CÁC kỹ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THIỀU TĂNG THẮNG

CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG
PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

THIỀU TĂNG THẮNG

CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG
PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Công Quyết Thắng
Cho đề tài: Nghiên cứu tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau
sau mổ của gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho
mổ ngực một bên ở trẻ em

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã sô

: 62720121

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018
CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CCSN

Cạnh sột sông ngực

ESP

Gây tê cơ dựng sông

IASP

Erector spinae plane block
Hiệp hội quôc tế nghiên cứu về đau

NMC
PCA

International Association for the Study of Pain
Ngoài màng cứng
Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát

Patient controlled analgesia


MỤC LỤC
I. ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
II. ĐAU SAU PHẪU THUẬT..........................................................................2
2.1. Khái niệm đau.........................................................................................2
2.2. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật.........................................................2
2.3. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau.............................................................2
III. CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
Ở TRẺ EM................................................................................................5
3.1. Đường uông............................................................................................5
3.2. Dùng thuôc đường tĩnh mạch..................................................................5
3.2.1. Thuôc giảm đau không thuộc họ morphin........................................5
3.2.2. Thuôc thuộc họ morphin..................................................................6
3.3. Dùng thuôc đường hậu môn....................................................................7
3.4. Giảm đau đường ngoài màng cứng.........................................................7
3.4.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng vùng ngực...............................9
3.4.2. Chỉ định và chông chỉ định.............................................................10
3.4.3. Kỹ thuật..........................................................................................11
3.4.4. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng................................16
3.4.5. Biến chứng và tác dụng không mong muôn...................................17
3.5. Gây tê cạnh cột sông ngực....................................................................20
3.5.1. Giải phẫu khoang cạnh cột sông ngực............................................20
3.5.2. Kỹ thuật gây tê cạnh cột sông ngực................................................22
3.5.3. Liều lượng thuôc và cơ chế tác dụng..............................................24
3.6. Gây tê cơ dựng sông (ESP: erector spinae plane block).......................26
III. KÊT LUẬN...............................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.

Gây tê ngoài màng cứng...............................................................12

Hình 2.

Giọt nước “treo” trên đôc kim.......................................................13

Hình 3.

Giọt nước bị hút vào trong............................................................13

Hình 4.

Chọc kim theo đường giữa............................................................14

Hình 5.

Các thành phần trong khoang cạnh sông ngực..............................21

Hình 6.

Vị trí đầu kim và cân nội ngực......................................................23


1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau phẫu thuật luôn là nỗi sợ hãi ám ảnh của người bệnh và được
quan tâm bởi các Bác sĩ Gây mê hồi sức cũng như các phẫu thuật viên. Phẫu
thuật lồng ngực là phẫu thuật lớn, luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ và biến chứng
nặng trong và sau mổ. Những thay đổi về sinh lý và sinh lý bệnh do tư thế đặc
thù trong mổ phổi, do mở lồng ngực, mở trung thất, mở màng phổi và đặc biệt
do thông khí một phổi cần phải được tính toán và cân nhắc kỹ trước mổ [1],[2].
Đau sau mổ là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên
nhân khác nhau, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường
của hệ thần kinh tự động, tình trạng rôi loạn tinh thần hoặc thay đổi tính nết
của bệnh nhân. Mức độ đau sau mổ luôn phụ thuộc vào tính chất, mức độ
phẫu thuật, phương pháp vô cảm đã thực hiện. Đau sau mổ làm hạn chế vận
động của bệnh nhân, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết
thương và tập phục hồi chức năng [3],[4],[5].
Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật lồng ngực, có thể dùng
độc lập hay phôi hợp [6]. Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả
được chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng
(NMC), gây tê cạnh cột sông ngực (CCSN). Giảm đau sau mổ là một biện
pháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ chịu về thể xác cũng như tinh
thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm - sinh lý, mà còn có ý nghĩa nâng
cao chất lượng điều trị, ngoài ra giảm đau là vấn đề còn mang ý nghĩa về khía
cạnh nhân đạo [7],[8].
Trong chuyên đề này, chúng tôi xin trình bày các phương pháp giảm đau
trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em nhằm mô tả:
- Sinh lý đau và cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
- Mô tả các phương pháp giảm đau trong phẫu thuật


2

lồng ngực ở trẻ em.

II. ĐAU SAU PHẪU THUẬT
2.1. Khái niệm đau
Theo hiệp hội quôc tế nghiên cứu về đau (IASP- International
Association for the Study of Pain) định nghĩa “Đau là một tình trạng khó chịu
về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại ở các mô gây
nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [1],[9].
Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và mạn tính [10]:
- Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ.
- Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật.
2.2. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật
Đau sau mổ, bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp
một cảnh báo có tổn thương mô. Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác
dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác
nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau.
Đau gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh như [9],[11]:
- Gây đau khổ về thể chất và tinh thần cho người bệnh.
- Làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy gây nguy hiểm tính
mạng khi bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo.
- Ảnh hưởng lên hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng.
- Giảm nhu động ruột.
- Hạn chế vận động do đau dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khôi.
- Về lâu dài, đau cấp tính là một trong những yếu tô nguy cơ tiến triển
thành đau mạn tính, ảnh hưởng đến cuộc sông sinh hoạt của bệnh nhân.
2.3. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau.
 Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống


3

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếu

máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ
học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế
bào thần kinh được phân bô rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong
như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Các receptor đau
này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các receptor đau không có khả năng
thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá
làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”.
Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất hiện các
chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E...) và giảm ngưỡng hoạt hoá
của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởi sức
căng (áp lực) [11]. Cảm giác đau được truyền từ các recepter nhận cảm đau về
dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sông theo các sợi Aα (có ít myelin) với
tôc độ 6 - 30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có
myelin) tôc độ 0,5 m/giây. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động
này đi lên hoặc đi xuông từ 1 - 3 đôt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ
tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần
kinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm và
chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng
dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [12].
 Dẫn truyền từ tuỷ lên não
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đôi
diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường.
- Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức
hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất.
- Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não
và não giữa ở cả 2 bên. Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị


4

và các vùng khác của não. Chỉ có 1/10 - 1/4 sô sợi dẫn truyền cảm giác đau
chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo
lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ông Sylvius, tại
các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích
thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ
thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [11].
 Nhận cảm ở vỏ não
Tế bào thần kinh thứ 3 dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não.
Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, cảm giác đau được phân
tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng
nên khó xác định vị trí đau nhất [11],[12].
- Đau cấp: là dấu hiệu báo động bảo vệ.
- Đau mạn: tiến triển từ 3-6 tháng, là dấu hiệu phá hủy cả về thể xác và
tâm thần.
Đau cấp nếu không điều trị đủ hiệu quả sẽ tiến triển đến hội chứng đau
mạn tính.
- Đau gây ra cảm giác khó chịu, sợ hãi, ảnh hưởng quan trọng tới tâm lý,
đời sông xã hội và sự phục hồi của người bệnh.
- Đau gây ra hàng loạt các rôi loạn: tăng stress của cơ thể, rôi loạn nội
tiết, chuyển hóa, hô hấp, tuần hoàn, chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật.
- Làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính sẽ phải chịu suôt đời dù vết
mổ đã lành hoàn toàn.
- Đau sau mổ có thể gây ra các biến chứng sớm và nguy hiểm như tăng
huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp,
tăng đông, thuyên tắc phổi, thuyên tắc mạch sâu, táo bón, liệt ruột, ức chế
giấc ngủ, rôi loạn do stress sau chấn thương
- Giảm đau tôt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, có thể tự chăm sóc.


5

- Giảm đau tôt sau mổ giúp tập phục hồi chức năng sớm.
- Giảm đau tôt có thể tránh diễn tiến thành đau mạn tính.
III. CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG
NGỰC Ở TRẺ EM
Lựa chọn kỹ thuật giảm đau tùy thuộc vào mức độ do phẫu thuật gây ra,
vị trí của cảm giác đau này, đau khi nghỉ ngơi hay đau khi vận động. Lựa
chọn một kỹ thuật giảm đau sau mổ phải tính đến điều kiện tổ chức thực hiện
tại phòng chăm sóc sau mổ. Đặc biệt là nhân viên phải được huấn luyện kỹ và
đủ về sô lượng để đảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các tác
dụng không mong muôn, các biến chứng.
3.1. Đường uống
Sau mổ thuôc dùng đường này thường dùng là thuôc giảm đau không
thuộc họ morphin. Ưu tiên sử dụng thuôc dùng đường này khi phục hồi nhu
động ruột, thường sử dụng cho phẫu thuật bệnh nhân về trong ngày.
- Paracetamol có các biệt dược khác nhau trên thị trường: dạng chỉ có
paracetamol (Dafalgan, Efferalgan), ở dạng kết hợp với morphin tác dụng yếu
như codeine (Dafalgan codeine, Efferalgan codeine, Panadol codeine), ở dạng
kết hợp với dextropropoxyphène (Di-Antalvic).
- Kháng viêm không steroid (NSAID): sử dụng có có hiệu quả đáng kể
hơn paracetamol ở một sô phẫu thuật: Phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng,
phẫu thuật ở xương khớp, phẫu thuật sản khoa. Tuy nhiên những thuôc này có
các tác dụng giảm đau mạnh nhưng kèm theo các tác dụng phụ.
- Paracetamol và NSAID có thể kết hợp với nhau để giảm đau sau mổ.
Dùng thuôc đường uông sau giai đoạn điều trị đau cấp (chuyển về khoa ngoại).
3.2. Dùng thuốc đường tĩnh mạch
3.2.1. Thuốc giảm đau không thuộc họ morphin
Paracetamol và NSAID được sử dụng đường tĩnh mạch trong các trường
hợp đau mức độ nhẹ đến trung bình hoặc kết hợp với morphin trong các

