CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG lọc và CHẨN đoán tổn THƯƠNG TIỀN UNG THƯ cổ tử CUNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM THỊ QUỲNH LIÊN

CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC
VÀ CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG
TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======
ĐÀM THỊ QUỲNH LIÊN

CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC
VÀ CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG
TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Người hướng dẫn khoa học: PSG.TS. LƯU THỊ HỒNG
Cho đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương tiền ung
thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường và

hiệu quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 62720131

CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT
AGC

Atypical Grandular Cells
Tế bào tuyến không điển hình

ASC- H

Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL
Tế bào gai không điển hình không loại trừ HSIL

ASC-US

Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance
Tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định

AGUS

Atypical Glandular Cells of Undertermined Significance

Tế bào tuyến không điển hình có ý nghĩa không xác định

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia
Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung

CIS

Carcinoma In Situ
Ung thư tại chỗ

CTC

Cổ tử cung

DNA

Deoxyribonucleic Acide

FDA

Agency for Food and Drug Administration of the United
States
Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm của Hoa Kỳ

HC II

Hydrid Capture II

HPV

Human Papilloma virus

HSIL

High- grade Squamous Intraepithelial Lesion
Tổn thương trong biểu mô mức độ cao

HSV

Herpes Simplex Virus

IARC

Cơ quan Nghiên cứu về ung thư Quốc tế
lntemational Agency for Research on Cancer

LSIL

Low- grade Squamous Intraepithelial Lesion


Tổn thương trong biểu mô mức độ thấp
OR

Odds Ratio
Tỷ suất chênh

ORF

Open Reading Frame
Khung đọc mở

PCR

Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuyếch đại chuỗi DNA

QHTD

Quan hệ tình dục

TT

Tổn thương

UTCTC

Ung thư cổ tử cung

VIA

Visual Inspection with Acetic Acid
Quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi acid acetic

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................3
1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG.........3
1.1. Giải phẫu cổ tử cung..........................................................................3
1.2. Cấu trúc mô học cổ tử cung................................................................3
1.2.1. Cổ ngoài cổ tử cung....................................................................4
1.2.2. Ống cổ tử cung............................................................................5
1.2.3. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung:...........5
1.3. Sinh lý cổ tử cung...............................................................................5
2. CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC..........................................6
2.1. Các tổn thương nghi ngờ về mặt tế bào học....................................7
2.2. Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC.............................................8
2.3. Các tổn thương tiền ung thư về mô bệnh học..................................8
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG..10
3.1. Khái niệm về sàng lọc......................................................................10
3.1.1. Tiêu chuẩn bệnh và trắc nghiệm áp dụng sàng lọc....................10
3.2. Tổ chức sàng lọc...............................................................................11
3.3. Đối tượng và tần suất........................................................................11
3.4. Các kỹ thuật sàng lọc.......................................................................12
3.4.1. Quan sát cổ tử cung với acid acetic...........................................12
3.4.2. Quan sát cổ tử cung sử dụng Lugol...........................................16
3.4.3. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung...................................................19
3.4.4. Xét nghiệm ADN HPV..............................................................23
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG. 28
4.1. Soi cổ tử cung..................................................................................28

4.1.1. Vài nét về lịch sử soi cổ tử cung..............................................28
4.1.2. Chỉ định.....................................................................................29
4.1.3. Các hình ảnh soi cổ tử cung......................................................29
4.1.4. Cách phân biệt các tổn thương cổ tử cung qua soi....................31
4.1.5. Giá trị của phương pháp soi cổ tử cung....................................33
4.2. Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học................................................34
4.2.1. Sinh thiết cổ tử cung.................................................................34
4.2.2. Phân loại các tổn thương cổ tử cung theo mô bệnh học............34
4.2.3. Giá trị chẩn đoán mô bệnh học.................................................34
5. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí....................................................14
Bảng 2: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí....................................................18
Bảng 3: Khuyến cáo xử trí với bộ đôi xét nghiệm HPV và PAP.....................28
Bảng 4: Phân loại các tổn thương soi CTC ........................................................32


