ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN cơ sâu TRONG PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ HUÊ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN CƠ SÂU
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGÔ THỊ HUÊ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN CƠ SÂU
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

American Society of Anesthesiologist

BIS

Bispectral Index (chỉ số lưỡng phổ )

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

Cp

Nồng độ đích trong huyết tương

ECG

Electrocardiography (điện tâm đồ)

EtCO2

Endtidal CO2 (Phân áp CO2 cuối thì thở ra)

HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

PTC

Post tetanic count

NKQ

Nội khí quản

SpO2

Độ bão hòa oxy mao mạch

TOF

Train of Four (Chuỗi bốn đáp ứng)

VAS

Visual Analogue Scale

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN..................................................................................3
1.1.SINH LÝ CO CƠ....................................................................................3


1.2.THUỐC GIÃN CƠ..................................................................................5
1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ..................5
1.2.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ..............................6
1.2.3. Thuốc giãn cơ rocuronium..............................................................9
1.2.4. Các mức độ giãn cơ.......................................................................11
1.2.5. Thuốc giải giãn cơ.........................................................................12
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG.....................................................15
1.3.1. Khái quát lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng...........15
1.3.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi.......................................................16
1.3.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi ổ bụng lên hô hấp, huyết động,
tuần hoàn tại chỗ...........................................................................17
1.4. NGHIÊN CỨU VỀ GIÃN CƠ SÂU TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ
BỤNG....................................................................................................20
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................23

2.1.3. Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu....................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu........................................................24
2.2.3. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.........25
2.2.4. Phương tiện kỹ thuật.....................................................................29
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu....................................................................30
2.2.6. Thu thập số liệu.............................................................................33
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................34
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài.........................................................34
Chương 3 KẾT QUẢ......................................................................................36


3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................36
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học.....................................................................36
3.1.3. Các loại phẫu thuật........................................................................38
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến gây mê....................................................39
3.2. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÔ HẤP, HUYẾT ĐỘNG41
3.2.1. Áp lực ổ bụng trung bình của 2 nhóm...........................................41
3.2.2. Thay đổi tim mạch của 2 nhóm.....................................................43
3.2.3. Ảnh hưởng lên hô hấp...................................................................46
3.3. SỰ PHỤC HỒI GIÃN CƠ VÀ CHẤT LƯỢNG HỒI TỈNH SAU PHẪU
THUẬT..................................................................................................48
3.3.1. Lượng thuốc sugammadex trung bình của 2 nhóm.......................48
3.3.2. Thời gian từ khi dùng thuốc giải giãn cơ đến khi rút ống NKQ. . .50
Chương 4 BÀN LUẬN....................................................................................53
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................53
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân...............................................53
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật...............................................54
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê....................................................54

4.2. ẢNH HƯỞNG TRÊN ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÔ
HẤP, HUYẾT ĐỘNG...........................................................................55
4.2.1. Ảnh hưởng trên áp lực ổ bụng.......................................................55
4.2.2. Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên............................................57
4.2.3. Ảnh hưởng trên một số chỉ số huyết động....................................58
4.2.4. Ảnh hưởng trên một số chỉ số hô hấp............................................59
4.3. SỰ HỒI PHỤC GIÃN CƠ VÀ CHẤT LƯỢNG HỒI TỈNH SAU
PHẪU THUẬT......................................................................................60
4.3.1. Số lượng sugammadex sử dụng.....................................................60
4.3.2. Thời gian rút ống nội khí quản......................................................61
4.3.3. Đau sau mổ....................................................................................62


4.3.4. Thời gian đánh hơi........................................................................63
4.3.5. Thời gian nằm viện........................................................................64
KẾT LUẬN.....................................................................................................66
KIẾN NGHỊ....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Đặc tính dược lực học của rocuronium............................................... 10
Bảng 1.2. Đáp ứng tương quan liều của rocuronium. .........................................10
Bảng 1.3: Đặc tính dược động học của thuốc rocuronium .................................10
Bảng 3.1: Bảng phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BIM của 2 nhóm..................36
Bảng 3.2: Bảng thời gian bơm hơi, phẫu thuật và gây mê của 2 nhóm................39
Bảng 3.3: Bảng số lượng thuốc mê sử dụng của 2 nhóm....................................40
Bảng 3.4: Áp lực ổ bụng trung bình của 2 nhóm............................................... 41
Bảng 3.5: Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên................................................. 42

