Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn sắc giác của sinh viên y1 trường đại học y hà nội

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Bộ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THÚY NGA

NGHIÊN c ú u TỶ LỆ Rối LOẠN SẮC GIÁC
CỦA SINH VIÊN Y1 TRMG OẠB HỌC Y HÀ

Mầ

KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA HỌC 2010 - 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.
Lê Đỉnh Tùng

HÀ NỘI-2016

m


LÒI CẢM ƠN
\ Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu
Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý Đào tạo đại học đã tạo điều kiện cho em trong
quá trình học tập và nghiên cứu tại trường trong suốt 6 năm qua.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc và chân thành tới TS. Lê Đình Tùng Trưởng Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y hà Nội, Thày đã tận tình giảng dạy, cung
cấp cho em những kiến thức vững chắc, phương pháp luận khoa học, luôn theo sát quá
trình nghiên cứu, trực tiếp góp ý cho em những nhận xét xác đáng và lời khuyên bổ ích
giúp em hoàn thành đề tài này một cách tốt đẹp nhất.

Em cũng xin bày tỏ sự biết ơn chân thành tới TS. Nguyễn Thị Thu Hiền
-

Phó khoa Khúc xạ, Bệnh viện Mắt Trung ương. Cô đã giảng giải, hướng dẫn chu đáo
tận tình cho em về nhũng kiến thức chuyên môn cơ bản và chính xác nhất về nhãn
khoa.
Em xin cũng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới toàn thể các thầy cô giáo, anh

chị trong Bộ môn Sinh lý học đã giúp đỡ, hướng dẫn, góp ý và tạo điều kiện rất nhiều cho
em trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bộ môn.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các bạn sinh viên Y1 Trường Đại học Y Hà Nội
khóa 2016 - 2022 đã tích cực hợp tác để tôi có được những số liệu quý của đề tài này.
Mình luôn cảm ơn tới các bạn Nguyễn Việt Hùng, Đặng Xuân Hùng, Đỗ Thanh
Tuấn, Hoàng Thị Hoài, Lê Văn Hiệp đã không quản ngại khó khăn vất vả giúp đỡ và động
viên mình trong quá trình hoàn thành bộ số liệu.
Mình cũng gửi lời cảm ơn tới các bạn cùng nghiên cứu là Đặng Thị Hồng Ánh, Trần
Mỹ Hạnh, Đinh Thị Thu đã cùng giúp đỡ nhau trong quá trình nghiên cứu.


Mình cảm ơn tất cả các bạn trong tổ 12 YC, cảm ơn các chị, các em phòng 204 đã
luôn quan tâm, giúp đỡ mình nhũng lúc vất vả, khó khăn và luôn cho mình nhũng lời động
viên chân thành.
Cuối cùng, với tất cả lòng biết ơn con xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới toàn thể
đại gia đình, đặc biệt là bố mẹ đã nuôi dưỡng con khôn lớn, luôn tin tưởng, động viên, tiếp
bước cho con suốt chặng đường học tập và trưởng thành của mình.

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2016

Hoàng Thúy Nga

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết
quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưa tùng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả khóa luận tốt nghiệp H o à n g T h ú y N g a
LỜI CẢM ƠN DANH
MỰC BẢNG DANH
MỤC HÌNH VẼ DANH
MỤC BIỂU Đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1. Cấu tạo của mắt.............................................
Hình 1.2. Quá trình quang hóa rhodopsin.....................

DANH MUC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ rối loạn sắc giác ở cả hai giới phát hiện bằng test Ishihara... 27
Bảng 3.2. Tỷ lệ rối loạn sắc giác ở cả 2 giới phát hiện bằng test Farnsworth


5

ĐẶT VÁN ĐÈ
Sắc giác là khả năng phân biệt màu sắc dựa trên chức năng của các tế bào

thần kinh thị giác và chức năng phân tích cấp cao của vỏ não. sắc giác là một tỉnh
trạng sinh lý cơ bản của người [1].
Rối loạn sắc giác đặc trưng bởi giảm hoặc mất khả năng phân biệt màu sắc,
gây ảnh hưởng tới nhiều hoạt động của cuộc sống hàng ngày như việc nhận biết
màu sắc của đồ vật, của sự vật, hiện tượng [2],.... Rối loạn sắc giác có thể do
nguyên nhân di truyền hoặc mắc phải. Trên thế giới có nhiều nghiên cún về rối
loạn sắc giác, trong đó có mô tả tỷ lệ rối loạn sắc giác do di truyền khoảng 8,14%
tổng số nam và 0,43% tổng số nữ [3]. Tỷ lệ rối loạn sắc giác mắc phải ước tính
khoảng 5% dân số [4],
Sắc giác là một trong nhũng tiêu chuẩn yêu cầu một số ngành nghề như lực
lượng quân đội, lính cứu hỏa, phi công, người lái tàu điện, tàu hỏa, nhân viên y
tế,... Trong ngành y tế, sắc giác được quan tâm bởi vai trò của sắc giác trong khả
năng phân biệt, nhận định triệu chứng, tính chất bệnh và biến đổi mẫu bệnh phẩm,
xét nghiệm, mã màu thí nghiệm [5],....Việc không phân biệt được màu sắc được
nghiên cứu và báo cáo rằng có ảnh hưởng tới việc lựa chọn một số nghề nghiệp
Irong ngành y té [6].
Trong các nghiên cứu sàng lọc tỷ lệ rối loạn sắc giác, test Ishihara luôn được
lựa chọn vì độ nhạy cao cho ra kết quả chính xác và yêu cầu kỹ thuật đơn giản. Tuy
nhiên, hạn chế của test Ishihara là chỉ sàng lọc đưọc các trường hợp rối loạn phân
biệt màu lục - đỏ mà không sàng lọc được các rối loạn sắc giác khác và Ishihara
cũng không chỉ ra được mức độ nghiêm trọng của bệnh mà chỉ đưa ra bản chất
chung của bất thường sắc giác nên việc đưa ra lời khuyên cho đói tượng dựa trên
test Ishihara là hạn chế và ít giá trị. Cũng có nhiều nghiên cứu trcn thế giới sử dụng
test Famsworth DI5 khám và phát hiện rối loạn sắc giác đối tưọng vượt qua được


6

test Farnsworth DI5 có nghĩa họ có một rối loạn sắc giác nhẹ mà không có khả năng
gây ra bất lợi trong cuộc sống hàng ngày, rối loạn đó có thể chấp nhận được [7].

