Đánh giá vai trò của siêu âm trong hướng dẫn chọc dịch não tủy

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dịch não tủy được tiết ra từ các đám rối mạch mạc ở các não thất và từ
khoang ngoài tế bào của hệ thần kinh trung ương. Dịch não tủy có chức năng:
bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học; đảm bảo sự tuần
hoàn của các dịch thần kinh, các hormon, các kháng thể và các bạch cầu;
tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ thần kinh trung ương
[1]. Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương thì dịch não tủy sẽ có những
thay đổi tương ứng, xét nghiệm dịch não tuỷ để phát hiện những thay đổi đó.
Chọc dịch não tủy là thủ thuật cần thiết được thực hiện thường xuyên tại
khoa cấp cứu nhằm phục vụ chẩn đoán một số bệnh lý thần kinh nặng hoặc
điều trị bệnh. Chọc dịch não tủy là một thủ thuật đôi khi khó thực hiện hoặc
thất bại trên bệnh nhân béo phì, có bệnh lý cột sống như gù vẹo,thoái hóa
hoặc khi không xác định được mốc giải phẫu. Thông thường vị trí chọc kim
lấy dịch não tủy dựa vào điểm mốc đó là khe liên đốt sống thắt lưng L4 - L5
và đường nối giữa gai chậu sau trên hai bên [2]. Đây là điểm mốc tin cậy để
chọn khe liên đốt sống cho chọc dịch não tủy vì nó cho phép xác định mức
chọc an toàn do ở người trưởng thành nón tủy kết thúc ở ngang mức bờ dưới
đốt sống L1 [3].
Tuy nhiên, việc xác định vị trí chọc kim trên bệnh nhân có thể không dễ
do các nguyên nhân như bệnh lý thoái hóa, dị dạng cột sống, hạn chế cử động
khớp, thừa cân béo phì, người bệnh cao tuổi... đã làm tăng nguy cơ xác định
sai mức chọc kim cũng như gia tăng tình trạng thất bại hay biến chứng của
chọc dịch não tủy. Nghiên cứu của Duniec L và cộng sự (2013) thấy việc đánh
giá khe liên đốt sống dựa vào các mốc giải phẫu để chọc dịch não tủy có thể
sai lệch hơn 30% [4]. Khi sử dụng kỹ thuật truyền thống có thể có tai biến
chọc kim quá tay trên những bệnh nhân có giải phẫu cột sống thắt lưng không
bình thường (xơ hóa dây chằng và màng cứng làm mất cảm giác hẫng tay, sai
lệch độ sâu kim chọc). Từ khi công nghệ siêu âm ra đời, một số nước trên thế

2

giới đã áp dụng rất thành công trong việc áp dụng siêu âm hướng dẫn chọc
dịch não tủy. Đây là một phương pháp không mới đối với các nước trên thế
giới, được mô tả lần đầu cách đây 40 năm [5]. Việc sử dụng siêu âm trong
chọc dịch não tủy cho phép đánh giá các cấu trúc giải phẫu bệnh một cách
không xâm lấn và khách quan. Hình ảnh siêu âm cột sống thắt lưng sẽ xác
định các dây chằng, khe liên đốt sống cũng như đánh giá độ sâu của khoang
ngoài màng cứng và khoang dưới nhện giúp cho quá trình chọc dịch não tủy
diễn ra thuận lợi hơn
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh: siêu âm hướng dẫn
chọc dịch não tủy làm tăng tỉ lệ thành công, đơn giản hóa thủ thuật và giảm
tai biến, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì. Nghiên cứu của Mofidi Mani và
cs trên 40 bệnh nhân chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn của siêu âm cho thấy
thời gian chọc dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân có hướng dẫn siêu âm thấp
(3,3 ± 1,2 phút) với số lần chọc trung bình là 1 lần; thấp hơn so với thời gian
ở nhóm chọc không có hướng dẫn siêu âm (6,4 ± 1,2 phút) với số lần chọc
trung bình là 2 lần [5]. Nghiên cứu của Honarbakhsh Shohreh và cs thấy tỉ lệ
biến chứng ở nhóm bệnh nhân chọc dịch não tủy có hướng dẫn siêu âm là
26,1%, thấp hơn so với nhóm chọc dịch não tủy không có hướng dẫn siêu âm
(50,0%) [6].
Ở Việt Nam thì chúng tôi ít thấy nghiên cứu về siêu âm hướng dẫn
chọc dịch não tủy, đã có nghiên cứu nói về vấn đề sử dụng siêu âm hướng
dẫn gây tê tủy sống ở người cao tuổi [7]. Nhằm tìm hiểu ứng dụng của siêu
âm trong chọc dịch não tủy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:
“Đánh giá vai trò của siêu âm trong hướng dẫn chọc dịch não tủy” với 2
mục tiêu:
1.
2.

