ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU sớm TRONG CHUYỂN dạ của PHƯƠNG PHÁP gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN tự điều KHIỂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGỌC HÀO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SỚM
TRONG CHUYỂN DẠ CỦA PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG DO
BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN
Chuyên ngành : Gây mê – Hồi sức
Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN QUỐC ANH

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới:
GS.TS Nguyễn Hữu Tú - Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức
Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tậm truyền đạt cho tôi kiến thức và
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.

PGS.TS Nguyễn Quốc Anh – Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phó trưởng Bộ
môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy kính yêu đã tận tình hướng
dẫn chỉ bảo, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện đề tài
để tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Nguyễn Toàn Thắng - Phó trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y
Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập và ghiên cứu luận văn này.
TS. Nguyễn Đức Lam - người thầy đã dành nhiều sự quan tâm giúp đỡ, động
viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Trần Văn Cường - Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà
Nội, người thầy đã tạo điều điện, giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong lúc thực hiện luận
văn này.
Ths.BSCK2. Hoàng Quốc Khái – Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện
Đa khoa Hưng Yên, người đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp
những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, Bộ môn Gây
mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động
viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành
chương trình học tập và hoàn chỉnh luận văn này!
Hà Nội, ngày tháng năm 2018.
Tác giả


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Ngọc Hào, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành Gây mê hồi
sức Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng
Tác giả

Lê Ngọc Hào

năm 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

American Society of Anesthesiologists

BN

Bệnh nhân

CD

Chuyển dạ

CTC

Cổ tử cung

GĐ

Giai đoạn

GTNMC

Gây tê ngoài màng cứng

HA

Huyết áp

HAĐMTB

Huyết áp động mạch trung bình
Hội Gây mê hồi sức Hoa kỳ

M

Mạch

NMC

Ngoài màng cứng

PCEA

Patient Controlled Epidural Analgesia
Giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiển

TC

Tử cung
Thang điểm đánh giá độ đau

TKTW

Thần kinh trung ương

TSTTB

Tần số tim trung bình

VAS

Viusal Analogue Scale


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh đẻ là “thiên chức” cao quý của người phụ nữ nhưng để thực hiện thiên
chức ấy người phụ nữ phải trải qua quá trình “mang nặng, đẻ đau”. Đau khi sinh
được cho là nghiêm trọng nhất mà phần lớn phụ nữ phải trải qua trong cuộc đời, là
nỗi lo sợ, ám ảnh của phụ nữ sắp đến ngày sinh nở, cơn đau có thể làm cho cuộc
chuyển dạ trở nên khó khăn gia tăng nhiều nguy cơ, biến chứng cho sản phụ và sơ
sinh. Tuy nhiên, vấn đề giảm đau cho sản phụ trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ
thì dường như chưa nhận được sự quan tâm thỏa đáng của giới chuyên môn cũng
như của gia đình và xã hội, dù nhu cầu được giảm đau là chính đáng và ngày càng
tăng khi mà điều kiện kinh tế, xã hội và đặc biệt là y tế ngày càng phát triển.
Hiện nay có nhiều phương pháp và kĩ thuật làm giảm đau trong đẻ được
nghiên cứu và áp dụng giúp cho người phụ nữ thực hiện thiên chức sinh đẻ và làm
mẹ một cách nhẹ nhàng hơn từ các phương pháp không dùng thuốc như thư giãn,
liệu pháp tâm lý, thôi miên…[1],[2] [3] đến các biện pháp dùng thuốc như thuốc
giảm đau opioid đường tĩnh mạch, PCA tĩnh mạch, thuốc mê hơi, gây tê tủy sống,
gây tê ngoài màng cứng...[4].Các phương pháp giảm đau đều có ưu và nhược điểm
của nó, trong đó gây tê ngoài màng cứng tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội như chất
lượng giảm đau tốt, ít ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ và trẻ sơ sinh [5],[6].
Việc chọn lựa thời điểm thực hiện thủ thuật can thiệp giảm đau NMC đến nay
vẫn là một tranh cãi do lo ngại những tác động không tốt đến tiến trình chuyển dạ,
và gián tiếp có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của thai nhi. Theo phương pháp truyền

thống thường đợi đến thời điểm khi cổ tử cung (CTC) mở ≥4 cm mới bắt đầu thực
hiện thủ thuật giảm đau, với sự trì hoãn này thì đa số các sản phụ đã trải qua một
thời gian khá dài chịu đựng đau đớn do các cơn co tử cung, nhất là sản phụ chuyển
dạ đẻ con so. Do đó, hiệu quả giảm đau NMC chưa thật sự đáp ứng được sự hài
lòng và mong muốn của sản phụ cũng như ý nghĩa nhân văn của công tác giảm đau.
Một số nghiên cứu trước đây thấy rằng gây tê NMC sớm có thể ảnh hưởng đến cơn
co tử cung, làm chậm quá trình chuyển dạ và tăng nguy cơ mổ lấy thai [7], [8], [9].