Trên thế giới có nhiều nghiên cửu về sắc giác và các rối loạn sắc giác. Cũng
có nhiều nghiên cứu về sắc giác ở đối tượng là nhân viên y tế, mô tả về đặc điểm, tỷ
lệ bệnh, các khó khăn trong đời sống hàng ngày, thực hành lâm sàng và đưa ra một
số lời khuyên đối với nhũng đối tượng còn là sinh viên của trường Y, bác sỹ lâm
sàng. Điển hình là các nghiên cứu của Spalding J.A tại Vương quốc Anh và các nước
châu Âu [5],[8], nghiên cứu của Dargahi H., Einollahi N. và cộng sự nghiên cứu về
mù màu của các kỹ thuật viên xét nghiệm tại Đại học Y Teheran [9]. Các nghiên cứu
trên nêu ra quan điểm rằng, rối loạn sắc giác có ảnh hưởng tới công việc của các
nhân viên y tế, những người bị hạn chế tầm nhìn màu sắc có thể bỏ sót các triệu
chứng, tính chất bệnh....dẫn đến ảnh hưởng tới người bệnh và tới chính bản thân họ.
Để khắc phục mỗi người có rối loạn sắc giác cần được biết về tình trạng của mình để
có thể lưu ý, luyện tập để có thể thích nghi với tình trạng thiếu hụt tầm nhìn màu sắc
so với người thông thường [8].
Tại Việt Nam, rối loạn sắc giác đã có một số tác giả nghiên cứu như là
Nguyễn Thị Mai Dung, Trần Thị Thanh và Trần Văn Phượng [10],[11],.... Tuy nhiên,
nghiên cứu chỉ đưa ra kết quả dựa trên test Ishihara mà chưa tiến hành với test
Farnsworth DI5.
Nhận thấy sự quan trọng và tầm ảnh hưởng của các vấn đề trên, chúng tôi
thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn sắc giác của sinh viên Y1 Trường Đại học
Y Hà Nội” với mục tiêu sau:
1. Mô tả tỷ lệ rối loạn sắc giác của sinh viên Yỉ Trường Đại học Y Hà
Nội dựa trên test Islỉihara và test Farnsworth DI5.
2. So sánh sự khác nhau giữa test Ishihara và test Farnsworth DI5.


7

1.1.

CHƯƠNG 1. TÓNC QUAN TÀI LIỆU

Giải phẫu và sinh lý mắt
về phương diện quang hình học, mắt có thể ví như một máy quay phim.
Mắt cỏ chức năng tạo ra một ánh thật, nhỏ hơn vật trên võng mạc. Tuy nhiên

hệ thống quang học của mắt phửc tạp hơn hệ thống quang học của máy quay
phim rất nhiều [12].
vùng ora serrata

củng mạc

thể mi dây

màng

chảng Zam

mach
võng mạc

giác mac

điem

mòng
mat đồng
tử

vàng
tâm điểm vàng
• tkthigiác

tiền phòng
(chứa thủy
<Ịch)
Thủy tinh thề xoang TM củng

m trung tâm

mạc
Hau phòng (chứa đích kinh)

võng mạc
thị (điểm mủ)

c 201' P»»r*on f ÍjCM\or I nc

Hình /. /. Cẩu tao của mắt
(Nguồn trích dẫn: WÌVW. bỉolosv-íorum. com)
/. /. /. Cấu tạo nhãn cầu
Nhăn cầu có hình cầu, đường kính trước sau ở người tmởng thành khoảng 22 24 mm. Nhãn cầu gồm cỏ 3 lớp: Lớp áo ngoài là giác mạc và củng mạc, l(ýp giữa là
màng mạch (mảng bồ đào), lớp trong cùng là võng mạc.


8

Lóp áo ngoài gồm giác mạc và củng mạc. Giác mạc chiếm 1/5 ở phía trước
nhãn cầu với đường kính khoảng 11 mm. Giác mạc được cấu tạo bởi mô liên kết
rất dai, không có mạch máu đi qua. Công suất hội tụ của giác mạc khoảng 40-45
diop. Củng mạc là phần liên tiếp với giác mạc, chiếm 4/5 phía sau của nhãn cầu.
Màng mạch gồm có: Mống mắt, thể mi và hắc mạc.

+ Mống mắt có lỗ ở giữa gọi là đồng tử, có thể thay đổi kích thước để điều
hòa lượng ánh sáng thích hợp đi vào nhãn cầu.
+ Thể mi gồm có cơ thể mi và nếp gấp thể mi. Cơ thể mi tham gia vào quá
trình điều tiết làm thay đổi công suất hội tụ của thủy tinh thể. Nếp gấp thể
mi tiết thủy dịch nuôi dưỡng thủy tinh thể.
+ Hắc mạc có chứa nhiều mạch máu và tế bào hắc tố giúp nuôi dưỡng nhãn
cầu và biển buồng dịch kính thành buồng tối giúp cho ảnh được thể hiện
rõ nét trên võng mạc [13],[14],[15].
Võng mạc gồm nhiều lớp tế bào, sắp xếp từ ngoài vào trong: (1) Lóp tế bào
biểu mô sắc tố; (2) lớp tế bào nón và tế bào que nhô ra khỏi lóp biểu mô sắc tố, có
chức năng tiếp nhận ánh sáng nhờ các receptor; (3) lóp hạt ngoài bao gồm thân của
tế bào nón và tế bào que; (4) lớp rối ngoài; (5) lớp hạt trong; (6) lóp rối trong; (7)
lớp tế bào hạch; (8) lớp sợi thần kinh thị giác; (9) lớp màng giới hạn trong.
Các môi trường trong suốt bao gồm: giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch
kính có nhiệm vụ cho ánh sáng đi xuyên qua.
Các bộ phận khác bao gồm: kết mạc, mí mắt, ống tuyến lệ, lông mày, lông
mi, các cơ vận nhãn có chức năng bảo vệ nhãn cầu, góp phàn vào cơ chế nhìn [15].
ỉ. 1.2. Sinh lỷ thị giác
1.1.1.1.

