CHẨN đoán TRƯỚC SINH một số bất THƯỜNG TIM THAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HẢI NAM

CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH MỘT SỐ
BẤT THƯỜNG TIM THAI
Người hướng dẫn chuyên đề: PGS.TS. Trần Danh Cường

Thuộc đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh
trong dị tật tim bẩm sinh thường gặp
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 62720131

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


CÁC TỪ VIẾT TẮT
AFP:

Alpha Feto Protein

BoBs:

BACs – on - Beads

CĐTS:

Chẩn đoán trước sinh

DTBS:

Dị tật bẩm sinh

DTÔTK:

Dị tật ống thần kinh

ĐMC:

Động mạch chủ

ĐMP:

Động mạch phổi

FISH

Fluorescence In Situ Hybridization

HC:

Hội chứng

HCG

Human chorionic gonadotropin

KSSG:

Khoảng sáng sau gáy

NST:

Nhiễm sắc thể

PCR:

Polymerace chain reaction

SÂ:

Siêu âm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. CẤU TẠO GIẢI PHẪU TIM THAI VÀ BẤT THƯỜNG TIM...............2
1. Cấu tạo giải phẫu tim thai.....................................................................2
2. Khái niệm bệnh tim bẩm sinh...............................................................3
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRỨỚC SINH. . .7
1. Siêu âm trong chẩn đoán trước sinh......................................................7
1.1. Lần thứ nhất....................................................................................7
1.2. Siêu âm lần 2................................................................................10

1.3. Siêu âm lần 3................................................................................17
2. Test sàng lọc trước sinh.......................................................................19
2.1. Mục đích của test sàng lọc...........................................................19
2.2. Các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ dùng trong test sàng lọc
trước sinh....................................................................................20
2.3. Các test sàng lọc trước sinh..........................................................24
3. Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bất thường di truyền........30
3.1. Các phương pháp lấy tế bào thai..................................................30
3.1.1. Phương pháp chọc hút dịch ối.............................................30
3.1.2. Phương pháp sinh thiết gai rau............................................32
3.1.3. Phương pháp lấy máu thai nhi.............................................33
3.2. Một số kỹ thuật di truyền đã được áp dụng trong chẩn đoán trước sinh.33
3.2.1. Phương pháp di truyền học tế bào.......................................33
KẾT LUẬN.....................................................................................................40


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Các dạng dị tật tim bẩm sinh liên quan đến bất thường NST ...........18

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Cách đo KSSG.....................................................................................8
Hình 2: Tiêu chuẩn đánh giá.............................................................................8
Hình 3: KSSG bình thường .............................................................9
Hình 4: Tăng KSSG..........................................................................................9
Hình 5: Mặt cắt tim bốn buồng bình thường...................................................12
Hình 6: Thông liên thất...................................................................................15
Hình 7: Bệnh ống nhĩ thất...............................................................................15
Hình 8: Thiểu sản thất trái...............................................................................16

Hình 9: Tứ chứng Fallot..................................................................................17
Hình 10: Phương pháp chọc hút dịch ối..........................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, với sự thay đổi của môi trường, khí hậu đã có nhiều ảnh
hưởng đến sự sinh sản của con người, bên cạnh một số bệnh nhiễm khuẩn phổ
biến, một số bệnh ở thai nhi bắt nguồn từ các nguyên nhân như sai lệch về di
truyền ( bất thường nhiễm sắc thể, rối loạn gen..) trong quá trình mang thai bà
mẹ tiếp xúc với môi trường độc hại, mẹ dùng một số thuốc trong ba tháng đầu
của thai kỳ, mẹ mắc các bệnh nhiễm trùng trong khi mang thai như Rubella,
giang mai...
Trong những bất thường thì chúng ta phải nói tới bệnh tim bẩm sinh
(BTBS). Từ những nguyên nhân trên sẽ làm ảnh hưởng tới sự phát triển và
gây dị tật cho thai. Một số dị tật bẩm sinh nặng về hình thái hay về nhiễm sắc
thể (NST) dẫn đến trẻ có thể tử vong trước sinh, trong khi sinh và sau sinh.
Một số bất thường gây dị tật nhẹ hơn nên trẻ có thể sống được nhưng có thể
kèm theo chậm phát triển về thể chất, thiểu năng trí tuệ. Để lại những tổn
thương suốt đời và không thể điều trị được. Bên cạnh đó sẽ làm gánh nặng
cho gia đình và xã hội.
Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh là một phương pháp đã được thực hiện
tại Việt Nam và ngày càng phát triển. Đã giúp cho công tác phòng ngừa và
phát hiện sớm nguy cơ bất thường hình thái hay về NST của thai nhi. Từ đó
giúp bác sĩ tư vấn cho sản phụ và gia đình lựa chọn phương pháp phù hợp để
giảm nguy cơ tử vong sơ sinh, nguy cơ mắc bệnh của trẻ. Để mọi đứa trẻ đẻ
ra đều khỏe mạnh.

