NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ VIÊM NIÊM mạc tử CUNG SAU mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

TH PHNG ANH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN
Và ĐIềU TRị VIÊM NIÊM MạC Tử CUNG SAU
Mổ LấY THAI
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh :Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lờ Th Thanh Võn

H NI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

CRP

:C- Reactive Protein

ĐTĐ

: Đái tháo đường

KHHGĐ

: Kế hoạch hóa gia đình

MLT

: Mổ lấy thai

NKHS

: Nhiễm khuẩn hậu sản

THA

: Tăng huyết áp

TSG

: Tiền sản giật

VBVBM&TSS

: Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

VNMTC

: Viêm niêm mạc tử cung

WHO

:World Health Organization

BTC

: Buồng tử cung

NMTC

: Niêm mạc tử cung

AVKĐN

: Âm vang không đồng nhất


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶTVẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường
sinh dục xảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn do
nguyên nhân khác[1]. Nhiễm khuẩn hậu sản cùng với tiền sản giật và băng
huyết sau đẻ là những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong thời
kì hậu sản[2]. Đầu thế kỷ XIX khi chưa rõ nguyên nhân là vi khuẩn và chưa
có kháng sinh thì NKHS là nỗi kinh hoàng cho các bà mẹ, tỷ lệ tử vong là
124/1000 trường hợp đẻ[1].Theo thống kê của WHO, tỷlệ tử vong do NKHS
chiếm 11% trong tổng số 279000 ca tử vong mẹ năm 2014.Đến 2015 theo
kết quả mới được công bố từ “Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu 2015”có
tới 17900 ca tử vong do NKHS [3].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thìn và cộng sự [4], tỷ lệ
nhiễm khuẩn hậu sản qua số liệu của 39 tỉnh thành trong 5 năm 1981 - 1985 là
1,01%.Năm 2014 tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản chung trên thế giới là 6% trong
đó nhiễm khuẩn sau mổ là 7,4% và sau đẻ đường âm đạo là 5,5% [5].
NKHS bao gồm nhiều hình thái lâm sàng khác nhau,VNMTC là hình
thái lâm sàng thường gặp nhất, nếu không điều trị kịp thời dễ dẫn đến các
biến chứng nặng hơn như: Viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ,
viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, viêm dính BTC gây vô sinh…
VNMTC sau đẻ có thể xảy ra sau đẻ thường hay mổlấy thai. Sau mổ lấy
thai VNMTC thường là do: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo
dài, vết thương ở tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn khu trú, thời
gian mổ kéo dài dẫn đến mất máu nhiều làm giảm sức đề kháng của sản phụ,
không đảm bảo vô khuẩn trong mổ hay do mổ chủ động làm tăng nguy cơ bế

sản dịch. Ngoài ra sau mổ lấy thai sản phụ thường đau nhiều hạn chế vận
động cũng là nguyên nhân gây bế sản dịch, tạo điều kiện thuận lợi cho
VNMTC.


7

Tronghầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam tỷ lệVNMTC sau
mổ lấy thai đều cao hơn so với sau đẻ đường âm đạo. Theo nghiên cứu của
Gibbstỷ lệ VNMTC sau MLT là 38,5% cao hơn nhiều so với sau đẻ đường âm
đạo là 1,3%[6]. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên tỷ lệ
VNMTC sau mổlấy thailà 1,3% và sau đẻ thường là 0,3%[7]. Tương tự trong
nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Thịnh VNMTC sau mổ lấy thai là 0,75% và sau đẻ
thường là 0,39%[8]. Mặt khác, mổ lấy thai là loại phẫu thuật được thực hiện phổ
biến nhất trên toàn thế giới với tỷ lệ gia tăng hàng năm, đặc biệt ở các nước đang
phát triển [9][10]. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, theo nghiên cứu tại
bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2005tỷ lệ mổ lấy thai chỉ chiếm 39,1%[11]
đến năm 2016 là 41,4%[12]và tăng lên 54,4% trong năm 2017 [13]
Có nhiều phương pháp điều trị VNMTC: nội khoa, sản khoa, ngoại khoa.
Tuy nhiên phương pháp điều trị chủ yếu là nội khoa với phác đồ kháng sinh
liều cao phối hợp với thuốc tăng co, giảm viêm, hạ sốt và truyền dịch. Ngày
nay với sự gia tăng của tỷ lệ mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai chủ động cùng
với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới tình hình viêm niêm mạc tử
cung sau mổ lấy thai có những thay đổi cả trong chẩn đoán và điều trị. Vì vậy
để giảm tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai và góp phần vào nâng cao kết quả điều
trị, giảm các biến chứng do VNMTC gây nên, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai
tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu:
1.

Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến VNTMC sau mổ lấy thai
điều trị tại khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ

2.

năm 2017 đến năm 2018.
Nhận xét điều trị VNMTC tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện Phụ
sản Trung Ương năm 2017 đến năm 2018.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nữ[14]
Cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinh
dục ngoài. Là tạng duy nhất thông với ổ bụng qua vòi tử cung và bên ngoài
qua âm đạo.
Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng trứng.

Hình1.1. Cơ quan sinh dục nữ
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài
Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành những
khe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệu
đạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy
xuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có
tuyến Skene và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi cư trú tốt
của các loại vi khuẩn. Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lý
của tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục.

9

Âm đạo là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong, là phần cuối của
đường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài. Âm đạo
thường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú
và phát triển. Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gây
bệnh cho người phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phía
trước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm
bệnh xâm nhập vào gây bệnh [15][16].
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2. Cơ quan sinh dục trong
1.1.2.1.Tử cung
Tử cung là một tạng rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên,
nó là một tạng rất quan trọng vì đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ
khi còn là phôi thai cho đến khi trưởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp từ
ngoài vào trong là:
-

Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung hai lớp

-

phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng.
Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo bao xung
quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các mạch máu,

-

làm cho máu tự cầm. Bên trong cùng là lớp cơ vòng.
Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến:


10

+

Lớp đặc: bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tế bào biểu mô
mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuống lớp xốp ở dưới tạo thành các
tuyến của nội mạc thân tử cung. Những tuyến này thay đổi về hình thái và

+

chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt.
Lớp xốp: nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệ mạch xoắn xuất
phát từ động mạch nền và tổ chức đệm bào bao quanh. Lớp đặc và lớp xốp có

+

mạch máu xoắn nuôi dưỡng và bong đi khi hành kinh.
Lớp đáy: chỉ có các mạch máu thẳng. Lớp này không tham gia vào quá trình
hành kinh. Khi hành kinh xong lớp đặc và lớp xốp rụng đi, tổ chức niêm mạc
tử cung từ lớp đáy tái tạo trở lại.
1.1.2.2. Vòi tử cung
Có hai vòi tử cung, mỗi vòi là một ống dài 12cm, nằm ở mỗi bên của tử
cung, trong bờ trên của dây chằng rộng, lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp nhất là
1mm. Vòi tử cung tạo đường thông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tác
dụng giúp trứng và tinh trùng gặp nhau phát triển thành phôi và chuyển về

buồng tử cung. Khi buồng tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử
cung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc [57]
1.2. Thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản
Khi có thai các cơ sinh dục và phát triển dần. Sau khi đẻ, cơ quan sinh
dục trở lại bình thường như khi không có thai. Thời gian trở lại bình thường
của cơ quan sinh dục (Trừ vú vẫn phát triển để tiết sữa) về mặt giải phẫu và
sinh lý gọi là thời kì hậu sản[17]
Thời kì hậu sản về phương diện giải phẫu là 42 ngày kể từ sau đẻ vì ở
những người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại.
1.2.1. Thay đổi âm đạo
Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi sổ ra ngoài và
sau khi đẻ lại co lại rất nhanh. Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát ra
của sản dịch từ buồng tử cung chảy ra.