Sự tiếp nhận ảnh sáng ở mắt
Ánh sáng là một dạng năng lượng điện từ có bản chất sóng, được đặc trưng

bởi tần số và bước sóng. Mắt người chỉ nhìn thấy được ánh sáng trong quang phổ
380-760 nm. Ánh sáng có bước sóng nhỏ hơn 380 nm gọi là ánh sáng tử ngoại, ánh


9

sáng có bước sóng

1ÓTL

hơn 760 nm gọi là ánh sáng hồng ngoại. Con người nhìn

thấy một vật khi có ánh sáng từ vật đó chiếu tới mắt và được cảm nhận bởi các tế
bào cảm thụ ánh sáng. Ánh sáng trong môi trường sau khi qua các môi trường
trong suốt vào mắt và các tế bào khác của võng mạc, tới các lóp receptor nhận cảm
ánh sáng là các tể bào nón và tế bào que [16].
1.1.2.2.

Cẩu trúc chức năng của tế bào nón và tế bào que, quả trình dẫn

truyên tín hiệu thị giác
Te bào nón và tế bào que có cấu trúc giống nhau gồm: đoạn ngoài, đoạn
trong, nhân và thân tiếp hợp.
Mỗi loại tế bào nón hoặc tế bào que có chứa sắc tố quang - hóa khác nhau.
Tế bào que chứa rhodopsin cảm nhận ánh sáng đen trắng, giúp nhìn vật ở cường độ
ánh sáng từ mạnh tới mờ và nhìn được trong bóng tối. Tế bào nón có chứa
photopsin nhạy cảm với ánh sáng màu, giúp nhìn rõ các đường nét và màu sắc của
vật ở điều kiện cường độ chiếu sáng mạnh.
1.1.2.3.

Sự hoạt hóa tê bào nón và tê bào que
Cả tế bào nón và tế bào que đều chứa chất cảm quang. Khi tiếp xúc với ánh

sáng sẽ bị phân hủy, quá trình đó làm kích thích các sợi thần kinh tạo tín hiệu
truyền từ mắt về não. Chất cảm quang ở tế bào nón là rhodopsin, của tế bào que là
photopsin (sắc tố cảm quang). Quá trình hoạt hóa được minh họa ở hình sau:

1
0

Hình 1.2. Quả trình quang hóa Rhodopsin (Nguồn
trích dẫn: )
ỉ. ì.2.4. Truyền tín hiệu thị giác về vỏ não
Quá trình nảy điền ra theo cơ chể phức tạp, có sự tham gia của các loại tế bào
thần kinh võng mạc và có sự khác nhau giữa đường truyền tín hiệu của tế bàỡ nón và
tể bào que mặc dù sự kích thích 2 tế bào là như nhau. Sự khác nhau giữa các tể bào
thần kinh võng mạc đó là:
Receptor cảm thụ ánh sáng (tế bào nón và tế bào que) truyền tín hiệu tới lớp rối
ngoài, nó tạo synap với tế bào lưỡng cực và tế bào ngang. Cơ chể truyền tin từ tể bào
nón hoặc tế bào que tới tế bào hạch là khác nhau. Thông tin từ tế bào nón được truyền
trực tiếp qua con đường gồm 3 loại nơron: Thông tin từ tế bào nón truyền tới tể bào
lưỡng cực rồi tới tế bào hạch (quá trình ưên có sự tham gia của tế bào ngang truyền
thông tin ức chế tế bào ở lớp rổi ngoài và tế bào Amacrine truyền thông tin giữa các tế
bào của lớp rối trong). Thông ùn từ tế bào que được truyền tới tế bào lưỡng cực sau đỏ
thông tin chỉ truyền tới tế bào Amacrine và cuối cùng được chuyển tiếp tới tế bào hạch
(trong quá trình trên cũng có sự tham gia của tế bào ngang và tế bào Amacrine với vai
trò tạo các kết nối bên) [12].


1
1
Tín hiệu hình ảnh truyền về vỏ não theo dây thần kinh thị giác. Tại giao thoa thị
giác, bó thần kinh thị giác phía mũi bắt chéo sang bên đối diện rồi hợp với bó thần
kinh phía thái dương của phía này tạo ra dải thị giác. Mỗi bó sợi thần kinh của dải thị
giác tạo synap với nhân lung thể gối ngoài của đồi thị. Từ đây, bó sợi thần kinh chạy
ra phía sau tới vỏ não thị giác sơ cấp tại vùng rãnh cựa của thùy chẩm.

Con đường truyền tín hiệu thị giác được chia ra một cách đơn giản là một hệ
thống cũ đi tới não trung gian và một hệ thống mới đi tới vỏ não thị giác tại thùy
chẩm. Hệ thống cũ có vai trò kiểm soát đồng bộ hóa nhịp sinh học - các thay đổi ngày
đêm, kích thích hoạt động của đồng tử, điều khiển sự linh động của 2 mắt và kiểm soát
một vài hành vi của con người. Hệ thống mới chịu trách nhiệm về hình ảnh trực quan,
về màu sắc và nhũng vấn đề thị giác có ý thức khác [16],[17].
Trung khu thị giác ở vỏ não: Vùng thị giác sơ cấp ở thùy chẩm (vùng 17 trên
bản đồ vỏ não của Brodmann) nhận biết về độ tương phản, màu sắc và chiều sâu. Tổn
thương vùng này mất cảm giác thị giác có ý thức nhung vẫn còn đáp ứng vô thức với
thay đổi cường độ ánh sáng, chuyển động của ánh sáng như quay đầu,....Vùng thị giác
thứ cấp (vùng 18, 19 trên bản đồ vỏ não Brodmann) còn gọi là vùng thị giác liên hợp,
vùng này nhận tín hiệu từ vùng 17 và có chức năng phân tích ý nghĩa của cảm giác thị
giác (hình thể, hình dạng ba chiều, chuyển động vật, chi tiết vật,...) và từ các tính chất
đó nhận thức được vật là vật gì và ý nghĩa của nó [14].
1.2.
1.2.1.