Bảng 3.6: Mạch, huyết áp của bệnh nhân trước phẫu thuật................................ 43
Bảng 3.7: Bảng tần số tim trung bình của 2 nhóm theo thời gian .......................44
Bảng 3.8. Bảng chỉ số khí máu tại các thời điểm của 2 nhóm............................ 46
Bảng 3.10: Lượng thuốc sugammadex sử dụng của 2 nhóm ............................. 49
Bảng 3.11: Bảng thời gian từ khi tiêm thuốc giải giãn cơ đến các thời điểm TOF
khác nhau và khi rút ống NKQ của 2 nhóm......................................50
Bảng 3.12: Bảng thời gian đánh hơi và thời gian nằm viện của 2 nhóm............. 52


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu tạo của liên kết thần kinh cơ .........................................................4
Hình 1.2: Cấu tạo của receptor nicotin acetylcholin............................................. 5
Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của rocuronium ........................................................9
Hình 1.3. Các mức độ giãn cơ.......................................................................... 12
Hình 1.4. Công thức hóa học của sugammadex................................................. 14
Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của sugammadex..................................................... 15
Hình 2.1. Thiết bị đo độ giãn cơ.........................................................................29
Hình 2.2 Thiết bị theo dõi BIS ..........................................................................30



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bơm tiêm điện BBraun Infusomat® P 29
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân bố các loại phẫu thuật của 2 nhóm
(n=60). 38
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ phân bố áp lực ổ bụng của 2 nhóm (n=60). 41
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân bố mức độ hài lòng của
PTV về phẫu trường (n=60). 42
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sự thay đổi mạch qua các thời điểm của 2
nhóm (n=60). 45

Biểu đồ 3.8: Biểu đồ sự thay đổi HATT, HATTr, HATB qua các
thời điểm của 2 nhóm (n=60). 45
(thể hiện dưới dạng X±SD) 47
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ sự thay đổi áp lực đường thở đỉnh và áp lực
đường thở cao nguyên qua các thời điểm của 2 nhóm
(n=60). 48
Biểu đồ 3.10: Biểu đồ phân bố mức độ giãn cơ trước khi giải giãn
cơ của 2 nhóm (n=60). 48
Biểu đồ 3.11: Biểu đồ thể hiện điểm đau sau mổ khi vận động và
khi nghỉ ngơi tại các thời điểm của 2 nhóm (n=60). 51
Biểu đồ 3.12: Biểu đồ tỷ lệ đau vai sau phẫu thuật của 2 nhóm
(n=60). 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ,
phẫu thuật nội soi cũng được phát triển không ngừng. So với phẫu thuật mở
thì phẫu thuật nội soi có được nhiều ưu điểm như: hồi phục nhanh hơn, giảm
mức độ đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện, thẩm mỹ hơn và bệnh
nhân hài lòng hơn. Phẫu thuật nội soi liên quan đến việc bơm hơi vào trong
khoang phúc mạc, việc này làm tăng áp lực trong ổ bụng cùng với sự hấp thu
CO2 dẫn đến những biến loạn về tuần hoàn, hô hấp, và tưới máu tại chỗ như:
giảm hồi lưu tĩnh mạch, giảm cung lượng tim, làm tăng nhịp tim và huyết áp
động mạch trung bình, cũng như tăng kháng lực mạch máu phổi. Umar A và
cộng sự tại Ấn Độ (2013, n=99), tiến hành nghiên cứu sự thay đổi huyết động
(mạch, huyết áp), EtCO2 ở các mức độ áp lực ổ bụng khác nhau (8-10 mmHg,
11-13 mmHg, và ≥ 14 mmHg) trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Các chỉ số
này đều tăng ngay sau khi bơm hơi, mức độ tăng được duy trì đến khi xả hơi,

