2.1. Gây tê tủy sống
- Là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất họ morphin vào khoang
dưới nhện để mổ và giảm đau sau mổ ở các phẫu thuật bụng dưới và chi
dưới [22].


16

- Ưu điểm: Kkỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ tin cậy cao, tỷ lệ thất bại
thấp, độ mạnh phụ thuộc vào morphin thực hiện và giảm đau kéo dài trong 24
giờ.
- Chống chỉ định: Kkhuyến cáo không nên dùng trong trường hợp
(BN bị mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hay có bệnh lý hơ hấp cấp và
mạn hoặc BN béo phì) [22].
1.4.2.2. Gây tê NMC [24]
Là phương pháp đưa thuốc giảm đau hoặc thuốc tê hoặc phối hợp cả
hai thuốc vào khoang NMC để giảm đau sau mổ cho BN [25].
- Ưu điểm: H hiệu quả giảm đau tốt, đặc biệt có hiệu quả tốt đối với
các đau gây ra do chuyển động (ho, vận động sau mổ); làm giảm các biến
chứng về chuyển hóa, làm giảm đáp ứng đối với các kích thích phẫu
thuật; làm giảm tỷ lệ cortisol, catecholamin, aldosteron và hormon chống
bài niệu [25].
- Nhược điểm: Đđịi hỏi phải có phương tiện, có kinh nghiệm gây tê
NMC tốt do vậy chỉ áp dụng ở cơ sở chuyên khoa.
- Chỉ định: Đđau nhiều sau mổ, đặc biệt là cơn đau gây ảnh hưởng
đến hô hấp và hiệu quả ho hoặc trong trường hợp cần vận động sớm sau
mổ.
- Chống chỉ định: Ddị ứng thuốc tê, rối loạn đơng máu, có các bệnh

thần kinh, huyết động không ổn định và sốc [25].
- Tác dụng không mong muốn:
+ Thất bại (5~20%): Do không không chọc được kim vào khoang
ngoài màng cứng, chọc kim vào khoang dưới nhện, bệnh nhân không tê,
tê không đúng yêu cầu, tê lệch v.v


17

+ Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện (0,2~1,3%): Do chọc thủng
màng cứng, do dị dạng nón cùng, do kim nhỏ nước nạo tủy không xảy ra,
do luồn catheter thủng màng cứng sẽ trở thành gây tê tủy sống liều cao.
+ Tụt huyết áp (3~25%): Do ức chế giao cảm gây giãn mạch ngoại
vi.
+ Ngộ độc thuốc tê: Do đưa một lượng lớn thuốc tê vào mạch máu
trong khoang ngoài màng cứng.
+ Suy hơ hấp (0,07~0,09%)
+ Rét run: Có thể do bệnh nhân sơ, do lạnh khi đưa một lượng
thuốc vào vùng lưng ảnh hưởng tới trung tâm điều nhiệt, hay gặp vào
mùa lạnh.
+ Mạch chậm: Do thần kinh phó giao cảm trội hơn giao cảm.
+ Đau đầu: Bệnh nhân thường đau ít, đau đầu nhiều gặp ở người
trẻ sau 48h do chọc thủng màng cứng.
+ Nôn và buồn nôn (22~30%): Do tụt huyết áp hoặc tác dụng phụ
của thuốc họ Morphin.
+ Bí tiểu (15~35%): Do thuốc họ Morphin làm giảm co bóp cơ
thành bàng quang và tăng thể tích bàng quang hoặc do thuốc tê tác dụng
lên trương lực cơ thành bàng quang.
+ Các tác dụng không mong muốn khác: Đau lưng, liệt thần kinh,
nấc, viêm màng não tủy hoặc áp xe ngoài màng cứng, nhiễm trùng điểm

chọc, ngứa, chọc vào mạch máu, tụ máu ngoài màng cứng, đứt Catheter
vào khoang ngoài màng cứng


18

1.4.2.3. Gây tê thân thần kinh
 Gây tê thần kinh đùi [26]:
- Ưu điểm: Dễ dàng thực hiện
- Chỉ định:
+ Tiêm một lần:
Phẫu thuật vùng trước đùi
Giảm đau trong mổ khi garo đùi
Giảm đau trong chấn thương xương đùi.
Những phẫu thuật vùng da do thần kinh hiển chi phối.
+ Gây tê liên tục
Phẫu thuật đùi và phẫu thuật gối
Phẫu thuật khớp háng
Giảm đau trước mổ cho gãy cổ xương đùi.
+ Kết hợp với các phương pháp gây tê khác
Gây tê thần kinh hông to và thần kinh bịt cho phẫu thuật khớp gối.
Gây tê thần kinh hông to cho các phẫu thuật cẳng chân, bàn chân
và mắt cá chân.
- Chống chỉ định: Nhiễm trùng tại chỗ vùng bẹn
1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ

 Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale)
- Ưu điểm: Kkỹ thuật đơn giản, lặp lại, không cần phải nghĩ.
- Hạn chế: Ssự hiểu lầm của một số BN (khoảng 10%), khó khăn
điều khiển thước ở thời điểm ngay sau khi phẫu thuật [27].

 Thang điểm đau bằng số ( Echelle Numerique Simple- ENS)


19

- BN được hướng dẫn: Đđiểm 0 tương ứng với khơng đau, điểm 10 là
đau nhất. BN có thể tưởng tượng, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương
ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong mức từ 0 – 10 [27], [28].
 Thang điểm đau bằng lời nói đơn giản (Echelle Verbale SimpleEVS)
Độ 0: Kkhơng đau
Độ 1: Đđau nhẹ
Độ 2: Đau vừa
Độ 3: Đđau nhiều
Độ 4: Đau không thể chịu được [27].
1.56. Kỹ thuật gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép [29]
1.56.1. Chỉ định
- Phong bế thể tích nhỏ (5~10ml):
+ Phẫu thuật nội soi khớp gối
+ Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (ACL)
+ Các phẫu thuật cẳng, bàn chân theo vùng phong bế của thần kinh
hiển.
- Phong bế thể tích lớn (20~30ml): Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần
hoặc bán phần.
1.56.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Bệnh nhân từ chối
+ Viêm hoặc nhiễm khuẩn vùng chọc kim
+ Dị ứng thuốc gây tê vùng
- Chống chỉ định tương đối
+ Rối loạn đông – cầm máu

+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi tồn tại trước đó


20

1.5.3. Biến chứng: Giống với các kỹ thuật gây tê ngoại biên khác
- Phong bế thất bại
- Chảy máu/bầm tím
- Nhiễm khuẩn vùng chọc
- Ngộ độc thuốc tê
- Tổn thương thần kinh
1.56.43. Chuẩn bị
- Kim chọc dò 100mm 22G
- Toan vô khuẩn
- Găng vô khuẩn
- Thuốc lLidocain 2%, bBupivacain 0.5% hoặc rRopivacain 0.5%
- Máy nội soi có đầu dị line
1.56.54. Các bước tiến hành
- Xác định bên phẫu thuật, đánh dấu
- Kiểm tra tổng thể theo hướng dẫn của AAGBI
- Đặt đường truyền tĩnh mạch
- Có thể sử dụng thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân (nếu cần)
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa với khớp gối hơi co, chân hơi gập góc
(tư thế chân ếch)


21

Hình 1.4. Tư thế bệnh nhân
- Sát khuẩn vùng chọc bằng dung dịch Betadine

- Bác sỹ đứng phía bên chân phẫu thuật với máy nội soi đặt phía đối
diện và màn hình đặt trước mặt.
- Đặt đầu dị tần số cao vào mặt trước đùi bệnh nhân tại vị trí giữa
nếp lằn bẹn và lồi cầu trong xương đùi.
- Tìm xương đùi (thường ở độ sâu 3~5cm), di chuyển đầu dị vào
phía trong cho đến khi nhìn thấy bóng của cơ may.
Phía trong

Phía ngồi

Cơ may

Cơ rộng trong
Ống cơ khép

Xương đùi


22

Hình 1.5. Vị trí xương đùi và ống cơ khép
- Động mạch đùi nằm trong ống cơ khép phía dưới cơ may. Chú ý
rằng thần kinh hiển luôn rất nhỏ, khó nhìn rõ và mục tiêu của kỹ thuật là
đưa thuốc gây tê vào phía dưới cơ may và xung quanh động mạch đùi.
- Tối ưu hóa hình ảnh, điều chỉnh độ sâu, độ nét.