Sắc giác
Lịch sử nghiên cứu
Aristoteles (384 - 322 TCN), Sir Isaac Newton (1642 - 1726), George Palmer

(1740 - 1795) là những người đầu tiên xây dựng những định nghĩa về màu sac. Young
- Helmholtz là những người đầu tiên đưa ra thuyết 3 màu cơ bản và việc nhìn được
nhiều màu là dựa vào sự phối hợp của 3 màu cơ bản đó [3] và còn rất nhiều nghiên
cứu khác nữa về sắc giác đã được công bổ [1].
1.2.2.

Sắc giác bình thường

1
2
Con người nhận thấy màu sắc của một vật dựa trên 2 yếu tố khách quan đó là
bước sóng của nguồn sáng và khả năng hấp thụ ánh sáng các màu khác nhau của vật
thế. Việc nhận định màu sắc là một cả một quá trình từ khi ánh sáng chiếu tới mắt cho
tới khi phân tích tín hiệu trên não bộ để đưa ra kết luận thông tin về màu sắc [18].
Con người cảm nhận được sắc giác trong điều kiện được chiếu sáng đầy đủ vào
ban ngày hoặc ban đêm, khi trong điều kiện đêm tối thiếu ánh sáng thì chức năng này
không được thực hiện [3].
Màu sắc được bắt đầu phân tích từ võng mạc thông qua quá trình
hoạt hóa tế bào nón. Có 3 loại tế bào nón khác nhau, mỗi loại lại
chứa một sắc tố cảm quang nhạy cảm với các loại màu sắc riêng
biệt. Tế bào nón đỏ thì nhạy cảm nhất với ánh sáng có bước sóng
dài, hấp thụ lớn nhất ánh sáng bước sóng 570 nm; tế bào nón lục
nhạy cảm với ánh sáng có bước sóng tning bình, đỉnh hấp thụ có
bước sóng 535 nm; còn lại tế bào nón lam nhạy cảm với các ánh
sáng có bước sóng ngắn, hấp thụ lớn nhất với ánh sáng bước sóng
445 nm. Người bình thường có cả 3 loại tế bào nón, nên có thể
nhận định được 3 màu (tam sắc), trên cơ sở 3 màu cơ bản sẽ trộn
lẫn với nhau tạo nên màu sắc đa dạng [19].


13

Thông tin từ tế bào nón được chuyển tới các tế bào hạch rồi truyền tới trung
khu thị giác của vỏ não. Trên đường truyền có sự phân biệt riêng rẽ thông tin của té
bào nón và tế bào que thể hiện qua chức năng của nhân lưng thể gối ngoài, về mặt
giải phẫu, nhân lưng thể gối ngoài chia ra 6 lớp từ lớp I tới lóp VI. Lớp I, II gọi là lớp
tế bào Magno nhận thông tin từ tuýp tế bào M của tế bào hạch ỏ' võng mạc chỉ truyền
thông tin chỉ có 2 màu đen trắng. Từ lóp III tới lóp VI gọi là lớp tế bào Parvo, nhũng

tế bào này nhận thông tin từ tuýp tế bào p của tế bào hạch ở võng mạc, lớp tế bào này
truyền đạt thông tin về màu sắc và thông tin chính xác về không gian [17].
Tại vỏ não, trung tâm thị giác chia ra 2 vùng: Vùng vỏ não thị giác sơ cấp và
vùng vỏ não thị giác thứ cấp được cấu tạo từ các cột thị giác. Rải rác ở vỏ não thị
giác sơ cấp và vỏ não thị giác thứ cấp có những đốm màu, chúng cũng được cấu tạo
từ các cột nơron giống như những vùng khác. Nhũng đốm màu này nhận thông tin từ
các đơn vị cột thị giác bên cạnh, nhưng chỉ có những tín hiệu màu sắc mới có thể làm
nó hoạt hóa. Do đó, những đốm màu được coi là vị trí chính để giải mã tín hiệu màu
sắc từ mắt đưa tới. Não bộ phân biệt được nhiều loại màu sắc đa dạng là dựa trên sự
so sánh mức độ hấp thụ các photon của các tế bào nón khác nhau [12],[17].
Cảm giác về màu là kết quả của quá trình so sánh tín hiệu đầu vào tù' 3 loại receptor
của tế bào nón. Sự giao thoa giữa đường cong hấp thụ quang phổ của mỗi receptor cho
phép chúng ta nhận định và so sánh các màu sắc có bước sóng khác nhau trong quang
phổ ánh sáng nhìn thấy. Muốn nhận biết là phân biệt được màu sắc thì cần ít nhất là 2
loại tế bào nón được hoạt hóa. Người bình thường cồ thể nhận biết được khoảng 2
triệu màu khác nhau, dựa trên mức độ pha trộn 3 màu cơ bản là đỏ, lục, lam được tế
bào nón hấp thụ
[1],[19],[20].
1.2.3.

Rối loạn sắc giác
Rối loạn sắc giác là một trong những rối loạn thường gặp nhất của thị giác, đặc

trưng bởi giảm hoặc không có khả năng phân biệt màu sắc - một trong những chức


14

năng chính của thị giác. Rối loạn sắc giác có thể do rối loạn sắc giác bẩm sinh hoặc
mắc phải [4],[21].

1.2.3.1.