2

I. CẤU TẠO GIẢI PHẪU TIM THAI VÀ BẤT THƯỜNG TIM
1.

Cấu tạo giải phẫu tim thai
Tim thai nhi cũng như tim trẻ sơ sinh sau đẻ gồm 4 buồng: hai tâm nhĩ,
hai tâm thất, hai van nhĩ thất, các mạch máu lớn là động mạch chủ (ĐMC) và
động mạch phổi (ĐMP), tĩnh mạch phổi (TMP) và tĩnh mạch chủ (TMC). Tim
nằm ở nửa trái lồng ngực và đè nhẹ lên cơ hoành, đỉnh của các tâm thất quay
ra trước và sang trái. Tim được bao quanh bởi phổi thai nhi ở tình trạng không
có không khí.
Tim thai nhi gồm hai phần là các buồng tim và các mạch máu lớn. ĐMP và
tâm thất phải nằm ở phía trước, bên phải. ĐMC và tâm thất trái có hướng ra sau
và sang trái. ĐMC và ĐMP thông với nhau bởi ống thông động mạch.
Hai tâm nhĩ phải và trái là phần sau nhất của đáy tim, kích thước gần
bằng nhau và thông nhau qua lỗ bầu dục. Van Vieussen là một tổ chức dạng
màng mỏng, bám một đầu vào vách nguyên thủy đầu kia bám vào vách thứ
phát, van này luôn luôn di động trong nhĩ trái, nó có vai trò quan trọng là sẽ
đống lỗ bầu dục sau khi trẻ ra đời. Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi
và tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới.
Hai tâm thất phải và trái có kích thước gần bằng nhau và được ngăn với nhau
bởi vách liên thất. Tâm thất phải ở phía sau, cơ của tâm thất phải dày và thành không
nhẵn. Tâm thất trái ở phía trước hơn và cơ thất trái mỏng và nhẵn hơn.
Van nhĩ thất phải (van ba lá) tiếp nối giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, vòng
bám van ba lá ở gần ở phía mỏm tim hơn. Van nhĩ thất trái (van hai lá) tiếp nói giữa
tâm nhĩ trái và tâm thất trái, vòng bám của van này cao hơn van ba lá.
Tuần hoàn phôi thai: sự tuần hoàn ở thai khác với sau khi trẻ ra đời chủ
yếu bởi máu được oxy hóa không phải ở phổi mà ở rau. Thai nhận máu có oxy
từ rau qua tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch rốn đẫn máu đến gan. Một phần lớn máu

được đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, một phần nhỏ đổ vào các xoang gan


3

và trộn lẫn với máu của tuần hoàn cửa. Tĩnh mạch chủ dưới đẫn máu đổ vào nhĩ
phải. Máu từ nhĩ phải, máu vào ĐMP, vì phổi chưa hoạt động nên phần lớn máu
ĐMP qua ống thông động mạch để vào ĐMC. Từ ĐMC, một phần máu sẽ đến
các tạng và một phần được dẫn theo động mạch rốn đến rau.
Tuần hoàn sau sinh: Khi trẻ ra đời, tuần hoàn máu có những biến đổi
quan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và tuần hoàn rau
mất đi. Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang, lòng các mạch máu trong phổi
giãn ra, sức cản của ĐMP giảm xuống đột ngột nên áp lực máu trong tâm nhĩ
phải và tâm thất phải giảm đi, ống động mạch bị bịt lại vì vậy lượng máu chảy
qua các mạch phổi tăng lên nhanh chóng. Kết quả là làm xuất hiện áp lực ở
nhĩ trái và làm áp lực ở nhĩ trái cao hơn ở nhĩ phải nên vách nguyên phát bị đẩy
về phía vách thứ phát làm khép lối thông liên nhĩ do lỗ thứ phát và lỗ bầu dục bị
bịt lại. Sự bịt của các động mạch rốn xảy ra vùi phút sau sinh. Đoạn xa của động
mạch rốn sẽ trở thành dây chằng rốn bên và đoạn gàn sẽ trở thành động mạch
bàng quang trên. Sự bịt lại của các tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch xuất hiện
ngay sau khi động mạch rốn bít lại, sau khi bịt lại, tĩnh mạch rốn sẽ trở thành dây
chằng tròn, ống tĩnh mạch sẽ thành dây chằng của tĩnh mạch gan, ống động
mạch bị bịt ngay sau sinh, sẽ thành dây chằng động mạch [1], [2].
2.

Khái niệm bệnh tim bẩm sinh.
Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các khuyết tật ở tim hoặc ở các mạch máu
lớn do sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời
kỳ bào thai.
 Dị tật do ngăn tâm nhĩ [1], [2]

Tật còn ống bầu dục: Khi trẻ ra đời, lúc tuần hoàn phổi bắt đầu, áp lực
của nhĩ trái tăng lên và cao hơn nhĩ phải làm cho vách nguyên phát bị đẩy sát
vách thứ phát và lỗ bầu dục bị bịt lại. Có khoảng 20% trẻ ra đời, sự khép ấy
không hoàn toàn đẫn đến tật ngăn tâm nhĩ gọi là tật còn lỗ bầu dục.


