Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của doxycyclin kết hợp với thuốc bôi tại chỗ trong điều trị pemphigoid thể bọng nước

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigoid bọng nước (BP) là bệnh lý viêm da tự miễn mạn tính, do
tổn thương da tại vùng ranh giới giữa thượng bì và trung bì, đặc trưng bởi
bọng nước căng trên nền da đỏ hoặc da thường [1]. Bệnh tồn tại dai dẳng
nhiều tháng, nhiều năm, với những giai đoạn thuyên giảm, tự phát trở lại và
tiến triển trầm trọng thêm. BPcó thể gây tử vong đặc biệt là trên những bệnh
nhân suy nhược cơ thể [2]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thay đổi theo từng
vùng, từng khu vực, từng quốc gia, tỷ lệ 12,1 trường hợp mới mắc/1 triệu dân
tại Thụy Sĩ; 6,8/1 triệu dân tại châu Âu [3]. Một nghiên cứu công bố tỷ lệ có
thể lên đến 43/1 triệu dân tại nước Anh, tại Pháp 21,7/1 triệu dân, đồng thời
các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ngày một tăng trong những năm
gần đây [4],[5]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Viện Da liễu Trung ương cho
thấy tỷ lệ bệnh da đến khám tại viện Da liễu Trung ương có xu hướng gia
tăng. Tuy tỷ lệ bệnh không cao như những bệnh lý da khác, nhưng bệnh diễn
biến phức tạp và điều trị cũng gặp nhiều khó khăn [6]. Hiện có nhiều thuốc
được sử dụng trong điều trị bệnh BP nhưng phương pháp điều trị tối ưu vẫn là
câu hỏi chưa có câu trả lời. Ưu tiên điều trị bệnh là thuốc corticoid loại mạnh
bôi tại chỗ trong thể khu trú, có thể kết hợp với thuốc steroid điều trị toàn
thân. Tuy nhiên việc dùng thuốc bôi có một số khó khăn như với tổn thương
lan tỏa sẽ khó thực hiện bôi thuốc trên cơ thể hàng ngày, đồng thời sự hấp thu
toàn thân có thể là đáng kể, làm mỏng da cũng như gây trở ngại trong sinh
hoạt hàng ngày. Bên cạnh đó, corticoid được biết đến như phương pháp điều
trị toàn thân có mức bằng chứng cao nhất, đã được dùng điều trị hơn 50 năm
qua nhưng nguy cơ gây bệnh tiểu đường, nhiễm trùng, loãng xương, cao
huyết áp.... đặc biệt trên người cao tuổi là đối tượng hay gặp trong BP [7]. Vì
vậy cần một liệu pháp điều trị an toàn, có hiệu quả, dung nạp tốt và thuận lợi


2

cho người bệnh. Ngoài corticoid đường uống và các thuốc ức chế miễn dịch,
nhóm Tetracyclin có thể được sử dụng trong điều trị BP hiệu quả và ít tác
dụng phụ. Mặc dù, có thể Tetracyclin không hiệu quả hơn corticoid đường uống
nhưng các nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc ưu điểm hơn bởi tính an toàn khi dùng
trong thời gian dài [8]. Trong nhóm Tetracyclin thì Doxcyclin có tần suất
gây tác dụng phụ đường tiêu hóa thấp hơn Tetracyclin, vì vậy Doxycyclin
có thể được xem xét là lựa chọn thay thế cho corticoid trong điều trị bệnh
BP nhằm làm giảm tác dụng phụ của thuốc dùng đường toàn thân. Tại Việt
Nam hiện chưa có nghiên cứu sử dụng Doxycyclin trên bệnh nhân BP như là
một liệu pháp thay thế.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá hiệu quả, tính an
toàn của Doxycyclin kết hợp với thuốc bôi tại chỗ trong điều trị
Pemphigoid thể bọng nước” với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan
đến bệnh Pemphigoid trên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Da liễu

2.

Trung ương từ 8/2017-7/2018.
Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của Doxycyclin kết hợp với corticoid
bôi tại chỗ trong điều trị Pemphigoid thể bọng nước.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử và các quan niệm về bệnh Pemphigoid bọng nước.
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh Pemphigoid bọng nước là một bệnh da bọng nước tự miễn mắc
phải, đặc trưng bởi bọng nước dưới thượng bì do hình thành kháng thể trực
tiếp chống lại màng của da [9]. Bệnh thường bắt đầu với các tổn thương tiền
triệu như mày đay, và ban đỏ ngứa. Sự phát triển tiếp theo là các bọng nước
căng trên nền da đỏ hoặc da bình thường. Bọng nước nằm dưới thượng bì,
cùng với sự vắng mặt của hiện tượng tiêu gai, đặc điểm lâm sàng khác với
pemphigus, kết hợp với phát hiện thấy có tự kháng thể gắn vào vùng màng
đáy dưới thượng bì đã xác minh và củng cố đây là một bệnh riêng biệt.
1.1.2. Lịch sử bệnh
Trước đây bệnh được xếp chung vào nhóm bệnh Pemphigus Vulgaris.
Bệnh còn có các tên khác như Parapemphigus, viêm da dạng Herpes ở người
già, Pemphigus tuổi già, bệnh Duhring Brocq. Các thuật ngữ và cách phân
loại các bệnh bọng nước còn lẫn lộn trong một thời gian dài. Thuật ngữ khác
nhau ở các nước phụ thuộc vào các tác giả.
Năm 1884, Duhring đã tách từ nhóm bệnh pemphigus ra một thể đặc
biệt và đặt tên là viêm da dạng Herpes (Dermatitis herpetiformis=D.H) với
tiến triển mạn tính, tái phát nhưng lành tính. Sau đó, tác giả Brocq bổ sung
các mô tả về thể có bọng nước lớn và nhấn mạnh tính chất đa dạng của tổn
thương, kèm theo ngứa và đau.
Biểu hiện tổn thương dạng Herpes đối với các bọng nước kích thước 13mm, thường gặp ở đối tượng là người trẻ tuổi. Mụn nước nhiều, xếp thành