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung........................................................3
Hình 2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung.............................................4
Hình 3. Biểu mô vảy của cổ tử cung.................................................................5
Hình 4. Soi cổ tử cung bình thường................................................................33
Hình 5. Soi cổ tử cung bất thường..................................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ung thư cổ tử cung là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu cho phụ nữ, chiếm 12% trong các ung thư ở nữ giới và 85%
trường hợp xảy ra ở nước đang phát triển. Năm 2012, có 528.000 trường hợp
ung thư mới được chẩn đoán và 266.000 phụ nữ tử vong, cứ mỗi phút có 2
phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung [1],[2]. Cùng năm này, Việt Nam có
5.664 phụ nữ mắc bệnh và tỷ lệ mắc mới là 13,6/100.000 dân; bệnh đang có
xu hướng gia tăng nhưng thường phát hiện ở giai đoạn muộn nên biện
pháp can thiệp sẽ kém hiệu quả và tỷ lệ tử vong tăng [3],[4].
Nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung là do nhiễm Human Papilloma
virus (HPV) sinh dục nguy cơ cao mạn tính. Nghiên cứu cộng đồng ghi nhận
tỷ lệ nhiễm HPV khoảng 10% nhưng kết quả này khác nhau tùy theo từng
vùng, miền, từng quốc gia trên thế giới. Có hơn 200 týp HPV được phát hiện,
trong đó, týp 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 và 58 là nhóm týp nguy cơ cao
thường gặp ở cổ tử cung [2],[4],[5],[6].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng HPV xâm nhập vào biểu mô cổ tử cung
tạo nên các biến đổi của tế bào và diễn tiến này kéo dài từ 10 đến 20 năm với
biểu hiện từ tổn thương viêm nhiễm đơn giản đến tân sinh trong biểu mô,
ung thư tại chỗ và xâm lấn. Trong đó giai đoạn tiền ung thư (CIN) kéo dài
khoảng 5 – 8 năm, hơn nữa điều trị CIN cho phép khỏi bệnh hoàn toàn và bảo
tồn được chức năng sinh sản. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, hơn một nửa số
ung thư CTC đã không được sàng lọc trong 5 năm trước đó và kể cả vaccin
phòng HPV chỉ giúp được phòng chống khoảng 70% ung thư CTC. Chính vì
vậy, một chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung giúp phát hiện sớm các
tổn thương tiền ung thư bằng tế bào cổ tử cung, xét nghiệm HPV, soi cổ tử
cung, sinh thiết để chẩn đoán, cũng như điều trị sớm tổn thương tiền ung thư


2

CTC là nhiệm vụ quan trọng nhằm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung
ở phụ nữ cũng như hướng tới nâng cao chất lượng cuộc sống của người phụ
nữ [3],[5],[7],[8],[9],[10].
Qua chương trình sàng lọc này, các tổn thương cổ tử cung được điều trị
bằng nhiều phương pháp như đặt thuốc âm đạo, áp lạnh, đốt bằng hóa chất,
đốt điện cổ tử cung, đốt nhiệt, bức xạ quang nhiệt, LEEP, phẫu thuật khoét
chóp, cắt cụt cổ tử cung hoặc cắt tử cung toàn phần... nhằm điều trị các tổn
thương từ lành tính đến ác tính, với tỷ lệ thành công của mỗi phương pháp
đạt từ 80% đến 97% [11],[12],[13],[14].
Chính vì vậy, trong chuyên đề này chúng tôi xin trình bày về đặc điểm
giải phẫu, sinh lý CTC, các tổn thương CTC, các phương pháp sàng lọc và
chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC cũng như một số nghiên
cứu trong nước và quốc tế về vấn đề này.


3

NỘI DUNG
1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG
1.1. Giải phẫu cổ tử cung
Cổ tử cung (CTC) có hình nón cụt, có âm đạo bám vào chia CTC thành
2 phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm đạo. Âm đạo bám quanh CTC
theo đường chếch xuống và ra trước. Phần dưới nằm trong âm đạo là cổ ngoài.
Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong. CTC được
âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, sau và 2 túi cùng bên. Phụ nữ chưa
sinh có CTC trơn láng, trong đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn. Sau sinh đẻ, CTC
trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ ngoài rộng ra và không tròn đều như trước lúc chưa
đẻ. CTC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch CTC - âm đạo sắp xếp
theo hình nan hoa. Nhánh động mạch CTC- âm đạo phải và trái ít nối tiếp với

nhau nên có đường vô mạch dọc giữa CTC [15],[16].