6

trường hợp đau nhiều. Với sự kết hợp này cho phép làm giảm liều của thuôc
thuộc họ morphin nên giảm tác dụng không mong muôn.
- Paracetamol: Liều của paracetamol 15mg/kg/6 giờ tổng liều không
quá 4g/24 giờ, liều thứ nhất và liều thứ hai có thể cách nhau 4 giờ.
- Kháng viêm không steroid (NSAID):
 Diclofenac (Voltaren): liều 3mg/kg/24giờ chia 2 lần.
 Kétoprofène (Profenid): 1mg/kg mỗi 6 giờ.
NSAID có thể gây nên các tác dụng không mong muôn nên hạn chế sử
dụng đường tiêm trong một thời gian dài. Ở hậu phẫu được khuyên dùng
NSAID trong vòng 48 giờ và tránh dùng cho những bệnh nhân: Bênh lý dạ
dày tá tràng, rôi loạn đông máu, đang điều trị chông đông, suy thận, giảm thể
tích tuần hoàn, suy tim, bệnh nhân lớn tuổi, đang dùng các thuôc ức chế men
chuyển, bệnh nhân dị ứng với NSAID.
3.2.2. Thuốc thuộc họ morphin
Đây là loại thuôc được dùng cho các phẫu thuật được biết có mức độ đau
nhiều. Morphin là thuôc thường được lựa chọn. Hai kỹ thuật được sử dụng
sau mổ hiện nay giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) hoặc tiêm ngắt
quảng tĩnh mạch, dưới da.
- Dùng đường tĩnh mạch: đây là phương pháp đảm bảo giảm đau theo
nhu cầu của bệnh nhân. Chuẩn liều morphin:
 Tiêm tĩnh mạch 0,1mg/kg morphin mỗi 10 phút cho đến khi đạt mức độ
giảm đau tôt
 Chuyển qua dùng kỹ thuật PCA hoặc tiêm dưới da mỗi 4 giờ.
 Đánh giá lại mức độ đau vào ngày hôm sau.
- PCA:
+ Sau khi chuẩn liều như trên chuyển qua dùng morphin tĩnh mạch
bệnh nhân tự điều chỉnh liều qua bơm tiêm điện.

7

+ Nguyên tắc: Khi đau bệnh nhân bấm nút đã nôi với bơm tiêm điện đã
cài đặt trước một liều nhỏ morphin, nồng độ huyết tương của morphin duy trì
ở nồng độ tôi thiểu có hiệu quả và nồng độ tôi đa nhưng nhỏ hơn nồng độ có
thể gây nên buồn ngủ hoặc ức chế hô hấp. So với đường dùng dưới da, kỹ
thuật này giảm đau tôt hơn. Tuy nhiên kỹ thuật này không đảm bảo giảm đau
hoàn toàn khi ho hoặc tập vận động, trong trường hợp cần tập vận động sớm,
giảm đau qua catheter NMC, CCSN là phương pháp được lựa chọn.
+ Chỉ định, chông chỉ định: Khi mức độ đau nhiều cần dùng morphin
thì kỹ thuật PCA được khuyến khích, như phẫu thuật lồng ngực. Chông chỉ
định tuyết đôi duy nhất là bệnh nhân từ chôi hoặc không hiểu nguyên tắc của
kỹ thuật: bệnh nhân rôi loạn tâm thần vận động. Bệnh nhân suy gan, bệnh
nhân suy thận, bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân tim mạch cũng có thể áp
dụng kỹ thuật này tuy nhiên phải theo dõi sát ở phòng hồi sức tích cực.
+ Đặt khoảng cách thời gian giữa hai lần bơm cho phép xác định tổng
liều trong 1 giờ, khoảng 4-5mg/h. Dùng morphin truyền liên tục có nguy cơ
quá liều. Morphin bắt đầu dùng với liều 1mg, khoảng cách thời gian giữa hai
liều 8-10 phút, điều chỉnh khoảng cách thời gian (tăng hay rút ngắn) sau 3-4
giờ tùy vào hiệu quả giảm đau.
+ Tác dụng không mong muôn: Tỷ lệ ức chế hô hấp nặng cần dùng
thuôc đôi kháng (0.1%). Tỷ lệ nôn, buồn nôn thay đổi từ 10-30%, có thể dùng
thuôc chông nôn droperidol (Droleptan) 0.05mg/ml trong cùng bơm tiêm với
morphin. Chậm xuất hiện nhu động ruột do dùng morphin không được mô tả.
3.3. Dùng thuốc đường hậu môn
Paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6giờ, dạng viên đạn, hàm lượng 80mg,
150mg, 300mg.
3.4. Giảm đau đường ngoài màng cứng