4

nhóm, có hình đa cung, thường nằm trên nền da đỏ. Bởi vậy mới có thuật ngữ
viêm da dạng Herpes.
Biểu hiện tổn thương dạng Pemphigoid đối với các bọng nước lớn, kích
thước từ 10-30mm và hơn thế nữa thường gặp ở người già. Bọng nước thường

khu trú ở chi và có tính chất đối xứng, có thể xuất hiện trên nền da đỏ hoặc có
thể trên nền da có màu sắc bình thường. Bởi vậy, ngoài ra còn thuật ngữ bệnh
Duhring –Brocq có tính chất đặc trưng khác với pemphigus đó là một bệnh
tiến triển đa dạng và hay tái phát trải qua nhiều năm, tiên lượng lành tính.
Nhưng ở dạng Pemphigoid có nhiều trường hợp tiến triển theo một kiểu duy
nhất, xuất hiện ở người già và tiên lượng thường nghiêm trọng. Điều này cũng
làm cho các tác giả xem xét lại các khái niệm kinh điển bệnh Duhring-Brocq
và thể hiện sự hạn chế của thuật ngữ.
Theo Bonnet, Saurat (1982) thuật ngữ Duhring-Brocq dùng để chỉ 1
nhóm bệnh như: BP, pemphigoid sẹo, pemphigoid phụ nữ có thai, viêm da
dạng herpes.... Các bệnh này có đặc điểm chung là lâm sàng tổn thương đa
dạng và hình ảnh tổ chức học: bọng nước nằm dưới thượng bì, không có hoại
tử. Sự tiến bộ của các kĩ thuật hiện đại và phát triển các ngành miễn dịch học,
siêu cấu trúc,... cho phép xác định và tách biệt ra các bệnh khác nhau.
Ngày nay bệnh đã được xác định là một bệnh da bọng nước tự miễn dịch
riêng biệt. Tự kháng thể được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân. Đồng thời,
đã xác định được các kháng nguyên, đó là các thành phần của hemidesmosomecấu trúc đóng vai trò liên kết giữa các tế bào đáy với màng đáy.
1.2. Phân loại
Pemphigoid là một nhóm bệnh da bọng nước hiếm gặp bao gồm các
hình thái lâm sàng khác nhau như:
-

Pemphigoid ở phụ nữ mang thai
Pemphigoid bọng nước
Pemphigoid ở niêm mạc hay pemphigoid sẹo


5

BP và sẹo hay gặp ở những người già, trong khi đó Pemphigoid ở phụ

nữ mang thai thường xảy ra vào 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kì và hoặc
ngay lập tức lần mang thai sau.
BP là bệnh da có bọng nước tự miễn dưới thượng bì lành tính tiến triển
mạn tính, thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc. BP có ở hầu hết các nước
trên thế giới. Ở Tây Âu và Hoa Kỳ, BP được coi là bệnh da có bọng nước tự
miễn phổ biến nhất [4], [10]. Ở Pháp và Đức tỉ lệ mắc là 7 / triệu dân / năm.
Bệnh thường gặp ở nhóm người lớn tuổi, chưa có sự khác biệt rõ ràng về tuổi,
giới và chủng tộc trên thế giới. Hiện nay, Pemphigoid được phân loại dựa trên
loại globulin miễn dịch lắng đọng ở màng đáy và lưu hành trong máu:
pemphigoid IgG (Bullous Pemphigoid-BP, Cicatricial Pemphigoid –CP,
pemphigoid Gestationis –PG, ly thượng bì bọng nướcmắcphải- EBA)và
pemphigoidIgA (bệnhIgAdạng dải –LAD,viêm da dạng Herpes-DH).
1.3. Dịch tễ học Pemphigoid
1.3.1. Phân bố và tỷ lệ
BP được báo cáo xảy ra trên khắp thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh Pemphigoid
ở các nước khác nhau là có sự khác nhau. Các báo cáo dựa trên điều tra dân
số, tỷ lệ mắc BP là 4,3/100.000 người mỗi năm tại Anh. Tại Pháp tỷ lệ này là
21,7/1.000.000 mỗi năm và có xu hướng tăng dần theo các năm [11]. Nghiên
cứu tại Hoa Kỳ cũng cho thấy tỷ lệ mắc 2,4/100.000 người/năm và cũng tăng
đáng kể theo tuổi và thời gian [12]. Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ
lệ mắc Pemphigoid trong nhóm bệnh da bọng nước là 9,9% [6].
1.3.2. Tuổi và giới
Tỷ lệ mắc BP ở cả hai giới là như nhau. Bệnh gặp chủ yếu người già từ
50-70 tuổi, tuổi trung bình khởi phát bệnh là 65 tuổi. Pemphigoid bọng nước
xuất hiện ở trẻ em được báo cáo trong y văn. Điều này gợi ý rằng BP khởi


6

phát ở trẻ em có thể tự giới hạn nhiều hơn. Tuy nhiên, một điều khó hiểu là

báo cáo có sự gia tăng tỷ lệ mắc BP ở trẻ sơ sinh.
1.4. Các yếu tố liên quan đến bệnh
Các nghiên cứu trên thế giới chứng minh thấy mối liên quan mật thiết
của BP với các bệnh lí thần kinh, tỷ lệ mắc BP ở nhóm bệnh lí thần kinh gấp
6,9-10,5 lần so với nhóm không có bệnh lí thần kinh tùy từng nghiên cứu, tỷ lệ
cao gấp 2 lần ở nhóm bệnh nhân mắc vảy nến, đái tháo đường là 3,5 lần [13],
[14]. tăng gấp 3,1 lần ở nhóm sử dụng spironolactone [15], [16] và 3,8 lần nhóm
có sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu quai như furocemide, bumetanide [17]. Gần đây
một số nghiên cứu báo cáo chỉ ra bệnh BP xuất hiện ở nhóm bệnh nhân sử dụng
thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (như là vildagliptin, sildagliptin,
saxagliptin) trong điều trị đái tháo đường tuyp 2 [18].
1.5. Cơ chế bệnh sinh bệnh BP
1.5.1. Nhắc lại cấu trúc của màng đáy
-

Siêu cấu trúc màng đáy hay phức hợp chỗ nối bì và thượng bì từ trên
xuống dưới gồm 4 thành phần chính. Mỗi phần có đặc điểm siêu cấu trúc,
hóa sinh, miễn dịch riêng
+ Nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome) dày khoảng 500-1000nm,
gồm các sợi tơ keratin và sợi bám để nối với lá đục.
+ Lá sáng (Laminar lucida) gồm sợi neo giữ (anchoring filament) chạy
từ nửa cầu nối gian bào tới lá đục (lamina densa).
+ Lá đục (Lamina densa) có độ dày từ 35-45nm, là màng đáy thực sự.
+ Vùng dưới lá đục (sublamina densa) là những cấu trúc sợi neo giữ

-

(anchorring fibril) nối lá đục với những cấu trúc của phiến bì.
Thành phần protein của màng đáy thượng bì bao gồm nhiều loại khác nhau
+ Tế bào đáy thượng bì có các protein là keratin 5,14.