Trong

Ngồi
Cơ may

Cơ khép
dài
Cơ rộng
trong
Ống cơ
khép
Hình 1.6. Hình ảnh ống cơ khép trên siêu âm
- Vị trí đầu dị thích hợp là vị trí động mạch đùi bắt đầu đi ra phía
sau vào lớp sâu hơn để tạo thành động mạch khoeo. Tại đó, cơ thẳng đùi
nằm ở phía trước ngồi, cơ khép rộng nằm ở phía sau trong và cơ may
nằm ở phía trong. Sử dụng kỹ thuật in-plane từ ngoài vào trong, đảm bảo
chắc chắn nhìn thấy kim tại mọi thời điểm.
- Điều chỉnh kim đi vào bên trong cơ khép. Có thể chọc qua cơ may
hoặc cơ rộng trong. Hút kiểm tra nếu không có máu, tiêm 1ml liều test.
- Quan sát sự lan tỏa của thuốc tê để đảm bảo chắc chắn rằng kim
đã nằm bên trong ống cơ khép.


23

- Tiếp tục tiêm thuốc tê, hút kiểm tra mỗi 5ml.
- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân cẩn thận, tìm kiếm các dấu hiệu của
ngộ độc thuốc tê.
- Ghi chép đầy đủ.
1.56.65. Biến chứng
- Biến chứng chung cho mọi loại phong bế:
+ Tê thất bại: Tiêm thuốc vào trong mạch máu, ngộ độc thuốc tê, tổn
thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn.
+ Nhiễm trùng

+ Dị ứng thuốc tê
- Biến chứng riêng cho gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép:
+ Chọc thủng mạch máu
+ Haematoma
1.67. Dược lý học của bupivacain và fentanyl
1.67.1. Dược lý học của bupivacain
Khi tiêm vào mơ, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng
ngấm qua màng phospholipids của tế bào thần kinh. Hơn nữa do
bupivacain có pKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều.
Nhờ tác động của hệ kiềm ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để
có thể ngấm vào qua màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng
kiềm tự do của bupivacain lại kết hợp với ion H + để tạo ra dạng ion phân
tử bupivacain. Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm
đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng (depolarization) hoặc
làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào
phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [30]
Do bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn so
với lidocain; người ta đã đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời


24

gian cư trú "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giây, cịn của bupivacain
là 1,5 giây. Điều đó làm cho tác dụng vô cảm của bupivacain kéo dài,
nhưng cũng đồng thời cũng làm độc tính của bupivacain trên tim kéo dài
[30].
Ngồi ra, khác với lidocain, do bupivacain có pKa cao và tỷ lệ gắn
với protein cao nên lượng thuốc tự do khơng nhiều, do vậy khi bắt đầu có
tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động; đặc
biệt ở đậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế

vận động, mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75%.
Trong khi lidocain ức chế cả thần kinh cảm giác và vận động gần như
đồng đều.
Khi sử dụng bupivacain làm gây tê tủy sống do hệ đệm trong nước
não tủy hạn chế nên nếu dùng dung dịch thuốc tê có tỷ trọng cao
(marcain heavy 0,5%) liều lượng thuốc vừa phải (dưới hoặc bằng
0,2mg/kg) thuốc sẽ phân bổ chủ yếu tập trung quanh vị trí tiêm thuốc, vị
trí tác dụng chủ yếu sẽ là ở các rễ thần kinh nằm trong vùng có đậm độ
thuốc cao. Tác dụng ức chế cảm giác và vận động khác nhau không nhiều
1.67.2. Dược lý học của fentanyl
 Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác
dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy
nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác
dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo. Khơng gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm
tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể
gây tình trạng qn nhưng khơng thường xun
 Tác dụng tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng


25
liều cao (75 g/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành
mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để
thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa
loại bỏ hồn tồn kích thích đau khi cưa xương ức.
+ Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin thì hết.
+ Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim
 Tác dụng trên hô hấp

+ Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
+ Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm sự đàn hồi của phổi.
+ Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp,
co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết
 Các tác dụng khác
- Gây buồn nơn, nơn nhưng ít hơn morphin.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường.
- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin.
- Gây táo bón, bí đái giảm ho.
1.78. Các nghiên cứu về gây tê thần kinh hiển trong OCK
- Năm 1993 Van der Wal và cộng sự đã nghiên cứu trên tử thi con
đường tiếp cận phong bế thần kinh hiển dưới cơ may. Mục đích nhằm vơ
cảm cho các phẫu thuật vùng cẳng chân và mắt cá. Điều này tạo nền tảng
cho các bác sỹ lâm sàng gây tê thần kinh hiển để giảm đau cho các phẫu
thuật khớp gối [31], [32].