KHẢO sát một số yếu tố SINH hóa và VI KHUẨN TRONG nước bọt LIÊN QUAN đến sâu RĂNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------

CAO HỮU TIẾN

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ
SINH HÓA VÀ VI KHUẨN TRONG NƯỚC BỌT
LIÊN QUAN ĐẾN SÂU RĂNG
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: 30129

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẨN KHOA HỌC: PGS.TS. HOÀNG TỬ HÙNG

TP, HỒ CHÍ MINH 2002


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sâu răng là bệnh hình thành trong miệng một thời gian dài trước khi nhìn
thấy được trên lâm sàng. Điều đó đòi hỏi việc đánh giá sâu răng ở giai đoạn
sớm khi sang thương chưa nhìn thấy được (Thylstrup và Fejerskov, 1986)
[36]. Hơn nữa, theo xu hướng phát triển hiện nay, sâu răng không còn phổ
biến như trước đây nhưng vẫn còn khoảng 25 phần trăm dân số tiếp tục ở mức
nguy cơ sâu răng cao và chiếm khoảng 60 phần trăm nhu cầu chăm sóc răng

[19],[23],[24].
Chính vì thế, nhiều nhà nha khoa hàng đầu khuyên các bác sĩ nha khoa
nên xác định khả năng phát triển sâu răng của bệnh nhân để đảm bảo mức dự
phòng và điều trị thích hợp [23],[24],[53]. Cần phải có sự chọn lọc trong việc
áp dụng các biện pháp dự phòng, rõ ràng những bệnh nhân có nguy cơ cao đòi
hỏi can thiệp tối đa [23]. Nhưng làm thế nào để ước lượng được nguy cơ sâu
răng của bệnh nhân?
Trong nhiều thập niên, các nhà nghiên cứu tìm kiếm những yếu tố có thể
giúp dự đoán được những cá thể dễ có khả năng sâu răng trước khi răng bị
hủy hoại. Phần lớn các yếu tố được khảo sát liên quan đến sơ đồ nguyên nhân
sâu răng kinh điển: ký chủ, hệ vi khuẩn và chế độ ăn. Các yếu tố ký chủ như
mức độ tiếp xúc với fluor và yếu tố tình trạng kinh tế, giáo dục có vai trò quan
trọng trong mô hình đánh giá nguy cơ sâu răng [24]. Tuy nhiên, ngay cả ở
những vùng và những quốc gia phát triển, mặc dù các biện pháp dự phòng đã
được chú trọng và tỉ lệ sâu răng đã giảm đi đáng kể, song chúng vẫn còn tác
động đến một tỉ lệ lớn dân số [46]. Mô hình phân bố sâu răng hiện nay không
còn có dạng đường cong hình chuông như trước đây, thay vào đó là dạng
phân bố lưỡng phân, trong đó nhiều trẻ ít hoặc không có sâu răng nhưng một
số lượng đáng kể khác có mức sâu răng cao (Mandel, 1996) [19]. Điều này
chứng tỏ có những yếu tố ảnh hưởng đến sự nhạy cảm của từng cá nhân đối


với sâu răng. Nước bọt được xem là có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ
sức khỏe răng miệng, ảnh hưởng của nó lên tiến trình sâu răng đã được thừa
nhận rộng rãi [12]. Trong số các xét nghiệm về hoạt động sâu răng dựa trên
nước bọt, có bốn xét nghiệm thường được sử dụng, có giá trị và dễ thực hiện
đó là đo lưu lượng nước bọt khi có kích thích, đánh giá khả năng đệm của
nước bọt, đếm số lượng mutans streptococci và số lượng lactobacilli trong
nước bọt [24],[55]. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn một số ý kiến khác nhau về
giá trị của các xét nghiệm này trong dự đoán khả năng sâu răng. Hơn nữa, ở

Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào khảo sát mối tương quan giữa các yếu
tố nước bọt với tình trạng sâu răng mà theo tác giả Thylstrup và Fejerskov, giá
trị tiên đoán của một xét nghiệm đặc hiệu ở những cộng đồng khác nhau thì
có thể không giống nhau vì tình trạng sâu răng khác nhau [36]. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này trên những học sinh trong lứa tuổi 12
nhằm những mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát các yếu tố sinh hóa (lưu lượng nước bọt khi có kích thích, khả
năng đệm của nước bọt) và vi khuẩn (mutans streptococci, lactobacilli) trong
nước bọt.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Mô tả đặc điểm của các yếu tố lưu lượng nước bọt khi có kích thích,
khả năng đệm của nước bọt, số lượng mutans streptococci và
lactobacilli trong nước bọt và tình trạng sâu răng.
2. Trình bày mối tương quan giữa các yếu tố lưu lượng nước bọt khi có
kích thích, khả năng đệm của nước bọt, số lượng mutans streptococci
và lactobacilli trong nước bọt với mức độ sâu răng và mối tương
quan giữa các yếu tố đó với nhau.
3. Đánh giá sự khác nhau của các yếu tố trên giữa những người sâu
răng ít và những người sâu răng nhiều cũng như giữa nam và nữ.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. NƯỚC BỌT: YẾU TỐ KÝ CHỦ CỦA SÂU RĂNG
Nước bọt có vai trò quan trọng trong việc bảo tồn và duy trì sức khỏe
răng miệng (Ship và cs, 1991; Ghezzi và cs, 2000; Bergdahl, 2000) [30], [11],
[6]. Tác dụng bảo vệ của nước bọt trong việc ngăn ngừa sâu răng được thấy
rất rõ ở những bệnh nhân có chức năng tuyến nước bọt không tốt, không có

nước bọt dẫn đến quá trình sâu răng dữ dội và các bệnh lý trầm trọng ở mô
mềm của miệng [33]. Theo Hefti (1989), tất cả những thay đổi của môi trường
nước bọt đều có thể dẫn đến thay đổi sự nhạy cảm đối với sâu răng ở mỗi cá
thể [51].
1.1. Vai trò của nước bọt đối với sự toàn vẹn của răng
Sự toàn vẹn về mặt hóa lý của men răng trong môi trường miệng phụ
thuộc vào thành phần và tác động hóa học của dịch bao quanh. Các yếu tố
chính chi phối tính ổn định của men răng là độ pH, nồng độ Ca2+, P043- và F.
Cân bằng hóa lý giữa men răng (dưới dạng hydroxy apatite hoặc
fluorapatite) và nước bọt được minh họa theo các phản ứng sau:
Ca10(PO4)6(OH)2  10 Ca2+ + 6 PO43- + 2 OHCa10(PO4)6F2