9

Tuy nhiên, kết quả từ các nghiên cứu gần đây không nhận thấy bất cứ ảnh hưởng
nào của việc giảm đau NMC sớm đến tỉ lệ mổ lấy thai, tỉ lệ can thiệp dụng cụ cũng
như tình trạng thai nhi [10], [11]. Theo hướng dẫn của Hội Gây mê Hoa Kỳ và Hội
Gây mê sản khoa và sơ sinh Hoa Kỳ khi không có chống chỉ định, yêu cầu cần được
giảm đau của người mẹ là một chỉ định y tế đầy đủ để thực hiện giảm đau trong
chuyển dạ [12].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về giảm đau NMC sớm trong quá trình
chuyển dạ, tuy nhiên tại Việt Nam hiện chưa có công bố nào liên quan đến vấn đề
này, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả giảm
đau sớm trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng do bệnh
nhân tự điều khiển” này với mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp giảm đau sớm

bằng gây tê NMC với phương pháp giảm đau NMC thường quy (muộn).
2. So sánh các tác dụng không mong muốn trên mẹ và con của hai phương pháp

giảm đau này.

10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sinh lý chuyển dạ đẻ
Các giai đoạn chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn. Ở người đẻ con so thường
chuyển dạ kéo dài và thường đau nhiều hơn [13].
- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm). Đây là giai đoạn kéo dài nhất của
cuộc chuyển dạ, có thể từ 12-16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi bắt
đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 4 cm kéo dài 8 – 12 giờ.
+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở
được 4 cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ.
- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến
khi thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn I, thời gian giai
đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể phải can thiệp thủ
thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ ra
ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
Đứng về mặt giảm đau trong chuyển dạ, còn một giai đoạn nữa cần quan tâm:
giai đoạn kiểm soát TC và khâu phục hồi tầng sinh môn (TSM) nếu phải cắt TSM.
Cơn co tử cung
Cơn co TC là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Xuất hiện một cách tự nhiên ngoài
ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co TC nằm ở một trong hai sừng của TC.
Thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và khống chế điểm kia. Tất cả các cơn co
TC đều xuất phát từ một điểm. Điểm xuất phát cơn co TC thường ở sừng phải TC.
Trong quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, tử cung hầu như không co
bóp. Từ tuần 31 đến tuần 37 có thể có những cơn co thưa, nhẹ với áp lực 35mmHg và dưới 1cơn /giờ. Những cơn co này không gây đau.

11

- Khi chuyển dạ, cơn co tử cung mạnh dần. Cơn co tử cung có tính chất
chu kỳ và đều đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với
một chu kỳ khác.
- Cường độ cơn co: Là áp lực buồng tử cung được tính bằng mmHg. Áp lực
này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt đến 60 70 mmHgvà trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100mmHg. Ngoài cơn co tử
cung vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10-20 mmHg gọi là trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút. Nó tăng dần lên trong quá trình
chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đó khoảng cách
giữa các cơn co ngắn lại. Khi CTC mở hết cứ 2 phút có một cơn co (tần số 4 - 5).
- Theo dõi tần số và cường độ cơn co tử cung giúp cho việc đánh giá và tiên
lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Ngày nay việc theo dõi này được
thực hiện nhờ monitor sản khoa.
- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ. Khi cơn co
đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện sau cơn co tử
cung và mất đi trước cơn co tử cung.
Cảm giác mót rặn
Cảm giác mót rặn là do sự căng tầng sinh môn bởi sự đi xuống của đầu thai
nhi và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện vào giai
đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai. Cảm giác mót rặn
gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành bụng, cơ hoành và động tác nín
thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng áp lực buồng tử cung, phối hợp với
cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Áp lực buồng ối lúc rặn có thể lên rất cao, đến 120
- 150 mmHg, trong đó áp lực cơn co thành bụng đóng góp 60 - 100 mmHg. Theo
các tác giả, thực hiện giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng không làm mất cảm
giác mót rặn trong đa số các trường hợp [14], [15], [16].