Đánh giá vai trò của hướng dẫn siêu âm trong kỹ thuật chọc dịch não tủy
Nhận xét một số khó khăn và biến chứng có thể gặp khi thực hiện kĩ
thuật này


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến chọc dịch não tủy
1.1.1. Giải phẫu cột sống và các đốt sống
Cột sống là trụ cột của thân người, nằm chính giữa thành sau thân người,
chạy dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt. Cột sống là một cột
rỗng ở trong, do nhiều đốt sống ghép lại dài từ 60 - 70cm, có chức năng bao
bọc và bảo vệ tủy sống [3], [8]. Cột sống có nhiều đường cong và hình dáng
khác nhau tùy theo từng đoạn, do mỗi đoạn có một chức phận và cử động
khác nhau. Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong, từ trên xuống dưới gồm
có: đoạn cổ cong lõm ra sau; đoạn ngực cong lõm ra trước; đoạn thắt lưng
cong lõm ra sau và đoạn cùng cụt cong lõm ra trước.
Đường kính ngang và đường kính trước sau của cột sống to dần từ trên
xuống dưới, to nhất là ở ngang mức nền xương cùng rồi nhỏ dần xuống
xương cụt. Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống
ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt [9], [10]. Mỗi
đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ:
 Khối xương ở trước gọi là thân đốt sống
 Vành xương ở sau gọi là cung đốt sống
 Các mấu xương dính vào xương gọi là các mỏm
 Giữa vành và thân đốt sống có một lỗ gọi là lỗ đốt sống [9], [10].

- Cung đốt sống: Cung này đi từ rìa của phần vành ở mặt sau thân đốt
sống vòng ra sau quây lấy lỗ đốt sống là nơi chứa đựng tủy sống. Cung đốt
sống gồm 2 phần: Phần ở trước dính lấy thân đốt sống gọi là cuống, phần ở
sau gọi là mảnh [3].


4

- Mỏm đốt sống: là các mỏm đi từ cung đốt sống ra. Mỗi cung đốt sống
có: hai mỏm chạy ngang ra hai bên gọi là mỏm ngang, bốn mỏm có diện khớp
gọi là mỏm khớp, có hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mỏm ở sau
gọi là gai sống [10].

Hình 1.1. Giải phẫu đốt sống [11]
- Lỗ đốt sống: Nằm giữa các thân đốt sống ở phía trước và các cung sống
ở phía sau. Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống. Trong ống
sống có tủy sống. Lỗ đốt sống hình tam giác ba cạnh gần bằng nhau [9].
1.1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng
Trên lâm sàng, phần cột sống chọc dịch não tủy (CDNT) là 5 đốt sống
thuộc cột sống thắt lưng. Cột sống thắt lưng có đặc điểm:
- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau.
- Cuống sống to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu.
- Mỏm ngang dài và hẹp, được coi như xương sườn thoái hóa
- Mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật chạy ngang ra sau.


5

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có
tư thế ngược lại.

- Đốt sống thắt lưng 1 (L1) có mỏm ngang ngắn nhất. Đốt L5 có chiều
cao của thân đốt sống phía trước dày hơn [3], [8].

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống

Hình 1.3. Vị trí chọc dò dịch não tủy [12]
Cột sống thắt lưng là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng
của cả cột sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các
quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do
chức năng vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5.


6

Ở người có cột sống thắt lưng bình thường các khe đốt sống nhất là L4,
L5 có khoảng cách tương đối rộng dễ dàng đưa kim vào khoang dưới nhện ở
tư thế nằm cong.
Nhưng đối với người có bệnh lý cột sống người cao tuổi,người có BMI
cao thì các khe liên đốt hẹp lại do các gai đốt sống to ra, dây chằng bị xơ hóa
mất tính chất đàn hồi hay lớp cơ dày lên tạo hình ảnh trên siêu âm không rõ
nét, khó xác định các phức hợp sau phức hợp trước, khoang dưới nhện làm
cho thủ thuật trở nên khó khăn hơn.
1.1.3. Các khoang
- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết, phía trên là lỗ
chẩm, phía dưới ngang S2 [13]. Chạy trong khoang ngoài màng cứng này chủ
yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ bạch huyết,
động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson. Khoang ngoài màng cứng
bình thường có áp lực âm [11].
- Khoang dưới nhện: là khoang bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng

nhện và màng nuôi, phía trên thông với các bể não thất. Ở trong khoang dưới
nhện là tủy sống, rễ thần kinh và DNT [11].
1.1.4. Tủy sống
Tủy sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi ba lớp màng: màng
cứng, màng nhện, màng nuôi [10]. Tủy sống chạy liên tục từ não xuống qua
lỗ chẩm, ở tuổi sơ sinh tủy sống nằm tới L3, còn ở người lớn tủy sống lên tới
L1 - L2. Từ L1 - L2 trở xuống chỉ còn các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy
xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó nó phải đi một đoạn
dài trong khoang dưới nhện tạo thành chùm rễ thần kinh đuôi ngựa. Đây là


7

điểm chú ý nên chọn điểm chọc dưới mức L2 để tránh tổn thương tủy sống
[14]. Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy
thuộc chiều cao đoạn tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy chếch
xuống dưới và ra ngoài thành một góc 60 0, rễ L5 thành góc 450, rễ S1 thành
góc 300. Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra, rễ trước có chức năng điều khiển
vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Hai rễ hợp lại thành dây
thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Hệ động mạch chi
phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít khi gặp biến chứng chọc
phải động mạch khi CDNT [10].
1.1.5. Dịch não tuỷ
DNT nằm giữa màng nuôi và màng nhện và có ba chức năng chính:
- Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học.
- Đảm bảo sự tuần hoàn của các dịch thần kinh, các hormon, các kháng
thể và các bạch cầu.
- Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ thần kinh
trung ương [14].
Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương thì DNT sẽ có những thay đổi

tương ứng, xét nghiệm DNT để phát hiện những thay đổi đó. Vì thế CDNT là
một thủ thuật rất cần thiết để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm nhằm phục vụ
chẩn đoán một số bệnh lý thần kinh nặng hoặc điều trị bệnh [15].
Dịch não tuỷ (DNT) không có màu, trong suốt. Tỷ trọng của DNT bình
thường là 1,006 - 1,009; độ pH là 7,4 - 7,6. Áp lực DNT; thay đổi theo tuổi