Hình 1. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung
1.2. Cấu trúc mô học cổ tử cung [15],[16]
Mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc
vào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC
dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối
tháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1- 2 lớp tế bào mầm


4

và mất glycogen. Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc
CTC phát triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục.
1.2.1. Cổ ngoài cổ tử cung:
Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15-20 lớp, đi từ
đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng. Đối phụ nữ đang
hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp:
Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm
sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm. Trong nhân
có nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ.
Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối
to ưa kiềm. Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gần
bằng nhau.
Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt,
hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm.
Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông
thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản.
Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC.
Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóa

nhẹ. Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ.

Hình 2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung


5

1.2.2. Ống cổ tử cung:
Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to
nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy. Bên dưới lớp tế bào trụ
thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ.
1.2.3. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung:
Vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn
biểu mô trụ tuyến.

Hình 3. Biểu mô vảy của cổ tử cung
1.3. Sinh lý cổ tử cung
Thời kỳ sơ sinh ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ vượt ra bề ngoài
CTC tạo nên lộ tuyến CTC bẩm sinh. Qua thời kỳ thiếu niên ranh giới này sẽ
chui sâu vào CTC và diễn tiến tiếp tục đến tuổi dậy thì ranh giới này từ từ
chuyển ra ngoài. Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới này nằm ở vị trí bình
thường (lỗ ngoài CTC). Đến thời kỳ mãn kinh ranh giới này lại chui sâu vào
CTC do niêm mạc teo lại. pH dịch âm đạo có tính acid nhẹ và pH thay đổi từ
3,8- 4,6. Môi trường acid tự nhiên này không những liên quan đến số lượng
trực khuẩn Doderlein có trong âm đạo với nhiệm vụ chuyển glycogen thành
acid lactic mà còn liên quan đến lượng glycogen của các biểu mô vảy niêm
mạc âm đạo- CTC và phụ thuộc vào sự chế tiết của estrogen. Với môi trường


6

pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc âm đạo- CTC chống tác nhân gây bệnh
từ bên ngoài CTC [16].
2. CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC.

Tổn thương tiền ung thư CTC là thuật ngữ được nhiều tác giả dùng để
gọi những hình ảnh tái tạo không bình thường của tổn thương tại CTC. Các
tổn thương được gọi là tiền ung thư vì tiên lượng quá trình tiến triển của các
tổn thương này còn chưa biết trước được: có thể biến mất, tồn tại vĩnh viễn
hoặc thành ác tính [11],[17],[18].
Nguồn gốc phát sinh các tổn thương tiền ung thư thường xuất phát từ
các tổn thương lộ tuyến trong quá trình dị sản (metaplasia) biểu mô tuyến để
trở thành biểu mô lát. Nhiều tác giả cho rằng quá trình hình thành như sau: từ
lộ tuyến hình thành tái tạo lâu dài bằng con đường dị sản các tế bào dự trữ ở
ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô lát trụ thành biểu mô lát
tầng. Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lợi như: sang
chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo, rối loạn nội tiết, đặc biệt là vai trò của
HPV khi gắn kết vào tế bào thì biểu mô lát mới được tái tạo có thể tiến triển
thành tổn thương tiền ung thư [11],[17],[19].
Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư CTC ở nước ta theo một số tác giả
khoảng 3,38 - 24,8 % [20],[21], thời gian từ tổn thương tiền ung thư sau 18 36 tháng trở thành ung thư biểu mô là 1,08 - 17,8% [22]. Do đó, việc chẩn
đoán và điều trị sớm, triệt để viêm nhiễm đường sinh dục dưới nói chung, các
tổn thương lành tính CTC nói riêng đã và đang trở thành một vấn đề quan
trọng nhằm giảm tỷ lệ ung thư CTC. Để chẩn đoán các tổn thương CTC người
ta dựa vào phiến đồ CTC - ÂĐ, soi CTC, MBH và chỉ định điều trị dựa trên
những kết quả đó [23].