12

Sinh lý đau trong chuyển dạ
Sinh lý đau
Định nghĩa, sinh lý học thần kinh về đau
Tổ chức y tế thế giới định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác
quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và
phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [17].Ngày nay, người ta
đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5 và trên lâm sàng phải được thăm dò, đo
lường và điều trị giống như mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật
lý… Khi tổn thương mô, các chất trung gian hoá học được tiết ra Kinin, Bradikinin,
Prostaglandin, Histamin, Serotonin... góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ
dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động [18].
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụ
cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng.
Lượng giá đau.
Đau là một cảm giác chủ quan bị chi phối bởi nhiều yếu tố và khác nhau ở mỗi
cá thể nên phương pháp lượng giá tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá. Một số
phương pháp phổ biến để lượng giá đau.
-

Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS).
Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale-

-

VNRS).
Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical Rating ScaleCRS).

Đau trong chuyển dạ đẻ
Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ
Đau trong chuyển dạ đẻ xuất phát từ những căng giãn hoặc co thắt của tử
cung, khung chậu và tầng sinh môn. Những căng giãn diễn ra không đồng thời và
không đồng đều mà biến đổi theo chiều hướng tăng dần trong suốt quá trình chuyển
dạ vì vậy đau trong chuyển dạ cũng thay đổi và có một số đặc tính sau [18]:


13

Hình 1.1. Sơ đồ mức độ đau trong chuyển dạ [4]
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung: Về cấu tạo tổ chức học, cổ tử cung và đoạn dưới rất
ít sợi cơ và rất đàn hồi. Vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm và sự kích thích
các sợi giao cảm này gây co thắt cổ tử cung. Khi tử cung mang thai xuất hiện cơn
co tạo áp lực trong buồng ối tác động lên cổ và đoạn dưới làm cơ trơn căng lên, giãn
ra. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Cảm giác đau xuất hiện
khi cơn co tử cung tạo áp lực buồng tử cung đạt tới 25mmHg, là áp lực tối thiểu để
làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ
đau. Mặt khác đồng thời với sự căng giãn là sự co thắt khiến cho tiến triển của cổ tử
cung chậm lại vì vậy một số tác giả nhận thấy việc giảm đau đã làm rút ngắn thời
gian chuyển dạ.
- Co thắt cơ tử cung: Trong chuyển dạ tử cung co bóp từng cơn với tần số và
cường độ tăng dần. Trong cơn co, toàn bộ cơ tử cung co thắt đồng thời tạo một áp
lực lên buồng ối và thành tử cung. Áp lực này tác động lên các thụ cảm đau nằm ở
giữa các sợi cơ của tử cung tạo cảm giác đau tức mỗi khi có cơn co.


14

- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi C. Khoanh
tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T10 đến L1 [4], [19].
* Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, tầng sinh môn. Ngoài ra cổ
tử cung cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co tử cung với cường độ mạnh và tần số
mau phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạo một áp lực lớn lên
vùng khung chậu, tầng sinh môn. Vì vậy trong giai đoạn này sản phụ đau nhiều
nhất. Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước của thai, cường độ và thời gian các
cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại Aδ,
ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi Aβ - là sợi thần kinh
dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn
này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4
Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh. Bộ phận
nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ đẻ như tử
cung, cổ tử cung, âm đạo âm hộ tầng sinh môn, khung chậu, bàng quang… Đường
dẫn truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh thực vật chi phối tạng.
Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh thực vật chi phối cơ quan
sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5.
- Cổ và thân tử cung được chi phối từ T11 - T12 và L1.