+ Phức hợp sợi neo giữ-nửa cầu nối gian bào có các protein plectin,
BPAg1, BPAg, integrin α6, integrinβ4, laminin 5.
+ Lá đục có các protein heparran sulfate proteoglycan, laminin 5,
laminin 6, laminin 10, nidogen, collagen tye VII.


7

+ Vùng dưới lá đục gồm các protein collagen type VII, collagen type
IV, elastin, fibulins, fibrillins, protein gắn TGF-β chậm, linkin,
collagen type III, collagen type I.

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc màng đáy
Pemphigoid là một bệnh lý tự miễn dịch gây nên do sự phối hợp của
nhiều yếu tố.
1.5.2. Kháng nguyên (bullous pemphigoide antigen-BPAg)
Kháng nguyên trong bệnh pemphigoid có 2 loại chính:
-

Kháng nguyên pemphigoid 1 (BPAg1)
Là một protein có trọng lượng phân tử cao (230Kda), có tên

Desmoplakin 1. Kháng nguyên này chiếm đa số trong huyết thanh bệnh nhân
và nằm khu trú bên trong lớp tế bào đáy (basal cells) phía trên mảng bám
hemidesmosome và là một phần của hemidesmosome, nơi các sợi keratin
trung gian (Intermediate filaments) chạy từ bào tương ra bám vào mảng bám.
-

Kháng nguyên pemphigoid 2 (BPAg2)

8

Chiếm số ít hơn, là một protein trọng lượng phân tử thấp (180Kda). Đó
là một phân tử xuyên màng được coi là collagen type XVII. Với một đoạn có
chiều dài thay đổi mà tận cùng C nhô vào lá trong (lamina lucida) và nửa tận
cùng N thì nằm tại mảng bám trong bào tương. Sự liên quan giữa kháng
nguyên BPAg1 và BPAg2 là chưa rõ ràng.
1.5.3. Kháng thể
Beutner(1965),Fordan(1967)chothấy: Tự khángthể trongBPchủ yếu
thuộc lớp IgG và có thể một phần thuộc lớp IgA, IgM hoặc IgE.
- MDHQ trực tiếp: 80% các trường hợp BP có tự kháng thể IgG chống
lại màng đáy (+); gần 100% có bổ thể C3 (+). Đường phát sáng huỳnh quang
đượcnhìnthấydọc theo màng đáy. IgG hoặcC3 hoặccả hai thườngxuyên được
tìm thấy trong mảnh sinh thiết da bị tổn thương cũng như vùng da lành.
- MDHQ gián tiếp: Khoảng70-80%bệnhnhânBPcókhángthể IgG kháng
màng đáy lưu hành.
1.5.4. Bổ thể và vai trò của bổ thể
Bổ thể đóng một vai trò quan trọng trong hình thành bọng nước. Liu,
Guidice và Diaz (1995) thấy rằng khi tiêm kháng thể chống lại kháng nguyên
BPAg2 vào chuột có bổ thể C5 dương tính thì gây ra bọng nước dưới
thượngbì, nhưng ở chuột có C5 âm tính thì không gây ra bọng nước.
1.5.5. Giả thuyết miễn dịch trong cơ chế hình thành bọng nước
Tất cả các yếu tố trên cùng kết hợp tạo nên cơ chế bệnh sinh của bệnh
BP. Chẩn đoán xác định chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng (bọng nước căng chắc
khó vỡ trên nền da đỏ hoặc lành), mô bệnh học (bọng nước dưới thượng bì)và
gần đây việc ápdụng miễn dịch huỳnh quang đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh
trở nên chính xác hơn rất nhiều [19].

9

1.6. Triệu chứng lâm sàng
Là bệnh da bọng nước tiến triển cấp hoặc bán cấp, chủ yếu tổn thương
ở da, ít khi tổn thương niêm mạc. Khởi đầu là xuất hiện một số tiền triệu như
ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn..., sau vài tuần đến vài tháng bắt đầu xuất hiện
bọng nước lan tràn khắp nơi. Bệnh có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng
thường gặp ở: nách, mặt trước đùi, cẳng chân, háng, ngực, vùng bụng dưới,
mặt gấp cánh tay. Ở niêm mạc hiếm gặp, nếu có thường ở miệng (10-35%),ít
nghiêm trọng và không dễ vỡ như pemphigus. Bọng nước thường rải rác
nhiều nơi khắp cơ thể nhưng trong một số ít trường hợp chỉ tổn thương khu
trú một vị trí như: mặt trước xương chày, miệng, âm hộ, nếp lằn vú nách hoặc
háng [20]. Tổn thương đặc trưng bởi bọng nước lớn đường kính có thể thay
đổi từ 1-4cm, căng và nguyên vẹn khó vỡ, có thể xuất hiện trên nền da lành
hoặc hồng ban hoặc sẩn mày đay, bọng nước có thể chứa dịch trong hoặc có
thể dịch xuất huyết, khi vỡ để lại vết trợt có phủ vảy tiết, không có xu hướng
lan rộng ra xung quanh như Pemphigus, Nikolsky âm tính, hoặc bọng nước có
thể không vỡ mà xẹp đi biến đổi thành vảy. Sau khi lành thường không để lại
sẹo, hoặc chỉ để lại những vết biến đổi sắc tố trên da. Triệu chứng ngứa có thể
thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều. Triệu chứng toàn thân chỉ có tổn
thương da lan rộng bệnh diễn tiến nặng.
1.7. Cận lâm sàng [7].
Xét nghiệm để chẩn đoán
-

Xét nghiệm mô bệnh học: Có hình ảnh bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập
viêm đa dạng chủ yếu là bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân
trung tính, tế bào mast. Xét nghiệm tế bào Tzank: Không thấy tế bào gai lệch
hình, bạch cầu chủ yếu là bạch cầu đa nhân ái toan, 1 số ít là bạch cầu đa nhân

-

trung tính.
Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang: Miễn dịch huỳnh quang(MDHQ) trực
tiếp và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp góp phần nghiên cứu cơ chế bệnh


10

sinh, có giá trị trong chẩn đoán chính xác thể bệnh. Xét nghiệm MDHQ đã
được thực hiện thường qui nhiều nơi trên thế giới để chẩn đoán xác định thể
-

bệnh, theo dõi điều trị và tiên lượng.
Một số xét nghiệm khác:
+ Kính hiển vi miễn dịch điện tử: Xét nghiệm này đắt và không thực
hiện được ở các phòng xét nghiệm thông thường nhưng được coi là tiêu chuẩn
vàng cho chẩn đoán bệnh: Phát hiện IgG lắng đọng chủ yếu ở phần ngoài của
tế bào đáy bên dưới hemidesmosome. Miễn dịch gián tiếp phát hiện tự kháng
thể trong máu chống lại BP230 gắn vào mảng hemidesmosome và BP180 gắn
vào phần trên lamina lucida của màng đáy ngay dưới hemidesmosome.
+Western blotting.
+ ELISA (enzyme linked immunosorbent assay).
1.8. Chẩn đoán pemphigoid [7].
-

Lâm sàng điển hình: bọng nước căng lớn, thường gặp trên nền da đỏ,

-

phù nề, ngứa
Mô bệnh học(có hoặc không kèm theo): bọng nước dưới thượng bì kèm

-

với thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, và các lymphocytes.
Miễn dịch huỳnh quang:
+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có sự lắng đọng IgG và/hoặc bổ thể
C3 ở màng đáy.
+ Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: huyết thanh bệnh nhân có kháng
thể IgG chống lại màng đáy.