 10 Ca2+ + 6 PO43- + 2 F-

(1)
(2)

Các apatite có bị hòa tan hay không phụ thuộc vào tích hoạt độ của các
ion trong pha lỏng. Ở trạng thái cân bằng, tích hoạt độ của các ion là tối đa và
đó chính là tích số tan. Theo nguyên tắc, nếu tích hoạt độ của các ion lớn hơn
tích số tan thì dung dịch quá bão hòa đưa đến hiện tượng kết tủa. Ngược lại,


nếu tích hoạt độ của các ion nhỏ hơn tích số tan thì dung dịch chưa bão hòa và
muôi có khuynh hướng hòa tan. Tích số tan của hydroxyapatite (HAP) là 10 -117
và fluorapatite (FAP) là 10-121.
Nồng độ toàn phần calcium và phosphate trong nước bọt thay đổi giữa
những người khác nhau và trên cùng một người, phụ thuộc vào lưu lượng
nước bọt, tỉ lệ giữa nước bọt xuất phát từ tuyến mang tai và nước bọt xuất
phát từ tuyến dưới hàm. Bình thường, nồng độ calcium và phosphate trong

nước bọt nằm trong khoảng 1-2 mmol/1 đôi với calcium và 4-6 mmol/1 đối
với phosphate. Tuy nhiên, phần lớn calcium và phosphate ở dạng không hoạt
động hoặc gắn kết với các protein hoặc ở dạng các phức hợp khác, nên khi
xem xét tính hòa tan của apatite, người ta thấy hoạt độ ion của các thành phần
này trong nước bọt khoảng 0,5 mmol/1 đối với calcium và 2 mmol/1 đối với
phosphate. Nồng độ fluoride khoảng 10-3 mmol/1 (0,02 ppm).
Tùy thuộc vào độ pH, phosphate tồn tại dưới nhiều dạng khác nhau theo
các cân bằng sau:
pKa
PO43-

+ H+ 

HPO42-

12,3

(3)

HPO42-

+ H+ 

H2P04-

7,1

(4)

H2PO4-

+ H+ 

H3PO4

2,1

(5)

Vì phosphate tồn tại trong apatite chủ yếu dưới dạng PO43-, nên ion này
có vai trò quan trọng khi xét tính hòa tan. Ở pH khoảng 7, lượng HPO42- và
H2PO4- trong nước bọt bằng nhau, chỉ có một lượng nhỏ phosphate ở dạng
PO43-. Giả sử hoạt độ phosphate toàn phần là 2 mmol/1, áp dụng định luật tác
dụng khối lượng trên phản ứng (4) và (5) ta có hoạt độ của PO 43- ở pH 7
khoảng 10-8 mol/1.


Từ những con số trên, ta có thể ước lượng tích hoạt độ của các ion đối
với HAP và FAP như sau:
IHAP:(0,5 x 10-3)10 (10-8)6 (10-7)2

= l(-95 (6)

IFAP:(0,5 x 10-3)10 (10-8)6 (10-6)2

= 1-93 (7)

So sánh các giá trị này với tích số tan của hydroxyapatite (10 -117) và
fluorapatite (10-121) cho thấy trong điều kiện sinh lý bình thường, nước bọt quá
bão hòa đối với cả hai loại apatite và do đó có tác dụng như một dung dịch

khoáng hóa.
Một điều đáng chú ý là mặc dù nước bọt ở tình trạng quá bão hòa nhưng
bình thường không xảy ra sự tích tụ chất khoáng trên bề mặt răng không có
mảng bám. Thực nghiệm cho thấy khi thêm nước bọt vào dung dịch quá bão
hòa đối với calcium và phosphate sẽ ngăn cản sự kết tủa. Hơn nữa, trong
nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy nước bọt không tái khoáng hóa men răng
cũng như dung dịch vô cơ. Điều này được giải thích là do hoạt động của một
số đại phân tử đặc trưng trong nước bọt, chẳng hạn như các protein giàu
tyrosine và protein acid giàu proline. Trong đó, một peptide giàu tyrosine gọi
là statherin có tác dụng ức chế sự kết tủa ở các dung dịch quá bão hòa đối với
các muôi calcium phosphate. Mặt khác, các protein giàu proline có khả năng
hấp phụ cao trên bề mặt apatite và góp phần hình thành màng bám giai đoạn
sớm. Bằng cách duy trì tình trạng quá bão hòa trong nước bọt, các protein này
giữ vai trò quan trọng đôi với sự ổn định của men răng trong điều kiện sinh lý
[36].
1.2. Tác động của pH lên tính hòa tan apatite - pH tới hạn
Tính hòa tan của apatite phụ thuộc rất lớn vào pH môi trường [34]. Khi
pH giảm, sự hòa tan men răng tăng lên rất nhiều. Giảm một đơn vị pH trong
khoảng pH 7 - 4 sẽ làm tăng tính hòa tan của hydroxyapatite lên bảy lần. Sự


thay đổi pH tác động lên sự hòa tan men răng vì những lý do sau:
- Nồng độ OH- tỉ lệ nghịch với nồng độ H+
- Nồng độ các dạng ion phosphate phụ thuộc vào pH của dung dịch
(phản ứng 3,4,5). Khi pH giảm, nhiều P043- trở thành HPO42- rồi tạo thành
H2PO42-.