15

Hình 1.2. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ [4]
Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T 5 và L2, chúng tham gia vào sự điều
hòa các cơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới các cấu
trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4. Mặt khác, vùng

tầng sinh môn nông do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinh gai chậu - bẹn
(L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi (L 1, L2), các dây thần kinh
cùng - cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì vậy để giảm đau trong giai đoạn II
của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng cần một thể tích thuốc tê
đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều dài của phân đoạn thần kinh chi phối cảm giác
đau này [18].
Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến
đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt là nếu
người mẹ có bệnh lý trước khi có thai [20].
* Đối với người mẹ.
Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô
hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí phút từ


16

10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng thông khí có thể gây giảm CO 2
ở người mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [19].
Tăng thông khí, kèm theo giảm thông khí phế nang tương đối kéo dài, có thể gây
thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến thiếu oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
Bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽ dẫn
đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còn tăng
20 - 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung được đưa vào
tuần hoàn chung cơ thể.
Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong khi tử

cung co bóp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp làm tăng
đáng kể công của tim trái.
Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn - buồn nôn.
Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamine do
đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
* Đối với thai nhi:
Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao, hậu
quả chính là giảm trao đổi các khí - rau thai. Phân phối oxy cho thai nhi giảm do
nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển
đường cong phân ly Hémoglobine sang trái và dẫn đến co thắt các mạch máu rốn.
Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độ Noradrénaline và Cortisol ở huyết
tương mẹ tăng.
Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi thích
nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng được những
lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy Oxy trong tuần hoàn thai nhi
và trong các khoảng liên nhung mao.


17

Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ
Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ. Các
phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp dùng các thuốc giảm
đau được coi là cổ điển như opiates, tuy nhiên cho đến nay thì giảm đau bằng gây tê
NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ cho
đến nay gồm:
-

Các phương pháp không dùng thuốc: Thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm lý, sinh

-

lý, thôi miên, châm cứu... [1], [2].
Các phương pháp dùng thuốc: Thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương,

-

các phương pháp gây tê tủy sống, tê cổ tử cung [4].
Phương pháp hiệu quả được sử dụng rộng rãi hiện nay: Là GTNMC với sự
phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương [4], [21].

Phương pháp gây tê ngoài màng cứng
Lịch sử phát triển.
Trên thế giới
Năm 1885 J. Leonard Corning là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó ông
cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
Năm 1931 Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC và
thông báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này và đặt tên
"gây tê NMC" (extradural block).
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đau sản
khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1976, người
ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống: muy (µ), kappa (K),
sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật gây tê NMC.
Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm về gây tê
NMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng của
thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ [22], [16].

18

Tại Việt Nam
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến phương
pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu về đặc điểm khoang NMC và
ứng dụng vào gây tê NMC.
Năm 1997, Tô Văn Thìn và CS thực hiện luồn catheter NMC để giảm đau sản
khoa trên 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng Vương. Cho hiệu quả giảm đau tốt và
không ghi nhận trường hợp tai biến nào cho mẹ và con.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương pháp
giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC kết quả tốt và hiệu quả cao.
Giải phẫu ứng dụng trong gây tê ngoài màng cứng
Cột sống và hệ thống dây chằng
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt
sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt [23], [24].
Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm:
mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra trước, ngực
và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả của thuốc tê. Phần
cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C5) và đốt sống thắt lưng 2 (L2), phần cong ra
sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (T5) và đốt cùng 2 (S2).
* Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai
- Dây chằng liên gai
- Dây chằng vàng
- Dây chằng dọc trước và sau
Khoang ngoài màng cứng
- Khoang NMC nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và màng não tủy ở trong, là

một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được giới hạn ở mặt trước là dây chằng
dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên là các lỗ gian đốt sống. Chứa tổ chức mỡ, tổ


19

chức liên kết lỏng lẻo, hệ thống bạch huyết, động mạch sống, các đám rối tĩnh mạch
Batson và các rễ thần kinh tủy sống chạy qua.
- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml. Ở người
Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được một đốt sống.
- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần đóng vai trò
quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Do vậy nếu tiêm thuốc tê trực tiếp vào
các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cần tiêm liều thử trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinh tủy sống
chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên các
vùng da chi phối, mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng vô cảm của kỹ
thuật gây tê.