7

2.1. Các tổn thương nghi ngờ về mặt tế bào học:
 Có nhiều hệ phân loại tế bào học các tổn thương nghi ngờ CTC:
+

Theo phân loại Papanicolaou (1943): PIII là tổn thương nghi

ngờ CTC. [24]
+ Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 1973): [25]
 Tế bào không điển hình
 Loạn sản: nhẹ,vừa và nặng.
+ Phân loại theo Richart năm 1980: CIN II, III (tổn thương trong biểu
mô mức độ cao): những bất thường nhân tế bào biểu hiện ở lớp tế
bào đáy sâu hoặc đáy nông [26].
+ Theo Bethesda (2001): ASCUS, ASCUS-H, AGUS, LSIL, HSIL
[27] [28].
+ Phân loại theo hệ thống Bethesda 2014 [29].

 Các bất thường tiền ung thư của tế bào biểu mô:
 Bất thường tế bào vẩy (ASC):
 Tế bào biểu mô vẩy không điển hình:
+ Có ý nghĩa không xác định (ASC-US)
+ Chưa loại trừ HSIL (ASC-H)
 Tổn thương trong biểu mô vẩy mức độ thấp (LSIL) bao
gồm HPV, loạn sản nhẹ, CIN I.
 Tổn thương trong biểu mô vẩy mức độ cao (HSIL) gồm
CIN II, CIN III, CIS.

 Bất thường tế bào tuyến
 Tế bào tuyến không điển hình chưa xác định ý nghĩa
(AGUS)

8

 Ung thư biểu mô tuyến ống CTC tại chỗ (AIS)
2.2. Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC: [12],[17],[30]
+ Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, vết lát
đá, vết chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, hình khảm.
+ Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ
không điển hình.
+ Các tổn thương phối hợp.
2.3. Các tổn thương tiền ung thư về mô bệnh học:
Dựa vào tiêu chuẩn vàng trên Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh học sau
sinh thiết CTC)
 Phân loại mô học tổn thương CTC theo WHO 2003, theo đó các u
biểu mô cổ tử cung được chia thành các nhóm sau [31]:
 Biểu mô vảy:
• Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
• Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN1,2,3)
• Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)
• Ung thư biểu mô tế bào vẩy
 Biểu mô tuyến
• Các tổn thương tuyến lành tính
• Loạn sản tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
• Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập
• Ung thư biểu mô tuyến
 Các u biểu mô khác.
Quy định:
 Có tổn thương tiền ung thư CTC: khi kết quả GPBL CIN1,2,3.

 Không có tổn thương tiền ung thư CTC: khi kết quả GPBL là bình


9

thường, viêm, condyloma, chuyển sản.
Có một số hiệp hội về ung thư CTC đã quy định kết quả GPBL là CIN2,
CIN3 mới là có tổn thương tiền ung thư CTC là vì tuy CIN1 đã được gọi là tổn
thương tiền ung thư nhưng có tới 57% thoái triển trở về bình thường, 32% tiến
triển thành CIN2, CIN3, và ung thư cổ tử cung. Hơn nữa, không nhất thiết phải
điều trị CIN1. Do đó có khá nhiều các nghiên cứu trên thế giới đều lấy mốc ≥
CIN2 mới xem là GPBL bất thường.
 Phân loại mô học tổn thương CTC theo WHO 2014 [29].
Theo WHO 2014 về mô học các tổn thương CTC có nhiều thay đổi:
 Về tế bào vẩy:
+ Các tổn thương trong biểu mô vẩy chỉ còn lại hai nhóm: tổn thương
trong biểu mô vẩy độ thấp (LSIL – thuật ngữ giống phân loại tế bào) và độ
cao (HSIL).
+ Các ung thư biểu mô vẩy loại không có ghi chú đặc biệt (NOS) và
các type khác (sừng hóa, không sừng hóa, mụn cơm, mụn cóc, biểu mô lát
chuyển tiếp và giống u lympho biểu mô).
+ Nhóm tổn thương tế bào vẩy lành tính gồm: dị sản vẩy, u nhú nhọn
đỉnh, u nhú và dị sản chuyển tiếp.
 Về tế bào tuyến:
+ Bổ sung thêm các typ dạ dày, typ ruột.
+ Thêm nhiều thứ typ tổn thương lành tính.
Theo WHO 2014: chẩn đoán tổn thương tiền ung thư CTC
+ Tổn thương trong biểu mô vẩy độ thấp (LSIL): tương đương CIN I,
loạn sản nhẹ, condyloma phẳng, tế bào bóng không điển hình và bệnh nhiễm
HPV. Là loại tổn thương có nguy cơ thấp ung thư CTC trong tương lai.