1.9. Chẩn đoán mức độ bệnh
Hiện nay có hai thang điểm đánh giá mức độ bệnh được áp dụng là
thang điểm BPDAI và ABSIS
1.9.1. Chẩn đoán mức độ bệnh theo các thang điểm BPDAI
BPDAI tính hai điểm bao gồm tổng số điểm hoạt động và sau viêm.
Tổng hoạt động BPDAI là tổng của ba thành phần: bọng nước, vết trợt; mày
đay, sẩn phù, đỏ da; và tổn thương niêm mạc. Các thành phần con này tính


11

đến số lượng, vị trí và kích thước của các tổn thương. Tổng hoạt động BPDAI
có thể dao động từ 0 đến 360 (da hoạt động lên đến 240 điểm và hoạt động
niêm mạc lên đến 120 điểm) [21].
Bảng 2.1. Thang điểm BPDAI [21].
Tổn thương sau
Da

Tổn thương hoạt động

Tổn thương hoạt động
viêm

Vị trí giải phẫu

Vết trợt/bọng nước

0: không có

0: không có

1: 1-3 tổn thương, không có tổn

1: 1-3 tổn thương, không có

thương > 1cm đường kính

tổn thương > 6cm đường kính

2: 1-3 tổn thương, tối thiểu 1tổn

2: 1-3 tổn thương, tối thiểu
1tổn thương >6cm đường

thương >1cm đường kính

kính
3: >3 tổn thương, hoặc tối

3: >3 tổn thương, không có tổn
thiểu 1 tổn thương >10cm
thương >2cm đường kính
đường kính
5: >3 tổn thương, và tối thiểu
5: >3 tổn thương, và tối thiểu 1 tổn
1 tổn thương >25cm đường
thương >2cm đường kính
kính
10: >3 tổn thương, và tối
10: >3 tổn thương, và tối thiểu 1
thiểu 1 tổn thương >50cm
tổn thương >5cm đường kính hoặc
đường kính hoặc toàn bộ khu
toàn bộ khu vực
vực
Đầu
Cổ
Ngực
Tay trái
Tay phải
Bàn tay
Bụng
Bộ phận sinh dục
Lưng/mông

Số tổn thương <3 ghi số

tổn thương sắc tố/tổn

lượng thương tổn

thương khác

Sẩn phù/đỏ da/ tt khác
0:không có
1: có


12

Tổn thương sau
Da

Tổn thương hoạt động

Tổn thương hoạt động
viêm

Chân trái
Chân phải
Bàn chân
Tổng tt da

/120

Niêm mạch

Vết trợt/bọng nước

/120

/12

5: > 3 tổn thương, hoặc 2 tổn
1: 1 tổn thương
thương > 2 cm
2: 2-3 tổn thương

10: toàn khu vực

Mắt

Nướu dưới

Mũi

Lưỡi

Niêm mạc miệng

Sàn miệng

Vòm miệng cứng

Môi

Vòm miệng mềm

Thành sau hầu họng

Nướu trên

Sinh dục hậu môn

Tổng niêm mạc

/120

Hiện chưa có một khuyến cáo về mức độ nặng của bệnh theo BPDAI,
một nghiên cứu tiến hành đánh giá trên 30 bệnh nhân, khảo sát sự thay đổi mức
độ nặng của bệnh thông qua lâm sàng, đánh giá của chuyên gia, thay đổi nồng
độ kháng thể trong máu, đã đề nghị mức nặng của bệnh là BPDAI≥56 [22].
-

-

Phân chia mức độ nặng theo số lượng bọng nước[14].
+ Nhẹ: 3-9 bọng nước.
+ Trung bình: 10-30 bọng nước.
+ Nặng: >30 bọng nước.
ABSIS được sử dụng rộng rãi để đo lường hoạt động của bệnh trong các bệnh tự
miễn dịch. Trong thang điểm này điểm số, diện tích bề mặt phần trăm được tính
bằng lòng bàn tay, bàn tay của bệnh nhân được đặt là 1% tổng diện tích bề mặt cơ
thể. ABSIS có phạm vi từ 0 đến 206 [24].
1.10. Điều trị BP [7].
Theo hướng dẫn của Hôi da liễu chung châu Âu

13

1.10.1. Với thể lan tỏa
-

Hiện tại không có sự đồng thuận chung về định nghĩa BP lan tỏa. Trong khi một
số chuyên gia đã xác định bệnh lan tỏa khi sự xuất hiện của >10 bọng nước mỗi
ngày, hoặc có những bệnh nhân có số lượng bọng nước ít hơn kèm tổn thương
viêm tại vùng diện tích bề mặt lớn của cơ thể
1.10.1.1. Điều trị tại chỗ Clobetasol propionate 0,05% kem (hoặc dạng mỡ)

-

30-40 g mỗi ngày, bắt đầu trong vong 2 tháng trên toàn bộ cơ thể bao gồm cả
vùng da bệnh lẫn da thường, nhưng vùng mặt ít hơn (20 g mỗi ngày nếu trọng

-

lượng <45 kg (mức độ bằng chứng 1).
Các bằng chứng hiện nay cho thấy rằng điều trị ban đầu nên giảm 15 ngày sau
khi kiểm soát bệnh. Giảm sớm corticosteroid khi bệnh chưa được kiểm soát

-

không được khuyến cáo.
Bắt đầu giảm liều được thực hiện như sau: (i) điều trị hàng ngày trong tháng
đầu tiên; (ii) điều trị 2 ngày một lần trong tháng thứ hai; (iii) điều trị hai lần
mỗi tuần trong tháng thứ ba; và (iv) điều trị một lần mỗi tuần bắt đầu từ tháng