8

Là phương pháp giảm đau hay được chọn lựa ưu tiên trong phẫu thuật
lồng ngực, nhất là phẫu thuật cắt thùy phổi [13],[14].
Gây tê NMC là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hành bằng cách đưa
thuôc tê vào khoang NMC để ức chế dẫn truyền thần kinh ở một vùng nhất
định do các rễ thần kinh chi phôi.
Gây tê NMC đang trở thành một trong những kỹ thuật hữu ích và có tính
linh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay. Nó là kỹ thuật gây tê vùng
duy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất kỳ vị trí nào của cột sông và có nhiều
ứng dụng trong lâm sàng. Gây tê NMC được sử dụng linh hoạt hơn gây tê tuỷ
sông, cho phép người gây mê có nhiều lựa chọn để vô cảm và giảm đau cũng
như để chẩn đoán, điều trị nhiều hội chứng hoặc bệnh lý mạn tính. Cũng có
thể được sử dụng kết hợp với gây mê nội khí quản, giảm độ sâu gây mê nên
làm ổn định huyết động hơn trong quá trình gây mê. Hơn nữa, gây tê NMC có
hiệu quả giảm đau cao trong giai đoạn đau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồi
phục nhanh hơn.
Gây tê hoặc giảm đau đường NMC làm giảm đáp ứng sinh lý bất lợi do
phẫu thuật gây ra (như tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động, ức chế hệ tim mạch,
tổn thương mô, tăng tôc độ chuyển hoá, rôi loạn chức năng phổi và hệ miễn
dịch). Gây tê NMC vùng ngực có tác dụng giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và các
biến chứng phổi sau mổ cũng như thúc đẩy nhu động ruột nhanh trở lại.
Gây tê NMC đã có lịch sử phát triển cách đây hơn 100 năm. Sicard và
Cathelin là người đầu tiên thực hiện gây tê khoang cùng từ năm 1901. Tác giả
thấy việc tiêm dung dịch loãng cocain qua khe cùng có hiệu quả trong điều trị
đau thần kinh hông to ở mức độ nặng và đã đề nghị thực hiện kỹ thuật này
trong phẫu thuật. Năm 1920, Fidel Pages Mirave, một phẫu thuật viên, đã mô
tả gây tê NMC vùng thắt lưng. Năm 1931, Archile Dogliotti đã thực hiện phẫu

9

thuật vùng bụng bằng gây tê NMC vùng thắt lưng. Archile Dogliotti đã mô tả
kỹ thuật mất sức cản đột ngột sau khi đầu kim đi qua dây chằng vàng.
Tác giả Aburel, Hingson và Edwards cùng thực hiện gây tê NMC liên
tục đầu tiên. Năm 1947 Tuohy giới thiệu kim Tuohy có đầu cong và nòng để
giảm nguy cơ bị tắc đầu kim khi chọc kim gây tê.
Trên thế giới, kỹ thuật gây tê NMC được ứng dụng nhiều để kiểm soát
đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới. Ở Việt Nam,
gây tê NMC cũng đã được nghiên cứu ứng dụng từ những năm 1960. Hiện
nay, gây tê NMC được áp dụng rộng rãi để vô cảm cho mổ và giảm đau sau
mổ. Có thể giảm đau đường NMC bằng truyền liên tục (Continuous Epidural
Infusion) hoặc giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường NMC (Patient
Controlled Epidural Analgesia) cho phép kiểm soát tôt đau sau mổ.
Những cải tiến về trang thiết bị, thuôc và kỹ thuật đã làm cho kỹ thuật
gây tê NMC trở nên phổ biến và được ứng dụng linh hoạt hơn. Tính linh hoạt
của gây tê NMC nghĩa là nó có thể được sử dụng như một kỹ thuật vô cảm,
hoặc một kỹ thuật giảm đau kết hợp (có hoặc không lưu catheter) với gây mê
nội khí quản để giảm đau trong và sau mổ trong các phẫu thuật chi dưới, phẫu
thuật vùng đáy chậu, phẫu thuật vùng bụng và ngực.
3.4.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng vùng ngực
Khoang NMC là một khoang kín, giới hạn bởi mặt trên là lỗ chẩm, mặt
dưới là túi cùng nằm ở khoang đôt sông cùng 2, giới hạn mặt trước là màng
cứng, mặt sau là dây chằng vàng. Khoang NMC vùng ngực kéo dài từ đôt
sông ngực 1 (T1) đến đôt sông ngực 12 (T12). Ở vùng ngực, cột sông cong ra
sau, chỗ cong nhất là T6, các gai sau từ T1 - T9 đều dài và xếp chéo theo
chiều từ trên xuông dưới còn các gai sau từ T10 - T12 lại xếp theo chiều
ngang. Trong khoang NMC vùng ngực 12 đôi rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sông

qua 24 lỗ gian đôt sông. Các rễ thần kinh ở vùng ngực có đường kính nhỏ hơn


10

các rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lưng. Khoang NMC vùng ngực có đặc điểm
là một khoang ảo, áp lực âm tính, chứa nhiều tổ chức mỡ, có các rễ thần kinh
chạy từ tuỷ sông ra. Đặc biệt, khoảng cách từ dây chằng vàng đến màng cứng
rất hẹp, chỉ khoảng 1 - 2 mm (ở vùng thắt lưng, khoảng cách này là 3 – 4 mm).
Hệ thông tĩnh mạch trong khoang NMC không có van, chạy dọc hai bên khoang
NMC, đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới. Do đặc điểm giải
phẫu khoang NMC vùng ngực và cấu tạo các gai sau như đã mô tả ở trên nên kỹ
thuật gây tê NMC vùng ngực đòi hỏi thật chính xác nếu không sẽ gây tổn thương
tuỷ sông, tiêm thuôc vào mạch máu hay gây máu tụ dưới màng cứng do đầu kim
đâm vào hệ thông tĩnh mạch trong khoang NMC [10], [15].
3.4.2. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
- Ngoài vô cảm và giảm đau sau mổ cho phẫu thuật vùng ngực, gây tê
NMC có thể được sử dụng như kỹ thuật vô cảm đơn nhất cho các phẫu thuật
vùng bụng, chi dưới, xương chậu. Ưu điểm của gây tê NMC so với gây tê tủy
sông là khả năng duy trì gây tê liên tục sau khi đặt catheter vào khoang NMC.
Chống chỉ định
- Bệnh nhân từ chôi.
- Rôi loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuôc chông đông máu:
Việc tiến kim hoặc luồn catheter vào khoang NMC có thể gây chảy máu
trong khoang NMC. Những bất thường trong việc tạo cục máu đông có thể
dẫn tới máu tụ lớn chèn ép tủy sông và các rễ thần kinh.
- Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê:
Gây tê NMC tại vùng da nhiễm khuẩn có thể đưa vi khuẩn vào khoang
NMC gây nên những biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não tủy hoặc

áp xe khoang NMC.