8

(trẻ nhỏ 10 - 100 và người lớn 80 - 180mm H 2O), theo tư thế cơ thể, áp lực ổ
bụng... Số lượng tế bào (đếm trong buồng Fuchs – Rosenthal trong điều kiện
sinh lý) là 0 – 3 tế bào trong 1mm 3 dịch. Nếu vượt quá 5 tế bào trong 1
mm3 là trạng thái bệnh lý [16]. Các thành phần của DNT gồm:
- Đường: 55 – 65mg% (khoảng 60% lượng đường máu).
- Muối clorua: 680 – 760mg%.
- Lactat: < 2,1mmol/l.
- Đạm ở trong dịch não tủy chiếm từ 15 – 45mg% (0,15 – 0,50g/l) [1].
Trong các chất có trọng lượng phân tử thấp thuộc DNT thì đường và
lactat có ít nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não do vi
khuẩn và do virus; do đó định lượng lactat trong DNT có vai trò rất quan
trọng, vì nó không phụ thuộc vào nồng độ lactat trong máu.
* Dịch não tuỷ màu đỏ
Trong chẩn đoán phân biệt hai thể đột qụy não (đột qụy chảy máu và đột
qụy thiếu máu) vai trò của hồng cầu trong DNT rất là quan trọng. Sự có mặt
của hồng cầu trong DNT phản ánh bằng màu đỏ của dịch. Thông thường nếu
có khoảng 100 – 300 hồng cầu/mm3 thì DNT sẽ có màu đỏ.
- Nguyên nhân của dịch não tủy màu đỏ:
+ Do lỗi kỹ thuật, trong khi tiến hành thủ thuật đã chọc xuyên mạch
máu: đầu kim nằm trong mạch máu hoặc đầu kim vừa nằm trong mạch máu
vừa nằm trong khoang DNT.

+ Do chảy máu dưới nhện.
- Cách phân biệt các nguyên nhân trên:


9

+ Nếu chọc vào mạch máu, đầu kim nằm trong mạch: dịch chảy ra có
màu đỏ đậm của máu, đều cả 3 ống và đông (đó là máu).
+ Nghiệm pháp 3 ống: (i) Nếu màu đỏ nhiều ở ống thứ nhất, nhạt dần ở
ống thứ 2 và 3 là do chọc vào mạch máu nhỏ. (ii) Nếu máu đỏ đều cả 3 ống và
không đông là do máu đã trộn lẫn với dịch não tuỷ, trong trường hợp này có
thể là do chảy máu dưới nhện nhưng cũng có thể do lỗi kỹ thuật chọc vào
mạch máu nhưng mặt vát của kim chọc một nửa nằm trong mạch máu và một
nửa nằm trong khoang dưới nhện nên màu sắc của 3 ống như nhau. Để phân
biệt hai nguyên nhân trên cần áp dụng nghiệm pháp ly tâm.
+ Nghiệm pháp ly tâm: trong trường hợp cả ba ống đều đỏ như nhau thì
đem một ống đi ly tâm xem có hồng cầu nguyên dạng ở đáy ống không và so
sánh phần dịch ở trên với một ống nước cất xem phần dịch ờ trên đó có màu
sắc khác với nước cất không:
 Nếu dịch ở trên trong như nước cất thì chứng tỏ hồng cầu mới xâm nhập vào

DNT trong khi chọc hoặc quá trình chảy máu (nếu có) mới xảy ra trong vòng
từ 2 đến 4 giờ trước khi chọc ống sống.
 Nếu màu dịch ở trên khác màu của nước (màu của hemoglobin tự do) chứng

tỏ đã có một quá trình chảy máu xảy ra trước đó trên 2 đến 4 giờ (chẩn đoán
là đột qụy chảy máu)
Nếu có máu trong DNT thì ta có thể căn cứ vào số lượng hồng cầu để
tính ra số lượng bạch cầu trong 1mm 3 (và ngược lại) theo tỉ lệ: số hồng cầu/số
bạch cầu = 700/1.