sau xả hơi các chỉ số giảm dần và áp lực bơm hơi càng cao mức độ tăng càng
nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Từ năm 2002 Hội phẫu
thuật nội soi Châu Âu đã đưa ra khuyến cáo về áp lực ổ bụng trong thực hành
lâm sàng phẫu thuật nội soi là: áp dụng mức áp lực ổ bụng thấp nhất có thể
phẫu thuật được (mức khuyến cáo A). Một khó khăn là áp lực ổ bụng thấp lại
ảnh hưởng đáng kể đến phẫu trường của phẫu thuật viên. Trên thế giới trong
vài năm gần đây nhiều nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho rằng giãn cơ sâu
có ưu việt trong việc duy trì áp lực bơm hơi thấp mà vẫn đảm bảo điều kiện
phẫu thuật tốt, hơn nữa giảm được mức độ đau sau phẫu thuật so với mức
giãn cơ vẫn đang được áp dụng trên lâm sàng hiện nay. Tuy nhiên để đảm bảo
an toàn và hồi phục giãn cơ hoàn toàn sau giãn cơ sâu thì cần hóa giải bằng
thuốc sugammadex - một thuốc giải giãn cơ mới và vẫn còn khá đắt đỏ trên cả


2

thị trường thế giới và Việt Nam. Chính vì vậy việc sử dụng thường quy giãn
cơ sâu trong phẫu thuật nội soi vẫn còn nhiều tranh cãi và cần nghiên cứu
thêm. Còn tại Việt Nam vấn đề giãn cơ sâu vẫn còn khá mới mẻ và chưa có
nhiều nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
“Đánh giá hiệu quả giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi ổ bụng” với 2
mục tiêu sau:
1.

Đánh giá ảnh hưởng trên áp lực ổ bụng và một số chỉ số hô hấp,
huyết động của giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình ở bệnh nhân
phẫu thuật nội soi ổ bụng.

2.

So sánh sự hồi phục giãn cơ và chất lượng hồi tỉnh sau phẫu thuật
của nhóm giãn cơ sâu và nhóm giãn cơ trung bình.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ CO CƠ

Co cơ là quá trình tương tác giữa các sợi thần kinh vận động và các cơ
thông qua liên kết thần kinh cơ (NMJ: neuromuscular junction), còn có tên
khác là synap thần kinh cơ. Vị trí synap thần kinh cơ ở gần giữa sợi cơ và
điện thế hoạt động sẽ được lan truyền theo cả hai hướng về hai đầu của sợi cơ.
Mỗi sợi cơ chỉ có một synap thần kinh cơ, còn gọi là tấm tận cùng vận động.
Cấu trúc, chức năng sinh lý của synap thần kinh cơ thể hiện rõ ở từng cấu trúc
và chức năng của cúc tận cùng, khe synap và màng sau synap.
Cúc tận cùng là chỗ phình ra ở tận cùng của sợi thần kinh. Cúc tận cùng
lồng vào sợi cơ nhưng vẫn nằm hoàn toàn bên ngoài màng sợi cơ. Trong cúc
tận cùng có nhiều ti lạp thể cung cấp năng lượng và chất dẫn truyền thần kinh
acetylcholin. Acetylcholin sau khi được tổng hợp sẽ chứa trong những túi nhỏ
gọi là túi synap. Mỗi cúc tận cùng có khoảng 300.000 túi synap, mỗi túi synap
chứa khoảng 5000-10.000 acetylcholin. Điện thế hoạt động truyền đến cúc tận
cùng làm mở cổng điện áp các kênh calci chuẩn bị cho quá trình khử cực tại
vùng hoạt động. Tiếp theo là sự giải phóng ồ ạt của các ion Ca 2+ từ màng nội
cơ tương. Sự tăng rất nhanh nồng độ ion Ca 2+ tự do trong cúc tận cùng huy
động các túi synap giải phóng acetylcholin vào khe synap. Mỗi điện thế hoạt
động kích hoạt 50-300 túi synap, lượng acetylcholin được giải phóng xấp xỉ
10 lần lượng acetylcholin ở màng sau synap.