-

thứ tư.
Tăng liều của steroid tại chỗ (lên đến 40 g mỗi ngày) được ủng hộ ở những
bệnh nhân nhận <40 g clobetasol propionate 0,05% mỗi ngày mà không đạt

-

được kiểm soát bệnh trong vòng 1-3 tuần (mức độ bằng chứng 1).
Điều trị duy trì có 2 cách có hai trường phái (1): tiếp tục điều trị duy trì 8
tháng 9 tổng thời gian điều trị pha kiểm soát và duy trì là 12 tháng) sau đó
ngừng (mức độ bằng chứng 1). Tổng liều thời gian duy trì là 10g x 1 lần/tuần
bôi vùng da trước khi có nguy cơ xuất hiện bọng nước và cả vùng da xung
quanh. (2):ngừng điều trị(nguy cơ tái phát cao hơn một chút nhưng an toàn
hơn khi ngưng điều trị trong 4 tháng, mức độ bằng chứng 1). Trong trường

-

hợp tái phát liều tăng về liều cũ (mức độ bằng chứng 1).
Tái phát được định nghĩa là mụn nước, tổn thương chàm hoặc mày đay ít nhất
một đường kính lớn hơn 10 cm các tổn thương này không tự chữa lành trong


14

vòng 1 tuần, hoặc xu hướng lan rộng tổn thương đã có hoặc ngứa hàng ngày ở
-

bệnh nhân đã kiểm soát bệnh trong thời gian giảm liều.
Những bệnh nhân bị tái phát sau khi ngưng điều trị được điều trị bằng cách sử
dụng liều clobetasol propionate 0,05% (mức độ bằng chứng 1)

(i) 10 g mỗi ngày đối với bệnh nhân tái phát cục bộ, (ii) 20 g mỗi ngày
đối với bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc (iii) 30 g mỗi ngày cho bệnh nhân
với tái phát rộng.
1.10.1.2. Liệu pháp steroid toàn thân

-

Liều prednisolon 1mg/kg/ngày có hiệu quả ở những bệnh nhân bị bệnh rộng
(mức độ bằng chứng 1). Tuy nhiên, liệu pháp này liên quan đến tỷ lệ tử vong
cao hơn và tăng tác dụng phụ so với việc sử dụng clobetasol propionate

-

0,05% tại chỗ toàn thân
Liều prednisone được khuyến cáo là 0,5–0,75 mg/kg/ngày. Liều prednisone

-

<0,5mg/kg/ngày dường như là không có hiệu quả.
Điều trị toàn thân có thể đi kèm với liệu pháp tại chỗ (với steroid và/ hoặc các
biện pháp khác. Điều trị ban đầu nên giảm 15 ngày sau khi bệnh được kiểm
soát. Ở những bệnh nhân không đạt được kiểm soát bệnh trong vòng 1–3 tuần

-

với liều prednisone 0,5mg/kg/ngày có thể tăng liều đến 0,75mg/kg/ngày.
Để điều trị duy trì, liều steroid toàn thân nên được giảm dần đạt đến liều tối thiểu

-

<0,1mg/kg/ngày trong vòng 4-6 tháng sau khi bắt đầu điều trị
Nếu bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn với điều trị tối thiểu trong 3-6 tháng,
việc điều trị có thể bị ngừng (ý kiến chuyên gia). Tổng thời gian điều trị, bao
gồm giai đoạn củng cố và điều trị duy trì, thường là 9-12 tháng. Trong trường
hợp tái phát trong giai đoạn giảm liều, nếu tái phát liều được tăng lên mức

-

liều sử dụng có hiệu quả trước đó.
Các loại thuốc sau đây có thể được xem xét (i) Tetracycline (oxytetracycline 2
g mỗi ngày, doxycycline 200 mg mỗi ngày uống) đơn độc hoặc kết hợp với
nicotinamide (tối đa 2 g mỗi ngày);(ii) azathioprine 1–3mg/kg/ngày, (iii)
mycophenolat (mycophenolate mofetil 2 g mỗi ngày), (iv) methotrexate (lên
đến 15 mg uống mỗi tuần một lần, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp); (v) dapsone


15

(lên đến 1,5mg/kg/ngày);(vi) chlorambucil (2–4mg mỗi ngày); và (vii)
ciclosporin (3–5mg/kg/ngày).
1.10.2. Bệnh biểu hiện tại chỗ, nhẹ, giới hạn
Được xác định là sự xuất hiện của ≤10 bọng nước mới mỗi ngày, nó
cũng có thể được xác định bởi sự hiện diện của một số ít viêm không có bọng
nước hoặc tổn thương cục bộ liên quan đến một cơ thể.
1.10.2.1. Điều trị tại chỗ Bệnh nhân có BP thể giới hạn
- Ưu tiên điều trị ban đầu với steroid tại chỗ chỉ áp dụng trên da vùng có tổn
thương (clobetasol propionate 10–20 g mỗi ngày).
-

Điều trị ban đầu đầu tiên nên giảm 15 ngày sau khi bệnh kiểm soát. Cách

giảm liều giống như phần có biểu hiện bệnh toàn thân với mục đích ngừng

-

điều trị 4-12 tháng từ khi bắt đầu điều trị
Ở những bệnh nhân không đạt được kiểm soát bệnh trong 1-3 tuần với
clobetasol propionate 20 g mỗi ngày, khuyến cáo tăng liều đến 40 g mỗi ngày.
1.10.2.2. Liệu pháp steroid toàn thân

- Có bằng chứng cho thấy prednisone 0,5mg/kg/ngày có hiệu quả ở những bệnh
nhân bị bệnh nhẹ
-

Để điều trị duy trì, liều steroid toàn thân nên giảm dần dần với mục đích đạt
được điều trị tối thiểu prednisolone 0,1mg/kg/ngày trong vòng 4-6 tháng tính
từ khi bắt đầu điều trị. Tổng thời gian điều trị (giai đoạn củng cố và điều trị

-

duy trì) 4-12 tháng.
Các biện pháp bổ sung phối hợp hoặc thay thế khi không đáp ứng điều trị là
các thuốc ức chế miễn dịch khác. Một số bằng chứng ủng hộ việc sử dụng
tetracycline kết hợp với nicotinamide, methotrexate và dapsone tuy nhiên
mức độ bằng chứng không cao. Do đó, thuốc thứ hai có thể được xem xét sử
dụng (mức độ bằng chứng 2 và 3) là (i) Tetracyclines (oxytetracycline 2 g mỗi
ngày, doxycycline 200 mg mỗi ngày) kết hợp với nicotinamide (tối đa 2 g mỗi
ngày); (ii) methotrexate (lên đến 15 mg mỗi tuần đường uống, tiêm dưới da