Rối loạn sắc giác bẩm sinh

- Nguyên nhân và cơ chế rối loạn sắc giác bẩm sinh
Rối loạn sắc giác bẩm sinh là do bất thường về sắc tố nhạy cảm màu sắc. Có
thể là các tế bào nón bị mất chức năng hoặc có thể có một hoặc hai tế bào nón thay vì
ba loại tế bào nón như bình thường. Do đó, phổ nhạy cảm màu sắc-của mắt không
bình thường, có thể bị thu hẹp hoặc gián đoạn [3].
Sự khác nhau giữa các loại tế bào nón là loại sắc tố của tế bào nón đó hấp thụ
ánh sáng có bước sóng nào. Bản chất của các sắc tố nhạy cảm ánh sáng là do gen mã
hóa protein opsin quy định. Theo các nhà khoa học nhận định rằng gen mã hóa làm
cho con người mất khả năng phân biệt màu sắc lục
-

đỏ nằm trên nhiễm sắc thể X, gen mã hóa sắc tố s hấp thụ ánh sáng có bước
sóng màu lam nằm trên nhiễm sắc thể số 7; gen quy định sắc tố hấp thụ bước
sóng trung bình là OPN1MW, gen quy định sắc tố hấp thụ ánh sáng có bước
sóng dài là OPN1LW, cả 2 gen đó đều nằm trên nhiễm sắc thể X

[2],[19],[22],
- Đặc điểm của rối loạn sắc giác bẩm sinh
Rối loạn sắc giác bẩm sinh thường bị ảnh hưởng 2 mắt như nhau và
không tăng ỉên theo tuổi. Người bị rối loạn sắc giác sẽ nhìn thấy
ít màu sắc trong quang phổ hơn người bình thường. Do đó họ gặp
vấn đề trong việc phân biệt và phối hợp màu sắc. Một số màu người
bình thường phân biệt khác nhau, đối với những người rối loạn sắc
giác thì nó không có sự khác biệt. Có sự khác biệt đó do những
người bị rối loạn sắc giác bẩm sinh họ có sự bất

15

thường về các receptor nhận cảm ánh sáng. Rối loạn sắc giác có thể là hoàn
toàn khi không có các thụ cảm thể màu sắc thì gọi là đơn sắc hoặc rối loạn sắc giác
không hoàn toàn khi vẫn có thể phân biệt được một số màu sắc trong một khu vực
nhất định quang phổ ánh sáng [2],[20],[23].
- Phân loại rối loạn sắc giác bẩm sinh
Rối loạn sắc giác bẩm sinh đặc trưng bởi sự bất thường các tế bào nón, việc
phân loại dựa trên mức độ nghiêm trọng của rối loạn sắc giác (tam sắc, nhị sắc, đơn
sắc) và loại tế bào nón ảnh hưởng (rối loạn sắc giác đỏ, lục, lam) để phân loại [21].
+ Rối loạn sắc giác loại đơn sắc

Rối loạn sắc giác đơn sắc là loại mù màu ảnh hưởng nặng nhất tới khả năng
phân biệt màu sắc của đối tượng. Những người rối loạn sắc giác đơn sắc sẽ nhận biết
màu sắc của tất cả các bước sóng thành một màu duy nhất. Họ chỉ nhìn thấy sự phân
biệt sáng tối. Rối loạn sắc giác loại đơn sắc chia ra làm hai thể rối loạn đơn sắc hoàn
toàn và rối loạn đơn sắc không hoàn toàn [21].
Người có rối loạn sắc giác đơn sắc hoàn toàn thì thị lực đem lại không có chức
năng của tế bào nón, chỉ có tín hiệu từ tế bào que. Cơ chế hay gặp là do thiếu toàn bộ
các sắc tổ nhạy cảm ánh sáng của tế bào nón, cơ chế hiếm gặp hơn là do có sự tồn tại
của tế bào nón nhưng không tạo thành tín hiệu thần kinh thị giác.
Rối loạn sắc giác đơn sắc không hoàn toàn là loại rối loạn sắc giác chỉ có 1 loại
tế bào nón, loại này hiếm gặp. Bệnh cảnh hay gặp là đối tượng còn tế bào nón nhạy
cảm với ánh sáng có bước sóng ngắn (phổ màu lam) và bệnh triển dần dàn gây ra
thoái hóa võng mạc điểm vàng và suy giảm thị lực theo tuổi. Hai loại còn lại là rổi
loạn sắc giác đơn sắc chỉ thấy màu đỏ và màu lục thì rất hiếm, chỉ thấy mô tả trong y
văn trước đây [3],[24].
- Roi loạn sắc giác nhị sắc
Loại rối loạn sắc giác nhị sắc nhẹ hon rối loạn sắc giác đơn sắc. Những

trường họp đối tượng bị rối loạn sắc giác nhị sắc có nghĩa là võng mạc chỉ có 2
loại tế bào nón, họ chỉ có thể mô tả phổ màu bằng cách phối họp của 2 phổ màu


16

cảm nhận được thay vì 3 phổ màu như bình thường. Người rối loạn sắc giác đỏ do
võng mạc mắt của họ thiếu loại tế bào nón nhạy cảm ánh sáng có bước sóng dài,
người rối loạn sắc giác lục là do võng mạc thiếu loại tế bào nón nhạy cảm ánh
sáng có bước sóng trung bình, người rối loạn sắc giác lam là do võng mạc thiếu
loại tế bào nón nhạy cảm với ánh sáng có bước sóng ngắn [2],[3],[19].
- Rối loạn sắc giác tam sắc
Loại rối loạn sắc giác nhẹ nhất đó là rối loạn sắc giác tam sắc. Với những
đối tượng rối loạn sắc giác tam sắc, trên võng mạc có đủ cả 3 loại tế bào nón, tuy
nhiên có 1 loại tế bào nón vì một lý do nào đó mà bị sai lệch về chức năng. Sự
nhạy cảm màu sắc của tế bào nón bất thường đó có thể suy giảm từ nhẹ từ đó phân
chia ra 3 thể bệnh: rối loạn sắc giác lam không hoàn toàn, rối loạn sắc giác lục
không hoàn toàn, rối loạn sắc giác đỏ không hoàn toàn. Mỗi cá nhân thuộc loại rối
loạn sắc giác tam sắc có các mức độ khác nhau phụ thuộc vào những gen chi phối
biểu hiện sắc giác bị ảnh hưởng như thế nào [3],[21].
1.3.2.2.