Khe synap có vị trí nằm giữa cúc tận cùng và màng sau synap, rộng
khoảng 50 nm. Sau khi được giải phóng từ cúc tận cùng, các acetylcholin
khuếch tán trong vài micro giây qua khe synap sang màng sau synap. Tuy
nhiên khoảng 50% lượng acetylcholin này bị thủy phân bằng enzym


4

acetylcholinesterase hoặc bị khuếch tán ra ngoài khe synap trước khi tới màng
sau synap.
Màng sau synap được bao bọc trong các nếp gấp thứ phát tại phía các
receptor nicotin acetylcholin tập trung lại với nồng độ xấp xỉ 20.000
receptor/µm. Mật độ cao của receptor là nhân tố bảo đảm an toàn cho dẫn
truyền thần kinh cơ. Ở phía xa cúc tận cùng nồng độ receptor nicotin
acetylcholin thấp hơn, bằng một phần nghìn lần.

Hình 1.1: Cấu tạo của liên kết thần kinh cơ
Receptor nicotin acetylcholin là một protein màng biến hình, sớm được
phát triển trong thời kỳ bào thai, được kết hợp bởi 5 cấu trúc siêu phân tử bao
gồm 2 cấu trúc α, cấu trúc β, γ và δ được sắp xếp như một bông hoa hồng,
mỗi loại được mã hóa từ một loại gen khác nhau. Receptor nicotin
acetylcholin có hai đầu lồi ra hai phía trong và ngoài khoang tế bào cơ, đó là


5

những kênh natri, kali và calci. Chỗ gắn của acetylcholin và thuốc giãn cơ là
cấu trúc α ở mặt ngoài tế bào. Sau khi acetylcholin gắn vào phía hoạt động
của 2 đơn vị α, receptor nicotin acetylcholin trải qua sự thay đổi hình thể để
mở lỗ trung tâm giữa 5 cấu trúc siêu phân tử. Điều này cho phép natri vào

trong và khử cực màng tế bào cơ dẫn đến co cơ. Receptor mở ra và đóng vào
rất nhanh trong khoảng thời gian xấp xỉ 5 ms.

Hình 1.2: Cấu tạo của receptor nicotin acetylcholin
1.2. THUỐC GIÃN CƠ

1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ
Từ lâu người Indien ở Nam Mỹ đã dùng một loại thuốc độc tẩm vào mũi
tên để săn bắn thú vật. Đây là một phức hợp lấy từ hai loại cây: cây
chondrodendron tomentosum thuộc họ tiết dê, cây strychnos thuộc họ mã tiền.
Năm 1745 La Condamine đưa vào Pháp và năm 1774 nghiên cứu về mặt
sinh lý đầu tiên được tiến hành tại Leyden (Hà Lan).
Năm 1825 Charles Waterton, Brodie, Martius nghiên cứu và thấy chất
này có tác dụng gây liệt thần kinh cơ.


6

Năm 1851 Claude Bernard nghiên cứu trên ếch và kết luận cura gây độc
ở chỗ liên kết thần kinh cơ mà không gây độc cho thần kinh và cơ.
Năm 1935 King tìm ra D-tubocurarin, một base bậc 4 có chứa amonium
bậc 4 kết tinh và rất hoạt động.
Năm 1940 Bennett bắt đầu dùng vào mục đích điều trị để phòng các
chấn thương do co giật gây ra.
Năm 1942 Griffith và Johnson sử dụng curare trong gây mê nội khí quản.
Sự ra đời của thuốc giãn cơ thực sự là một cuộc cách mạng trong lĩnh
vực Gây mê Hồi sức, góp phần quan trọng cho những thành tựu to lớn của
ngành Gây mê hồi sức, Hồi sức cấp cứu và Ngoại khoa nói chung. Thuốc giãn
cơ được sử dụng trong gây mê là một trong 3 loại thuốc cơ bản của cuộc gây
mê cân bằng (thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ morphin và thuốc giãn cơ), tạo