+ Tổn thương trong biểu mô vẩy độ cao (HSIL): là loại tổn thương
mang nhiều nguy cơ phát triển thành ung thư CTC nếu không được điều trị.
HSIL tương đồng với CIN II, III; loạn sản vừa/nặng, ung thư biểu mô


10

vẩy tại chỗ.
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

3.1. Khái niệm về sàng lọc [3],[32].
Sàng lọc là quy trình kiểm tra các đối tượng không có triệu chứng của
một bệnh nhưng có nguy cơ cao đối với bệnh đó. Để sàng lọc rộng rãi, có
hiệu quả thì phải có và sẵn có các phương pháp sàng lọc và điều trị.
3.1.1. Tiêu chuẩn bệnh và trắc nghiệm áp dụng sàng lọc
(1) Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cần sàng lọc
- Tính chất nghiêm trọng: Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống
- Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng.
- Khả năng điều trị sớm có kết quả:
- Tỷ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong
quần thể cao.
 Ung thư CTC là bệnh rất phù hợp để được các chương trình quốc gia tổ
chức sàng lọc.
(2) Tiêu chuẩn lựa chọn trắc nghiệm sàng lọc.
Nguyên tắc chọn trắc nghiệm sàng lọc
- Cần có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 80%).
- Tùy từng loại bệnh sàng lọc, mục đích sàng lọc, lựa chọn độ nhạy và độ
đặc hiệu của trắc nghiệm sàng lọc thích hợp.
- Việc lựa chọn ngưỡng là ranh giới giữa có bệnh và không có bệnh và
khoảng không rõ ràng là một quyết định tuỳ thuộc từng trường hợp, tuỳ mục

đích của sàng lọc, tuỳ thuộc hậu quả của một trường hợp bỏ sót hoặc dương
tính giả.
- Việc lựa chọn ngưỡng này ảnh hưởng tới cả độ nhạy và độ đặc hiệu: độ
nhạy tăng sẽ giảm độ đặc hiệu và ngược lại


11

Sàng lọc để ngăn chặn UTCTC đầu tiên là phải đạt được độ bao phủ,
nếu chúng ta không đạt được độ bao phủ từ 70 – 80% thì sẽ không có hiệu
quả đối với việc giảm tỷ lệ tử vong. Do đó phải chọn test khả thi và đủ điều
kiện đạt mức độ bao phủ.
Trong chương trình sàng lọc UTCTC, xét nghiệm tế bào CTC hàng
loạt, định kỳ và có hệ thống đã được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả cao song
còn có một số khó khăn ở các nước đang phát triển do hạn chế về kỹ thuật và
nhân lực được huấn luyện. Trong những năm gần đây người ta đã nghiên cứu
và đề xuất một số phương pháp bổ sung, đó là quan sát cổ tử cung bằng mắt
thường với acid acetic (VIA), với Lugols iodine (VILI), xét nghiệm HPV
DNA. Các phương pháp sàng lọc này hứa hẹn có thể mang lại hiệu quả trong
tầm soát UTCTC đang được ứng dụng hoặc đang được nghiên cứu. Phương
pháp sàng lọc hiệu quả nhất đòi hỏi cần phải đáp ứng được các yếu tố như độ
chính xác, rẻ tiền, không đau, đơn giản, dễ thực hiện, được xã hội và văn hóa
địa phương chấp nhận, không có tác dụng phụ và có thể cung cấp kết quả
nhanh [33],[34],[35].
3.2. Tổ chức sàng lọc
- Sàng lọc định kỳ: thăm khám định kỳ, theo hẹn của cán bộ y tế.
- Sàng lọc cơ hội: được thực hiện bất kỳ trong một lần thăm khám.
3.3. Đối tượng và tần suất
Sàng lọc bằng cần được tiến hành cho các phụ nữ trong độ tuổi 21-70,
đã quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm phụ nữ nguy cơ trong độ tuổi 30-55.