4

Thông liên nhĩ do rối loại phát triển vách liên nhĩ: vách nguyên phát và
thứ phát đều có rối loạn phát triển.
Vách nguyên phát: Có thể bi tiêu hủy quá mức hoặc trên vách đó lỗ thứ
phát có vị trí bất thường.
Vách thứ phát: Vách thứ phát phát triển không đủ.
Thông liên nhĩ do bất sản hoàn toàn vách liên nhĩ. Sự thiếu hoàn toàn
vách liên nhĩ là dị tật nghiêm trọng nhưng hiếm. Tật này còn gọi tật tim ba ngăn.
Khép lỗ bầu dục trước khi trẻ ra đời: Tật này đẫn đến phì đại thất phải
và teo tim trái. Trẻ sơ sinh sẽ chết ngay sau khi ra đời.
 Dị tật do ngăn ống nhĩ thất[1], [2]
Tật còng ống nhĩ thất chung: Do rối loạn phát triển của vách nhĩ thất. Vách
nhĩ thất không chỉ phân chia lỗ nhĩ thất thành lỗ phải và lỗ trái mà còn tham gia
hình thành phần màng của vách liên thất và đóng lỗ nguyên phát. Sự không sát
nhập của các thành phần này dẫn đến tật còn ống nhĩ thất kết hợp với dị tật vách
tim làm buồng nhĩ và thất được ngăn cách bởi những lá van bất thường.
Tật còn lỗ nguyên phát: do rối loạn phát triển của vách nhĩ thất, vách liên thất
được đóng kín nhưng vách nhĩ bị khiếm khuyết đẫn đến tật còn lỗ nguyên phát.
Tịt van 3 lá. Do lỗ nhĩ thất bị bịt kín trong giai đoạn phát triển sớm đẫn đến
thiếu các lá van của van 3 lá hoạc do các lá van sát nhập với nhau. Tật này thường
kết hợp với thông liên nhĩ, thông liên thất, teo thất phải, phì đại thất trái.
 Dị tật vách liên thất [1], [2]
Bất sản toàn bộ các thành phần tạo ra vách liên thất: tật tim ba ngăn

trong đó chỉ có một thất.
Bất sản đoạn màng vách liên thất: do rối loạn phát triển của vách xoán
ngăn thân – nón động mạch và vách ngăn ống nhĩ thất.
 Dị tật do thân nón động mạch [1], [2]
Do rối loạn phát triển vách ngăn thân – nón động mạch hoặc do sự hình
thành vách ngăn xảy ra ở những vị trí bất thường hoặc do sự xoắn bất thường
hoặc không xoắn của vách ngăn thân – nón động mạch.


5

Tứ chứng fallot: là dị tật thường gặp nhất trong dị tật ngăn thân – nón
động mạch. Hội chứng này gồm 4 dị tật: hẹpĐMP, ĐMC mở vào cả 2 thất,
thông liên thất, phì đại tâm thất phải.
Tam chứng fallot: gồm 3 dị tật hẹp thân chung của các động mạch phổi,
thông liên nhĩ, phì đại thất phải
Tật còn thân động mạch chung: Do rối loạn phát triển của vách ngăn
thân - nón động mạch gây ra sự còn sót lại một lối thông giữa ĐMP và ĐMC.
Tật chuyển chỗ các mạch máu lớn: Do vách ngăn thân nón đứng thẳng
làm thông tâm thất phải với ĐMC và tâm thất trái với ĐMP gây tật ĐMC và
ĐMP đổi chỗ. Tật này thường kết hợp với thông liên thất do bất sản đoạn
màng và tật còn ống động mạch.
Tật bất thường về vị trí thân – nón động mạch: trong quá trình phát
triển bình thường của tim, thân nón động mạch di chuyển vào giữa so với
tâm thất. Thân – nón động mạch di cuyển quá mức sang trái hoặc sang phải
dẫn đến tận thân nón động mạch lệch trái. ĐMP nằm trên vách liên thất và
nhận máu của hai tâm thất hoặc lệch phải. ĐMC nhận máu của hai thất.
Tật thân - nón động mạch lệch phải hay gây ra dị tật gọi là phức hợp
Eisenmenger gồm 3 khuyết tật: động mạch chủ lệch phải so với bình thường,
thông liên thất, phì đại thất phải.

 Những phát triển bất thường của van động mạch chủ, van động mạch phổi
[1], [2]
Do rối loạn sự ngăn thân – nón động mạch hoặc khuyết tật của bản thân
các van: van không phát triển (bất sản van) hoặc phát triển không đầy đủ hoặc
do sự sát nhập van gây hẹp mạch hoặc tịt mạch.
Tịt van động mạch phổi: do sự sát nhấp hoàn toàn của các lá van ĐMP.
Hẹp van động mạch chủ: những lá van ĐMC dày có thể sát nhập vào nhau.
Tịt van động mạch chủ: do sự sát nhập hoàn toàn của các là van ĐMC.


6

 Dị tật về vị trí tim:
Tim lệch phải: dị tật này khá phổ biến, tim nằm trong trung thất phải.
Nguyên nhân do rối loạn gấp khúc của tim nguyên thủy (ống tim nguyên thủy
gấp khúc theo hướng ngược với hướng gấp khúc bình thường)
Tim lạc chỗ: dị tật này hiếm. Tim nằm trên bề mặt lồng ngực, do sự
thiếu hụt trong quá trình khép mình của phôi ở đường giữa (thành ngực
không đóng kín).
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy những trường hợp BTBS có liên quan
đến bất thường về NST. Năm 2008, Tô Văn An nghiên cứu "Tìm hiểu mối
liên quan giữa rối loạn NST và một số bất thường của thai nhi phát hiện dược
bằng SÂ". Trong nghiên cứu này có 43 trường hợp có BTBS, trong đó chiếm
44,2% là có bất thường NST và 55,8% là không có bất thường NST. Chủ yếu
là hội chứng Edwards và hội chứng Down. Trong 25 trường hợp thông liên
thất thì có 10 trường hợp Edwards, 2 trường hợp Down, thiểu sản tâm thất trái
có 3/11 trường hợp là HC Edwards [3].
Tác giả Phan Quang Anh (2009) Nghiên cứu về dị tật tim bẩm sinh thai
nhi được chẩn đoán bằng siêu âm cho thấy 25 trường hợp BTBS đồng ý chọc ối
thì có 12 trường hợp bất thường NST chiếm 48%. Trong đó có 6 trường hợp thông