11

- Tăng áp lực nội sọ: Tai biến chọc thủng màng cứng ở những bệnh nhân
tăng áp lực nội sọ có thể dẫn tới tụt kẹt não.
- Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị:
Việc ức chế hệ thần kinh giao cảm kết hợp với giảm thể tích tuần hoàn
chưa được khôi phục có thể gây suy sụp hệ tuần hoàn.
- Các bất thường về giải phẫu cột sông: có thể làm cho kỹ thuật gây tê
ngoài màng cứng có luồn catheter không thực hiện được.
- Đang điều trị dự phòng heparin.
3.4.3. Kỹ thuật
Chuẩn bị bệnh nhân
Cần giải thích kỹ cho bệnh nhân và bô mẹ bệnh nhân để có sự đồng
thuận trước khi thực hiện kỹ thuật gây tê NMC tương tự như trước khi thực
hiện bất kỳ các kỹ thuật xâm lấn nào. Bệnh nhân và bô mẹ bệnh nhân cần
được giải thích về tác dụng, nguy cơ và các biến chứng liên quan tới gây tê
NMC. Cần đánh giá chi tiết trước khi thực hiện kỹ thuật này, chú ý đặc biệt
tới tình trạng tim mạch của bệnh nhân, các tổn thương van tim hoặc các tình
trạng có thể làm suy giảm khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãn
mạch trong gây tê NMC. Kiểm tra lưng xem có bất thường về tình trạng cột
sông hoặc tổn thương viêm nhiễm nào không. Kiểm tra các xét nghiệm đông
máu của bệnh nhân khi có bất kỳ sự nghi ngờ nào đôi với liệu pháp đông máu
hoặc chông đông máu. INR (hoặc thời gian prothrombin), APTT và sô lượng
tiểu cầu hoàn toàn trong giới hạn bình thường. Trường hợp nghi ngờ chức
năng tiểu cầu khi sô lượng tiểu cầu bình thường cần có ý kiến của bác sĩ

chuyên khoa huyết học.
- Vị trí chọc kim: Có thể gây tê NMC tại bất kỳ vị trí nào của cột sông, thông
thường hay chọc đường giữa khe liên đôt L4 - L5, L3 - L4 với các phẫu thuật


12

tầng dưới ổ bụng, thận tiết niệu và chi dưới; chọc kim ở khe liên đôt T4 - T5 cho
các phẫu thuật ở ngực, T7 - T8, T8 - T9, hoặc T9-T10 cho các phẫu thuật ổ bụng.

Hình 1. Gây tê ngoài màng cứng
- Kỹ thuật xác định khoang ngoài màng cứng
Khoang NMC là một khoang hẹp, được gọi là khoang ảo, vì màng cứng
và dây chằng vàng thường nằm sát nhau. Do đó, khoang NMC cần được xác
định khi mặt vát của kim đi qua dây chằng vàng, màng cứng sẽ bị xuyên
thủng ngay nếu tiến kim thêm 1 chút. Để xác định khoang NMC, trong nhiều
năm qua một sô kỹ thuật đã được áp dụng. Tuy nhiên, sử dụng phổ biến nhất
hiện nay là kỹ thuật mất sức cản bằng bơm tiêm khi áp lực được ép vào bít
tông. Có thể dùng nước muôi sinh lý hoặc không khí trong bơm tiêm để xác
định mất sức cản.
Kỹ thuật khác để xác định khoang NMC là kỹ thuật “giọt nước treo”
(Hanging drop technique). Trong kỹ thuật này, kim chọc qua da như ở kỹ
thuật mất sức cản. Khi rút nòng kim ra, đôc kim được bơm đầy nước, ngón trỏ
và ngón cái của hai tay (mu tay tì vào lưng bệnh nhân) cầm cánh kim và đẩy
nhẹ để tiến kim từ từ vào sâu hơn. Khi đầu kim tiến vào dây chằng vàng tạo
áp lực đẩy giọt nước ra như “treo” trên đôc kim (hình 2), khi đầu kim đi vào
khoang NMC do có áp lực âm nên hút giọt nước vào trong (hình 3). Kỹ thuật
giọt nước hiện nay ít được sử dụng.

13

Hình 2. Giọt nước “treo” trên đôc kim

Hình 3. Giọt nước bị hút vào trong
Gây tê tại chỗ điểm chọc kim gây tê ở giữa hai mỏm gai sau hai đôt sông
liền kề. Tiêm sâu hơn vào đường giữa để gây tê các cấu trúc phía trong. Sử
dụng kim 21G để dẫn đường tại vị trí chọc kim.


14

Hình 4. Chọc kim theo đường giữa
Chọc kim gây tê vào vị trí da vừa được kim 21G dẫn đường, đi qua dây
chằng trên gai với chiều vát của kim hướng về phía đầu (hình 10). Tiến kim
vào dây chằng liên gai sâu khoảng 2 - 3 cm cho đến khi có cảm nhận rõ ràng
việc tăng sức cản và cảm thấy việc tăng sức cản như là kim đi vào dây chằng
vàng (thường đẩy kim qua dây chằng liên gai và đi vào dây chằng vàng trước
khi lắp bơm tiêm để thử mất sức cản).
Ở mức này, rút nòng kim và lắp bơm tiêm thử mất áp lực vào đôc kim.
Nếu như sử dụng mất sức cản bằng nước muôi sinh lý thì hút 5-10 ml vào
bơm tiêm. Giữ bơm tiêm bằng tay phải (cho người thuận tay phải) với ngón
cái tỳ lên bít tông. Ngón cái và ngón trỏ tay trái giữ chặt cánh ở đôc kim,
trong khi mu tay trái tựa vào lưng. Tay trái giữ ổn định kim và có tác dụng
như một cái “phanh” để ngăn ngừa việc tiến kim không kiểm soát. Sử dụng
ngón cái của tay phải để tạo áp lưng dương liên tục vào bít tông khi tiến kim
qua dây chằng liên gai vào dây chằng vàng. Khi đầu kim nằm trong dây chằng
liên gai có thể mất một chút nước muôi vào mô khi tổ chức mô không có mật
độ dày đặc, nhưng vẫn luôn có sức cản đáng kể lên bít tông. Đôi khi sự mất

15

sức cản giả này có thể gây ra một sô khó khăn trong việc tìm khoang NMC.
Khi đầu kim đi vào dây chằng vàng, thường có cảm giác tăng sức cản rõ rệt,
vì dây chằng dai và có mật độ dày nhất. Với áp lực dương liên tục lên bít
tông, tiến kim từ từ cho đến khi đầu kim đi qua dây chằng vàng và nước muôi
được tiêm một cách dễ dàng vào khoang NMC, đồng thời ngừng tiến kim.
Rút bơm tiêm và luồn nhẹ nhàng catheter qua kim vào khoang NMC.
Catheter có đánh dấu chỉ khoảng cách từ đầu dây, cần tiến sâu vào 15-18 cm
tính từ đôc kim để đảm bảo đủ chiều dài catheter đã đi vào khoang NMC. Rút
kim một cách cẩn thận, đảm bảo catheter không đi ra cùng kim. Dấu vạch trên
kim sẽ chỉ độ sâu của kim từ da tới khoang NMC, khoảng cách này sẽ giúp
chúng ta xác định độ dài catheter tính từ da. Ví dụ, nếu độ sâu của kim tính từ
da vào khoang NMC là 5 cm, catheter cần rút ra để ở mức 10 cm tính từ da để
có độ dài 5 cm nằm trong khoang NMC, đây là một độ dài thích hợp.
Kỹ thuật mất sức cản khi sử dụng không khí có một chút khác biệt. Lấy
khoảng 5-10 ml không khí vào bơm tiêm, lắp bơm tiêm vào đôc kim khi đầu
kim đã đi vào dây chằng liên gai. Kẹp chặt hai cánh của kim bằng ngón cái và
ngón trỏ của hai tay. Ấn nhẹ bít tông, nếu có sức cản “bật lại”, tiến kim một
cách rất cẩn thận, mu hai bàn tay tựa vào lưng để có sự ổn định. Sau 2-3 mm,
ấn nhẹ lại bít tông, quá trình này được lặp lại khi tiến kim một cách cẩn trọng
trong mô tổ chức. Sức cản tăng một cách đặc biệt khi kim đi vào dây chằng
vàng, cần tiến kim thêm 2 mm, thường có tiếng “lạo xạo” đặc trưng khi kim
đi vào dây chằng vàng. Khi đó người thực hiện kỹ thuật phải thực sự chú ý và
cẩn trọng, kim chỉ được tiến từng 2 mm một, kim cần dừng lại trước khi nó
chạm vào màng cứng. Khi đó khí được tiêm vào khoang NMC một cách dễ
dàng. Rút bơm tiêm và luồn catheter như phần trên.
+ Liều test: tiêm 2ml lidocain 2% với adrenalin 1/200.000 (5 µg/ml) để
nhận biết có tiêm thuôc vào khoang dưới nhện hay vào mạch máu không. Nếu