điều kiện cho việc kiểm soát đường thở, đặt ống nội khí quản và thông khí
nhân tạo dễ dàng. Thuốc cũng cần thiết cho cuộc phẫu thuật được tiến hành
thuận lợi nhất, cho phép giảm liều thuốc ngủ và thuốc giảm đau.
Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong vài thập kỷ gần đây, hàng loạt
thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi như: pancuronium (Pavulon
1967), vencuronium (Norcuron 1980), pipecuronium (Arduan 1980), atracurium
(Atracurium1980), rocuronium (Esmeron 1990), mivacurium (Mivacron 1992).
Nhiều thuốc giãn cơ tốt đã được tổng hợp và sử dụng trên lâm sàng, nhưng các
nhà nghiên cứu vẫn không ngừng tìm kiếm và hy vọng tìm ra những thuốc giãn
cơ lý tưởng, đáp ứng mong đợi của các thầy thuốc lâm sàng.
1.2.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ
1.2.2.1. Phân loại
Các thuốc giãn cơ được phân loại theo nhiều cách khác nhau:
Theo cơ chế tác dụng có hai loại thuốc giãn cơ chính: giãn cơ khử cực
và giãn cơ không khử cực, các thuốc không khử cực cũng được phân thành


7

hai nhóm là benzylisoquinolinium và aminosteroid. Các thuốc này đều có liên
quan về mặt cấu trúc với acetylcholin, có chứa ít nhất một nhóm amin bậc
bốn tích điện dương.
- Giãn cơ khử cực: suxamethonium
- Giãn cơ không khử cực: atracurium, cisatracurium, mivacurium,
rocuronium, pancuronium
Theo thời gian tác dụng, thuốc giãn cơ được phân thành: thuốc giãn cơ
cực ngắn (suxamethonium), ngắn (mivacurium), trung bình (rocuronium) và
dài (pancuronium).
Theo cấu trúc hóa học thuốc được phân thành nhóm steroidal,
benzylisoquinolin, cholin ester và non cholin ester.

1.2.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ
Các thuốc giãn cơ có cấu trúc bậc bốn liên kết với receptor nicotin
acetylcholin sẽ có tác dụng gây ức chế hoặc cản trở sự gắn và tác dụng của
acetylcholin lên các receptor đó.
- Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ khử cực:
Do cấu trúc gần giống acetylcholin nên thuốc giãn cơ khử cực dễ dàng
gắn với receptor Ach và tạo điện thế hoạt động. Tuy nhiên khác với Ach là
thuốc không bị chuyển hóa bởi acetylcholinesterase, do đó nồng độ thuốc ở
khe synap không giảm nhanh như Ach dẫn đến khử cực kéo dài hơn so với
một kích thích bình thường của acetylcholin. Sự khử cực liên tục và sự kích
hoạt các receptor giữ cho tấm vận động kháng cự sự kích hoạt của
acetylcholin. Vì vây một sự dẫn truyền thần kinh bình thường đến tế bào cơ
không thể gây ra tình trạng co cơ do tấm vận động đã bị khử cực trước đó và
các cơ đã bị liệt. Sau khi thuốc giãn cơ khử cực tự khuếch tán hết khỏi các
receptor thì màng cơ tái cực và đáp ứng với kích thích co cơ bình thường.


8

- Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực:
Thuốc giãn cơ không khử cực có cấu tạo khác acetylcholin, nên thuốc ức
chế quá trình truyền xung động thần kinh từ cúc tận cùng sang cơ xương bằng
sự liên kết cạnh tranh với acetylcholin tại các vị trí receptor nicotin
acetylcholin trên màng sau synap. Chỉ cần 1 trong 2 phân tử alpha của
receptor gắn thuốc giãn cơ, thì receptor đã bị bất hoạt. Các receptor nicotin
acetylcholin sẽ không thay đổi hình thể để mở lỗ trung tâm, dẫn đến các dòng
ion không vào trong và không khử cực màng tế bào cơ. Kết quả là cơ bị
phong bế nhưng không có hiện tượng rung giật cơ (đây là điểm khác với
thuốc giãn cơ khử cực). Nhưng để gây phong bế thần kinh cơ thì cần phải có
một lượng lớn các receptor gắn thuốc. Thực nghiệm cho thấy phải có 75% các