11

1.2.2. Thay đổi ở tử cung
Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thành
khối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm. Trong thời
kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tử
cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặng
khoảng 50-70g [17]
Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đó
lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ
và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan.
Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại còn
gọi là đàn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung và lỗ trong cổ tử cung
đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng sau đẻ 12-13 ngày, nhưng
cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu. Trường hợp có

nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé mở [17]
1.2.3. Sản dịch[17]
Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoài
trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Sản dịch được cấu tạo bởi máu cục
và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung nhất là vùng rau bám, các mảnh
ngoại sản mạc, sản bào, các tế bào biểu mô ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái
hóa và bong ra.Trong ba ngày đầu sản dịch có mầu sẫm như nước bã trầu, từ
ngày thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dần sản dịch lờ lờ máu cá. Từ
ngày thứ chín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong (thanh dịch).
Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch có
mùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn
sinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung để gây bệnh.
1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung
Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo
lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển
và phục hồi lại niêm mạc tử cung.


12

Ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấy
vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và các
tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ.
Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên
sờ thấy nhẵn hơn.
Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám và
màng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bình
thường [17][18].
-

Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt (các ống
tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy là nguồn gốc của

-

lớp niêm mạc tử cung mới.
Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm mạc tử
cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực hiện kì kinh nguyệt
đầu tiên nếu không cho con bú.
1.3. Viêm niêm mạc tử cung
1.3.1. Định nghĩa viêm niêm mạc tử cung
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh dục
xảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn do nguyên nhân
khác. Viêm niêm mạc tử cung là hình thái hay gặp nhất của NKHS và cũng là
nguyên nhân của hầu hết các hình thái nhiễm khuẫn hậu sản nặng nề khác
như: viêm tử cung toàn bộ, viêm quanh tử cung – phần phụ, viêm phúc mạc tiểu
khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch[1].
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung
1.3.2.1. Căn nguyên vi khuẩn của viêm niêm mạc tử cung
Ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (104 - 109 vi
khuẩn trên 1mm3dịch âm đạo) [19]. Các vi khuẩn này thường xuyên xâm
nhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ.


13

Hầu hết các nhiễm trùng vùng chậu do các loại vi khuẩn thường xuyên
cư trú ở dường sinh dục gây ra [21]
Các vi khuẩn thông thường gây ra nhiễm khuẩn hậu sản[22]
Vi khuẩn hiếu khí:

Gram dương: cocci - group A, B, and D streptococci, enterococcus,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
Gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus species
Gram không cố định: G. Vaginalis
Vi khuẩn kị khí: Cocci - Peptostreptococcus,PeptococcusClostridium,
Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus
Khác: Mycoplasma, Chlamydiaspecies, Neisseria gonorrhoeae
Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễm khuẩn
từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầu
nhóm B để gây bệnh. Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyết
nhóm A, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục. Hơn 20
năm trước đây, đã có báo cáo về liên cầu β tan huyết nhóm A gây sốc- gây ra
hội chứng giống như sốc và nhiễm trùng đe dọa cuộc sống [23]. Vỡ ối trước
khi sinh là một trong những nguyên nhân nổi bật của nhiễm trùng này. Theo
nghiên cứu của Crum (2002) và Udagawa (1999)và các cộng sự, những người
phụ nữ mà bị nhiễm [24].
Streptococcus nhóm Abiểu hiện trước, trong khi, hoặc trong vòng 12 giờ
sau khi sinh, có tỷ lệ tử vong ở bà mẹ gần 90% và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh>
50% [12]. Trong 10 năm gần đây, nhiễm trùng da và mô mềm do tụ cầu kháng
methicillin trở nên phổ biến hơn. Mặc dù đây không phải là một nguyên nhân
thường gặp của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ, nhưng nó thường liên quan
đến nhiễm trùng vết mổ ở bụng[25] Rotas và cộng sự (2007) đã báo cáo một
phụ nữ bị cắt tầng sinh môn bị viêm mô tế bào từ CA-MRSA và viêm phổi
hoại tử đẫn đến nhiễm khuẩn huyết [26].