16

hoặc tiêm bắp)và (iii) dapsone (lên đến 1,5mg/kg/ngày). Các liệu pháp bổ
sung hiện có ít bằng chứng mạnh mẽ: (i) globulin miễn dịch đường tĩnh mạch
(mức độ bằng chứng 3); (ii) hấp thu miễn dịch (mức độ bằng chứng 4); (iii)
kháng thể đơn dòng kháng CD20, kháng thể đơn dòng antiIgE (mức độ bằng
chứng 4); (iv) cyclophosphamide (mức độ bằng chứng 3); và (v) trao đổi
huyết tương (mức độ bằng chứng 1).
1.11. Doxycyclin trong điều trị BP
1.11.1. Hiệu quả của doxycyclin trong điều trị BP
BP là bệnh lý tự miễn thường hay gặp ở người già. Điều trị chính trong
bệnh là corticoid, ngoài ra có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như là
liệu pháp thay thế. Tuy nhiên bệnh thường phải điều trị corticoid kéo dài, điều
này làm tăng nguy cơ xuấy hiện các tác dụng phụ của thuốc như đái tháo
đường, loãng xương, gãy xương, nhiêm trùng.....có thể dẫn đến ngưng điều trị
do tác dụng phụ của thuốc. Điều này đặc biệt gây nhiều ảnh hưởng trên bệnh
nhân người già, là độ tuổi mắc bệnh BP.
Các nghiên cứu trước đây điều trị BP sử dụng nhóm tetracyclin được
tiến hành chủ yếu với tetracyclin có hoặc không kèm theo nicotinamid, kết
quả đều cho thấy tetracyclin như là sự lựa chọn thay thế cho corticoid đường
toàn thân trong điều trị BP [25], [26], [27], [28].
Có ít nghiên cứu doxycyclin trong điều trị BP. Nghiên cứu năm 2000
tại Singapore trên 11 bệnh nhân điều trị tetracyclin hoặc doxycyclin kết hợp
nicotinamid có thể phối hợp với corticoid bôi tại chỗ, kết quả cho thấy 6/11
bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 2 bệnh nhân đáp ứng 1 phần và không ghi nhận
tác dụng phụ nào của doxycyclin [11]. Nghiên cứu mới đây nhất, tiến hành đa
trung tâm tại Anh và Đức, thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng giữa
2 nhóm 132 bệnh nhân dùng doxycyclin so sánh với 121 bệnh nhân dùng
prednisolon có thể kết hợp với corticoid bôi tại chỗ, kết quả cho thấy 83%

17

bệnh nhân nhóm nhận doxycylin điều trị thành công so với 91% bệnh nhân
nhóm dùng prednisolon, bệnh nhân được theo dõi đến tuần thứ 52 đánh giá tác
dụng phụ của thuốc, ghi nhận mức tác dụng phụ từ nặng trở lên cho thấy sự
chênh lệch đáng kể giữa 2 nhóm doxycyclin là 18,6% và 36% nhóm dùng
prednisolon. Nghiên cứu này cho thấy những bằng chứng sử dụng doxycyclin
như là một lựa chọn điều trị ưu tiên hay thay thế corticoid trong điều trị BP [14].
1.11.2. Nguồn gốc doxycyclin
Doxycyclin là kháng sinh thế hệ thứ 2 thuộc nhóm Tetracyclin. Các
Tetracyclin là một khánh sinh phổ rộng, hoạt động chống lại nhóm vi sinh vật
bao gồm gam âm và dương, Chlammydia, Mycoplasma, Rickettsiae, và
Protozoan parasites. Hợp chất ban đầu Chlortetracyclin được phân lập từ
Streptomycin aureofaciens năm 1947. Sau đó, các Tetracyclin tự nhiên khác
đã được phân lập, bao gồm Tetracyclin. Kể từ đó, việc tìm kiếm ra các kháng
sinh tự nhiên và tổng hợp mới từ phòng thí nghiệm giúp làm phong phú
thêmhọ Tetracyclin.
1.11.3. Cấu trúc hóa học của doxycylin
Cấu trúc hóa học cơ bản của họ Tetracyclin bao gồm một vòng
tetracyclic naphtacene carboxamide. Cấu trúc của tetracyclin, doxycyclin và
minocyclin được thể hiện trong hình dưới đây


18

Hình 2.1. Cấu trúc hóa học của kháng sinh họ tetracyclin
Doxycyclin có cấu trúc khác biệt so với tetracyclin ở vị trí thứ 5 và 6
của vòng trung tâm làm cho nó có khả năng hòa tan được lipid.
1.11.4. Sự hấp thu của Doxycyclin
Các thế hệ thứ 2 họ tetracyclin bán tổng hợp, doxycyclin và minocyclin

được hấp thu tốt hơn khi uống so với thế hệ thứ nhất do tăng khả năng hòa tan
trong lipid. Các nghiên cứu cho thấy khả năng hấp thu của doxycyclin dùng
đường uống đạt gần 95%. Sau khi uống, sự hấp thu là nhanh chóng và có thể
phát hiện được trong máu chỉ sau 15 phút [29], [30], [31], [32].
1.11.5. Phân bố, chuyển hóa và thải trừ của doxycyclin
Doxycyclin sau khi hấp thu qua đường tiêu hóa, được phân bố rộng rãi
trong các mô, bao gồm cả da vì tính ưa lipid của thuốc. Các chất chuyển hóa
của doxycyclin được tìm thấy trong máu, phân và nước tiểu. Sự thải trừ thông
qua đường tiêu hóa là chủ yếu. Thải trừ qua thận chiếm 30-40% lượng thuốc.
Nồng độ doxycyclin trong huyết thanh ảnh hưởng rất ít trên bệnh nhân suy
thận vì vậy mà không cần điều chỉnh liều lượng [29], [30], [31].