* Dịch não tuỷ màu vàng


10

DNT chỉ được gọi là vàng khi đem so sánh dịch với nước cất và thấy
màu của dịch vàng hơn nước. Nguyên nhân: thường do hemoglobin tự do,
bilirubin và thành phần đạm của DNT cao. Cách phân biệt:
- Nếu màu vàng do nồng độ đạm cao: DNT sẽ sánh, đặc. Nếu lượng đạm
rất cao, để dịch trong ống sẽ thấy hội chứng Froin (hiện tượng DNT tự đông
lại như thạch hay còn gọi là hiện tượng thạch hóa DNT).
- Nếu màu vàng do hemoglobin thì phải dùng hemastix tap (ames
laboratories) để xác định.
- Để xác định trong dịch não tùy có bilirubin không, cần dùng một viên
thuốc chuyên dụng ictotest để thử sẽ xác định được.
1.2. Quy trình kỹ thuật chọc dịch não tủy
1.2.1. Chỉ định chọc dịch não tủy
Mục đích là chẩn đoán và điều trị một số bệnh liên quan. CDNT được
chỉ định:
* Trong chẩn đoán các bệnh thần kinh
- Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thần
kinh, xơ cứng rải rác…
- Hội chứng ép tủy
- Nghi ngờ chảy máu dưới nhện mà có kết quả chụp CLVT bình thường
- Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa xác định nguyên nhân: co giật,
trạng thái động kinh, rối loạn ý thức…
* Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống)
- Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.
- Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trị
các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh dây-rễ thần kinh.

11

* Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…)
* Chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang [2], [17]
1.2.2. Chống chỉ định chọc dịch não tủy
- Tăng áp lực nội sọ
- Rối loạn đông máu: INR ≥ 1,5
aPTT > 50%
TC <100 G/L (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các
-

người bệnh đang được điều trị chống máu đông)
U tủy sống
Mới phẫu thuật cột sống (Trong vòng 6 tháng trở lại đây)
Nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm vùng chọc dò
Phụ nữ có thai
- Tình trạng bệnh rất nặng về tuần hoàn và hô hấp hoặc đã có chẩn đoán xác
định qua chụp CLVT, chụp MRI như u não, chảy máu não
- Bệnh nhân đã nghe bác sĩ giải thích nhưng không đồng ý [2], [17].
1.2.3. Chuẩn bị chọc dịch não tủy
* Người thực hiện
1 bác sỹ và 2 điều dưỡng [2].
* Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện
- Buồng tiêm vô khuẩn, giường thủ thuật, ghế cho thủ thuật viên
- Thuốc chống sốc và gây tê, xăng lỗ, gạc, bông cồn, găng tay, kim
chuyên dùng (kim Quincke) 20 - 22G, các ống nghiệm đựng DNT...)
- Bộ dụng cụ thủ thuật CDNT vô trùng [2], [17].
* Chuẩn bị bệnh nhân

- Cho bệnh nhân soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu
chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp.
- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên).
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng, lưng quay ra sát thành giường, co hai
đầu gối sát bụng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu gối, đầu gấp vào ngực,
lưng cong tối đa (có nhân viên giữ khi bệnh nhân không phối hợp) [2].


12

Hình 1.4. Tư thế bệnh nhân chọc dịch não tủy
1.2.4. Các bước tiến hành chọc dịch não tủy
Tiến hành CDNT qua 3 bước chính sau: (1) Kiểm tra hồ sơ bệnh án: ghi
tình trạng bệnh nhân và chỉ định CDNT; (2) Kiểm tra người bệnh và (3) Thực
hiện kỹ thuật [17]. Chi tiết các bước kỹ thuật bao gồm:
* Xác định vị trí và đường chọc
- Vị trí: vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tủy sống kéo dài
tới tận đốt sống L2 nên để tránh tổn thương tủy, người ta thường chọc qua
một trong các khe gian đốt sống L3 – L4, L4 – L5, L5 – S1 [18].
- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các gai chậu
2 bên). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các bệnh nhân
bị thoái hoá cột sống nặng nề, các bệnh nhân không thể nằm co được...) có thể
chọc theo đường bên [19].
* Sát trùng
- Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim, lần đầu bằng cồn
iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần.
- Phủ xăng lỗ, để hở vùng chọc. Người làm thủ thuật ngồi phía sau lưng
bệnh nhân, tay thuận cùng chiều với chân bệnh nhân [2].

13

Hình 1.5. Sát khuẩn, gây tê vị trí chọc
* Gây tê:
Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên) theo 2 thì:
thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đường chọc kim, có thể bơm thuốc
liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra [2].
* Tiến hành chọc dò
Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc dò DNT. Thao tác CDNT
được tiến hành theo 2 thì:
- Thì một - thì qua da: Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái
và ngón 3 trỏ giữ chặt thân kim, mặt vát của kim hướng lên trên song song
với trục cột sống, mu bàn tay phải tựa trên da lưng bệnh nhân để giữ mức
chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại vị trí chọc kim và căng da lưng lúc
chọc kim qua da. Để kim vuông góc với mặt da và chọc nhanh qua da.
- Thì hai - thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về
phía đầu bênh nhân khoảng 15 0 đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng
lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong
một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm
với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản


14

lại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng cảm nhận một sức cản lại
thì dừng lại. Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì từ từ rút thông
nòng của kim, DNT sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy DNT làm xét nghiệm.
Sau khi lấy DNT xong, đóng nòng kim lại và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ
chọc kim. Cho bệnh nhân nằm tại giường, đầu không gối cao 3 - 4 giờ [18].
- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các gai chậu

2 bên). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các người
bệnh bị thoái hoá cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm co được...)
người ta có thể chọc theo đường bên [2]. Cụ thể đường chọc như sau:
 Đường giữa: Chọc khe liên đốt L4 - L5 hoặc L3 - L4
 Đường bên: để tránh sự vôi hóa dây chằng liên đốt sống và trên đốt sống mà

thường gặp ở người già. Tư thế có thể nằm nghiêng hoặc ngồi. Vị trí chọc
cách đường giữa 1,5 - 2 cm,có thể chọc bên trái hoặc bên phải