14

Trước đây, theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây viêm
phúc mạc sản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992-1998 đa số vi khuẩn

gây bệnh là E.Coli chiếm 43%[16], theo Nguyễn Cảnh Chương vi khuẩn gây
bệnh là E.coli 44%, tụ cầu trắng 24%, tụ cầu vàng 10%, liên cầu 10% [27].
Trong những năm gần đây, theo Nguyễn Sỹ Thịnh [8] vi khuẩn gây VNMTC
trong năm 2007 – 2008 tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là E.coli 47,4%, tụ
cầu trắng 14,8%, tụ càu vàng 11,8%, Klebsiella 7,4%, Proteus 1,4% và trực
khuẩn mủ xanh 1,4%, còn theo Nguyễn Thị Nhung [28] vi khuẩn gây NMTC
trong năm 2012-2013 là E.coli 38,9%, tụ cầu trắng 37%, tụ cầu vàng 5,6%,
Enterobacter 11,1%.
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ theo Alan H (1990) [29]
Vi khuẩn ái khí
Gram (+)
Liên cầu nhóm A
Liên cầu nhóm B
Liên cầu đường ruột
Các liên cầu khác
Tụ cầu vàng
Tụ cầu trắng
Gram (-)
E coli
Gonococci
Gardnerella vaginalis
Proteus
Klebsiella

Tỷ lệ %
2-6
6-21
12-21
32
10

28
13-36
1-40
16
15-30
15

Vi khuẩn kị khí
Gram (+)
Peptococcus
Peptostreptococcus
Veillonella species
Clostridium species

Gram (-)
Bacteriocles fragillis
Bacteroides species

Tỷ lệ %
4-40
15-54
10
4-32

15-75
17-100


15

1.3.2.2.Đường xâm nhập của vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tử
cung qua các đường khác nhau như: lan truyền trực tiếp từ tầng sinh môn, âm
hộ, âm đạo, cổ tử cung hoặc các đường lân cân, đường máu, đường bạch
huyết. Tuy nhiên,hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tử cung xảy ra do có
sự xâm nhập của vi khuẩn từđường âm đạo (đặc biệt trên sản phụ có viêm
nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua cổ tử cung vào
buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu sản. Vi khuẩn
cũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung từ cơ thể sản phụ, người đỡ đẻ qua
dụng cụ đỡ đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng
mổ hoặc phòng đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết mổ, qua tay của
phẫu thuật viên khi mổ lấy thai [30]…
1.3.2.3. Thời gian ủ bệnh của viêm niêm mạc tử cung
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 – 6 giờ, phát
hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [31]. Thông thường viêm niêm
mạc tử cung xuất hiện sau 3-6 ngày sau đẻ.
1.3.2.4. Các yếu tố nguy cơ của viêm niêm mạc tử cung
Thời gian chuyển dạ đẻ và thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có can
thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ hay không đều ảnh hưởng trực tiếp đến
khả năng nhiễm khuẩn.
Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vi
khuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễ
xảy ra[32][33]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của
thai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở
niêm mạc và cơ tử cung. Ngoài ra, sự co bóp cổ tử cung đẩy sản dịch ra ngoài
trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lên
buồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh. Các yếu tố nguy cơ gây
VNMTC chia làm hai nhóm:

16

a)

Yếu tố về phía người mẹ[1]

-

Điều kiện kinh tế xã hội thấp, thiếu máu nặng, suy dinh dưỡng nặng

-

Béo phì

-

Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường, lao...

-

Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai như
nhiễm:Streptococcus nhóm B, Chlamydia,Trachomatis, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum, và Gardnerella vaginalis có liên quan đến tình trang
tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ(Andrews, 1995), (Jacobsson,
2002), (Watts,1990)[34][35][36].
b)

-

Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ

Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung với các sản phụ có nguy cơ cao như : chuyển dạ
kéo dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, ối vỡ non, ối vỡ sớm[37].

-

Đối với các trường hợp có viêm màng ối,nước ối lẫn phân su thì tỷ lệ
VNMTC sau đẻ là 13%[37].

-

Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung làm tăng tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung lên gấp
3 lần [38]

-

Thực hiện các thủ thuật : Forceps, giác hút…

-

Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập, cắt nới tầng
sinh môn.

-

Sót rau, sót màng.