liên thất (HC Edwards có 4 trường hợp, HC Down có 2 trường hợp) [4].
Tác giả Hartman (2011). Nghiên cứu từ năm 01/01/1994 đến 31/12/2005
với tổng số 4430 trẻ có BTBS có 547 trường hợp có bất thường NST chiếm
12,3%. Bất thường NST hay gặp HC Patau (5,3%), HC Edwards (12,8%), HC
Down (52,8%), Mất đoạn 22q11.2 (12,2%) [5].
BTBS thai nhi có thể chẩn đoán trước sinh (CĐTS) bằng siêu âm (SÂ)
một cách chính xác. Hiện nay, có nhiều phương pháp sàng lọc trước sinh
(SLTS) để phát hiện những bất thường liên quan tới NST như test sàng lọc bộ
ba (AFP, ßhCG, uE3), chọc hút dịch ối, sinh thiết tua rau làm nhiễm sắc thể


7

đồ thai nhi, kỹ thuật FISH, PCR, Bobs từ đó gợi ý cho chúng ta biết thai nhi
có thể có BTBS. Các phương pháp này có thể phát hiện những bất thường về
số lượng và cấu trúc NST, có thể phát hiện ra một số bất thường vi đoạn nhỏ ở
NST trong đó liên quan đến BTBS.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRỨỚC SINH
1. Siêu âm trong chẩn đoán trước sinh
Siêu âm (SÂ) sản khoa là một phương tiện quan trọng không thể thiếu
trong chẩn đoán trước sinh và đây là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn và
tương đối an toàn nên được xem như một phương pháp chủ yếu để phát hiện
dị tật thai nhi.
Siêu âm có thể thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào, cho đến nay người ta
chưa phát hiện ra siêu âm có ảnh hưởng xấu đến thai. SÂ sàng lọc và CĐTS
tốt nhất được thực hiện 3 thời điểm cố định trong thai kỳ, quan điểm này được
hầu hết các nhà siêu âm và các trung tâm chẩn đoán trước sinh trên thế giới
công nhận.
1.1.

Lần thứ nhất
Được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Lần SÂ này ngoài

xác định tuổi thai mà còn có thể phát hiện một số dị tật bẩm sinh như thai vô
sọ, không phân chia não trước, thoát vị rốn, khe hở thành bụng. Đặc biệt đây
là tuổi thai để đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) giúp sàng lọc những bất
thường về hình thái liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể.
KSSG bản chất là một lớp dịch nằm ở giữa tổ chức phần mền của cột
sống và da vùng gáy, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuất
hiện trong quý đầu thai kỳ. Đây là tổ chức có tính chất sinh lý được quan sát
thấy ở tất cả các thai nhi trong qúy đầu cua thai nghén (11 tuần đến 13 tuần 6
ngày). Nó sẽ biến mất một cách tự nhiên sau 14 tuần. Nhiều nghiên cứu cho
thấy nó tăng lên trong một số các trường hợp thai nhi mang một số bất thường


8

NST ( HC Down, HC Edwards, HC Patau) hoặc một số bất thường hình thái
của thai như dị tật tim, thoát vị hoành, bất thường về cử động thai.. Tại đại
học King (London) tính nguy cơ bất thường và dùng ngưỡng 3mm để sàng
lọc, với độ nhậy để phát hiện HC Down > 80% với tỷ lệ dương tính giả 4,5%,
KSSG ≥ 3mm có 90% gặp HC Edwards và HC Patau. Nếu gáy lớn hoặc bảng
3mm thì nguy cơ bất thường NST nói chung gấp 10 lần.
+ KSSG 3mm: nguy cơ x 3 lần
+ KSSG 4mm: nguy cơ x 18 lần
+ KSSG 5mm: nguy cơ x 28 lần.

Hình 1: Cách đo KSSG

Hình 2: Tiêu chuẩn đánh giá

9

Cách tự đánh giá: 8 - 9 điểm: tốt
4 – 7 điểm: chấp nhận
2 – 3 điểm: không đủ tiêu chuẩn
0 – 1 điểm: kém

Hình 3: KSSG bình thường

Hình 4: Tăng KSSG

Volgel và CS (2009), nghiên cứu 481 thai nhi bị BTBS kết quả 47% có
tăng KSSG ở tuổi thai quí I hoặc đầu quí II của thai kỳ. Vì vậy tác giả đưa ra
kiến nghị tất cả các trường hợp khi SÂ có tăng KSSG nên cho đi SÂ tim thai
nhi vào tuần thứ 18 của thai kỳ [6].
Năm 2011, Bùi Hải Nam nghiên cứu về mối liên quan bất thường NST
với tăng KSSG cho thấy trong 354 trường hợp có tăng KSSG thì có 89 trường
hợp bất thường NST (25,1%) trong đó BTBS có 18 trường hợp ở HC
Edwards là 9 trường hợp (thông liên thất 7 trường hợp, 2 trường hợp thiểu sản
tâm thất trái) HC Down có 4 trường hợp (thông liên thất 2 trường hợp, 1
trường hợp không thấy vách nguyên thủy, 1 trường hợp Ebstein) [7].
Tác giả Nguyễn Hải Long (2013) Đánh giá giá trị của độ dầy da gáy để
chẩn đoán thai bất thường có NST bình thường. Trong tổng 443 trường hợp
có tăng KSSG được chọc ối thì có 380 trường hợp NST bình thường thì có 9
trường hợp bất thường về tim chiếm 2,4% [8]


10

1.2.

