Luận văn thạc sỹ: Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ, tạo điều kiện của:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y
Hà Nội. Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Mắt Trung ương.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS. Vũ Thị Bích Thủy- Trưởng khoa Mắt trẻ em, người thày đã từng lo
lắng, nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn trân trọng tới PGS. TS. Hoàng Thị Phúc,
PGS.TS. Trần An, TS. Trương Tuyết Trinh, TS. Nguyễn Chí Dũng, TS.
Phạm Trọng Văn những người thầy đã đóng góp cho tôi rất nhiều ý kiến quý
báu trong quá trình hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể bác sỹ, nhân viện khoa Mắt trẻ em,
những người bạn đồng nghiệp luôn tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu mến và biết ơn tới cha mẹ,
chồng con, bạn bè người thân đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà nội, ngày … tháng …. năm 2011
BS. PHẠM THỊ HẰNG
MỤCLỤC
LỜI CẢM ƠN 1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APCT Lăng kính kết hợp với che mắt
BN Bệnh nhân
D Điop
TG2M Thị giác hai mắt
TL Thị lực

TS Tổng số
Δ Điop lăng kính

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
Ảnh
LỜI CẢM ƠN 1
Bảng
LỜI CẢM ƠN 1
Biểu
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt
(TG2M). Đây là một bệnh mắt thường gặp, tại Việt Nam nghiên cứu của Hà
Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em vào khoảng 2 - 3% [17],
[18]. Bệnh không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm
thẩm mỹ do vậy nó ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như
khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội [4].
Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân lác cơ năng
có rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỷ lệ khá cao vào khoảng 70 - 90% [1], [5],
[47]. Như vậy đồng nghĩa với việc một số lượng lớn bệnh nhân lác sẽ gặp khó
khăn trong sinh hoạt, học tập và lao động, bệnh lác đang thực sự là một vấn
đề sức khoẻ - xã hội đáng được quan tâm.
Điều trị lác với hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
chức năng thị giác. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cũng như những thế
mạnh trong gây mê đã đáp ứng được nhu cầu mổ sớm cho bệnh nhân ngay từ
khi trẻ mới sinh ra được vài tháng. Điều kiện tiên quyết để phẫu thuật lác
thành công là chẩn đoán đúng độ lác, hình thái lác và chức năng thị giác hai
mắt [15], [40].
Hiện có nhiều phương pháp được sử dụng để đo độ lác tuy nhiên mỗi
phương pháp có những đặc thù riêng, cần các dụng cụ khám khác nhau, có

hiệu quả cũng như mức độ tin cậy khác nhau. Một số phương pháp không thể
áp dụng hoặc kết quả khám có độ chính xác không cao đặc biệt khi khám
những trẻ quá nhỏ. Khám và chẩn đoán độ lác ở trẻ em cũng có những đặc thù
và khó khăn nhất định do khả năng nhận thức cũng như phối hợp còn nhiều
hạn chế [23], [26], [46].
1
Nhiều năm trước đây để chẩn đoán độ lác chúng ta đơn thuần dựa vào
phương pháp che mắt, phương pháp Hirschberg và chỉ ở một số ít bệnh viện
lớn có thể sử dụng thêm máy Synoptophore [1], [6], [55]. Gần đây việc sử
dụng lăng kính ngày càng trở lên phổ biến và sự phối hợp giữa lăng kính và
các phương pháp cổ điển tỏ ra có những ưu điểm rõ rệt trong chẩn đoán độ lác
[44], [49].
Để có những nhận xét toàn diện, bao quát về các phương pháp đo độ
lác mà trước tiên là lác cơ năng ở trẻ em để từ đó tìm ra phương pháp áp dụng
cho phù hợp với từng hình thái, độ tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em”
với hai mục tiêu:
1. Đánh giá các phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp đo độ lác.

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN
1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối
1.1.1.1. Các cơ vận nhãn
- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ trực trên,
cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và chéo
bé). [17], [19], [27].
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt rồi đi

thẳng ra trước bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc
7,5mm (cơ trực trên), 7,0 mm (cơ trực ngoài), 6,5mm (cơ trực dưới), 5,.5mm
(cơ trực trong). Mỗi cơ dài trung bình 40 mm.

Ảnh 1. Cơ vận nhãn ngoại lai
Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra
trước rồi đến ròng rọc cơ chéo lớn ở đỉnh trên trong của hốc mắt, chui qua lỗ
ròng rọc rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài sau đó luồn dưới
gân cơ trực trên để bám tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.
3
Cơ chéo bé: xuất phát từ thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay
phía sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng về phía ngoài ra sau và lên trên, vòng ôm
lấy phần dưới nhãn cầu và cơ trực dưới rồi bám tận vào 1/4 dưới ngoài sau
nhãn cầu. Chỗ bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích
trùng thái dương dưới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng 1mm [17],
[37], [38].
1.1.1.2. Thần kinh chi phối các cơ vận nhãn
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối.
Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất IV thuộc
thân não [3], [8], [27].
1.1.2. Sinh lý vận nhãn
Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45
o
, do đó
góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23
o
. Khi nhãn
cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục hốc

mắt tạo thành một góc 23
o
. Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí
của nhãn cầu tại thời điểm đó. Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt
phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu) [18], [27].
1.2. CÁC HÌNH THÁI CỦA LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP
Theo Caffay: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch nhiều
hoặc sự lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sự rối
loạn thị giác của hai mắt.
Lác được chia làm hai loại chính:
- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển
cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn.
4
- Lác liệt hay lác bất đồng hành trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn
chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung phân tích về các hình thái
lác cơ năng.
1.2.1. Các hình thái lác quy tụ: thường gặp hơn lác cơ năng phân kỳ.
Lác quy tụ bẩm sinh
Là hình thái lác trong thường gặp, xuất hiện sớm ở trẻ dưới 6 tháng
tuổi, thường có độ lác lớn (30Δ

- 60Δ), độ lác khi nhìn gần và nhìn xa bằng
nhau, không phối hợp với tật khúc xạ hoặc nếu có tật khúc xạ nhẹ và cân đối
giữa hai mắt, thường kèm theo hội chứng DVD [7], [18].
Lác quy tụ điều tiết
Lác quy tụ điều tiết điển hình: lác do điều tiết trên những mắt có tật
khúc xạ, thường là viễn thị cao, khi chỉnh kính đủ số thì hết cả lác nhìn xa và
nhìn gần, thường xuất hiện lúc trẻ 4-5 tuổi.
Lác quy tụ điều tiết không điển hình: là do điều tiết trên những mắt có

viễn thị cao khi chỉnh kính đủ số sẽ hết độ lác nhìn xa nhưng nhìn gần vẫn
còn độ lác.
Lác quy tụ điều tiết cục bộ: chỉnh kính đủ số độ lác giảm nhưng không hết.
Lác quy tụ có nhược thị: thường lác ở một mắt, có nhược thị do hiện
tượng phế thị và khi mắt lác bị ức chế kéo dài dẫn đến giảm thị lực hoặc do
tật khúc xạ cao không được chỉnh kính kịp thời dẫn tới nhược thị.
Lác quy tụ có hãm: lác bẩm sinh xuất hiện sớm, có biểu hiện giả liệt
vận nhãn ra ngoài, khi làm nghiệm pháp bịt mắt thì xuất hiện rung giật nhãn
cầu ở mắt không bị che, hạn chế vận nhãn ngoài, độ lác thường không ổn định
và có thể có tư thế lệch đầu vẹo cổ [10], [46].
5
1.2.2. Các hình thái lác phân kỳ
Lác cơ năng phân kỳ không ổn định
Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: góc lác nhìn xa bằng góc lác nhìn gần. Tỷ
số AC/A bình thường.
Lác cơ năng phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần.
Lác cơ năng phân kỳ ổn định
Lác cơ năng phân kỳ bẩm sinh: thường xuất hiện trước 1 tuổi, độ lác
lớn và không thay đổi, không có tật khúc xạ.
Lác cơ năng phân kỳ cảm thụ: xảy ra khi mắt bị tổn hại thị lực trầm
trọng khi mắc các bệnh mắt bẩm sinh như sẹo giác mạc, đục thể thuỷ tinh,
thoái hoá teo hắc võng mạc do toxoplasmose [6], [9].
1.2.3. Lác có yếu tố đứng
Một số trường hợp lác ngang phối hợp với yếu tố đứng tạo ra hình thái
lác chéo. Yếu tố đứng có thể là nguyên phát hoặc thứ phát [48].
Yếu tố đứng nguyên phát
Chính nó gây ra yếu tố lác ngang - do liệt cơ chéo (thường là cơ chéo
bé) hoặc cơ trực đứng mà sinh ra lác ngang để tạo ra một độ lác cao hơn nhằm
tránh song thị.
Đặc điểm: có tư thế lệch đầu vẹo cổ, song thị, có độ lác đứng cao và

muốn hết lác phải giải quyết cả yếu tố đứng và ngang.
Yếu tố đứng thứ phát
Đặc điểm: khi liếc ngang độ lác đứng xuất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên
xuống, có độ lác đứng cao và kèm theo rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố
thần kinh [12], [13].
6
1.2.4. Lác cơ năng kèm theo các hội chứng
Trong một số trường hợp lác ngang, độ lác có thể tăng hay giảm tư thế
nhìn của bệnh nhân lên hoặc xuống theo hình của các chữ cái như A, V, X, Y
[13], [28].
Hội chứng chữ A
Đối với lác trong độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống, đối với
lác ngoài thì ngược lại. Sự chênh lệch độ lác giữa hai tư thế thường ≥10Δ.
Hội chứng chữ V
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống, đối với
lác ngoài thì ngược lại. Sự chênh lệch độ lác giữa hai tư thế thường ≥10Δ.
Hội chứng chữ Y
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên, độ lác không đổi khi nhìn
thẳng và nhìn xuống. Đối với lác ngoài thì ngược lại.
Hội chứng chữ X
Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên và khi nhìn xuống, độ lác
không đổi khi nhìn thẳng. Đối với lác ngoài thì ngược lại.
Hội chứng DVD
Hội chứng rối loạn vận nhãn theo phương thẳng đứng (còn gọi là hội
chứng lác đứng phân ly): khi nhìn thẳng hai mắt cân không lác nhưng khi làm
test che một mắt, ở mắt bị che xuất hiện lác đứng.
1.3. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÁC
Khám và chẩn đoán đúng độ lác rất khó khăn đặc biệt là trẻ nhỏ do khả
năng nhận thức và phối hợp kém. Khoảng 50% đa số bệnh nhân bị lác thường
kèm theo tật khúc xạ [24] trong đó có không ít những bệnh nhân có tật khúc

xạ cao, bất đồng khúc xạ. Những bệnh lý phối hợp tại mắt và toàn thân cũng
làm ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả cũng như độ tin cậy của quá trình thăm
khám và đo độ lác.
7
1.3.1. Bệnh sử
Phần hỏi bệnh nói chung và đối với lác cơ năng ở trẻ em nói riêng có ý
nghĩa quan trọng trong định hướng chẩn đoán và yêu cầu một số xét nghiệm,
nó chiếm vai trò một nửa cuộc khám xét [2], [3], [53].
Phải hỏi ngay từ lần khám đầu tiên. Đồng thời quan sát thái độ của
bệnh nhân, tư thế đầu, tư thế của mắt.
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán độ lác
Có nhiều phương pháp đo độ lác, mỗi phương pháp có những ưu nhược
điểm riêng, tuy nhiên trên thực tế áp dụng chủ yếu các phương pháp sau:
1.3.2.1. Phương pháp Hirschberg
Phương pháp này được Julius Hirschberg người Đức trình bày năm
1886, khá đơn giản về cách tiến hành cũng như dụng cụ thăm khám. Có thể
áp dụng với hầu hết bệnh nhân, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân
quá nhỏ, khả năng nhận thức và phối hợp chưa cao hoặc những bệnh nhân có
độ lác quá lớn không đo được bằng lăng kính, synoptophore [18].
Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi
bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến góc ngoài của khe mi, khoảng
cách từ đèn đến mắt bệnh nhân là 40 cm và quan sát ánh phản quang trên giác
mạc. Ở mắt lành ánh phản quang ở trung tâm đồng tử, ở mắt lác ánh phản
quang không nằm ở trung tâm đồng tử, ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang
lệch vào trong, lác trong thì ánh phản quang lệch ra ngoài, lác trên thì ánh
phản quang lệch xuống dưới, lác dưới thì ánh phản quang lệch lên trên. Một
số mốc để tính độ lác: ở bờ đồng tử là lác 15
0
, ở rìa giác mạc là 45
0

, ở giữa bờ
đồng tử và rìa giác mạc là 30
0
. Ánh phản quang cách xa rìa giác mạc 1mm
tương đương 7
0
. Lác ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+) [27].
Ưu điểm của phương pháp này là dụng cụ tiến hành đơn giản, dễ thực
hiện, có thể áp dụng với hầu hết mọi lứa tuổi kể cả nhóm nhỏ tuổi, khả năng
8
nhận thức và phối hợp chưa cao.
Nhược điểm: chỉ xác định được độ lác một cách sơ bộ, ước lượng và
mang tính chủ quan.
1.3.2.2. Phương pháp dùng lăng kính (Nghiệm pháp Krimsky)
Cấu tạo lăng kính là một khối lăng trụ có tiết diện là một tam giác trong
suốt, đồng nhất và được giới hạn bởi hai mặt phẳng không song song. Hai mặt
phẳng giới hạn trên được gọi là mặt bên của lăng kính, giao tuyến của hai mặt bên
gọi là cạnh của lăng kính. Mặt phẳng đối diện với cạnh gọi là đáy của lăng kính.
Đơn vị thường được sử dụng nhất là điop lăng kính (Δ). Một điop lăng
kính (1Δ) là độ lệch 1cm ở khoảng cách 1m của vật được nhìn qua lăng kính
và 1Δ = 1/2
0
.


Ảnh 2. Lăng kính
Phương pháp Krimsky được Emanuel Prism (1898-1992) phát minh và
áp dụng trong việc thăm khám và chẩn đoán độ lác. Ngay sau khi được phát
minh nghiệm pháp này đã được sử dụng rộng rãi và kết quả đáng tin cậy hơn
so với sử dụng phương pháp Hirschberg vì qua nghiệm pháp này giúp xác

định được độ lác một cách khá chính xác độ lác. Tuy nhiên làm được nghiệm
pháp này cần sự hợp tác của bệnh nhân.
Cách tiến hành: đặt lăng kính trước một mắt (nên đặt trước mắt có thị
9
lực tốt) đáy lăng kính ngược với hướng lác. Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt
hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm
kín đến góc ngoài của khe mi, sau đó điều chỉnh dần công suất lăng kính đến
khi ánh phản quang vào đúng trung tâm diện đồng tử của hai mắt. Công suất
lăng kính đó chính là độ lác.
Phương pháp này thường áp dụng đối với những trường hợp nhược thị
sâu, mắt lác không định thị được hoặc lác có độ lác nhỏ [20], [27], [33].
1.3.2.3. Nghiệm pháp lăng kính kết hợp với che mắt (APCT)
Là nghiệm pháp đo độ lác bằng test che mắt và phối hợp với các lăng
kính có công suất khác nhau.
Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược chiều hướng lác. Khi
làm nghiệm pháp che mắt luân phiên phối hợp với thay đổi các lăng kính khác
nhau đến khi mắt không còn động tác trả. Công suất của lăng kính khi không
còn động tác trả chính là độ lác.
Đo độ lác khi bệnh nhân định thị vào tiêu ở cách 5m (độ lác khi nhìn xa)
và khi bệnh nhân định thị vào vật tiêu ở cách 30cm (độ lác khi nhìn gần), có thể
làm test che mắt phối hợp với lăng kính ở những hướng nhìn khác nhau [41].
Phương pháp đo này có một số nhược điểm là thường khó quan sát
được cử động tái định thị nhất là trong những trường hợp sử dụng đến những
lăng kính số quá cao. Mặc dù có những hạn chế, test che mắt kết hợp với lăng
kính vẫn mang lại những kết quả có độ chính xác khá cao [44].
Ở một số trường hợp ta thấy có cử động sang một hướng rồi lại có một
cử động điều chỉnh theo một hướng khác, đó chính là giao động định thị. Khi
sử dụng nếu ta để lăng kính chéo thì công suất lăng kính sẽ bị thay đổi.
1.3.2.4. Phương pháp đo bằng máy Synoptophore
10

Máy Synoptophore là một máy kết hợp nhiều chức năng với nhau, vừa
có tác dụng đo độ lác, đánh giá các mức độ của thị giác hai mắt và có tác
dụng trong điều trị nhược thị cũng như phục hồi thị giác hai mắt.
Máy Synoptophore là một tổ hợp gồm 3 thành phần chính:
Quang hệ: bao gồm hai ống thị kính, tạo thành một góc tương ứng với
góc lác. Ta có thể điều chỉnh hướng của hai ống thị kính này, tức điều chỉnh
góc lác bằng cách điều chỉnh hai cánh tay máy tương ứng. Mỗi ống thị kính
dài 14,5cm gấp khúc vuông góc. Một gương nghiêng 45
o
trong lòng ống ở
giữa chỗ gấp khúc phản chiếu hình ảnh của thị kính. Đầu ngoài thị kính có đặt
một thấu kính hội tụ + 7D để mắt được nghỉ ngơi, không phải điều tiết hình
ảnh test ở xa vô cực.
Nguồn chiếu sáng: được chiếu vào mỗi ảnh trong mỗi ống thị kính, sự
chiếu sáng có thế đồng thời cả hai bên hoặc luân phiên từng bên với cường độ
sáng và tốc độ nhấp nháy khác nhau.
Các bộ ảnh test: thông thường có 5 đôi ảnh để thử các mức độ thị giác
hai mắt như đồng thị, hợp thị và phù thị. Ngoài ra còn có một số bộ ảnh đặc
biệt như bộ test hậu ảnh. Các bộ ảnh test này từng đôi một được đặt trong giá
đỡ, sao cho từng bên mắt bệnh nhân nhìn thấy từng ảnh test tương ứng.
Các bộ phận phụ cận: đĩa chỉ độ lác ngang, thang đo độ lác đứng, giá
đỡ cằm trán, bộ phận điều chỉnh khoảng cách đồng tử. Các núm điều chỉnh
tăng cường độ chiếu sáng và tần số nhấp nháy…
Đo độ lác
Sử dụng bộ ảnh test đồng thị với kích thước nhỏ nhất mà bệnh nhân có
thể định thị được [3].
Có ba cách đo độ lác bằng máy Synoptophore
Cách thứ nhất (dùng ánh phản chiếu trên giác mạc): chỉnh hai cánh tay
11
máy để cho ánh sáng phản chiếu ở trung tâm giác mạc hai mắt. Phương pháp

này kém chính xác nhưng thích hợp trong những trường hợp nhược thị nặng.
Cách thứ hai: bật sáng cả hai tiêu, hướng dẫn bệnh nhân định thị lên
một trong hai tiêu, sau đó tắt sáng tiêu mà mắt bệnh nhân đang định thị và
quan sát xem mắt bên kia có cử động để tái định thị không. Nếu có cử động
tái định thị thì ta di chuyển tay cầm của máy Synoptophore cho đến khi mắt
bệnh nhân không còn cử động tái định thị nữa. Cách thức này tương ứng với
test che mắt một bên hoặc test che mắt luân phiên có dùng lăng kính phối hợp.
Cách thứ ba (đo độ lác chủ quan): sử dụng nhiều bộ ảnh test khác nhau
nhưng trước tiên nên sử dụng bộ ảnh đồng thị. Chiếu sáng đồng thời hai bên
và hướng dẫn bệnh nhân tự đẩy tay máy sao cho hai ảnh chập vào nhau. Khi
đó kết quả ghi trên đĩa sẽ là góc lác chủ quan. Tuy nhiên ở những bệnh nhân
không có đồng thị thì không thể đưa hai ảnh test chồng vào nhau được mà xảy
ra hiện tượng nhảy ảnh. Do vậy ở những bệnh nhân này không thể đo được độ
lác chủ quan.
Khi nhìn bằng hai mắt, nếu bệnh nhân thấy hai ảnh trùng nhau tức là độ
lác chủ quan bằng độ lác khách quan, có thể kết luận là tương ứng võng mạc
bình thường. Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng võng mạc bất thường)
thì di chuyển tay máy về phía vị trí số 0 cho đến khi hai ảnh chồng nhau, số
độ tại vị trí này là góc lác chủ quan.
1.3.2.5. Phương pháp Javal với thị trường kế Landolt
Hướng dẫn bệnh nhân để mắt không lác nhìn vào điểm 0 ở trung tâm thị
trường kế, quan sát trên thị trường kế cho đến khi nào điểm phản quang đúng
vào giữa đồng tử của mắt lác và ghi chỉ số đo được sẽ tương xứng với độ lác.
Ngoài ra người ta còn dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ
lác; đặt bờ cong của thước vào sát bờ mi dưới mắt lác, số 0 vào đúng giữa mi,
12
tính mm từ số 0 vào giữa đồng tử và mỗi mm được tính là 5
0
.
1.3.2.6. Nghiệm pháp che mắt (Cover- Uncover test)

Nghiệm pháp này nhằm bịt mắt chậm để phát hiện lác, độ lác, lác luân
phiên hay lác một mắt. Khám nghiệm này chỉ có thể thực hiện được khi bệnh
nhân có thị lực tối thiểu là 1/10 và bệnh nhân có khả năng định thị được trong
một khoảng thời gian ngắn. Chính vì vậy những bệnh nhân thị lực dưới 1/10
và những bệnh nhân có rung giật nhãn cầu thì rất khó khăn để thực hiện khám
nghiệm này.
Đây là một khám nghiệm quan trọng khi thăm khám hàng ngày. Ta bịt
mắt một bên trong khi quan sát vận nhãn do bịt mắt gây ra. Test này có nhiều
cách thực hiện tuy nhiên tuỳ từng trường hợp mà lựa chọn cách tiến hành
khác nhau. Cách khám này đơn giản, nhanh, không cần dụng cụ phức tạp và
có thể thực hiện trên trẻ nhỏ. Vì các vận động vận nhãn có thể quan sát được
một cách khách quan, các kết quả sẽ không phụ thuộc vào sự trả lời của bệnh
nhân [2], [34].
Ở người trưởng thành và trẻ lớn test này được thực hiện khi nhìn xa và nhìn
gần. Để đánh giá độ lác khi nhìn xa hay khi nhìn gần ta hướng dẫn bệnh nhân định
thị vào vật tiêu ở xa 5m hoặc ở gần 40cm khi tiến hành làm nghiệm pháp. Nếu để
vật tiêu quá gần hoặc vật tiêu có kích thước nhỏ, gây kích thích điều tiết trong một
số trường hợp có lác quy tụ sẽ làm cho độ lác tăng thêm.
Ở trẻ nhỏ hay nhũ nhi chỉ thực hiện được test này khi nhìn gần. Ta
dùng đèn pin để cách mắt trẻ khoảng 40cm và xác định được độ lác dựa vào
ánh đèn phản chiếu trên giác mạc. Với trẻ quá nhỏ ta không thể dùng miếng
nhựa che mà cần phải dùng bàn tay giữ đầu trẻ và bịt mắt bằng ngón cái. Có
thể cần phải dùng tới những vật tiêu chuyển động và phát ra âm thanh hay
huýt sáo để thu hút sự chú ý của trẻ.
13
Che mắt một bên
Ta tiến hành che mắt bên phải và quan sát vận động của mắt trái. Nếu
mắt trái có cử động để định thị, có nghĩa là có lác ở mắt trái. Nếu mắt trái vẫn
bất động ta lại bỏ che mắt phải ra để cho hai mắt cùng mở một lúc rồi ta che
mắt trái và quan sát vận động của mắt phải. Nếu mắt có cử động để định thị,

tức là có lác ở mắt phải.
Test che mắt nhằm xác định xem có lác hay không do vậy test này
được đặc biệt chỉ định trong những trường hợp giả lác hay vi lác. Khám thật
kỹ ta có thể phát hiện ra những cử động định thị rất nhỏ từ 1-2
o
, với điều kiện
là phải định thị trung tâm và không có rung giật nhãn cầu.
Nếu có rung giật nhãn cầu do bịt mắt một bên thì đó là rung giật nhãn
cầu ẩn vì nó đặc biệt hay có trong lác bẩm sinh.
Ngoài ra có thể sử dụng nghiệm pháp che mắt để kiểm tra hai mắt đã
cân bằng sau khi phẫu thuật, điều chỉnh khúc xạ hay đeo kính.
Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh
hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác.
Che mắt luân phiên
Tiến hành che mắt luân phiên bao gồm luân phiên che mắt này rồi mắt
kia sao cho không đồng thời để hở cả hai mắt. Do vậy sẽ làm gián đoạn hợp
thị, lác ẩn sẽ trở thành lác hiện hoặc nếu lác hiện đã có, góc lác có thể tăng lên
tới mức đạt được ở tư thế nghỉ bịt mắt.
Khi thực hiện che mắt một bên ta không thấy mắt cử động để tái định
thị nhưng khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên mắt có vẻ cử động thì đó
chính là có lác ẩn.
Khi thực hiện che mắt một bên thấy mắt cử động để tái định thị, sau đó
làm che mắt luân phiên. Nếu biên độ trả của hai mắt như nhau trong cả hai
14
test có nghĩa là góc lác thường lệ trùng với tư thế nghỉ khi che mắt.
Cần phải phân biệt rõ điều này trước khi định can thiệp phẫu thuật vì ta
phải điều chỉnh độ lác tối đa lúc bịt mắt có nghĩa là độ lác ta đo được khi làm
test bịt mắt luân phiên. Với nghiệm pháp che mắt luân phiên ta có thể phát
hiện được những vận động tái định thị nhỏ ở mức 1 - 2
o

.
Nghiệm pháp bỏ che mắt
Sau nghiệm pháp che mắt, ta quan sát vận động của mắt vừa mới được
bỏ che mắt sẽ có các khả năng sau:
- Mắt được bỏ che mắt vẫn ở tư thế bị lác.
- Mắt được bỏ che định thị trở lại trong khi mắt kia chuyển động về vị
trí bị lác. Trong trường hợp đó mắt lác nghi ngờ có nhược thị.
Trong một số trường hợp như vi lác, cử động trở lại tư thế cũ không
hoàn toàn và vẫn còn một góc lác nhỏ. Ta phát hiện được điều đó bằng cách
bịt mắt chủ đạo.
Nghiệm pháp này cũng có tác dụng với các kiểu lác ngoài vì cho phép
ta phân biệt được giữa lác phân ly luân hồi và lác phân ly liên tục.Trong một
số trường hợp cần phải quan sát không chỉ mắt được bỏ che mà cả mắt bị che.
Do đó ta có thể phát hiện ra, lác ẩn luân phiên (một mắt đưa lên trên khi bị bịt
và đưa xuống trở lại khi ta bỏ mắt bịt ra).
Đo độ lác trong khám lác là bước đầu, đóng vai trò quan trọng nhất
trong chu trình khám. Bên cạnh đó cần đánh giá một số yếu tố liên quan để
giúp cho vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng là không
thể thiếu trên lâm sàng.
1.3.3 Đánh giá chức năng thị giác hai mắt
Định nghĩa: thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng đạt được của vỏ
15
não bởi sự hợp nhất các hình ảnh tách biệt trên võng mạc. Thị giác hai mắt là
một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triển trên cở sở một số phản
xạ không điều kiện có sẵn như phản xạ về tư thế, phản xạ võng mạc (là những
phản xạ đã có ngay từ những tuần đầu của trẻ sau khi sinh).
Có thể coi TG2M là sự tổng hợp của nhiều phản xạ như phản xạ định
thị, phản xạ điều tiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp thị
giữa hai mắt [8], [29].
Các mức độ của thị giác hai mắt

Đồng thị: là khả năng hai mắt nhận thấy cùng lúc hai ảnh hoàn toàn
khác nhau (mỗi ảnh được tạo ra trên một mắt).
Hợp thị: là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau nhưng còn
thiếu ở một vài chi tiết khác nhau và có thể hợp nhất lại thành một hình với
đầy đủ chi tiết.
Phù thị: là khả năng nhận thức ảnh bởi võng mạc hai mắt hợp nhất lại
thành một hình duy nhất có chiều sâu (hình nổi).
Tác dụng của thị giác hai mắt
Tác dụng của TG2M làm cho sự nhìn thêm tinh tế, thị trường được
mở rộng đặc biệt nhờ TG2M mà ta nhận biết được chiều sâu và cự ly giữa
các vật (phù thị).
Khám thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc
Để đánh giá thị giác hai mắt có hay không và nếu có thì ở mức độ như
thế nào người ta sử dụng nhiều phương pháp khác nhau.
Máy Synoptophore: thường được sử dụng trong thăm khám về TG2M,
cho phép đánh giá đuợc ba mức độ của TG2M là đồng thị, hợp thị và phù thị.
Sử dụng máy Synoptophore cũng cho phép đánh giá được tình trạng tương
ứng võng mạc bình thường hay bất thường.
16
Test 4 điểm của Worth: bệnh nhân đeo kính đỏ - xanh lá cây (mắt phải:
đỏ, mắt trái: xanh) nhìn vào hộp Worth, trên có 4 điểm sáng, 2 điểm xanh hai
bên, 1 điểm trắng ở dưới, một điểm đỏ ở trên. Nếu bệnh nhân có thị giác hai
mắt bình thường sẽ nhìn thấy cả 4 điểm sáng như trên.
Test Titmus, test hình nổi T.N.O [21].
Thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet: có thể được sử dụng trong
trường hợp thiếu phương tiện khám.
1.3.4. Đánh giá một số yếu tố khác
Xác định kiểu định thị
Khi thăm khám chúng ta sử dụng máy soi đáy mắt Carl-Zeiss hoặc máy
Visuscope, bệnh nhân nhìn thẳng vào hình sao nhỏ của máy Visuscope hoặc

vòng sáng nhỏ của máy soi đáy mắt. Kiểu định thị phụ thuộc vào vị trí của
vòng sáng trên võng mạc như định thị chính tâm, định thị cạnh tâm và định
thị ngoại tâm.
Xác định mắt chủ đạo
Ở những người bị lác hai mắt thì mắt chủ đạo là mắt dùng để định thị
vào vật tiêu.
Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo không bị lác. Khi lác hai mắt thì mắt
chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn.
Nếu lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau việc xác định mắt
chủ đạo căn cứ vào các yếu tố: mắt chủ đạo thường có thị lực tốt hơn và
thường lác ít hơn mắt bên kia.
Đo thị lực và phát hiện nhược thị
Trong lác cơ năng việc đánh giá thị lực và các chức năng của mắt lác
17
đóng vai trò quan trọng [3], [16], [25]. Từng loại tật khúc xạ khác nhau có
mối liên hệ với hình thái lác.
Đo thị lực, đo khúc xạ
- Đo thị lực từng mắt nhìn xa và nhìn gần.
- Đo thị lực không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ sao cho thị
lực sau chỉnh kính đạt được ở mức cao nhất.
- Đo khúc xạ máy để đánh giá sơ bộ khúc xạ (để chính xác hơn thì nên
đo khúc xạ sau khi nhỏ thuốc làm liệt điều tiết) [22].
- Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều
trị lác nhất là lác quy tụ. Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ
Atropin 0,5% trong 3-5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử hết thị lực điều tiết,
sau đó mới soi bóng đồng tử.
Khám phát hiện nhược thị
Nhược thị trong lác cơ năng là tình trạng giảm thị lực không do tổn
thương thực thể gây ra.Các mức độ nhược thị theo phân loại của Lang J [56].
- Nhược thị nhẹ khi thị lực từ 5/10 - 7/10.

- Nhược thị trung bình khi thị lực từ 2/10 - 4/10.
- Nhược thị nặng khi thị lực dưới 1/10.
Với những trẻ lớn có thể đo thị lực bằng bảng Snellen hoặc bảng
Landolt. Đối với trẻ nhỏ có thể dùng bảng thử thị lực hình. Những trẻ chưa
biết nói hoặc không nói được ta đánh giá bằng phương pháp CMS.
C (Centre): đánh giá vị trí ánh phản quang ở trung tâm giác mạc.
S (Steady): sự định thị vào đèn của bệnh nhân khi thầy thuốc di chuyển
chậm đèn (đầu trẻ được giữ bất động).
M (Maintain): khả năng mắt lác duy trì định thị khi mắt kia được che.
Khám vận động nhãn cầu
18
Khi thăm khám một bệnh nhân lác, khám vận nhãn là một bước quan trọng
không thể bỏ qua. Đánh giá vận nhãn giúp phân biệt lác cơ năng hay lác liệt.
Cách khám: lần lượt hướng dẫn bệnh nhân nhìn theo 4 hướng chính và
4 hướng phụ để đánh giá chức năng của từng cơ vận nhãn.
Khám quy tụ, đo tỷ lệ AC/A
Tỷ số quy tụ điều tiết/ điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnh
rối loạn vận nhãn [39]. Tỷ số AC/A là số diop lăng kính độ lệch mắt trên 1
diop điều tiết. Tỷ số AC/A bình thường là 3:1 đến 5:1.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ LÁC
Trên thế giới
Năm 1990, Eskridge JB [36] nghiên cứu về phương pháp đo độ lác bằng
Hirschberg trong đó tác giả có đề cập tới một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả
đo là cấu trúc và công suất giác mạc và trục nhãn cầu ảnh hưởng tới việc đánh
giá kết quả đo độ lác.
Năm 1994 Patricia M [42] nghiên cứu và đề ra những tiêu chuẩn trong
việc đánh giá độ lác ở trẻ em bằng phương pháp Hirschberg.
Zoran Georgievski [51] năm 1995, tiến hành nghiên cứu so sánh kết quả
đo độ lác giữa máy Synoptophore và nghiệm pháp lăng kính kết hợp che mắt
Năm 1998, Choi RY, Kushner BJ [33] đã đánh giá độ lác đo được khi sử

dụng phương pháp Krimsky và Hirschberg dựa trên kinh nghiệm của một
nhóm các bác sỹ chuyên ngành lác.
Năm 2009 một nhóm các bác sỹ Nhãn nhi Mỹ (PEIDG) nghiên cứu về
mức độ tin cậy khi đo độ lác ở những bệnh nhân lác trong bằng phương pháp
che mắt kết hợp với lăng kính [43].
Tại Việt Nam
19
Huy Tiến năm 1970 thấy rằng tỷ lệ lác cơ năng ở trẻ em Việt Nam vào
khoảng 2-3% [18].
Năm 1972 ngay khi thành lập khoa Mắt trẻ em, tập thể cán bộ của khoa
đã đặt vấn đề nghiên cứu và điều trị mắt lác cho trẻ em và người lớn. Từ
những ngày đầu tiên do cở sở vật chất cũng như trang thiết bị chưa đầy đủ nên
việc khám và chẩn đoán độ lác chủ yếu dựa vào nghiệm pháp Hirschberg.
Những năm sau này máy Synoptophore và bộ lăng kính đã giúp ích rất nhiều
cho các bác sỹ trong thăm khám và chấn đoán độ lác.
Năm 1998, Phạm Văn Tần đã nghiên cứu về điều trị phục hồi thị giác
hai mắt trong điều trị lác cơ năng đã nhắc tới các phương pháp khám độ lác và
thăm khám thị giác hai mắt [14].
Năm 2001,Vũ Tuấn Anh đã tiến hành nghiên cứu sử dụng máy
Synoptophore trong chẩn đoán lác cơ năng, trong đó đã nêu khá đầy đủ cấu
tạo, tác dụng của máy Synoptophore trong chẩn đoán độ lác và thăm khám
tình trạng thị giác hai mắt. Trong luận văn tác giả đã đề cập tới những khó
khăn khi thăm khám và đánh giá độ lác đặc biệt ở những trẻ quá nhỏ do khả
năng nhận thức, phối hợp còn nhiều hạn chế [1].
Năm 2002, Luân Thị Loan đã tiến hành nghiên cứu các hình thái lâm
sàng lác cơ năng quy tụ. Trong nghiên cứu tác giả chỉ định phẫu thuật dựa vào
phương pháp Hirschberg để đo độ lác là chính [7].
Năm 2005, Khauv Phara - Tôn Thị Kim Thanh nghiên cứu trên 90 bệnh
nhân lác cơ năng phân kỳ được điều trị bằng phẫu thuật. Đối tượng nghiên
cứu được chỉ định phẫu thuật dựa vào độ lác đo được bằng phương pháp

Hirschberg [9].
Năm 2008, Phạm Hải Vân đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của
các hình thái lác cơ năng ở trẻ em trong đó có nêu các phương pháp đo độ lác [23].
20
Năm 2006, Trần Huy Đoàn đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng
thị giác hai mắt sau phẫu thuật lác cơ năng, tác giả đã trình bày khá đầy đủ về
cách thăm khám các rối loạn TG2M và các phương pháp điều trị rối loạn vận
nhãn và TG2M [5].
Hầu hết các nghiên cứu đều đề cập tới các phương pháp đo độ lác trong
phần tổng quan nhưng chưa có nghiên cứu nào có nhận xét về những ưu
nhược điểm của từng phương pháp đo độ lác trong khám lác cơ năng ở trẻ em
Việt Nam. Để có thể hiểu, vận dụng đúng và có hiệu quả các phương pháp đo
độ lác ở trẻ em nhất là khi chưa đủ các phương tiện hiện đại việc nghiên cứu
đề tài này là hết sức cần thiết.
21