-

Cách đẻ là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho cho sự phát triển của viêm tử

cung sau đẻ [21][39][40] theo nghiên cứu của Deneux-Tharaux và cộng sự tỷ
lệ nhiễm khuẩn hậu sản sau mổ lấy thai tăng gần 25% so với đẻ đường âm
đạo[19]. Và tỷ lệ tái nhập viện do vết thương và viêm niêm mạc tử cung sau
mổ lấy thai cũng tăng đáng kể so với đẻ đường âm đạo, đặc biệt nếu mổ lấy
thai chủ động làm tăng nguy cơ bế sản dịch, thời gian mổ kéo dài, mất máu
nhiều, dập nát tổ chức, không đảm bảo vô khuẩn trong mổ vì vậymổ lấy thai
là yếu tố thuận lợi cho viêm niêm mạc tử cung phát triển [10][41].


17

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung
Triệu chứng cơ năng của viêm niêm mạc tử cung :
Sốt: : Thường xuất hiện sau đẻ 2-3 ngày, nhiệt độ thường 38 – 38,5 độ C vì

-

vậy dễ nhầm với sốt xuống sữa. Đôi khi sốt cao đột ngột 39 – 40 độ C, rét run
-

ở trường hợp viêm niêm mạc tử cung nặng [42] [43].
Triệu chứng đau bụng cũng thường gặp, đa số các trường hợp là đau vùng hạ

-

vị tương ứng với vị trí của tử cung và hai phần phụ.
Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ cũng là triệu chứng thường gặp của VNMTC
Ngoài ra toàn thân còn có biểu hiện mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi là

-

biểu hiện của một hội chứng nhiễm trùng.
 Triệu chứng thực thể của viêm niêm mạc tử cung :
Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động tử cung đau.
- Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé mở, đôi khi có
thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung [1].
1.3.4. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung
- Công thức máu:Số lượng bạch cầu (BC) tăng cao trên 10000/mm3, là sự
phản ứng tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng BC
tăng cao trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính. Trường
hợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3[44]
- Protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được tổng hợp
trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính. Ở người bình thường, nồng
độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng,
CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần. CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo
dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau đẻ như nhiễm
trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…[15][45]. Giá trị
CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng[27][46]. CRP còn được dùng
để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng
không phân biệt được [47]
+
+
+

Nhiễm khuẩn nhẹ:
6-48 mg/l.
Nhiễm khuẩn vừa:
49-96mg/l.
Nhiễm khuẩn nặng: 97-192 mg/l.

18

Nhiễm khuẩn rất nặng:
> 192 mg/l.
Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản dịch, sót
+

-

rau, sót màng, hoặc buồng tử cung có nhiều dịch[6].
Hình ảnh sót rau sau đẻ: Lòng tử cung có hình ảnh phản âm hỗn hợp,
kích thước và hình ảnh thay đổ tùy theo số lượng rau còn sót lại, thường kèm
theo máu cũ và nhiễm trùng.
Hình ảnh VNMTC trên siêu âm:
+

Nội mạc dày, không đều: không đặc hiệu

+

Có hoặc không có dịch trong lòng tử cung.

+

Có thể có những bóng khí với bóng lưng

Hình 1.3: Hình ảnh VNMTC trên siêu âm
+

Giải phẫu bệnh:
Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu hay
múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội mạc tử cung có lớp

+

sản dịch bẩn hôi [1].
Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm
nhiễm[10].


19

Hình 1.4. Viêm niêm mạc tử cung đại thể và vi thể
-

Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xét
nghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêm
mạc tử cung. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩn
gram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đường ruột, tụ cầu
vàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,
Klebsiella, Proteus…[48][49]
1.3.5. Phân loại viêm niêm mạc tử cung
1.3.5.1. Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo thời gian xuất hiện
- Viêm niêm mạc tử cung sớm
Là VNMTC xảy ra trong vòng 24-48h sau đẻ. Trong những trường hợp
nhiễm khuẩn nặng có thể xuất hiện ngay trong vòng 24h sau đẻ. VNMTC sớm
thường gặp sau mổ lấy thai hoặc là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trong
chuyển dạ đẻ.Nhiễm khuẩn ối có thể không được phát hiện trong lúc chuyển