Hướng kim
Hướng
kim

Hướng kim

Hình 1.6. Hình ảnh chọc kim đường giữa và đường bên
Ghi nhận xét vào bệnh án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy của
DNT, tai biến trong quá trình chọc và xử trí [2], [17].
1.2.5. Các tai biến của chọc dịch não tủy và cách xử trí
- Đau đầu sau chọc dò DNT: là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ
rất dao động (từ 1 - 70,0%, tùy từng nghiên cứu [20], thông thường chiếm


15

khoảng 32,0% [21]. Nguyên nhân do áp lực nội sọ giảm vì bị lấy nhiều hoặc
thoát dịch não tủy qua lỗ chọc ở màng cứng, do đi lại sớm. Có thể liên quan
với cỡ kim chọc dò và số lượng dịch lấy ra nhiều hoặc do bệnh nhân ngồi dậy
sớm [21]. Đau đầu thường xuất hiện sau chọc dò vài giờ (có thể từ sau 5 phút
đến 4 ngày) và kéo dài từ vài ngày đến 2 tuần, đôi khi lâu hơn. Đau đầu có thể

kèm theo chóng mặt, buồn nôn, nôn, tăng lên khi ngồi dậy và giảm hoặc biến
mất khi nằm [22].Xử trí: nằm nghỉ tại giường, đảm bảo đủ dịch cho bệnh
nhân. Dùng thuốc giảm đau. Trong trường hợp không đỡ: lấy khoảng 10 ml
máu của bệnh nhân tiêm ngoài màng cứng tại nơi chọc dò dịch não tủy (để bịt
lỗ dò màng cứng) [21]. Đề phòng đau đầu sau chọc dịch não tủy: không dùng
kim cỡ to, tránh chọc nhiều lần, khi chọc dò nên để mặt vát của mũi kim song
song với trục cột sống và không nên lấy quá nhiều dịch não tủy [17], [23].
Nghiên cứu của Majd Siamak Afshin và cs (2011) cho tỉ lệ đau đầu sau
CDNT là 30,4%, có mối liên quan giữa tư thế nằm của bệnh nhân được chọc
kim vào đường bên và đau đầu sau CDNT (p = 0,001) [24].
- Đau lưng do kim to, chạm xương, chạm rễ thần kinh. Xử trí: dùng
thuốc giảm đau [17], [23]. Nghiên cứu của Duits F.H. và cs (2016) trên 3868
bệnh nhân CDNT thấy có 589 bệnh nhân bị đau lưng, chiếm tỉ lệ 17,0% [25].
Nghiên cứu của Chong Yao Feng Victor và Tan Kevin (2012) trên 133 bệnh
nhân CDNT cho kết quả tỉ lệ bệnh nhân bị đau lưng sau CDNT là 3,8% [26].
- Tụt kẹt não: là biến chứng nguy hiểm nhất có thể gây tử vong do tụt
hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm hoặc tụt kẹt hồi hải mã thùy thái dương qua
lều tiểu não, đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ. Biến
chứng có thể xảy ra ngay lập tức hoặc trong vòng 12 giờ sau chọc dò dịch não
tủy. Xử trí: chống phù não, hỗ trợ hô hấp tuần hoàn. Để tránh tai biến này
không được chọc dò dịch não tủy ở những bệnh nhân có hội chứng tăng áp
lực nội sọ, nhất là khi có khối choán chỗ nội sọ [17], [23], [27].
- Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...) do không đảm
bảo vô khuẩn trong khi làm thủ thuật. Có thể gây viêm màng não mủ, áp xe


16

dưới màng cứng hay viêm nhiễm khoang đĩa đệm. Một số trường hợp gây ra
viêm màng não vô khuẩn do một số chất đưa vào như bột tan… Xử trí: kháng

sinh, kháng viêm [17], [23].
- Chảy máu gây ổ máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng hoặc chảy
máu dưới nhện… nhất là trong trường hợp có rối loạn đông máu hoặc đang
dùng thuốc chống đông. Xử trí như trong bệnh lý chảy máu não [17].
1.3. Siêu âm hướng dẫn chọc dịch não tủy
1.3.1. Nguyên lý siêu âm
Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, sử dụng
sóng siêu âm (sóng âm tần số cao) để xây dựng và tái tạo hình ảnh về cấu trúc
bên trong cơ thể, có giá trị trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh [28], [29].
Do hình ảnh siêu âm được ghi nhận theo thời gian thực nên nó có thể cho thấy
hình ảnh cấu trúc và sự chuyển động của các bộ phận bên trong cơ thể kể cả
hình ảnh dòng máu đang chảy trong các mạch máu [30].
1.3.2. Vấn đề cơ bản về siêu âm cột sống
Năm 1971, Bogin I.N và Stulin I.D là người đầu tiên báo cáo việc sử
dụng siêu âm cho các thủ thuật gây tê trục não tủy [31]. Sau đó, siêu âm được
sử dụng chủ yếu trong việc đánh giá giải phẫu cột sống và đo khoảng cách từ
da đến từng lớp và khoang ngoài màng cứng trước khi chọc ngoài màng cứng
[32]. Gần đây, Grau và cs từ Heideberg ở Đức đã tiến hành một loạt các
nghiên cứu, góp phần đáng kể vào những hiểu biết về hình ảnh siêu âm cột
sống [33], [34]. Những cải tiến gần đây trong kĩ thuật và hình ảnh siêu âm cho
phép quan sát rõ ràng hơn các cấu trúc cột sống và trục não tủy [35], [36].
Vì sột sống nằm ở sâu, siêu âm cột sống yêu cầu sử dụng sóng siêu âm
tần số thấp 2 – 5 Mhz và đầu dò lồi. Siêu âm tần số thấp cung cấp độ sâu tốt
nhưng lại thiếu độ phân giải không gian ở độ sâu 5 – 7 cm, mức mà các cấu
trúc sợi trục thần kinh nằm đó [37]. Khung xương của cột sống, bao quanh sợi
trục thần kinh, làm nhiễu các tín hiệu siêu âm trước khi nó tới ống sống, đây


17

là những khó khăn để có thể thu được chất lượng hình ảnh tốt. Những cải tiến
trong kĩ thuật siêu âm gần đây, khả năng xử lí hình ảnh tốt của máy siêu âm,
sự sẵn có của phức hợp hình ảnh, và sự phát triển các cách quét mới giúp ghi
lại hình ảnh khoang dưới nhện rõ nét hơn [38]. Kết quả là ngày nay người ta
có thể xác định chính xác đặc điểm giải phẫu liên quan đến CDNT.
1.3.3. Giải phẫu siêu âm của cột sống và kĩ thuật siêu âm
Nhận dạng mẫu là điều thiết yếu trong việc diễn giải giải phẫu siêu âm
cột sống, vì độ sâu và các cửa sổ âm giới hạn thường ngăn cản tầm nhìn các
cấu trúc giải phẫu liên quan. Bề mặt xương xuất hiện là một cấu trúc đường
thẳng tăng âm (màu trắng) với bóng cản âm (màu đen) phía sau có thể che
khuất bất kì cấu trúc nào nằm sâu hơn. Các cấu trúc mô liên kết, như dây
chẳng, màng cân cũng tăng âm, tuy nhiên trở kháng âm của chúng ít hơn so
với trở kháng của xương do đó các cấu trúc ở sâu vẫn còn nhìn thấy. Mỡ và
dịch có trở kháng âm thấp và giảm âm (màu tối).


Lớp cắt dọc giữa qua mỏm ngang đốt sống (Hình 1.6)
Đầu dò đặt ở đường cạnh giữa cách đường giữa 3 – 4cm ở ngay phía trên
bờ trên của xương cùng. Trong mặt phẳng này, các mỏm ngang của đốt sống
thắt lưng nối tiếp nhau được quan sát là các cấu trúc đường cong tăng âm
ngắn với bóng cản âm phía sau giống hình ngón tay, hình ảnh này được gọi
tên là dấu hiệu đinh ba [39].



Lớp cắt dọc giữa qua mỏm khớp (Hình 1.7)
Từ mặt phẳng dọc giữa qua mỏm ngang, trượt nhẹ đầu dò về đường giữa
cho đến khi quan sát thấy một đường tăng âm liên tục như hình cái bướu.
Trong mặt phẳng này, mỗi cái bướu đại diện cho một khớp giữa mỏm khớp
trên và mỏm khớp dưới của các đốt sống kế tiếp.

18

Cơ dựng sống

Phúc mạc

Cơ thắt lưng

Đầu

Cơ dựng sống

Cơ thắt lưng

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm mặt phẳng đứng dọc cạnh giữa qua mỏm

CơCơ
thắtdựng
lưngsống

ngang đốt sống và hình ảnh cộng hưởng từ tương ứng (MRI)

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm mặt phăng đứng dọc cạnh giữa qua mỏm
khớp và hình ảnh MRI tương ứng


Lớp cắt chếch đứng dọc cạnh giữa (PSO) (Hình 1.8)

19

Khi quan sát thấy mặt phẳng dọc giữa qua mỏm khớp, nghiêng đầu dò để
hướng chùm sóng theo hướng từ ngoài vào đường giữa về phía mặt phẳng
đứng dọc giữa. Trong mặt phẳng này quan sát thấy các đường dốc tăng âm
chính là các mảnh cung đốt sống tạo nên hình ảnh răng cưa. Các khoảng trống
xen kẽ giữa các mảnh cung chính là khe liên mảnh cung, qua khoảng này có
thể quan sát thấy các cấu trúc từ nông vào sâu: dây chằng vàng, khoang ngoài
màng cứng, màng cứng phía sau, khoang não tủy, màng cứng phía trước, dây
chằng dọc sau và mặt sau thân đốt sống.
Dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng, màng cứng phía sau thường
xuất hiện trên siêu âm là một cấu trúc đường thẳng tăng âm, được đặt tên là
phức hợp sau (Posterio complex: PC). Với động tác trượt và nghiêng nhẹ đầu
dò, cho phép quan sát thấy dây chằng vàng và màng cứng phía sau được phân
biệt là 2 đường thẳng tăng âm ngăn cách nhau bởi khoang ngoài màng cứng là
hình ảnh giảm âm do chứa mỡ. Tuy nhiên, khoang này không phải lúc nào
cũng nhìn thấy. Điều này có thể lý giải một phần do độ phân giải siêu âm hạn
chế, đặc biệt ở người béo phì nhưng cũng có thể bởi khoang ngoài màng cứng
có thiết diện tam giác, nó trở nên hẹp đáng kể về 2 bên vì vậy chiều rộng của
nó phụ thuộc vào vị trí chính xác của chùm sóng siêu âm đi qua nó.
Khoang dưới nhện là hình ảnh giảm âm đồng đều, mặc dù đuôi ngựa và
dây tận có thể nhìn thấy là một vệt đập tăng âm trong khoang này.
Màng cứng phía trước, dây chằng dọc sau, mặt sau thân đốt sống hoặc
đĩa đệm được quan sát là một cấu trúc tăng âm dạng đường thẳng được đặt tên
là phức hợp trước (the anterior complex: AC) và không bao giờ tách biệt được
ở người lớn. Độ sâu từ da vào phức hợp sau có thể đo đạc được chính là chiều
dài cần thiết của kim để CDNT [40].

20

Dây chằng vàng
Màng cứng

Khoang MC

Phức hợp sau
Khoang dưới nhện
Phức hợp trước

Đầu
Khoang MC

Dây chằng vàng

MC
Khoang dưới nhện
Phức hợp trước

Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm qua mặt phẳng chếch đứng dọc cạnh giữa và
hình ảnh MRI tương ứng



Siêu âm có thể xác định thích hợp khe liên đốt sống (Hình 1.9)
Việc quan sát cấu trúc trục não tủy trên siêu âm có thể cải thiện hơn khi

siêu âm cột sống ở mặt phẳng chếch đứng dọc cạnh giữa. Trong khi siêu âm ở
mặt phẳng này, đầu dò đặt cách đường giữa 2 - 3cm trong mặt phẳng đứng

dọc và nó cũng nghiêng nhẹ về trung tâm, hướng về đường giữa. Mục đích
của việc nghiêng về đường giữa để đảm bảo các tín hiệu siêu âm đi qua ống
sống qua phần rộng nhất của khe mảnh cung và không qua thành bên của ống
sống. Trong khi quan sát được mặt phẳng PSO, trượt đầu dò về phía dưới cho
đến khi nhìn thấy đường thẳng tăng âm nằm ngang của xương cùng. Khoảng
trống giữa đường thẳng này và hình răng cưa của mảnh cung L5 là khe liên
đốt L5 – S1. Các khe liên đốt sống khác được xác định bằng cách đếm lên
phía trên từ phức hợp xương cùng – thắt lưng. Vị trí của mỗi khe liên đốt sống
được xác định bằng cách đặt nó vào điểm giữa cạnh dài của đầu dò và đánh


21

dấu trên da bệnh nhân, điều này có thể tránh việc xác định sai trong suốt quá
trình siêu âm trong mặt phẳng ngang.
Đầu

Lớp cắt chếch đứng dọc
Vị trí L3-4

Phức hợp sau

Phức hợp trước

Trái

Mặt phẳng ngang

Mỏm khớp và
diện khớp

Phức hợp sau
Phức hợp trước

Hình 1.10. Cách đánh dấu điểm chọc kim trên 2 mặt phẳng siêu âm qua
khe liên mảnh cung đốt sống


Lớp cắt ngang qua gai sau (Hình 1.10)
Sau khi khảo sát trên mặt phẳng đứng dọc, đầu dò được quay 90 o về
hướng nằm ngang và điểm giữa đầu dò đặt ở điểm giữa cột sống. Nếu đầu dò
nằm trên gai sau, đầu của gai sau có thể nhìn thấy là một đường thẳng tăng
âm ở nông với bóng cản âm phía sau.Vị trí này được đánh dấu lại và được đặt
ở trung tâm màn hình siêu âm. Mảnh cung tăng âm được nhìn thấy ở 2 bên
bóng cản của gai sau, trong khi tất cả các cấu trúc khác bị nó làm mờ.



Lớp cắt ngang qua khe liên mảnh cung đốt sống (Hình 1.11)
Trượt nhẹ đầu dò về phía trên hoặc phía dưới từ mặt phẳng ngang qua
gai sau, chỉnh cho chùm sóng đi qua khe liên gai, khe mảnh cung đốt sống ta
sẽ thu được hình ảnh ở mặt phẳng ngang qua khe liên gai với các thành phần
trong ống sống. Bóng cản âm của gai sau đốt sống được thay thế bằng đường
thẳng đứng sáng màu hơn, sâu bên dưới nó là 2 đường thẳng song song tăng


22

âm, đó chính là phức hợp sau và phức hợp trước ngăn cách nhau bởi hình ảnh
giảm âm của khoang não tủy. Tùy thuộc vào độ rộng của khe liên gai sau,
hướng của các gai sau, đầu dò có thể phải nghiêng nhẹ về phía đầu để tối ưu

hóa hình ảnh của ống sống.

Mảnh

Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm mặt phẳng ngang qua gai sau và hình ảnh
MRI tương ứng
Không giống như trong mặt phẳng chếch đứng dọc cạnh giữa, trong
mặt phẳng qua khe liên mảnh cung đốt sống, siêu âm dây chằng vàng và
phức hợp sau [41], [40], thi thoảng có thể không nhìn thấy. Mỏm ngang và
mỏm khớp là các mốc quan trọng trong các trường hợp khó xác định vì
chúng nằm gần với mặt phẳng ngang của khe mảnh cung đốt sống. Khi các
hình ảnh thấy được rõ nét nhất, độ sâu từ da đến phức hợp sau có thể được đo
bằng thước điện tử được cài đặt trong máy. Đường giữa của cột sống và khe
liên mảnh cung đốt sống tương ứng với điểm giữa của cạnh dài và cạnh ngắn
của đầu dò và được đánh dấu trên da bệnh nhân. Giao điểm của 2 đường
thẳng được đánh dấu này là điểm chọc kim thích hợp. Góc chọc kim hướng về
phía đầu để làm sao kim đi vào khe liên mảnh cung đốt sống có thể được ước


23

tính bằng mức độ nghiêng đầu dò để thu được hình ảnh tối ưu trong mặt
phẳng ngang qua khe liên mảnh cung đốt sống.

Hình 1.12. Hình ảnh siêu âm qua khe liên mảnh cung đốt sống và hình
ảnh MRI tương ứng
1.3.4. Kỹ thuật siêu âm chọc dò dịch não tủy
Siêu âm là một thực hành được chấp nhận cho nhiều thủ thuật y khoa
cấp cứu và có nhiều lợi ích trong CDNT. Sự kết hợp siêu âm khi xác định vị
trí chọc hút trong những ca khó, có thể tránh được những rủi ro thất bại. Siêu

âm CDNT sẽ giúp: (i) Xác định được vị trí đốt sống chính xác và đường giải
phẫu thực sự và (ii) Thực hiện thủ thuật một cách có kiểm soát và chính xác.
Bảng 1.1. Phương pháp tiếp cận hệ thống với siêu âm hướng dẫn chọc dịch
não tủy vùng thắt lưng ở người lớn


24

Các bước

1. Chuẩn bị cho
quá trình quét

Quá trình

Các dấu mốc siêu âm
quan trọng

Đặt bệnh nhân vào vị trí sẽ
chọc DNT. Chọn tần số thấp
(ví dụ., 2–5 MHz)
Đầu dò siêu âm. Cài đặt độ sâu
(thường là 7-10cm), độ tập
trung (focus), “gain”.

2. Lớp cắt đứng
dọc qua mỏm
ngang đốt sống

Đặt đầu dò vào hướng cạnh Dấu hiệu đinh ba, thể

dọc giữa 3-4cm từ đường giữa. hiện bởi các bóng cản âm
giống như ngón tay của
các mỏm ngang đốt sống

3. Lớp cắt đứng
dọc qua mỏm
khớp

Trượt đầu dò một đoạn hướng “Các bướu” tròn tương
về đường giữa trong khi duy trì ứng các khớp, giữa các
hướng cạnh dọc giữa.
mỏm khớp trên và dưới

4. Lớp cắt chếch
đứng dọc cạnh
giữa

5. Xác định và
đánh dấu các khe
liên sống

Sau khi thấy mặt phẳng đứng
dọc cạnh giữa qua mỏm khớp,
nghiêng đầu dò về phía đường
giữa thu được mặt phẳng chếch
cạnh dọc giữa.

Hình “răng cưa” của
mảnh cung đốt sống

Phức hợp sau (dây chằng
vàng, khoang ngoài
màng cứng và màng
Có thể trượt và nghiêng đầu dò cứng phía sau)
để tối ưu hóa việc quan sát các
Phức hợp trước (màng
cấu trúc bên trong ống sống.
cứng phía trước, dây
chằng dọc sau, thân đốt
sống)
Trượt đầu dò về phía dưới Đường ngang tăng âm
trong khi vẫn duy trì hướng của xương cùng
chếch đứng dọc cạnh giữa cho
đến khi khoang liên đốt sống
L5-S1 nằm ở trung tâm màn


25

Các bước

Quá trình

Các dấu mốc siêu âm
quan trọng

hình siêu âm. Vị trí của nó sẽ
tương ứng với điểm giữa của
cạnh dài đầu dò và được đánh
dấu trên da của bệnh nhân.

Trượt đầu dò về phía đầu, để mỗi
khoảng liên sống nối tiếp (L4–
L5, L3–L4, L2–L3) nằm ở trung
tâm của màn hình siêu âm và
đánh dấu chúng trên da bệnh
nhân.
Các khoảng liên sống có thể
được xác nhận bằng cách xác
định đốt sống T12 thông qua
khớp nối của nó với xương
sườn thứ 12 và sau đó trượt
đầu dò về phía dưới để thấy Xương sườn thứ 12 và
được các khoang liên sống kế khớp nối của nó với
tiếp.
mỏm ngang của đốt sống
T12
Xoay đầu dò 90 độ theo hướng
nằm ngang tại vị trí khe L2-3.
Nghiêng đầu dò về phía trên để
tối ưu hóa các hình ảnh.

6. Lớp cắt ngang
qua khoảng liên
mảnh cung đốt
sống

Ước tính độ sâu của kim để Dây chằng liên gai
chọc theo yêu cầu bằng cách
đo độ sâu từ bề mặt da đến Các mỏm khớp và các
phức hợp sau sử dụng thước đo mỏm ngang

điện tử của máy siêu âm.
Phức hợp sau
Phức hợp trước

1.4. Một số nghiên cứu về chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn của siêu âm