 Theo Bộ Y tế Việt Nam năm 2011, tần suất sàng lọc là: [3],[32]
- Độ tuổi 21 - 29 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần;
- Độ tuổi 30 – 70 tuổi: sàng lọc 2 năm một lần, sau 3 lần xét nghiệm sàng
lọc liên tiếp có kết quả âm tính thì có thể sàng lọc 3 năm một lần;


12

- Trên 70 tuổi: có thể ngừng sàng lọc nếu có ít nhất 3 lần xét nghiệm
sàng lọc có kết quả âm tính hoặc không có kết quả xét nghiệm bất thường
trong vòng 10 năm trước đó.
 Theo hướng dẫn của ACS/ASCCP/ASCP (2012): [36]
< 21 tuổi
21 – 29 tuổi
30 – 65 tuổi

>65 tuổi
Sau cắt TC toàn bộ
Sau tiêm vaccin

Không cần sàng lọc
XN tế bào PAP 1 năm / 1 lần hoặc XN Thinprep 3 năm / 1 lần
 HPV + XN tế bào “co-testing” 5 năm / 1 lần
 Hoặc XN tế bào đơn thuần: PAP 1 năm / 1 lần
hoặc Thinprep 3 năm / 1 lần
Nếu trong vòng 10 năm có 3 lần tế bào bình thường hay 2 lần HPV (-) thì
ngưng sàng lọc (XN lần cuối trong 5 năm gần đây)
Cắt TC vì bệnh lành tính thì ngưng sàng lọc
Sàng lọc giống như chưa tiêm ngừa

3.4. Các kỹ thuật sàng lọc [3], [32]
3.4.1. Quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA)
(1). Giới thiệu:
Phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic (Visual Inspection
with Acetic acid – VIA) đã được nghiên cứu và đề xuất như là phương pháp
bổ sung/thay thế cho xét nghiệm tế bào học ở những cơ sở y tế không làm
được xét nghiệm này. Dung dịch acid acetic 3-5% gây đông vón protein tế
bào và làm xuất hiện hình ảnh trắng với acid acetic ở vùng biểu mô bất
thường. Đây là phương pháp dễ thực hiện, phù hợp trong sàng lọc và phòng
chống ung thư cổ tử cung tại tất cả các tuyến y tế, đặc biệt đối với tuyến y tế
cơ sở.
(2). Chỉ định:
 VIA được chỉ định cho tất cả các đối tượng thỏa mãn điều kiện:
 Phụ nữ trong độ tuổi 21 – 70, đã có quan hệ tình dục. Ưu tiên cho phụ
nữ trong độ tuổi 30-50.
 Có thể quan sát được toàn bộ vùng chuyển tiếp.
 Các đối tượng không đảm bảo các điều kiện trên cần được giới thiệu
đến cơ sở có thể xét nghiệm tế bào CTC.


13

 VIA còn được dùng trong chuẩn bị CTC để soi CTC.
(3). Các bước thực hiện
Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả.
Bước 2. Đặt mỏ vịt.
Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4. Sử dụng một tăm bông hoặc cục bông để chùi sạch các khí hư, máu
hoặc chất chầy trên cổ tử cung.
Bước 5. Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới vảy - trụ, vùng chuyển tiếp và

các vùng lân cận.
Bước 6. Dùng tăm bông tẩm dung dịch acid acetic 3-5%, áp lên lên bề mặt cổ
tử cung và chờ đủ 1 phút (dùng đồng hồ có kim giây); quan sát mọi
thay đổi xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú ý đến các bất thường
nằm cạnh vùng chuyển tiếp.
Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu.
Tìm kiếm các mảng có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ.
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông thấm sạch dung dịch acid còn sót
lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra.
Bước 10. Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử trí tiếp theo. Ghi
chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất
thường phát hiện được.

(4). Phân loại, biểu hiện và xử trí:
Bảng 1: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí


14

Phân loại
VIA (-)

Biểu hiện
Xử trí
Biểu mô trơn láng, màu hồng, Hẹn khám lại để làm VIA
đồng dạng và không có hình ảnh sau 2-3 năm
đặc biệt; lộ tuyến đơn thuần,
polyp, viêm cổ tử cung, nang

VIA (+)

Naboth.
Các mảng màu trắng dày, nổi Chẩn đoán tổn thương bằng
hẳn lên hoặc biểu mô trắng với tế bào cổ tử cung, HPV (nếu
acid acetic, nằm gần ranh giới có) -soi cổ tử cung - sinh
biểu mô lát - trụ.

VIA (+),
nghi

thiết, điều trị bằng áp lạnh,

LEEP hoặc khoét chóp
Thương tổn dạng sùi hoặc loét, Chuyển chuyên khoa ung

ngờ biểu mô trắng rất dày, chảy máu thư để xác định chẩn đoán

ung thư

khi tiếp xúc.

và điều trị ung thư

(5). Ưu và nhược điểm của VIA
 Ưu điểm của VIA
- VIA nhạy hơn so PAP (mặc dù ít nhạy hơn so với xét nghiệm DNA
HPV).
- Kết quả của VIA có ngay lập tức.
- VIA có thể được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc sơ cấp để phân

loại tổn thương.
- VIA sàng lọc bởi một chuyên gia kinh nghiệm chỉ cần 10 – 15 phút.
- VIA là tương đối rẻ tiền khi sử dụng, chỉ cần một số dụng cụ như: mỏ
vịt, acid acetic...
- Bởi vì phương pháp cho kết quả ngay lập tức, trong một số trường hợp
người bệnh có thể được kiểm tra và điều trị (với phương pháp áp lạnh hoặc
Laser), tư vấn và giới thiệu điều trị (trong trường hợp phương pháp áp lạnh hoặc


15

Laser không có sẵn tại nơi sàng lọc) trong lần khám đầu tiên. Điều này giúp
giảm chi phí cho điều trị, thuận tiện hơn và ít tốn kém hơn cho người bệnh.
- Đào tạo sử dụng phương pháp này chỉ mất 1 – 2 tuần. Hiện nay, VIA là
kỹ thuật có thể ứng dụng tại nhiều quốc gia. Bởi vậy, VIA có thể ứng dụng
ngay vào hoạt động phát hiện và ngăn ngừa UTCTC. Nhưng VIA cũng có một
số hạn chế nên VIA chủ yếu chỉ được áp dụng tại các nước đang và chậm phát
triển.

 Nhược điểm của VIA
- Độ nhạy của VIA thấp hơn so với xét nghiệm HPV DNA.
- Yêu cầu khám phụ khoa trước khi thực hiện VIA (không giống như lấy
mẫu âm đạo của DNA HPV test).
- Yêu cầu đào tạo nhân viên y tế và giám sát liên tục (nhưng ít hơn nhiều
so với kỹ thuật Pap smear).
- Cũng như PAP, đánh giá kết quả của VIA có nhiều chủ quan hơn HPV
DNA. Kết quả có thể khác nhau khi khám ở các bác sĩ khác hoặc các ngày
khác nhau.
- Các bằng chứng chứng minh hiệu quả của VIA là tương đối mới. Một
số chuyên gia y tế có thể chưa tin tưởng và có thể không chấp nhận VIA.