pH tới han:
Nồng độ của calcium và phosphate trong nước bọt xác định pH mà ở đó
nước bọt vừa đủ bão hòa với apatite men răng. Xét ở pH 5, giả sử hoạt độ

phosphate là 2 mmol/1 thì ở pH này hoạt độ PO43- khoảng 10-12 mol/1. Thế giá
trị này vào phương trình (6) và (7) ta có thể ước lượng tích hoạt độ của các
ion đối với HAP và FAP ở pH 5 là:
IHAP: (0,5 x 10-3)10 (10-12)6 (10-9)2

= 10-123

(9)

IFAP: (0,5 x10-3)10 (10-12)6 (10-6)2

= 10-117

(10)

Vậy ở pH này, tích hoạt độ của các ion đối với HAP nhỏ hơn tích số tan
của HAP, do đó HAP có khuynh hướng hòa tan.
pH làm cho nước bọt vừa đủ bão hòa với apatite men răng gọi là pH tới
hạn, nó phụ thuộc vào nồng độ calcium và phosphate trong nước bọt, có giá
trị thay đổi trong khoảng 5,2 - 5,5.
Cần chú ý rằng khi nước bọt chưa bão hòa đổi với HAP thì chúng vẫn
còn quá bão hòa đối với FAP. Phương trình (10) cho thấy tích hoạt độ của các


ion đối với FAP vẫn còn cao hơn tích số tan của FAP khi pH giảm đến 5, pH
tới hạn đối với FAP được xác định vào khoảng 4,5.
1.3. Khả năng đệm của nước bọt
Khả năng đệm của một dung dịch là khả năng duy trì pH ổn định khi có
tác nhân acid hoặc base tác động làm thay đổi pH môi trường. Khả năng này
có được nhờ hoạt động của các hệ thống đệm và một số chất mang tính base.

Một hệ thống đệm bao gồm một acid yếu và base tương ứng hay anion
của acid yếu đó. Khi thêm vào hệ thống đó một acid mạnh thì thành phần base
của hệ đệm sẽ kết hợp với acid mạnh đó tạo thành acid yếu ít phân ly, như vậy
từ acid mạnh phân ly hoàn toàn đã chuyển thành acid yếu phân ly không đáng
kể và lượng ion H+ tạo ra rất ít, do đó không ảnh hưởng lớn đến pH của dung
dịch. Ngược lại, khi thêm vào hệ thống đệm một base mạnh thì thành phần
acid yếu của hệ đệm sẽ trung hòa base này, vì thế pH của dung dịch không bị
thay đổi nhiều [2].
Các hệ thống đệm quan trọng của nước bọt là hệ thống bicarbonate và hệ
thống phosphate. Thành phần protein trong nước bọt chỉ có tác dụng đệm ở
pH rất thấp [36]. Nồng độ protein trong nước bọt chỉ vào khoảng một phần ba
mươi protein trong huyết tương, vì thế có quá ít acid amin hiện diện để có một
tác dụng đệm có ý nghĩa ở pH bình thường của môi trường miệng [10].
Hệ thống đệm bicarbonate là hệ thống đệm quan trọng nhất đặc biệt là ở
nước bọt có lưu lượng cao vì khi lưu lượng nước bọt tăng thì nồng độ
bicarbonate cũng tăng. Nồng độ của chúng thay đổi từ ít hơn 1 mmol/1 ở
nước bọt tuyến mang tai khi không có kích thích đến gần 60 mmol/l khi lưu
lượng rất cao.
Tác dụng đệm giúp điều chỉnh thay đổi pH do nồng độ các ion acid hoặc
base thay đổi, chẳng hạn như khi lên men đường. Nó phụ thuộc vào nồng độ


của acid phân ly yếu hoặc base và phản ứng của chúng với các proton H+ và
ion hydroxyl OH-.
Khả năng đệm (β) của một acid yếu (chẳng hạn như acid carbonic) ở một
giá trị pH được biểu diễn như sau:
β=

2,3 x M x K x [H+]
[K x [H+]]2

(1)

M: nồng độ của acid đệm
K: hằng số phân ly của acid
Phương trình này cho thấy β tỉ lệ với nồng độ acid đệm trong nước bọt
và β đạt giá trị tối đa khi pH = pK
Hệ thống đệm bicarbonate dựa theo cân bằng sau:
H2CO3  HCO3- + H+

(2)

pK của hệ thống này trong nước bọt khoảng 6,1 - 6,3. Phương trình (2)
có thể được viết dưới dạng:
K=

[H+] [HCO3-]
[H2CO3]

(3)

Như vậy khi nồng độ HCO3- và H2CO3 bằng nhau thì pH của dung dịch
bằng với pK, tức vào khoảng 6,1 - 6,3.
Vì acid carbonic không bền và chỉ tồn tại tạm thời, chúng sẽ tạo thành
CO2 và nước, do đó cân bằng đầy đủ sẽ là:
CO2 + H2O H2CO3  HCO3- + H+

(4)

Khi acid hình thành hoặc được thêm vào hệ thống này ở pH sinh lý thì

HCO3- sẽ kết hợp với H+ cho tới khi nào còn hiện diện HCO 3 thì sự thay đổi
pH không xảy ra. Cân bằng được duy trì nhờ sự chuyển dịch về bên trái ở
phương trình (4), điều này dẫn tới việc giải phóng khí CO2. Sự thay đổi trạng


thái của CO2 từ trạng thái hòa tan sang trạng thái khí là một đặc điểm quan
trọng của hệ thống bicarbonate. Hiện tượng này rất quan trọng đối với tác
dụng đệm của hệ thống bicarbonate. Một khi CO2 giải phóng khỏi nước bọt
thì áp suất riêng phần của CO2 trên bề mặt nước bọt không còn duy trì, phản
ứng dịch chuyển về bên trái. Các proton H+ được lấy đi dẫn tới tăng nồng độ
OH- và tăng pH. Nồng độ HCO3- càng cao thì pH sẽ tăng càng cao.
Hệ thống đệm phosphate về cơ bản hoạt động dựa trên nguyên tắc chung
giông như hệ thống bicarbonate chỉ khác là không có sự thay đổi trạng thái.
Hệ thống đệm phosphate ở pH sinh lý bao gồm H2PO 42- và HPO42-, lượt bỏ
các cation cân bằng có thể được viết như sau:
H2PO4-  HPO42- + H+

(5)

Hệ thống này có pK khoảng 6,8 - 7,0 rơi vào giá trị pH bình thường của
nước bọt. Điều này cho phép hệ thống phosphate thực hiện gần khả năng đệm
tốĩ đa của nó. Tuy nhiên, vì nồng độ của hệ thống này nhỏ hơn nồng độ của hệ
thống bicarbonate nên khả năng đệm toàn bộ của hệ thống phosphate nhỏ hơn
hệ thống bicarbonate.
Hai hệ thống này hoạt động cùng với nhau để giữ pH trên 6 và trong
khoảng giá trị này chức năng đệm hoạt động tốt. Nhưng khi pH dưới 6 thì chức
năng đệm bắt đầu biến mất làm cho pH nước bọt giảm xuống rât nhanh [36].
Ngoài các hệ thống đệm trên, khả năng đệm của nước bọt còn nhờ vào
sự biến đổi urê nước bọt thành ammoniac bởi urease của vi khuẩn, ammoniac
tạo thành sẽ trung hòa acid mảng bám và làm tăng pH. Mặt khác, các acid

amin và các peptid nước bọt có thể bị khử carboxyl bởi các enzyme
decarboxylase tạo thành các bioamin có tính kiềm, đặc biệt các decarboxylase
này hoạt động mạnh ở pH acid (khoảng pH 5) do đó giúp pH tăng từ từ trở lại
[48][54].


Khả năng đệm của nước bọt là tương đối ổn định, ít thay đổi theo thời
gian trên cùng một người [36][37]. Bình thường khả năng đệm của nước bọt
khi có kích thích khoảng 5,75 - 6,5[331. Bệnh nhân được xem là có nguy cơ
sâu răng cao khi khả năng đệm rất thấp (< pH 4) [33]. Theo Hefti (1989) và
Larmas (1992), khả năng đệm là một cơ chế đề kháng quan trọng nhất của cơ
thể chống lại sâu răng và là một thông số đáng tin cậy để đánh giá sự nhạy
cảm của mỗi người với sâu răng [18][51].
1.4. Giảm lưu lượng nước bọt và sâu răng
Nước bọt do các tuyến nước bọt tiết ra. Các tuyến này được xem như là
một nhà máy khổng lồ mà trong điều kiện bình thường sẽ nhập các nguyên
liệu thô và sản xuất ra một loại “nước giải khát” với sự trợ giúp của bộ máy
chạy bằng điện phức tạp. Khi nguồn nguyên liệu thô suy giảm, bộ máy hư
hỏng hoặc dòng điện gián đoạn dẫn đến ngưng trệ hay trục trặc quá trình sản
xuất. Đối với các tuyến nước bọt cũng tương tự như vậy, bất kỳ rối loạn nào
về nguồn cơ chất chuyển hóa trong đó có nước, tuyến nước bọt bị hư hại hoặc
khiếm khuyết trong dẫn truyền thần kinh đều có thể làm giảm tổng hợp nước
bọt. Những tình trạng có thể gây ra giảm chức năng tuyến nước bọt được liệt
kê trong bảng 1.1 [33].
Theo Sreebny (1996) và Dawes (1996) [10][33], bình thường lưu lượng
nước bọt khi không có kích thích khoảng 0,3 ml/phút, còn khi có kích thích
khoảng 1-2 ml/phút. Khi lưu lượng nước bọt không kích thích giảm đi 50%
giá trị bình thường thì sẽ có biểu hiện khô miệng.
Khi có tình trạng khô miệng, những thay đổi cả về số lượng và thành phần
vi khuẩn trong mảng bám sẽ xảy ra. Người ta nhận thấy sau khi chiếu tia các

tuyến nước bọt chính, Streptococcus mutans, lactobacilli, nấm (đặc biệt là
Candida albicans), Actinomyces và Staphylococcus tăng lên trong mảng bám


còn

Veillonella,

Streptococcus

sanguis,

Neisseria,

Bacteroides

và

Fusobacterium giảm [21]. Những thay đổi rõ rệt nhất thường xảy ra trong thời
gian 3 tháng đầu tiên sau chiếu tia và biến đổi này trong hệ vi sinh mảng bám
có thể là nguyên nhân sâu răng phát triển. Bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren
thì tỉ lệ c. albicans cũng tăng đáng kể. Hệ vi sinh thường trú ở miệng thay đổi
phản ánh pH môi trường thấp hơn bình thường vì khả năng đệm của nước bọt
giảm và điều đó tạo thuận lợi cho các vi khuẩn, rmm ưa acid tăng trưởng.
Bảng 1.1: Nguyên nhân suy giảm chức năng tuyến nước bọt và khô miệng.
1. Mất nước/cơ chất chuyển hóa
Uống nước ít
Mất nước qua da (sốt, bỏng, tiết mồ hôi nhiều)
Mất máu
Nôn mửa

Tiêu chảy
Mất nước qua thận:
Đa niệu (đái tháo nhạt)
Lợi niệu thẩm thấu (tiểu đường tụy)
Suy dinh dưỡng protein
2. Hủy hoại tuyến nước bọt
Xạ trị vùng đầu cổ
Bệnh tự miễn (hội chứng Sjogren, bệnh thải ghép, lupus đỏ hệ thống,
viêm khớp dạng thấp, v.v)
Nhiễm HIV-1 (bệnh HIV)