receptor bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn và để giãn cơ
hoàn toàn thì phải có 92% số receptor bị chiếm giữ.
Một vài cách tác dụng khác của thuốc giãn cơ không khử cực cũng được
biết đến là hiện tượng làm rối loạn chức năng của các kênh ion màng sau
synap. Các phân tử thuốc giãn cơ lọt vào kênh khi nó mở ra sau khi gắn với
acetylcholin. Kết quả là dòng ion không qua được kênh để vào trong tế bào.
Mặt khác, sự gắn của thuốc vào các receptor cholinergic màng trước synap có
vai trò điều hòa tổng hợp và giải phóng acetylcholin, dẫn đến làm giảm sự
huy động và giải phóng acetylcholin tại cúc tận cùng. Các thuốc giải giãn cơ
hoạt động qua cơ chế ức chế enzym acetylcholinesterase sẽ ức chế quá trình
phân hủy acetylcholin thành acetyl và cholin. Kết quả là nồng độ acetylcholin
trong khe synap tăng cao sẽ tranh chấp trở lại với thuốc ở màng sau synap
thần kinh cơ.
Như vậy, giãn cơ khử cực hoạt động như một chất chủ vận receptor Ach,
giãn cơ không khử cực có vai trò như những chất đối kháng cạnh tranh với
acetylcholin tại receptor nicotin acetylcholin.


9

1.2.3. Thuốc giãn cơ rocuronium
1.2.3.1. Công thức hóa học và lịch sử
Rocuronium (Esmeron) là giãn cơ không khử cực thuộc nhóm
aminosteroid, thuốc được áp dụng lâm sàng từ năm 1994.
Rocuronium là một chất cấu trúc bậc bốn đơn. Tại nhiệt độ phòng,
rocuronium có thể ổn định trong vòng 60 ngày.

Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của rocuronium
1.2.3.2. Dược lực học của thuốc giãn cơ rocuronium
Các thuốc giãn cơ không khử cực làm liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau

tùy theo liều sử dụng. Người ta đã tính được các liều: ED25, ED90 [12].
Liều ED90 là liều thuốc giãn cơ làm giảm 90% đáp ứng với kích thích
thấp ở cơ khép ngón cái. Liều này cũng nói lên độ mạnh của thuốc giãn cơ
trong mối tương quan tác dụng và liều dùng. Trong lâm sàng hay dùng liều
1,5 - 2 ED90 để đặt ống nội khí quản (NKQ).
Thời gian khởi phát và mức độ tác dụng trên các nhóm cơ khác nhau.
Điều đó phụ thuộc vào cấu tạo giải phẫu, cấu trúc cơ, độ nhạy cảm và sức đề
kháng với thuốc giãn cơ.


10

Bảng 1.1 Đặc tính dược lực học của rocuronium
Liều chuẩn gây mê tĩnh mạch (2 x ED 95) : 0.6 mg/kg
Đại lượng
Có thể đặt nội khí quản dễ dàng và an toàn
Thời gian giãn cơ toàn thân đủ mọi loại phẫu thuật
Thời gian tác dụng lâm sàng
Chỉ số hồi phục

Thời gian (phút)
1
2
30-40
14

Bảng 1.2. Đáp ứng tương quan liều của rocuronium.
Liều khởi đầu

Thời gian đặt nội khí quản

Thời gian tác động

( mg/kg)
0,3
0,45
0,6
1

(phút)
2-3
1,5-2
1-1,5
1

( phút)
15
15-20
30-40
> 60

1.2.3.3. Dược động học của thuốc giãn cơ rocuronium
Chuyển hóa và thải trừ
Thời gian bán thải trung bình ở người lớn bình thường là từ 66-80 phút.
Đào thải qua gan là chính (60% qua gan, 30-35 % qua thận). Tốc độ
chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng quan trọng đến thời gian tác dụng của
thuốc. Nó quyết định đến tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe
synap thần kinh-cơ [12].
Bảng 1.3: Đặc tính dược động học của thuốc rocuronium
Thuốc

Thể tích phân bố

(ml/kg)
Rocuronium
193-214
1.2.4. Các mức độ giãn cơ

Hệ số đào thải

Thời gian bán thải

(ml/kg/phút)
3,5-3,9

(phút)
66-80

Nguyên lý: tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hóa học
hay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng phản ứng khử cực màng tế bào và có
một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Trong lúc gây mê,


11

thần kinh vẫn có thể đáp ứng với các kích thích điện và đó là cơ sở cho việc
theo dõi giãn cơ bằng kích thích thần kinh.
Kích thích chuỗi bốn TOF (Train Of Four) được giới thiệu bởi Ali và
cộng sự vào những năm 70. Cụ thể là dùng một chuỗi kích thích đồng nhất
liên tiếp, mỗi kích thích kéo dài 0,5 giây gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số

2 Hz với chu kỳ 10-15 giây. Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 được so sánh
với kích thích đầu tiên được gọi là tỷ lệ T4/T1. Cơ sở của việc đánh giá giãn cơ là
mức độ yếu dần của lực co cơ đối với kích thích thần kinh cơ. Lúc chưa dùng
giãn cơ, giá trị bốn đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T 4 bằng chiều cao T1
và tỷ lệ TOF (T4/T1)= 1, có nghĩa là mức phong bế là 0% [9],[13].
Tùy thuộc theo độ giãn cơ mà mức đáp ứng mất dần từ T 4 đến T1. Mức
độ giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất. Mức độ hồi phục thể hiện theo
chiều ngược lại: khi bắt đầu xuất hiện T1 biểu hiện giá trị phục hồi co cơ 10%,
khi thêm T2 có giá trị phục hồi co cơ từ 10-20%, khi thêm T 3 giá trị phục hồi
co cơ từ 20-25%. Hiện nay, khi T4/T1 ≥ 0,9 mới được coi là loại bỏ hoàn toàn
tác dụng giãn cơ [9],[14],[15],[16].
TOF = 0,4: bệnh nhân không thể nâng tay hoặc đầu, dung tích sống, lực
hít vào giảm.
TOF = 0,6: bệnh nhân có thể nâng đầu lên và thè lưỡi ra ngoài.
TOF = 0,75: bệnh nhân có thể ho được.
TOF = 0,9: hồi phục hoàn toàn chức năng hô hấp.
TOF < 0,9: hồi phục dẫn truyền thần kinh cơ không hoàn toàn,tồn dư
giãn cơ.
TOF ≥ 0,9: hồi phục dẫn truyền thần kinh cơ hoàn toàn.
Theo bản xét duyệt Stockholm năm 2007, mức độ giãn cơ trong phẫu
thuật được phân loại như sau:
Giãn cơ rất sâu: không có đáp ứng TOF và PTC


12

Giãn cơ sâu: không có đáp ứng TOF và có ít nhất 1 đáp ứng PTC
Giãn cơ trung bình: có từ 1 đến 3 đáp ứng TOF

Hình 1.3. Các mức độ giãn cơ

1.2.5. Thuốc giải giãn cơ
Giải giãn cơ là việc nên làm thường quy (nếu không có chống chỉ định)
sau phẫu thuật có gây mê bằng thuốc giãn cơ để thoát mê rút ống NKQ
hoặc thoát mê để bệnh nhân tự thở.
Theo Booij, một thuốc giải giãn cơ lý tưởng phải thỏa mãn được các đặc
điểm: thời gian chờ tác dụng ngắn và tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ trên
hệ muscarin, không tích lũy thuốc trong tổ chức, đặc biệt là phải có khả
năng làm phục hồi chức năng thần kinh cơ nhanh ở mức giãn cơ sâu, có
hiệu quả ngay cả khi có mặt thuốc mê bốc hơi. Để việc giải giãn cơ thành
công, cần phải tiến hành các bước: chọn thuốc giải giãn cơ, thời điểm giải
giãn cơ thích hợp, điều kiện cần thiết và liều lượng, cách giải giãn cơ như
thế nào cho hợp lý.