Rối loạn sắc giác mắc phải

- Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Rối loạn sắc giác mắc phải được thấy ràng sự mất phân biệt màu sắc thường
liên quan tới chấn thương sọ não, tiếp xúc với độc chất, thuốc điều trị hoặc có thể
đi kèm với một số bệnh ở mắt. Các bệnh cảnh gây ra ảnh hưởng tới con đường dẫn
truyền sắc giác từ võng mạc tới trung tâm thần kinh cấp cao của thị giác ở vỏ não
(tham khảo mục 1.2.2. sắc giác bình thường). Trong

nhiều trường hợp, rối loạn sắc giác mắc phải chỉ được coi là thứ yếu, bởi nguyên nhân
gây ra nó nguy hiểm hơn [4].
- Đặc điểm phân loại
Cơ chế rối loạn sắc giác mắc phải rất phức tạp do đó việc phân loại không dựa
trên sự mất mát các receptor cảm nhận màu sắc mà phân loại dựa trên sự tổn thương


17

của các trục màu sắc bị ảnh hưởng: trục lam - vàng, trục lục - đỏ hoặc là một tổn
thương sắc giác không đặc hiệu.
Thêm vào đó, còn có thể đề cập đến cơ chế rối loạn sắc giác gây ra bởi sự thay
đổi độ hấp thụ ánh sáng của hệ thống trong suốt, sự biến đổi tín hiệu thị giác hoặc
giảm dẫn truyền thị giác [4].
- Tỷ lệ rối loạn sắc giác mắc phải
Rối loạn sắc giác mắc phải gặp phổ biến hơn, ở 2 giới bằng nhau, ước tính
khoảng 5% dân số [4].
1.3.

Các phương pháp sàng lọc rối loạn sắc giác
Hiện nay có rất nhiều phương pháp khác nhau trên thế giới để chẩn đoán rối

loạn sắc giác bẩm sinh và rối loạn sắc giác mắc phải. Trong số đó phương pháp kiểm
tra di truyền là tiêu chuẩn xác định chắc chắn cho các rối loạn rối loạn sắc giác bẩm
sinh.
Trong lịch sử nghiên cứu đã có rất nhiều phương pháp để kiểm tra
chắc chắn cho kết quả chính xác. cổ điển nhất là phương pháp chọn
màu của Holmgren (1878) dựa vào sự so sánh các bó sợi len, phương
pháp Lanton chỉ ra các đèn màu sắc. Sau đó là sự phát triển của
các phương pháp dùng bảng màu của Stilling (1878) hoặc của

Ishihara (1917), Rabkin (1950). Các thử nghiệm xếp màu thì có các
loại Farnsworth DI5, Munsell hay 100 Hue test. Phương pháp sử
dụng máy trộn màu quang phổ Nagel [25]. Ngày nay test Ishihara và
HRR của Mỹ được chấp nhận sử dụng rộng rãi trên thế giới để sàng
lọc mù màu bẩm sinh, những test khác được sử dụng hạn chế trong
quốc


18

gia hoặc vùng miền của họ. Những đối tượng rối loạn sắc giác mắc phải có tính
chất bệnh, tỷ lệ, phân loại khác nhau nên một trong những test quan trọng là test sắp
xếp bố trí dải màu biến thiên.
Hai phương pháp phổ biến có giá trị chẩn đoán cao đối với rối loạn sắc giác đó
là test Ishihara và test Famworth D15 [26],[27].
1.3.1.

Test Ishihara
Test Ishihara phát hành năm 2010 gồm 38 đĩa màu có những con số khác nhau

được tạo ra từ những ma trận các chấm màu, các chấm màu với những kích thước
khác nhau được bao bởi một nền với nhũng chấm giả đồng màu làm nối lên những số
hoặc đường kẻ trên đó. Test Ishihara chia ra 2 nhóm: 25 đĩa màu đánh số từ 1 tới 25
chứa các chữ số, 13 đĩa màu đánh số từ 26 tới 38 gồm những đường kẻ chỉ. Trong mỗi
nhóm các đĩa đánh số/đường kẻ đều chia làm 4 phần: Phần 1 là nhũng hình vẽ, chữ số
dành cho những người bình thường và những người rối loạn sắc giác đều đọc được,
người có rối loạn sắc giác sẽ đọc khác với người bình thường; phần 2 chỉ có những
người bình thường mới đọc được; phần 3 chỉ có nhũng người rối loạn sắc giác mới
đọc được; phần 4 phân biệt người mù màu đỏ và mù màu lục, người mù một trong hai
màu này chỉ đọc được một con số hoặc một đường kẻ [28].

Trên thế giới, test Ishihara được coi là tiêu chuẩn của test giả đồng màu để chẩn
đoán rối loạn sắc giác lục - đỏ bẩm sinh. Ưu điểm của test là đơn giản, tiết kiệm chi
phí, cho độ nhạy 99,4% và độ đặc hiệu 94,1%. Tuy nhiên test Ishihara có điểm hạn
chế là nó không chẩn đoán được người rối loạn sắc giác lam và không cho biết mức
độ nặng của bệnh bởi có đối tượng không vượt qua được test Ishihara nhưng lại
không gặp vấn đề gì trong phân biệt màu sắc trong cuộc sống và công việc. Test
Ishihara chỉ cho biết giới hạn bình thường hoặc không bình thường cho nên không
thuận lợi cho việc theo dõi tiến triển và mức độ nặng của bệnh [25].
1.3.2.

Test Farnsworth DI5
Tien thân của test Farnsworth D15 được sản xuất bởi Farnsworth năm


19

1947.
Test Farnsworth D15 gồm 16 cốc màu, mỗi cốc có một màu khác nhau, sự
khác nhau thì tương đối lớn. Bệnh nhân được yêu cầu sắp xếp sao cho các cốc màu có
sự giống nhau nhất được đặt gần nhau, và thành một dải màu biến thiên liên tục.
Test phân loại bệnh nhân thành nhóm rối loạn sắc giác nhẹ bao gồm nhũng
bệnh nhân sắp xếp được các test và nhóm rối loạn sắc giác trung bình, nặng thì sẽ sắp
xếp sai vị trí các cốc màu. Kết quả sắp xếp được vẽ vào một biểu đồ tròn kẻ tương
ứng với các màu vừa sắp xếp được. Nhũng màu đẳng sắc bị sắp xép nhàm lẫn sang
bên đối diện, sẽ tạo ra nhũng đường kẻ chéo đi qua biểu đồ. Dựa trên các đường kẻ
chéo đưa ra kết quả rối loạn sắc giác đỏ, lục hay lam ở mức độ trung bình hoặc nặng.
Nhũng người rối loạn sắc giác nặng sẽ sắp xếp sai vị trí của các cốc màu và tạo ra trên
2 đường kẻ chéo nhau trên biểu đồ kết quả, những người rối loạn sắc giác mức độ
trung bình thì chỉ có 2 đường kẻ chéo trở xuống [25],[27],
Để phân loại mức độ nghiêm trọng của rối loạn sắc giác bẩm sinh hay rối loạn

sắc giác mắc phải và theo dõi mức độ tiến triển rối loạn sắc giác mắc phải hoặc để
chẩn đoán người rối loạn sắc giác lam thì test Famworth D15 được biết đến nhiều và
sử dụng rộng răi trên toàn thế giới. Độ nhạy của test chỉ ở khoảng 80%, độ đặc hiệu
khoảng 69% với cỡ cốc lớn được sử dụng là 3,3 cm [7],[29],
1.3.3.

Điều kiện thực hiện đánh giá sắc giác

Mức độ chiếu sáng của môi trường là một nhân tố quan trọng trong
việc đánh giá chính xác, tin cậy vấn đề rối loạn sắc giác. Đa sổ
các test sắc giác được tiến hành trong điều kiện ánh sáng tự
nhiên ban ngày hoặc với một nguồn sáng nhân tạo chuẩn c. Ánh sáng
nhân tạo ít thay đổi và dễ tiến hành hơn ở trong phòng thí
nghiệm. Chuẩn ánh sáng c xấp xỉ mức trung bình của ánh sáng ban
ngày. Nó có thể thu được bằng cách sử dụng đèn Voníram với bộ lọc
là thủy tinh hoặc chất lỏng đặc hiệu, nâng nhiệt độ nguồn sáng
lên chuẩn 6474 K. Nếu chỉ sử dụng ánh sáng trực tiếp từ đèn
voníram có thể ảnh hưởng tới kết quả của đối tượng, ví như rối
loạn sắc giác lục nhưng vẫn có thể làm đúng cả cả 2 test. Cũng có
thể dùng đèn huỳnh quang phát ánh sáng ban ngày để thay thế.
Ngoài nguồn sáng thích hợp, mức độ chiếu sáng cũng ảnh hưởng
nhiều tới kết quả. ờ mức độ chiếu sáng cao, ánh sáng chói có thể
là giảm mức độ nhận thức màu sắc. Hoặc ở mức độ chiếu sáng thấp


20
thì khả năng phân biệt màu sắc giảm hoặc không còn. Người ta đà
tiến hành hàng loạt các thử nghiệm để xác định mức độ cần thiết
của chiếu sáng và đưa ra kết luận, với các cuộc sàng lọc thì mức
độ chiếu sáng tối thiểu phải từ 100 lux trở lên [23],[25],[31].

CHƯƠNG 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1. Đối tưọìig nghiên cứu
- L ự a c h ọ n đ ố i t ư ợ n g n g h i ê n c ứ u : sinh viên Y1 Trường Đại
học Y Hà Nội năm học 2015-2016, khỏe mạnh, tình nguyện tham gia vào
nghiên cứu.
- T i ê u c h u ẩ n l ự a c h ọ n đ ố i t ư ợ n g : Đối tượng không không mắc
các bệnh về mắt, các bệnh toàn thân có ảnh hưởng tới rối loạn sắc giác:
Thoái hóa thần kinh thị giác, thoái hóa võng mạc điểm vàng, viêm thần kinh
thị giác, loạn dưỡng tế bào nón, loạn dưỡng võng mạc biểu mô sắc tố, viêm
võng mạc sắc tố, thiếu vitamin A, đục thủy tinh thể, glaucoma, đái tháo
đường, Parkinson, Alzheimer, đột quỵ, bạch cầu cấp, thiếu máu hồng cầu
hình liềm, tăng huyết áp, xơ cứng bì, chấn thương sọ não. Đối tượng không
sử dụng các thuốc có ảnh hưởng tới sắc giác (digitalis, ethambuton,
chloroquin, thuốc ức chế phosphodiesterase).
- T i ê u c h u ẩ n l o ạ i t r ù ' đ ố i t ư ợ n g : Đối tượng mắc các bệnh về
mắt, toàn thân hoặc sử dụng thuốc có ảnh hưởng tới rối loạn sắc giác (như
trên).
2.2. Phưong pháp nghiên cứu
-

T h i ế t k ế n g h i ê n c ứ u : nghiên cún mô tả cắt ngang.
- C ỡ m ẫ u n g h i ê n c ứ u : Nghiên cún của chúng tôi mô tả tỷ lệ rối loạn
sắc giác của đổi tượng là sinh viên Y1 Trường Đại học Y Hà Nội nên cỡ mẫu
được tính dựa theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh
như sau:
rỵi

BikEl = t QK2 v 0.08Ọ5x(1-0.0805) n - z i-cx/2 ạ2 1,96

X Q 0^2

-

Trong đó:

114


21
+ n: Cỡ mẫu cần thiết để đảm bảo nghiên cứu có ý nghĩa.

THƯ VIỆN-TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

+ a: Mức ý nghĩa thống kê (Chọn a = 0,05 ứng với độ tin cậy 95% thay vào bảng ta
được Z(1 _a/2)= 1,96).
+ p = 0.0805: Tỷ lệ rối loạn sắc giác của nam sinh viên năm thứ nhất Trường Đại
học Y Hải Phòng theo nghiên cứu của Tràn Thị Thanh và Trần Văn Phượng
[14].
+ Qua công thức tính được công thức cỡ mẫu tối thiểu là 114 nam.
+ Do tỷ lệ rối loạn sắc giác ở giới nữ rất ít p = 0.04% do vậy không khả thi tính cỡ
mẫu bàng công thức này, cần phải tiến hành một nghiên cún rất lớn để có thể
nhận định được tỷ lệ rối loạn sắc giác ở nữ được chính xác hơn.
2.3.

Phưoiig tiện nghiên cửu
- Phòng labo điện sinh lý, Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội
- Nguồn sáng: Đèn huỳnh quang 1,5 m, điện áp 220V, 60 Hz, ánh sáng có nhiệt độ
màu 6500K có thể sử dụng thay thế cho các bóng đèn chuyên dụng [23],[26].