2. Rối loạn dẫn truyền thần kinh
Thuốc
Loạn chức năng tự động (ví dụ bệnh lý thần kinh hạch)
Bệnh ảnh hưởng hệ thống thần kinh trung ương (ví dụ bệnh
Alzheimer)
Rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo lắng)
Chấn thương
Giảm chức năng nhai
Những bệnh nhân bị khô miệng thường có biểu hiện sâu răng dữ dội. Đối
với những người được chăm sóc răng thường xuyên thì trong miệng có rất
nhiều miếng trám cho thấy tiền sử sâu răng hoạt động. Còn đối với những
người không được chăm sóc răng thường xuyên thì thường có biểu hiện đa
sâu răng. Hơn nữa, sâu răng không điển hình: thường tấn công vào vùng cổ
răng, nơi có xê măng và ngà, và tiên triển dần về phía trong cho đến khi thân
răng bị cắt đứt (hình 1.1). Ngoài ra, sang thương sâu thường nằm ở vị trí mà
bình thường không có sâu chẳng hạn như các răng trước dưới, múi răng và
những mặt răng vừa được trám [33].

Hình 1.1: Sâu răng sau khi chiếu tia tuyến nước bọt mang tai 10 tháng
(trưđc khi chiếu tia không có biểu hiện sâu răng)
2. VI KHUẨN HỌC BỆNH SÂU RĂNG
2.1. Vi khuẩn là nguyên nhân gây sâu răng
Mặc dù có những quan niệm khác nhau về loại vi khuẩn gây sâu răng,
nhưng tất cả đều đồng ý rằng sâu răng không xảy ra nếu không có vi khuẩn.


Có nhiều bằng chứng cho thấy vi khuẩn là nguyên nhân của sâu răng [21].
- Thú vật vô khuẩn không có sâu răng ngay cả khi duy trì chế độ ăn giàu
carbohydrate.
- Kháng sinh có tác dụng giảm tỉ lệ và mức độ trầm trọng sâu răng ở thú
vật.
- Những răng chưa mọc không có sâu răng nhưng khi tiếp xúc môi
trường và hệ vi khuẩn miệng thì có thể bị sâu. Hiếm khi răng khôn ngầm bị
sâu trừ khi có đường rò thông với khoang miệng.
- Trong phòng thí nghiệm, vi khuẩn miệng có thể khử khoáng men, ngà
và tạo sang thương giống như sâu răng.
- Khảo sát mô học cho thấy vi khuẩn xâm nhập vào men và ngà sâu.
Chúng có thể được phân lập và nuôi cấy từ sang thương sâu răng.
Những nghiên cứu trên thú vật vô khuẩn đã khẳng định sâu răng là một
bệnh nhiễm khuẩn. Người ta nhận thấy rằng chuột vô khuẩn với chế độ ăn gây
sâu răng cao (có chứa sucrose) vẫn không bị sâu răng. Tuy nhiên, khi những
con vật có cùng chế độ ăn bị nhiễm enterococcus (có khả năng tạo acid từ
mono- và disaccharide) thì xuất hiện sâu răng ở răng cối lớn (Orland và cs,
1954) [36]. Sau đó, người ta đã xác định có nhiều loài vi khuẩn miệng sinh
acid có thể gây sâu răng ở chuột vô khuẩn và khẳng định rằng những con vật
vô khuẩn không có sâu răng nhưng khi nhiễm một hay nhiều vi khuẩn thì có
thể bị sâu răng.
Nhiều vi khuẩn có khả năng gây sâu răng ở chuột vô khuẩn khi sử dụng

ở dạng đơn nhiễm chẳng hạn như nhóm mutans của streptococci,
Streptococcus milleri, Streptococcus oralis, Peptostreptococcus intermedius,
một dòng Lactobacillus acidophilus, một dòng Lactobacillus casei,


Actinomyces vicosus và Actinomyces naeslundii. Tuy nhiên, không phải tất cả
các vi khuẩn này có độc lực như nhau, hơn nữa, trong cùng một hệ thống thực
nghiệm trên thú vật, một số streptococci và lactobacilli không thể gây sâu
răng, chẳng hạn như Lactobacillus fermentum, L. acidophilus, Streptococcus
lactis, Streptococcus faecalis, Streptococcus salivarius và Streptococcus
sanguis [20]. Những phát hiện này cho thấy rằng:
- Sâu răng không xảy ra khi hoàn toàn không có sự hiện diện của vi
khuẩn.
- Sâu răng có thể xảy ra ở chuột bị nhiễm duy nhất một loại vi khuẩn
(đơn nhiễm).
- Phần lớn các vi khuẩn không gây sâu răng.
Không phải tất cả các vi khuẩn tạo polysaccharide cũng như tất cả các vi
khuẩn sinh acid đều gây sâu răng.
2.2. Streptococci miệng
2.2.1. Phân loại - đặc điểm chung
Streptococci miệng là một nhóm các vi khuẩn với những đặc tính khác
nhau. Cùng với việc áp dụng những kỹ thuật phân loại mới, đặc biệt là những
kỹ thuật sinh học phân tử, danh pháp của streptococci miệng luôn thay đổi.
Hiện nay, người ta có thể chia chúng thành bôn “nhóm loài” chính như sau:
nhóm mutans, nhóm salivarius, nhóm anginosus, nhóm mitis [21]. Mỗi nhóm
bao gồm nhiều loài (bảng 1.2)
Streptococci miệng là những cầu khuẩn Gram dương sắp xếp thành
chuỗi (hình 1.2), không chuyển động, yếm khí tùy nghi, tan huyết thay đổi
nhưng tan huyết α là phổ biến nhất, catalase âm tính, môi trường chọn lọc:
mitis salivarius agar (MSA) [3][27].