Một số thuốc giải giãn cơ hay được sử dụng hiện nay như:
 Neostigmin
Neostigmin làm mất hoạt tính của acetylcholinesterase, là enzym có


13

chức năng trung hòa acetylcholin được giải phóng. Nhờ ức chế enzym này mà
sự phân hủy acetylcholin bị kìm hãm. Điều đó dẫn đến kéo dài thời gian tác
dụng và tăng hiệu lực của acetylcholin được giải phóng tại thụ thể dây thần
kinh tận cùng tiết acetylcholin. Hệ quả là các cơ quan chịu chi phối của các
nơron acetylcholin bị tác động mạnh mẽ hơn. Tác dụng tăng cường này của
acetylcholin có thể gây tăng tác dụng giống nicotin và cả tác dụng giống
muscarin. Neostigmin làm giảm tác dụng giống cura trên cơ xương và làm
giảm tác dụng gây ức chế cơ hô hấp của cura. Neostigmin chỉ có tác dụng đối
kháng với các thuốc giãn cơ tác dụng ngoại vi và không khử cực kiểu cura.
Với những thuốc gây khử cực bền ở tấm vận động, như suxamethonium, thì

neostigmin không thể đối kháng được. Nếu dùng cùng với suxamethonium,
neostigmin gây tăng giãn cơ và gây tăng suy hô hấp [18].
 Sugammadex
Sugammadex được tổng hợp từ 1999, được nghiên cứu trên người
tình nguyện khỏe mạnh vào 2005, lần đầu tiên được chấp thuận sử dụng
ở châu Âu vào năm 2008 bởi cơ quan dược phẩm châu Âu, châu Á,
Trung và Nam Mỹ. Ngày 16 tháng 12 năm 2015, sugammadex được FDA
chấp thuận sử dụng, và hiện nay thuốc đã được sử dụng trên 70 quốc gia
với hơn 15 triệu liều trên toàn thế giới [19],[20].
Sugammadex là một gamma cyclodextrin, cấu tạo bởi 8 đơn vị
glucopyranosid nối với nhau bằng từ 1 đến 4 liên kết để duy trì hình dạng
tròn.


14

Hình 1.4. Công thức hóa học của sugammadex
Sugammadex tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh, tạo
phức hợp bền vững với các thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid (ái
lực với rocuronium lớn hơn vecuronium và lớn hơn rất nhiều so với
pancuronium) [21]. Sau khi vào tĩnh mạch, sugammadex gắn với các
phân tử rocuronium tự do trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của
chúng, tạo nên một gradient nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của
rocuronium từ các tiếp hợp thần kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao
bọc nhiều hơn bởi các phân tử sugammadex. Đây là cơ chế tác dụng trực
tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách bao bọc làm mất tác dụng của thuốc.
Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh chóng bị chấm dứt [22].


15

Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của sugammadex
Tình huống cấp cứu khi không đặt được NKQ, không thông khí
được sau khi cho giãn cơ, dùng liều sugammadex 16 mg/kg sẽ đạt được
TOF 0,9 sau 1,5 phút.
Hóa giải giãn cơ vào cuối cuộc mổ, liều 2-4 mg/kg tùy theo mức độ
giãn cơ. Với giãn cơ trung bình dùng liều sugammadex 2 mg/kg sẽ đạt
được TOF 0,9 trong 3 phút, với giãn cơ sâu đạt được TOF 0,9 trong 2
phút với liều sugammadex 4 mg/kg [20].
Khác hẳn với thuốc kháng cholinesterase, sugammadex không tác
dụng lên acetylcholinesterase, nên không tác dụng trên hệ muscarin và
tránh được việc phải dùng thuốc kháng cholinergic. Sugammadex đã
được đánh giá tính an toàn dựa trên dữ liệu an toàn thống nhất trên
khoảng 1700 bệnh nhân và 120 tình nguyện viên, phản ứng bất lợi được
báo cáo phổ biến nhất là loạn vị giác (vị đắng hoặc vị kim loại) chủ yếu
gặp sau liều sugammadex 32mg/kg hoặc cao hơn. Sugammadex thích
hợp sử dụng cho các bệnh nhân già > 65 tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi,
bệnh lý tim mạch, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ
và bệnh nhân có chống chỉ định với neostigmin
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG

1.3.1. Khái quát lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng
Phẫu thuật nội soi đã có sự phát triển rất ấn tượng trong những thập
niên vừa qua, lần đầu tiên được biết đến vào đầu thế kỷ XX bởi các tác giả