(6). Một số nghiên cứu chứng minh ưu điểm của VIA trong sàng lọc
UTCTC ở các nước đang phát triển.
Tại Ấn Độ [37], [38].
Nghiên cứu với cỡ mẫu rất lớn do Sankaranayananan và cộng sự (2007)
tiến hành trên 49.000 phụ nữ trong độ tuổi 30-59 tại Ấn độ trong vòng hơn 7
năm, thực hiện test VIA ± điều trị theo chỉ định (áp lạnh) đã chỉ ra rằng
chương trình có tác động lớn nhất đối với phụ nữ trong độ tuổi 30-39. Bệnh
suất và tử suất chung giảm tương ứng là 25% và 35% đối với toàn thể nhóm
nghiên cứu nhưng đạt đến 38% và 66% trong nhóm tuổi 30-39. Kết quả này


16

gợi ý rằng chú trọng nhóm đích độ tuổi 30 sẽ đạt được lợi ích lớn nhất về mặt
y tế công cộng; một khi có đủ nguồn lực có thể mở rộng chương trình ra
nhóm các phụ nữ trong độ tuổi lớn hơn. Báo cáo đặc biệt dựa trên bằng chứng
của Alliance for Cervical Cancer Prevention công bố vào vào tháng 9/2009
cũng khẳng định lại khuyến cáo này [37].
Trong tổng quan của Sauvaget và cộng sự công bố vào tháng 4/2011 và
bao gồm 26 nghiên cứu, VIA được thực hiện trên phụ nữ không có triệu
chứng và được khẳng định bởi tiêu chuẩn vàng để phát hiện tổn thương từ
CIN II trở đi. Kết quả phân tích gộp cho thấy độ nhạy của VIA là 80% (79%82%), độ đặc hiệu lên tới 92% (91%-92%). Vùng nghiên cứu, khả năng diễn
giải của người sàng lọc và cỡ mẫu nghiên cứu không ảnh hưởng đến độ chính
xác của VIA. Giá trị dự báo dương tính là 10% (9%-10%). Nhóm tác giả kết
luận rằng có thể sử dụng VIA để sàng lọc ung thư cổ tử cung do tính đơn giản,
chi phí thấp và là phương pháp thay thế hiệu quả cho xét nghiệm tế bào học ở
những địa phương có điều kiện nguồn lực hạn chế [38].
3.4.2. Quan sát cổ tử cung sử dụng Lugol (VILI) [3],[32]
(1). Giới thiệu
Phương pháp VILI (Visual Inspection with Lugol’s Iodine) dựa trên

nguyên lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thuỷ và biểu
mô dị sản vảy trưởng thành của cổ tử cung khi tiếp xúc với dung dịch Lugol
chứa iod. Các biểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô viêm, mô tiền ung thư
và ung thư cổ tử cung không chứa hoặc chỉ chứa rất ít glycogen, do đó không
bắt màu dung dịch Lugol hoặc bắt màu không đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt
của dung dịch Lugol nằm trên biểu mô. Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối
hợp ngay sau khi đã làm test VIA.
(2). Chỉ định
 Giống như VIA.


17

 Chuẩn bị CTC để soi CTC.
 Xác định vùng tổn thương trước sinh thiết hoặc đốt điện CTC
(3). Các bước thực hiện
Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả.
Bước 2. Đặt mỏ vịt.
Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4. Sử dụng một tăm bông hoặc cục bông để chùi sạch khí hư, máu hoặc
chất chầy trên cổ tử cung.
Bước 5. Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới vảy - trụ, vùng chuyển tiếp và
các vùng lân cận.
Bước 6. Dùng tăm bông tẩm dung dịch Lugol bôi lên lên bề mặt cổ tử cung.
Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Tìm kiếm các vùng không bắt màu iod
hay vùng chỉ có màu vàng nhạt của Lugol trên cổ tử cung, đặc biệt
trong vùng chuyển tiếp, gần với ranh giới vảy - trụ.
Bước 8. Dùng một tăm bông hoặc cục bông chùi sạch dung dịch Lugol còn
sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và âm đạo.
Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra. Khi tháo mỏ vịt chú ý quan sát các thành

âm đạo, tìm kiếm các vùng không bắt màu iod.
Bước 10. Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử trí tiếp theo. Ghi
chép các quan sát và kết quả của test. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất
thường phát hiện được.

(4). Phân loại, biểu hiện và xử trí
Bảng 2: Phân loại, biểu hiện VILI và xử trí
Phân loại
VILI (-)

Biểu hiện
Cổ tử cung bắt màu nâu; Hẹn

Xử trí
tái khám để

làm