Bảng 1.2: Một số loài streptococci miệng.
Nhóm

Loài

nhóm mutans

S. mutans, serotype c, e,f
S. sobrinus, serotype d,g
S. cricetus, serotype a
S. rattus, serotype b và những loài khác

nhóm salivarius

S. salivarius
S. vestibularis

nhóm anginosus

S. constellatus
S. intermedius
S. anginosus

nhóm mitis

S. sanguis
S. gordonii
S. parasanguis

S. oralis và những loài khác

Streptococci chiếm phần lớn hệ vi sinh thường trú ở miệng. Người ta
nhận thấy khoảng một phần tư số vi khuẩn nuôi cây được từ mảng bám nướu
và trên nướu và một nửa vi khuẩn phân lập từ lưỡi và nước bọt là
streptococci. Chúng lây truyền theo chiều dọc từ mẹ sang con. Những vi
khuẩn này là nguyên nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thường là do
chúng xâm nhập vào mạch máu trong lúc phẫu thuật (chẳng hạn nhổ răng) và
thậm chí có thể trong lúc chải răng.
2.2.2. Nhóm mutans streptococci
Năm 1924, Clarke đã phân lập một streptococcus có nhiều ở các sang


thương sâu răng của người và gọi là Streptococcus mutans vì chúng có hình
dạng thay đổi. Clarke nhận thấy rằng S. mutans bám chặt vào bề mặt răng ở
các răng sâu nhân tạo [22]. Trong suốt 40 năm sau đó, S. mutans thật sự bị
lãng quên, mãi cho đến những năm 1960, khi các nhà nghiên cứu chứng minh
S. mutans có thể gây sâu răng thực nghiệm trên thú vật thì người ta mới chú ý
nhiều đến vai trò của vi khuẩn này đôi với sâu răng.

Hình 1.2: Hình ảnh chuỗi streptococci dưới kính hiển vi điện tử quét.
S. mutans tạo thành một nhóm đồng nhất dựa trên những đặc điểm hình
thái, sinh lý và sinh thái và đã được xem là một loài riêng biệt. Tuy nhiên, khi
phân tích thành phần guanine và cytosine và những khảo sát trên tính tương
đồng AND phân lập từ các dòng S. mutans cho thấy sự khác biệt đáng kể.
Những vi khuẩn gây sâu răng này mặc dù có cùng kiểu hình nhưng không
đồng nhất về di truyền và vì hàm lượng và trình tự các base trong acid nucleic
của chúng rất khác nhau nên các vi khuẩn “dạng mutans” này được phân chia
thành các loài khác nhau. Hiện nay, người ta đã nhận biết bảy loài mutans
streptococci khác nhau ở người và thú, với tám serotype (từ a đến h) dựa trên

đặc trưng kháng nguyên của carbohydrate vách tế bào. Các loài chính của
nhóm mutans gồm có: Streptococcus mutans (serotype c, e, f); S. sobrinus
(serotype d,g); S. cricetus (serotype a); S. rattus (serotype b); S. ferns; S.
macacae; S. downei (serotype h). Trong đó Streptococcus mutans và S.
sobrinus là những loài thường thấy ở người, phổ biến nhất là serotype c, kế
đến là d và e. Những loài khác thì ít gặp [l3] [50].
Đặc điểm của nhóm streptococci này đã được mô tả. Ngoài những đặc
tính chung của streptococci miệng, chúng có những đặc trưng riêng chẳng hạn
như trong môi trường MSA chúng tăng trưởng thành những khúm đục, bề mặt


giống như gương mờ, lồi, cao. Trong môi trường chứa sucrose chúng tạo ra
rất nhiều polysaccharide ngoại bào không tan và có tính dính (hình 1.3), điều
đó giúp cho vi khuẩn bám dính vào men răng và kết dính giữa chúng với
nhau. Môi trường chọn lọc là MSA + bacitracin agar (MSB).

Hình 1.3: Khúm dạng gelatin của mutans streptococci chủ yếu chứa các
polysaccharide ngoại bào
2.2.3. Sinh thái của mutans streptococci
Nhiều bằng chứng về sinh thái của mutans streptococci cho thấy những
vi khuẩn này chỉ có thể tồn tại trong miệng khi có bề mặt rắn như răng hoặc
hàm giả [22]. Những vi khuẩn có hình dạng khúm giông với S. mutans và S.
sanguis không thấy trong miệng khi mới sinh cho đến khi mọc răng và tình
huống tương tự xảy ra ở miệng của trẻ em. Ngược lại, S. salivarius sống chủ
yếu ở lưỡi thì xuất hiện rất sớm trong miệng trẻ mới sinh. Mặc dù mặt răng là
vị trí mutans streptococci ưa thích nhưng chúng không xâm nhập đồng đều
trên tất cả các mặt răng mà chỉ ở một số bề mặt.
Cơ chế chính xác để mutans streptococci bám dính và tích tụ trên bề mặt
thì chưa rõ nhưng mutans streptococci được nghĩ là yếu tố gây bệnh vì chúng
có khả năng tạo glucans ngoại bào từ sucrose. Tuy nhiên, nhiều vi khuẩn có

thể tổng hợp polysaccharide như glucans hoặc dextrans lại không thể gây
sang thương sâu răng. Có lẽ có những yếu tố khác ảnh hưởng đến độc lực của
mutans streptococci. Người ta nhận thấy, mutans streptococci chứa những
phân tử polypeptide có thể tạo liên kết đồng hóa trị, đó có thể là phương tiện
để vi khuẩn bám dính vào bề mặt răng.
Nồng độ mutans streptococci trong nước bọt từ không phát hiện được
đến 106 - 107 đơn vị tạo khúm (CFU)/ml với nồng độ trung bình khoảng 105