16

tiêm vào khoang dưới nhện sẽ thành gây tê tủy sông, còn nếu tiêm vào mạch
máu với 10 µg adrenalin nhịp tim sẽ tăng trên 20%. Khi khẳng định đầu kim
nằm trong khoang NMC bắt đầu tiêm thuôc.
3.4.4. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng
Thuôc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuông dưới vị trí chọc
kim 3-4 đôt sông, tới khoang cạnh sông qua các lỗ liên đôt, phong bế các dây
thần kinh chi phôi khu vực tương ứng. Thuôc tác dụng lên các dây thần kinh
trong khoang cạnh sông, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sông, các rễ thần
kinh tủy sông, tủy sông.
Thuôc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di
chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình
tạo điện thế hoạt động. Khoảng 30% thuôc tiêm vào khoang NMC khuếch
tán vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán
từ từ vào máu.
Thời gian tác dụng của gây tê NMC phụ thuộc vào đặc tính của thuôc tê,
có hay không phôi hợp với adrenalin. Nếu pha adrenalin vào dung dịch thuôc
tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang NMC làm chậm hấp thu thuôc nên
làm kéo dài thời gian tác dụng của thuôc tê. Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình
trạng mạch máu trong khoang NMC. Nếu các mạch máu trong khoang ngoài
màng cứng bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuôc, nhưng nếu có ứ đọng máu
trong các đám rôi tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng thuôc tê sẽ bị hấp
thu nhanh hơn.
Mức độ mạnh của giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuôc tê sử dụng, các
sợi thần kinh có bọc myelin hay không; khi thuôc tê sử dụng có nồng độ thấp
chỉ có các sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao hơn thứ tự bị ức chế là
các sợi cảm giác và vận động.

17

Các yếu tô ảnh hưởng trong gây tê NMC: Vị trí chọc kim, liều lượng
thuôc tê, tuổi, chiều cao, trọng lượng của cơ thể và tư thế khi gây tê
3.4.5. Biến chứng và tác dụng không mong muốn
Một sô biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra khi gây tê NMC. Các phương
tiện hồi sức tim phổi luôn chuẩn bị sẵn khi thực hiện kỹ thuật gây tê NMC.
 Tụt huyết áp
Là tác dụng phụ phổ biến nhất khi gây tê NMC ở trên rôn, cần được điều trị
bằng bồi phụ dịch và thuôc co mạch. Triệu chứng xuất hiện hạ huyết áp thường
là buồn nôn, có thể xuất hiện buồn nôn trước khi phát hiện ra tụt huyết áp.
 Ức chế lên cao
Do sử dụng liều lượng thuôc tê lớn tiêm vào khoang NMC gây ra tụt
huyết áp. Buồn nôn, nôn, mất cảm giác hoặc liệt lên cao trên ngực hoặc thậm
chí tới các rễ thần kinh cổ chi phôi cánh tay, hoặc khó thở do ức chế dây thần
kinh chi phôi cơ gian sườn. Những triệu chứng này gây lo lắng khó chịu cho
bệnh nhân và hầu hết các trường hợp nặng cần khởi mê đặt ông nội khí quản để
chủ động thông khí và kiểm soát huyết áp. Nếu bệnh nhân có đường thở sạch sẽ
và đang tự thở thỏa đáng cần được kiểm tra lại và điều trị ngay tức thì tình trạng
huyết áp thấp. Nếu bệnh nhân lơ mơ, nói khó là những dấu hiệu ức chế lên cao
quá mức và cần xử trí cấp cứu khẩn cấp.
 Ngộ độc thuốc tê
Có thể xảy ra như là kết quả của sử dụng quá liều thuôc tê trong khoang
ngoài màng cứng. Thậm chí một liều thuôc tê trung bình, khi tiêm trực tiếp
vào mạch máu có thể gây ra nhiễm độc. Đặc biệt, điều này có thể gặp khi
catheter vô tình luồn vào mạch máu trong khoang ngoài màng cứng. Vì vậy,
cần hút catheter trước khi tiêm thuôc tê vào khoang ngoài màng cứng. Các
triệu chứng thường nôi tiếp nhau như nhức đầu nhẹ, ù tai, tê quanh miệng

hoặc tê cứng và bệnh nhân có cảm giác lo lắng, sợ hãi, tiếp theo là rôi loạn


18

nhận thức, run, co giật, hôn mê và ngừng tim. Rất quan trọng để phát hiện
sớm các triệu chứng này và ngừng ngay việc tiêm thuôc tê. Điều trị bằng
thông khí hỗ trợ, thuôc an thần chông co giật như thiopentan, diazepam và
hồi sức tim phổi nếu cần thiết.
 Tê tủy sống toàn bộ
Là một biến chứng hiếm gặp khi gây tê NMC. Một liều thuôc tê 10 - 20
ml được tiêm trực tiếp vào dịch não tủy khi tiến kim hoặc catheter vào khoang
dưới nhện mà người thực hiện kỹ thuật không nhận biết được. Kết quả gây tụt
huyết áp rất sâu, ngừng thở, mất ý thức và giãn đồng tử do tác dụng của thuôc
tê trên não. Việc tiêm liều test là cần thiết để phòng ngừa biến chứng tê tủy
sông toàn bộ. Một sô trường hợp được mô tả lúc bắt đầu gây tê ngoài màng
cứng đã xác định chính xác khoang ngoài màng cứng, nhưng khi tiêm đủ liều
gây tê ngoài màng cứng xuất hiện triệu chứng của tê tủy sông toàn bộ. Điều
này được cho là do đầu catheter di chuyển từ khoang ngoài màng cứng vào
khoang dưới nhện, mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa được biết rõ.
 Biến chứng chọc thủng màng cứng
Thường dễ nhận ra vì có dịch não tủy chảy ra đầu kim. Biến chứng này gặp
với tỷ lệ 1-2 % sô ca gây tê ngoài màng cứng và gặp nhiều hơn với những người
chưa có kinh nghiệm. Thủng màng cứng làm tăng nguy cơ đau đầu mổ, loại đau
đầu này rất nặng và có một sô đặc điểm đặc trưng. Điển hình là đau vùng chẩm
gáy, trước trán, nặng lên khi vận động hoặc đứng lên ngồi xuông, liên quan tới
ánh sáng, buồn nôn và nôn, giảm đi khi nằm nghỉ trên nền phẳng.
 Tụ máu ngoài màng cứng
Là một biến chứng hiếm gặp nhưng là một thảm họa tiềm tàng của gây tê
ngoài màng cứng. Khoang ngoài màng cứng được lấp đầy bởi mạng lưới các