Hình 1.3. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng
1. Màng nhện
2. Khoang dưới màng cứng
3. Màng cứng
4. Màng xương
5. Dây chằng vàng

6. Màng mềm
7. Khoang dưới nhện
8. Khoang NMC
9. Hạch rễ lưng
10. Màng xương

11. Dây chằng dọc sau
Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác và thần


20

kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm đủ hiệu quả
và an toàn. Một số mốc cơ bản:
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối.
Tác dụng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng
Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng
* Với thuốc tê
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan lên trên và xuống dưới vị trí chọc 3 - 4 đốt
sống. Thuốc ngấm vào khoang và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh tủy sống, qua lỗ
chia ngấm vào các hạch giao cảm cạnh sống.
Thuốc tê gắn vào kênh Na ở mặt trong màng, làm giảm hoặc chặn dòng ion
Na+ đi vào trong tế bào, làm màng tế bào không khử cực được nên ngăn chặn sự dẫn
truyền thần kinh.
* Với thuốc fentanyl
Sau khi tiêm một phần thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn qua hệ thống tĩnh mạch
trong khoang NMC gây tác dụng giảm đau nhanh. Một phần thuốc được hấp thu
nhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng Rolando ở sừng sau
tủy sống nơi tập trung các receptor morphin [24].
* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC
- Yếu tố kỹ thuật tiêm

+ Vị trí để tiêm thuốc tê
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức phân bố
thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh
- Yếu tố thuốc tê
+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị
ức chế. Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam là cứ mỗi 1,5
ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống.
+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào đậm độ
của thuốc tê. Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh.


21

+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng không ion
hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin) làm chậm quá trình
hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê.
- Yếu tố bệnh nhân
+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê. Tuy
nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sống cho bệnh
nhân có chiều cao 150 cm và cộng thêm với 0,1 ml cho một đốt sống đối với mỗi
5cm chiều cao vượt quá 150 cm.
+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là
1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8 ml/phân đốt).
Tác dụng sinh lý của gây tê gây tê ngoài màng cứng
* Ảnh hưởng lên huyết động
-

Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế hạch giao cảm cạnh cột sống và đây chính là
ảnh hưởng lớn nhất. Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùng giữa ngực gây ức chế

hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ thể. Giãn tĩnh mạch sẽ
làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cung lượng tim, hạ huyết áp.

-

Các thuốc họ morphin tiêm vào khoang NMC cho tác dụng giảm đau nhưng hầu
như không ảnh hưởng lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sử dụng kỹ thuật này
cho các sản phụ giảm đau kéo dài [22].
* Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp

-

Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay. Đây chính là ưu
điểm của gây tê NMC. Di động của cơ hoành là do các nhánh thần kinh ở mức cổ
C3 - C5 chi phối.
* Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa

-

Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu động và
lưu thông của ruột. Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ morphin chúng làm giảm
nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn [22], [16], [25]


22

Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ đẻ
Thay đổi sinh lý, giải phẫu khi mang thai ảnh hưởng lên gây tê ngoài
màng cứng
- Phụ nữ mang thai thường có khe liên đốt rộng hơn nên có thể tiến hành gây

tê NMC dễ hơn. Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưng thường cong ra phía
trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ khó cong lưng ra phía sau khi tiến hành gây
tê, mặt khác ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới da thường dày hơn nên khó xác
định khe đốt sống hơn. Một đặc điểm nữa cần lưu ý là trên phụ nữ có thai số lượng
mạch máu khoang NMC nhiều và cương tụ nên rất dễ chảy máu cũng như luồn
catheter vào mạch máu khi chọc kim gây tê đặc biệt là khi chọc nhiều lần.
- Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê. Thực tế, sự co bóp TC
góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMC qua trung gian là
hệ thống tĩnh mạch và các lỗ gian đốt, làm cho thuốc tê phân bố rộng hơn trong
khoang NMC. Mặt khác, sự tăng nồng độ progesteron làm các sợi thần kinh tăng
nhạy cảm với dung dịch thuốc tê [25].
Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ
* Trên cơn co tử cung
Gây tê NMC có thể làm giảm cơn co TC nhưng có thể tự hồi phục hoặc điều
chỉnh bằng truyền oxytocin. Cơn co TC giảm thường là thứ phát do huyết áp giảm
(thai to chèn ép tĩnh mạch trở về, hoặc nếu có thể hạ huyết áp do ức chế giao cảm
cạnh cột sống do thuốc tê nhưng ropivacain là thuốc tê có tác dụng tốt trên hyết
động, ít ức chế vận động cũng như giao cảm hơn so với các thế hệ thuốc tê trước
như bupivacain hay levobupivacain [26])
Gây tê NMC tác dụng trực tiếp trên co TC không đáng kể [26], [27], [21].
* Trên cổ tử cung
Gây tê NMC có tác dụng chống co thắt vùng CTC, làm CTC mềm dễ giãn vì
vậy rút ngắn thời gian chuyển dạ.
* Tác dụng có lợi và tác dụng không mong muốn của gây tê NMC để giảm
đau trong chuyển dạ đẻ


23

Tác dụng có lợi của gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ

-

Giảm đau tốt cho sản phụ, tránh được sự lo lắng về đau, vì vậy giúp ổn định nhịp
tim và huyết áp.

-

Giảm đáng kể sự tăng thông khí lúc có cơn co tử cung.

-

Góp phần làm mềm cổ tử cung rút ngắn thời gian chuyển dạ.

-

Các tác dụng này rất hữu ích ở những sản phụ nhạy cảm hay lo lắng, những sản phụ có
bệnh tim mạch, tăng HA trong thai kỳ, sản phụ hen, tiểu đường [4], [28].
Tác dụng không mong muốn của gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ
Bao gồm: không tê, tê không đúng yêu cầu, tụt HA, mạnh chậm, suy hô hấp,
rét run, đau đầu nôn và buồn nôn, đau lưng, bí tiểu, ngứa, đứt catheter vào khoang
NMC, tụ máu NMC… Tuy nhiên các biến chứng này có thể dự phòng được bằng
quy trình kỹ thuật chặt chẽ, tôn trọng chống chỉ định và lựa chọn thuốc tê tốt, an
toàn hiệu quả.
Dược lý học của Ropivacain và Fentanyl
Dược lý học thuốc tê ropivacain
Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.4. Công thức hóa học của ropivacain [29]
Trích Nguồn: Naropin product monograph
Tên hóa học: (S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-1-propylpiperidine-2-Carboxamide

Ropivacain có một trung tâm quay cực và nó tồn tại dưới dạng đồng phân S.
Nó tan rất tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước là 141 (ở 25
độ C, n-octanol/đệm phosphat với pH 7,4). Tất cả các chất chuyển hóa của nó đều
có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng với hoạt tính kém hơn và thời gian ngắn hơn đáng
kể so với ropivacain.


24

Dược động học
* Hấp thu: Nồng độ ropivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc
vào liều dùng và đường dùng thuốc. Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ
khoang NMC, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha
hấp thu chậm là yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giải thích lý do tại sao
khi tiêm NMC thời gian bán thải pha cuối kéo dài hơn sau tiêm tĩnh mạch.
* Phân bố: Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với α1- acid
glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm sấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái hằng
định là 47 lít. Ropivacain có thể đi qua nhau thai với nồng độ ropivacain tự do cân
bằng nhau ở mẹ và thai nhi. Lượng protein liên kết trong máu của thai nhi thấp hơn
trong máu của mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần của thai nhi sẽ thấp
hơn của mẹ.
* Chuyển hóa: Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng
hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacain (được chuyển hóa bởi
CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành chất chuyển hóa dạng hoạt động (được
chuyển hóa bởi CYP3A4). Chất chuyển hóa dạng hoạt động là một chất chuyển hóa
ít quan trọng khi dùng một liều, nhưng là một chất chuyển hóa quan trọng khi
truyền NMC liên tục.
* Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1%
ropivacain đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacain có độ thanh

thải huyết tương trung bình là 440ml/phút, độ thanh thải của ropivacain không gắn
kết là 8 l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút.
Dược lực học
Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức
chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng có tác động
tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim.
Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây tê phẫu thuật,
còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác. Tính chất gây co mạch của ropivacain có ở
cả liều thấp và liều cao vì vậy việc dùng thêm adrenalin là không cần thiết.


25

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn so với
levobupivacain và bupivacain [30], [31].
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật cho thấy
ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng so với
bupivacain.
Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sự thay đổi
xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain.
Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậm
dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và ngừng tim.
Chỉ định và liều lượng
* Chỉ định [30]:
- Gây tê NMC trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ
- Gây tê tủy sống
- Phong bế thần kinh lớn
- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc
- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn để giảm
đau sau mổ hoặc giảm đau trong chuyển dạ đẻ.

* Liều lượng và cách dùng
Gây tê phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so với nồng
độ 2mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp. Trong gây tê NMC giảm đau
cho chuyển dạ đẻ, nồng độ thấp nhất của dung dịch ropivacain còn chưa được xác
định. Beilin thấy rằng ropivacain 0,2% cung cấp giảm đau đầy đủ hơn ropivacain
0,15% hay ropivacain 0,1% [30], [31].
Chống chỉ định
Ropivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch.
Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp, thiếu
khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch.
Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid [29].