Siêu âm lần 2
Tất cả các cấu trúc của tim thai đều có thể quan sát được bằng SÂ ngay từ

khi thai 15 - 16 tuần. Nhưng để thăm khám một cách toàn diện, dễ dàng nhất
các cấu trúc của tim sẽ được làm vào tuổi thai 21 đến 24 tuần [9].
+ Một số BTBS thai nhi nằm trong bệnh cảnh của một thai nhi có mang
bộ NST bất thường như: Bệnh ống nhĩ thất, tứ chứng Fallot hay gặp trong hội
chứng Down (trisomy 21). Như vậy khi SÂ thấy BTBS loại này cần chọc ối
làm nhiễm sắc đồ thai nhi nếu có bất thường NST thì có chỉ định ĐCTN.
+ Hoặc là một số bệnh tim cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu như: chuyển
chỗ các mạch máu lớn, hẹp eo động mạch chủ, những trường hợp này khi
phát hiện được bằng SÂ CĐTS khi trẻ ra đời cần phẫu thuật kịp thời để cứu
sống trẻ .
SÂ chẩn đoán BTBS thai nhi là kỹ năng khó vì vậy phải được làm sớm
và một cách hệ thống trong điều kiện có thể, đòi hỏi phải làm đi làm lại nhiều
lần để khẳng định chẩn đoán.
Việc tiên lượng mức độ nặng nhẹ của các BTBS thai nhi còn khó khăn
hơn nữa nếu chỉ dựa vào các thông tin cung cấp qua kết quả của một lần SÂ
mà phải dựa vào sự theo dõi tiến triển của bệnh ở lần SÂ sau.
Tuy nhiên không phải tất cả các BTBS thai nhi đều có thể phát hiện được
bằng SÂ CĐTS. Các BTBS thai nhi bị bỏ qua không được chẩn đoán có thể là
do các nguyên sau:
+ Thành bụng ở một số bệnh nhân quá dày, âm vang SÂ không tốt do đó
khó quan sát.
+ SÂ ở tuổi thai quá lớn, tổ chức xương đã hoàn thiện có độ canxi hoá
lớn, nó cản âm mạnh tạo ra bóng tối không thể quan sát được một số cấu trúc
của tim thai.

11

+ Có một số bệnh lý của tim mà cấu trúc giải phẫu của nó lại gần với cấu
trúc giải phẫu tim bình thường, hoặc một số bệnh lý của tim mà SÂ khó có
thể phát hiện được như: sự trở về không bình thường của tĩnh mạch phổi...[9]
1.2.1. Hình ảnh giải phẫu siêu âm tim bình thường.
 Mặt cắt tim bốn buồng.
Nhờ có siêu âm thường quy trong sản khoa, mặt cắt 4 buồng tim được
xem như một xét nghiệm tầm soát BTBS. Nó không đòi hỏi kỹ năng siêu âm
đặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực. Một vài bệnh tim có
mặt cắt 4 buồng bình thường. Đây cũng là hạn chế lớn nhất của việc sử dụng
thường quy mặt cắt 4 buồng trong tầm soát BTBS.
Các bất thường tim có mặt cắt 4 buồng bình thường.
Tứ chứng Fallot.
Chuyển vị đại động mạch.
Thất phải hai đường ra thông liên thất nhỏ.
Thân chung động mạch.
Hẹp nhẹ van 3 lá.
Bất thường cung động mạch chủ.
Các bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bất thường.
Không lỗ van động mạch chủ/ hai lá.
Không lỗ van động mạch phổi/ ba lá.
Bệnh Ebstein/ Loại sản van ba lá.
Kênh nhĩ thất.
Thông liên thất lỗ lớn.
Tâm thất độc nhất.
Hẹp nặng van động mạch chủ/ động mạch phổi.
Hẹp nặng eo động mạch chủ.

Kết nối tĩnh mach bất thường toàn phần.


12

Bệnh cơ tim/ U tim.
Mặt cắt 4 buồng tim được xem là bình thường với các điều kiện :
Kích thước tim chiếm khoảng 1/3 lồng ngực và 2/3 tim nằm ở ngực trái.
Trục của tim tạo một góc khoảng 45o với đường giữa.

Hình 5: Mặt cắt tim bốn buồng bình thường
Hai tâm thất: có kích thước tương đương nhau về buồng thất và bề dày cơ.
Thất phải thường nằm ở phía trước, ngay sau thành ngực trước. Thất trái nằm giữa
thất phải và phổi trái.
Hai tâm nhĩ: Kích thước tương đương. Cả hai nhĩ nối với hai thất tương ứng
qua van nhĩ thất. ỗ bầu dục nằm ở khoảng 1/3 giữa.
Các van nhĩ thất: đóng mở đều đặn, van ba lá gắn hơi thấp hơn van hai lá.
Vách liên thất: không gián đoạn, liên tục từ mỏm tim đến phần chân của
van nhĩ thất.
Hình ảnh của vách nguyên thuỷ, vách liên thất và hai van nhĩ thất tạo ra
hình ảnh chữ thập của tim.
Tâm nhĩ trái nằm ở sau và sát cột sống của thai, van Vieussen luôn luôn
nằm trong nhĩ trái.
Tâm nhĩ phải nằm ở phía trước và xa cột sống của thai nhi.


13

Tâm thất trái nằm hơi ra sau, thành nhẵn.
Tâm thất phải nằm phía trước, gần thành ngực, thành dày [9], [10],

 Mặt cắt dọc buồng tim trái.
Từ mặt cắt này sẽ cho ta quan sát thấy
+ Động mạch chủ đi ra từ thất trái, hướng đi từ sau ra trước hơi sang phải.
+ Thành của động mạch chủ liên tục với vách liên thất.
+ Quan sát được van tổ chim và sự đóng mở của nó [11] [12].

 Mặt cắt dọc buồng tim phải.
Từ mặt cắt này sẽ thấy:
+ ĐMP xuất phát từ thất phải, nằm ở trước ĐMC, ĐMP ngắn và có hướng
đi từ trước ra sau, sang trái. Vì vậy ĐMC và ĐMP bắt chéo nhau. Đây là một dấu
hiệu quan trọng để loại trừ các bất thường về vị trí các mạch máu lớn.
+ Van ĐMP nằm ở phía trước trên so với van động mạch chủ [10], [9].

 Mặt cắt ngang qua đáy tim.
Trên mặt cắt này ta thấy:
+ ĐMC cắt ngang, ở trung tâm
+ Phía sau ĐMC là hai tâm nhĩ.
+ ĐMP nằm ở phía trước, bao quanh ĐMC bị cắt ngang, quan sát được
vị trí chia đôi của ĐMP thành ĐMP phải và ĐMP trái.
+ Đây cũng là đường cắt điển hình để khẳng định sự tồn tại của hai mạch
máu lớn và vị trí của chúng là bình thường [11], [12].
1.2.2. Kích thước các buồng tim và các mạch máu lớn.
Kích thước các buồng tim của nửa phải cũng như nửa trái của tim gần bằng
nhau (tỷ lệ giữa hai buồng tim phải và trái bằng 1), không bao giờ vượt quá 1,4.
Vào cuối thời kỳ thai nghén kích thước nửa tim phải trội hơn nửa tim trái.
+ Kích thước các buồng tim được đo ở mặt cắt tim bốn buồng, đo ở vị trí
của van nhĩ thất.


14

+ Việc đo kích thước buồng tim rất có giá trị trong chẩn đoán một số bất
thường về kích thước các buồng tim và mạch máu lớn như: thiểu sản tâm thất
trái, tứ chứng Fallot...
Bề dày vách liên thất: được đo trên đường cắt tim bốn buồng, ngay dưới
chỗ bám của van nhĩ thất, kích thước của vách liên thất không vượt quá 5mm.
Nếu kích thước này vượt quá 5mm thì coi là bệnh lý, thường gặp trong bệnh
đái tháo đường với thai nghén.
Kích thước của ĐMC và ĐMP được đo ở chỗ bám của van tổ chim. Bình
thường kích thước của ĐMC và ĐMP là tương đương nhau.
Chỉ số tim ngực: sử dụng để đánh giá sự giãn của tim.
+ Chỉ số tim ngực được tính bằng thương số của đường kính ngang tim
chia cho đường kính ngang ngực, trong đó đường kính ngang tim được đo qua
chỗ bám của van nhĩ thất trên đường cắt tim bốn buồng.
+ Chỉ số tim ngực bình thường luôn < 0,4.
+ Chỉ số tim ngực từ 0,4 - 0,5 : tim giãn nhẹ
+ Chỉ số tim ngực > 0.5: tim giãn nặng [9].
1.2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán một số BTBS ở thai nhi bằng phương pháp
siêu âm.
 Thông liên thất.
Là BTBS hay gặp nhất, chiếm khoảng 60% trong số các dị tật tim.
Các vị trí thông liên thất có thể gặp là:
+ Thông liên thất phần màng.
+ Thông liên thất phần cơ.
+ Thông liên thất ở vách phân chia của mạch máu.
SÂ ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí xuất phát của
động mạch chủ sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất.
Qua Doppler màu có thể thấy luồng thông giữa hai tâm thất qua vị trí lỗ
hở. Những lỗ thông có kích thước nhỏ hơn 1 - 2 mm không thấy được trên SÂ
[10],[9],[13].

15

Hình 6: Thông liên thất
 Bệnh ống nhĩ thất.
Chẩn đoán bệnh ống nhĩ thất có thể làm ở tuổi thai 18 tuần nhưng để
đảm bảo chính xác nên làm vào tuổi thai 21 - 24 tuần.
Trên đường cắt tim bốn buồng thấy: mất hình ảnh chữ thập tim (do mất hình
ảnh của vách nguyên thuỷ), do có một van nhĩ thất nên không tạo ra hình ảnh số 3
mà tạo ra hình ảnh cái võng, thông liên nhĩ và thông liên thất lớn [10]


16

Hình 7: Bệnh ống nhĩ thất
 Thiểu sản tâm thất trái.
Trên đường cắt bốn buồng tim thấy: thất trái và ĐMC nhỏ hơn bình
thường, đôi khi thất trái nhỏ tới mức quan sát thấy như một khe nhỏ, cơ tim
tăng âm vang. Thất phải giãn to kèm theo ĐMP cũng giãn to.Tỷ số giữa kích
thước thất phải trên kích thước thất trái > 1,4 [12].