dạ đặc biệt là nếu không có triệu chứng sốt. Những yếu tố nguy cơ quan trọng


20

gây nhiễm khuẩn ối và VNMTC sớm sau đẻ như chuyển dạ kéo dài, thời gian
vỡ ối kéo dài, thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ.Trong
trường hợp mổ lấy thai, vi khuẩn trong nước ối có thể lan ra gây nhiễm khuẩn
vết mổ đoạn dưới tử cung, vết mổ thành bụng.
- Viêm niêm mạc tử cung muộn
Là VNMTC xuất hiện từ ngày thứ 3đến 6 tuần sau đẻ. Là hình thái
VNMTC có thể gặp cả sau đẻ đường âm đạo và sau mổ lấy thai. VNMTC muộn
là hình thái VNMTC mạn tính, các triệu chứng thường không điển hình.
1.3.5.2. Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo cách đẻ
- Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ đường âm đạo
Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ qua đường âm đạo thường xuất hiện sau
3 – 5 ngày sau đẻ. Nguyên nhân VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường gặp
sau bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, giác hút, forceps không đảm bảo vô
khuẩn, sót rau, sót màng, bế sản dịch, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn
ối…. Tỷ lệ VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường thấp hơn sau mổ lấy thai.
Tuy nhiên thời gian chuyển dạ kéo dài, thời gian vỡ ối kéo dài, thăm khám âm
đạo cổ tử cung nhiều lần cũng là yếu tố thuận lợi gây VNMTC sau đẻ đường
âm đạo.
-Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai
Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai là hình thái VNMTC sớm
thường nặng hơn so với VNMTC sau đẻ đường âm đạo. Tỷ lệ VNMTC sau
mổ lấy thai cũng cao hơn khoảng 20 lần so với sau đẻ đường âm đạo
Theo Eschenback[50] tỷ lệ VNMTC saumổ lấy thai cao hơn sau đẻ
đường âm đạo là 10-20 lần và Cunningham [10] VNMTC sau mổ lấy thai cao
hơn sau đẻ đường âm đạo là 5-10 lần.

21

1.3.6. Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung
1.3.6.1. Tiến triển nặng lên của viêm niêm mạc tử cung
 Viêm tử cung toàn bộ
Viêm niêm mạc tử cung nếu không điều trị, quá trình nhiễm khuẩn sẽ lan
rộng đến lớp cơ tử cung, có khi có những ổ abces nhỏ trong cơ tử cung [1]
[10]. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể nặng hơn các hình thái
viêm niêm mạc tử cung: sản dịch thối, ra huyết vào ngày thứ 8 – 10. Nắn tử
cung rất đau, cảm giác như có hơi. Tiến triển có thể dẫn đến viêm phúc mạc
hay nhiễm khuẩn huyết. Loại vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn huyết là
Clostridium Perfringer hoặc các Clostridium khác. Ngoài ra còn có một số
loại vi khuẩn khác gây hoại tử cơ tử cung như liên cầu tan huyết nhóm A,
E.coli [51].
Hầu hết các trường hợp viêm tử cung toàn bộ đều phải phẫu thuật cắt tử
cung, phối hợp với điều trị kháng sinh liều cao, kéo dài.
 Viêm phần phụ và dây chằng rộng
Nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các cơ quan lân cận gây các triệu
chứng viêm nhiễm ở tiểu khung: viêm vòi trứng, buồng trứng, dây chằng
rộng. Đôi khi vòi tử cung và buồng trứng bị nhiễm khuẩn bởi sự lan tràn của
vi khuẩn từ đường bạch huyết [46].
Tiến triển của viêm phần phụ và dây chằng rộng có thể dẫn đến viêm
phúc mạc khu trú hoặc tạo thành khối mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
toàn thể.
 Viêm phúc mạc tiểu khung
Viêm phúc mạc tiểu khung thường do viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩn
lan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung.
Vi khuẩn cũng có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng

rộng đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng tạo


22

thành các giả mạc và các tủi mủ ở vùng tiểu khung. Viêm phúc mạc tiểu
khung nếu không được xử lý kịp thời có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể,
nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi [52].
 Viêm phúc mạc toàn thề
Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm
tử cung toàn bộ. Ngoài đường lan truyền trực tiếp vi khuẩn còn có thể lan
theo đuờng bạch huyết. Cũng có khi viêm phúc mạc toàn thể phát triển từ
viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của abces douglas, của ứ mủ vòi tử
cung [52].
 Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nặng nề nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 truờng hợp nhiễm
khuẩn huyết từ năm 1983 – 1995 được điều trị tại VBVBM&TS tỷ lệ nhiễm
khuẩn huyết chiếm khoảng 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản
khoa và xu hướng số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [1] [52].
1.3.6.2. Chảy máu sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa nặng nề, nguyên nhân thường
do nhiễm khuẩn tại tử cung. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn
sau đẻ là cách tốt nhất để phòng tổn thương nặng.Nhưng khi đã có tổn thương
vào mạch máu gây chảy máu nặng thì điều trị bảo tồn tử cung là rất khó khăn.
Chảy máu sau đẻ có thể sảy ra sớm trong vòng 24h đầu sau đẻ hoặc
muôn hơn sau 24h đầu đến 6 tuần sau đẻ. Chảy máu sau đẻ muộn thường do
sót rau hoặc nhiếm khuẩn tử cung. VNMTC thể chảy máu là hình thái rất
nặng của VNMTC gây mất máu cấp, nếu không cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến
tử vong.Nếu điều trị nội khoa thất bại, chảy máu nhiều, thường phải mổ cắt tử

cung cấp cứu.
Chảy máu sau đẻ (sau đẻ đường âm đạo và sau mổ lấy thai) do tổn
thương nhánh tận của động mạch tử cung trước đây là khó xử trí thường phải


23

dẫn đến cắt tử cung. Tuy nhiên ngày nay nhờ phương pháp nút mạch tử cung
đã hạn chế được tỷ lệ phải cắt tử cung do chảy máu sau đẻ.Tổng kết 12 trường
hợp chảy máu sau đẻ đã được điều trị nút mạch tử cung năm 2008 tại bệnh
viện PSTƯ, gồm 4 ca VNMTC, 5 ca chảy máu sau đẻ muộn, 3 ca tụ máu vết
mổ. Kết quả 100% cầm máu ngay lập tức sau nút mạch và không có trường
hợp nào phải cắt tử cung [53].
1.3.6.3. Viêm tắc tĩnh mạch
Viêm tắc tĩnh mạch ở Việt Nam thường ít gặp hơn so với các nước
phương Tây. Thường gặp các trường hợp sau đẻ hay sau mổ lấy thai. Tỷ lệ
gặp 1-2% trong các hình thái NKHS [50]
Viêm tắc tĩnh mạch thường gặp ở người đẻ con dạ, chuyển dạ kéo dài, đẻ
khó, có can thiệp thủ thuật, chảy máu nhiều sau đẻ.
Vi khuẩn gây bệnh thường là vi khuẩn kỵ khí: liên cầu khuẩn kỵ khí,
Bacteroides. Vi khuẩn khu trú trong buồng tử cung tiết ra men Streptokinase
hủy hoại các thrombus (cục máu), rồi lan theo thành mạch dọc đường đi của
tĩnh mạch, viêm có thể lan tới các tĩnh mạch của dây chằng rộng, buồng
trứng. Có khi lan đến cả tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch buồng
trứng hay bị viêm tắc vì tĩnh mạch này dẫn lưu một nửa lượng máu phía trên
tử cung. Ở phổi đôi khi có các huyết khối gây nghẽn mạch có thể gây nhồi
máu phổi, áp xe phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi.
Viêm tắc tĩnh mạch thường xảy ra vào ngày 12-15 sau đẻ.Sốt nhẹ, mạch
tăng dần.Hay gặp nhất là viêm tắc tĩnh mạch ở chân, với các triệu chứng phù,
ấn đau, nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhấc được khỏi giường.Đôi khi

không có triệu chứng ở chân mà đột ngột thấy khó thở khạc ra bọt hồng, đau tức
ngực, đó là viêm tắc mạch phổi, bệnh cảnh có thể gây tử vong đột ngột.