đám rôi tĩnh mạch. Khi tiêm vào những mạch máu này, máu sẽ chảy ra khoang
ngoài màng cứng, có thể phát triển nhanh thành khôi máu tụ, chèn ép tủy sông


19

và có thể để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân như liệt hai chi dưới. Vì lý do đó,
rôi loạn đông máu hoặc đang dùng heparin hoặc thuôc chông đông đường uông
từ lâu đã là chông chỉ định tuyệt đôi của gây tê ngoài màng cứng.
 Nhiễm khuẩn
Là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm. Vi khuẩn có thể được
đưa vào khoang ngoài màng cứng nếu không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt
trong quá trình thực hiện kỹ thuật gây tê. Vi khuẩn thường gặp nhất là tụ cầu
vàng (staphylococcus aureus) và liên cầu (streptococci). Viêm màng não, não
đã được mô tả khi bị áp xe khoang ngoài màng cứng: ngoài các triệu chứng
chèn ép tủy sông như mô tả trên, bệnh nhân còn có thể có dấu hiệu nhiễm
khuẩn như sôt, tăng bạch cầu.
 Gây tê ngoài màng cứng thất bại
Có thể xảy ra là kết quả của nhiều nguyên nhân, điều quan trọng nhất là
kinh nghiệm của người thực hiện kỹ thuật. Thất bại của kỹ thuật mất sức cản
trong khi thực hiện gây tê có thể đưa đầu catheter vào vị trí khác thay vì đưa
vào khoang ngoài màng cứng, làm không gây tê ngoài màng cứng được. Đôi
khi chỉ một sô ít phân đôt được gây tê do một sô lý do không rõ ràng, nhưng
được giả thiết là do biến đổi giải phẫu của khoang ngoài màng cứng, vì vậy
thuôc tê không lan tỏa ức chế trong khoang ngoài màng cứng. Kết quả là một
sô rễ thần kinh không được ngấm thuôc tê đầy đủ, làm phân đoạn da được chi
phôi bởi các rễ thần kinh này ít được gây tê. Đôi khi xảy ra hiện tượng gây tê
một bên, điều này được cho là kết quả của chia vách ngăn của khoang ngoài
màng cứng, làm thuôc tê không lan tỏa sang phần còn lại của khoang ngoài
màng cứng. Để bệnh nhân nằm nghiêng về bên không được ức chế để thuôc tê

lan tỏa ức chế tới bên đó, cho phép gây tê cả hai bên.


20

3.5. Gây tê cạnh cột sống ngực
Gây tê CCSN là kỹ thuật tiêm thuôc tê gần với các rễ thần kinh tuỷ đi ra
từ lỗ ghép ở trong khoang cạnh sông để vô cảm hoặc giảm đau theo phân
đoạn ở ngực hoặc lưng.
Hugo Sellheim là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật gây tê cạnh cột sông
năm 1905 và sử dụng kỹ thuật này để giảm đau trong phẫu thuật bụng.
Sau khi được sử dụng thường xuyên trong giai đoạn đầu, gây tê cạnh
sông bị lãng quên một thời gian dài cho đến năm 1979, khi Eason và Wyatt
mô tả kỹ thuật luồn catheter vào khoang cạnh sông. Từ đó tới nay, gây tê cạnh
sông được áp dụng nhiều hơn để gây tê ức chế dẫn truyền thần kinh hướng
tâm để giảm đau sau mổ hoặc chấn thương lồng ngực [16],[17],[18].
Ưu điểm của kỹ thuật gây tê cạnh sông [1],[16]:
- Là kỹ thuật đơn giản, dễ học, dễ thực hiện hơn gây tê ngoài màng cứng ngực.
- Thực hiện an toàn ở cả các bệnh nhân được an thần và thở máy.
- An toàn và chính xác hơn khi đặt catheter dưới quan sát của nội soi
lồng ngực.
- Có thể thực hiện gây tê cạnh sông một bên hoặc hai bên.
- Ức chế dẫn truyền cảm giác, vận động và giao cảm.
- Duy trì ổn định về huyết động.
- Giảm nhu cầu sử dụng opioid ở bệnh nhân sau mổ.
- Tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp.
- Bảo tồn được cảm giác bàng quang.
- Không gây mất vận động chi dưới.
- Cho phép bệnh nhân vận động sớm.
3.5.1. Giải phẫu khoang cạnh cột sống ngực

Khoang cạnh sông ngực là một khoang hình chữ V nằm hai bên bên cột
sông. Ranh giới phía sau khoang cạnh sông ngực là dây chằng liên sườn trên.