CFU/ml. Nhiễm nước bọt trên ly, tách hoặc đồ dùng để ăn như muỗng có thể
là nguyên nhân lây truyền mutans streptococci từ bố mẹ sang con. Có bằng
chứng rõ ràng cho thấy mẹ của đứa trẻ là tác nhân truyền bệnh chính, đặc biệt
ở những người mẹ có nồng độ mutans streptococci cao (> 105 CFU/ml).
Người mẹ truyền các dòng S. sanguis và mutans streptococci của mình sang
con vào thời điểm trẻ chưa có được hệ vi sinh thường trú ổn định vì giữa mẹ
và con có cùng dòng vi khuẩn với serotype giống nhau. Hiện tượng này có thể
giải thích tính nhạy cảm sâu răng theo gia đình.
2.2.4. Vai trò của mutans streptococci trong sâu răng
Cho đến nay nhóm mutans streptococci được xem là tác nhân chính gây
ra sâu răng, những bằng chứng về vai trò của mutans streptococci đối với sâu
răng có thể được tóm tắt như sau:
- Có mối tương quan giữa số lượng mutans streptococci trong nước bọt
và mảng bám với tỉ lệ bệnh toàn bộ và tỉ lệ bệnh mới của sâu răng.
- mutans streptococci có thể phân lập từ mặt răng ngay trước khi sâu
răng hình thành.
- Có tương quan thuận giữa tiến triển sang thương sâu răng và số lượng
mutans streptococci.
- mutans streptococci có khả năng tạo polysaccharide ngoại bào từ
sucrose giúp vi khuẩn kết dính nhau và bám dính vào mặt răng.
- Trong nghiên cứu sâu răng ở thú vật (gặm nhấm, linh trưởng không

phải người), streptococcus là hiệu quả nhất.
- Có khả năng khởi xướng và duy trì sự tăng trưởng vi khuẩn và tiếp tục
tạo ra acid ở pH thấp.
- Chuyển hóa nhanh đường thành acid lactic và các acid hữu cơ khác.


- Có khả năng đạt đến pH tới hạn làm khử khoáng men răng nhanh hơn
các vi khuẩn thường gặp khác trong mảng bám.
- Có khả năng tạo polysaccharide nội bào như glycogen có tác dụng như
nguồn dự trữ thức ăn để sử dụng khi nguồn carbohydrate trong thức ăn thấp.
- Khi tạo miễn dịch với những serotype S. mutans đặc hiệu thì tỉ lệ sâu
răng giảm đáng kể.
Tuy nhiên, không phải tất cả các dòng của mutans streptococci đều có tất
cả các đặc tính trên, một số dòng có khả năng gây sâu răng cao hơn những
dòng khác. Do đó, sâu răng có lẽ là bệnh nhiễm trùng trong thiểu số mang
những dòng có tính sinh bệnh cao được lây truyền từ người này sang người
khác. Mặc dù có tương quan giữa S. mutans và sâu răng nhưng nhiều nghiên
cứu dọc ở trẻ em đã không tìm thấy mối tương quan chặt chẽ đó
(Samaranayake, 2002) [27].
2.3. Lactobacilli
2.3.1. Đặc điểm chung
Lactobacilli là những vi khuẩn sống hoại sinh ở thực vật và sản phẩm
của động vật (chẳng hạn như sữa). Một số loài thường gặp trong miệng và
những vị trí khác của cơ thể người và thú vật. Chúng có khả năng dung nạp
môi trường acid, vì thế được cho là có liên quan đến tiến trình sâu răng.
Lactobacilli là những trực khuẩn Gram dương, không tạo nha bào,
catalase âm tính, thường tăng trưởng tốt nhất trong điều kiện vi hiếu khí với
sự hiện diện carbon dioxide và pH acid (6,0). Môi trường chọn lọc là Rogosa
agar, môi trường này ức chế phần lớn các vi khuẩn miệng khác vì pH thấp
(5,4), có nồng độ acetate và các muối khác cao và chứa chất làm giảm sức

căng bề mặt.


Phân loại lactobacilli phức tạp, chúng được mổ tả dưới hai nhóm chính:
nhóm lên men đồng thể là những vi khuẩn chủ yếu tạo acid lactic (65%) từ sự
lên men glucose (chẳng hạn Lactobacilỉus casei) và nhóm lên men dị thể là
những vi khuẩn sinh acid lactic cùng với acetate, ethanol và carbon dioxide
(chẳng hạn như L. f'ermentum). Lactobacillus casei và L. rhamnosus, L.
acidophilus và loài mới được mô tả L. oris thường gặp trong khoang miệng.
Lactobacilli hiện diện thường trú trong khoang miệng nhưng chỉ chiếm ít
hơn 1% hệ vi sinh thường trú ở miệng. Mức lactobacilli trong nước bọt phụ
thuộc vào thói quen ăn uống và có tương quan với việc sử dụng thức ăn
carbohydrate [21].
Lactobacilli lên men carbohydrate tạo thành acid (vi khuẩn sinh acid) và
có thể sống tốt trong môi trường acid (vi khuẩn ưu sinh trong acid).
Lactobacilli thường được phân lập từ bên dưới sang thương sâu răng, nơi pH
có khuynh hướng acid. Trong ngà sâu những lactobacilli phân lập được chủ
yếu thuộc nhóm lên men đồng thể.
2.3.2. Vai trò của lactobacilli trong sâu răng
Quan niệm lactobacilli giữ vai trò chính trong tiến trình sâu răng đã
thống trị trong khoảng 35 năm. Người ta lập luận rằng lactobacilli vừa có khả
năng sinh acid vừa dung nạp acid nên có thể tăng trưởng trong môi trường pH
thấp của mảng bám và sang thương sâu. Sử dụng môi trường chọn lọc để
đếm lactobacilli trong nước bọt cho thấy tương quan thuận với tỉ lệ sâu răng.
Hơn nữa, vị trí mà lactobacilli tăng trưởng tương ứng với vị trí sâu răng trên
lâm sàng. Lactobacilli cũng có khả năng tổng hợp cả polysaccharide ngoại
bào và nội bào và một số dòng có khả năng gây sâu răng trên chuột vô khuẩn.
Tuy nhiên, không nhiều người chấp nhận học thuyết lactobacilli là tác
nhân gây sâu răng. Khi người ta phân tích được thành phần vi khuẩn mảng