24

1.3.6.4.Hoại tử vết mổ tử cung và vết mổ thành bụng
Viêm niêm mạc tử cung nếu không được điều trị có thể gây viêm tử cung
toàn bộ. Trong trường hợp mổ lấy thai, vết mổ tại tử cung bị nhiễm khuẩn sẽ
không liền được gây ra bục vết mổ, nếu tổn thương vào các xoang mạch tử
cung sẽ gây ra chảy máu cấp biểu hiện lâm sàng là ra máu ồ ạt, máu đỏ tươi.
Chảy máu do hoại tử vết mổ thường xảy ra 2-3 tuần sau mổ lấy thai, có thể
sốt hoặc không nhưng sản dịch thường hôi và tử cung co hồi kém.
Viêm tử cung toàn bộ làm cho vết mổ tại tử cung khó lành ngay cả khi
cắt lọc cẩn thận, nguy cơ hoại tử vết mổ tử cung và chảy máu là rất
cao.Trước đây, nguy cơ phải cắt tử cung là khá cao, nhưng ngày nay nhờ có
kĩ thuật nút mạch đã hạn chế được nguy cơ phải cắt tử cung do hoại tử vết
mổ gây chảy máu.
Viêm tử cung toàn bộ gây bục vết mổ tử cung nếu tiếp tục tiến triển có
thể lan ra thành bụng gây nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng và hoại tử vết mổ
thành bụng, làm cho vết mổ khó liền và gây chảy máu vết mổ. Điều trị là phải
cắt lọc tổn thương, đôi khi phải khâu da thưa hoặc để hở trong những trường
hợp nhiễm trùng nặng. Viêm, hoại tử vết mổ thành bụng làm nặng nề thêm
tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân và gây khó khăn trong điều trị
1.3.6.5.Viêm dính buồng tử cung gây mất kinh và di chứng vô sinh
Viêm niêm mạc tử cung là tổn thương lơp nội mạc tử cung, ít khi tiến
triển thành mạn tính, tuy nhiên nếu không được điều trị kịp thời và triệt để có
nguy cơ để lại di chứng dính buồng tử cung một phần hoặc toàn bộ gây ít
kinh, vô kinh và vô sinh thứ phát…Trong viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩn
có thể lan tới VTC ra tiểu khung gây viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu

khung và viêm phúc mạc toàn thể và có thể để lại di chứng viêm tắc VTC và
viêm dính tiểu khung cũng là nguyên nhân gây vô sinh.


25

1.3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩn
đoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu
chuẩn sau [54]
+

Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:
Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây

+
+

sốt khác.
Tử cung co hồi chậm, mềm.
Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ.
Tiêu chuẩn 2: kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh.

-

1.3.8. Điều trị viêm niêm mạc tử cung
 Các phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung
+
+
+

+
+
+
+

Điều trị nội khoa:
Kháng sinh liều cao phối hợp.
Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin.
Hạ sốt kháng viêm.
Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần.
Điều trị sản khoa:
Nong CTC trong trường hợp bế sản dịchdo CTC chít hẹp
Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng
Hút BTC khi trong BTC có dịch, hoặc viêm niêm mạc tử cung chảy máu hút
cầm máu.
Nạo, hút BTC bệnh nhân phải được điều trị bằng kháng sinh cho đến khi
giảm sốt hoặc cắt sốt trước rồi mới tiến hành nạo, hút BTC. Vì nếu can thiệp
thủ thuật sớm trước khi hết sốt hoặc giảm sốt có thể phá vỡ hàng rào bảo vệ tự
nhiên quanh vùng nhiễm khuẩn, gây ra tình trạng lan tràn vi khuẩn ra xuang
quanh gây viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết.
Nạo và hút BTC ngoài việc loại bỏ ổ nhiễm khuẩn còn kết hợp làm giảỉ
phẫu bệnh, cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

-

Điều trị ngoại khoa: