MỘT số đặc điểm DỊCH tễ, căn NGUYÊN VI KHUẨN THƯỜNG gặp và yếu tố LIÊN QUAN của NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
------------------

HOÀNG VĂN KẾT

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, CĂN NGUYÊN VI
KHUẨN THƯỜNG GẶP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN
CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH


HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
------------------

HOÀNG VĂN KẾT

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ , CĂN NGUYÊN VI
KHUẨN THƯỜNG GẶP VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN
CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM TẠI

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Dịch tễ học
Mã số

: 62 72 01 17

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH


HÀ NỘI – 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt

Chữ viết tắt
Bilirubin tp

Chữ gốc - nghĩa
Bilirubin toàn phần

BN

Bệnh nhân

BVNĐ

Bệnh viện Nhi đồng

BVNTƯ

Bệnh viện Nhi Trung Ương

CS

Cộng sự

HA

Huyết áp

HSTC

Hồi sức tăng cường

KTC
NKH

Khoảng tin cậy
Nhiễm khuẩn huyết

NKHN

Nhiễm khuẩn huyết nặng

RLCN

Rối loạn chức năng

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

SDD

Suy dinh dưỡng

TKTƯ

Thần kinh trung ương

TCLS

Triệu chứng lâm sàng

TC

Tiểu cầu

VK
KS

Vi khuẩn
Kháng sinh


Danh mục các chữ viết tắt tiếng nước ngoài
Chữ viết tắt

Chữ gốc - nghĩa

ALT

Alanine transaminase
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - Bảng điểm

APACHE

đánh giá độ
nặng của bệnh lý cấp và mãn tính.

APLS

Advanced Pediatric Life Support - Hồi sức nâng cao
Acute respiratory distress syndrome - Hội chứng nguy kịch hô

ARDS

hấp cấp

ATP

Adenosin triphosphat

BE

Base Excess - Kiềm dư
Compensatory anti - inflammatory response syndrome - Hội

CARS

chứng kháng
viêm bù trừ

CRP

C - reactive protein - Protein phản ứng C

CRT

Capilary refill time - thời gian phục hồi màu da
Continuous Renal Replacement Therapies - Điều trị thay thế thận

CRRT

liên tục

CVP

Central venous pressure – áp lực tĩnh mạch trung tâm
Continuous Veno - Venous Hemofiltration - Lọc máu liên tục tĩnh

CVVH

mạchtĩnh mạch
Disseminated Intravascular Coagulation - Đông máu nội mạch

DIC

lan tỏa

DNA

Acid Deoxyribo Nucleic
Extracorporeal Membrane Oxygenation - Cung cấp oxy qua

ECMO

màng ngoài cơ thể

FiO2

Fraction of Inspired Oxygen - Thành phần oxy của khí hít vào


Hct

Hematocrite - Dung tích hồng cầu

Hb

Hemoglobin - Huyết sắc tố

Ig

Immunoglobulin

IL

Interleukin

INF

Interferon

INR

International Normalized Ratio - Chỉ số bình thường hóa quốc tế

IPSCC

International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - Hội
nghị Quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn huyết trẻ em

IVIG

Intravenous Immunoglobulin - immunoglobulin truyền tĩnh mạch

LPS

LipoPolySaccharides

M-CSF

Monocyte Colony Stimulating Factor - Yếu tố kích thích dòng
bạch cầu đơn nhân

M

Mean - Trị số trung bình

MDF

Myocardiac depressant factor - Yếu tố ức chế cơ tim

NO

Nitric oxide

PAF

Platelet Activation Factor - Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu

PAI-1

Plasminogen active inhibitor 1 - Chất ức chế hoạt hóa
plasminogen-1

PaCO 2

Partial Pressure of Carbon dioxide in Arterial blood - Phân áp
CO2 trong máu động mạch

PaO2

Partial Pressure of Oxygen in Arterial blood - Phân áp O2 trong
máu động mạch

PCR

Polymerase chain reaction - Phản ứng khuếch đại chuổi gen

PRISM

Pediatric Risk of Mortality Score - Thang điểm nguy cơ tử
vong ở trẻ

PSI

Physiologic Stability Index - Chỉ số ổn định sinh lý

ROC

Receiver Operating Characteristic - Diện tích dưới đường cong

SaO2

Saturation of arterial oxygen - Độ bão hòa oxy máu động mạch

SD

Standard deviation - Độ lệch chuẩn


SpO2

Saturation of Pulse oxygen - Độ bão hòa oxy máu đo qua da
Systemic Inflammatory Response Syndrome- Hội chứng đáp ứng

SIRS

viêm hệ thống

TF

Tissue factor - Yếu tố mô

TLR4

Toll Like receptor 4 - Thụ thể Toll like 4

TNF-

Tumor Nercosis Factor - alpha - Yếu tố hoại tử u alpha

TCK

Temp de cephalin kaolin - Thời gian cephalin kaolin

TQ

Temp de Quick - Thời gian Quick


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa
tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng
[106], về bản chất đó chính là sự xâm nhập liên tiếp vào máu của vi sinh vật
gây bệnh và độc tố của nó [37, 39]. Bệnh cảnh lâm sàng của NKH rất đa dạng
vì quá trình khởi phát, diễn biến của bệnh phụ thuộc không những vào tác
nhân gây bệnh mà còn phụ thuộc vào đáp ứng của từng cá thể người bệnh [18,
31]. NKH gặp ở tất cả các lứa tuổi nhưng tập trung nhiều ở trẻ em, người già,
những người có tình trạng suy giảm miễn dịch, bệnh nhân mắc bệnh mãn
tính.., trong đó NKH ở trẻ em hiện nay là một vấn đề rất lớn. Tác nhân gây
nên bệnh cảnh NKH ở trẻ em có thể do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc
nấm,,, nhưng tác nhân chủ yếu vẫn là do vi khuẩn, đặc biệt là những vi khuẩn
kháng thuốc [20]. Chẩn đoán sớm, hồi sức tích cực, kháng sinh thích hợp là
những nguyên tắc điều trị chủ yếu đang được áp dụng hiện nay . Tuy nhiên,
thực tế cho thấy để chẩn đoán và điều trị hiệu quả NKH là không hề dễ dàng,
đòi hỏi phải có những hiểu biết toàn diện ở nhiều khía cạnh từ lâm sàng, cơ
chế bệnh sinh, dịch tễ học cũng như căn nguyên gây bệnh cũng như tính
kháng kháng sinh của VK [25, 48, 51, 65, 66, 68, 67, 70].
Trên thế giới, NKH và đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn luôn là vấn đề khó
khăn trong các đơn vị điều trị tích cực kể cả ở các nước phát triển [1, 49, 55,
75]. Theo thống kê của WHO, tại các nước nước đang phát triển tử vong do
NKH đứng thứ 9 trong các căn nguyên gây tử vong ở trẻ em trên 1 tuổi và
đứng thứ 7 ở trẻ từ 1- 4 tuổi và là nguyên nhân chính gây tử vong tại các khoa
Hồi sức cấp cứu [20]. Tại các Bệnh viện của Anh và Canada, NKH phổ biến
và có tỷ lệ tử vong cao hơn hơn các bệnh tim mạch [96]. Tại Mỹ hàng năm có
72000 trẻ em nhập viện vì nhiễm khuẩn huyết trong đó có khoảng trên 40000
trẻ bị NKH nặng. Chi phí điều trị trung bình của một trường hợp NKH ở Mỹ

là 22.500 đô la nhưng tỷ lệ tử vong vẫn lên tới 35% [97].


10

Tại Việt Nam tình trạng nhiễm khuẩn đang thực sự là vấn đề y tế
nghiêm trọng trong các cơ sở điều trị đặc biệt là NKH và SNK ở trẻ em [6,
22, 34, 44]. Trong những năm gần đây mặc dù đã có những tiến bộ trong điều
trị nhưng tỷ lệ trẻ tử vong vì NKH, SNK hoặc suy đa tạng ở trẻ em là rất cao.
Bên cạnh đó, những BN may mắn cứu chữa được sau NKH và SNK cũng
thường để lại những di chứng lâu dài về thể chất, tâm lý, tinh thần tạo nên
gánh nặng lớn cho gia đình, nghành y tế và xã hội [96]. Theo nghiên cứu của
Vũ Văn Soát và cộng sự thống kê trong 5 năm tại khoa HSCC Bệnh viện nhi
TW bệnh nhân NKH nặng dẫn đến SNK có tỷ lệ tử vong là 85,1% [46].Phạm
Văn Thắng và Trần Minh Điển trong nghiên cứu của mình cũng đưa ra tỷ lệ
khoảng 80% [34, 37]. Năm 2003- 2005 tại BVNĐ1, tỷ lệ tử vong do NKH
nặng là 49% [3, 4, 35]. Năm 2000 - 2003 tại BVNĐ2 tỷ lệ tử vong do SNK là
86,5% [43]. Đó chính là những con số đáng báo động về thực trạng NKH và
hậu quả của nó tại các cơ sở y tế của chúng ta.
Mặc dù trong thời gian qua ở nước ta cũng đã có nhiều công trình khoa
học, đề tài nghiên cứu cũng như các hội thảo về NKH trẻ em đề cập đến đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, cũng như các yếu tố tiên lượng trong
điều trị, cũng như trong tử vong v.v. Tuy nhiên cho đến nay những công trình
đi sâu nghiên cứu để trả lời những câu hỏi về đặc điểm dịch tễ học của bệnh;
đặc điểm của tác nhân gây bệnh; các yếu tố liên quan đến tử vong của NKH ở
trẻ em vẫn còn chưa được làm sáng tỏ. Trả lời những câu hỏi nêu trên là hết
sức cần thiết để có được một bức tranh tổng thể hơn về NKH ở trẻ em, góp
phần giúp cho các nhà quản lý trong việc lập kế hoạch cũng như đề ra chiến
lược phòng bệnh và điều trị ở tầm vĩ mô. Bên cạnh đó nó còn có ý nghĩa thiết
thực giúp cho các bệnh viện, các bác sĩ lâm sàng trong việc định hướng chẩn

đoán, tiên lượng cũng như điều trị, góp phần trực tiếp bảo vệ sức khỏe, tiết
kiệm chi phí cho bệnh nhân… Chính vì những lý do nêu trên chúng tôi tiến
hành đề tài nhằm mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể sau:


11

Mục tiêu chung: "Một số đặc điểm dịch tễ học, căn nguyên vi khuẩn
thường gặp và yếu tố liên quan của NKH ở trẻ em"
Mục tiêu cụ thể:
1.

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học NKH trẻ em tại BV Nhi Trung Ương

2.

từ 01/01/2018 – 30/12/2018
Xác định một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp trong NKH ở trẻ em

3.

và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này.
Mô tả một số yếu tố liên quan đến tử vong trong NKH ở trẻ em.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết

Năm 1992, hội nghị đồng thuận lần thứ nhất đưa ra những định nghĩa
về nhiễm khuẩn huyết (NKH), sốc nhiễm khuẩn (SNK), hội chứng rối loạn đa
cơ quan (MODS). Những định nghĩ này tập trung vào tình trạng viêm vì lúc
này nguời ta cho rằng NKH là hậu quả của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
do nhiễm trùng. NKH có ảnh hưởng đến chức năng cơ quan được gọi là NKH
nặng. NKH nặng có thể đưa đến SNK, rối loạn chức năng đa cơ quan. Năm
2002, Hội nghi đồng thuận lần thứ 2 nhận thấy những hạn chế của định nghĩa
này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán tuy nhiên không đưa ra những
định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cớ. Như vậy, các định nghĩa về NKH,
SNK và rối loạn chức năng cơ quan về cơ bản hầu như không thay đổi đáng
kể sau 20 năm.
1.1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn
Năm 2002 hội nghị quốc tế thống nhất về NKH trẻ em tại San Antonio,
Texas, Mỹ đã đưa ra các định nghĩ về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống,
nhiễm khuẩn, NKH, NKH nặng, SNK và tiêu chuẩn chẩn đoán RLCN đa cơ
quan cho trẻ em [78, 91, 104, 105]:
•

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response
Syndrom- SIRS): Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, trong đó phải có tiêu
chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu máu:
+ Nhiệt độ > 38.50C hay < 360C
+ Nhịp tim nhanh so với tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ nhũ nhi.


13

+ Nhịp thở nhanh so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp và
không do bệnh lý thần kinh hay gây mê.

+ Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay bạch cầu non > 10%
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu
và bạch cầu theo tuổi [78]
Nhóm tuổi

Nhịp tim (lần/ph)* Nhịp thở HA tâm thu Bạch cầu máu **
*
BC x 103/mm3
Nhanh
Chậm (lần/ph) (mmHg)

0 - 1 tuần

> 180

< 100

> 50

< 65

> 34.0

1tuần - 1 tháng

>180

<100

>40

<75

>19.5 hoặc <5

1tháng - 1năm

> 180

<90

> 34

< 100

> 17.5 hoặc < 5

2 - 5 năm

>140

không ý
nghĩa

>22

<94

> 15.5 hoặc <6

6 - 12 năm

>130

không ý
nghĩa

>18

<105

> 13.5 hoặc <4.5

13 - 18 năm

> 110

> 14

< 117

> 11 hoặc < 4,5

không ý
nghĩa

(*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở.
(**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi.
•

Nhiễm khuẩn (infection): Nhiễm khuẩn hay nghi ngờ đã rõ (qua cấy
dương tính, nhuộm, hay CRP) do bất kỳ tác nhân nào hay có hội chứng
lâm sàng có nhiều khả năng do nhiễm khuẩn. Bằng chứng nhiễm khuẩn

•

được phát hiện qua khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm.
Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) hay nhiễm khuẩn toàn thân; hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ gây nên.


14

•

Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis): có tình trạng nhiễm khuẩn
kèm với rối loạn chức tim mạch hay hội chứng suy hô hấp cấp hay rối

•

loạn chức năng 2 hay nhiều cơ quan.
Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy
tuần hoàn.

1.1.2. Một số khái niệm khác [63-65, 78, 109, 111]
- Sốc nóng

Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, da
ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nẩy,
huyết áp còn trong giới hạn bình thường

- Sốc lạnh
Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, da
lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch
ngoại biên nhỏ, nước tiểu < 1ml/kg/giờ đã bù trên
60ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và
dopaminine liều tới 10 µg /kg/phút
- Sốc kháng dich/sốc Tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60ml/kg
kháng dopamine
dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine
liều tới 10µg/kg/phút
- Sốc kháng
Sốc vẫn còn mặc dù đã dùng epinephrinne, hoặc
catecholamine
norepinephrine
- Sốc không hồi phục Tình trạng sock vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc
(Refractory shock)
tăng sức co bóp, thuốc vận mạch, duy trì chuyển hóa
nội môi (glucose, calci, corticoid, và thyroide)
- Thoát sốc
Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại
biên và trung tâm không khác biệt, chi ấm bài niệu
>1ml/kg/giờ, tri giác bình thường, chỉ số tim (Cardiac
index-CI) trong giới hạn 3,3-3,6 l/ph/m 2, áp lực tưới
máu bình thường theo tuổi, độ bão hòa oxy máu tĩnh
mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch > 70%

1.1.3. Định nghĩa về suy đa tạng [63, 78]
Suy đa tạng khi có rối loạn từ 2 cơ quan trở lên

15

- Suy tuần hoàn: Có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh
mạch ≥ 40ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ
+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < độ
lệch chuẩn theo tuổi
+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn
bình thường (dopamine > 5 µg/kg/phút hoặc dobutamin hoặc norepinephrine
ở bất kỳ liều nào)
+ Có 2 trong các triệu chứng sau
•

Toan chuyển hóa: BE < -5 mEq/l

•

Tăng lactate máu động mạch trên 2 lần giới hạn

•

Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5ml/kg/giờ

•

Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây

•

Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30C
- Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

+ PaO2/ FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ bị bệnh tim bẩm sinh
hoặc bệnh phổi trước đó
+ PaCO2 > 65mmhg hoặc cao hơn 20mmHg trên giới hạn trước đó.
+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 >92%
+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập.
- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Điểm Glasgow <11.
+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm trước đó
- Rối loạn huyết học: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:


16

+ Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3
ngày ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).
+ Tỷ số bình thường hóa quốc tế (Internationl Nomalization Ratio INR) > 2.
- Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc
gấp 2 lần giá trị nền.
- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau
+ Bilirubine toàn phần ≥ 4mg/dl
+ ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi
1.1.4. Sinh lý bệnh học NKH [4, 28, 29, 33, 36, 59]
1.1.4.1. Các cytokin quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết
- Nhiều hoạt động của hệ miễn dịch trong mạng tương tác để hình
thành và điều hòa một đáp ứng miễn dịch sẽ diễn tiến qua 4 giai đoạn và
được thực hiện thông qua một tập hợp những yếu tố hòa tan được gọi
chung dưới tên là cytokine (. Phần lớn các cytokin hoạt động bằng cơ chế
tự nội tiết (tác động lên các tế bào đã sản xuất ra chúng) hay cận nội tiết
(tác động lên các tế bào gần bên) thông qua các thụ thể chuyên biệt có trên
bề mặt tế bào đích. Có trên 100 các yếu tố khác nhau trong nhóm cytokine

đã được biết đến, trong đó có 22 loại interleukin và TNF.
- Cytokine được chia làm 2 nhóm cytokin gây viêm và cytokin kháng
viêm. Sự mất cân đối của 2 loại này quyết định tiên lượng của hội chứng
nhiễm khuẩn toàn thân
+ Các cytokin gây viêm liên quan trong bệnh sinh của NKH bao gồm
TNF-α Interleukin (IL-1, IL-6, Il-8), yếu tố chuyển dạng tăng trưởng đại


17

thực bào (TGF-β). Các cytokin gây viêm này kích thích tạo các chất trung
gian khác từ acid arachidonic.
+ Các cytokin kháng viêm quan trọng trong NKH gồm IL-4, IL-10, IL12, IL-11, IL-13, kháng thụ thể IL-1, yếu tố ức chế di chuyển đại thực
bào(MIF- macrophage migration inhibition factor), Interferon-λ. Chúng điều
hòa hoạt động của các cytokin gây viêm, tác dụng thông qua các thụ thể()
Các cytokine quan trọng nhất trong nhiễm khuẩn huyết bao gồm:
TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 và IL-10.
1.1.4.2. Dòng thác nhiễm khuẩn huyết [4, 13]
- Đây là một chuỗi các phản ứng, các quá trình giống như một dòng
thác. Muốn có dòng thác này phải có tổn thương tế bào nội mạch và các
hóa chất trung gian.
- NKH là một quá trình phức tạp, được bắt đầu bởi sự hiện diện của
vi khuẩn trong máu. Đáp ứng đầu tiên của cơ thể là huy động những tế
bào viêm, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và đại thực
bào (ĐTB) đến vị trí nhiễm khuẩn. Những tế bào viêm này phóng thích
những chất gây viêm vào tuần hoàn, quan trọng nhất là các cytokines,
kích hoạt những hóa chất trung gian khác gây nên đáp ứng toàn thân. Sự
tổng hợp hóa chất trung gian ngày càng nhiều, một khi chúng không được
kiểm soát thích hợp, NKH sẽ xảy ra. Độc tố được phóng thích kéo dài,
đáp ứng viêm cũng sẽ kéo dài cùng với sự hoạt hóa hóa chất trung gian

gây tổn thương mô, sốc, suy đa cơ quan, và tử vong.
- Nhiễm khuẩn huyết là một quá trình viêm diễn ra trong nội mạch. Khi
mô bị tổn thương hay bị viêm các cytokine tiền viêm và kháng viêm sẽ được
phóng thích. Hậu quả quan trọng của phản ứng viêm là tổn thương nội mạch,
rối loạn chức năng vi tuần hoàn, giảm tình trạng cung cấp oxy cho mô và tổn


18

thương cơ quan. Hậu quả của quá trình kháng viêm là tình trạng giảm năng
lượng và ức chế miễn dịch. Bệnh cạnh đó, quá trình tiền viêm và kháng viêm
cũng tương tác với nhau tạo nên rối loạn miễn dịch.
* Sự hình thành những hóa chất trung gian [4, 93, 108, 115]
- Nhiều tác nhân có thể gây NKH như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh
trùng. Đáp ứng của cơ thể với vi khuẩn Gr (-) do nội độc tố, một
lipopolysaccharide của thành tế bào vi khuẩn. Nội độc tố kích thích một
số tế bào trong cơ thể tiết cytokines, đặc biệt là các thực bào đơn nhân.
Những tế bào đơn nhân có thụ thể (CD14) ở bề mặt để nhận diện, gắn kết
với lipopolysaccharide và có protein gắn kết với lipopolysaccharide
(LBP). Phức hợp lipopolysaccharide - LBP cùng với CD14 kích thích tế
bào đơn nhân tạo những phân tử oxy, cytokines, và sản phẩm acid
arachidonic.
- Khi số lượng ĐTB được hoạt hóa đủ bởi nội độc tố, lượng
cytokines được tạo ra ngày một nhiều và sẽ gây NKH. Đáp ứng viêm do
các chất trung gian có thể tạo ra do formyl peptides, exotoxins, protease
của vi khuẩn Gr (-). Vi khuẩn Gr (+) tạo nên đáp ứng viêm do tác động
trực tiếp bởi những thành phần tế bào của vi khuẩn như: peptidoglycans,
lipoteichoic acid và tác động gián tiếp bởi những chất hòa tan được tiết ra
như ngoại độc tố, tạo nên đáp ứng viêm qua thụ thể màng tế bào.
- Để phản ứng với độc tố, cơ thể tiết ra: các cytokines, eicosanoids,

yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, gốc oxy tự do, bổ thể và các fibrinolysin.
Cytokines là những peptide có nhiều chức năng, khác với hormone nội
tiết, chúng không được tạo bởi các cơ quan mà được tạo ra bởi một số tế
bào. Trong điều kiện bình thường cytokines ít có vai trò, chủ yếu được
phóng thích để đáp ứng với các kích thích ngoại sinh.


19

- Bệnh nhân NKH có đáp ứng miễn dịch hai pha:
+ Đáp ứng khởi đầu là do các cytokines tiền viêm gây ra, các
cytokines tiền viêm chính là IL-1, TNF-α, và IL-8. Nồng độ IL-1 và TNFα trong máu càng cao tình trạng lâm sàng càng xấu và ở nồng độ cao cả
hai có thể gây tử vong. Chúng tác động bằng cách kích thích yếu tố kích
hoạt dòng bạch cầu hạt. Il- 6 và IL-8 đạt đến nồng độ đỉnh khoảng 120
phút. Nồng độ IL-6 trong huyết tương tương quan với tỷ lệ tử vong.
+ Cơ thể điều hòa đáp ứng này bằng cách tạo cytokines kháng viêm,
chủ yếu là: IL-10, IL-6, yếu tố chuyển dạng tăng trưởng β (TGF-β), thụ
thể hòa tan TNF-α, và các kháng thụ thể IL-1. Những cytokines kháng
viêm này ức chế sự tổng hợp các cytokines tiền viêm. Kháng thụ thể của
IL-1 gắn kết cạnh tranh với thụ thể IL-1 để ngăn chặn hoạt tính của IL-1.
Thụ thể của TNF gắn kết với TNF-α trong tuần hoàn ngăn chặn hoạt tính
của TNF-α. Nếu đáp ứng đầy đủ, nhiễm khuẩn được kiểm soát và loại bỏ.
Nếu đáp ứng không đủ hay quá mức, tình trạng viêm kéo dài và xấu hơn,
cuối cùng dẫn đến sốc, suy cơ quan và tử vong.
- Một số hóa chất khác cũng được đề cập trong bệnh sinh NKH là
sản phẩm của con đường chuyển hóa arachidonic acid (liên hệ đến tình
trạng co và dãn mạch, ngưng tập tiểu cầu và bạch cầu), prostaglandins
(gây sốt), nồng độ thromboxane A2 (gây ngưng tập tiểu cầu và tạo huyết
khối) tăng trong NKH.
- Nitric oxide (NO), một chất có hoạt tính dãn mạch cực mạnh, được

tổng hợp từ tế bào nội mô có vai trò quan trọng trong NKH, nó điều hòa
trương lực mạch máu bằng cách tác động trên tế bào cơ trơn, gây giảm
huyết áp, sốc, giảm tưới máu cơ quan và tử vong. Mary E. Wearden tổng
kết nhiều công trình nghiên cứu chứng minh sự tạo NO quá mức trong sốc


20

nhiễm khuẩn và sự tăng nồng độ NO liên quan đến tử vong. Nitric oxide
tham gia kết dính tiểu cầu, tiết insulin, chất dẫn truyền thần kinh, tổn
thương mô, gây viêm và tổn thương tế bào.
* Vai trò các hóa chất trung gian
- Khi những yếu tố này vào máu sẽ tác động lên đại thực bào và
những tế bào khác kể cả tế bào nội mô mạch máu tạo ra những hóa chất
trung gian. Những hóa chất trung gian này gây ra một loạt các phản ứng
và đưa đến tổn thương tế bào nội mô mạch máu, từ đó đưa đến hội chứng
nhiễm khuẩn toàn thân, hội chứng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn.
- Như vậy, vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của NKH là hóa
chất trung gian. Tuy nhiên, không phải lúc nào những hóa chất trung gian
này cũng có hại: tại nơi các hóa chất trung gian được tạo ra (trong một vi
môi trường) thì nó tác dụng có lợi hơn là có hại, bằng cách kích thích
phản ứng của cơ thể chống lại nhiễm khuẩn và góp phần tái tạo mô.
Nhưng nếu nhiễm khuẩn không được kiểm soát thì những hóa chất trung
gian hay chính nội độc tố sẽ đi vào máu tuần hoàn.
- Khi vào vòng tuần hoàn nội độc tố hay hóa chất trung gian có thể
gây chuỗi phản ứng bệnh. Tuy nhiên,điều này xảy ra còn tùy thuộc vào
nhiều yếu tố:
+ Sự xuất hiện hay không có những hóa chất trung gian khác được
phóng thích hay đã xuất hiện trong máu.

+ Sự xuất hiện hay không có những đại thực bào, bạch cầu đơn nhân
và bạch cầu đa nhân hoạt hóa ở trong máu.
+ Tình trạng của tế bào nội mô mạch máu của bệnh nhân và sự khỏe


21

mạnh của những cơ quan sinh tồn của bệnh nhân.
- Trong điều kiện lâm sàng tốt nhất, sự phóng thích nội độc tố hay
hóa chất trung gian vào máu tuần hoàn sẽ không gây NKH.
- Nhờ vào sự điều hòa ngược những sản phẩm oxy hóa có thể tạo ra
cơ chế phản hồi âm (negative feedback) để kiểm soát phản ứng viêm.
Prostaglandin E2 làm giảm khả năng của đại thực bào phóng thích ra
cytokin và hóa chất trung gian khác, thêm vào đó các đại thực bào còn có
thể ức chế các tế bàoT. Nhờ vào những hiện tượng trên sự cân bằng bên
trong của cơ thể được tái lập.
- Chẳng may, ở nhiều bệnh nhân sự kiểm soát ngược không xảy ra,
do quá nhiều endotoxin hay hóa chất trung gian, do những hóa chất trung
gian thích hợp để thúc đẩy sự kiểm soát ngược không có, do nhiều hóa
chất trung gian khác nhau được phóng thích trước khi có sự kiểm soát
ngược xảy ra. Ở thời điểm này bệnh nhân sẽ bắt đầu có những biểu hiện
lâm sàng và phản ứng toàn thân đối với nhiễm khuẩn.
- Những hóa chất trung gian sẽ tiếp tục tuần hoàn trong máu tới khi
chúng bị bất hoạt hay cho đến khi chúng tới mao mạch. Ở tại mao mạch
chúng gây tổn thương tế bào nội mô, nếu tổn thương ở một vị trí nào đủ
nặng, sẽ có những biểu hiện của suy cơ quan.
- Tế bào nội mô bị tổn thương cũng có hệ thống bảo vệ giống như đại
thực bào, tế bào nội mô có thể tiết ra hóa chất trung gian như yếu tố hoại
tử u, chất chuyển hóa của arachidonic acid, endothelin 1. Sự phóng thích
hóa chất trung gian của tế bào nội mô của cơ thể quan trọng hơn nhiều so

với sự phóng thích của đại thực bào trong bệnh sinh của nhiễm khuẩn
huyết. Như vậy một lần nữa những hiệu quả ban đầu của hóa chất trung
gian có thể có ích: tổn thương tế bào nội mô được sửa chữa và bệnh nhân
hồi phục.


22

- Nếu tế bào nội mô không tự sửa chữa được và thêm nhiều hóa chất
trung gian được phóng thích vào vòng tuần hoàn nhiều vị trí tổn thương sẽ
xảy ra và cuối cùng sẽ bị hạ huyết áp. Lý do của hạ huyết áp vẫn chưa
được rõ, có thể do ảnh hưởng của nhiều hóa chất trung gian lên tim (đặc
biệt yếu tố hoại tử u) do tác dụng của những hóa chất trung gian chuyên
hơn, do tăng bài tiết bradykinin hay từ sự kết hợp của những yếu tố trên.
Khi hạ huyết áp xảy ra bệnh nhân được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn.
Một số yếu tố góp phần gây ra sốc nhiễm khuẩn như ung thư, suy giảm
miễn dịch, suy chức năng cơ quan mạn tính hay yếu tố di truyền. Nguyên
nhân gây sốc nhiễm khuẩn thường gặp là nhiễm khuẩn ở ngực, bụng, hệ
tiết niệu sinh dục.
1.1.5. Lâm sàng hội chứng NKH [3, 5, 6, 34, 36, 40, 45]
- NKH là quá trình diễn biến phức tạp, biểu hiện lâm sàng không phải
lúc nào cũng rõ ràng. Trên từng đối tượng khác nhau biểu hiện cũng khác
nhau, hơn nữa mỗi vị trí xâm nhập khác nhau có bệnh cảnh khác nhau, tác
nhân gây bệnh đa dạng. Không có một biểu hiện lâm sàng hay cận lâm sàng
nào có độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% cho chẩn đoán .
- Triệu chứng lâm sàng của bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết trẻ em
thường không đặc hiệu gồm: sốt, khó chịu (quấy khóc), mệt mỏi, lo lắng,
hoặc thay đổi tri giác. Các triệu chứng này không đặc hiệu cho bệnh lý
nhiễm khuẩn vì các bệnh lý không nhiễm khuẩn cũng có các triệu chứng
như trên. Nhiễm khuẩn huyết, Nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn

là một đáp ứng viêm toàn thân thứ phát sau nhiễm khuẩn. Do vậy bệnh
nhân phải có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
- Sốt là biểu hiện lâm sàng thường gặp trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết. Tuy nhiên, sốt có thể không xuất hiện ở những người lớn tuổi hay
bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.


23

- Lạnh run thường kèm theo sốt, hậu quả của việc gia tăng hoạt động
của các cơ làm tăng sản xuất nhiệt và tăng thân nhiệt.
- Đổ mồ hôi do thân nhiệt tăng quá mức.
- Giảm chức năng tinh thần cũng thường xảy ra. Hơi mất phương
hướng hoặc lẫn lộn. Có thể kèm theo lo lắng, kích thích. Nếu xuất hiện hôn
mê thường là bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết nặng.
- Tăng thông khí với nhiễm kiềm hô hấp là biểu hiện thường gặp do
trung tâm hô hấp ở hành não bị kích thích vì nội độc tố và các hóa chất
trung gian gây viêm.
- Triệu chứng tại chỗ liên quan đến cơ quan tổn thương:
+ Nhiễm khuẩn đầu mặt cổ: đau tai, đau họng, hạch khu trú.
+ Nhiễm khuẩn hô hấp: ho, khó thở, thở co lõm ngực, thở có tiếng
rít.
+ Nhiễm khuẩn tiêu hóa: tiêu chảy, nôn ói, đau bụng.
+ Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu sinh dục: đau hố chậu hay đau vùng
hông, tiểu rát, tiểu buốt, tiểu khó, tiểu nhiều lần.
+ Nhiễm khuẩn mô mềm và xương: sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ.
+ Nhiễm khuẩn thần kinh: Thay đổi tri giác, bệnh nhân xuất hiện các
hội chứng về tổn thương não như Hội chứng não – màng não...
1.1.6. Chẩn đoán [2, 34, 38]
1.1.6.1. Chẩn đoán xác định

- Cần nghĩ đến tình trạng nhiễm khuẩn huyết khi hiện diện những
triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng gợi ý, hoặc cấy máu dương tính và
khi tình trạng nhiễm khuẩn này kèm theo hạ huyết áp không đáp ứng với
bù dịch ta nên nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn nặng hay sốc nhiễm khuẩn


24


25

Chẩn đoán NKH nặng
- Trên lâm sàng có tình trạng nhiễm khuẩn và 1 trong các dấu hiệu
sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch, hoặc suy
chức năn từ 2 tạng trở lên.
Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
Bệnh nhân phải có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
+ Dấu hiệu đầu tiên và triệu chứng của sốc nhiễm khuẩn là: sốt
kèm lạnh run, tăng thông khí, nhịp tim nhanh, hạ thân nhiệt, sang
thương da (chấm xuất huyết, mảng xuất huyết, hồng ban lan tỏa, viêm
mô tế bào,....), thay đổi tri giác như lú lẫn, kích thích, lo lắng, hồi hộp,
li bì, lơ mơ hay hôn mê.
- Cần nghĩ đến tình trạng nhiễm khuẩn khi hiện diện những triệu
chứng lâm sàng hay cận lâm sàng gợi ý, hoặc cấy máu dương tính và khi
tình trạng nhiễm khuẩn này kèm theo hạ huyết áp không đáp ứng với bù
dịch ta nên nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn nặng hay sốc nhiễm khuẩn
+ Nếu không được điều trị kịp thời sẽ xuất hiện các biến chứng sau:
hạ huyết áp, tím tái, xuất huyết, giảm bạch cầu, tiểu cầu, hoại thư ngoại
biên đối xứng (tử ban tối cấp), thiểu niệu hoặc vô niệu, toan chuyển
hóa,vàng da tăng bilirubin, suy tim ứ huyết. Sốc lạnh được đặc trưng bởi

lạnh, da ẩm, tím tái và tím đầu chi. Thường phát hiện được ổ nhiễm khuẩn
như viêm màng não, viêm phổi, viêm khớp, viêm mô tế bào, viêm đài bể
thận cấp hoặc có tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm tế bào lympho T
hoặc B.
- Về cận lâm sàng:
+ Cấy máu dương tính.