19

1.11.6. Cơ chế hoạt động của doxycyclin
Tác dụng diệt khuẩn của họ tetracyclin là do ức chế tổng hợp protein
thông qua gắn với tiểu phần 30S trên ribosome của vi khuẩn, tại vị trí này
chúng ngăn cản sự gắn của aminoacyl tRNA trên phức hợp mRNAribosome [33].
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng họ tetracyclin, bao gồm doxycyclin, có
đặc tính miễn dịch. Hiệu quả chống viêm đã được sử dụng trong nhiều bệnh lí
khác nhau. Tetracyclin đã được chứng minh ức chế sự di chuyển của tế bào
bạch cầu trong quá trình viêm bằng cách can thiệp vào sự lắp ráp sợi thoi vô
sắc phụ thuộc vào canxi và ức chế tăng sinh tế bào lympho bởi gây ức chế sự
chuyển đổi của các tế bào lympho sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Tetracyclin
cũng được chứng minh là ức chế sự sản xuất acid arachidonic từ thành phần
màng tế bào, giảm việc sản sinh các chất trung gian gây viêm có chứa acid
arachidonic [34], [35], [36], [37], [38], [39].
Tetracyclin có thể ức chế sự phân giải protein qua metalloproteinases là
chất được tiết ra bởi các bạch cầu được hoạt hóa. Các nghiên cứu in vivo và in

vitro đã chứng minh chúng ức chế collagenase-3(MMP-13), collagenase2(MMP-8), collagenase-1 (MMP-1), gelatinase A (MMP-2), gelatinase B
(MMP-9), and macrophage metalloelastase (MMP-12). Ức chế gelatinase A
và B, phá vỡ màng đáy của các mao mạch, thúc đẩy tính toàn vẹn của thành
mao mạch, giảm sự nhạy cảm đối với các kích thích giãn mạch, ngăn ngừa sự
rò rỉ qua thành mao mạch, cải thiện tính toàn vẹn của mô liên kết, và giảm các
cytokin (như TNF-α và IL-1β). Ngoài ra, cơ chế chống viêm của doxycyclin
còn thông qua ức chế phospholipase A2, ức chế nhanh chóng sự tổng hợp NO
[39], [40], [41], [42].


20

1.11.7. Tác dụng phụ của doxycyclin
Các tác dụng phụ của họ kháng sinh tetracyclin được phân loại tác dụng
phụ sớm và muộn. Tác dụng phụ sớm bao gồm phản ứng quá mẫn, rối loạn
chức năng các cơ quan đơn lẻ (bao gồm các cơ quan chính như là viêm tụy,
viêm gan, biểu hiện ở da) trung bình xảy ra trong vòng 2 tháng điều trị. Phản
ứng muộn bao gồm lupus do thuốc thường xảy ra 2 năm sau khi bắt đầu điều
trị nhưng thường liên quan đến minoxyclin, mà không liên quan đến
doxycyclin. Tetracyclin thế hệ thứ 2 (doxycyclin và minoxyclin) mang lại cho
bệnh nhân khả năng sử dụng liều ít hơn và ít tác dụng phụ hơn. Một nghiên
cứu tổng quan tài liệu thống kê cho thấy, tác dụng phụ hay gặp của
doxycyclin là ăn mòn thực quản và nhạy cảm với ánh sáng [43], [44], [45].
+ Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
Sự thay đổi cấu trúc của tetracyclin thế hệ thứ 2 so với thế hệ đầu giúp
cải thiện sự hấp thu qua đường tiêu hóa. Sự hấp thu tăng lên cho phép uống
liều thấp hơn và giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa [43]. Doxycylin là
thuốc nhóm tetracyclin phổ biến nhất có liên quan đến rối loạn đường tiêu
hóa. Báo cáo tỷ lệ tác dụng phụ đường tiêu hóa trong các thử nghiệm lâm
sàng từ 0,54% đến 51,7% đối với doxycyclin liều 100-200mg/ngày

[45].

Các

tác dụng phụ đường tiêu hóa gồm ợ nóng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, viêm dạ
dày. Viêm thực quản và loét thực quản là những tác dụng phụ nghiêm trọng
của đường tiêu hóa. Chúng thường xảy ra khi uống thuốc trước khi đi ngủ
kèm theo uống ít nước. Doxycyclin là thuốc liên quan đến hầu hết các trường
hợp loét thực quản do thuốc gây ra [43], [45], [46], [47], [48]. Doxycyclin
hyclate đã được ghi nhận là nguyên nhân phổ biến nhất gây loét thực quản do
thuốc. Tỷ lệ loét thực quản nặng hơn ở viên nang hơn so với viên nén. Các
viên nang có thể dính vào thành niêm mạc thực quản nếu uống với ít nước.
Loét như là kết quả của tiếp xúc vật lí của viên nang với lớp biểu mô thành


21

thực quản. Sự xác định các triệu chứng như đau khi nuốt, đau sau xương ức,
khó nuốt có thể giúp ích cho chẩn đoán loét thực quản do doxycyclin. Đối với
doxycyclin hyclate (pH2-3) làm tăng nguy cơ loét hơn so với doxycylin
monohydrate (pH 5-6). Đối với thuốc doxycyclin hyclate dạng viên nén
phóng thích chậm tại ruột tốt hơn các viên nén chứa bột khi xem xét tác dụng
phụ đường tiêu hóa [43], [46], [49].
+ Tác dụng phụ trên da
Tác dụng phụ thường gặp thứ 2 là phản ứng trên da, bao gồm tăng nhạy
cảm với ánh sáng, ngứa, phát ban không đặc hiệu. Nhạy cảm với ánh sáng và
tách móng được báo cáo với tỷ lệ 7,5% các trường hợp. Liều doxycyclin dưới
100mg/ngày hiếm gây ra tình trạng nhạy cảm ánh sáng. Mối liên quan giữa
tách móng và doxycyclin là liên quan đến liều,cho thấy 3% bệnh nhân dùng

liều 100mg/ngày, 20% liều 150mg/ngày và 42% liều 200mg/ngày. Các phản
ứng dị ứng đôi khi có thể gặp, tăng sắc tố da thường gặp do dùng minoxyclin
kéo dài, không thường gặp nhóm doxycyclin [43], [46], [48], [50], [51], [52].
+ Các tác dụng phụ khác
Các tác dụng phụ khác ít gặp hơn bao gồm tác dụng phụ trên da: ngứa,
trứng cá, phát ban do thuốc cố định,hội chứng Stevens-Johson, hội chứng
Sweet, phát ban; hệ thống thần kinh trung ương gồm tăng áp lực nội sọ, chóng
mặt; đường sinh dục tiết niệu: viêm âm đạo, viêm âm đạo do nấm Candida,
khô âm đạo; viêm mũi, hạ đường huyết, thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu,
tăng bạch cầu ái toan, đau đầu, buồn ngủ, đổi màu răng, giảm bạch cầu, ức
chế tủy xương tạm thời, suy gan [45].