- Bảng thị lực Landolt.
- Bộ test Ishihara phiên bản năm 2010 bởi nhà xuất bản Kanehara Trading Inc
(Nhật Bản).
- Bộ test Farnsworth Panel D16 có phổ màu của các cốc giống Fanrworth Panel
D15 do công ty Good - lite sản xuất (Mỹ).

2.4.

Tiến hành nghiên cứu và các chi' tiêu nghiên cứu

Các hước tiến hành nghiên cứu:
- Bước 1: Chuẩn bị phòng nghiên cứu với nguồn sáng thích họp.
- Bước 2: Giải thích cho đối tượng về quyền lợi, cách tiến hành.
- Bước 3: Lấy thông tin cá nhân và tiền sử các bệnh về mắt hoặc toàn thân ghi vào
phiếu nghiên cứu.
- Bước 4: Khám thị lực:
+ Hỏi đối tượng tiền sử tật khúc xạ mắc phải.
+ Tiến hành kiểm tra thị lực mắt phải, mắt trái và cả hai mắt.


22

+ Mắt phải: đối tượng dùng dụng cụ che mắt trái. Chỉ ra vị trí khuyết của vòng tròn
tương ứng khi người khám chỉ các vòng tròn trên bảng thị lực. Người khám ghi
lại thị lực mắt phải.
+ Mắt trái: làm tương tự mắt phải.
+ Cả hai mắt: đối tượng không dùng dụng cụ che mắt, các bước làm tương tự khám
mắt phải và mắt trái.
+ Kết quả: Ghi lại kết quả thị lực tối ưu nhất (có kính hoặc không kính).
- Bước 5: Khám phát hiện rối loạn sắc giác bàng test Ishihara:

+ Tư thế bệnh nhân: ngồi thẳng, mắt vuông góc với đĩa hình. Khoảng cách từ mắt
tới đĩa hình là 75cm. Tiến hành kiểm tra cả 2 mắt cùng lúc.
+ Yêu cầu bệnh nhân đọc các số trên đĩa lần lượt đọc các trang 1, 3, 7,
11, 15, 21. Mỗi đĩa được đọc trong tối đa 3s.
+ Nếu có sai sót một trong các trang trên yêu cầu đọc lại từ đĩa thứ 1 tới đĩa 25.
+ Ghi lại các đĩa đọc sai/đĩa đọc đúng dựa trên tờ đánh giá kết quả (Phụ lục 1, 2).
+ Đánh giá kết quả theo bảng kết quả [30].
- Bước 6: Khám phát hiện rối loạn sắc giác bằng test Farnsworth DI5:
4- Tiến hành test từng mắt phải/ trái.

+ Yeu càu bệnh nhân sắp xếp thứ tự các cốc màu sao cho các màu giống nhau nhất ở
cạnh nhau, bắt đầu từ cốc màu mẫu (pilot).
+ Cho bệnh nhân thời gian đế xem và thay đổi-sự lựa chọn.
+ Đóng hộp màu, lật ngược lại. Xem kết quả được ghi bằng các số sau mỗi
cốc màu.
+ Ghi lại kết quả vào bảng kết quả và so sánh với các đường chéo tương
ứng với loại rối loạn sắc giác theo mẫu.
-

Đưa ra kết luận, giải thích cho đổi tượng về tình trạng sắc giác.

Các chỉ tiêu nghiên cửu:
rp Ả •

-

luoi.


23

-

Giới.

-

Tiền sử tật cận thị hoặc tiền sử tật khúc xạ khác (viễn, loạn).

-

Test Ishihara:
+ Có/không có rối loạn sắc giác.
+ Rối loạn sắc giác loại: Đỏ/lục/lam.
+ Rối loạn sắc giác mức độ: Nhẹ/nặng

-

Test Farnsworth DI5:

+ Có/không rối loạn sắc giác.
+ Rối loạn sắc giác loại: Đỏ/lục/lam.
+ Rối loạn sắc giác mức độ: Trung bình/nặng.
-

Tương quan giữa rối loạn sắc giác theo giới.
-

Sự khác biệt giữa của sắc giác ở các mức thị lực tối ưu, tiền sử mắc tật khúc
xạ.

-

Dự đoán tỷ lệ rối loạn sắc giác của đối tượng sinh viên Y1 Trường đại học Y
Hà Nội

2.5.

So sánh sự khác biệt giữa test Ishihara và test Farnsworth DI5.
Thu thập số liộu và phân tích số liệu

-

Thu thập làm sạch số liệt bằng phàn mềm Epidata 3.1

-

Xử lý số liệu bằng STATA 12: Sử dụng các thuật toán sau:
+ Thống kê 111Ô tả biến định lượng.
+ Thống kê suy luận kiểm định giả thuyết: phân tích sự khác biệt với
Fisher’s exact test.
+ Thống kê suy luận phân tích mối liên quan giữa các biến định tính
thông qua giá trị OR.
+ Thống kê suy luận ước lượng khoảng tin cậy 95%.


24

2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được thông qua bởi bội đồng đề cương của bộ môn Sinh lý học,

Đại học Y Hà Nội.
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của
nghiên cứu và tự nguyện tham gia.
- Các kết quả đã làm đều được báo lại cho người tham gia, kèm theo giải thích rõ
ràng, đặc biệt là các trường hợp có bất thường sẽ được tư vấn đi khám và kiêm
tra sức khỏe.


25

2.7. Quy trình nghiên cứu

r

Chọn đôi tượng

Khám lâm sàng các bệnh về mắt và bệnh toàn thân
3LZ
Đôi tượng đủ điêu kiện vào nghiên cửu
Nam: 279
Nữ: 465
____

r

Test Ishihara (2 măt)

Test Famsworth D15 (từng măt)
Măt phải____________________Măt trái
Thu thập số liệu

Xử lý số liệu (epidata, STATA 12.)
H

..................

mÈl

Kết quả

So sánh kỗt quả giữa 2 loại test, so sánh kêt quả với các
nghiên cứu trước
Kết luận