bám răng thì nhận thấy lactobacilli chỉ chiếm tỉ lệ rất nhỏ (1/10 000) trong hệ
vi sinh mảng bám [21]. Hơn nữa, lactobacilli hiếm khi phân lập được từ mảng
bám trước khi sâu răng hình thành và chúng thường vắng mặt ở sang thương
chớm phát. Lượng acid có thể tạo ra từ số lượng lactobacilli rất nhỏ trong
mảng bám hầu như không đáng kể so với lượng acid do các vi khuẩn sinh
acid khác tạo ra. Mức tăng trưởng cao trong răng sâu hoạt động cũng không
thể xác định vai trò nguyên nhân của lactobacilli, mặc dù chúng có thể tham
gia thứ phát vào tiến trình sâu răng. Có thể giải thích một cách khác là tình
trạng mảng bám dẫn đến sâu răng cũng tạo thuận lợi cho lactobacilli phát
triển. Lactobacilli có ái lực tương đối thấp với bề mặt răng, chúng được thành
lập đồng thời với sự hình thành sâu răng. Chính vì thế một số người cho rằng
lactobacilli là hệ quả hơn là nguyên nhân khởi phát sâu răng.


Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Mầu nghiên cứu gồm 97 học sinh trong lứa tuổi 12 (học sinh lớp 6) của
Trường phổ thông cơ sở Nguyễn Văn Tố, Quận 10, Thành phố Hồ Chí Minh,
trong đó có 35 nam và 62 nữ.

Hình 2.4: Các học sinh trong nhóm đối tượng nghiến cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
1-Những trẻ khỏe mạnh, vệ sinh răng miệng và thói quen ăn uống tốt
2-Vào thời điểm nghiên cứu không có sử dụng bất cứ loại thuốc điều trị
bệnh toàn thân nào cũng như không có can thiệp y khoa nào.
3-Không có những khiếm khuyết bẩm sinh ở răng như thiểu sản men,
sinh men bất toàn, sinh ngà bất toàn, v.v.

2. Phương pháp nghiên cứu
2.1. Phương tiện nghiên cứu
- Thu thập nước bọt: ống nghiệm dung lượng 15 ml chia thể tích đến
1/10 ml, phễu thủy tinh, giá để ống nghiệm.

Hình 2.5: Dụng cụ thu thập nước bọt.
- Xác định khả năng đệm:
Bộ thử khả năng đệm CRT® buffer của hãng Ivoclar Vivadent


- Xác định số lượng vi khuẩn:
.Bộ thử vi khuẩn CRT® bacteria của hãng Ivoclar Vivadent .Máy ủ vi
khuẩn Cultura/ Vivadent.
- Khám tình trạng sâu răng:
.Gương khám và thám trâm.
.Phim X quang 30 X 40 mm.
.Máy chụp phim X quang.

Hình 2.6: Máy ủ vi khuẩn

Hình 2.7: Bộ thử vi khuẩn CRT®
bacteria

2.2. Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang, tất cả đối tượng nghiên cứu
được thực hiện các xét nghiệm nước bọt, khám lâm sàng tình trạng sâu răng
và chụp phim cắn cánh để khảo sát sâu răng mặt bên. Việc khám sâu răng và
đánh giá kết quả các xét nghiệm được thực hiện độc lập nhau.
2.3. Pương pháp thu thập dữ liệu
2.3.1. Đo lưu lượng nước bọt

Trong vòng 90 phút trước khi thu thập nước bọt những học sinh trong
nhóm đối tượng nghiên cứu được yêu cầu không được ăn cũng như uống bất
cứ thứ gì, không được nhai kẹo cao su, không chải răng hoặc sử đụng các loại
nước súc miệng. Thời gian lấy nước bọt vào khoảng 8 giờ 30 đến 11 giờ sáng
[20],[42].
Các bước thực hiện:


1. Cho trẻ ngồi thẳng trong tư thế thoải mái, đầu nghiêng nhẹ về phía
trước.
2. Ngay trước khi thu thập bảo trẻ nuốt lần cuối tất cả lượng nước bọt
trong miệng.
3. Kích thích sự tiết nước bọt bằng cách cho nhai một mẩu paraffin.
4. Nước bọt được thu thập trong một ống nghiệm tiệt trùng có chia thể tích.
5. Thời gian thu thập là 5 phút. Lưu lượng nước bọt được tính theo đơn
vị ml/phút.
Hình 2.8: Tiến hành thu thập nước bọt

6. Đánh giá lưu lượng nước bọt theo mức được tính theo thang điểm sau
(Sreebny, 1996; Tukia Kulmala, 1993) [29],[33]:
Độ 1: lưu lượng nước bọt cao (> 2 ml/phút)
Độ 2: lưu lượng nước bọt trung bình (1-2 ml/phút)
Độ 3: lưu lượng nước bọt thấp (< 1 ml/phút)
2.3.2. Xác định khả năng đệm của nước bọt
Sau khi đã tính thể tích nước bọt xong, thực hiện tiếp các bước để xác
định khả năng đệm của nước bọt như sau (hình 2.9):
1. Lấy cẩn thận băng thử CRT buffer từ trong gói, tránh làm trầy xước
vùng thử màu vàng.
2. Đặt băng thử trên tờ giấy thấm (vùng thử màu vàng hướng lên trên).
3. Sử dụng pipette làm ướt toàn vùng thử màu vàng với nước bọt (lưu ý

không được làm trầy vùng thử do pipette và ngăn sự hình thành bong bóng