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu


Mục tiêu 1: 36 bệnh nhân Pemphigoid bọng nước được chẩn đoán bằng
miễn dịch huỳnh quang gián tiếp và phản ứng tách muối đến khám tại



bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 8/2017-7/2018.
Mục tiêu 2: 35 bệnh nhân được chẩn đoán BP có biểu hiện bọng nước trên
lâm sàng, được tiến hành điều trị bằng uống doxycyclin kết hợp với bôi
corticoid tại chỗ.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán là Pemhigoid bọng nước (đối với mục tiêu
1) và được chẩn đoán xác định Pemphigoid bọng nước có biểu hiện bọng
nước trên lâm sàng (đối với mục tiêu 2).
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ




Mục tiêu 1:
Bệnh nhân mắc các bệnh tâm thần không có khả năng trả lời và hợp tác
trong quá trình tiến hành nghiên cứu.
Mục tiêu 2:
- Trẻ em ≤ 12 tuổi.
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng, có bệnh về gan, thận
- Dị ứng với bất cứ thuốc nào thuộc họ Tetracyclin.
- Phụ nữ đang không dùng biện pháp tránh thai thích hợp, hoặc đang có
thai, hay dự định mang thai trong thời gian nghiên cứu, đang cho con bú.

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Pemphiogid bọng nước
Chẩn đoán xác định dựa trên Hướng dẫn của Hiệp hội Da liễu châu Âu [43].
-

Biểu hiện lâm sàng:


23

+ Bệnh nhân có biểu hiện bọng nước điển hình:bọng nước, mụn nước
căng bố đối xứng trên nền da đỏ phù nề hoặc không(thường mặt gấp
của chi, mặt trong đùi, thân mình; hiếm khi có tổn thương niêm mạc,
không có sẹo lõm, không có dấu hiệu Nikolsky.
+ Thể không điển hình, không có bọng nước: biểu hiện là vết cào gãi,
ngứa, sẩn ngứa, vết trợt, bọng nước khu trú, tổn thương dạng chàm,
-

mày đay, thể lòng bàn tay, bàn chân.
Cận lâm sàng:
+ MDHQGT: huyết thanh bệnh nhân có kháng thể IgG lắng đọng dọc
màng đáy.
+ Phản ứng tách muối cho hình ảnh dải huỳnh quang phía thượng bì
hoặc hỗn hợp trên và dưới thượng bì.
+ MDHQTT(vùng rìa bọng nước nếu có): lắng đọng IgG và/hoặc C3
thành dải màng đáy.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng.
- Cách chọn mẫu
+ Mục tiêu 1: cỡ mẫu thuận tiện
+ Mục tiêu 2: cỡ mẫu toàn bộ
- Cỡ mẫu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu
- Các biến số, chỉ số
+ Mục tiêu 1: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, hình thái tổn thương,.....
+ Mục tiêu 2: số lượng bệnh nhân điều trị hiệu quả,thời gian điều trị,
tác dụng phụ liên quan đến điều trị...
- Vật liệu nghiên cứu
+ Bệnh án nghiên cứu, máy ảnh

+ Thuốc:
 CYCLINDOX 100mg:
+ Hoạt chất chính: Doxycyclin 100 mg.
+ Tá dược: Lactose monohydrat, tinh bột tiền gelatin hóa, magnesi stearat.
+ Dạng trình bày: Viên nang cứng.


24

+ Sản xuất bởi Công ty Medochemie LTD - Fartory AZ, Cộng hòa Síp.
 Hoe Beprosone ointment
+ Hoạt chất chính: betamethasone dipropionate
+ Tá dược: vaselin
+ Dạng trình bày: mỡ bôi ngoài da
+ Sản xuất bởi công ty Pharmaceuticals Sdn.Bhd, Malaysia
2.3.

Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh lí phối hợp của
BP
- Lập mẫu bệnh án nghiên cứu
- Khám chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
- Khai thác các thông tin liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án: tuổi,
giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh khởi phát....
Các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán: miễn dịch huỳnh quang gián

-

tiếp và phản ứng tách muối, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (nếu có
bọng nước)

 Quy trình thực hiện miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
 Gắn bệnh phẩm lên lam(ngày 1):
- Phủ lam bởi Poly - L - Lysine
-

Chọn lam sạch

-

Ngâm lam vào dung dịch Ethanol 70% hoặc HCl 1% trong 15 phút

-

Để khô

-

Phủ lam bởi Poly - L – Lysine

-

Úp ngược lam trên giá để khô trong 30 phút

-

Gắn bệnh phẩm da thường lên lam

-

Cắt bệnh phẩm da thường(4 micro-m)

-

Bệnh phẩm lên lam đã phủ Poly-L- Lysine(2 vị trí), mỗi bệnh nhân
gồm 6 lam

-

Để lam trong tủ lạnh(4 độ C), qua đêm

 Tiến

hành xét nghiệm(ngày 2):


25

-

Rửa lam bằng PBS 5 phút x 3 lần

-

Pha loãng huyết thanh người bệnh x10, x20, x40, x80, x160, x320 (6
lam) với PBS

-

Kết hợp kháng thể trên tiêu bản

-

Nhỏ 1 giọt (50 microlit) huyết thanh đã pha loãng trên mỗi vị trí da
thường trên lam (100 microlit/ lam x 6 lam)

-

Ủ lam ở nhiệt độ 37 độ C trong 45 phút

-

Rửa lam bằng PBS 5 phút x 3 lần

-

Kết hợp kháng thể thứ phát có gắn FITC

-

Pha loãng FITC – Anti human IgG tỷ lệ 1:100 với PBS

-

Nhỏ 1 giọt (50 microlit) kháng thể FITC – Anti human IgG mAb trên
mỗi vị trí da thường trên lam



-

Ủ lam ở nhiệt độ 37 độ C trong 45 phút.

-

Rửa lam bằng PBS 5 phút x 3 lần

-

Nhỏ dầu glycerin và lamen lên lam

-

Lam sau nhuộm cần tránh ánh sáng, để 4 độ C trong 1 tuần



Đọc kết quả

-

Đọc kết quả trên kính hiển vi huỳnh quang (phòng tối)

-

Xác định có lắng đọng kháng thể không?

-

Xác định vị trí lắng đọng kháng thể tại thượng bì, màng đáy, trung bì?

-

Xác định mật độ huỳnh quang?
Quy trình phản ứng tách muối
Da người bình thường được ngâm trong nước muối nồng độ 1M trong

48h-72h ở 40C, tại thời điểm này thượng bì và trung bì có thể tách khỏi nhau.
Sau đó tiếp tục thực hiện kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp. Sau khi
thực hiện phản ứng, nếu là pemphigoid thể bọng nước sẽ có hình ảnh lắng
đọng các phức hợp miễn dịch phía trên laminar densa hoặc cả phía dưới