Hình 8: Thiểu sản thất trái
Hẹp van động mạch chủ.
Trường hợp nhẹ: không phát hiện được qua SÂ CĐTS.
Trường hợp nặng SÂ thấy: van ĐMC chủ dày, cử động bị giới hạn, phì
đại thất trái, thường kèm theo hẹp hở van hai lá, Doppler màu sẽ thấy dòng
xoáy ở vị trí thắt hẹp [10].
 Đảo gốc động mạch.
Ở mặt cắt dọc các buồng tim thấy: ĐMC và ĐMP xuất phát song song từ

hai buồng thất tạo hình ảnh nòng súng.
Theo dấu mạch máu xuất phát từ thất trái sẽ thấy đoạn phân nhánh thành
ĐMP phải và ĐMP trái. Mạch máu xuất phát từ tâm thất phải sẽ có các nhánh


17

lên đầu, mặt, cổ [10].
 Tứ chứng Fallot.
Là một bệnh có 4 tổn thương: thông liên thất, hẹp ĐMP, phì đại thất phải
và ĐMC cưỡi ngựa lên vách liên thất.
Nhưng thông thường trên SÂ chỉ thấy 3 dấu hiệu là: ĐMC lớn hơn và cưỡi
lên vách liên thất, thông liên thất rộng và hẹp ĐMP. Đôi khi khó tìm ra ĐMP vì
kích thước quá nhỏ. Dấu hiệu phì đại thất phải chỉ xuất hiện sau đẻ [10].

Hình 9: Tứ chứng Fallot
1.3.

Siêu âm lần 3
Khi thai 30 – 32 tuần. Đây là lần SÂ đánh giá sự phát triển của thai. Phát

hiện thai chậm phát triển tử cung, những dị tật xuất hiện muộn như bất sản thể
trai không hoàn toàn và một số bất thường tim như hẹp ĐMC, ĐMP.
Theo nghiên cứu của bộ môn Y sinh học – Di truyền, trường Đại Học Y
Hà nội cho thấy tỷ lệ bất thường NST của những trường hợp có hình ảnh SÂ
bất thường là 26% [14]. Nghiên cứu của Phạm Chiến Thắng (2005) khi có
một hình ảnh siêu âm bất thường thì bất thường NST là 20%, còn từ 2 bất
thường trở lên tỷ lệ bất thường NST là 47,8%.

18

Theo Trần Danh Cường và cộng sự (2005) nghiên cứu vê hình thái siêu
âm ở thai nhi bất thường NST tại BVPSTW đã đưa ra các hình ảnh siêu âm
đặc trưng của bất thường NST [15].
Các hình
ảnh siêu
âm đặc
trưng

HC Down
Tắc tá tràng
31%
Khe hở môi
25%
Phù thai 25%

HC Edwards
HC Patau
Bất thường Không phân
tim 85,7%
chia não
Gãn hố sau trước 78,6%
52,4%
Bất thường
Bàn tay vẹo
tim 35,7%
47,6%
Bàn chân vẹo
33,3%

HC Turner
Hygromakystiqu
e 94,7%

Bảng 1. Các dạng dị tật tim bẩm sinh liên quan đến bất thường NST [16]
Hội chứng
Hội chứng Down

Bệnh tim bẩm sinh
Còn ống nhĩ thất

(Trisomy 21) tỷ lệ BTBS Dị tật vách ngăn ống nhĩ thất
chung là 40%

Dị tật vách liên thất
Có nhánh thông động mạch chủ với động mạch
phổi

Hội chứng Edwards

Tam chứng Fallot
Dị tật vách liên thất

(Trisomy 18) tỷ lệ BTBS Tam chứng Fallot
chung là 95%

Thông liên nhĩ
2 động mạch cùng đổ vào thất phải

Hội chứng Patau

Dày van tim, dị tật van động mạch phổi.
2 động mạch chủ đổ vào thất phải

(Trisomy 13) tỷ lệ BTBS Tam chứng Fallot
chung là 50% - 80%
Thông động mạch chủ, động mạch phổi.
Hội chứng Turner (45,x0) Dị tật van động mạch phổi
Tỷ lệ BTBS chung là 25% Chít hẹp động mạch chủ


19

Thiểu sản tim trái
Vi mất đoạn 1p36

Hẹp van động mạch chủ.
Tứ chứng Fallot

Tỷ lệ BTBS chung là 80% Giãn cơ tim
Vi mất đoạn 4p
Van động mạch phổi đảo ngược
(Wolf – Hirschhorn)

Dị tật vách ngăn nhĩ

Tỷ lệ BTBS chung là 40% Dị tật vách ngăn thất
Vi mất đoạn 7p
Hẹp van động mạch chủ

(William – Beuren)

Hẹp eo động mạch chủ

Tỷ lệ BTBS chung là 75% Hẹp van động mạch phổi
Bất thường vách ngăn nhĩ
Tetrasomy 22 ( cat eye)

Bất thường vách ngăn thất
Dị tật vách ngăn thất

Tỷ lệ BTBS chung 50%
Vi mất đoạn 22q11

Tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ phải
Mất đoạn cung đọng mạch chủ

(Digeorge) tỷ lệ BTBS Còn ống động mạch
chung là 75% - 85%

Tam chứng Fallot
Teo hẹp động mạch phổi
Dị tật vách ngăn thất
2 động mạch cùng đổ vào thất phải

2. Test sàng lọc trước sinh
2.1. Mục đích của test sàng lọc
Test sàng lọc trước sinh, mục đích nhằm xác định những thai phụ có nguy
cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh (DTBS), việc sàng lọc chỉ là bước đầu, phải
có phương pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì sàng lọc mới có hiệu quả.

Test sàng lọc trước sinh có giá trị cao trong chẩn đoán các DTBS sau.
+ Hội chứng Down (Trisomi 21)
+ Hội chứng Edwards (Trisomi 18)
+ Hội chứng Patau (Trisomi 13)


20

+ Dị tật ống thần kinh
2.2. Các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ dùng trong test sàng lọc trước
sinh
2.2.1. Alpha Feto-protein (AFP)
AFP được túi noãn hoàng và sau đó là gan thai nhi tiết ra. Berg và Cazar
tìm ra AFP vào năm 1956. Nồng độ AFP xuất hiện trong máu thai nhi từ tuần
thứ 6 thai kỳ (60 – 70microgam) và tiếp tục tăng đến 12 tuần của thai kỳ và
đạt cực đại 3 – 4mg/ml, duy trì nồng độ này đến tuần thứ 30 của thai kỳ, sau
tuần 30 nồng độ AFP giảm dần. AFP cũng có trong tuần hoàn ngời mẹ do
được khuếch tán qua rau thai. Nồng độ AFP trong máu mẹ chỉ bằng 1/50.000
nồng độ AFP trong máu thai nhi và bằng 1/150 trong nước ối. Nồng độ AFP
trong máu mẹ từ tuần 11, đặc biệt là tuần 15 trở đi được ổn định [17] .
Nồng độ AFP bình thường được xác định ở ngưỡng 0,7 MoM≤ AFP≤ 2,0
MoM. Nồng độ AFP tăng ở những thai có dị tật ống thần kinh sau đó người
ta lại thấy ở những thai có hội chứng Down nồng độ chất này giảm rõ rệt.
AFP được định lượng trong huyết thanh thai nhi, trong dịch ối hoặc trong
huyết thanh mẹ. Định lượng AFP trong huyết thanh mẹ phổ biến vì khi thực
hiện xét nghiệm này không xâm phạm đến thai, tránh những rủi ro có thể xảy
ra với thai và mẹ.
AFP trong huyết thanh thai: ở những thai bình thường AFP có trong huyết
thanh. Thai từ tuần thứ 6 với nồng độ 65 - 70μg/ml. Trong huyết thanh mức
AFP tăng cao nhất ở tuần 12- 14( 3-4mg/ml). Nồng độ gần như hằng định đến

tuần 30 song song với sự tăng đột ngột thể tích máu thai. AFP giảm từ tuần 35
chỉ còn 18μg/ml. AFP trong huyết thanh thai ít được sử dụng trong sàng lọc vì
phải sử dụng đến kỹ thuật xâm phạm thai để lấy được mẫu [18].
AFP trong dịch ối: AFP trong dịch ối (1500ng/ml) ở tuần thứ 6 của thai,
đường cong nồng độ AFP trong dich ối chỉ khoảng 1/100 cơ với nồng độ


21

trong huyết thanh thai nhi nồng độ tăng cao nhất (30000ng/ml) ở giữa tuần 12
– 14 rồi giảm xuống khoảng (10000ng/ml) ở tuần 20. Vì thời điểm này có
tăng đột ngột thể tích dịch ối. Nồng độ AFP tăng ổn định từ tuần 15-20. AFP
của thai có trong dịch ối bằng khuếch tán từ bào thai vào vòng tuần hoàn. Nếu
chỉ đơn thuần xác định nồng độ AFP trong dịch ối kỹ thuận này càng ít được
áp dụng vì xâm hại đến thai. Nhưng đôi khi sử dụng kỹ thuật này để định
lượng lại nồng độ AFP hoặc Achetylcholinesrerase trong trường hợp nghi ngờ
thai dị tật ống thần kinh ở giai đoạn sớm [19].
AFP trong huyết thanh mẹ: Nồng độ tăng từ tuần thứ 10 đến tuần thai 3032 rồi lại giảm. AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh của thai
hoặc từ dịch ối, qua bánh rau vào vòng tuàn hoàn của mẹ. AFP khuếch tán từ
những phần không bánh rau vào thành cơ tử cung là rất ít. Vì vậy người ta
thường định lượng AFP trong khoảng thời gian này. Nhìn chung nồng độ AFP
trong huyết thanh của thai cao gấp khoảng 50.000 lần so với nồng độ AFP
trong huyết thanh mẹ, cao gấp 150 lần so với nồng độ AFP trong dịch ối. Giá
trịn trung bình của AFP ở tuần mang thai thứ 15 -18 [19]
+ Huyết thanh thai: 1510000ng/ml
+ Dịch ối: 10200ng/ml
+ Huyết thanh mẹ: 30,6ng/ml
Nồng độ AFP thường giảm trong những thai hội chứng Down. AFP trong
huyết thanh mẹ được sử dụng nhiều nhất để xác định những thai có nguy cơ
bất thường vì nó an toàn cho thai, cho mẹ và kỹ thuật lấy mẫu đơn giản có thể

thực hiện ở mọi cơ sở y tế.
- Mối liên quan giữa nồng độ AFP và các dị tật do bất thường nhiễm sắc
thể.
Trên cơ sở nồng độ AFP được ổn định ở các tuần thai kể từ tuần thứ 11
trở đi đặc biệt là tuần thứ 15 trở đi. Một số nghiên cứu xác định AFP trong